GUÍA DE VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN PATRONES

FUNCIONALES DE SALUD DE M. GORDON PARA PERSONA ADULTA

INSTRUCCIONES:

1. Este instrumento contiene datos relacionados con el estado de salud necesarios para
integrar la valoración del usuario adulto. 2. La guía se presenta organizada en
cuatro secciones que al conjuntarse permiten obtener una visión completa del
usuario. Las secciones son: I. Historia de Enfermería (Datos Subjetivos), II.
Examen Físico (Datos Objetivos) III. Resultados de Exámenes de Laboratorio y
Gabinete (Datos Objetivos de Fuentes Secundarias) y IV. Documentación. 3. La
entrevista se llevará a cabo cuando el estado de salud del usuario lo permita,
simultáneamente validar la información con los familiares y otros profesionales de
la salud 4. Si el usuario no está en condiciones de ser entrevistado debido a su
estado de salud, esta guía podrá ser aplicada a alguna persona cercana al usuario
como un familiar (fuente secundaria). 5. En esta guía aparece la frase: no procede
deberá elegir esta opción cuando por las condiciones de salud del usuario, la
característica de que se trate NO SEA VALORABLE. 6. Llenar los espacios con
una X en los datos (objetivos y subjetivos) que se encuentren presentes en la
valoración, ampliar o describir en aquellos que se requiere especificar 7. En cada
patrón usar las escalas de valoración para validar la información obtenida. 8.
Considerar los aspectos bioéticos en la valoración que incluyen: confidencialidad y
consentimiento informado.

I. HISTORIA DE ENFERMERÍA (Datos subjetivos):

Fecha: _________ Hora: _______

Datos básicos de ingreso:
Nombre: (siglas)___________ Edad: _____ Fecha de nacimiento: ______ Sexo: ______
Persona para contactar (siglas):
Procedente de (lugar de origen): ___________________________
Reside en (ciudad): ________________________________
Domicilio (señalar geográficamente el punto): __________________________
Vive Solo: ________ Con familia: ____________ Especificar: _____________ Persona
para contactar:
Llegada por su propio pie: si (__) no (__), motivo de hospitalización y/o solicitud de
atención: ___________________
Fecha de ingreso previo al hospital: _________________________
Motivo: _________________________________

Antecedentes Personales:
Patológicos y tratamientos recibidos (desde su infancia tanto médicos y/o
quirúrgicos indicados)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
___________________________________________________________

No patológicos como: (Inmunizaciones, acontecimientos de importancia del nacimiento

y/o su crecimiento)

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Heredo familiares: de los padres, hermanos, abuelos, (sobre todo enfermedades

padecidas y/o causas de defunción o relacionados con el motivo de su hospitalización o
solicitud de atención de enfermería y especificar edades si hay defunciones)
_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
______________________________________________________________
Instrucciones: colocar en las líneas una X de acuerdo a los datos que se encuentren
presentes en la valoración. Ampliar o describir en aquellos que requieren especificar.

Patrones de Salud:
1. Patrón de Mantenimiento y Percepción de la Salud

∙ Historia de su salud: Sano ______ regular ______ enfermizo_______

(especifique): ______________________________
Cómo la percibe en este momento: bien ____ regular ____ mal _____ especificar
___________________________

∙ Hábitos de cuidado bucodental: 3 veces al día ____ 2 o menos ____ nunca ____
∙ Hábitos de higiene general: baño diario _____ cada tercer día _____ otros _____

(especifique)__________

∙ Cambio de ropa al bañarse _____ cambio de ropa sin baño ___

Lavado de manos: Sí ___ No ___ a veces _____

¿Cuándo? ___________________________________________

∙ Ha consumido tabaco alguna vez en su vida: No ____ Sí____

Fuma actualmente: No____ Si_____ Tiempo de consumo: ______Cantidad (número de

cigarrillos) al día: ____ a la semana ______, al mes ____
Lo dejo (fecha) _______________

∙ Ha consumido bebidas con contenido alcohólico alguna vez en su vida: No___ Si_____
Consume alcohol actualmente: No____ Si_____ Tiempo de consumo: ______
tipo________ cantidad al día, _____ a la semana ______, al mes ____ Lo dejo
(fecha)_______________

∙ Ha utilizado drogas alguna vez en la vida: No___ Si_____ Consume drogas actualmente:
No____ Si_____ Tiempo de consumo: ______ tipo________ cantidad al día _____ a la
semana ______, al mes ____ Lo dejo (fecha)_______________

∙ Presencia de alergias: No____ Si_____

Especifique la causa: __________________

Tipo de reacción: _______________________________

∙ Asistencia a revisión médica (aunque no se sienta enfermo): Sí____

periodicidad_______________ No______ especifique motivos:

_______________________________________________________

∙ Revisión dental: Sí____ periodicidad__________ No______ especifique

motivos: ________________

∙ Realización de ejercicio: No____ Si_____ (especifique tipo y horas a la

semana) _____________

∙ Tratamientos que ha utilizado: médicos_______ remedios caseros ___

Otro (especifique): ________________Actualmente utiliza alguno de estos
(especifique): _____________
∙ Conoce la causa de su hospitalización: No____ Sí____ (especifique cuál)
___________________

∙ Concluye con el tratamiento y/o recomendaciones médicas o de enfermería prescritas:

Sí ___No___
Motivos: _________________________________________________________________
Condiciones de la Vivienda

∙ Material de construcción: concreto____ lámina_____ otros_____

(especifique): _______________ Usos (especifique)_______________

∙ Ventilación natural_____ artificial_____ No. de habitaciones_____

∙ Iluminación: natural_____ artificial____ otros

(especifique)________________________________

∙ Mobiliario acorde a las necesidades básicas. Sí_____ No____

(especifique)___________________

∙ Disposición de excretas en vivienda. Sanitario a drenaje ___ fosa séptica ___

letrina__ pozo negro__ otros___________

∙ Ubicación del sanitario: afuera de vivienda No__ Sí__, distancia de la toma de agua o de
la vivienda ___ mts.

∙ Aseo diario de la vivienda: No____ Si_____ (especifique frecuencia)

__________________________

∙ Presencia de vectores (moscas, cucarachas, roedores, etc.):

No ___Sí____
(especifique)________________

∙ Medidas de control de vectores: No_____ Sí_____ (especifique método y frecuencia)

_________________________________________________________________

∙ Convivencia con animales domésticos dentro de la vivienda: No___

Sí___ (especifique)_______________
2. Patrón Nutricional Metabólico.

∙ Uso de complementos o suplementos alimenticios (especifique)_______, número de

comidas al día_______________, menú día típico: (especificar tipo y cantidad):

Desayuno hora: Comida hora: Cena hora: Entre horas

∙ Alimentos que desagradan:

_______________________________________________________

∙ Ingesta de líquidos al día (especificar tipo y cantidad)

______________________________________

∙ Apetito: normal ____aumentado _____ disminuido _____

especifique ____________________

∙ Presencia de: náuseas _____ vómitos _____ otros ____________________

∙ Variaciones de peso en los últimos 6 meses: ninguno ____ aumentó ___ disminuyó
___especifique ____ kg. ¿A qué lo atribuye? ____________________

∙ Dificultades para la deglución: ninguna____ a sólidos____ a líquidos______

especifique__________

∙ Problemas en la piel y/o en la cicatrización: ninguno____ anormal____ (exantemas,

sequedad, exceso de transpiración, etc.) especifique
_______________________________________________

∙ Cuero cabelludo y cabello, cambios: No____ Si_____ especifique

____________________________

∙ En uñas cambios: No____ Si_____ especifique __________________________

 ∙ Referencia de dolor abdominal: No____ Si_____ presencia de agruras____
distensión___ otras (especifique)_________________

3. Patrón de Eliminación

∙ Hábitos de evacuación intestinal: frecuencia al día ______

Fecha de última defecación____________

Describa características______________________ utiliza algún apoyo (especificar)
_____________

∙ Presencia de estreñimiento____ diarrea____ hemorroides____ sangrado______

Incontinencia____ flatulencia_____ ostomías: No____ Si_____ tipo________
Motivo: ______

∙ Hábitos de evacuación urinaria: Frecuencia aproximada al día: ______

Describa características_______________
Catéter urinario: No ____Si____ Fecha de instalación: _____
Refiere presencia de distensión vesical ______ dolor ______ ardor_____ prurito_____
retención____ incontinencia____ incontinencia al esfuerzo ______ urgencia
diurna_______ urgencia nocturna________
Fuerza y/o cambios en la continuidad de la emisión: No____ Si_____
especifique: ________________
Ostomías: No____ Si_____ tipo________ Motivo: _________________

∙ Referencia de sudoración habitual y/o cambios en ella: Si ___ No____ especifique

____________________

4. Patrón de Actividad y Ejercicio

∙ Referencia de cambios en función cardíaca al realizar actividades cotidianas: No____

Si_____ especificar (palpitaciones, lipotimias, necesidad de detener la acción que
realiza): ______________________________________________________________

∙ Presencia de marcapaso: No__ Si___

Fecha de instalación: _________

∙ Ha sentido cambios en patrón respiratorio: No____ Si_____ especificar (fatiga, disnea al

caminar, al comer, al subir escalera, al estar acostado, y a qué distancia)
________________________________
∙ Referencia de cambios en estado vascular periférico: No____ Si_____ especifique
(distensión venosa yugular, equimosis, hematomas, varicosidades, red venosa alterada,
parestesias, edema de miembros inferiores, etc.)
____________________________________________________________

∙ Referencia de cambios neuromusculares: No____ Si_____ especifique

(calambres, disminución de la sensibilidad, dolor, limitación del movimiento,
antecedentes de fracturas, etc.).
_________________________________________________________________

∙ Dificultad para movilizarse: No____ Si_____ especifique

___________________________________

∙ Que actividades realiza en los tiempos libres: recreativas_____ domésticas_____

especificar (salida, paseo, ver televisión, etc.)
____________________________________________________________
 ∙ ESCALA PARA VALORAR LA CAPACIDAD FUNCIONAL: Valorar
capacidad funcional para la realización de actividades de autocuidado con los
siguientes valores que al ser detectados marcará con una X en la casilla que
corresponda: 0 = Independiente 1 = Con aparato auxiliar 2 = Ayuda de otros 3 =
Ayuda de otros y equipo=Dependiente/ incapacitado.

0 1 2 3 4
Baño/higiene
Comer/beber
Vestirse/arreglarse
Evacuación
intestinal
Evacuación vesical
Caminar
Limpieza/ arreglo
del hogar
Ir de compras
Cocinar
Subir escaleras
Movilizarse en
cama
Trabajar
5. Patrón de Sueño y Descanso

∙ Hábito: Número de horas de sueño nocturno_____ horario de sueño________

Siesta: No____ Si_____ Motivo: ______ especifique tiempo_________

Apoyo y/o rutina para dormir (medicamentos, música, luz, etc.)
especifique____________________________________________

∙ Calidad del sueño:

dificultad para conciliar el sueño No____ Si_____ especifique________________

Sueño interrumpido No____ Si_____ especifique________________
Se siente descansado al iniciar el día: si___ no___ especifique_______________

∙ Referencia de cambios de humor (en relación al sueño) _____ Bostezos_____

Ojeras_____
Especifique_________________

6. Patrón Cognitivo-Perceptivo

∙ Dificultad para oír: no____ si____ especifique____________

Presencia de zumbidos no____ si____ Vértigo: no____ si____ Dolor no ____ sí____

¿a qué se lo atribuye? ______________ auxiliares auditivos _______ (especifique oído

derecho o izquierdo Y tiempo de uso) __________________________

∙ Dificultad para ver no____ si______

Ceguera no____ sí ______ especificar______ Prótesis no____ sí______

especificar______ Auxiliares externos no____ sí______ especificar______ (especifique
tipo y derecho - izquierdo) ______ última revisión_______________ tiempo de
uso_____________
 ∙ Problemas para distinguir olores no____ sí ______
especificar______________________________

∙ Tiene dificultad al identificar los sabores (salado, agrio, amargo y

dulce) no____ si ______ especificar______

∙ Algún cambio en su memoria: no____ sí ______

especificar_______________________

∙ Algún cambio en su concentración: no____ sí ______ especificar_________________

∙ Algún cambio en la orientación: no____ sí ______
especificar_________________________

∙ Lenguaje hablado: cambios en el tono de la voz no____ sí ______

especificar_________, cambios en la fluidez en el discurso: no____ sí______
especificar___________________________________

∙ Cambios en la sensibilidad (al tacto, frío, calor y/o dolor) Sí____ No_____
especificar___________

∙ Manera de aprender (leyendo, escuchando, con dibujos, etc.) especificar

_____________________

∙Alteraciones neurológicas Si _______ No _______ Especifique __________________

7. Patrón Autopercepción y Concepto de sí Mismo

∙ Descripción como persona: alegre____ seria____ temerosa____ optimista____

irritable_____ Otros
(especificar)_______________________________________________________
________ ∙ Como percibe su imagen corporal: positiva______ negativa_______
en ambos casos especifique___________________________

∙ Conformidad con lo que es: No ____ Si _____ especifique

_______________________________

∙ Pérdida de interés por las cosas: No ____ Si _____ especifique

_____________________________

∙ Dificultad para tomar decisiones: No ____ Sí ____

especifique ______________________

∙ Temor a pérdidas o renuncia a algo que le guste No ____ Sí ____

 especifique _________________________

∙ Pérdidas y/o cambios importantes en el último año: Sí ____ No ____

especifique________________________________________________________________
______

∙ Ha experimentado períodos de: desmotivación_____ apatía____ depresión____

adinamia________ Ninguno de los anteriores______ especifique tiempo y describa la
situación: ________________________________________________________

∙ Ideas de acabar con su vida en alguna ocasión: No____ Si_____

(especifique)_______________________________________________________________
_______

∙ Qué le ayudaría a sentirse mejor en este momento (especifique)

________________________________________________
∙ No procede la valoración de este patrón
__________________________
8. Patrón de Rol-relaciones

∙ Estado civil: ________ Escolaridad: ___________ Profesión y/u ocupación

_______________ situación actual: estudiante ____ empleado ___ desempleado
____ incapacidad _____ pensionado ____ jubilado _____ empleos temporales ____

∙ Sistema de apoyo: cónyuge ___ familia ___ vive solo ____ vecinos ____ amigos
___

∙ Conformación de Familia que vive en el hogar: No. de miembros ______ Describir

de mayor a menor, incluyendo al usuario

Iniciales Edad Rol Ocupación Observaciones

∙ Problemas familiares estresantes: Si ______ No ________

∙ Cómo considera la relación familiar: Buena ____ Regular _____ Mala _____
Especifique __________________________________

∙ Existe vínculo estrecho con algún miembro de su familia o persona externa a

esta:
(especifique)______________________________________________________
_____

∙ Papel que desempeña en la familia: dependiente ____ proveedor _____

cuidador principal _____

∙ Algún problema por el papel que desempeña No____ Si__ (especificar)

________________ingreso económico mensual aproximado
________________________

∙ Idioma/dialecto (especifique) _________ Dificultad para comunicarse: No __ Sí __

(especifique con quién, y a qué lo atribuye) ________________

∙ Pertenece a algún grupo, asociación, club, etc. No ____ Sí ____ especifique

_____________________

∙ Referencia de amistad con vecinos: No____ Si ____ especifique

__________________________

9. Patrón de Sexualidad-Reproducción

∙ Tiene pareja sexual actualmente: No____ Si ____ especifique __________________

IVSA (edad): ___

∙ Expresa algún cambio en las respuestas sexuales: No ____ Sí ____

especifique _____________

∙ Menarquia (edad)_________ ciclo menstrual: regular ____ irregular _____ Duración y

periodicidad ______

∙ Gesta ____ Partos _____ Abortos____ Cesáreas _____

Embarazada actualmente No ___ Sí ___ especificar tiempo de embarazo y fecha

probable de parto__________________________

∙ Satisfecho con el número de hijos procreados: Sí ____ No ____ especifique

__________________ No aplica _______
∙ Prácticas del autoexamen mamario mensual: Sí ____ No ____ Motivo:
____________________

∙ Mamografías: Sí_____ No____ Motivo: ____________________ fecha de la última

_________ Resultados _______________ No aplica _______

∙ Examen cérvico-vaginal/prostático anual: Sí ___ No ____ Motivo:

__________________________ fecha del último ____ Resultados ______________

∙ Examen Testicular mensual: Sí ____ No _______ Motivo:

___________________________________ fecha del último y resultados
_________________ No aplica ____

∙ Presencia de flujos: No ___ Sí ___ características (color, olor, cantidad, etc.)

___________________

∙ Menopausia ______ Andropausia _______

∙ Prácticas de sexo seguro: Sí ____ No____(especifique uso de condón, una sola

pareja, abstinencia total) ______________________ Uso de algún método de
planificación familiar: Sí___ No____ especificar______________
10. Patrón de Afrontamiento-Tolerancia al Estrés

∙ Preocupaciones fundamentales en relación a: hospitalización y/o enfermedad ___

económicas ____ de autocuidado _____ de empleo ______ imagen corporal _____
especificar _________________________

∙ Formas en las que expresa el estrés: llanto ___ ira ___ molestias físicas ___
especificar _______

∙ Acciones que realiza para controlar el estrés o la ira: beber alcohol ____ fumar
_____ comer ___ beber café _____ leer ____ medicamentos ____

especifique _______________

∙ Frecuencia con la que presenta estas respuestas al estrés: 1-2 veces al mes ___1-2
veces a la semana diariamente ____ Especifique a qué lo atribuye:
________________________________

11. Patrón de Valores y Creencias

∙ Prácticas de alguna religión: Sí ___ No ___ (especificar cuál)

_______________________________

∙ Existen restricciones por parte de su religión para seguir indicaciones médicas y/o de
enfermería: Sí ____ No____
cuáles______________________________________________

∙ ¿Tiene algún sistema de creencias que le proporcione consuelo y fuerza? Sí

_____ No ___ (especificar cuál) __________________________

∙ ¿Qué es lo que le da sentido a su vida? Especificar

_______________________________________ Esto ha cambiado desde que está
enfermo __________________

∙ Siente preocupación acerca de morir Sí____ No___ especifique

_____________________________

∙ Solicitud de ayuda para cumplir con su religión dentro del hospital/domicilio: Sí

___ No ___ (especificar cuál) ________________

∙ Valores morales más importantes (describa lo que considera más valioso en su vida)
___________________
RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO

CARACTERÍSTICAS FACTORES DEDUCCIONES DIAGNOSTICO DE

DEFINITORIAS RELACIONADOS ENFERMERIA
(ETIOLOGÍA)
ORDEN DOMINIO CLASE CÓDIGO DIAGNÓSTICO DEFINICIÓN
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS

FORMATO PLACE

DIAGNOSTICO DE RESULTADO INDICADOR DEL ESCALA DE PUNTACION

ENFERMERIA ESPERADO RESULTADO MEDICION DIANA

Etiqueta
(Problema -P)

Deterioro de la
movilidad física.

Dominio: 4
Clase: 2
Código: 0085

Definición:
Limitación del
movimiento
intencionado del
cuerpo uno o más
extremidades

Factores relacionados
(causas – E)
Relacionado con:
Características
definitorias
INTERVENCIÓN:
(Signos (Ej.S)Cuidados de embolismo
y síntomas- INTERVENCIÓN:
pulmonar) por:
Manifestado
DEFINICIÓN: DEFINICIÓN:
Actividades: Actividades:
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA