NECROPULPECTOMIA

DOCENTE: MELVI TERRAZAS

MATERIA: OPERATORIA Y ENDODONCIA

ESTUDIANTES: PAOLA X. ROJAS PADILLA

CARRERA: ODONTOLOGIA

SEMESTRE: NOVENO

GESTION: II – 2021
 NECROPULPECTOMIA EN SEGUNDO
PREMOLAR SUPERIOR DERECHO

OBJETIVO GENERAL
 Otorgar limpieza del conducto radicular para eliminar bacterias y tejido
necrótico. Con la finalidad de obtener un conducto aséptico en lo mejor
posible mediante técnicas de limpieza, biomecánica y obturación de
conductos radiculares necrotizados.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Conocer la etiología, fisiopatología y prevención de la necrosis pulpar.
 Realizar un examen a detalle de la pieza dental afectada para
determinar un diagnóstico y tratamiento adecuado y oportuno.
 Conseguir un buen sellado del tercio apical y del resto del sistema de
conducto.
RESUMEN
 La necropulpectomía es el procedimiento clínico que se realiza cuando el
órgano dentario presenta necrosis o gangrena pulpar asociadas a periodontitis
apical aguda de origen bacteriano, a un absceso dentoalveolar agudo o
también, en casos de lesión periapical crónica visible radiográficamente.
En esta investigación se acompaña un caso clínico de una paciente de 48 años
quien acudió a la clínica UPAL con leve molestia a la masticación a nivel de la
pieza 25, después de realizar las pruebas y exámenes complementarios
correspondientes para llegar a un diagnóstico, en el que concluimos con
necrosis pulpar sin patología periapical, se realizó un tratamiento de conducto
con el objetivo de preservar la pieza en boca funcionalmente, libre de
sintomatología. La técnica biomecánica empleada fue la de Step-Back o
técnica apico coronal.
MARCO TEORICO

COMPLEJO DENTINO-PULPAR
La pulpa es un tejido conectivo vascularizado, con vasos linfáticos, de nervios
mielínicos y mielínicos además de células no diferenciadas de tejido conectivo,
encerrado en una cámara mineralizada de tejido dentinario.
FACTORES ESTIMULANTES DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA PULPAR
Cuando se produce una lesión a nivel de la pulpa coronal se desata un
proceso inflamatorio como mecanismo de defensa, con aumento de la
permeabilidad vascular y una filtración de líquidos a tejidos circundantes.
Algo a tomar en cuenta es que la pulpa se encuentra en un lugar tan pequeño
que si bien tiene la capacidad de hincharse, no tiene el suficiente espacio para
hacerlo y poder sobrellevar este proceso inflamatorio.
Debido a la alta irrigación vascular de la pulpa se da un efectivo intercambio
dinámico de líquidos entre los capilares y los tejidos, manteniendo así una
presión hidrostática extravascular en el interior de esta cámara rígida de forma
ideal.
La presión intra pulpar se modifica al sobrepasar el umbral de las estructuras
sensitivas periféricas de la zona, traducido en dolor.
Otro factor estimulante en el proceso inflamatorio el cual no puedes ser
resuelto por falta de nutrientes y de células defensiva, viene a ser la
inadecuada circulación colateral que no ayuda a revertir una irritación pulpar.
Es por estos factores que en una lesión pulpar son frecuentemente irreversibles
y dolorosas.
(Queralt R, Durán-Sindreu F, Ribot J, Roig M. Patología pulpo-periapical. 2006 )
ETIOLOGIA DE LA PATOLOGÍA PULPAR
Estímulos externos pueden afectar la integridad pulpar por las siguientes
causas:
Infecciosas:
 Bacterias a través de las caries.
 A través de fisuras o fracturas dental.
 Restauraciones defectuosas.
 De origen periodontal.
Físicas:
 Traumatismos.
 bruxismo.
 iatrógenas (tallado excesivo de dientes, uso de ultrasonidos sin
refrigeración y movimientos bruscos durante un tratamiento de
ortodoncia).
Químicas:
 Antisépticos
 Desensibilizantes cavitarios
 Materiales de protección
 Restauración dental
  En función de la intensidad y duración de los irritantes puede variar
desde pulpitis reversible conllevando a una pulpitis irreversible,
concluyendo en una necrosis pulpar si no se trata a tiempo
([Link].  J.J. Segura Egea • C. Canalda Sahli • J. Pumarola Suñé 2014-Cap. 5)

Clasificación clínica de las enfermedades pulpares

 Pulpa sana
 Pulpitis reversible
 Pulpitis irreversible (sintomática/asintomática)
 Necrosis pulpar
([Link] cap. 1 pag. 36)

NECROSIS PULPAR
Es la muerte pulpar por factores bacterianos, traumáticos o químicos, la
necrosis es producto de una pulpitis irreversible
“Cuando se produce una necrosis  pulpar (o  pulpa desvitalizada), la
vascularización pulpar es inexistente y los nervios pulpares no son funcionales.
Es la única clasificación clínica que intenta describir directamente el estado
histológico pulpar (o su ausencia). Esta afección es posterior a la pulpitis
irreversible sintomática o asintomática. Cuando la pulpa está totalmente
necrosada, el diente suele estar asintomático hasta que aparecen síntomas por
extensión de la enfermedad a los tejidos perirradiculares. Con necrosis pulpar,
el diente no responderá a las pruebas pulpares eléctricas ni a la estimulación
con frío. Sin embargo, si el calor se prolonga más tiempo, el diente puede
responder a este estímulo. Esta respuesta podría estar relacionada con restos
de líquido o gases en el espacio del conducto pulpar que se expanden y
extienden a los tejidos periapicales. Como ya se ha comentado, una lesión
traumática de un diente puede impedir la falta de respuesta a las pruebas
pulpares y simular una necrosis pulpar; por lo tanto, es obligatorio recopilar una
buena anamnesis dental. La necrosis pulpar puede ser parcial o completa y
afectar a todos los conductos en un diente multirradicular. Por dicha razón, el
diente puede dar lugar a síntomas confusos, en los que las pruebas pulpares
sobre una raíz pueden no evocar ninguna respuesta mientras que en otra
pueden dar una respuesta de vitalidad. El diente puede mostrar también
síntomas de una pulpitis irreversible. Las bacterias pueden seguir creciendo en
el interior del conducto una vez que la pulpa se necrosa. Cuando dicha
infección (o las toxinas bacterianas de dicha infección) se extiende hacia el
espacio del ligamento periodontal, el diente puede comenzar a ser sintomático
a la percusión o mostrar un dolor espontáneo. Pueden aparecer cambios
radiológicos, desde un engrosamiento del espacio del ligamento periodontal
hasta el aspecto de una lesión radiolúcida periapical. El diente puede volverse
hipersensible al calor, e incluso a la temperatura de la cavidad bucal, y a
menudo se alivia mediante aplicaciones de hielo. Como ya se ha comentado,
esto puede resultar sumamente útil para intentar localizar un diente necrótico
cuando el dolor es referido o difuso”
([Link] pag. 37

Patogenia
El nicho ecológico microbiano presente en las pulpitis irreversibles
asintomáticas, de respiración aerobia y anaerobia facultativa,
fundamentalmente se va transformando en un medio de respiración anaerobia
estricta a medida que disminuye el potencial de óxido reducción hístico, lo que,
al dificultar los procesos fagocíticos, facilita el desarrollo y la multiplicación
microbiana, especialmente de bacterias anaerobias, potenciado por simbiosis y
sinergismos microbianos. En la formación del microclima anaerobio influyen
también bacterias asociadas (aerobias y microaerofílicas que consumen
oxígeno). Las bacterias gram negativas anaerobias estrictas tienen una
elevada capacidad proteolítica y colagenolítica, por lo que contribuyen en gran
medida a la desestructuración del tejido conectivo pulpar. 
([Link].  J.J. Segura Egea • C. Canalda Sahli • J. Pumarola Suñé 2014-Cap. 6)

En una pulpitis irreversible asintomática la pulpa poco a poco va perdiendo

oxígeno y tejido vivo, donde la flora bacteriana pasa de ser una infección por
bacterias aerobias a una infección anaerobia altamente agresiva ante los
procesos defensivos fagocitarios del propio sistema inmune a nivel de la pulpa
produciendo la desintegración de la misma, es entonces cuando se da una
necrosis pulpar por la carga bacteriana alta, agresiva anaerobia.
Algo que destacar es que durante la necrosis pulpar la manutención de las
bacterias se da por la misma desintegración de la pulpa.
Bacterias más comunes en una necrosis pulpar son:
 Porphyromonas,
 Peptoestreptococcus,
 Prevotella
 Fusobacterium
 Bifidobacterium
 Veillonella
 Lactobacillus
(MUÑANTE J. Identificación de microorganismos frecuentes en necrosis pulpares 2011 )

CLINICA

“El diente con una pulpa necrótica es totalmente asintomático. Los pacientes
pueden dar una historia de pulpitis, de la que piensan se recuperaron o una
historia de trauma. Algunas veces, los pacientes sospechan algo hasta que
experimentan decoloración de la corona del diente. Otras veces, la historia del
paciente no da dato alguno y no hay explicación aparente de la necrosis pulpar
que es identificada por revisiones de rutina o por el desarrollo de una fístula
mucosa.
 El dolor asociado con la necrosis pulpar aparece desde los tejidos
periapicales. La inflamación asociada es la causa de hinchazón, movilidad y
dolor a la percusión o palpación del diente”.
 (Castelucci, pag. 152)

La “Historia de dolor severo que habiendo durado desde minutos a algunas

horas, cesó después repentinamente”.

Algunos dientes tienen una cavidad o una obturación y la pulpa ha muerto

como resultado de trauma. Otros pacientes no se da cuenta que la pulpa del
diente ha muerto lenta y silenciosamente, sin causar síntomas. (Walton, 57)

Diagnóstico:

 La necrosis pulpar es totalmente asintomática, siempre y cuando no afecte a

los tejidos periapicales. En estos casos, la existencia de sintomatología ya no
dependerá propiamente del proceso pulpar, sino del periapical. Las pruebas
térmicas y eléctricas son negativas
(J. Pumarola Suñé • C. Canalda Sahli • J.J. Segura Egea 2014-cap 6,pag.62)

“No existen verdaderos síntomas de necrosis pulpar ya que, en esta fase, las
fibras sensoriales de la pulpa están destruidas. Sin embargo, se puede originar
dolor en los tejidos perirradiculares, inflamados a causa de la degeneración
pulpar.
Cuando la necrosis es parcial, pueden existir varios síntomas, debido a la
persistencia de tejido vital en una porción del conducto radicular”.
Queralt R, Durán-Sindreu F, Ribot J, Roig 2006)

El diente con pulpa necrótica no responde ni al frío, la prueba eléctrica o

prueba cavitaria. En pocos casos, puede responder mínimamente a la máxima
corriente eléctrica, cuando dicha corriente es conducida a través de la
humedad presente en el conducto con necrosis por licuefacción a los tejidos
vitales circundantes. Algunas fibras nerviosas pueden sobrevivir y responder
similarmente.

“Los dientes necróticos  son casi siempre asintomáticos, no responden al frío ni

a las pruebas eléctricas, pero algunas veces responden al calor, pero esto se le
atribuye  a la expansión del aire contenido en el conducto.” (Walton, 57)

Simplificando, si la infección en una necrosis pulpar alcanzo tejidos periapicales

es considerada una necropulpectomìa tipo II (sintomático). Si la infección en
una necrosis pulpar no alcanzo a tejidos periapicales se considera una
necropulpectomìa tipo I (asintomático).
Tratamiento

La terapia de conductos radiculares infectados es la indicada en una pieza con

necrosis pulpar.

Autores como Ribeiro 1997 recomiendan realizar dos sesiones o más para
poder dejar medicación Intraconducto y que así el tratamiento endodóntico
tenga mejores resultados.

“Es conveniente instrumentar el conducto en sentido corono-apical. Si se

realiza el tratamiento en una sola cita, será prudente realizar paralaxis
antibiótica para neutralizar la bacteriemia peroperatoria y evitar complicaciones
postoperatorias desfavorables para el paciente.
Pronostico
El pronóstico del tratamiento de la necrosis es favorable para el diente”
J. Pumarola Suñé • C. Canalda Sahli • J.J. Segura Egea 2014-cap 6)

TERAPÉUTICA PARA NECROPULPECTOMÌA I

Biomecánica de conductos radiculares (en base al caso clínico)

Técnicas ápico-coronales

Las técnica apico-coronal consiste en una preparación de conductos del apice

hacia la corona.

Tipos de técnicas apico-coronales

 Técnica de retroceso programado progresivo o escalonada (Step Back)
 Técnica de retroceso programado anatómico o escalonada
 Técnica de dilatación de los 2/3 coronales con fresas especiales

La técnica más usada en una necropulpectomìa I es la de step back, claro es

necesario valorar forma del conducto.

Técnica de retroceso programado progresivo o escalonada (Step Back)

Se basa en la reducción gradual del conducto y progresiva de los instrumentos

de mayor calibre para conformar y obtener conductos cónicos.
Esta indicado en sector posterior o en conductos rectos, o ligeramente
curvados.
Se inicia la preparación del conducto en la zona apical tras determinar la
longitud de trabajo
Esta técnica se trabaja en dos etapas. Absolutamente con limas K.
Irrigación de conductos radiculares
Durante la instrumentación de conductos radiculares no se llegan a eliminar en
su totalidad las bacterias, esto se consigue con el uso de irrigantes, los cuales
no solo nos van a ayudar a eliminar las bacterias sino también barro dentinario
especialmente del tercio apical.
Los irrigantes endodónticos deben poseer las siguientes propiedades:
Tener acción bactericida
Disolver tejido pulpar
No ser tóxico para los tejidos perirradiculares
Proveer acción lubricante
Remover la capa de barro dentinario
Un objetivo complementario es el de prevenir el oscurecimiento de
La corona dental por la sangre y diversos productos que puedan
Haber penetrado en los túbulos dentinarios de la cámara pulpar.

Hipoclorito de sodio (NaOCI)

Es una de las soluciones más irrigadoras más utilizadas, sus funciones
primordiales son disolver los restos de tejido pulpar y destruir basterias
neutralizando componentes y productos antigénicos, se utiliza concentraciones
variables desde 0,5 a 5, 25 % a mayor concentración mejores propiedades.

Clorhexidin
El gluconato de clorhexidina está reconocido como un agente antimicribiano
oral efectivo y se usa de manera rutinaria en tratamientos de periodoncia y
prevención de caries.
Como agente irrigante en endodoncia podemos usar concentraciones de 0,12,
0.2 o 2% (8, 9,5)

Medicacion intraconducto
Clorhexidina al 2% pueden existir microorganismo residual que puedan quedar
en el sistema de conductos radiculares después de la preparación endodontica.
(Leonardo, mario Roberto-2009)

CASO CLÍNICO NECROPULPECTOMÌA PZA 25

MOTIVO DE LA CONSULTA: paciente masculino de 45 años acude a consulta

odontológica UPAL refiriendo “tengo molestia a la masticación” señalando a la
pieza 25 con el dedo índice” portando ya su radiografía panorámica.

EXAMEN EXTRAORAL:

Fascie compuesta, simétrico facial, paciente cerebral, perfil recto, competencia

labial normal.

EXAMEN INTRAORAL:
 Lesión cariosa grado II profunda ocluso distovestibular

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS:
 Cavitaria
 Percusión vertical/horizontal
 Palpación apical.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
 Radiográfica periapical

Pieza unirradicular dilacerada,

de un solo conducto amplio
Fig.1. Rx. atresico en su porción más
Preoperatoria apical, espacio del ligamento
Fuente: Upal periodontal conservado sin
lesión periapical con
2021
reabsorción ósea alveolar
horizontal, traveculado ósea
normal, lesión cavitaria en
porción coronal amplia

Todas resultan negativas.

DIAGNOSTCO:
 Necrosis pulpar sin lesión periapical.

TRATAMIENTO:
 Necropulpectomía en pza. 25
 2 sesiones

MEDICACIÓN INTRACONDUCTO
 Clorhexidina al 2%

PROTOCOLO ENDODONTICO

1. Procedimiento preoperatorios

 Salud periodontal favorable

 Integridad gingival conservada

 Pared distal coronal destruida

2. Técnica anestésica local infiltrativa dentario medio superior

3. Aislamiento absoluto de la pieza

 Colocación como dos unidades

Fig.2. acceso

Fuente: Upal 2021

4. Cirugía de acceso

5. Cateterismo del conducto radicular

 Con lima K 6-8-10

Fug.3.
instrumentación

Fuente: Upal 2021

6. Radiografía que determina una Conductometrìa de 23 mm.

Fig.4. Rx. LAD 23

mm.

 Con lima K15

 Punto de referencia vértice vestibular

 Se determinó una longitud real de trabajo de 22 mm.

 Fig.5. LRI. 22mm.

Fuente: Upal 2021

7. Limpieza

 Hipoclorito de sodio al 5.25%

 Suero fisiológico

 EDTA

 Clorhexidina al 2%

8. Conformación del conducto

 Técnica apico-coronal – (Step Back)

1º FASE conformación del tercio apical

 Llevar lima K15 sobre la LRT=23mm.

 Llevar lima 20 a la LRT

 Llevar lima K25 a la LRT

 Llevar lima K30 a la LRT

 Llevar lima K35 a la LRT (lima K35 corresponde a la LM)

Lima K35 es la LAP considerada la LM

2ª FASE conformación tercio medio y cervical

 Llevar lima K40 a -1mm. de la LRT (22mm)

 Llevar lima K45 a -2mm de la LRT (21mm)

 Llevar lima K50 a -3mm de la LRT (20mm)

 Levar lima K55 a -4mm de la LRT (19mm)

 IMPORTANTE:

 La LM debe recapitularse tras cada instrumentación en la

segunda fase para evitar el desvío o perdida de conducto, la LM
siempre trabaja a la LRT.

 Antes y después de cada instrumentación debe irrigarse el

conducto

9. Obturación del conducto

 Condensación lateral

 Conometría (cono maestro 35)

 Conos de gutapercha accesorios

 Eugenol

Fig.6. Rx. conometria

Fig.7. cono maestro 35
Fuente: Upal 2021
Fuente: Upal 2021

Fig.9. adaptación de cono

maestro y accesorios

Fuente: Upal 2021

Fig.8. conos de
gutapercha accesorios

Fuente: Upal 2021

Fig.10. recorte de los Fig.11. Rx. Final del
conos accesorios Conducto obturado

Fuente: Upal 2021 Fuente: Upal 2021

Fig.10. Rx.