Viernes 13 de febrero de 2009

Seminario:
“Revisión semiológica
y actitud educativa, preventiva
y terapéutica para el manejo
de las parasomnias”
Moderador:
Ramón Ugarte Líbano Seminario de parasomnias.
CS Aranbizkarra I.Vitoria-Gasteiz.
Introducción
Ponentes/monitores:
Ramón Ugarte Líbano
■ Gonzalo Pin Arboledas
Unidad Valenciana del Sueño. CS Aranbizkarra I.Vitoria-Gasteiz.
Hospital Quirón.Valencia. [email protected]
■ Magdalena Cubell Alarcó
Unidad Valenciana del Sueño.
Hospital Quirón.Valencia.
Las parasomnias se definen como fenómenos complejos, repetitivos, rela-
Textos disponibles en cionados con el sueño, en los que se puede presentar una combinación
www.aepap.org de alteraciones motoras, vegetativas y emocionales. La última clasificación
de la International Classification of Sleep Disorders (ICSD-2)1 establece una
¿Cómo citar este artículo? treintena de parasomnias. En la infancia las parasomnias son más frecuen-
Ugarte Líbano R. Seminario de parasomnias.
tes que en la edad adulta y muchas de ellas tienden a desaparecer de
Introducción. En:AEPap ed. Curso de Actualización manera espontánea. En otros casos, los menos, se cronifican, y pueden
Pediatría 2009. Madrid: Exlibris Ediciones; 2009. p. ser expresión de otros procesos comórbidos entre los que cabe desta-
363-4. car los trastornos respiratorios durante el sueño2,3. No obstante, algunas
parasomnias pueden comprometer la salud y el bienestar de los niños al
ocasionar más riesgo de accidentes4.

Se desconocen las causas de las parasomnias, siendo la hipótesis más

utilizada la que preconiza una alteración de procesos madurativos. En
consecuencia, los estudios etiológicos o de registro de la actividad electro-
encefalográfica no son pruebas rutinarias, y un correcto abordaje de las
parasomnias obliga siempre a una correcta anamnesis, con énfasis en as-
pectos neurológicos y de desarrollo, con una exploración física completa y
recogida fidedigna de su clínica mediante agendas de sueño y grabaciones
de vídeo5.Todo ello está en manos del pediatra de Atención Primaria, que
en muchos casos sólo va a tener que tranquilizar a las familias y explicarles
la naturaleza de las parasomnias, las medidas de evitación de riesgos y la
actitud de los padres en los episodios. En definitiva, una labor de asistencia
y educación sanitaria tendente a establecer una adecuada higiene de sue-

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 ACTUALIZACIÓN EN P E D I AT R Í A 2 0 0 9

ño en niños y adolescentes que puede y debe realizarse ves para su diagnóstico y tratamiento, así como los crite-
en el ámbito de la Atención Primaria. rios de derivación a unidades de sueño cuando la situa-
ción lo requiera o la valoración de procesos comórbi-
En este seminario se expondrán de manera detallada dos y patologías que puedan confundirse con parasom-
las parasomnias más habituales y se establecerán las cla- nias6,7.

Bibliografía 4. Pressman MR. Sleep and quality of life in clinical medicine. In:
Verster JC, et al. (eds.): Sleep and quality of life in clinical me-
1. American Academy of Sleep Medicine. International classifica- dicine.Totowa, NJ: Humana Press; 2008.
tion of sleep disorders. Diagnostic and coding manual. 2.ª ed. 5. Sheldon SH. The parasomnias. In: Sheldon SH, Ferber R,
Illinois:Westchester; 2005. Kryger MH (eds). Principles and practice of pediatric sleep
2. Goodwin JL, Kaemingk KL, Fregosi RF, Rosen GM, Morgan WJ, medicine. Amsterdam: Elsevier; 2005.
Smity T, et al. Parasomnias and sleep disordered breathing in 6. Derry CP, Duncan JS, Berkovic SF. Paroxysmal motor disor-
Caucasian and Hispanic children - the Tucson children’s as- ders of sleep: the clinical spectrum and differentiation from
sessment of sleep apnea study. BMC Med. 2004;2:14. epilepsy. Epilepsia. 2006;47(11):1775-91.
3. Guilleminault C, Palombini L, Pelayo R, Chervin R. Sleepwal- 7. Walters AS. Clinical identification of the simple sleep-related
king and sleep terrors in prepubertal children: what triggers movement disorders. Chest. 2007;131(4):1260-6.
them? Pediatrics. 2003;111:e17-25.

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Viernes 13 de febrero de 2009
Seminario:
“Revisión semiológica
y actitud educativa, preventiva
y terapéutica para el manejo Revisión semiológica
de las parasomnias”
y actitud educativa, preventiva
Moderador:
Ramón Ugarte LÍbano y terapéutica para el manejo
CS Aranbizkarra I.Vitoria-Gasteiz.
de las parasomnias
Ponentes/monitores:
Gonzalo Pin Arboledas, Magdalena Cubell Alarcó
■ Gonzalo Pin Arboledas
Unidad Valenciana del Sueño. Unidad Valenciana del Sueño. Hospital Quirón.Valencia.
Hospital Quirón.Valencia. [email protected]
■ Magdalena Cubell Alarcó
Unidad Valenciana del Sueño.
Hospital Quirón.Valencia.
RESUMEN
Textos disponibles en
www.aepap.org Las parasomnias son eventos físicos indeseables que suceden al iniciar-
se el sueño, durante el sueño o en los arousales del sueño. Son mani-
¿Cómo citar este artículo? festaciones de la activación del SNC transmitidas al músculo esqueléti-
Pin Arboledas G, Cubell Alarcó M. Revisión semio-
co y el sistema nervioso autónomo. Incluyen movimientos anormales
lógica y actitud educativa, preventiva y terapéutica relacionados con el sueño, conductas, emociones, percepciones, enso-
para el manejo de las parasomnias. En: AEPap ed. ñaciones y activación del sistema nervioso autónomo. En la actualidad
Curso de Actualización Pediatría 2009. Madrid: Ex- se cuestiona su total benignidad.
libris Ediciones; 2009. p. 365-77.
La evaluación de las parasomnias comienza con una detallada histo-
ria clínica con el niño y su familia, valorando frecuencia, duración, des-
cripción, momento de aparición y consecuencias en la calidad de vida.

En algunas ocasiones, es preciso recurrir al estudio polisomnográfico

en las unidades de sueño para distinguir las parasomnias del sueño
NREM de las de sueño REM, o de crisis epilépticas durante el sueño.

El primer paso en su prevención y tratamiento es velar por las medi-

das de seguridad que impidan al niño hacerse o hacer daño a otras
personas, así como incrementar la higiene de sueño, favoreciendo pe-
queñas siestas diurnas que disminuyan la profundidad del sueño noc-
turno. Cuando los eventos son muy frecuentes o especialmente dra-
máticos y/o tienen consecuencias en la vida diurna es preciso estable-

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 ACTUALIZACIÓN EN P E D I AT R Í A 2 0 0 9

cer un tratamiento, que puede ser según el caso mixto: d) Otras parasomnias:
conductual y farmacológico.
– S. Klein-Levin.
Existe evidencia científica de la asociación de para-
somnias frecuentes con otros problemas del sueño (al- • Diagnóstico diferencial con las epilepsias del
teraciones respiratorias durante el sueño, síndrome de sueño.
piernas inquietas) u otros procesos, por lo que ante to-
da parasomnia frecuente y/o resistente a tratamiento • Evaluación clínica y de laboratorio de las para-
se debe realizar un diagnóstico etiológico claro. somnias.

Desmitificar estas situaciones, favorecer la seguridad • Líneas generales de tratamiento de todas las
durante el sueño y mejorar la higiene del mismo son parasomnias.
los primeros pasos en su evaluación desde la asistencia
primaria. CONCEPTOS BÁSICOS
SOBRE LAS PARASOMNIAS
DESARROLLO
Las parasomnias son eventos físicos indeseables que su-
• Conceptos básicos sobre las parasomnias. ceden al iniciarse el sueño, durante el sueño o en los
arousales del sueño.
• Clasificación internacional de las parasomnias.
Se caracterizan por fenómenos físicos o conductas
• Descripción clínica de algunas parasomnias: no deseables que ocurren durante el sueño alterán-
dolo. Son manifestaciones de la activación del SNC
a) Trastornos del despertar: transmitida al músculo esquelético y el sistema ner-
vioso autónomo. Incluyen movimientos anormales re-
– Sonambulismo. lacionados con el sueño, conductas, emociones, per-
cepciones, ensoñaciones y activación del sistema ner-
– Terror del sueño. vioso autónomo.

b) Trastornos de la transición vigilia-sueño: Las parasomnias son trastornos episódicos que suce-
den exclusiva o preferentemente durante el sueño, las
– Movimientos rítmicos durante el cuales se caracterizan por diversos fenómenos vegetati-
sueño. vos y motores, y se asocian a diferentes grados de aler-
tamiento1,2.
– Somniloquia.
Las parasomnias, pues, consisten en fenómenos epi-
c) Trastornos asociadas al REM: sódicos que perturban el sueño nocturno sin que sus
mecanismos de control, ni los de la vigilia, estén directa-
– Pesadillas. mente implicados.

– Trastorno del comportamiento del En la Clasificación Internacional de los Trastornos del

REM. Sueño (ICSD-2) hay 12 cuerpos de categorías de para-
somnias. Solamente una de esas categorías (el trastorno
– Parálisis del sueño. del REM) requiere documentación polisomnográfica

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 REVI S IÓN S E M I O L Ó G I C A Y A C T I T U D E D U C AT I VA , P R E V E N T I VA Y T E R A P É U T I C A PA R A E L M A N E J O D E L A S PA R A S O M N I A S

como uno de los elementos básicos en su diagnóstico. La influencia de la higiene de sueño en la evolución
Para el resto de las parasomnias el estudio polisomno- de las parasomnias es importante: un desorden del des-
gráfico es un dato que corrobora el diagnóstico, pero pertar se instala tras solo 2 noches de 5 horas de sue-
no necesario para el mismo. ño, mientras que las tareas físicas pueden no verse afec-
tadas tras 9 noches de 3 horas de sueño. El comporta-
No es infrecuente que un mismo sujeto tenga dos o miento violento relacionado con el sueño suele ocurrir
tres trastornos del arousal. en personas con déficit de sueño, de manera que su
sueño profundo es más prolongado de lo habitual, pues
En la actualidad, sabemos que la creencia en su be- ante el déficit de sueño se produce un aumento del
nignidad total es errónea: los comportamientos acom- sueño más profundo7.
pañantes pueden ser violentos, produciendo daños al
individuo, a los demás o al ambiente3, algunos estudios La diferencia por sexos de la incidencia de parasom-
sugieren que pueden reflejar cierta vulnerabilidad fren- nias probablemente sea hormonal.
te a futuras psicopatologías4 y se ha encontrado una
relación positiva entre historia de pesadillas y desorde- Las parasomnias son un motivo de consulta muy fre-
nes psiquiátricos posteriores5. Por otro lado, la comor- cuente en edad pediátrica; su diagnóstico clínico debe
bilidad en los niños con parasomnias es importante: en ser minucioso, con el apoyo, en algunas ocasiones, de la
84 niños con parasomnias crónicas, 51(61%) tenían filmación en vídeo y, si es preciso, del laboratorio del
otro problema de sueño, 49 problemas respiratorios sueño, especialmente cuando existen dudas con otras
durante el sueño y 2 el síndrome de piernas inquietas. patologías como la epilepsia.
Al mejorar o solucionar los problemas respiratorios o
de piernas inquietas mejoraron las parasomnias5. Un CLASIFICACIÓN INTERNACIONAL DE
elevado número de niños con parasomnias tiene histo- LAS PARASOMNIAS
ria familiar de problemas con el sueño, de manera que
la influencia genética en algunas parasomnias es impor- En la tabla I se recoge la clasificación internacional ac-
tante6. tual (de todas mencionaremos, por espacio, solo algu-
nas de ellas).

Tabla I. Clasificación internacional de las parasomnias

A. Trastornos del despertar 5. Parada sinusal ligada al sueño paradójico
1. Despertar confusional 6. Trastorno del comportamiento durante el sueño para-
2. Sonambulismo dójico
3. Terrores nocturnos D. Otras parasomnias
B. Trastornos de la transición vigilia-sueño 1. Bruxismo del sueño
1. Movimientos rítmicos del sueño 2. Enuresis del sueño
2. Sobresaltos del sueño 3. Síndrome de deglución anormal ligada al sueño
3. Somniloquia 4. Distonía paroxística nocturna
4. Calambres nocturnos en los miembros inferiores 5. Síndrome de la muerte súbita e inexplicada durante el
C. Parasomnias asociadas habitualmente al sueño paradójico o sueño
REM 6. Ronquido primario
1. Pesadillas 7. Apnea del sueño en la infancia
2. Parálisis del sueño 8. Síndrome de hipoventilación central congénita
3. Trastornos de las erecciones fisiológicas en relación con 9. Síndrome de la muerte súbita del lactante
el sueño 10. Mioclonias neonatales benignas del sueño
4. Erecciones dolorosas ligadas al sueño 11. Otras parasomnias no especificadas

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 ACTUALIZACIÓN EN P E D I AT R Í A 2 0 0 9

PRINCIPALES PARASOMNIAS como el sonambulismo y trastorno del comportamien-

EN LA INFANCIA to REM, lo que explicaría, al menos en parte, la coexis-
tencia de ambos trastornos en algunos pacientes8.
a) Trastornos del despertar
El episodio suele acontecer en la primera parte de la
El espectro de estos trastornos es, con mucho, el más noche (mayor porcentaje de sueño lento) y tiene una
frecuente de las parasomnias. Están presentes en el 4% duración variable; es más frecuente la noche de recupe-
de los adultos y en el 17% de los niños. ración que sigue a un déficit de sueño. El comporta-
miento puede variar desde algunos automatismos sim-
Sonambulismo ples, perseverantes, hasta comportamientos complejos
como deambular por la habitación, caminando con los
Consiste en una serie de conductas complejas que se ojos abiertos, la mirada fija, las pupilas dilatadas, evitan-
inician generalmente durante los arousales desde el do o no los objetos que encuentra en su camino, tro-
sueño lento y que culminan con la deambulación junto pezando. Otras veces finaliza la acción emprendida
con un estado emocional confuso. (aseo personal, vestirse e incluso salir de casa) adecua-
damente. Por lo general, el sonámbulo no reacciona a
Los episodios generalmente se inician con el niño, sen- las intervenciones de los observadores, aunque a veces
tándose en la cama mirando alrededor de una manera estas pueden provocarle una reacción de auto- o hete-
confusa antes de iniciar la deambulación; aunque también roagresividad. Si se logra despertarle, muestra una mar-
pueden iniciarse con una salida brusca y rápida de la ca- cada desorientación temporoespacial; si por el contra-
ma. Pueden ocurrir esporádicamente o, lo que es más rio vuelve a dormirse, el episodio concluye con un sue-
frecuente, varias veces en una noche durante varias no- ño tranquilo. A la mañana siguiente no tiene ningún re-
ches seguidas. Generalmente, desaparece en la pubertad. cuerdo de lo acontecido durante el sueño. La polisom-
En la tabla II se resumen sus características clínicas. nografía, unida al registro en vídeo, demuestra que el
episodio de sonambulismo se da durante las fases 3 y 4
Prevalencia del 15% en edades comprendidas entre del sueño NREM. En el registro EEG se observan ondas
los 3 y los 15 años (muchos precedidos en edades más lentas de gran amplitud sin anomalías de tipo epiléptico.
tempranas de despertares confusionales). Se trata de En las adolescentes se ha descrito una parasomnia rela-
un trastorno familiar que presenta una concordancia cionada con el periodo menstrual: la presencia de te-
del 40% en gemelos monocigóticos. El 60% de los niños rrores nocturnos y sonambulismo agitado las 4 noches
sonámbulos presenta antecedentes familiares de so- que preceden a la menstruación.
nambulismo. Si un progenitor ha sido sonámbulo, la tasa
de reincidencia en la familia es del 45% y del 60% si lo Se ha observado un incremento de la prevalencia del
son ambos. No hay prevalencia de sexo. sonambulismo en niños y adolescentes con migrañas
(especialmente en la migraña con áurea)9. Otros facto-
Dentro del sistema HLA-DBQ, el DQB1 parece estar res desencadenantes son el déficit de sueño, el hiperti-
implicado en las alteraciones motoras durante el sueño, roidismo, estados febriles, traumatismos craneales, en-

Tabla II. Características clínicas del sonambulismo

A. Deambulación durante el sueño. • Amnesia total o parcial del episodio.
B. Persistencia del sueño, un estado de conciencia alterado de- • Comportamientos rutinarios que suceden en momentos
mostrado por: inapropiados.
• Dificultad de despertar al niño. • Comportamientos inadecuados.
• Confusión mental si se le despierta durante el episodio. • Comportamientos peligrosos o potencialmente peligrosos.

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cefalitis, etc.… Algunos estímulos internos (como una Estos episodios se acompañan de una importante
vejiga excesivamente llena) o externos (luz o sonido in- descarga vegetativa: rubor facial, taquicardia, taquipnea,
tensos) también pueden precipitar el evento. sudoración profusa y midriasis.

El sonambulismo puede ser extinguido en el 80% de Una vez pasada la crisis, el niño se duerme tranquila-
los casos mediante despertares programados10. Esta mente y a la mañana siguiente guarda amnesia total del
técnica consiste básicamente en producir un microdes- episodio.
pertar (despertador, padres…) del sueño profundo mi-
nutos antes (entre 10 y 30 minutos) de la hora habitual Su prevalencia estimada es de 1-5% en niños en edad
del episodio, pues es interesante conocer que esta pa- escolar. Quizás se trata del trastorno más dramático del
rasomnia suele producirse siempre a la misma hora en despertar. Típico a los 3-4 años, aunque a veces se re-
relación con el momento del inicio del sueño. El trata- producen a los 5-6 años. No hay diferencia de sexo.
miento farmacológico es aconsejable en los casos in-
tensos, agresivos y en aquellos que tienen consecuen- El sueño nocturno aparece perturbado en calidad y
cias sobre la vigilia. La familia del sonámbulo debe pre- cantidad, lo que tiene trascendencia clínica si los terro-
venir posibles accidentes, evitando que durante la no- res se repiten con cierta frecuencia. Los terrores noc-
che tenga acceso a ventanas, escaleras, objetos punzan- turnos en el niño pueden aparecer de forma espontá-
tes, etc. En la tabla III se resumen las recomendaciones a nea o ser provocados por diversos estímulos: ruidos,
los padres de un niño sonámbulo. cambio forzado de postura en la cama, etc. Los factores
genéticos juegan un papel en su presencia. Los factores
Terrores del sueño o terrores nocturnos que precipitan la crisis de sonambulismo también pue-
den precipitar episodios de terror del sueño.
Son despertares desde el sueño lento. Los episodios
nocturnos suelen ser estereotipados y se manifiestan Esta descarga vegetativa está relacionada con una dis-
en el primer ciclo de sueño. El niño, que duerme apa- función en la transición y despertares parciales desde
ciblemente, se agita bruscamente, se sienta en la ca- los estadios 3-4. Los despertares parciales ocurren más
ma, grita, parece aterrorizado, desorientado y no re- a menudo en la transición del NREM al siguiente ciclo.
conoce a las personas que le rodean. Si se despierta, La polisomnografía y el registro en vídeo demuestran
no puede decir lo que le ha pasa debido a su confu- que los terrores nocturnos acontecen durante las fases
sión. 3 y 4 del primer ciclo de sueño. En el EEG se aprecia

Tabla III. Recomendaciones a los padres de un niño sonámbulo

Actitud recomendable de los padres:
• Extreme las medidas de seguridad. El sonámbulo es capaz de realizar automatismos aprendidos durante la vigilia (abrir puertas, venta-
nas, cortar…): utilice sistemas de cierre diferentes por el día y por la noche (un simple pestillo que se cierre de manera diferente es su-
ficiente).
• Procure no despertarlo.
• En caso de autoagresividad intensa sujételo impidiendo que se lesione, pero no intente hablarle ni despertarle. Cualquier intento de
despertarlo aumentará su agresividad.
• A la mañana siguiente no comente el episodio. Él/ella no lo recuerdan y la preocupación por su conducta puede incrementar el núme-
ro de episodios.
• Si observa cansancio, somnolencia diurna, irritabilidad, cambio de carácter o los episodios son extremadamente agresivos o frecuentes
(semanales): consulte con su pediatra.
• Si en la familia no existen antecedentes: consulte con su pediatra.
• Si su hijo no ha tenido nunca episodios de sonambulismo y estos aparecen al llegar a la adolescencia: consulte con su pediatra.

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una actividad delta (ondas lentas de gran amplitud y ba- el despertar. Se trata de fenómenos fisiológicos, que se
ja frecuencia) junto con teta que da paso a una activi- consideran patológicos cuando son frecuentes o de
dad alfa, lo que indica una reacción de despertar. cierta intensidad. En los desórdenes del arousal el regis-
tro EEG durante el desorden puede ser indistinguible
En algunos casos, resulta necesario establecer un de un patrón EEG típico de la vigilia13.
diagnóstico diferencial con crisis epilépticas del lóbulo
temporal, debido a que la semiología clínica, e incluso Movimientos rítmicos durante el sueño
poligráfica, es semejante.
Algunos niños efectúan movimientos automáticos de
En un 61% de los casos de terrores nocturnos cróni- mecimiento para conciliar el sueño o durante el mismo.
cos hay una asociación entre ellos y problemas respira-
torios durante el sueño11. De la misma manera los te- Consisten en movimientos estereotipados, rítmicos,
rrores nocturnos ocurren más frecuentemente en ni- que realizan con la cabeza o con todo el cuerpo hasta
ños con cefaleas6. que consiguen dormirse y que pueden acompañarse
con sonidos guturales; típicamente su frecuencia es de
Patofisiológicamente existe una inestabilidad del sue- 0,5-2 Hz.
ño de ondas lentas con alteración del arousal en los
primeros episodios de sueño, generalmente en el pri- Tienen un ritmo regular de alrededor de un golpe o
mer o segundo periodo de sueño lento. movimiento por segundo, y pueden observarse duran-
te los alertamientos de cualquier fase del sueño y tam-
El tratamiento debe reservarse a los casos excesiva- bién en las transiciones del sueño a la vigilia y viceversa.
mente frecuentes, intensos o que ocasionan sintomato-
logía diurna (somnolencia, irritabilidad, alteraciones es- Clínicamente son movimientos estereotipados: he-
colares...). ad-banging (movimientos anteroposteriores de la ca-
beza), head-rolling (movimientos circulares de la cabe-
La actitud de los padres debe ser la misma que fren- za) y body-rocking (movimiento de balanceo de todo
te al sonambulismo. La tabla IV resume las característi- el cuerpo). Los primeros son, con mucho, los más fre-
cas clínicas de los terrores de sueño. cuentes.

b) Trastornos del la transición vigilia-sue- Suelen iniciarse hacia los 9 meses y raramente persis-
ño ten más allá de los 2 años. El 59% de los niños exhiben
algún tipo de movimiento rítmico a los 9 meses14: 43%
Se ponen de manifiesto durante el adormecimiento y/o de ellos body rocking, 22% head banging o 24% head ro-

Tabla IV. Características clínicas del terror del sueño

A. Un episodio de terror que ocurre durante el sueño y que se inicia, generalmente, con un grito o un profundo sonido
que se acompañan de activación del SNA y conductas que manifiestan un miedo intenso.
B. Al menos uno de los siguientes hechos está presente:
• Dificultad para despertar al niño.
• Confusión mental si se le despierta.
• Amnesia completa o parcial del episodio.
• Conductas peligrosas o potencialmente peligrosas.
C. Esta alteración no se explica por otro problema de sueño, enfermedad médica o neurológica, alteración mental, secundaria
a medicación o droga.

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lling. La situación rara vez se desarrolla a partir de los tónico/clónico, unido a desviación de la mirada,
18 meses, aunque el 33% de los que lo han tenido con- incontinencia o laceraciones de la lengua son
tinúan teniéndolo a esa edad, y un 5% a los 5 años. muy sospechosas de epilepsia.

Se observa un predominio en el sexo masculino res- • Espasmo mutans.

pecto al sexo femenino (de 3 a 1). Su etiología es des-
conocida, algunas teorías propuestas son: • El síndrome de la muñeca oscilante. Situación en
la que se producen movimientos rítmicos tam-
• Una forma de autoestimulación vestibular15. bién en vigilia.

• Parte de una conducta aprendida, en la que el • Síndrome del movimiento periódico de las pier-
niño reproduciría los movimientos de meci- nas. Recordemos que el movimiento periódico
miento que realizan los padres al acunarlo. de las piernas se produce durante el sueño y
que el síndrome de piernas inquietas se refiere
Está poco estudiada su relación con alteraciones de a una sensación de malestar o dolor en las pier-
la conducta, pero se han identificado altas puntuaciones nas previa al sueño y que dificulta el inicio del
de ansiedad en niños con bodyrocking comparados con mismo. Es muy importante distinguir entre estas
niños sin historia de parasomnias16. dos situaciones y los llamados dolores de creci-
miento.
El diagnóstico se realiza mediante la clínica y cintas de
vídeo recogidas por la familia, y raramente utilizaremos • Tics.
la polisomnografía (ésta se usará si la clínica no permite
un diagnóstico de certeza). • Autoagresión.

En la polisomnografía los episodios se caracterizan Evolución: normalmente desaparecen espontánea-

por ondas de gran amplitud, lo cual representa un arte- mente antes de la adolescencia. Los que persisten más
facto asociado al movimiento, más que una alteración allá de los 6 años deberían ser estudiados; hasta esa
subyacente de la actividad cerebral. La forma de las on- edad, generalmente no se precisa tratamiento específi-
das es sincrónica, con el movimiento repetitivo visto en co. Informar y calmar a los padres es primordial. Se pue-
el vídeo y típicamente ocurren a una velocidad de 0,5-2 den tomar medidas de precaución para disminuir el rui-
ciclos/segundo. También se observa un incremento del do y evitar que el niño se dañe físicamente. Instaurar
tono muscular. Generalmente, arrancan del sueño unos buenos hábitos de sueño puede ayudar. En algu-
NREM y muy raramente del REM17. nas ocasiones, debido a su frecuencia, intensidad y con-
secuencias diurnas, es necesario iniciar un tratamiento.
Suelen observarse en niños por otra parte sanos, pe- No obstante, es quizás la parasomnia más difícil de
ro debe hacerse el diagnostico diferencial con: erradicar y excepcionalmente puede persistir hasta la
edad adulta.
• El autismo: las ritmias se producen también en
vigilia. Nuestra experiencia, en una serie de 18 niños de
edades comprendidas entre los 6 y los 15 años, con la
• La hipsarritmia: a pesar de que las epilepsias aplicación de una conducta aversiva en el momento del
nocturnas incluyen movimientos rítmicos de las inicio del movimiento rítmico es positiva, observándose
extremidades, la semiología de estos movimien- una disminución gradual de 4 a 6 semanas. Esta técnica,
tos es muy distinta. La asociación de un carácter basada en las técnicas de terapia de modificación de

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conducta, consiste básicamente en introducir un refuer- ño es más abundante.

zo negativo que impida el sueño cada vez que el niño Entre las parasomnias del REM citaremos únicamente
inicia la ritmia. El refuerzo negativo en nuestra serie de las más prevalentes en AP:
niños tratados consistía en que a la aparición de la rit-
mia el niño es despertado y obligado a un corto reco- Pesadillas
rrido por el hogar.
Son secuencias de sueños coherentes que parecen rea-
Somniloquia les y que se vuelven cada vez más inquietantes a medi-
da que progresan. Generalmente ocurren durante el
La somniloquia o el hablar durante el sueño, se conside- sueño REM y a menudo terminan en un despertar.
ra un fenómeno normal que puede darse en la pobla- Pueden presentarse múltiples pesadillas en un mismo
ción general a cualquier edad de la vida. Afecta al 15% episodio de sueño, pesadillas que suelen tener el mismo
de los niños. tema de ensoñación.

Como la mayor parte de las parasomnias puede te- Existe un grupo de pesadillas que se producen inme-
ner un origen genético. Pueden llegar a ser intensos diatamente después de un trauma o en el contexto de
con gritos, llanto, risa o comentarios sin importancia. un síndrome de estrés postraumático, y que pueden
Suelen ser palabras aisladas o frases muy cortas, que aparecer en sueño NREM, especialmente en estadio 2
el niño no recuerda al día siguiente. En adolescentes así como en sueño REM o al inicio del sueño. Se suelen
jóvenes pueden llegar a ser verdaderos discursos en acompañar de episodios de ansiedad después del des-
cualquier momento de la noche y no entrañan ningu- pertar y dificultad para reiniciar el sueño.
na patología específica. Suelen despertar a los herma-
nos que duermen con ellos, aunque raramente se Pueden confundirse con los terrores nocturnos. La
despiertan a sí mismos. No existe un tratamiento es- diferencia estriba en que las pesadillas se manifiestan en
pecífico que haga desaparecer el fenómeno, aunque fase de sueño REM (último tercio de la noche), y que
de nuevo técnicas de modificación de conducta pro- en ellas el niño normalmente se despierta, relatando
vocando el despertar al inicio del episodio parecen con detalle y de forma estructurada el contenido de
tener un papel en el tratamiento de los casos muy in- sus sueños angustiosos. Por otra parte, durante la pesa-
tensos. En estados febriles pueden ser más evidentes. dilla no se observan reacciones vegetativas tan intensas,
Son muy típicos cuando el niño inicia la guardería o la salvo un aumento de la frecuencia cardiaca. La reacción
escuela. es más emocional que vegetativa.

La somniloquia se observa tanto en sueño REM co- Entre el 10 y el 50% de los niños de 3 a 5 años tie-
mo en sueño NREM, y no afecta a la estructura del sue- nen pesadillas diagnosticadas según los criterios del
ño salvo un breve despertar. Puede asociarse con otras DSM-IV. El 75% de ellos puede recordar al menos gran
parasomnias y no requiere ni investigación clínica ni, ge- parte del sueño.
neralmente, tratamiento específico.
Pasados los 3-5 primeros años en los que no existe
c) Parasomnias asociadas al sueño REM diferencia de sexo, son especialmente prevalentes entre
el sexo femenino (a menudo las presentan un 20% de
En la fase de sueño REM o sueño paradójico se produ- los varones frente a un 35,2% de las hembras a la edad
ce la actividad onírica clásica (“ensoñaciones”). Por con- de 16 años18).
siguiente, las parasomnias ligadas al REM predominan
en la última parte de la noche cuando este tipo de sue- Su mayor incidencia es en la “edad de los miedos”

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comprendida entre los 4 y 8 años de edad. Cuando son las más frecuentes.
frecuentes en niños mayores se asocia con cuadros de Trastornos del comportamiento del REM durante el sueño
ansiedad19.
Trastorno típico de otras edades, pero que cada vez se
No suelen asociarse con psicopatología, a excepción diagnostica más frecuentemente en niños, de manera
del síndrome de estrés postraumático. que se cuestiona si su frecuencia es escasa o si su diag-
nóstico es infrecuente por desconocimiento22.
Estudios basados en series de gemelos han identifica-
do factores genéticos en la predisposición a pesadillas. Se caracterizan por un comportamiento agresivo y
violento hacia ellos mismos o hacia los demás, acompa-
Generalmente no precisan tratamiento, sin embargo ñados en ocasiones de vocalizaciones y un aumento pa-
en pacientes algo mayores con pesadillas recurrentes radójico del tono muscular con ausencia de la atonía tí-
muy intensas la combinación de terapia conductual y pica del REM, de manera que los pacientes “actúan en
medicación supresora del REM puede ser de utilidad20. sus sueños”. Sin embargo, su comportamiento en esta-
do de vigilia es normal.
Parálisis del sueño
Usualmente ocurre en el primer episodio REM de la
Es una situación caracterizada por: noche, hacia los 90 minutos de iniciado el sueño. En al-
gunos casos es preciso hacer un diagnóstico diferencial
a) El niño/adolescente refiere imposibilidad de con crisis epilépticas psicomotoras (que afectan al lóbu-
mover el tronco y extremidades al inicio del lo temporal) o con trastornos psiquiátricos. Como tra-
sueño o al despertarse. tamiento farmacológico se utiliza el clonazepam en una
sola dosis nocturna.
b) El episodio dura unos segundos o algunos minu-
tos. d) Otras parasomnias

c) Esta situación no se explica por otro problema Ese apartado, según la Internacional Classification of Sleep
del sueño (descartar narcolepsia), enfermedad Disorderes de la American Academy of Sleep Medicine en su
médica o neurológica, alteración mental, medi- segunda edición (2005) incluye:
cación o drogas.
• Sleep related dissociative disorders.
d) Pueden coexistir alucinaciones, pero no son
esenciales para el diagnóstico. • Sleep enuresis.

e) En la polisomnografía se observa un estadio di- • Sleep related groaning (Catathrenia).

sociativo con elementos gráficos de sueño REM
y vigilia. • Exploding head syndrome.

En la revisión realizada por Buzzi y Cirignotta sobre • Sleep related hallucinations.

parálisis del sueño21 el 86,5% de los sujetos referían co-
mo edad de inicio una edad inferior o igual a 19 años. • Sleep related eating disorder.

Entre los factores precipitantes se encuentran las • Parasomnia, unspecified.

siestas, alteraciones del ritmo de sueño y la fatiga entre

373
 ACTUALIZACIÓN EN P E D I AT R Í A 2 0 0 9

• Parasomnia due to drug or substance. nóstico.

• Parasomnia due to medical condition. El pronóstico es bueno con una recuperación com-
pleta no observándose persistencia de los ataques más
De ellas citaremos únicamente el síndrome de allá de los 30 años24. Su etiología es desconocida ha-
Kleine-Levin. blándose de una disfunción hipotalámica. Se ha encon-
trado un incremento de la excreción urinaria de mela-
Síndrome de Kleine- Levin tonina durante la hipersomnia.

Los criterios diagnósticos del síndrome son: En ocasiones, cuando nos enfrentamos a un niño con
historia de parasomnia es necesario realizar un diagnós-
• Predominio en varones adolescentes. tico diferencial con crisis de epilepsia nocturna pues, en
muchas ocasiones, presentan una clínica similar.
• Inicio en la adolescencia.
Las verdaderas epilepsias nocturnas incluyen: epilep-
• Hipersomnia periódica. sias tónicas, epilepsia focal benigna de la infancia con
spikes rolándicos, epilepsia juvenil mioclónica, estatus
• Hiper/mega/polifagia. epiléptico eléctrico durante el sueño y algunas varieda-
des de epilepsias lobares frontales. Un tercio de los pa-
• Cambios psicológicos y conductuales asociados. cientes diagnosticados de epilepsia lobar nocturna tie-
nen familiares con el diagnóstico de parasomnia27.
• Curso benigno con desaparición espontánea de
los síntomas. Características de sospecha de crisis epilépticas du-
rante el sueño:
• Ausencia de otras alteraciones neurológicas y/o
psiquiátricas. • Ataques breves, relativamente estereotipados.

Los cambios de conducta incluyen serias alteraciones • Se produce despertar del niño desde el sueño
en las relaciones sociales, hiperactividad sexual, irritabili- con poca o nula confusión postictal.
dad (57%), euforia y depresión (21%). En un 27% se
observa confusión y en un 39% amnesia del ataque23. • Se producen posturas distónicas o automatis-
En estos pacientes se produce una disminución de la mos complejos.
eficacia del sueño causada por frecuentes despertares
desde el estadio 2. Estos cambios en la estructura del • Ocurren durante la emergencia desde el sueño
sueño son evidentes en los periodos asintomáticos y se NREM, a lo largo de toda la noche, a cualquier
acentúan durante el ataque de hipersomnia a la vez tiempo o sobre el despertamiento.
que pueden ser una herramienta adicional para su diag-

Tabla V. Diagnóstico diferencial entre epilepsia y alteraciones del despertar

Parámetro Alteraciones del despertar Epilepsia frontal lobal nocturna
Edad inicio Preescolar 10-20 años
Conducta Variada Puede ser estereotipada
Duración Variada Generalmente corta
Síntomas diurnos No Fatiga/letargia diurnal
Persistencia A menudo mejoran Persisten en adulto

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• Se inician en la infancia tardía o edad adulta.

• No responden a benzodiacepinas o antidepresi- EVALUACIÓN CLÍNICA Y DE
vos tricíclicos. LABORATORIO DE LAS PARASOMNIAS29-
31

Los niños con epilepsia parcial refractaria tienen pe-

queñas alteraciones de la estructura del sueño (dismi- El sonambulismo típico y los terrores del sueño deben ser
nución fase 2, aumento fase 3-4, aumento en el núme- diagnosticados basándose en su historia clínica y en los ha-
ro de cambios de estado) que pueden ser considera- llazgos clínicos. Muchos de los artículos que aconsejan la
dos como consecuencias del síndrome epiléptico per realización de una PSG para el diagnóstico de las para-
se o como consecuencia del uso crónico de antiepilép- somnias están limitados por la presencia de sesgos impor-
ticos (la carbamezepina incrementa los estadios NREM tantes o por basarse en informes clínicos no controlados32.
3-4)28.
En la evaluación clínica de un niño con parasomnias

Figura 1. Esquemas diagnósticos basándose en las clínicas

Problema: Deambulación nocturna

Primer tercio de la noche Hora Último tercio de la noche Diagnóstico dif. pesadillas

Presencia de:
Mirada inexpresiva o ausencia de respuesta al despertar/comunicar

Amnesia al final del evento a la mañana

• Epilepsia
Ausencia de comorbilidad • Alt. respiratoria en el sueño
• Drogas...
Sonambulismo

Problema: Despertares bruscos

¿Siempre a la misma hora con un grito de pánico?

Sí
¿Ocurren en el primer tercio de la noche?
Sí
¿Los recuerda al día siguiente?
No Sí: diag. dif. pesadillas
Si se despierta inmediatamente:
¿habla con claridad?
No
¿Se asocia a enfermedad física detectable? Pánico con/sin agarofobia
No • SAHS
• Sonambulismo
Diágnostico diferencial de
• Piernas inquietas/PI-MP
• Epilepsia
• Conducta anómala REM
No

Terrores nocturnos

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son precisas una historia y exploración clínica comple-

tas con especial atención a:
• Hora habitual del episodio. LÍNEAS GENERALES DE TRATAMIENTO
DE TODAS LAS PARASOMNIAS
• Descripción de la conducta y sintomatología.
Como líneas básicas de tratamiento no farmacológico
• Respuesta a las maniobras de los cuidadores. las más destacadas son:

• Si el niño abandona la cama. • Evitar la deprivación de sueño.

• La existencia de recuerdo o amnesia posterior • Establecer horarios regulares de sueño.

del evento.
• Mejorar la higiene de sueño en general.
• Presencia o ausencia de síntomas durante el día.
• Evitar los líquidos a la hora de cenar y acostar-
• Presencia de movimientos estereotipados o se.Vaciar la vejiga antes de dormir.
conductas rítmicas durante el evento.
• Instaurar pequeñas siestas diurnas.
• Horarios de sueño y alimentación.
Las opciones de tratamiento varían en función de la
• Evolución psicomotora previa y actual: la altera- intensidad del cuadro:
ción sugiere causa orgánica.
1. Severidad moderada:
• Presencia de somnolencia diurna.
• Episodios menos de una vez por semana.
• Presencia de sintomatología respiratoria diurna
y/o nocturna. • No se producen lesiones al niño o a cuidadores.

• Descartar efecto secundario de drogas legales e • Conducta y aprovechamiento diurno normal:

ilegales.
– Medidas de seguridad y normas generales.
Como pruebas complementarias:
2. Severidad intensa:
• Vídeo recogido por los padres: muy aconseja-
ble. • Episodios cada noche o varias veces a la se-
mana.
• Polisomnografía o videopolisomnografía: solo en
eventos no típicos o complicados en los que es • Varios episodios en una noche.
necesario un diagnóstico diferencial o descartar
la presencia de otra alteración del sueño • Ocasiona lesiones o hay alto riesgo de ellas:
(SAHS).
– Lo anterior más despertar precoz y posi-
La figura 1 muestra los esquemas diagnósticos bási- ble tratamiento farmacológico:
cos según la historia y exploración clínica.

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