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Declaracion de Domicilio

Este documento es la declaración de domicilio de Nieves María Santarrosa Cargua para el año 2018. Indica que vive en la provincia de Chimborazo, cantón Chambo, parroquia Matriz, barrio Santa Rosa. Proporciona su dirección, números telefónicos y correo electrónico. La declaración es requerida por la Dirección Distrital de Educación 06D01 Chambo-Riobamba para verificar la elegibilidad para el bono de residencia.

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Diego Gilberto Iguasnia Vilema
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Este documento es la declaración de domicilio de Nieves María Santarrosa Cargua para el año 2018. Indica que vive en la provincia de Chimborazo, cantón Chambo, parroquia Matriz, barrio Santa Rosa. Proporciona su dirección, números telefónicos y correo electrónico. La declaración es requerida por la Dirección Distrital de Educación 06D01 Chambo-Riobamba para verificar la elegibilidad para el bono de residencia.

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DIRECCIÓN DISTRITAL DE EDUCACION 06D01 CHAMBO RIOBAMBA

UNIDAD DISTRITAL DE TALENTO HUMANO


DECLARACIÓN DE DOMICILIO POR EL AÑO 2018

NOMBRE DEL FUNCIONARIO/SERVIDOR: NIEVES MARIA SANTARROSA CARGUA


UNIDAD ADMINISTRATIVA: DIRECCION DISTRITAL 06D01 CHAMBO-RIOBAMBA EDUCACION

LLENO LIBRE Y VOLUNTARIAMENTE, LA INFORMACIÓN SOLICITADA, EN CONOCIMIENTO DE LAS SANCIONES QUE


PUDIEREN SOBREVENIRME, POR FALSEAR A LA VERDAD. (LLENAR EL CUADRO QUE LE CORRESPONDE)

LUGAR DE RESIDENCIA DEL FUNCIONARIO/SERVIDOR QUE LABORA EN LA CIUDAD


DE SU DOMICILIO CIVIL:
PROVINCIA: CANTÓN:
PARROQUIA: BARRIO:
URBANIZACIÓN/CONJUNTO: CALLE PRINCIPAL:

Nro. INTERSECCIÓN:

MANZANA: BLOQUE:
Nro. CASA/DPTO. PISO:
TELEFONO CONVENCIONAL: TELEFONO CELULAR:
CORREO ELECTRÓNICO:

LUGAR DE RESIDENCIA DEL FUNCIONARIO/SERVIDOR QUE LABORA EN UNA CIUDAD DISTINTA A LA DE


SU DOMICILIO CIVIL:
PROVINCIA:CHIMBORAZO CANTÓN:CHAMBO
PARROQUIA:MATRIZ BARRIO:SANTA ROSA
URBANIZACIÓN/CONJUNTO:SN CALLE PRINCIPAL: AMADOR ZAVALA ZUÑIGA

Nro. SN INTERSECCIÓN: CALLE H

MANZANA:SN BLOQUE:SN
Nro. CASA/DPTO. SN PISO:1
TELEFONO CONVENCIONAL:032948872 TELEFONO CELULAR: 0991388817
CORREO ELECTRÓNICO:[Link]@[Link]
…………………………………….
FIRMA DEL DECLARANTE

CC: 0919321075 FECHA: 01/10/2018

EN CASO DE QUE EL FUNCIONARIO/SERVIDOR PERCIBA BONO DE RESIDENCIA, LOS DATOS CONTENIDOS EN ESTE FORMULARIO SERÁN OBJETO DE
VERIFICACIÓN POR PARTE DE LA UNIDAD DISTRITAL DE TALENTO HUMANO DE ACUERDO A LA DECLARACIÓN JURAMENTADA.

NOTA: LA DECLARACIÓN DE DOMICILIO DEBERÁ SER PRESENTADA AL INICO DE LA GESTIÓN. EN CASO DE VARIAR LOS DOMICILIOS CIVILES O LUGAR DE
RESIDENCIA DONDE EL FUNCIONARIO/SERVIDOR LABORA, DEBERÁ INFORMARSE A ESTA DIRECCIÓN EN FORMA INMEDIATA.

Versión 001
Fecha: 29/02/2016
Elaborado por MSc. Consuelo Reyes N.

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