ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADULTOS
DATOS GENERALES
Nombre Completo:____________________________________________________
Lugar y Fecha De Nacimiento: ___/ ______/ ______/
Nacionalidad: __________
Sexo: M___ F ____ Edad: ______
Edad Cronológica: ________________ Religión:____________________
Estado Civil: ____________ Teléfono: ______________
Ocupación Actual:___________________________ Lateralidad Manual:______________
Dirección Actual:__________________________________________________
Grado de estudios Máximo: __________________________________________________
Pasatiempos:____________________________________________________
Deportes:_________________________
Posee Algún Apodo o Sobrenombre? Si____/ No ____ /Si responde que si
espeficique______________________________________________________________
Fuma: Si____ No_____ Si respondió si, Cuantos al día:___
Ingiere Bebidas Alcohólicas: Si_____/ No _____ /Si responde que si especifique.
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DATOS FAMILIARES
¿CON QUIÉN VIVE?
Parentesco Nombre Ocupación Escolaridad Como lo describirías
Estado civil: __________________ .Si contesto lo anterior distinto de casados y unión libre, Explique, según su
percepción El motivo de la
separacion:_________________________________________________________________________________________
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Cuantos Hermanos tiene?_______ Varones?_____ Mujeres?_______________________
¿Qué posición Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su
familia?____________________________________________________________________________________________
¿Escriba el nombre del hermano (A) con quien usted se lleva
mejor:_____________________________________________________________________________________________
Explique el Motivo:__________________________________________________________________________________
¿Quién fue el encargado (A) de su crianza? Escriba el
parentesco_______________________________________________________________
¿Cree usted que sus padres tiene un hijo (A) favorito (A)? Si____/ No____/
Si su respuesta es afirmativa, Escriba su nombre:_____________________________________
¿Qué opina usted de sus
Padres?____________________________________________________________________________________________
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Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/
¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Físico. Verbal o Psicológico? Si____/ No___/
¿ Se han presentado casos de Depresión u otra Enfermedades Mentales en su Familia? Si____/ No_____/
¿Cuáles?___________________________________________________________________________________________
_____________________________________________¿Cuenteme una Historia Feliz o Divertida vivida en
Familia?___________________________________________________________________________________________
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DATOS SOCIOECONOMICOS
Describa las condiciones físicas de la casa – habitación donde vive
Su situación Económica es: Muy Buena_______/ Buena____/ Regular____/ Mala_______
Hábitos alimenticios
¿Qué alimentos acostumbra comer?
ANTECEDENTES CLINICOS:
Tiene usted alergias? Si____/ No____ /Cuales?____________________________
Toma algún medicamento regularmente? Si______ /No _______/
Para qué?__________________________________________________
¿Cuáles son las enfermedades que sufrió Durante la Infancia?
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Ha sido Intervenido quirúrgicamente alguna vez? Si_____/ No______/
Si respondió Si, Especifique:___________________________________________
Lo han hospitalizado? Si____/ No____/ ¿porque?
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Marque con una X si en su vida ha presentado algo de lo que a continuación se le presenta:
Insomnio
Cólico y/o Diarrea tensional
Comerse las uñas
Hablar Dormido
Pesadillas Convulsiones
Maltrato Físico
Orinarse en la noche
Escucha Voces
Fiebre
Miedos o Fobias
Consumo De Drogas
Golpes en la Cabeza
Ganas de Morir
Ver cosas extrañas
Problemas de Aprendizaje
Mareos o Desmayos
Repetición Escolar
Accidentes
Asma
Intentos Suicidas
Estreñimiento
Tartamudez
Sudoración en las Manos
Caminar Dormido
Tics Nerviosos
HISTORIA ESCOLAR.
Cuantos años tenía cuando entro a la escuela primaria? _____________________________
Tiempo en que la curso?_____ Como fue su aprendizaje y cuál fue su aprovechamiento? ______________
Cuantos Años Tenía cuando entro a la escuela Secundaria?_______________________________
Tiempo en que la Curso?___________ Como fue su aprendizaje y cuál fue su aprovechamiento? ______________
Cuantos años tenía cuando entro a la escuela preparatoria? _____________________________
Tiempo en que la curso?_____________ Como fue su aprendizaje y cuál fue su aprovechamiento? ____________
Cuantos Años Tenía cuando entro a la escuela Licenciatura?_______________________________
Tiempo en que la Curso?_____________ Como fue su aprendizaje y cuál fue su aprovechamiento? ____________
Describa su relación con sus compañeros y profesores.
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SEXUALIDAD ADULTA
La sexualidad es un área de desarrollo tan importante como la familiar, la laboral y de desarrollo personal; a
continuación la haremos dos preguntas relacionadas con su vida sexual; si prefiere no contestar, respetemos su decisión.
¿Qué tan frecuente tiene relaciones sexuales?
¿Es satisfactoria su vida sexual?, ¿Por qué?
DESARROLLO PERSONAL
Si le pidiéramos que se describiera a usted mismo, ¿Qué diría? (si solo se describe físicamente, debemos pedirle que
describa su manera de ser)
¿Se siente satisfecho consigo mismo y con su vida?, ¿Por qué?
AREA LABORAL
¿Ha trabajado? SI NO
¿Trabaja actualmente? SI NO ¿Desde cuándo trabaja?________
Describa brevemente sus experiencias y opiniones sobre su vida laboral.
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Nombre del Evaluador:_______________________________________________________________
Fecha de Aplicación: _______________________________________________
