(Ejemplo) Loreto, Zacatecas
(Ejemplo) 26/07/2020
1. Yo......................................................................................................., con diagnóstico
presuntivo de………………………………………………………………, luego de habérseme explicado en términos claros
-y sencillos los alcances y riesgos del mismo, como así también las características y
beneficios esperados del tratamiento propuesto, autorizo al
Dr./a…………………………………………………………., y a su equipo, a realizar un procedimiento
conocido como APLICACIÓN DE BOTOX, que se realizará
en……………………………………............................................................................................................
2. La t o x i n a b o t u l í n i c a , e s u n a n e u r o t ó x i c a e l a b o r a d a p o r u n a b a c t e r i a d e n o m i n a d a
C l o s t r i d i u m botulinum. Se trata de uno de los venenos más poderosos que existen. La capacidad
que posee la toxina botulínica para producir parálisis muscular por denervación química se aprovecha
para usarla como medicamento en el tratamiento de ciertas enfermedades neurológicas y como
producto cosmético para tratamiento estético de las arrugas faciales.
3. La inyección de Toxina Botulínica Tipo A causa una reducción selectiva y temporal de la contracción en
la musculatura hiperactiva, durante un periodo medio de 12.5 semanas, mediante la acción selectiva
en las terminaciones nerviosas colinérgicas periféricas. Se realiza a través de pequeñas agujas dentro
del mismo músculo. Los beneficios se verán después del quinto al séptimo día.
4. Las indicaciones principales del tratamiento mediante inyección de Toxina Botulínica Tipo A son:
4.1 Estrabismo y Bleforoespasmo asociados a distonía muscular.
4.2 Asimetría facial y arrugas faciales causadas por la hiperactividad muscular.
4.3 Hiperhidrosis o exceso de sudoración en axilas.
5. Entiendo que pueden ser necesarias varias sesiones para completar la serie de inyecciones. Sé que los
efectos de este tratamiento NO son permanentes. –
6. El procedimiento enunciado en el punto 1° me ha sido totalmente explicada por el profesional, por lo
que entiendo la naturaleza y consecuencias del mismo, y estoy en conocimiento de cada uno de los
eventuales riesgos que pudiesen sobrevenir. Se me ha dado la oportunidad de hacer preguntas y todas
ellas me han sido contestadas satisfactoriamente. Los siguientes puntos me han sido específicamente
aclarados:
6.1 Las complicaciones o eventos adversos que pueden originarse en este tipo de intervenciones son
las propias de todo procedimiento invasivo, aquellas relacionadas con el estado vital del paciente,
como así también las descriptas en la literatura médica de la especialidad, todas las cuales me han
sido informadas, enunciándose a continuación las siguientes de manera ejemplificativa:
6.2.1 Frecuentes: En el tratamiento de la hiperhidrosis plantar, palmar y/ o axilar, se
ha evidenciado que un 25% de los pacientes aprecian solo una leve mejoría o no
aprecian
resultado alguno, reacciones alérgicas.
6.2.2 Menos frecuentes: Cambios temporales en la sensibilidad cutánea, asimetrías, infección,
debilidad muscular.
6.2.3 Infrecuentes y Graves: Disfagia, neumonía espirativa relacionada a la diseminación de la
toxina botulínica tras el uso de medicamentos que la contienen.
7. Estoy en conocimiento de que durante el curso del procedimiento condiciones especiales pueden requerir
acciones extras o diferentes a las originariamente previstas; por lo tanto, autorizo y requiero
que el profesional, y/o quien él designe, realice/n los procedimientos o intervenciones que sean
necesarias y deseables a su juicio profesional. Así también autorizo a que el profesional o quien él designe
realice mis curaciones y los controles necesarios en el período post-procedimiento. –
8. Soy consciente que la práctica de la Medicina y la Cirugía no es una ciencia exacta y reconozco que a pesar que el
Profesional me ha informado adecuadamente del resultado deseado del procedimiento, no me han sido garantizados
la obtención de los mismos en su totalidad. –
9. Me comprometo a cooperar en el cuidado de la evolución del procedimiento realizado cumpliendo fielmente
los controles y cuidados que el médico me ha explicado y los que me indique una vez realizado el
procedimiento, como así también tener en cuenta las pautas de alarma explicitadas, todo hasta que posea el alta
médica; informando de manera inmediata al profesional sobre cualquier complicación o cambio que apareciera en
la evolución normal de acuerdo a las explicaciones que el mismo me brindó sobre el particular.
10.Declaro bajo juramento no haber omitido o alterado datos al exponer mis antecedentes clínico-
quirúrgicos, ni sobre anteriores tratamientos u operaciones que me pudieron haber sido realizadas por
otros profesionales. Manifiesto ser alérgico a: …………………………………………………………………………………
11.Autorizo la exhibición y/o entrega de este instrumento y de la totalidad de mi historia clínica
ambulatoria y de internación a aquellos entes o personas que estimen el profesional antes mencionado
y/o el establecimiento asistencial donde se practicará la cirugía, en la medida que los destinatarios
sean profesionales de la salud, instituciones de salud, obras sociales o empresas de medicina pre
paga, consultoras de riesgo médico legal, aseguradoras, funcionarios judiciales, autoridades sanitarias,
o cualquier otra persona con interés en evaluar los alcances de la atención médica o paramédica que
se me haya prestado. Asimismo, autorizo la documentación del procedimiento quirúrgico por video
tape, fotografía o digitalización, con fines científicos, educativos y académicos, aunque con reserva
acerca de
mi identidad.
12.Se me ha explicado que en cualquier momento antes de llevarse a cabo el procedimiento puedo
retractarme del mismo, rechazando su ejecución, para lo cual deberé comunicar en forma fehaciente
dicha retractación.
13.He leído detenidamente este instrumento y lo he entendido acabadamente, por lo que autorizo el
procedimiento indicado. -
(Ejemplo) Cristina Mendez Cantú (Ejemplo) Dra. Amanda Guzman
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