Secretaría del Trabajo y Previsión Social
Aviso de accidentes de trabajo
Homoclave del formato Fecha de publicación en el DOF
STPS-09-001-A 14 | 12 |2015
Este documento deberá llenarse por duplicado y entregarse dentro de las 72 horas después de ocurrido el accidente de la Dirección General de Investigación y
Estadísticas del Trabajo, ubicada en Paseo de la Reforma No. 93, Piso 10, Col. Tabacalera, CP 06030, México D.F., o en el interior de la República Mexicana, en la
Delegación, Subdelegación u Oficina Federal del Trabajo más cercana. De no ser así, se aplicarán las sanciones correspondientes de acuerdo con las
disposiciones legales vigentes.
I. Identificación de la empresa
Registro Federal de Contribuyentes (RFC) Nombre, denominación o razón social
SWF0505204V9 SPRINGS WINDOW FASHIONS DE TIJUANA S de RL de CV
Código postal Calle No. exterior No. interior
22034 SATURNO 309
Colonia Municipio o delegación Entidad Federativa
PLANETARIO TIJUANA BAJA CALIFORNIA
No. de trabajadores de la empresa Giro o actividad Registro patronal del IMSS
1400 FABRICACIóN DE PERSIANAS Y CORTINEROS A0887409108
Teléfono (con clave lada) Correo electrónico
6646844085
Datos del centro de trabajo
Nombre del centro de trabajo (sucursal, unidad, planta, etc.) No. de trabajadores en el centro de trabajo
N/A
Código postal Calle No. exterior No. interior
De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y servicios deberán
publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
[email protected]
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N/A
Colonia Municipio o delegación Entidad Federativa
Registro patronal del IMSS Teléfono (con clave lada) Correo electrónico
II. Datos generales del accidentado
RFC CURP
XXXXXX XXXXXX
Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido
XXXXXX XXXXXX XXXXX
Código postal Calle No. exterior No. interior
XXXXXX XXXXXX XXXXX XXXXX
Colonia Municipio o delegación Entidad Federativa
XXXXXX TIJUANA BAJA CALIFORNIA
EDAD Teléfono (con clave lada)
Hombre Mujer XXXXXX XXXXX
Casado Soltero Divorciado Viudo Unión libre Sociedad de convivencia No especificado
Nivel máximo de estudios Número de personas que dependen económicamente del trabajador
XXXXXX XXXXX
Antigüedad en el puesto (años, meses) Antigüedad en la empresa (años, meses)
XXXXXX XXXXX
Ocupación o puesto que desempeñaba durante el accidente
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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Sitio, área o departamento en que ocurrió el accidente
Clase de trabajador
Planta Eventual Confianza Honorarios Subcontrato No especificado
X
X Institución de seguridad social a la que está afiliado
IMSS ISSSTE PEMEX Seguros estatales y/o municipales Seguro Privado Ninguno
Número de afiliación Salario diario (pesos)
XXXXX XXXXX
III. Lugar y tiempo del accidente
Entidad Federativa Municipio o delegación
BAJA CALIFORNIA TIJUANA
Lugar del accidente
Lugar habitual del trabajo Otro lugar dentro del centro de trabajo En otro centro de trabajo Otro
En viaje o traslado por En trayecto del trabajo
En trayecto del domicilio al trabajo No especificado
motivo de trabajo al domicilio
Fecha en que ocurrió el accidente Hora exacta en que ocurrió el accidente (hh:mm)
XXXXXX XXXXXX
Turno durante el cual ocurrió el accidente Horas continuas de trabajo antes del accidente
No
Diurno Nocturno Mixto
especificado XXXXXX
Lugar donde recibió atención médica el accidentado (especifique el nombre de la clínica, hospital u otro)
IMSS
Testigos del accidente (especifique nombre, apellidos y domicilio completo)
1.
NO
2.
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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IV. Características del accidente
Tipo de riesgo
Accidente de trabajo Accidente de trayecto Enfermedad de trabajo
Causa del accidente
Acto inseguro
Condiciones inseguras
Factor personal de inseguridad
Actitud Inapropiada Falta de conocimientos Defectos orgánicos o psíquicos Ninguno No especificado
Estado en el que se encontraba el accidentado
Normal Enfermo Drogado Cansado No especificado
Equipo de protección que usaba el trabajador al momento del accidente
Completo Parcial No llevaba ,r No especificado
Describa la forma en que ocurrió el accidente
V. Daño del accidente
Tipo de incapacidad o consecuencia
Temporal Parcial permanente Total permanente Muerte Sin incapacidad No especificado
Importe de daños materiales en el centro de trabajo (pesos)
Naturaleza de la lesión
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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Días de incapacidad a consecuencia del accidente
Importe estimado de la curación (pesos)
N/A
Importe de salarios recibidos por el accidentado durante los días que dejó de trabajar (pesos)
N/A
Aplica en el caso de incapacidad: parcial permanente, total permanente o muerte
Indemnización pagada por Importe de indemnización (pesos)
La empresa El seguro No especificado
Beneficiarios de la indemnización (en caso de muerte del trabajador, especifique nombres, apellidos y domicilios)
1.
2.
Importe de los servicios funerarios (pesos)
Datos del responsable del aviso
Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido
XXXXX XXXXXX XXXXX
Cargo o puesto
Representante Legal
Fecha de elaboración
XXXXX
Firma
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
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Datos complementarios al
aviso de accidentes de trabajo
Homoclave del formato Fecha de publicación en el DOF
STPS-09-001-A 14/12/2015
Este documento deberá llenarse por duplicado y entregarse a la Dirección General de Investigación y Estadísticas del Trabajo, ubicada en Paseo de la Reforma
No. 93, Piso 10, Col. Tabacalera, CP 06030, México D.F., o en el interior de la República Mexicana, en la Delegación, Subdelegación u Oficina Federal del Trabajo
más cercana.
I. Identificación de la empresa
Nombre, denominación o razón social Nombre del centro de trabajo (sucursal, unidad, planta, etc.)
SPRINGS WINDOW FASHIONS DE TIJUANA S de RL de CV N/A
Registro Federal de Contribuyentes (RFC) Registro patronal del IMSS
SWF0505204V9 A0887409108
Teléfono (con clave lada) Correo electrónico
6646844085
II. Datos generales del accidentado
RFC CURP
XXXXXX XXXXX
Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido
XXXXXX XXXXX XXXXXX
III. Lugar y tiempo del accidente
Fecha en que ocurrió el accidente Fecha en que se reportó el accidente
XXXXX XXXXXX
V. Daño del accidente
Tipo de incapacidad o consecuencia
Temporal Parcial permanente Total permanente Muerte Sin incapacidad No especificado
Importe de daños materiales en el centro de trabajo (pesos)
Naturaleza de la lesión
De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y servicios deberán
publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
[email protected]
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Días de incapacidad a consecuencia del accidente
Importe estimado de la curación (pesos)
N/A
Importe de salarios recibidos por el accidentado durante los días que dejó de trabajar (pesos)
N/A
Aplica en el caso de incapacidad: parcial permanente, total permanente o muerte
Indemnización pagada por Importe de indemnización (pesos)
La empresa El seguro No especificado
Beneficiarios de la indemnización (en caso de muerte del trabajador, especifique nombres, apellidos y domicilios)
1.
2.
Importe de los servicios funerarios (pesos)
Datos del responsable del aviso
Nombre(s) Primer apellido Segundo apellido
XXXXX XXXXXX XXXXXX
Cargo o puesto
Representante Legal de la Empresa
Fecha de elaboración
XXXXX
Firma
Contacto:
Paseo de la Reforma No 93, Piso 10
Col. Tabacalera, Del. Cuauhtémoc,
Distrito Federal, CP. 06030
Tel. (55) 2000-5300 Ext. 63245
[email protected]
