HOSDIIAL

SAME SERVICIOS DE:

SERVICIO V47ENCION NITTDICA ESPECIALIZADA
SAME SMIS, S.A. DE C.V.
NTAPALUCA HOSPITALIZACIÓN,
CIRUGÍA, LABORATORIO
FECHA DE ATENCIÓN O2 /L012
MATRIZ: AV. PUERTO AEREO No. 69
COL. STA. CRUZ
AVIACIÓN
SUCURSAL: AV. CUAUHTEMOC No. 15
COL. CENTRO IXTAPALUCA, EDO. DE MEXICO
E IMAGENOLOGÍA 9950
MEXICO, D.F. C.P. 15540 TELS.: 5972 0069, 5972 1377 R.F.C. SSM 160601 483
DATOS DEL MÉDICOD DATOS DEL PACIENTE
No. DE EXPEDIENTE

NOMBRE
adalps ALnaJe NOMBRE:
EDAD:
DIRECCION:
REGISTRO S.S.A. CEDULA rOFESIONAL
TIPO DE ATENCIÓN SIGNOS:
S
cONSULTAcIRUGIA URGENCIASsHOSPITALIZACIÓNPROCED TEMBSTl076 Oc: 4 ER: 2 SEXo PESo 57. 500,ALLA 6
ASEGURADORA EMPRESAO PRIVADO MEMBRESIAD
INCAPACIDÂD: No. DE DiAS cON LETRA wO

TIPO DE PROCEDIMIENTO EFECTUADO

TERMINA. PRESENTARSE A TRABAJAR:

INICIA: I I
FECHA DE PRÓXIMA CITA:
DIAGNOSTICO
LlL AzvdL
MEDICAMENTOS DIAS DE TRATAMIENTO

ntLpun/S»/f,n.t+a/ U60/ Je0)a,9 3di

fmatpum-
INDICACIONES

Ca D.l Lecn
INDICACIONES
lmv VL2 hes-
INDICACIONES
m_4
ESTUDIOS sOLICITADos GABINETE: LABORATORIO
QBSERVACIONES YIO RECOMENDACIONES AOSPITA
,
FIRMA GEL MÉDICO:
danled havndey
|SEEyMA: Ser
CALLE PUERTO A
INTERCONSULTA: -COL. STA. CRUZ
OTRA UNIDAD:
VENUSTLANO CARRARZA, CivDAD DE NEXICO AVIACIO
SAMESMIS, S.A. DE C.V, C.P, 155sd
[Link]. SSM-160s01-483