ANESTESICOS
GENERALES
DRA GERONIMA ROJAS
CORO ENERO 2019
ANESTESIA GENERAL
Podemos definir a la anestesia general como un estado transitorio, reversible, de depresión del
sistema nervioso central (SNC) inducido por drogas específicas y caracterizadas por pérdida de la
conciencia, de la sensibilidad, de la motilidad y de los reflejos. En este estado existe analgesia,
amnesia, inhibición de los reflejos sensoriales y autónomos, relajación del musculo estriado y
pérdida de la conciencia.
DROGAS ANESTESICAS GENERALES.
Clasificación Las drogas anestésicas generales pueden clasificarse según cuál sea su vía de
administración. Con este criterio las drogas se dividen en: agentes inhalantes y agentes
intravenosos. El óxido nitroso es un gas a temperatura y presión ambiental, los líquidos volátiles se
volatilizan con el uso de vaporizadores especiales y pueden administrarse por vía respiratoria. El
éter, cloroformo y ciclopropano son agentes inhalantes que no se utilizan en la actualidad por sus
efectos indeseables. En la anestesia general también se utilizan otras drogas que no son anestésicos
propiamente dichos. Nos referimos a los bloqueadores neuromusculares, los antagonistas de las
benzodiacepinas como el flumazenil, los antagonistas opioides como la naloxona y otros agentes
que serán señalados en la descripción de la anestesia general equilibrada
ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL
Los anestésicos generales son depresores del SNC, capaces de aumentar progresivamente la
profundidad de la depresión central hasta producir la parálisis del centro vasomotor y respiratorio
del bulbo y con ello la muerte del paciente. Con el objeto de cuantificar la intensidad de la
depresión del sistema nervioso central se han establecido 4 etapas (cuadro de Guedel), de creciente
profundidad de depresión del SNC.
I Etapa de inducción o analgesia Esta etapa comienza con la administración del anestésico general,
termina cuando el paciente pierde la conciencia. En esta etapa existe analgesia y amnesia.
II Etapa de excitación o delirio Comienza con la pérdida de la conciencia y termina cuando
comienza la respiración regular. En esta etapa hay pérdida de la conciencia y amnesia pero el
paciente puede presentar excitación, delirios, forcejeos, la actividad refleja esta amplificada, la
respiración es irregular y pueden presentarse nauseas y vómitos. La descarga simpática aumentada
puede provocar arritmias cardíacas.
III Etapa de anestesia quirúrgica Comienza con la regularización de la respiración y termina con
parálisis bulbar. En esta etapa se han descrito 4 planos diferentes para caracterizar mejor el nivel de
profundidad de depresión del SNC. En esta etapa se realizan la mayoría de las intervenciones
quirúrgicas.
IV Etapa de paralisis bulbar La intensa depresión del centro respiratorio y vasomotor del bulbo
ocasionan el cese completo de la respiración espontanea y colapso cardiovascular. Sino se toman
medidas para disminuir drásticamente la dosis anestésica la muerte sobreviene rápidamente. Para
describir las etapas y los planos de la anestesia general Guedel se valió de las modificaciones que
por efecto de las drogas anestésicas generales presentan los sigientes parámetros: características de
la respiración, magnitud y cambios de la presión art erial y la frecuencia cardíaca, tamaño de la
pupila, tono muscular, presencia o ausencia de determinados reflejos. Ademas utilizó como única
droga anestésica, el éter dietílico que se caracteriza por tener un comienzo de acción lento por su
elevada solubilidad en la sangre. En la actualidad la descripción minuciosa de las distintas et apas,
con las modificaciones que sufren cada uno de los param etros señalados ha pardido importancia.
La ANESTESIA EQUILIBRADA como se realiza ahora, incluye la combinación de varios
fármacos que potencian sus ventajas individuales y reducen sus efectos nocivos. La administración
de medicación preanestésica, el uso de bloqueadores neuromusculares y el empleo combinado de
anestésicos intravenosos e inhalatorios ha determinado que muchos de los parámetros de referencia,
señalados anteriormente se modifiquen y pierdan valor como guía para la determinación de una
etapa. Así, la utilización en el preoperatorio de analgésicos opioides (fentanilo) o agentes
anticolinérgicos (atropina) que modifican por si mismo el tamaño de la pupila hacen perder valor a
este parámentro. El uso de bloqueadores neuromusculares que produce parálisis del músculo
estriado, determina que el tono muscular y las características de la respiración también pierdan
valor. Finalmente, la administración de agentes intravenosos (tiopental), que producen rápida
inducción y 150 pérdida de la conciencia, determinan que la etapa II pase desapercibida. Inducción
anestésica: consiste en la administración de fármacos para producir la pérdida de la conciencia,
habitualmente se utilizan aquellos que actuan rapidamente como los agentes intravenosos
ANESTESICOS INHALADOS
Acciones farmacológicas
Sistema nervioso central La depresión creciente del SNC
con producción del estado de anestesia general es la propiedad fundamental de los anestésicos. Esta
depresión creciente se debe a una sensibilidad diferencial de las distintas estructuras del encéfalo
frente a los anestésicos. Así, por ejemplo, la analgesia que caracteriza la etapa I se debe a la
marcada sensibilidad que las células del asta dorsal de la médula presentan a concentraciones bajas
del anestésico; la disminución de la actividad de estas células interrumpe la trasmisión sensitiva en
el haz espinotalámico. La depresión del sistema de activación reticular ascendente caracteriza la
etapa III. Los centros respiratorio y vasomotor del bulbo sólo son afectados cuando se alcanzan
concentraciones elevadas del anestésico en el SNC.
Mecanismo de acción
Los anestésicos disminuyen el nivel de actividad de las células neuronales interfiriendo con la
entrada de sodio, necesario para la generación del potencial de acción. Esta disminución de la
conductancia al sodio se debería a interacciones moleculares de los anestésicos con la matriz
lipídica de la membrana que modificarían las características fisicoquímicas de la misma. Estos
cambios podrían alterar la función de proteínas canales reduciendo la conductancia al sodio.
Aparato cardiovascular
Todos los anestésicos inhalantes disminuyen la presión arterial en relación directa a su
concentración. El halotano y el enfluorano reducen el gasto cardíaco, el isofluorano en cambio
reduce marcadamente la resistencia vascular periférica; el oxido nitroso es el que menos modifica la
presión arterial. El halotano puede provocar bradicardia por depresión directa del nódulo sinusal. En
general todos los anestésicos son depresores de la contractilidad cardíaca.
Aparato respiratorio.
Los anestésicos inhalantes son depresores de la respiración que se manifiesta por disminución del
volumen corriente y de la ventilación por minuto. Por este motivo durante la anestesia quirúrgica la
respiración debe ser mantenida mediante un respirador mecánico. La actividad mucociliar en las
vías respiratorias también puede se deprimida. El óxido nitroso es el menos depresor de la actividad
respiratoria.
Riñón. Hígado. Músculo uterino.
El aumento de la resistencia vascular y la disminución del flujo sanguíneo renal son efectos
habituales de estos anestésicos. El flujo sanguíneo hepático también disminuye durante la anestesia
con agentes inhalantes. Los líquidos volátiles (halotano, enfluorano, isofluorano) son potentes
relajantes del músculo liso uterino.
Farmacocinética
Los anestésicos inhalados, como su nombre lo indica, se administran por vía respiratoria, se
absorben a través del alvéolo pulmonar, pasan a la sangre y por este medio alcanzan el SNC donde
ejercen sus acciones. Las concentraciones que se alcanzan a este nivel determinan la profundidad de
la anestesia general. Los líquidos volátiles se absorben por difusión pasiva siguiendo las pautas de
este tipo de pasaje a través de la membrana. Los gases anestésicos también se absorben
pasivamente, siguiendo las leyes de presión parcial de los gases, tratando de igualar las presiones a
ambos lados de la membrana alveolar. Múltiples factores determinan la cantidad del anestésico que
finalmente llegará al SNC. La concentración del anestésico en el aire inspirado, el volumen de la
ventilación pulmonar, la solubilidad del agente en la sangre, el volumen de la circulación pulmonar
y el gradiente de concentración entre la sangre arterial y la sangre venosa, son algunos de los
determinantes más importantes que rigen la magnitud y velocidad con que el anestésico alcanza
concentraciones terapéuticas en el SNC. Si bien los anestésicos inhalantes pueden presentar cierto
grado de biotransformación a nivel hepático es su eliminación, sin cambios, por el aire espirado el
principal mecanismo por el cual cesan sus efectos.
Efectos adversos
El halotano ha sido involucrado en la producción de necrosis hepática postoperatoria, que
afortunadamente se presenta excepcionalmente. Un metabolito del metoxifluorano puede producir
insuficiencia renal. En las mujeres embarazadas que trabajan en salas de cirugía se observa una
frecuencia mayor de abortos. Los anestésicos inhalantes han sido señalados como responsables de
esta anomalía.
ANESTESICOS INTRAVENOSOS
BARBITURICOS
El tiopental es el prototipo de los barbitúricos de acción ultracorta que se utilizan como inductores
de la anestesia general. Dosis adecuadas de este agente por vía endovenosa producen pérdida de la
conciencia en 15 a 30 segundos. La rapidez en el comienzo de la acción hacen del tiopental la droga
de elección para iniciar la anestesia general equilibrada. La marcada solubilidad en los lípidos y el
porcentaje elevado del gasto cardíaco que recibe el encéfalo explican el rápido comienzo de la
acción. Después de una dosis única sus efectos también desaparecen rápidamente por redistribución
del anestésico hacia otros tejidos. Posteriormente la casi totalidad de la droga es metabolizada en el
sistema microsomal hepático a un ritmo mucho mas lento.
El principal rol que desempeñan los barbitúricos en la anestesia general es su utilidad como
inductores de la misma. En dosis única son agentes seguros desprovistos de efectos indeseables.
Utilizados desde la década del 30 siguen siendo los agentes de primera elección para la inducción
de la anestesia general.
Mayores detalles de la farmacodinamia y farmacocinética de los barbitúricos deben consultarse en
el capítulo respectivo.
PROPOFOL
Es un agente nuevo utilizado como inductor de la anestesia general. Con características similares al
tiopental, produce pérdida de la conciencia con la misma velocidad que el tiopental. La
recuperación también es rápida siendo mínimo el estado de sedación posterior. La rápida inducción
y recuperación anestésica que se obtiene con el propofol lo convierten en un agente útil para
pacientes ambulatorios que son sometidos a intervenciones quirúrgicas de corta duración. Por
algunos efectos adversos observados (convulsiones, movimientos involuntarios, nauseas, vómitos )
y por la reciente y escasa experiencia que se tiene con su uso, el pr opofol no ha sustitui do al
tiopental como inductor de la anestesia general.
BENZODIACEPINAS
El diacepan, loracepan y midazolan se utilizan, por via intravenosa, en combinación con otras
drogas en la anestesia general equilibrada. El diacepan, que produce sedación y amnesia, es muy
utilizada como medicación preanestésica. El midazolan produce hipnosis aunque de comienzo mas
lento que los barbitúricos. En general las benz odiacepinas se utilizan para producir sueño y
amnesia. Pueden producir depresión respiratoria postoperatoria, el uso del flumazenil un
antagonista especifico de estas drogas acelera la desaparición de los efectos adversos de las
benzodiacepinas. Mas detalles de la farmacología de las benzodiacepinas pueden consultarse en el
capítulo respectivo.
ANESTESIA DISOCIATIVA.
Ketamina
Se denomina anestesia disociativa a un est ado caracterizado por analgesia, amnesia y catatonía. La
sensación de disociación del medio ambiente que experimentan los pacientes antes de perder la
conciencia motiva la denominación de esta modalidad de anestesia general. Este tipo de anestesia es
producido por la administración de ketamina, un agente que alcanza rápidamente concentraciones
anestésicas en el SNC, de corta duración de acción por redistribución a otros tejidos. La ketamina
tiene la característica de ser el único anestésico que produce estimulac ión del aparato
cardiovascular. Luego de su administración la frecuencia cardíaca, la 152 presión arterial y el gasto
cardíaco se elevan lo que es debido a la estimulación central del sistema nervioso autónomo
simpático.
En niños puede ser administrado por vía intramuscular. La droga se metaboliza en el hígado y es
eliminada por vía renal y biliar. Frecuentemente los pacientes presentan en el postoperatorio
fenómenos psíquicos, sueños desagradables, alucinaciones, ilusiones visuales, excitación y delirio,
que aparecen comunmente durante el periodo de recuperacion anestésica. Estas experiencias
psicológicas desagradables aparecen o se exacerban ante estímulos sensoriales y pueden incluso
persistir días o semanas después. Los niños y jovenes son menos propensos a presentar estas
manifestaciones. Los cuadros mencionados, que se presentan habitualmente en los adultos, limitan
la utilidad de la ketamina como anestésico general.
Por su corta duración de acción la droga es utilizada en pacientes ambulatorios, generalmente niños
que requieren procedimientos de cirugía menor. Por sus efectos estimulantes del aparato
cardiovascular también es utilizada en pacientes ancianos severamente deteriorados que deben
someterse a cirugía general.
Por sus manifestaciones psicologicas desagradables, la ketamina se usa solamente para
procedimientos especiales como reducción de fracturas, curaciones complejas, procedimientos
quirúrgicos de corta duración, etc. generalmente en niños y jóvenes o en ancianos en mal estado
general.
Neuroleptoanestesia
El uso combinado de neurolépticos y opiáceos da lugar a un tipo particular de anestesia que se
conoce con el nombre de neuroleptoanestesia. Un grado menor de profundidad da lugar a la
neuroleptoanalgesia. El droperidol (una butirofenona) y el fentanilo (un opiáceo) son las drogas
utilizadas para este fin. Ambas drogas poseen una gran potencia neuroléptica e hipoanalgésica,
respectivamente. La administración de estos agentes produce un estado de tranquilización,
indiferencia del medio ambiente, tendencia al sueño y analgesia potente (neuroleptoanalgesia). El
agregado de agentes inhalantes la convierte en una anestesia general (neuroleptoanestesia). Este tipo
de anestesia es muy útil para la realización de procedimientos quirúrgicos de corta duración
(curación de quemaduras, endoscopias, fracturas etc.). La combinación de fentanilo y droperidol
también es frecuentemente utilizada como medicación preanestésica
MEDICACION PREANESTESICA
Con este nombre se denomina la administrac ión a los pacientes de uno o mas fármacos en los
momentos previos a la anestesia general. La medicación pre anestésica tiene los siguientes
objetivos: disminuir la ansiedad, el miedo y la aprehensión del paciente, calmar el dolor
perioperatorio, disminuir los efectos indeseables de las drogas anestés icas, de los procedimientos
anestésicos y de la misma cirugía, disminuir el volumen y la acidez del contenido gástrico,
disminuir los requerimientos de drogas anestésicas y producir amnesia de las circunstancias previas
y posteriores a la cirugía.
Para lograr los objetivos mencionados anteriormente se utilizan diferentes tipos de drogas en
variadas combinaciones. Las familias de drogas mas utilizadas incluyen: tranquilizantes menores y
mayores, hipnóticos, analgésicos opiáceos, anticolinérgicos, antieméticos y antagonistas H2.
Ansiolíticos. El diazepan en dosis de 5 a 10 mg por vía endovenosa se usa habitualmente como
medicación pre anestésica. Produce sedación, somnolencia y amnesia. El midazolan tiene la ve ntaja
de su inicio de acción más rápido y una menor duración de los efec - tos. También puede utilizarse
el lorazepan.
Neurolépticos. El droperidol, una butirofenona que puede utilizarse sola o asociada al fentanilo,
produce un estado de tranquilidad con indiferencia del medio ambiente y tendencia al sueño; tiene
actividad antiemética y potencia el efecto de los anestésicos generales.
Opiáceos. Con actividad fundamentalmente analgésica estas drogas son de uso rutinario en la
premedicación anestésica. Disminuyen los requerimientos de drogas anestésicas y pueden prolongar
sus efectos analgésicos en el postoperatorio. El fentanilo, la nalbufina, la meperidina y la morfina
son alguno de los agentes utilizados.
Anticolinérgicos. Los procedimientos anestésicos y la misma cirugía desencadenan reflejos vagales
que pueden tener consecuencias 153 deletéreas sobre el aparato cardiovascular (hipotensión arterial,
bradicardia, intensificación de bloqueos A-V y paro cardiaco). A su vez los anestésicos inhalantes
son irritantes de la mucosa respiratoria y pueden incrementar las secreciones del tracto respiratorio.
Con el objeto de evitar estos efectos indeseables se administran anticolinérgicos. La atropina en
dosis de 0,5 a 1 mg por vía endovenosa es la droga prototipo y la más utilizada.
Otras drogas. Dependiendo de las circunstancias, ocasionalmente también pueden utilizarse
antagonistas de los receptores H2, la disminución de la acidez del contenido gástrico tiene como
objetivo reducir los riesgos de una bronco aspiración perioperatoria.
ANESTESIA GENERAL EQUILIBRADA
La anestesia general requiere de cuatro tipos de bloqueos: bloqueo mental (pérdida de la
conciencia), bloqueo sensitivo (analgesia), bloqueo motor (relajación muscular) y bloqueo
neurovegetativo (pérdida de los reflejos). En la anestesia general equilibrada estos objetivos se
alcanzan con la administración de diferentes drogas. La utilización de un solo agente, para
conseguir los cuatro bloqueos, requeriría dosis altas capaces de producir depresión severa de los
sistemas circulatorio, respiratorio y nervioso.
Esquemáticamente, la realización de una anestesia general equilibrada tiene los siguientes tiempos:
1.- Medicación pre anestésica. Existen muchas combinaciones, en definitiva el esquema a utilizar
dependerá de las características del paciente y de la cirugía. Puede administrarse diazepan o
midazolan mas atropina o nalbufina mas atropina o droperidol/ fentanilo mas atropina.
2.- Inducción anestésica. La administración de tiopental (barbitúrico) que produce rápida pérdida de
la conciencia y de succinilcolina (bloqueante neuromuscular) que produce parálisis muscular,
permiten la intubación endotraqueal.
3.- Anestesia quirúrgica. A través del tubo endotraqueal se administra oxígeno y un agente
anestésico inhalante (halotano, isofluorano u otro). Por vía endovenosa se agr ega un bloqueante
neuromuscular de mayor duración de acción (pancuronio u otro) y de ser necesario un analgésico
opiáceo (fentanilo, nalbufina).
4.- Recuperación anestésica. Con la terminación de la cirugía se suspende la administración del
agente anestésico inhalante. La eliminación por vía respiratoria de los líquidos volátiles y gases
anestésicos admini strados se realiza pasivamente, siguiendo las presiones parciales, a través de la
membrana celular alveolar. En poco tiempo el paciente comienza a recuperar la conciencia. Para
acelerar la desaparición del bloqueo motor se administra neostigmina (antico-linesterasa de acción
reversible) que antagoniza el bloqueo neuromuscular de los agentes antidespolarizantes (pancuronio
u otro).
Como vemos, en la anestesia general equilibrada, la combinación racional de diferentes agentes,
permite utilizar la propiedad más relevante de cada uno, para conseguir el bl oqueo deseado.
