RUTAGRAMA
Recorrido habitual del trabajador
Itinerario diario para asistir a la jornada laboral
Fecha de
Código Departamento Emisor Versión Página
Edición
FC-SSA-060 Seguridad, Salud y Ambiente (SSA) 21/06/2018 1 1 de 3
PSST-ANEXO 15
LLL
Con el propósito de mantener actualizados los registros de las trabajadoras y trabajadores de Fundición del Centro, C.A., y de
garantizar el cumplimiento de las disposiciones establecidas en la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente del
Trabajo (LOPCYMAT), relacionados a los Accidentes de Trayecto, agradecemos sirva suministrar la siguiente información bajo los
supuestos de objetividad y veracidad.
LLL
1. INFORMACIÓN GENERAL DEL TRABAJADOR
CÉDULA ________________________ NOMBRES Y APELLIDOS _______________________________________________________________
GERENCIA ________________________ CARGO _____________________________ SUPERVISOR _______________________________
TIPO DE CONTRATO: Fijo Contratado Aprendiz INCES Otro: ___________________________________________________
LLL
2. SEGÚN LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA EN EL PUNTO 1 DECLARO QUE MI DIRECCIÓN DE HABITACIÓN ACTUAL ES:
LLLllll
3. SEGÚN LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA EN EL PUNTO 1 DECLARO QUE LA DIRECCIÓN DEL CENTRO DE TRABAJO ES:
lllll
4. DECLARACIÓN DE RUTA DEL TRABAJADOR:
Dando cumplimiento al Artículo 69, literal 3, de la Ley Orgánica de Prevención, Condiciones y Medio Ambiente del Trabajo
(LOPCYMAT) relacionado a los accidentes “in itinere”, por el presente documento declaro el trayecto de mi residencia a Fundición
del Centro, C.A. y el de retorno a mi hogar, usando como regla general, el recorrido habitual, que constituye la ruta más directa,
segura, cómoda y corta.
Por favor especifique avenidas, calles, autopistas, entradas y salidas que forman parte de su ruta habitual para acudir a su centro de
trabajo en Fundición del Centro, en el cual presta sus servicios tanto para acceder a su trabajo y retornar a su hogar. Debe colocar
las dos rutas habituales que con mayor frecuencia utiliza, tipo de transporte utilizado y tiempo estimado invertido.
RUTA HABITUAL: DESDE SU LUGAR DE RESIDENCIA HASTA Fundición del Centro, C.A.
DESCRIPCIÓN DEL TRAYECTO
TIPO DE TRANSPORTE
(Marque solo una opción)
Vehículo propio Moto
Vehículo familiar Bicicleta
Transporte empresa Taxi
RUTAGRAMA
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PSST-ANEXO 15
Autobús Moto taxi
Caminando Otro:
TIEMPO UTILIZADO
HORA(S) MINUTO(S)
…CONTINUACIÓN RUTA HABITUAL: DESDE SU LUGAR DE RESIDENCIA HASTA Fundición del Centro, C.A.
FFF
RUTA HABITUAL: DESDE Fundición del Centro, C.A. HASTA SU LUGAR DE RESIDENCIA
DESCRIPCIÓN DEL TRAYECTO
TIPO DE TRANSPORTE
(Marque solo una opción)
Vehículo propio Moto
Vehículo familiar Bicicleta
Transporte empresa Taxi
Autobús Moto taxi
Caminando Otro:
TIEMPO UTILIZADO
HORA(S) MINUTO(S)
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Itinerario diario para asistir a la jornada laboral
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PSST-ANEXO 15
LLLLLLLL
5. OTRA INFORMACIÓN DE INTERÉS ACERCA DE LA JORNADA DE TRABAJO
TURNO DETALLE
NORMAL
1 INDIQUE SU HORARIO DE
TRABAJO
TURNOS
ROTATIVOS
4TO
TURNO
2 INDIQUE SU HORA DE
DESCANSO INTRA JORNADA
3 INDIQUE SUS DÍAS DE DESCANSO
SEMANAL
LLL
6. COMPROMISO DE VERACIDAD Y CUMPLIMIENTO DEL TRABAJADOR
Como quiera que cualquier accidente “ in itinere”, o “de trayecto”, se produce fuera del control directo de Fundición
del Centro, me comprometo a:
1 Dejar evidencia lo más claro posible y/o presentar las pruebas necesarias para comprobar cualquier suceso que
se produzca dentro de mi recorrido habitual
Me comprometo a informar oportunamente a Fundición del Centro, las modificaciones o variaciones que realice
en mí recorrido habitual, así como cualquier cambio de dirección o domicilio (mudanzas) dos (02) días hábiles
2 siguientes a su ocurrencia; con el fin de actualizar la información aquí suministrada. En consecuencia, mientras
no cumpla con dicha notificación se entenderá, para los efectos legales, como mi “Recorrido Habitual”, el
indicado en este documento. Igualmente declaro que los datos expuestos en el presente documento son
correctos.
3 Me comprometo durante el trayecto antes mencionado a asumir la responsabilidad de:
Respetar y acatar la ley de tránsito y su reglamento.
Respetar los avisos informativos, preventivos y prohibitivos existentes en todas las áreas de emergencia
así como la señalización vertical y horizontal de reglamentación, información y prevención en las vías de
comunicación del Territorio Nacional.
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PSST-ANEXO 15
Cumplir con la documentación exigida por los organismos competentes.
Yo, ______________________________ hago constar que todos los datos que aparecen en esta declaración son
verdaderos y exactos. Del mismo modo autorizo a Fundición del Centro, C.A., a verificarlos y convengo que si llegara
más tarde a comprobarse que he incurrido en algún tipo de inexactitud o falsedad en los datos aquí suministrados,
podrá considerarse como falta grave a las normas y políticas establecidas en mi relación laboral con Fundición del
Centro, C.A.
LOPCYMAT, Artículo 69: “...Serán igualmente accidentes de trabajo: 2. Los accidentes que sufra el trabajador o la trabajadora en el trayecto hacia y desde su centro de trabajo, siempre que ocurra
durante el recorrido habitual, salvo que haya sido necesario realizar otro recorrido por motivos que no le sean imputables al trabajador o la trabajadora, y exista concordancia cronológica y
topográfica en el recorrido...”
En ___________________ a los días del mes de ___________________ del año 20
NOMBRE DEL TRABAJADOR
FIRMA DEL TRABAJADOR
C.I.
Pulgar derecho
