venas son más abundantes y sus paredes más delgadas ofrecen menos resistencia, las metástasis se

producen más a menudo por vía venosa que por vía arterial. Puesto que las células transportadas
por la sangre siguen el flujo venoso, los lugares más habituales de afectación metastásica son el
hígado y los pulmones. Típicamente, el tratamiento o la extirpación de un tumor primario no son
difíciles, pero puede ser imposible tratar o extirpar todos los nódulos linfáticos afectados u otros
tumores secundarios (metastásicos) (Cotran et al., 1999).

Linfangitis, linfadenitis y linfedema

La linfangitis y la linfadenitis son inflamaciones secundarias de los vasos y los nódulos

linfáticos, respectivamente. Estos procesos pueden ocurrir cuando el sistema linfoide interviene en
el transporte químico o bacteriano, después de lesiones o infecciones graves. Los vasos linfáticos,
que normalmente no se aprecian, pueden ponerse de manifiesto como líneas rojas en la piel, y los
nódulos se hallan tumefactos y dolorosos. Este proceso es potencialmente peligroso, pues la
infección no contenida puede conducir a una septicemia (envenenamiento de la sangre). El
linfedema, un tipo localizado de edema, ocurre cuando no drena la linfa de una parte del cuerpo.
Por ejemplo, si se extirpan quirúrgicamente los nódulos linfáticos cancerosos de la axila, puede
producirse un linfedema del miembro. Los crecimientos celulares sólidos pueden penetrar en los
vasos linfáticos y formar diminutos émbolos celulares (tapones), que pueden disgregarse y pasar a
los nódulos linfáticos regionales. De este modo, puede ocurrir una nueva diseminación linfógena a
otros tejidos y órganos.

Puntos fundamentales

SISTEMA LINFOIDE
El sistema linfoide drena el exceso de líquido de los espacios extracelulares al torrente
sanguíneo. El sistema linfoide constituye además una parte importante del sistema de defensa
del organismo. Componentes importantes del sistema linfoide son las redes de capilares
linfáticos o plexos linfáticos, los vasos linfáticos, la linfa, los nódulos linfáticos, los linfocitos y
los órganos linfoides. El sistema linfoide aporta una vía predecible (relativamente) para la
diseminación de ciertos tipos de células cancerosas por todo el organismo. La inflamación de
los vasos linfáticos y/o el aumento de tamaño de los nódulos linfáticos constituyen un indicador
importante de una posible lesión, infección o enfermedad (p. ej., cáncer).

SISTEMA NERVIOSO
El sistema nervioso permite al organismo reaccionar frente a los continuos cambios que se producen
en el medio ambiente y en el medio interno. Además, controla e integra las diversas actividades del
organismo, como la circulación y la respiración. Con fines descriptivos, el sistema nervioso se
divide:
• Estructuralmente, en sistema nervioso central (SNC), compuesto por el encéfalo y la médula
espinal, y sistema nervioso periférico (SNP), es decir, el resto del sistema nervioso que no
pertenece al SNC.
• Funcionalmente, en sistema nervioso somático (SNS) y sistema nervioso autónomo (SNA).
El tejido nervioso se compone de dos tipos principales de células: neuronas (células nerviosas) y
neuroglia (células de la glia), que sirven de soporte a las neuronas.

• Las neuronas son las unidades estructurales y funcionales del sistema nervioso, especializadas
para una rápida comunicación (figs. I-28 y I-29). Una neurona se compone del cuerpo celular, con
prolongaciones (extensiones) denominadas dendritas y un axón, que llevan los impulsos hacia y
desde el cuerpo celular, respectivamente. La mielina, capas de sustancias lipídicas y proteicas,
forma una vaina de mielina en torno a algunos axones, lo que aumenta considerablemente la
velocidad de conducción de los impulsos. Dos tipos de neuronas constituyen la mayoría de las
existentes en el SNC (y en particular en el SNP) (fig. I-28):
1. Las neuronas motoras multipolares poseen dos o más dendritas y un solo axón, que puede tener
uno o más ramos colaterales. Son el tipo más habitual de neurona en el sistema nervioso (SNC y
SNP). Todas las neuronas motoras que controlan los músculos esqueléticos y las que componen el
SNA son neuronas multipolares.
2. Las neuronas sensitivas seudomonopolares poseen una corta prolongación, aparentemente única
(pero en realidad doble), que se extiende desde el cuerpo celular. Esta prolongación común se
separa en una prolongación periférica, que conduce los impulsos desde el órgano receptor (p. ej.,
sensores del tacto, el dolor o la temperatura en la piel) hacia el cuerpo celular, y una prolongación
central, que continúa desde el cuerpo celular hasta el SNC. Los cuerpos celulares de las neuronas
seudomonopolares están localizados fuera del SNC, en los ganglios sensitivos; por lo tanto,
forman parte del SNP.
Las neuronas comunican unas con otras en las sinapsis, o puntos de contacto interneuronales (fig.
I-29). La comunicación se produce por medio de neurotransmisores, sustancias químicas liberadas o
secretadas por una neurona que pueden excitar o inhibir a otra, lo que continúa o interrumpe la
conexión de los impulsos o la respuesta a ellos.
• Las células de la neuroglia (células gliales o glia) son aproximadamente cinco veces más
abundantes que las neuronas. Son células no neuronales ni excitables que constituyen un
componente principal del tejido nervioso, con las funciones de apoyar, aislar o nutrir a las
neuronas. En el SNC, la neuroglia incluye la oligodendroglia, los astrocitos, las células
ependimarias y la microglia (pequeñas células gliales). En el SNP, la neuroglia comprende las
células satélites en torno a las neuronas de los ganglios sensitivos de los vervios espinales (raíz
posterior) y los ganglios del SNA, y las células de Schwann (neurilema) (figs. I-28 y I-29).
FIGURA I-28. Neuronas. Se muestran los principales tipos de neuronas. A) Neuronas motoras multipolares. Todas las motoneuronas
que controlan la musculatura esquelética y las que constituyen el SNA son neuronas multipolares. B) Excepto para algunos sentidos
especiales (p. ej., el olfato y la vista), todas las neuronas sensitivas del SNP son seudomonopolares con cuerpos celulares localizados en
los ganglios sensitivos.

FIGURA I-29. Sinapsis entre neuronas motoras multipolares. Una neurona influye en otras neuronas en las sinapsis. Recuadro:
estructura detallada de una sinapsis axodendrítica. Los neurotransmisores difunden a través de la hendidura sináptica entre las dos
células y se unen a los receptores.
Sistema nervioso central
El sistema nervioso central (SNC) se compone del encéfalo y la médula espinal (fig. I-30). Sus
funciones principales consisten en integrar y coordinar las señales nerviosas de entrada y salida, y
llevar a cabo las funciones mentales superiores, como el pensamiento y el aprendizaje.
Un núcleo es un acúmulo de cuerpos de neuronas en el SNC. Un haz de fibras nerviosas (axones)
dentro del SNC que conectan núcleos de la corteza cerebral, cercanos o distantes, es un tracto. El
encéfalo y la médula espinal se componen de sustancia gris y sustancia blanca. Los cuerpos de las
neuronas constituyen la sustancia gris; los sistemas de tractos de fibras de interconexión forman la
sustancia blanca (fig. I-31). En los cortes transversales de la médula espinal, la sustancia gris
presenta una forma parecida a una H, envuelta por una matriz de sustancia blanca. Los puntales
(soportes) de la H son los cuernos (astas); por lo tanto, hay cuernos grises posteriores (dorsales) y
anteriores (ventrales), derechos e izquierdos.
Tres capas membranosas (piamadre, aracnoides y duramadre) constituyen conjuntamente las
meninges. Las meninges y el líquido cefalorraquídeo (LCR) rodean al SNC y lo protegen. El
encéfalo y la médula espinal se hallan íntimamente recubiertos en su superficie externa por la capa
meníngea más interna, una fina cubierta transparente, la piamadre. El LCR se halla entre la piamadre
y la aracnoides. Por fuera de la piamadre y la aracnoides se encuentra la duramadre, firme y gruesa.
L a duramadre del encéfalo está íntimamente relacionada con la cara interna de los huesos del
neurocráneo circundante; la duramadre de la médula espinal está separada de los huesos de la
columna vertebral por el espacio epidural, lleno de tejido adiposo.

Sistema nervioso periférico

El sistema nervioso periférico (SNP) se compone de fibras nerviosas y cuerpos celulares, situados
fuera del SNC, que conducen los impulsos hacia o desde éste (fig. I-30). El SNP está organizado en
nervios que conectan el SNC con las estructuras periféricas.
Una fibra nerviosa consta de un axón, su neurilema (del griego neuron, nervio + lemma, cáscara)
y el tejido conectivo endoneural circundante (fig. I-32). El neurilema está formado por la membrana
de las células de Schwann, que rodea inmediatamente el axón y lo separa de otros axones. En el SNP,
el neurilema puede adoptar dos formas, lo que crea dos clases de fibras nerviosas:
1. El neurilema de las fibras nerviosas mielinizadas consiste en células de Schwann específicas para
un determinado axón, organizadas en una serie continua de células envolventes formadoras de
mielina.
2. El neurilema de las fibras nerviosas amielínicas está formado por células de Schwann que no
componen una serie aparente; hay múltiples axones incluidos por separado en el citoplasma de
cada célula. Estas células de Schwann no producen mielina. La mayoría de las fibras de los
nervios cutáneos (los nervios que confieren sensibilidad a la piel) son amielínicas.
Un nervio consta de:
• Un haz de fibras nerviosas situadas fuera del SNC (o un «acúmulo de fibras amontonadas», o
fascículo, en los nervios de mayor tamaño).
• Las coberturas de tejido conectivo que rodean y unen las fibras nerviosas y los fascículos.
• Los vasos sanguíneos (vasa nervorum) que nutren las fibras nerviosas y sus cubiertas (fig. I-33).
 Los nervios son bastante fuertes y resistentes, porque sus fibras reciben soporte y protección de
tres coberturas de tejido conectivo:
1. Endoneuro, tejido conectivo fino que rodea íntimamente las células del neurilema y los axones.
2. Perineuro, una capa de tejido conectivo denso que engloba un fascículo de fibras nerviosas y
constituye una eficaz barrera contra las sustancias extrañas que pudieran penetrar en dichas fibras.
3. Epineuro, una lámina gruesa de tejido conectivo que rodea y engloba un haz de fascículos, y forma
la cobertura más externa del nervio; incluye tejido adiposo, vasos sanguíneos y linfáticos.

FIGURA I-30. Organización básica del sistema nervioso. El SNC está formado por el encéfalo y la médula espinal. El SNP está
formado por nervios y ganglios. Los nervios pueden ser craneales o espinales, o derivados de ellos. Excepto en la región cervical, cada
nervio espinal se designa con la misma letra y numeración que la vértebra en cuyo borde inferior se ha formado. En la región cervical,
cada nervio espinal recibe la misma letra y numeración que la vértebra en cuyo borde superior se ha formado. El nervio espinal C8 sale
entre las vértebras C7 y T1. Las intumescencias cervical y lumbar de la médula espinal se producen en relación con la inervación de los
miembros.
FIGURA I-31. Médula espinal y meninges. La duramadre y la aracnoides han sido seccionadas para mostrar las raíces anteriores y
posteriores y el ligamento dentado (un engrosamiento bilateral, longitudinal y dentado de la piamadre que fija la médula en el centro del
conducto vertebral). La médula espinal está seccionada para mostrar los cuernos (astas) de sustancia gris. Las meninges se extienden a
lo largo de las raíces nerviosas y después se fusionan con el epineuro en el punto donde la raíz anterior y la posterior se juntan, formando
la vaina dural que encierra los ganglios sensitivos de las raíces posteriores de los nervios espinales.

Los nervios están organizados de un modo muy semejante a un cable telefónico. Los axones son
como los hilos individuales aislados por el neurilema y el endoneuro; los hilos aislados son
agrupados por el perineuro, y los grupos están rodeados por el epineuro, que forma la envoltura más
externa del cable (fig. I-33). Es importante distinguir entre fibras nerviosas y nervios, que a veces se
representan igual en las figuras.
Un conjunto de cuerpos neuronales fuera del SNC es un ganglio. Existen ganglios motores
(autónomos) y ganglios sensitivos.
TIPOS DE NERVIOS
El SNP se continúa anatómica y operativamente con el SNC (fig. I-30). Sus fibras aferentes
(sensitivas) llevan los impulsos nerviosos al SNC, procedentes de los órganos de los sentidos (p.
ej., el ojo) y de los receptores sensitivos de diversas partes del cuerpo (p. ej., en la piel). Sus fibras
eferentes (motoras) conducen los impulsos nerviosos desde el SNC a los órganos efectores
(músculos y glándulas).
FIGURA I-32. Fibras nerviosas mielinizadas y amielínicas. Las fibras nerviosas mielinizadas tienen una vaina compuesta por una
serie continua de células del neurilema (de Schwann) que rodean el axón y forman una serie de segmentos de mielina. Las múltiples
fibras amielínicas están individualmente incluidas dentro de una única célula del neurilema que no produce mielina.

Los nervios se dividen en craneales o espinales, o derivados de ellos:

• Los nervios craneales salen de la cavidad craneal a través de los forámenes del cráneo, y se
identifican por su nombre descriptivo (p. ej., «nervio troclear») o por un número romano (p. ej.,
«NC IV»). Sólo 11 de los 12 pares de nervios craneales se originan en el encéfalo; el par restante
(NC XI) surge de la parte superior de la médula espinal.
• Los nervios espinales (segmentarios) salen de la columna vertebral a través de los forámenes
intervertebrales (fig. I-30). Los nervios espinales surgen en pares bilaterales desde un segmento
específico de la médula espinal. Los 31 segmentos medulares y los 31 pares de nervios que surgen
de ellos se identifican por una letra y un número (p. ej., «T4») para designar la región de la médula
espinal y su orden de superior a inferior (C, cervical; T, torácica; L, lumbar; S, sacra, y Co,
coccígea).
FIGURA I-33. Disposición y cubiertas de las fibras nerviosas mielinizadas. Los nervios constan de haces de fibras nerviosas, las
capas de tejido conectivo que las mantienen juntas, y los vasos sanguíneos (vasa nervorum) que las irrigan. Todos los nervios, excepto
los más pequeños, están dispuestos en haces denominados fascículos.

Nervios espinales. Los nervios espinales se inician en la médula espinal en forma de raicillas o
filetes radiculares (un detalle que suele omitirse en los diagramas, en aras de la simplicidad), que
convergen para formar dos raíces (fig. I-34):
1. Una raíz nerviosa anterior (ventral) compuesta por fibras motoras (eferentes) que viajan desde
los cuerpos de las neuronas del cuerno (asta) anterior de la sustancia gris medular hasta los
órganos efectores periféricos.
2. Una raíz nerviosa posterior (dorsal) formada por fibras sensitivas (aferentes) desde los cuerpos
celulares en los ganglios sensitivos de los nervios espinales o de la raíz posterior (dorsal) que se
extienden periféricamente a las terminaciones sensitivas y centralmente al cuerno (asta) posterior
de la sustancia gris medular.
Las raíces nerviosas anterior y posterior se unen, dentro del foramen intervertebral o en sus
inmediaciones proximales, para formar un nervio espinal mixto (motor y sensitivo) que se divide
enseguida en dos ramos: un ramo posterior (dorsal) y un ramo anterior (ventral). Al ser ramos del
nervio espinal mixto, los ramos posterior y anterior llevan fibras motoras y sensitivas, al igual que
todas sus ramificaciones subsiguientes. Los términos nervio motor y nervio sensitivo son casi
siempre relativos y hacen referencia a la mayoría de los tipos de fibras que componen ese nervio.
Los nervios que inervan los músculos del tronco o de los miembros (nervios motores) contienen
también un 40 % de fibras sensitivas, que conducen la sensibilidad dolorosa y la información
propioceptiva. A la inversa, los nervios cutáneos (sensitivos) contienen fibras motoras que inervan
las glándulas sudoríparas y los músculos lisos de los vasos sanguíneos y de los folículos pilosos.

FIGURA I-34. Sustancia gris de la médula espinal, raíces y nervios espinales. Las meninges han sido seccionadas y reflejadas
para mostrar la sustancia gris en forma de H de la médula espinal, así como los filetes radiculares y las raíces posteriores y anteriores de
dos nervios espinales. Los filetes radiculares posteriores y anteriores entran y salen de los cuernos posterior y anterior de la sustancia
gris, respectivamente. Las raíces nerviosas posterior y anterior se unen distalmente al ganglio sensitivo del nervio espinal formando un
nervio espinal mixto, el cual inmediatamente se divide en un ramo posterior y uno anterior.

El área unilateral de piel inervada por las fibras sensitivas de un nervio espinal se denomina
dermatoma; el área unilateral de masa muscular que recibe inervación de las fibras de un nervio
espinal es un miotoma (fig. I-35). A partir de estudios clínicos de lesiones de las raíces posteriores
o de los nervios espinales se han desarrollado mapas de los dermatomas para indicar el patrón típico
de inervación de la piel por cada nervio espinal (fig. I-36). Sin embargo, la lesión de una raíz
posterior o de un nervio espinal raras veces daría lugar a entumecimiento en el área demarcada para
ese nervio en dichos mapas, pues las fibras que transportan los nervios espinales adyacentes se
solapan casi por completo al distribuirse por la piel, lo que proporciona una especie de doble
cobertura. Por lo tanto, sería preferible que las líneas que delimitan los dermatomas en los mapas se
difuminaran o se emplearan gradaciones de color. En general, han de interrumpirse al menos dos
nervios espinales (o raíces posteriores) adyacentes para producir un área discernible de
entumecimiento.
FIGURA I-35. Dermatomas y miotomas. Representación esquemática de un dermatoma (el área unilateral de la piel) y de un
miotoma (la porción unilateral del músculo esquelético) inervados por un único nervio espinal.

Al salir de los forámenes intervertebrales, los nervios espinales se dividen en dos ramos (fig. I-
37):
1. Los ramos posteriores (primarios) de los nervios espinales aportan fibras nerviosas a las
articulaciones sinoviales de la columna vertebral, a los músculos profundos del dorso y a la piel
suprayacente, en un patrón segmentario. Como regla general, los ramos posteriores permanecen
separados entre sí (no se unen para formar plexos nerviosos somáticos importantes).
2. Los ramos anteriores (primarios) de los nervios espinales aportan fibras nerviosas al área
restante, mucho más amplia, formada por las regiones anterior y lateral del tronco y los miembros
superiores e inferiores. Los ramos anteriores que se distribuyen exclusivamente por el tronco
permanecen en general separados entre sí e inervan también los músculos y la piel en un patrón
segmentario (figs. I-38 y I-39). En cambio, sobre todo en cuanto a la inervación de los miembros,
la mayoría de los ramos anteriores emergen con uno o más ramos anteriores adyacentes y forman
los plexos (redes) nerviosos somáticos principales, en los cuales se entremezclan sus fibras y de
los que emerge una nueva serie de nervios periféricos multisegmentarios (v. figs. I-39 y I-40 A y
B). Los ramos anteriores de los nervios espinales que participan en la formación de los plexos
aportan fibras a múltiples nervios periféricos que se originan en el plexo (v. fig. I-40 A); de
manera recíproca, la mayoría de los nervios periféricos que surgen de los plexos contienen fibras
de múltiples nervios espinales (v. fig. I-40 B).
Aunque los nervios espinales pierden su identidad al dividirse y mezclarse en el plexo, las fibras
que surgen de un determinado segmento medular y transcurren por un solo nervio espinal se
distribuyen finalmente por un dermatoma segmentario, aunque pueden alcanzarlo mediante un nervio
periférico multisegmentario que surge del plexo, que también lleva fibras a todos los dermatomas
adyacentes o parte de ellos (v. fig. I-40 C).
FIGURA I-36. Dermatomas (inervación cutánea segmentaria). Los mapas de dermatomas en el cuerpo están basados en la
recopilación de datos clínicos hallados en lesiones de los nervios espinales. Este mapa se basa en los estudios de Foerster (1933) y refleja
tanto la distribución anatómica (real) o la inervación segmentaria como la experiencia clínica. Otro mapa, más esquemático, es el de
Keegan y Garrett (1948), que resulta atractivo por su patrón uniforme y más fácilmente extrapolable. El nervio espinal C1 carece de
componente aferente significativo y no inerva la piel; por lo tanto, no se representa ningún dermatoma C1. Obsérvese que en el mapa de
Foerster, C5-T1 y L3-S1 están distribuidos casi exclusivamente en los miembros (es decir, tienen poca o nula representación en el
tronco).

Por lo tanto, es importante distinguir entre la distribución de las fibras transportadas por los
nervios espinales (inervación o distribución segmentaria, es decir, los dermatomas y miotomas
etiquetados con una letra y un número, como «T4») y la de las fibras transportadas por los ramos de
un plexo (inervación o distribución de los nervios periféricos, que se etiquetan con los nombres de
los nervios periféricos, como el «nervio mediano») (figs. I-36 y I-38). Los mapas correspondientes a
la inervación segmentaria (dermatomas, determinados por la experiencia clínica) o a la distribución
de los nervios periféricos (determinada al disecar distalmente los ramos de un nervio) son
completamente diferentes excepto en la mayor parte del tronco, donde al no haber plexos las
distribuciones segmentaria y periférica son iguales. El solapamiento en la distribución cutánea de las
fibras nerviosas conducidas por los nervios espinales adyacentes también tiene lugar en la
distribución cutánea de las fibras nerviosas conducidas por los nervios periféricos adyacentes.
FIGURA I-37. Distribución de los nervios espinales. Casi tan pronto como se forman por la unión de las raíces posterior y anterior,
los nervios espinales se dividen en un ramo anterior y otro posterior (primarios). Los ramos posteriores se distribuyen en las
articulaciones sinoviales de la columna vertebral, los músculos profundos del dorso y la piel suprayacente. El área restante anterolateral
del cuerpo, incluidos los miembros, está inervada por los ramos anteriores. Los ramos posteriores y anteriores de los nervios espinales
T2-T12 generalmente no se unen con los ramos de los nervios espinales adyacentes para formar plexos.

Nervios craneales. Al surgir del SNC, algunos nervios craneales llevan solamente fibras
sensitivas, otros sólo llevan fibras motoras y otros son portadores de una mezcla de ambos tipos de
fibras (v. fig. I-41). Puesto que existen comunicaciones entre los nervios craneales, y entre éstos y los
nervios cervicales (espinales) superiores, un nervio que inicialmente sólo lleva fibras motoras puede
recibir fibras sensitivas durante su curso distal, y viceversa. Excepto en los dos primeros nervios
(que intervienen en los sentidos del olfato y la vista), los nervios craneales que llevan fibras
sensitivas al encéfalo poseen ganglios sensitivos (similares a los ganglios sensitivos de los nervios
espinales o de las raíces posteriores), donde se localizan los cuerpos celulares de las fibras
seudomonopolares. Aunque, por definición, el término dermatoma se aplica solamente a los nervios
espinales, pueden identificarse áreas similares de piel inervada por un determinado nervio craneal y
elaborar mapas de esta distribución. Sin embargo, a diferencia de los dermatomas, hay poco
solapamiento en la inervación de las zonas cutáneas inervadas por los nervios craneales.
FIBRAS SOMÁTICAS Y VISCERALES
Los tipos de fibras transportadas por los nervios craneales o espinales son los siguientes (v. fig. I-
41):
• Fibras somáticas:
• Fibras sensitivas generales (fibras aferentes somáticas generales), que transmiten las
sensaciones corporales al SNC; pueden ser sensaciones exteroceptivas de la piel (dolor,
temperatura, tacto y presión) o dolorosas, y sensaciones propioceptivas de los músculos,
tendones y articulaciones. Las sensaciones propioceptivas suelen ser subconscientes y
proporcionan información sobre la posición de las articulaciones y la tensión de los tendones y
músculos. Esta información se combina con la procedente del aparato vestibular del oído interno
para conocer la orientación espacial del cuerpo y los miembros, independientemente de la
información visual.
• Fibras motoras somáticas (fibras eferentes somáticas generales), que transmiten impulsos a los
músculos esqueléticos (voluntarios).
• Fibras viscerales:
• Fibras sensitivas viscerales (fibras aferentes viscerales generales), que transmiten las
sensaciones reflejas viscerales dolorosas o subconscientes (p. ej., información sobre distensión,
gases en sangre y presión arterial) de los órganos huecos y los vasos sanguíneos, que llegan al
SNC.
• Fibras motoras viscerales (fibras eferentes viscerales generales), que transmiten impulsos a los
músculos lisos (involuntarios) y a los tejidos glandulares. Dos tipos de fibras, presinápticas y
postsinápticas, actúan conjuntamente para conducir los impulsos del SNC a los músculos lisos o
a las glándulas.
Ambos tipos de fibras sensitivas (viscerales y generales) son prolongaciones de las neuronas
seudomonopolares, cuyos cuerpos celulares se hallan fuera del SNC, en los ganglios sensitivos de
los nervios espinales o craneales (v. figs. I-41 y I-42). Las fibras motoras de los nervios son axones
de las neuronas multipolares. Los cuerpos de las neuronas motoras somáticas y presinápticas
viscerales se localizan en la sustancia gris de la médula espinal. Los cuerpos de las neuronas
motoras postsinápticas se hallan fuera del SNC, en los ganglios autónomos.
Además de las clases de fibras citadas, algunos nervios craneales llevan también fibras sensitivas
especiales para determinados sentidos (olfato, vista, oído, equilibrio y gusto). Basándose en el
origen embrionario/filogenético de ciertos músculos de la cabeza y del cuello, algunas fibras motoras
conducidas por los nervios craneales a los músculos estriados se han calificado tradicionalmente
como «viscerales especiales»; pero, como la designación es confusa y no se aplica en clínica, aquí
se omitirá. Estas fibras se designan a veces como motoras branquiales, como referencia al tejido
muscular derivado de los arcos faríngeos embrionarios.
FIGURA I-38. Distribución de los nervios cutáneos periféricos. Los mapas de la distribución cutánea de los nervios periféricos se
basan en disecciones y están respaldados por hallazgos clínicos.

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO

Lesiones del SNC

Cuando se producen lesiones en el encéfalo o en la médula espinal, en la mayoría de los

casos no se recuperan los axones lesionados. Sus muñones proximales comienzan a regenerarse y a
enviar brotes al área lesionada; sin embargo, este crecimiento queda bloqueado por la
proliferación de astrocitos en dicho lugar, y los brotes axonales no tardan en retraerse. A
consecuencia de ello, se produce una discapacidad permanente tras la destrucción de un tracto en
el SNC.

Rizotomía

Las raíces anteriores y posteriores son los únicos lugares donde las fibras motoras y
sensitivas están separadas. Por lo tanto, sólo ahí puede el cirujano seccionar selectivamente uno u
otro elemento funcional para aliviar el dolor intratable o la parálisis espástica (rizotomía).

Degeneración e isquemia de los nervios

 Las neuronas no proliferan en el sistema nervioso del adulto, a excepción de las
relacionadas con el sentido del olfato, en el epitelio olfatorio. Por lo tanto, las neuronas que se
destruyen por enfermedad o traumatismo no se reemplazan (Hutchins et al., 2002). Al distender,
aplastar o seccionar un nervio, sus axones degeneran sobre todo distalmente a la lesión, pues
dependen del cuerpo celular para su supervivencia. Si los axones se lesionan pero los cuerpos
celulares permanecen intactos, puede haber regeneración y recuperación funcional. Las
probabilidades de supervivencia son mayores en la compresión del nervio. La presión sobre un
nervio causa comúnmente parestesias, la sensación de pinchazos que se produce, por ejemplo, al
sentarse mucho rato con las piernas cruzadas.
La lesión de un nervio por aplastamiento altera o destruye los axones distalmente al lugar de la
lesión. Sin embargo, los cuerpos celulares suelen sobrevivir, y las coberturas de tejido conectivo
del nervio permanecen indemnes. En este tipo de lesión no es necesaria ninguna corrección
quirúrgica, pues la integridad de dichas coberturas sirve de guía para el crecimiento de los axones
hasta su destino. La regeneración es menos probable en la sección del nervio, pues aunque
aparecen brotes en los extremos proximales de los axones, posiblemente no lleguen hasta sus
objetivos distales. La lesión nerviosa por sección requiere la intervención quirúrgica, pues para
que se produzca la regeneración de los axones es necesaria la aposición de los extremos
seccionados, mediante suturas a través del epineuro, con realineación de los haces nerviosos con
la mayor exactitud posible. La degeneración anterógrada (walleriana) es la que se produce en
los axones desprendidos de los cuerpos celulares. El proceso degenerativo incluye al axón y su
vaina de mielina, aunque ésta no forme parte de la neurona lesionada.
La afectación de la irrigación sanguínea de un nervio por un largo período de compresión de los
vasa nervorum (v. fig. I-33) puede producir también una degeneración nerviosa. La isquemia
(insuficiente aporte sanguíneo) prolongada de un nervio puede originar una lesión no menos grave
que la producida por el aplastamiento, o incluso por la sección. El síndrome del sábado por la
noche, así denominado cuando un individuo con intoxicación etílica queda sin conocimiento con un
miembro colgando del brazo de un sillón o del borde de la cama, es un ejemplo de parestesia más
grave, a menudo permanente. Este proceso también puede ocurrir por el uso prolongado de un
torniquete durante una intervención quirúrgica. Si la isquemia no es demasiado prolongada se
produce un entumecimiento duradero o parestesia. Las parestesias transitorias son familiares
para quien haya recibido la inyección de un anestésico antes de una intervención odontológica.
FIGURA I-39. Ramos anteriores de los nervios espinales y su participación en la formación de plexos. Aunque los ramos
posteriores (que no se muestran) normalmente permanecen separados de los demás y siguen un patrón de distribución segmentaria
diferenciado, la mayoría de los ramos anteriores (20 de los 31 pares) participan en la formación de plexos, los cuales están implicados
principalmente en la inervación de los miembros. Sin embargo, los ramos anteriores que únicamente se distribuyen por el tronco, en
general permanecen separados y siguen una distribución segmentaria similar a la de los ramos posteriores.
FIGURA I-40. Formación de los plexos. Los ramos anteriores adyacentes se unen para formar plexos en los cuales sus fibras se
intercambian y se redistribuyen, formando nuevos grupos de nervios multisegmentarios periféricos. A) Las fibras de un único nervio
espinal que entran en el plexo se distribuyen en múltiples ramos de éste. B) Los nervios periféricos derivados del plexo contienen fibras
de múltiples nervios espinales. C) Aunque los nervios segmentarios se unen y pierden su identidad cuando la formación del plexo da
como resultado nervios periféricos multisegmentarios, se mantiene el patrón segmentario (dermatoma) de la distribución de las fibras
nerviosas.
FIGURA I-41. Inervación somática y visceral a través de los nervios espinales, esplácnicos y craneales. El sistema motor
somático permite movimientos voluntarios y reflejos causados por la contracción de los músculos esqueléticos, tal como sucede cuando
tocamos una plancha caliente.

Puntos fundamentales

SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Y PERIFÉRICO

El sistema nervioso puede dividirse funcionalmente en sistema nervioso central (SNC),
compuesto por el encéfalo y la médula espinal, y sistema nervioso periférico (SNP), que consta
de las fibras nerviosas y sus cuerpos celulares, situados fuera del SNC. Las neuronas son las
unidades funcionales del sistema nervioso. Están compuestas por el cuerpo celular, las
dendritas y el axón. Los axones neuronales (fibras nerviosas) transmiten los impulsos a otras
neuronas, o a un órgano o músculo dianas; en el caso de los nervios sensitivos, transmiten los
impulsos al SNC procedentes de los órganos sensitivos periféricos. La neuroglia está
constituida por células de sostén del sistema nervioso, no neuronales. Dentro del SNC, un
acúmulo de cuerpos de neuronas se denomina un núcleo; en el SNP, este acúmulo (o incluso
cuerpos celulares solitarios) constituye un ganglio. En el SNC, un haz de fibras nerviosas que
conecta los núcleos se denomina un tracto; en el SNP, un haz de fibras nerviosas, el tejido
conectivo que las engloba y mantiene unidas, y los vasos sanguíneos que las irrigan (vasa
nervorum) constituyen un nervio. Los nervios que salen del cráneo son los nervios craneales;
los que salen de la columna vertebral (antiguamente, la espina) son los nervios espinales.
 Aunque algunos nervios craneales conducen un solo tipo de fibras, la mayoría transporta una
diversidad de fibras viscerales o somáticas, y sensitivas o motoras.

FIGURA I-42. Neuronas del sistema nervioso periférico. Obsérvense los tipos de neuronas implicadas en los sistemas somático y
visceral, las localizaciones generales de sus cuerpos celulares en relación con el SNC, y sus efectores y órganos receptores.

Sistema nervioso somático

El sistema nervioso somático está compuesto por las porciones somáticas del SNC y el SNP.
Proporciona inervación sensitiva y motora a todas las partes del cuerpo (del griego soma), excepto a
las vísceras de las cavidades corporales, el músculo liso y las glándulas (figs. I-41 y I-42). El
sistema somático sensitivo transmite las sensaciones de dolor, temperatura y posición desde los
receptores sensitivos. La mayoría de estas sensaciones alcanzan niveles conscientes (las notamos).
E l sistema somático motor inerva sólo los músculos esqueléticos, con estimulación de los
movimientos voluntarios y reflejos, mediante una contracción muscular como ocurre en respuesta,
por ejemplo, al tocar una plancha caliente.

Sistema nervioso autónomo

E l sistema nervioso autónomo (SNA), denominado clásicamente sistema nervioso visceral o
sistema motor visceral (figuras I-41 y I-42), se compone de fibras motoras que estimulan el músculo
liso (involuntario), el músculo cardíaco modificado (estimulación intrínseca y tejido de conducción
cardíaco) y las células glandulares (secretoras). Sin embargo, las fibras eferentes viscerales del
SNA van acompañadas de fibras aferentes viscerales. Como componente aferente de los reflejos
autónomos y por conducir los impulsos del dolor visceral, estas fibras aferentes también tienen un
papel regulador de la función visceral.
Las fibras nerviosas eferentes y los ganglios del SNA están organizados en dos sistemas o
divisiones: la división simpática (toracolumbar) y la división parasimpática (craneosacra). A
diferencia de las inervaciones sensitiva y motora somática, en las cuales interviene una sola neurona
en el paso de los impulsos entre el SNC y las terminaciones sensitivas o el órgano efector, en ambas
divisiones del SNA interviene una serie de dos neuronas multipolares para conducir los impulsos
desde el SNC al órgano efector (fig. I-42). El cuerpo celular de la primera neurona presináptica
(preganglionar) está localizado en la sustancia gris del SNC. Su fibra (axón) establece sinapsis sólo
en el cuerpo celular de una neurona postsináptica (posganglionar), la segunda neurona de la serie.
Los cuerpos celulares de estas segundas neuronas se hallan fuera del SNC, en los ganglios
autónomos, con fibras que finalizan en el órgano efector (músculo liso, músculo cardíaco modificado
o glándulas).
La distinción anatómica entre las divisiones simpática y parasimpática del SNA se basa
principalmente en:
1. La localización de los cuerpos celulares presinápticos.
2. La identidad de los nervios que conducen las fibras presinápticas desde el SNC.
Una distinción funcional de importancia farmacológica para la práctica médica consiste en que las
neuronas postsinápticas de las dos divisiones liberan generalmente diferentes sustancias
neurotransmisoras: noradrenalina en la división simpática (excepto en las glándulas sudoríparas) y
acetilcolina en la división parasimpática.
DIVISIÓN SIMPÁTICA (TORACOLUMBAR) DEL SNA
Los cuerpos celulares de las neuronas presinápticas de la división simpática del SNA se hallan en un
solo lugar: las columnas celulares o núcleos intermediolaterales (IML) de la médula espinal (fig. I-
43). Los núcleos IML pares (derecho e izquierdo) forman parte de la sustancia gris de los segmentos
torácicos (T1-T12) y lumbares altos (L1-L2 o L3) de la médula espinal (de aquí la denominación
alternativa «toracolumbar» para esta división). En los cortes transversales de esta parte de la médula
espinal, los núcleos IML aparecen como pequeños cuernos laterales en la H que forma la sustancia
gris, como una prolongación de la barra transversal de la H entre los cuernos posterior y anterior.
Los núcleos IML se hallan organizados somatotópicamente (es decir, dispuestos de tal modo que los
cuerpos celulares que intervienen en la inervación de la cabeza están situados en la parte superior, y
los que se ocupan de inervar las vísceras pelvianas y los miembros inferiores se localizan en la parte
inferior). De este modo, es posible deducir la localización de los cuerpos celulares simpáticos
presinápticos que inervan una determinada parte del cuerpo.
Los cuerpos celulares de las neuronas postsinápticas del sistema nervioso simpático se encuentran
en dos localizaciones, los ganglios paravertebrales y prevertebrales (fig. I-44):
• Los ganglios paravertebrales están unidos para formar los troncos (cadenas) simpáticos derecho
e izquierdo a cada lado de la columna vertebral y se extienden a lo largo de ésta. El ganglio
paravertebral superior (el ganglio cervical superior de cada tronco simpático) está situado en la
base del cráneo. El ganglio impar se forma en la parte inferior, donde se unen los dos troncos a
nivel del cóccix.
• Los ganglios prevertebrales se hallan en los plexos que rodean los orígenes de las ramas
principales de la aorta abdominal (de las que toman su nombre), como los dos grandes ganglios
celíacos que rodean el origen del tronco celíaco (una arteria principal que nace de la aorta).
Debido a que son fibras motoras, los axones de las neuronas presinápticas abandonan la médula
espinal a través de las raíces anteriores y penetran en los ramos anteriores de los nervios espinales
T1-L2 o L3 (v. figs. I-45 y I-46). Casi inmediatamente después de penetrar, todas las fibras
simpáticas presinápticas abandonan los ramos anteriores de estos nervios espinales y pasan a los
troncos simpáticos a través de los ramos comunicantes blancos. Dentro de los troncos simpáticos,
las fibras presinápticas siguen uno de cuatro recorridos posibles:
• Ascienden en el tronco simpático para establecer sinapsis con una neurona postsináptica de un
ganglio paravertebral más superior.

FIGURA I-43. Núcleos intermediolaterales. Cada núcleo IML constituye el cuerno lateral de sustancia gris de los segmentos
medulares T1-L2 o L3, y está formado por los cuerpos celulares de las neuronas presinápticas del SNA, que se disponen
somatotópicamente.

FIGURA I-44. Ganglios del sistema nervioso simpático. En el sistema nervioso simpático, los cuerpos celulares de las neuronas
postsinápticas se encuentran en los ganglios paravertebrales de los troncos simpáticos o en los ganglios prevertebrales que se sitúan
fundamentalmente rodeando los orígenes de las ramas principales de la aorta abdominal. Los ganglios prevertebrales están
específicamente implicados en la inervación de las vísceras abdominopélvicas. Los cuerpos celulares de las neuronas postsinápticas
distribuidas por el resto del cuerpo se encuentran en los ganglios paravertebrales.

• Descienden en el tronco simpático para establecer sinapsis con una neurona postsináptica de un
ganglio paravertebral más inferior.
• Entran y establecen sinapsis inmediatamente con una neurona postsináptica del ganglio
paravertebral situado a ese nivel.
• Pasan a través del tronco simpático sin establecer sinapsis y siguen por un nervio esplácnico
abdominopélvico (un ramo del tronco que interviene en la inervación de las vísceras
abdominopélvicas) para alcanzar los ganglios prevertebrales.
Las fibras simpáticas presinápticas que proporcionan inervación autónoma a la cabeza, el cuello,
la pared corporal, los miembros y la cavidad torácica, siguen una de las tres primeras vías y
establecen sinapsis con los ganglios paravertebrales. Las fibras simpáticas presinápticas que inervan
las vísceras de la cavidad abdominopélvica siguen la cuarta vía.
La s fibras simpáticas postsinápticas superan en gran número a las presinápticas: cada fibra
simpática presináptica establece sinapsis con 30 o más fibras postsinápticas. Las fibras simpáticas
postsinápticas que se distribuyen por el cuello, la pared corporal y los miembros, pasan desde los
ganglios paravertebrales de los troncos simpáticos a los ramos anteriores adyacentes de los nervios
espinales, a través de los ramos comunicantes grises (v. fig. I-46). Por este medio penetran en todos
los ramos de los 31 pares de nervios espinales, incluidos los ramos posteriores.
Las fibras simpáticas postsinápticas estimulan la contracción de los vasos sanguíneos
(vasomotricidad) y los músculos erectores del pelo (pilomotricidad, «piel de gallina»); además,
provocan la sudación. Todas las fibras simpáticas postsinápticas que realizan estas funciones en la
cabeza (más la inervación del músculo dilatador del iris) tienen sus cuerpos celulares en el ganglio
cervical superior, situado en el extremo superior del tronco simpático. Desde dicho ganglio, pasan a
través de una rama arterial cefálica para formar plexos nerviosos periarteriales que siguen las
ramas de las arterias carótidas, o pasan directamente a los nervios craneales próximos, para alcanzar
su punto de destino en la cabeza (Maklad et al., 2001).
FIGURA I-45. Recorridos de las fibras motoras simpáticas. Todas las fibras presinápticas siguen el mismo recorrido hasta
alcanzar los troncos simpáticos. En los troncos, siguen una de cuatro posibles vías. Las fibras implicadas en la inervación simpática de la
pared del cuerpo, de los miembros y de las vísceras situados por encima del diafragma siguen los pasos 1-3 hasta hacer sinapsis en los
ganglios paravertebrales de los troncos simpáticos. Las fibras implicadas en la inervación de las vísceras abdominopélvicas siguen el paso
4 hasta el ganglio prevertebral a través de los nervios esplácnicos abdominopélvicos.
FIGURA I-46. División simpática (toracolumbar) del sistema nervioso autónomo. Las fibras simpáticas postsinápticas salen de
los troncos simpáticos de diferentes maneras, dependiendo de su destino: las destinadas a la distribución parietal dentro del cuello, la
pared corporal y los miembros pasan desde los troncos simpáticos hacia los ramos anteriores adyacentes de todos los nervios espinales a
través de ramos comunicantes grises; las destinadas a la cabeza pasan desde los ganglios cervicales a través de ramos arteriales
cefálicos para formar un plexo periarterial carotídeo, y las destinadas a las vísceras de la cavidad torácica (p. ej., el corazón) pasan a
través de los nervios esplácnicos cardiopulmonares. Las fibras simpáticas presinápticas implicadas en la inervación de las vísceras de la
cavidad abdominopélvica (p. ej., el estómago) pasan a través de los troncos simpáticos hacia los ganglios prevertebrales por los nervios
esplácnicos abdominopélvicos. Las fibras postsinápticas procedentes de los ganglios prevertebrales forman plexos periarteriales, los
cuales siguen las ramas de la aorta abdominal hasta alcanzar su destino.

Los nervios esplácnicos llevan fibras eferentes (autónomas) y aferentes viscerales hacia y desde
las vísceras de las cavidades corporales. Las fibras simpáticas postsinápticas destinadas a las
vísceras de la cavidad torácica (p. ej., corazón, pulmones y esófago) pasan a través de los nervios
esplácnicos cardiopulmonares y penetran en los plexos cardíaco, pulmonar y esofágico (figs. I-45 y
I-46). Las fibras simpáticas presinápticas que inervan las vísceras de la cavidad abdominopélvica
(p. ej., estómago e intestinos) pasan a los ganglios prevertebrales a través de los nervios esplácnicos
abdominopélvicos (que componen los nervios esplácnicos torácicos mayor, menor, imo y
esplácnicos lumbares) (figs. I-45 a I-47). Todas las fibras simpáticas presinápticas de los nervios
esplácnicos abdominopélvicos, excepto los que inervan las glándulas suprarrenales, establecen
sinapsis en ganglios prevertebrales. Las fibras postsinápticas de los ganglios prevertebrales forman
plexos periarteriales que siguen las ramas de la aorta abdominal para alcanzar sus puntos de destino.

FIGURA I-47. Inervación simpática de la médula de la glándula suprarrenal. La inervación simpática de la glándula suprarrenal
es excepcional. Las células secretoras de la médula son neuronas simpáticas postsinápticas que carecen de axones y dendritas. Por lo
tanto, la médula suprarrenal está inervada directamente por neuronas simpáticas presinápticas. Los neurotransmisores producidos por las
células medulares se liberan en el torrente sanguíneo para producir una respuesta simpática generalizada.

Algunas fibras simpáticas presinápticas pasan a través de los ganglios prevertebrales celíacos sin
establecer sinapsis y siguen para terminar directamente en las células de la médula suprarrenal (fig.
I-47). Estas células actúan como un tipo especial de neurona postsináptica que, en vez de liberar su
sustancia neurotransmisora sobre las células de un determinado órgano efector, la liberan al torrente
sanguíneo para que circule por todo el cuerpo y produzca una respuesta simpática generalizada. Por
lo tanto, la inervación simpática de esta glándula es excepcional.
Como hemos descrito anteriormente, las fibras simpáticas postsinápticas son componentes de
prácticamente todos los ramos de los nervios espinales. Por este medio, y por vía de los plexos
periarteriales, se extienden e inervan todos los vasos sanguíneos del organismo (la función primaria
del sistema nervioso simpático), así como las glándulas sudoríparas, los músculos erectores del pelo
y las estructuras viscerales. De este modo, el sistema nervioso simpático llega prácticamente a todas
las partes del cuerpo, con la rara excepción de ciertos tejidos avasculares como el cartílago y las
uñas. Debido a que las dos series de ganglios simpáticos (paravertebrales y prevertebrales) están
situadas centralmente en el organismo y próximas a la línea media (y por lo tanto bastante cercanas a
la médula espinal), las fibras presinápticas de esta división son relativamente cortas, mientras que
las fibras postsinápticas son relativamente largas, al llegar a todas las partes del cuerpo.
DIVISIÓN PARASIMPÁTICA (CRANEOSACRA) DEL SNA
Los cuerpos de las neuronas parasimpáticas presinápticas están situados en dos partes del SNC, y sus
fibras salen por dos vías. Esta disposición es la causa de la denominación alternativa «craneosacra»
para referirse a la división parasimpática del SNA (fig. I-48):

• En la sustancia gris del tronco del encéfalo, las fibras salen del SNC dentro de los nervios
craneales III, VII, IX y X; estas fibras constituyen la eferencia parasimpática craneal.
• En la sustancia gris de los segmentos sacros de la médula espinal (S2-S4), las fibras salen del SNC
a través de las raíces anteriores de los nervios espinales sacros S2-S4 y los nervios esplácnicos
pélvicos que se originan de sus ramos anteriores; estas fibras constituyen la eferencia
parasimpática sacra.
Como es de esperar, la eferencia craneal proporciona inervación parasimpática a la cabeza, y la
eferencia sacra a las vísceras pélvicas. Sin embargo, en términos de inervación de las vísceras
torácicas y abdominales domina la eferencia craneal a través del nervio vago (NC X). Éste
proporciona inervación para todas las vísceras torácicas y la mayoría del tracto gastrointestinal
desde el esófago hasta la mayor parte del intestino grueso (hasta su flexura cólica izquierda).
La eferencia sacra para el tracto gastrointestinal inerva sólo el colon descendente y sigmoideo y el
recto.
Sin tener en cuenta la extensa influencia de su eferencia craneal, el sistema parasimpático está
mucho más restringido en su distribución que el sistema simpático. El sistema parasimpático sólo se
distribuye hacia la cabeza, las cavidades viscerales del tronco y los tejidos eréctiles de los genitales
externos. Con excepción de estos últimos, no alcanza las paredes corporales ni los miembros, y
excepto las partes iniciales de los ramos anteriores de los nervios espinales S2-S4, sus fibras no
forman parte de los nervios espinales ni de sus ramos.
FIGURA I-48. División parasimpática (craneosacra) del sistema nervioso autónomo. Los cuerpos celulares de las neuronas
parasimpáticas presinápticas están localizados en los extremos opuestos del SNC y sus fibras salen por dos rutas diferentes: 1) en la
sustancia gris del tronco del encéfalo, con fibras que salen del SNC dentro de los nervios craneales III, VII, IX y X (estas fibras
constituyen la eferencia parasimpática craneal), y 2) en la sustancia gris de los segmentos sacros (S2-S4) de la médula espinal, con
fibras que salen del SNC a través de las raíces anteriores de los nervios espinales S2-S4 y de los nervios esplácnicos que surgen de sus
ramos anteriores (estas fibras constituyen la eferencia parasimpática sacra). La eferencia craneal proporciona inervación parasimpática
a la cabeza, el cuello y la mayor parte del tronco; la eferencia sacra proporciona inervación parasimpática a las vísceras pélvicas.

En la cabeza se encuentran cuatro pares de ganglios parasimpáticos. En otros lugares, las fibras
parasimpáticas presinápticas hacen sinapsis con cuerpos celulares postsinápticos, que se encuentran
aislados en la pared del órgano inervado o sobre ella (ganglios intrínsecos o entéricos). Muchas
fibras parasimpáticas presinápticas son largas y se extienden desde el SNC hasta el órgano efector,
mientras que las fibras postsinápticas son cortas y discurren desde un ganglio localizado cerca del
órgano efector o en él mismo.
FUNCIONES DE LAS DIVISIONES DEL SNA
Aunque los sistemas simpático y parasimpático inervan estructuras involuntarias (y a menudo
influyen en ellas), sus efectos son diferentes, usualmente opuestos pero bien coordinados (figs. I-46 y
I-48). En general, el sistema simpático es un sistema catabólico (con gasto energético) que permite
al organismo afrontar el estrés, como al prepararse para la respuesta de lucha o fuga. El sistema
parasimpático es principalmente un sistema homeostático o anabólico (con conservación de
energía), que promueve los procesos tranquilos y ordenados del organismo, como los que permiten la
alimentación y la asimilación. En la tabla I-2 se resumen las funciones específicas del SNA y sus
divisiones.
La función primaria del sistema simpático es regular los vasos sanguíneos, lo que se logra por
varios medios, con diferentes consecuencias. Los vasos sanguíneos de todo el cuerpo reciben
inervación tónica de los nervios simpáticos, con una moderada vasoconstricción basal. En la mayoría
de los lechos vasculares, al aumentar las señales simpáticas se incrementa dicha vasoconstricción, y
al descender se permite la vasodilatación. Sin embargo, en algunas partes del cuerpo las señales
simpáticas son vasodilatadoras (es decir, las sustancias transmisoras simpáticas inhiben la
vasoconstricción activa, lo cual permite que los vasos sanguíneos se dilaten pasivamente por la
presión arterial). En los vasos coronarios, en los vasos de los músculos esqueléticos y en los
genitales externos, la estimulación simpática produce vasodilatación (Wilson-Pauwels et al., 2010).

SENSIBILIDAD VISCERAL
Las fibras aferentes viscerales poseen importantes relaciones en el SNA, tanto anatómicas como
funcionales. Habitualmente no percibimos los impulsos sensitivos de estas fibras, que aportan
información sobre el estado del medio interno del organismo. Esta información se integra en el SNC
y a menudo desencadena reflejos viscerales o somáticos, o ambos. Los reflejos viscerales regulan la
presión arterial y la bioquímica sanguínea, al modificar ciertas funciones como las frecuencias
cardíaca y respiratoria y la resistencia vascular.
La sensibilidad visceral que alcanza el nivel de la consciencia se percibe generalmente en forma
de dolor, mal localizado o como calambres, o con sensaciones de hambre, repleción o náuseas. En
las intervenciones practicadas con anestesia local, el cirujano puede manejar, seccionar, pinzar o
incluso quemar (cauterizar) los órganos viscerales sin provocar sensaciones conscientes. En cambio,
ciertas estimulaciones pueden provocar dolor:

• Distensión súbita.
• Espasmos o contracciones intensas.
• Irritantes químicos.
• Estimulación mecánica, sobre todo cuando el órgano se halla activo.
• Procesos patológicos (especialmente la isquemia) que disminuyen el umbral normal de
estimulación.
La actividad normal no suele producir ninguna sensación, pero puede haberla cuando el aporte
sanguíneo es insuficiente (isquemia). La mayoría de las sensaciones reflejas viscerales
(inconscientes) y algunas sensaciones dolorosas viajan por las fibras aferentes viscerales que
acompañan de forma retrógrada a las fibras parasimpáticas. Casi todos los impulsos de dolor
visceral (desde el corazón y la mayoría de los órganos de la cavidad peritoneal) discurren
centralmente a lo largo de las fibras aferentes viscerales que acompañan a las fibras simpáticas.

Puntos fundamentales
 Meninges espinales y líquido cefalorraquídeo
TABLA 4-14. Espacios asociados con las meninges espinales
Vascularización de la médula espinal y de las raíces de los nervios espinales
CUADRO AZUL: Contenido del conducto vertebral. Compresión de las raíces de los nervios
espinales lumbares. Mielografía. Desarrollo de las meninges y del espacio subaracnoideo.
Punción lumbar. Anestesia espinal. Anestesia (bloqueo) epidural. Isquemia de la médula
espinal. Lesiones de la médula espinal

VISIÓN GENERAL DEL DORSO Y LA COLUMNA VERTEBRAL

El dorso (espalda) comprende la cara posterior del tronco, por debajo del cuello y por encima de las
nalgas. Es la zona donde están adosados la cabeza, el cuello y los miembros. El dorso incluye:
• Piel y tejido celular subcutáneo.
• Músculos: una capa superficial que está encargada principalmente de posicionar y movilizar los
miembros superiores, y las capas profundas («verdaderos músculos del dorso»), que intervienen
específicamente en la movilidad o el mantenimiento de la posición del esqueleto axial (postura).
• Columna vertebral: vértebras, discos intervertebrales y ligamentos relacionados (fig. 4-1).
• Costillas (en la región torácica): particularmente sus porciones posteriores, medialmente en
relación con los ángulos costales.
• Médula espinal y meninges (las membranas que recubren la médula espinal).
• Diversos nervios y vasos segmentarios.
Debido a su estrecha relación con el tronco, en este capítulo se describen además la parte
posterior del cuello, los músculos cervicales posteriores y profundos, y las vértebras cervicales. Las
escápulas, situadas también en el dorso, forman parte del esqueleto apendicular y se incluyen en el
capítulo 6.
Es preferible que el estudio de los tejidos blandos del dorso vaya precedido por el examen de las
vértebras y los discos intervertebrales fibrocartilaginosos situados entre los cuerpos de las
vértebras adyacentes. Las vértebras y los discos intervertebrales forman en conjunto la columna
vertebral. Los componentes óseos del cuello y del dorso constituyen la parte principal del esqueleto
axial (es decir, los huesos articulados del cráneo, la columna vertebral, las costillas y el esternón)
(fig. 4-1 D). La columna vertebral se extiende desde el cráneo hasta el vértice del cóccix. En el
adulto tiene una longitud de 72-75 cm; aproximadamente una cuarta parte de dicha longitud está
formada por los discos intervertebrales, que separan y conectan las vértebras entre sí. La columna
vertebral:
• Protege la médula espinal y los nervios espinales.
• Soporta el peso del cuerpo sobre el nivel de la pelvis.
• Proporciona un eje, parcialmente rígido y flexible, para el cuerpo, y una base sobre la cual se sitúa
y gira la cabeza.
• Desempeña un importante papel en la postura y la locomoción (el desplazamiento de un lugar a
otro).
VÉRTEBRAS
La columna vertebral del adulto consta de 33 vértebras, distribuidas en 5 regiones: 7 cervicales, 12
torácicas, 5 lumbares, 5 sacras y 4 coccígeas (fig. 4-1 A a D). Sólo se producen movimientos
significativos entre las 25 vértebras superiores. De las 9 vértebras inferiores, las 5 sacras están
fusionadas en el adulto para formar el sacro, y después de los 30 años de edad aproximadamente, las
4 vértebras coccígeas se fusionan para constituir el cóccix. El ángulo lumbosacro se forma en la
unión de los ejes largos de la región lumbar de la columna vertebral y el sacro (fig. 4-1 D). Las
vértebras aumentan de tamaño de forma gradual a medida que la columna vertebral desciende hacia
el sacro, y luego dicho tamaño disminuye progresivamente hacia la punta del cóccix (fig. 4-1 A a D).
Estos cambios de tamaño están relacionados que las vértebras soportan cuantías crecientes del peso
corporal a medida que se desciende en la columna vertebral. Las vértebras alcanzan su máximo
tamaño justo por encima del sacro, que transmite el peso a la cintura pélvica a nivel de las
articulaciones sacroilíacas.
La columna vertebral es flexible porque está formada por muchos huesos relativamente pequeños,
las vértebras, que están separadas entre sí por discos intervertebrales resistentes (fig. 4-1 D). Las
vértebras cervicales, torácicas, lumbares y primera sacra también se unen mediante las
articulaciones cigapofisarias sinoviales (fig. 4-2 D), que facilitan y controlan la flexibilidad de la
columna. Aunque la movilidad entre dos vértebras adyacentes es escasa, al sumarse la debida a las
vértebras y a los discos intervertebrales que las unen se forma una columna vertebral flexible, aunque
rígida, que protege la médula espinal a la que circunda.

Estructura y función de las vértebras

Las vértebras varían en su tamaño y otras características de una región de la columna vertebral a
otra, y en menor grado dentro de cada región, aunque su estructura básica es la misma. Una vértebra
típica (fig. 4-2) se compone de un cuerpo vertebral, un arco vertebral y siete procesos (apófisis)1.
FIGURA 4-1. Columna vertebral y sus cinco regiones. Las vértebras de (A y B) son típicas de cada una de las tres regiones
móviles. La columna continua formada por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales, que soporta el peso, aumenta de tamaño
a medida que se desciende. En la visión posterior (C) se incluyen los extremos vertebrales de las costillas, que representan el
componente óseo del dorso. En (D), la sección de la columna vertebral, con las costillas, el cráneo y la pelvis, pone de manifiesto el
conducto vertebral. Los forámenes (agujeros) intervertebrales, que también se muestran en (B), son orificios en la pared lateral del
conducto vertebral, a través de los cuales salen los nervios espinales.

El cuerpo vertebral es la parte anterior, más grande y aproximadamente cilíndrica, del hueso, que
aporta fortaleza a la columna vertebral y soporta el peso del cuerpo. El tamaño de los cuerpos
vertebrales va aumentando a medida que se desciende por la columna, sobre todo desde T4 hacia
abajo, ya que cada uno soporta una cantidad progresivamente mayor del peso corporal.
El cuerpo vertebral se compone de hueso vascular trabecular (esponjoso, reticulado), rodeado por
una delgada capa externa de hueso compacto (fig. 4-3). El hueso trabecular es una trama de
trabéculas principalmente altas y verticales, entremezcladas con otras cortas y horizontales. Los
espacios intertrabeculares están ocupados por médula ósea roja, que es uno de los tejidos
hematopoyéticos (formadores de sangre) más activos del individuo maduro. Uno o más orificios
grandes situados en la superficie posterior del cuerpo vertebral están ocupados por las venas
basivertebrales, que drenan la médula ósea (v. fig. 4-26).
En el sujeto vivo, la mayor parte de las caras superior e inferior del cuerpo vertebral están
revestidas por discos de cartílago hialino («cartílagos de crecimiento» vertebrales), que son restos
del molde cartilaginoso a partir del cual se desarrolla el hueso. En las muestras óseas desecadas de
laboratorio y de los museos, este cartílago se halla ausente y el hueso expuesto aparece esponjoso,
excepto en la periferia, donde un reborde epifisario, o anillo de hueso compacto, derivado de una
epífisis anular, se fusiona con el cuerpo vertebral (fig. 4-2 B).
1En la actualidad, los términos cuerpo vertebral y centrum, y los términos arco vertebral y arco neural se utilizan a menudo
erróneamente como sinónimos. Sin embargo, en ambos casos el primer término es de anatomía macroscópica y se aplica a partes de las
vértebras adultas, y el segundo es un término embriológico que se refiere a partes de una vértebra en desarrollo que se osifica desde los
centros primarios. El cuerpo vertebral incluye el centrum y parte del arco neural; por lo tanto, el arco vertebral es menos extenso que el
arco neural, y el centrum es menos extenso que el cuerpo vertebral (O'Rahilly, 1986; Standring, 2008).

FIGURA 4-2. Vértebra típica, representada por la 2.a vértebra lumbar. A) Los componentes funcionales son el cuerpo vertebral
(color hueso), un arco vertebral (rojo) y siete procesos: tres para inserciones musculares y apalancamiento (azul) y cuatro que
participan en las articulaciones sinoviales con las vértebras adyacentes (amarillo). B y C) Se exponen las formaciones óseas de las
vértebras. El foramen vertebral está limitado por el arco y el cuerpo vertebral. Una pequeña incisura vertebral superior y otra inferior de
mayor tamaño flanquean el pedículo. D) Las incisuras superior e inferior de las vértebras adyacentes, más el disco intervertebral que las
une, constituyen el foramen intervertebral para el paso del nervio espinal y sus vasos acompañantes. Cada proceso articular posee una
cara articular, que está en contacto con las caras articulares de las vértebras adyacentes (B a D).

Además de servir como zonas de crecimiento, las epífisis anulares y sus restos cartilaginosos
aportan alguna protección a los cuerpos vertebrales y permiten una cierta difusión de líquido entre el
disco intervertebral y los vasos sanguíneos (capilares) en el cuerpo vertebral (v. fig. 4-26). Las
epífisis superior e inferior suelen unirse con el centrum, el centro de osificación primario de la masa
central del cuerpo vertebral (fig. 4-2 B), en el adulto joven (a los 25 años aproximadamente) (v.
«Osificación de las vértebras», p. 453).
E l arco vertebral se halla por detrás del cuerpo vertebral y está formado por dos (derecho e
izquierdo) pedículos y láminas (fig. 4-2 A y C). Los pedículos son procesos cilíndricos, cortos y
robustos, que se proyectan de forma posterior al cuerpo vertebral y se reúnen a través de dos láminas
óseas planas y delgadas denominadas láminas, que confluyen en la línea media. El arco vertebral y la
cara posterior del cuerpo vertebral forman las paredes del foramen (agujero) vertebral (fig. 4-2 A
y B). La sucesión de forámenes vertebrales en la columna vertebral articulada constituye el conducto
vertebral (conducto espinal o raquídeo), que contiene la médula espinal y las raíces de los nervios
espinales que surgen a partir de ella, junto con las membranas (meninges), tejido adiposo y vasos que
la rodean y la sirven (figs. 4-1 D y 4-3) (v. cuadro azul «Laminectomía», p. 457).
Las incisuras vertebrales son muescas que se aprecian en las vistas laterales de las vértebras, en
las partes superior e inferior de cada pedículo, entre los procesos articulares superior e inferior
posteriormente, y las correspondientes proyecciones del cuerpo vertebral anteriormente (fig. 4-2 C).
L a s incisuras vertebrales superior e inferior de las vértebras adyacentes y los discos
intervertebrales que las conectan forman los forámenes intervertebrales (fig. 4-2 D), y a través de
éstos surgen los nervios espinales de la columna vertebral (v. fig. 4-27). También, los ganglios
sensitivos de los nervios espinales se localizan en estos forámenes (raíz posterior). Siete procesos
surgen del arco vertebral en una vértebra típica (fig. 4-2 A a C):
• Un proceso espinoso medio se proyecta hacia atrás (y habitualmente hacia abajo, con solapamiento
de la vértebra inferior) desde el arco vertebral, en la unión de las láminas.
• Dos procesos transversos se proyectan posterolateralmente desde las uniones de los pedículos y
las láminas.
• Cuatro procesos articulares (cigapófisis), dos superiores y dos inferiores, se originan también en
las uniones de los pedículos y las láminas; cada uno de ellos posee una superficie (cara) articular.

FIGURA 4-3. Aspectos internos de los cuerpos y el conducto vertebrales. Los cuerpos vertebrales constan principalmente de
hueso esponjoso—con trabéculas de sostén verticales altas unidas por otras horizontales cortas—recubierto por una capa relativamente
delgada de hueso compacto. Los «cartílagos de crecimiento» hialinos cubren las caras superior e inferior de los cuerpos vertebrales,
rodeados por anillos epifisarios óseos lisos. El ligamento longitudinal posterior, que cubre la cara posterior de los cuerpos vertebrales y
une los discos intervertebrales, forma la parte anterior del conducto vertebral. Las caras lateral y posterior del conducto vertebral están
formadas por los arcos vertebrales (pedículos y láminas) que se alternan con los forámenes intervertebrales y los ligamentos amarillos.

Los procesos espinosos y transversos proporcionan inserción a los músculos profundos del dorso,
ejercen la función de palancas y facilitan la acción de los músculos que fijan o modifican la posición
de las vértebras.
Los procesos articulares se hallan en aposición con los procesos correspondientes de las vértebras
adyacentes (superior e inferior), lo que constituye las articulaciones cigapofisarias (figs. 4-1 B y 4-
2 D). Mediante su participación en estas articulaciones, dichos procesos determinan los tipos de
movimientos permitidos y restringidos entre las vértebras adyacentes de cada región.
Los procesos articulares también ayudan a mantener alineadas las vértebras adyacentes;
particularmente, impiden que una vértebra se deslice hacia delante sobre la vértebra inferior. En
general, los procesos articulares soportan el peso sólo temporalmente, como cuando uno se endereza
desde una posición flexionada, y unilateralmente cuando las vértebras cervicales se flexionan
lateralmente hasta su límite. En cambio, los procesos articulares inferiores de la vértebra L5
soportan el peso incluso en posición erecta.
Características regionales de las vértebras
Cada una de las 33 vértebras es única; sin embargo, la mayoría posee rasgos característicos que las
identifica como pertenecientes a una de las cinco regiones de la columna vertebral (p. ej., las
vértebras que poseen forámenes en sus procesos transversos son de la región cervical (fig. 4-4).
Además, ciertas vértebras tienen características distintivas; por ejemplo, C7 posee el proceso
espinoso más largo, que forma una prominencia bajo la piel de la parte posterior del cuello,
especialmente cuando se flexiona (fig. 4-8).
En cada región, las caras articulares están orientadas sobre los procesos articulares en una
dirección característica, que determina el tipo de movimientos permitidos entre las vértebras
adyacentes y en el conjunto de la región. Por ejemplo, las caras articulares de las vértebras torácicas
son casi verticales, y conjuntamente definen un arco centrado en el disco intervertebral; esta
disposición permite la rotación y la flexión lateral de la columna vertebral en esta región (fig. 4-7).
Las variaciones regionales en el tamaño y la forma del conducto vertebral acomodan los diversos
grosores de la médula espinal (v. fig. 4-1 D).
VÉRTEBRAS CERVICALES
Las vértebras cervicales forman el esqueleto del cuello (v. fig. 4-1). Son las más pequeñas de las 24
vértebras móviles y están localizadas entre el cráneo y las vértebras torácicas. Su menor tamaño
refleja el hecho de que soportan menos peso que las vértebras inferiores, cuyo tamaño es mayor.
Aunque los discos intervertebrales cervicales son más delgados que los de las regiones inferiores,
son relativamente gruesos en comparación con el tamaño de los cuerpos vertebrales que unen. El
grosor relativo de los discos, la orientación casi horizontal de las caras articulares y la escasa
cantidad de la masa corporal circundante permiten que la región cervical posea la gama más extensa
y variada de movimientos de todas las regiones vertebrales.
FIGURA 4-4. Comparación de las vértebras presacras. A medida que se desciende por la columna vertebral, los cuerpos
vertebrales aumentan de tamaño, en relación con la carga del peso corporal que han de soportar. El tamaño del conducto vertebral varía
en función del diámetro de la médula espinal.

Las características distintivas de las vértebras cervicales se ilustran en las figuras 4-4 A y 4-5, y
se describen en la tabla 4-1. Su rasgo más peculiar es el foramen transvero oval en los procesos
transversos. Las arterias vertebrales y sus venas acompañantes atraviesan dichos forámenes excepto
en C7, que transmite sólo pequeñas venas accesorias. Por lo tanto, en dicha vértebra los forámenes
son más pequeños que en las otras vértebras cervicales, y a veces ni existen.
Los procesos transversos de las vértebras cervicales finalizan lateralmente en dos proyecciones:
un tubérculo anterior y un tubérculo posterior. Estos tubérculos proporcionan inserción a un grupo
lateral de músculos cervicales (elevador de la escápula y escalenos). Los ramos anteriores de los
nervios espinales cervicales cursan inicialmente sobre los procesos transversos en los surcos para
los nervios espinales, situados entre los tubérculos (fig. 4-5 A y B). Los tubérculos anteriores de C6
se denominan tubérculos carotídeos (fig. 4-5 A). Las arterias carótidas comunes pueden
comprimirse a este nivel, en el surco entre el tubérculo y el cuerpo vertebral, para controlar la
hemorragia procedente de estos vasos. Sin embargo, la hemorragia puede continuar, aunque a un
ritmo menor, debido a la existencia de múltiples anastomosis de las ramas carotídeas distales con las
ramas adyacentes y contralaterales.
Las vértebras C3-C7 son las vértebras cervicales típicas. Sus forámenes vertebrales son grandes
para acomodar el abultamiento (intumescencia) cervical de la médula espinal, por el papel que
desempeña esta región en la inervación de los miembros superiores. Los bordes superiores de los
cuerpos vertebrales cervicales, alargados transversalmente, están elevados de forma posterior y
sobre todo lateral, pero se hallan deprimidos anteriormente, lo que les asemeja a un asiento
esculpido.

FIGURA 4-5. Vértebras cervicales. A) Las vértebras C1, C2 y C3 son atípicas. B) Las caras superior e inferior de los cuerpos
vertebrales cervicales son respectivamente cóncavas y convexas. En combinación con la orientación oblicua de las caras articulares, ello
facilita la flexión y la extensión, así como la flexión lateral. C) El arco anterior del atlas está situado por delante de la línea curva continua
formada por las caras anteriores de los cuerpos vertebrales C2-C7. (Cortesía del Dr. J. Heslin, Toronto, ON, Canada.)

El borde inferior del cuerpo vertebral inmediato superior tiene la forma recíproca. Las vértebras
cervicales adyacentes se articulan de tal modo que permiten libremente la flexión y la extensión, y un
cierto grado de flexión lateral, pero restringen la rotación. Las caras articulares planas y casi
horizontales de los procesos articulares favorecen también estos movimientos. El margen
superolateral elevado es el proceso unciforme (uncus) del cuerpo vertebral (fig. 4-4 A).
Los procesos espinosos de las vértebras C3-C6 son cortos y usualmente bífidos en las personas de
raza blanca, especialmente en el hombre, pero esta morfología no es tan frecuente en los individuos
de origen africano y en la mujer (Duray et al., 1999). C7 es una vértebra que se caracteriza por un
largo proceso espinoso, que hace prominencia; por este motivo, C7 se denomina vértebra
prominente. Al deslizar el dedo por la línea media posterior del cuello se percibe el abultamiento
del proceso espinoso de C7; es el proceso espinoso más abultado en el 70 % de las personas (fig. 4-
8 A).
 Las dos vértebras cervicales más superiores son atípicas. La vértebra C1, también denominada
atlas, es peculiar porque carece de cuerpo vertebral y de proceso espinoso (figs. 4-5 A y 4-6 B).
Este hueso anular tiene dos masas laterales que cumplen la función del cuerpo vertebral y soportan
el peso de un cráneo en forma de globo, de modo similar a Atlas de la mitología griega, que sostenía
el peso del mundo sobre sus hombros (fig. 4-6 E). Los procesos transversos del atlas surgen de las
masas laterales, por lo cual están situados más lateralmente que los procesos transversos de las
vértebras más inferiores. Esta característica convierte al atlas en la más ancha de las vértebras
cervicales, lo que aumenta la acción de palanca de los músculos allí insertados.
Las caras articulares superiores de las masas laterales tienen morfología cóncava reniforme y se
articulan con dos grandes protuberancias craneales denominadas cóndilos occipitales, situadas a
ambos lados del foramen magno (fig. 4-6 A). Los arcos anterior y posterior, cada uno de ellos con
un tubérculo en el centro de su cara externa, se extienden entre las masas laterales para formar un
completo anillo (fig. 4-6 B). El arco posterior, que corresponde a las láminas de una vértebra típica,
contiene en su cara superior el amplio surco de la arteria vertebral. El nervio C1 también ocupa
este surco.
La vértebra C2, también denominada axis, es la más robusta de las vértebras cervicales (figs. 4-5
A y 4-6 C). C1, que soporta el cráneo, rota sobre C2 (p. ej., cuando una persona gira la cabeza para
decir «no»). El axis posee dos grandes superficies planas, las caras articulares superiores, sobre
las cuales gira el atlas. La característica distintiva de C2 es un proceso en forma de diente (proceso
odontoides), que se proyecta hacia arriba a partir del cuerpo vertebral. Tanto el diente del axis como
la médula espinal dentro de sus coberturas (meninges) están rodeados por el atlas. El diente del axis
se sitúa inmediatamente anterior a la médula espinal y sirve como pivote en torno al cual se produce
la rotación de la cabeza. Se mantiene en su posición, adosado a la cara posterior del arco anterior
del atlas, mediante el ligamento transverso del atlas (fig. 4-6 B). Este ligamento se extiende entre
ambas masas laterales del atlas y pasa entre el diente del axis y la médula espinal. De este modo,
forma la pared posterior del «túnel» que aloja dicho proceso, e impide su desplazamiento posterior
(horizontal) y el desplazamiento anterior del atlas, que afectarían a la porción del foramen vertebral
de C1 que da paso a la médula espinal. C2 posee un proceso espinoso grande y bífido (fig. 4-6 C y
D), que puede palparse en la profundidad del surco nucal, el surco vertebral superficial en la parte
posterior del cuello.
VÉRTEBRAS TORÁCICAS
Las vértebras torácicas se hallan en la parte superior del dorso y proporcionan articulación a las
costillas (v. fig. 4-1). Así, la característica principal de las vértebras torácicas es la presencia de las
fositas costales para su articulación con las costillas. Las fositas costales y otros rasgos
característicos de las vértebras torácicas se ilustran en las figuras 4-4 B y 4-7, y se detallan en la
tabla 4-2.
Las cuatro vértebras torácicas medias (T5-T8) presentan todas las características típicas de las
vértebras torácicas. Sus procesos articulares se extienden de forma vertical, con caras articulares
pares orientadas casi coronalmente que definen un arco centrado en el disco intervertebral. Este arco
permite la rotación y una cierta flexión lateral de la columna vertebral en esta región. De hecho, el
mayor grado de rotación se permite aquí (fig. 4-7 A). La unión de la caja torácica, combinada con la
orientación vertical de las caras articulares y el solapamiento de los procesos espinosos, limitan la
flexión y la extensión, así como la flexión lateral.
Las vértebras T1-T4 comparten algunas características con las vértebras cervicales. T1 es una
vértebra torácica atípica en el sentido de que posee un proceso espinoso largo y casi horizontal, que
puede ser tan prominente como el de C7. T1 posee también una fosita costal completa sobre el borde
superior de su cuerpo vertebral, destinada a la 1.a costilla, y una hemifosita en su borde inferior que
contribuye a la superficie articular para la 2.a costilla.

FIGURA 4-6. Base del cráneo y vértebras C1 y C2. A) Los cóndilos occipitales se articulan con las caras articulares superiores del
atlas (vértebra C1). B) El atlas, sobre el cual descansa el cráneo, carece de proceso espinoso y de cuerpo vertebral. Se compone de dos
masas laterales conectadas por los arcos anterior y posterior. C y D) El proceso con aspecto de diente caracteriza al axis (vértebra C2)
y proporciona un pivote en torno al cual se sitúa el atlas, que soporta el cráneo. Se articula anteriormente con el arco anterior del atlas
(«fosita del diente» en B) y posteriormente con el ligamento transverso del atlas (v. B). E) Radiografía y esquema de la articulación de
atlas y axis. Se observa el diente que se proyecta superiormente a partir del cuerpo del axis, entre las masas laterales del atlas. Como el
atlas y el axis están situados por detrás de la mandíbula (fig. 4-5 C), el paciente debe abrir la boca al practicar una radiografía en
proyección anteroposterior, como se indica en la figura orientativa.

FIGURA 4-7. Vértebras torácicas. Vértebras torácicas típicas aisladas (A) y articuladas (B) (v. también fig. 4-4 B). En las
radiografías de las vértebras torácicas, las costillas que se articulan con ellas oscurecen las características laterales en la proyección
anteroposterior (C), y los componentes del arco vertebral hacen lo propio en la proyección lateral (D). Se observa la uniformidad de los
cuerpos vertebrales y los «espacios del disco» radiográficos (causados por la radiotransparencia de los discos intervertebrales).

Las vértebras T9-T12 presentan algunas características de las vértebras lumbares (p. ej.,
tubérculos similares a los procesos accesorios). Los procesos mamilares (tubérculo pequeño)
también existen en la vértebra T12. Sin embargo, la mayor parte de la transición en las
características de las vértebras desde la región torácica a la lumbar ocurre a lo largo de una sola
vértebra: T12. En general, su mitad superior tiene carácter torácico, con fositas costales y procesos
articulares que permiten principalmente un movimiento rotatorio, mientras que la mitad inferior es de
tipo lumbar, desprovista de fositas costales y con procesos articulares que sólo permiten la flexión y
la extensión. Por consiguiente, la vértebra T12 está sometida a fuerzas de transición que dan lugar a
que sea la vértebra que se fractura con más frecuencia.
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LAS VÉRTEBRAS CERVICALES Y TORÁCICAS
Habitualmente pueden verse varios de los procesos espinosos, sobre todo cuando el dorso está
flexionado y las escápulas traccionadas (fig. 4-8 A); la mayoría de ellos pueden palparse, incluso en
los pacientes obesos, debido a que en general la grasa no se acumula en la línea media.
El vértice del proceso espinoso de C7 es el más evidente en la superficie. Con el paciente erguido
en bipedestación, a menudo es el único proceso espinoso visible (fig. 4-8 B); de ahí la denominación
de vértebra prominente. El proceso espinoso de C2 puede palparse en la profundidad de la línea
media, inferior a la protuberancia occipital externa, una proyección media localizada en la unión de
la cabeza y el cuello. C1 carece de proceso espinoso, y su pequeño tubérculo posterior no es visible
ni palpable.
Los cortos procesos espinosos de las vértebras C3-C5 pueden palparse en el surco nucal, entre
los músculos del cuello. Sin embargo, la palpación no es fácil debido a que la lordosis cervical,
cóncava hacia atrás, las coloca profundamente en relación con la superficie, de la cual están
separadas además por el ligamento nucal. No obstante, debido a la longitud considerablemente mayor
del proceso espinoso de la vértebra C6, se palpa con facilidad por encima del vértice visible del
proceso espinoso de C7 (vértebra prominente) con el cuello flexionado.
Al flexionar el cuello y el dorso también pueden verse los procesos espinosos de las vértebras
torácicas superiores. En los individuos muy delgados es posible ver una cresta continua que une sus
vértices: el ligamento supraespinoso (fig. 4-8 C).
Aunque C7 es el proceso más superior visible y fácilmente palpable, el proceso espinoso de T1
puede ser realmente más prominente. Los procesos espinosos de las otras vértebras torácicas pueden
ser visibles en los sujetos delgados, y en otros pueden identificarse por palpación de arriba abajo, a
partir del proceso espinoso de C7. Los vértices de los procesos espinosos torácicos no indican el
nivel de la vértebra correspondiente, pues se solapan a la vértebra inferior y se localizan al nivel de
ésta (figs. 4-1 D y 4-7 B y C).
Si no se flexiona el dorso o no se traccionan las escápulas, los vértices de los procesos espinosos
torácicos se sitúan bajo el surco longitudinal medio (fig. 4-8 B y C). Los vértices de los procesos
espinosos suelen estar alineados entre sí, incluso aunque la línea colectiva se desvíe ligeramente de
la línea media. Un cambio súbito en la alineación de dos procesos espinosos adyacentes puede
indicar la luxación unilateral de una articulación cigapofisaria; pero, una ligera mala alineación
irregular puede deberse a una fractura del proceso espinoso. La corta 12.a costilla, cuyo extremo
lateral es posible palpar en la línea axilar posterior, puede servir de orientación para identificar el
proceso espinoso de T12.
FIGURA 4-8. Anatomía de superficie de las vértebras cervicales y torácicas. Excepto el proceso espinoso de la vértebra C7
(vértebra prominente), la visibilidad de los procesos espinosos depende de la abundancia de tejido subcutáneo y de la posición del dorso,
el cuello y los miembros superiores (especialmente la tracción/retracción de las escápulas). Sin embargo, los procesos espinosos, así
como los transversos torácicos, pueden palparse habitualmente en las líneas media y paravertebral.

Los procesos transversos de C1 pueden palparse en profundidad lateralmente entre el proceso

mastoides (prominencia del hueso temporal por detrás de la oreja) y el ángulo de la mandíbula. El
tubérculo carotídeo, tubérculo anterior del proceso transverso de C6, puede tener un tamaño
suficiente para palparse; la arteria carótida está situada por delante. En la mayoría de las personas,
los procesos transversos de las vértebras torácicas pueden palparse a ambos lados de los procesos
espinosos en la región torácica. En los individuos delgados, las costillas pueden palparse desde el
tubérculo hasta el ángulo, al menos en la parte inferior del dorso (por debajo de la escápula; v. figs.
1-1 y 1-2 A).
VÉRTEBRAS LUMBARES
Las vértebras lumbares se hallan en la parte inferior del dorso, entre el tórax y el sacro (v. fig. 4-1).
Los rasgos característicos de estas vértebras se ilustran en las figuras 4-4 C y 4-9, y se describen en
l a tabla 4-3. Debido a que el peso que soportan va aumentando hacia el extremo inferior de la
columna vertebral, las vértebras lumbares tienen un cuerpo muy voluminoso, causa de gran parte del
grosor de la zona inferior del tronco en el plano medio. Sus procesos articulares se extienden
verticalmente, con caras articulares orientadas inicialmente en sentido sagital (comenzando de forma
brusca en las articulaciones T12-L1), pero se van orientando más coronalmente a medida que se
desciende en la columna.

FIGURA 4-9. Vértebras lumbares. Vértebras lumbares típicas aisladas (A a C) y articuladas (D a F). En las radiografías laterales
(E) se pone de manifiesto la forma de cuña de las vértebras lumbares, y especialmente de los discos intervertebrales lumbares. En las
radiografías anteroposteriores (F) es visible el conducto vertebral en forma de una columna de sombra (entre las puntas de flechas); en
las radiografías laterales, el conducto vertebral se evidencia como una radiotransparencia a nivel de los forámenes intervertebrales.
(Cortesía del Dr. J. Heslin, Toronto, Ontario, Canada.)

Las caras de L5-S1 tienen una orientación claramente coronal. En las articulaciones superiores,
orientadas desde el punto de vista más sagital, las caras de los procesos articulares inferiores de la
vértebra superior, orientadas lateralmente, son «sujetadas» por las caras de los procesos superiores
de la vértebra inferior, orientadas medialmente, de tal modo que se facilitan la flexión y la extensión,
y se permite la flexión lateral, pero se impide la rotación (fig. 4-9 A, B, D y E).
Los procesos transversos (costiformes) se proyectan algo posterosuperiormente y lateralmente. En
la superficie posterior de la base de cada proceso transverso existe un pequeño proceso accesorio,
que proporciona inserción a los músculos intertransversos. En la superficie posterior de los procesos
articulares superiores se encuentran procesos mamilares, donde se insertan los músculos multífido e
intertransversos de la espalda.
La vértebra L5, que se distingue por el gran tamaño de su cuerpo y de los procesos transversos, es
la mayor de todas las vértebras móviles. Soporta el peso de toda la parte superior del cuerpo. El
cuerpo de L5 es notablemente más profundo en la parte anterior; por lo tanto, en gran medida es la
causa del ángulo lumbosacro que forman el eje largo de la región lumbar y el del sacro (v. fig. 4-1
D). El peso del cuerpo se transmite desde la vértebra L5 a la base del sacro, formada por la cara
superior de la S1 (fig. 4-10 A).
SACRO
El sacro, en forma de cuña, suele estar formado por cinco vértebras sacras fusionadas en el adulto
(fig. 4-10). Está localizado entre los huesos ilíacos y forma el techo y la pared posterosuperior de la
mitad posterior de la pelvis. La forma triangular del sacro obedece a la rápida disminución de
tamaño que experimentan las masas laterales de las vértebras sacras durante el desarrollo. La mitad
inferior del sacro no soporta peso, por lo cual su masa disminuye considerablemente. El sacro
proporciona fuerza y estabilidad a la pelvis, y transmite el peso del cuerpo a la cintura pélvica, el
anillo óseo constituido por los huesos de la cadera y el sacro, al cual están unidos los miembros
inferiores.
E l conducto sacro es la continuación del conducto vertebral en el sacro (fig. 4-10 B y C).
Contiene el haz de raíces de los nervios espinales que surgen por debajo de la vértebra L1. Recibe la
denominación de cola de caballo y desciende más allá de la finalización de la médula espinal. En las
superficies pélvica y posterior del sacro, entre sus componentes vertebrales, se hallan típicamente
cuatro pares de forámenes sacros por donde surgen los ramos posterior y anterior de los nervios
espinales (fig. 4-10 A a D). Los forámenes sacros anteriores (pélvicos) son mayores que los
posteriores (dorsales).
La base del sacro está formada por la cara superior de la vértebra S1 (fig. 4-10 A). Sus procesos
articulares superiores se articulan con los procesos articulares inferiores de la vértebra L5. El borde
anterior sobresaliente del cuerpo vertebral de la vértebra S1 se denomina promontorio sacro, un
importante punto de referencia obstétrico (v. cap. 3). El vértice del sacro, su extremo inferior que se
va estrechando, presenta una cara oval para articularse con el cóccix.
El sacro soporta la columna vertebral y constituye la parte posterior de la pelvis ósea. El sacro
está inclinado de tal modo que su articulación con la vértebra L5 en el ángulo lumbosacro (figura 4-
1 D) varía de 130° a 160°. En la mujer es más frecuente que la anchura del sacro sea mayor que su
longitud, en comparación con el hombre, pero el cuerpo de la vértebra S1 suele ser mayor en el
hombre.
L a superficie pélvica del sacro es lisa y cóncava (fig. 4-10 A). En el adulto, cuatro líneas
transversales en dicha superficie indican el momento en que se produjo la fusión de las vértebras
sacras. En el niño, las distintas vértebras sacras están conectadas por cartílago hialino y separadas
por discos intervertebrales. La fusión de las vértebras sacras comienza después de los 20 años; sin
embargo, la mayor parte de los discos intervertebrales permanece sin osificar hasta la mitad de la
vida adulta, o más tarde.
La cara dorsal del sacro es rugosa, convexa y presenta cinco crestas longitudinales prominentes
(fig. 4-10 B). La central, o cresta media sacra, representa los procesos espinosos rudimentarios
fusionados de las tres o cuatro vértebras sacras superiores. S5 carece de proceso espinoso. Las
crestas sacras intermedias corresponden a los procesos articulares fusionados, y las crestas sacras
laterales son las puntas de los procesos transversos de las vértebras sacras fusionadas.
 Las características de la cara dorsal del sacro que tienen importancia clínica son el hiato del
sacro, en forma de U invertida, y los cuernos (astas) del sacro. El hiato del sacro se produce por la
ausencia de las láminas y procesos espinosos de S5 y, a veces, de S4. El hiato del sacro lleva al
conducto del sacro. Su profundidad es variable y depende de la mayor o menor presencia del
proceso espinoso y las láminas de S4. Los cuernos del sacro, que representan los procesos
articulares inferiores de la vértebra S5, se proyectan inferiormente a cada lado del hiato del sacro y
constituyen una guía útil para localizarlo.
La parte superior de la superficie lateral del sacro tiene una forma parecida a la oreja, por lo cual
recibe el nombre de cara auricular (fig. 4-10 B y C). Corresponde a la parte sinovial de la
articulación sacroilíaca, entre el sacro y el ilion. En el sujeto vivo, la cara auricular está cubierta por
cartílago hialino.
CÓCCIX
El cóccix es un pequeño hueso triangular que suele estar formado por la fusión de cuatro vértebras
coccígeas rudimentarias, aunque en algunas personas puede haber una vértebra más, o una menos (fig.
4-10 A a D). La vértebra coccígea 1 (Co1) puede permanecer separada del grupo fusionado. El
cóccix es el residuo del esqueleto de la eminencia caudal embrionaria, en forma de cola, que está
presente en el embrión humano desde finales de la 4.a semana hasta comienzos de la 8.a (Moore,
Persaud y Torchia, 2012). La superficie pélvica del cóccix es cóncava y relativamente lisa, y la
superficie posterior presenta unos procesos articulares rudimentarios. Co1 es la vértebra coccígea
más voluminosa y ancha. Sus cortos procesos transversos están conectados con el sacro, y sus
rudimentarios procesos articulares forman los cuernos coccígeos, que se articulan con los cuernos
del sacro. Las tres últimas vértebras coccígeas a menudo se fusionan durante la época media de la
vida y forman una estructura arrosariada. Al aumentar la edad, Co1 se fusiona a menudo con el sacro,
y las restantes vértebras coccígeas suelen fusionarse entre sí para formar un solo hueso.
FIGURA 4-10. Sacro y cóccix. A) Base y cara pélvica del sacro y el cóccix. B) Cara dorsal del sacro y el cóccix. C) Los dibujos
lateral y anterior del sacro en su posición anatómica muestran el plano esencialmente frontal y el nivel donde se ha seccionado el sacro
para observar el conducto del sacro que contiene la cola de caballo. Los ganglios sensitivos de los nervios espinales están situados en los
forámenes intervertebrales, al igual que en los niveles vertebrales superiores. En cambio, los ramos posterior y anterior de los nervios
espinales sacros emergen a través de los forámenes sacros posteriores y anteriores (pélvicos), respectivamente. El dibujo lateral muestra
la cara auricular que se une al ilion para formar la parte sinovial de la articulación sacroilíaca. En la posición anatómica, las vértebras S1-
S3 están situadas en un plano esencialmente transversal y forman un techo para la parte posterior de la cavidad pelviana. D) En la
radiografía anteroposterior, el plano oblicuo de las caras auriculares crea dos líneas que señalan las articulaciones sacroilíacas. La línea
lateral es la cara anterior de la articulación; la línea medial es la cara posterior.

El cóccix no participa con las otras vértebras en soportar el peso del cuerpo en bipedestación; sin
embargo, en sedestación puede flexionarse algo hacia delante, lo cual indica que está recibiendo algo
de peso. El cóccix proporciona inserciones a parte de los músculos glúteo mayor y coccígeo, así
como al ligamento anococcígeo, o banda fibrosa media de los músculos pubococcígeos (v. cap. 3).
ANATOMÍA DE SUPERFICIE DE LAS VÉRTEBRAS LUMBARES, EL SACRO Y EL
CÓCCIX
Los procesos espinosos de las vértebras lumbares son grandes y se visualizan fácilmente al flexionar
el tronco (fig. 4-11 A). También pueden palparse en el surco medio posterior (fig. 4-11 B y C). El
proceso espinoso de L2 sirve para estimar la posición del extremo inferior de la médula espinal. Una
línea horizontal a través de los puntos más elevados de las crestas ilíacas pasa por la punta del
proceso espinoso de L4 y el disco intervertebral L4-L5. Éste es un punto de referencia útil al realizar
una punción lumbar para obtener una muestra de líquido cefalorraquídeo (LCR) (v. cuadro azul
«Punción lumbar», p. 505).

FIGURA 4-11. Anatomía de superficie de las vértebras lumbares, el sacro y el cóccix.

 El proceso espinoso de S2 está situado en la mitad de la línea que une ambas espinas ilíacas
posteriores superiores, indicadas por los hoyuelos cutáneos (fig. 4-11 B), que están formados por la
fijación de la piel y de la fascia profunda a dichas espinas ilíacas. Este nivel indica el límite inferior
del espacio subaracnoideo (cisterna lumbar). La cresta sacra media puede palparse inferior al
proceso espinoso de L5. El triángulo sacro está formado por las líneas que unen las dos espinas
ilíacas posteriores superiores y la parte superior de la hendidura interglútea entre ambas nalgas. El
triángulo sacro, que perfila el sacro, es una zona frecuente de dolor por esguince en la parte baja del
dorso. El hiato del sacro puede palparse en el extremo inferior del sacro, en la parte superior de la
hendidura interglútea.
Los procesos transversos de las vértebras torácicas y lumbares están cubiertos por músculos
gruesos y pueden palparse o no. El cóccix puede palparse en la hendidura interglútea, por debajo del
vértice del triángulo sacro. El vértice del cóccix puede palparse a unos 2,5 cm posterosuperiormente
al ano. El examen clínico del cóccix se realiza con un dedo enguantado en el conducto anal.

Osificación de las vértebras

Las vértebras comienzan a desarrollarse durante el período embrionario en forma de condensaciones
mesenquimatosas en torno a la notocorda. Posteriormente, estos moldes óseos mesenquimatosos se
condrifican y se forman las vértebras cartilaginosas. Típicamente, las vértebras comienzan a
osificarse hacia el final del período embrionario (8.a semana), con el desarrollo de tres centros de
osificación primarios en cada vértebra cartilaginosa: un centrum endocondral, que luego constituye
la mayor parte del cuerpo vertebral, y dos centros pericondrales, uno en cada mitad del arco neural
(fig. 4-12 A a J y M).
FIGURA 4-12. Osificación de las vértebras. A) La vértebra C1 (atlas) carece de centrum. B y C) La vértebra C2 tiene dos
centros, uno de los cuales forma la mayor parte del diente. D a F) Se muestra el desarrollo de las vértebras cervicales típicas, incluidos
(D) los centros de osificación primarios en el cartílago hialino, (E) una TC de las vértebras mostradas en D (ME, médula espinal) y (F)
los centros de osificación primarios y secundarios. G a I) Se muestra el desarrollo de las vértebras torácicas, incluidos (G) los tres
centros de osificación primarios en una vértebra cartilaginosa de un embrión de 7 semanas (obsérvense las articulaciones presentes en
este estadio), (H) los centros de osificación primarios y secundarios (con las costillas desarrolladas a partir de los elementos costales) e
(I) las partes óseas de una vértebra torácica después de la esqueletización (con eliminación del cartílago). J a L) Se muestra el
desarrollo de las vértebras lumbares, incluidos (J) los centros de osificación primarios y secundarios, (K) las epífisis anulares separadas
del cuerpo vertebral y (L) las epífisis anulares en su lugar. M y N) Se muestra el desarrollo del sacro. Nótese que la osificación y la
fusión de las vértebras sacras puede no completarse hasta los 35 años.

La osificación continúa durante todo el período fetal. Al nacer, las vértebras típicas y las sacras
más superiores constan de tres partes óseas unidas por cartílago hialino. Las vértebras sacras
inferiores y todas las coccígeas son todavía completamente cartilaginosas y se osifican durante la
infancia. Ambas mitades de los arcos neurales se articulan en las articulaciones neurocentrales, que
son primariamente cartilaginosas (fig. 4-12 G). Las mitades del arco neural/vertebral comienzan a
fusionarse entre sí por detrás del conducto vertebral durante el primer año, al comienzo en la región
lumbar y luego en las regiones torácica y cervical. Los arcos neurales empiezan a fusionarse con los
centros en la región cervical superior hacia el final del 3.er año, pero habitualmente el proceso no se
completa en la región lumbar inferior hasta después del 6.o año (Moore et al., 2012).
 Durante la pubertad se desarrollan cinco centros de osificación secundarios en las vértebras
típicas: uno en el vértice del proceso espinoso; uno en el vértice de cada proceso transverso, y dos
epífisis anulares (epífisis en anillo), una en el borde superior y otra en el borde inferior de cada
cuerpo vertebral (es decir, en torno a los márgenes de las superficies superior e inferior del cuerpo
vertebral (fig. 4-12 F e I a L).
Las epífisis anulares hialinas, a las cuales se unen los discos intervertebrales, se denominan a
veces placas de crecimiento epifisario y forman la zona a partir de la cual crece el cuerpo vertebral
en altura. Cuando cesa el crecimiento, a comienzos de la vida adulta, las epífisis suelen fusionarse
con el cuerpo vertebral. Esta unión da lugar a un característico margen liso elevado, la epífisis
anular, en torno a los bordes de las superficies superior e inferior del cuerpo de la vértebra adulta
(v. figs. 4-2 B y 4-3). Habitualmente, todos los centros de osificación secundarios se han fusionado
con las vértebras a los 25 años, aunque puede haber amplias variaciones.
Las excepciones al patrón típico de osificación tienen lugar en las vértebras C1, C2 y C7 (fig. 4-12
A a C), en el sacro (fig. 4-12 M y N) y en el cóccix. Además, a todos los niveles aparecen
«costillas» primordiales (elementos costales) en asociación con los centros de osificación
secundarios de los procesos transversos (elementos transversos). Los elementos costales
normalmente se desarrollan sólo en las costillas en la región torácica; a otros niveles forman parte de
los procesos transversos o sus equivalentes.
En la región cervical, el elemento costal permanece normalmente diminuto, formando parte de los
procesos transversos. Los forámenes transversos se desarrollan como hiatos entre los dos centros de
osificación laterales, medialmente a una barra costotransversa de unión, que constituye el límite
lateral de los forámenes (fig. 4-12 A a F). Además, a consecuencia de que los procesos transversos
cervicales se forman a partir de los dos elementos en desarrollo, dichos procesos finalizan
lateralmente en un tubérculo anterior (a partir del elemento costal) y un tubérculo posterior (a partir
del elemento transverso). La morfología atípica de las vértebras C1 y C2 se establece también en el
curso del desarrollo. El centro de C1 se fusiona con el de C2 y pierde su conexión periférica con el
resto de la vértebra C1, lo que da lugar al diente del axis (fig. 4-12 C). Dado que estos dos primeros
centros se fusionan y forman ahora parte de C2, no se forma ningún disco intervertebral entre C1 y
C2 para conectarlas. La parte del cuerpo vertebral que permanece con C1 queda representada por el
arco anterior y el tubérculo de C1.
En la región torácica, los elementos costales se separan de las vértebras en desarrollo y se alargan
para formar las costillas; los elementos transversos por sí solos forman los procesos transversos (fig.
4-12 I).
Todas las bases de los procesos transversos, excepto las lumbares, se desarrollan a partir del
elemento costal (fig. 4-12 J); por lo tanto, esta barra de hueso maduro que se proyecta recibe la
denominación de proceso costiforme. Los elementos transversos de las vértebras lumbares forman
los procesos mamilares.
Las alas y las superficies auriculares del sacro se forman por la fusión de los elementos
transversos y costales.

Variaciones en las vértebras

La mayoría de las personas tienen 33 vértebras, pero errores del desarrollo pueden dar lugar a 32 o
34 vértebras (fig. 4-13). Las estimaciones sobre la frecuencia de los números anormales de vértebras
por encima del sacro (el número normal es de 24) oscilan entre el 5 % y el 12 %. Las variaciones en
las vértebras dependen de la raza, el sexo y los factores del desarrollo (genéticos y ambientales). En
el hombre se observa un mayor número de vértebras con más frecuencia, y en la mujer un menor
número. En algunas razas se observa una mayor variación en el número de vértebras. Estas
variaciones pueden tener importancia clínica. Por ejemplo, una mayor longitud de la región presacra
de la columna vertebral aumenta la tensión sobre la parte inferior de la región lumbar, por el aumento
del brazo de palanca. Sin embargo, la mayor parte de las variaciones en el número de vértebras se
detectan incidentalmente durante estudios de diagnóstico por la imagen realizados por otros motivos,
o en las intervenciones o necropsias realizadas en personas sin antecedentes de problemas en el
dorso.

FIGURA 4-13. Variaciones en las vértebras y su relación con las costillas. A) Se observa un «desplazamiento craneal», con 13
costillas; hay una costilla cervical que se articula con C7, y una disminución de la 12.a costilla que se articula con T12. La vértebra L5
está parcialmente incorporada al sacro, pero esta «sacralización» también puede ser completa. El segmento sacro más inferior (S5) se
halla parcialmente segmentado. B) Se observa la disposición habitual de las vértebras y la posición de la 1.a y la 12.a costillas. C) Se
muestra un «desplazamiento caudal», en el cual la 12.a costilla tiene un mayor tamaño y hay una pequeña costilla lumbar. Los procesos
transversos de la vértebra L4 están aumentados de tamaño, mientras que los de L5 se hallan muy reducidos. El primer segmento sacro
se halla parcialmente separado del resto del sacro, pero esta «lumbarización» también puede ser completa. El 1.er segmento coccígeo
está incorporado al sacro («sacralizado»).

No obstante, es necesario ser cautos al describir una lesión (p. ej., al informar sobre la
localización de una fractura vertebral). Al contar las vértebras hay que comenzar por la base del
cuello. El número de vértebras cervicales (siete) es notablemente constante (y no sólo en el ser
humano, sino también en los distintos vertebrados; incluso las jirafas y las serpientes tienen siete
vértebras cervicales). Al estudiar una variación numérica, las regiones torácica y lumbar deben
considerarse conjuntamente, pues las personas con más de cinco vértebras lumbares presentan a
menudo una disminución compensadora en el número de vértebras torácicas (O'Rahilly, 1986).
Las variaciones en las vértebras incluyen también la relación con las costillas, así como el número
de vértebras que se fusionan para formar el sacro (fig. 4-13). La relación de las vértebras presacras
con las costillas y/o el sacro puede ser más alta (desviación craneal) o más baja (desviación
caudal) de lo normal. Nótese, sin embargo, que una vértebra C7 que se articula con una costilla
cervical rudimentaria sigue considerándose como vértebra cervical. Lo mismo ocurre con respecto a
las vértebras lumbares y las costillas lumbares. De igual modo, una vértebra L5 fusionada con el
sacro se considera como una «5.a vértebra lumbar sacralizada» (v. cuadro azul «Fusión anormal de
las vértebras», p. 462).

VÉRTEBRAS
Osteoporosis del cuerpo vertebral

La osteoporosis del cuerpo vertebral es un trastorno metabólico común que se detecta a

menudo en el curso de un estudio radiológico sistemático. La osteoporosis es consecuencia de una
desmineralización neta de los huesos por alteración del equilibrio normal entre el depósito y la
resorción de calcio. A consecuencia de ello disminuye la calidad del hueso y se atrofia el tejido
óseo. Aunque la osteoporosis afecta a todo el sistema óseo, las áreas más afectadas son el cuello
del fémur, el cuerpo de las vértebras, los metacarpianos (huesos de la mano) y el radio, que se
vuelven débiles, quebradizos y propensos a las fracturas.
En las radiografías tomadas durante la osteoporosis precoz o moderada se observa una
desmineralización, que se pone de manifiesto por la menor radiodensidad del hueso trabecular
(esponjoso) de los cuerpos vertebrales, lo que da lugar a que el hueso cortical aparezca
relativamente destacado (fig. C4-1 B). La osteoporosis afecta de forma especial a las trabéculas
horizontales del hueso esponjoso del cuerpo vertebral (v. fig. 4-3). Por lo tanto, pueden
observarse líneas verticales que reflejan la pérdida de las trabéculas horizontales de sostén y el
engrosamiento de los puntales verticales (fig. C4-1 A). En las radiografías practicadas en fases
tardías pueden apreciarse colapsos vertebrales (fracturas por compresión) y aumento de la cifosis
torácica (figs. 4-1 C y C4-17 B). La osteoporosis del cuerpo vertebral se produce en todas las
vértebras, pero es más frecuente en las torácicas y es un hallazgo especialmente habitual en la
mujer posmenopáusica.
FIGURA C4-1. Efectos de la osteoporosis sobre la columna vertebral. A) Osteoporosis precoz o moderada caracterizada por
la presencia de estrías verticales en los cuerpos vertebrales. B) Más tarde desaparece el patrón estriado, pues la pérdida continuada
de hueso esponjoso produce una radiotransparencia uniforme (imagen menos blanca, más «transparente»). En cambio, el hueso
cortical, aunque adelgazado, aparece relativamente destacado. C) En la osteoporosis tardía en la región torácica de la columna
vertebral se observa una excesiva cifosis torácica por colapso de los cuerpos vertebrales, que han adquirido forma de cuña (C), plana
(P) o bicóncava (B).

Laminectomía

La escisión quirúrgica de uno o más procesos espinosos y de las láminas vertebrales de

sostén adyacentes en una determinada región de la columna vertebral recibe el nombre de
laminectomía (1 en la fig. C4-2 A). El término se aplica también habitualmente para designar la
extirpación de la mayor parte del arco vertebral por sección de los pedículos (2 en la fig. C4-2 A).
Las laminectomías se practican quirúrgicamente (o anatómicamente en el laboratorio de
disección) para tener acceso al conducto vertebral y exponer la médula espinal (si se realiza por
encima del nivel L2) y/o las raíces de determinados nervios espinales. La laminectomía quirúrgica
se realiza a menudo para aliviar la presión sobre la médula espinal o las raíces nerviosas,
producida por un tumor, un disco intervertebral herniado o una hipertrofia (crecimiento excesivo)
del hueso.
FIGURA C4-2. A) Localización de las laminectomías. B) Vista posterior, tras la laminectomía.

Luxación de las vértebras cervicales

Debido a la orientación más horizontal de sus caras articulares, las vértebras cervicales se
hallan menos adosadas entre sí en comparación con las otras vértebras. Las vértebras cervicales,
apiladas como monedas, pueden luxarse en los traumatismos cervicales con una fuerza menos
potente que la necesaria para fracturarlas (fig. C4-3 A a F). Debido al diámetro considerable del
conducto vertebral en la región cervical, puede ocurrir una luxación ligera sin que se afecte a la
médula espinal (fig. C4-3 B). Las luxaciones graves, o las que se combinan con fracturas (fractura-
luxación), lesionan la médula espinal. Si la luxación no da lugar a un «salto de la cara articular»,
con bloqueo de los procesos articulares desplazados (fig. C4-3 F y G), las vértebras cervicales
pueden autorreducirse (deslizándose hacia su lugar correcto); así pues, es posible que las
radiografías no indiquen que se ha lesionado la médula espinal. En cambio, la resonancia
magnética (RM) puede poner de manifiesto las lesiones resultantes en los tejidos blandos.
FIGURA C4-3 A a E) Luxaciones de las vértebras cervicales. Se muestran cuatro estadios traumáticos: (A) estadio I, esguince
por flexión; (B) estadio II, subluxación anterior con desplazamiento anterior del 25 %; (C) estadio III, desplazamiento del 50 %, y (D)
estadio IV, luxación completa. E) Radiografía lateral en la que se observa una luxación en estadio III, con desplazamiento del 50 %.
F) En esta exploración con RM en una luxación en estadio IV con lesión medular se observa la fractura del cuerpo de C7 (punta de
flecha blanca abierta). El ligamento amarillo está roto (flecha negra curva) y el proceso espinoso está arrancado (flecha negra
recta). G) Esta TC transversal (en el mismo paciente que en F) muestra la posición invertida de los procesos articulares de las
vértebras C6 y C7, debido al «salto de las caras articulares».

Fractura y luxación del atlas

 La vértebra C1 es un anillo óseo con dos masas laterales cuneiformes, conectadas entre sí
por los arcos anterior y posterior, relativamente delgados, y el ligamento transverso (v. fig. 4-4
A). Debido a que la parte más gruesa de las masas laterales está orientada hacia fuera, las fuerzas
verticales (como ocurre al chocar contra el fondo de la piscina en los accidentes de salto de
trampolín) comprimen las masas laterales entre los cóndilos occipitales y el axis, y las separan,
fracturando el arco anterior o posterior, o ambos (fig. C4-4 B).
Si la fuerza es suficiente, se rompe el ligamento transverso que une ambas masas laterales (fig.
C4-4 C). La resultante fractura de Jefferson o por estallido (fig. C4-4 C a E) por sí misma no da
lugar necesariamente a una lesión de la médula espinal, pues las dimensiones del anillo óseo
aumentan realmente en estas circunstancias. En cambio, es más probable una lesión medular si se
ha roto también el ligamento transverso (v. cuadro azul «Rotura del ligamento transverso del
atlas», p. 477), lo que se evidencia radiográficamente por una amplia separación de las masas
laterales.
FIGURA C4-4 A y B) Fractura de Jefferson del atlas

Fractura y luxación del axis

Las fracturas del arco vertebral del axis (vértebra C2) son una de las lesiones más
frecuentes de las vértebras cervicales (hasta un 40 %) (Yochum y Rowe, 2004). Habitualmente la
fractura se produce en la columna ósea formada por los procesos articulares superior e inferior del
axis, la parte interarticular (v. fig. 4-5 A). Una fractura en este lugar, denominada espondilólisis
traumática de C2 (fig. C4-5 A, B y D), ocurre habitualmente por hiperextensión de la cabeza
sobre el cuello, más que por la hiperextensión conjunta de cabeza y cuello, como en las lesiones
por contusión de la columna.
Esta hiperextensión de la cabeza se utilizaba para ejecutar por ahorcamiento a los condenados.
El nudo se colocaba bajo el mentón, tras lo cual el cuerpo caía bruscamente por la trampilla
(figura C4-5 C). Por ello, esta fractura ha recibido la denominación de fractura del ahorcado.
En las lesiones más graves, el cuerpo de la vértebra C2 se desplaza hacia delante con respecto
al cuerpo de C3. Con o sin subluxación (luxación incompleta) del axis, es probable que se
lesionen la médula espinal y/o el tronco del encéfalo, lo que puede originar una tetraplejía
(parálisis de los cuatro miembros) o la muerte.
FIGURA C4-5 A a C) Fractura y luxación del axis. Vistas posterosuperior (A) y lateral (B) de una fractura de C2 en el
ahorcamiento (flechas). C) La posición del nudo produce una hiperextensión durante el ahorcamiento (flechas) D) Radiografía en
proyección lateral derecha en la cual se observa una fractura de C2 (flechas) por ahorcamiento.

Las fracturas del diente son también lesiones frecuentes (40 % a 50 %) del axis. Pueden
producirse por un golpe horizontal en la cabeza o por complicación de una osteopenia (pérdida
patológica de masa ósea) (v. cuadro azul «Fractura del diente del axis», p. 476).

Estenosis espinal lumbar

Con este nombre se designa la estenosis (estrechamiento) del foramen vertebral en una o
más vértebras lumbares (fig. C4-6 B). Este proceso puede ser una anomalía hereditaria que
predisponga al sujeto a cambios degenerativos relacionados con el envejecimiento, como la
protrusión del disco intervertebral. El tamaño de los nervios espinales lumbares va aumentando a
medida que se desciende en la columna vertebral, pero paradójicamente el tamaño de los
forámenes intervertebrales va disminuyendo. El estrechamiento suele ser máximo a nivel de los
discos intervertebrales. Sin embargo, la estenosis de un solo orificio vertebral lumbar puede
comprimir una o más raíces de los nervios espinales que ocupan el conducto vertebral inferior (v.
fig. 4-1). El tratamiento quirúrgico de la estenosis lumbar puede consistir en una laminectomía
descompresiva (v. cuadro azul «Laminectomía», p. 457). Cuando la protrusión del disco
intervertebral se produce en un paciente con estenosis espinal (fig. C4-6 B), afecta aún más al
conducto vertebral que ya se hallaba limitado, como ocurre en la proliferación artrósica y en la
degeneración ligamentosa.

Costillas cervicales
 La presencia de una costilla cervical constituye una anomalía relativamente común. En el 1
% a 2 % de las personas, el elemento costal en desarrollo de C7, que suele convertirse en una
pequeña parte del proceso transverso por delante del foramen transverso (v. fig. 4-5 A), crece
anormalmente. Esta estructura puede variar de tamaño desde una pequeña protuberancia hasta una
costilla completa, bilateral en cerca del 60 % de las ocasiones.

FIGURA C4-6. Estenosis espinal lumbar. Comparación de los forámenes vertebrales normal (A) y estenosado (B). En la RM
sagital (C) y transversal (D) se demuestra una estenosis de alto grado causada por hipertrofia de los procesos articulares y los
ligamentos amarillos, con moderada protrusión periférica del disco L4-L5.

La costilla supernumeraria (extra), o una conexión fibrosa desde su vértice hasta la primera
costilla torácica, pueden elevar y presionar las estructuras que emergen de la abertura torácica
superior, sobre todo la arteria subclavia o el tronco inferior del plexo braquial, y producir el
síndrome de la abertura superior del tórax.

Anestesia epidural caudal

 En el sujeto vivo, el hiato del sacro queda cerrado por el ligamento sacrococcígeo
membranoso, que está atravesado por el filum terminal (una tira de tejido conectivo que se
extiende desde el vértice de la médula espinal hasta el cóccix). Profundamente (superior) al
ligamento, el espacio epidural del conducto del sacro está ocupado por un tejido conectivo
adiposo (fig. C4-7 A). En la anestesia epidural caudal, o analgesia caudal, se inyecta un
anestésico local en el tejido adiposo del conducto del sacro que rodea las porciones proximales
de los nervios sacros. Para ello pueden emplearse varias vías, incluido el hiato del sacro (fig. C4-
7 B y C). Debido a que el hiato del sacro se halla entre los cuernos del sacro e inferior al proceso
espinoso de S4 o de la cresta sacra media, estos puntos de referencia palpables son importantes
para localizar el hiato (fig. C4-7 A). La solución anestésica difunde hacia arriba y
extraduralmente, donde actúa sobre los nervios espinales S2-Co1 de la cola de caballo. La altura
hasta donde asciende el anestésico se controla por la cantidad inyectada y la posición del paciente.
Se produce una anestesia por debajo del bloqueo epidural. Los agentes anestésicos pueden
inyectarse también a través de los forámenes sacros posteriores hasta el conducto sacro en torno a
las raíces de los nervios espinales (anestesia epidural transacra) (fig. C4-7 B). La anestesia
epidural durante el parto se expone en el capítulo 3.

Lesiones del cóccix

Una caída brusca sobre las nalgas puede causar una sufusión hemorrágica subperióstica
dolorosa, o bien una fractura del cóccix o una fractura-luxación de la articulación sacrococcígea.
Es frecuente que haya desplazamiento y puede ser necesaria la extirpación quirúrgica del hueso
afectado, para aliviar el dolor. En un parto especialmente difícil puede lesionarse el cóccix
materno. Un molesto síndrome, la coccigodinia, se produce a menudo después de un traumatismo
sobre el cóccix; en estos casos, generalmente resulta difícil aliviar el dolor.
 FIGURA C4-7.

Fusión anómala de las vértebras

Alrededor del 5 % de las personas, L5 está parcial o completamente incorporada al sacro

—situaciones que se conocen como hemisacralización y sacralización de la vértebra L5 (fig. C4-
8 A), respectivamente. En otras personas, S1 está más o menos separada del sacro y parcial o
completamente fusionada con la vértebra L5, lo que se denomina lumbarización de la vértebra S1
(fig. C4-8 B). Cuando L5 está sacralizada, es frecuente que el nivel L5-S1 sea fuerte y que el nivel
L4-L5 degenere, lo cual a menudo provoca síntomas dolorosos.
 FIGURA C4-8.

Efecto del envejecimiento sobre las vértebras

Entre el nacimiento y los 5 años de edad, el cuerpo de una vértebra lumbar típica aumenta
tres veces de altura (desde 5-6 mm hasta 15-18 mm), y entre los 5 y 13 años aumenta otro 45 % a
50 %. El crecimiento longitudinal prosigue durante toda la adolescencia, pero el ritmo disminuye y
cesa entre los 18 y 25 años.
Durante la época media de la vida y la vejez disminuyen globalmente la densidad y la fortaleza
óseas, especialmente en la parte central del cuerpo vertebral. A consecuencia de ello, las
superficies articulares se arquean gradualmente hacia dentro, de tal modo que las caras superior e
inferior de las vértebras se vuelven cada vez más cóncavas (fig. C4-9 A), y los discos
intervertebrales se hacen convexos de forma progresiva. La pérdida ósea y el consiguiente cambio
morfológico de los cuerpos vertebrales pueden ser parcialmente causantes de la disminución de
talla que se produce con el envejecimiento. El desarrollo de estas concavidades puede producir un
aparente estrechamiento del «espacio» intervertebral radiológico, basado en la distancia entre los
bordes de los cuerpos vertebrales; sin embargo, ello no debe interpretarse como una pérdida de
grosor del disco intervertebral.
El envejecimiento de los discos intervertebrales combinado con el cambio morfológico de las
vértebras da lugar a que aumenten las fuerzas compresivas en la periferia de los cuerpos
vertebrales, donde se unen los discos. En respuesta, suelen desarrollarse osteófitos (espolones
óseos) en torno a los bordes del cuerpo vertebral (a lo largo de las fijaciones de las fibras de la
parte externa del disco), especialmente en su partes anterior y posterior (fig. C4-9 B). De modo
similar, como la alteración de la mecánica aumenta las fuerzas que inciden sobre las articulaciones
cigapofisarias, aparecen osteófitos en las fijaciones de las cápsulas articulares y de los ligamentos
accesorios, en particular en los de los procesos articulares superiores, mientras que se desarrollan
extensiones del cartílago articular en torno a las caras articulares de los procesos inferiores.

FIGURA C4-9. Efectos del envejecimiento sobre las vértebras.

Este crecimiento óseo o cartilaginoso que ocurre en las edades avanzadas se ha considerado
tradicionalmente como un proceso patológico (espondilosis en el caso de los cuerpos vertebrales,
artrosis en las articulaciones cigapofisarias), pero puede ser más realista interpretarlo como un
previsible cambio morfológico con la edad, que representaría la anatomía normal a cierta edad.
A menudo resulta difícil establecer una correlación entre estos cambios y la aparición de dolor.
Algunos individuos con estas manifestaciones presentan dolor; otros con los mismos cambios
relacionados con la edad no sufren dolor, y otros presentan escasos cambios morfológicos, pero
experimentan los mismos tipos de dolor que los individuos con cambios evidentes. Teniendo en
cuenta estos hechos y la aparición típica de los mencionados cambios, algunos clínicos han
sugerido que dichos cambios relacionados con la edad no deben considerarse patológicos sino
como la anatomía normal del envejecimiento (Bogduk, 2012).

Anomalías de las vértebras

Algunas veces, la epífisis de un proceso transverso no se fusiona. Por lo tanto, hay que
tener cautela para no interpretar la persistencia de una epífisis como una fractura vertebral en una
radiografía o una TC.
Una anomalía congénita frecuente en la columna vertebral es la espina bífida oculta, en la cual
los arcos neurales de L5 y/o S1 no se desarrollan normalmente y no se fusionan por detrás del
conducto vertebral. Este defecto óseo ocurre hasta en el 24 % de la población (Greer, 2009),
habitualmente en el arco vertebral de L5 y/o S1. El defecto queda oculto por la piel suprayacente,
pero su localización a menudo está indicada por un mechón de pelo. La mayoría de los individuos
con espina bífida oculta no sufren problemas en el dorso. En la exploración neonatal hay que
palpar sucesivamente las vértebras adyacentes para comprobar que los arcos vertebrales se hallan
intactos y continuos desde la región cervical hasta la sacra.
En los tipos graves de espina bífida, o espina bífida quística, uno o más arcos vertebrales no se
desarrollan por completo. La espina bífida quística se asocia con hernia de las meninges
(meningocele, una espina bífida asociada con un quiste meníngeo) y/o de la médula espinal
(mielomeningocele) (fig. C4-10). En los casos graves de mielomeningocele suele haber síntomas
neurológicos (p. ej., parálisis de los miembros y trastornos en el control de los esfínteres). Las
formas graves de espina bífida ocurren por defectos del tubo neural, como su cierre defectuoso
durante la 4.a semana del desarrollo embrionario (Moore et al., 2012).

FIGURA C4-10. Lactante con espina bífida quística.

 Puntos fundamentales

VÉRTEBRAS
Vértebras típicas. Las vértebras constan de cuerpos vertebrales, que soportan el peso y cuyo
tamaño aumenta proporcionalmente a ello; y arcos vertebrales, que albergan y protegen
conjuntamente a la médula espinal y las raíces de los nervios espinales. Los procesos, que se
extienden a partir del arco, proporcionan inserción y apalancamiento a los músculos o dirigen
los movimientos entre las vértebras.
Características regionales de las vértebras. Las principales características regionales de
las vértebras son: forámenes transversos en las vértebras cervicales, fositas costales en las
vértebras torácicas, ausencia de forámenes transversos y de fositas costales en las vértebras
lumbares, fusión de las vértebras sacras adyacentes, naturaleza rudimentaria de las vértebras
coccígeas.
Osificación de las vértebras. Las vértebras se osifican típicamente a partir de tres centros
de osificación primarios dentro de un molde cartilaginoso: un centrum, que formará la mayor
parte del cuerpo vertebral, y un centro en cada mitad del arco neural. Así pues, al nacer, la
mayoría de las vértebras constan de tres partes óseas unidas por cartílago hialino. La fusión se
produce durante los primeros 6 años según un patrón centrífugo a partir de la región lumbar.
Durante la pubertad aparecen cinco centros de osificación secundarios: tres relacionados con el
proceso espinoso y los procesos transversos, y dos epífisis anulares en torno a los bordes
superior e inferior del cuerpo vertebral. Los elementos costales formados en asociación con el
centro de osificación de los procesos transversos suelen formar costillas sólo en la región
torácica. En otras regiones forman componentes de los procesos transversos o sus equivalentes.
El conocimiento del patrón de osificación de las vértebras permite comprender la estructura
normal de las vértebras típicas y atípicas, así como sus variaciones y malformaciones.

COLUMNA VERTEBRAL
La columna vertebral es una estructura conjunta que consta normalmente de 33 vértebras y sus
componentes que las unen en una organización funcional y estructural única—el «eje» del esqueleto
axial. Debido a que proporciona el «núcleo» central semirrígido en relación al cual se producen los
movimientos del tronco, las estructuras «blandas» o huecas que siguen un curso longitudinal pueden
sufrir lesiones o torsión (p. ej., la médula espinal, la aorta descendente, las venas cavas, el conducto
torácico y el esófago). Por lo tanto, se hallan en estrecha proximidad con el eje vertebral, donde
reciben su apoyo semirrígido y se minimizan las fuerzas de torsión sobre dichas estructuras.

Articulaciones de la columna vertebral

Las articulaciones de la columna vertebral incluyen:
• Articulaciones de los cuerpos vertebrales.
• Articulaciones de los arcos vertebrales.
• Articulaciones craneovertebrales (atlanto-axial y atlanto-occipital).
• Articulaciones costovertebrales (v. cap. 1).
• Articulaciones sacroilíacas (v. cap. 3).
ARTICULACIONES DE LOS CUERPOS VERTEBRALES
Las articulaciones de los cuerpos vertebrales son sínfisis (articulaciones cartilaginosas
secundarias) destinadas a soportar el peso y tener fortaleza. Las superficies articulares de las
vértebras adyacentes están conectadas por discos intervertebrales y ligamentos (fig. 4-14).
Los discos intervertebrales proporcionan una unión potente entre los cuerpos vertebrales, los unen
para formar una columna continua semirrígida y forman la mitad inferior del borde anterior del
orificio intervertebral. En conjunto, los discos componen el 20-25 % de la longitud total (altura) de
la columna vertebral (v. fig. 4-1). Además de permitir movimientos entre las vértebras adyacentes, su
deformabilidad elástica les capacita para absorber los choques. Cada disco se compone de un anillo
fibroso, que es una parte fibrosa externa formada por laminillas concéntricas de fibrocartílago, y una
masa central gelatinosa denominada núcleo pulposo.

FIGURA 4-14. Vértebras y discos intervertebrales lumbares. En esta vista de la región lumbar superior se observa la estructura
de los anillos fibrosos de los discos y las estructuras que intervienen en la formación de los forámenes intervertebrales. El disco forma la
mitad inferior del borde anterior de un foramen intervertebral (excepto en la región cervical). Por lo tanto, la hernia del disco no afecta al
nervio espinal que sale de la parte superior del orificio, rodeado por el hueso.

E l anillo fibroso es un anillo abultado que consta de laminillas concéntricas (capas) de

fibrocartílago que constituyen la circunferencia externa del disco intervertebral (figs. 4-14 y 4-15 A).
Los anillos se insertan en los rebordes epifisarios, lisos y redondeados, en las caras articulares de
los cuerpos vertebrales, formados por la fusión de las epífisis anulares (figs. 4-2 B y 4-15 B y C).
Las fibras que forman cada laminilla cursan oblicuamente de una vértebra a otra, alrededor de 30° o
más desde la vertical. Las fibras de las laminillas adyacentes se entrecruzan oblicuamente en
direcciones opuestas y ángulos mayores de 60° (fig. 4-14). Esta disposición permite una rotación
limitada entre las vértebras adyacentes, al tiempo que proporciona una fuerte unión entre ellas. El
anillo es más delgado en la parte posterior, donde en el adulto puede estar incompleto en la región
cervical (Mercer y Bogduk, 1999). La vascularización del anillo va disminuyendo hacia su parte
central, y sólo hay inervación sensitiva en su tercio externo.

FIGURA 4-15. Estructura y función de los discos intervertebrales. A) El disco se compone de un núcleo pulposo y un anillo
fibroso. Las capas superficiales del anillo se han cortado y separado para mostrar la dirección de las fibras. Nótese que el grosor
combinado de las laminillas que forman el anillo disminuye en la parte posterior; es decir, el anillo es más delgado en la parte de atrás. B)
El núcleo pulposo fibrocartilaginoso ocupa el centro del disco y actúa como un mecanismo de almohadillado para absorber los choques.
C) El núcleo pulposo se aplana y el anillo fibroso protruye al aplicar peso, como ocurre al estar de pie y sobre todo al cargar pesos. D)
Durante los movimientos de flexión y extensión, el núcleo pulposo sirve de punto de apoyo. El anillo queda sometido simultáneamente a
compresión en un lado y tensión en el otro.

El núcleo pulposo es el centro del disco intervertebral (fig. 4-15 A). Al nacer contiene cerca de
un 88 % de agua y es más cartilaginoso que fibroso. En gran medida, su naturaleza semilíquida es la
causa de la flexibilidad y elasticidad del disco intervertebral, y de la columna vertebral en conjunto.
Las fuerzas verticales deforman los discos intervertebrales, que actúan como amortiguadores de
los choques. El núcleo pulposo se vuelve más ancho al comprimirse, y más delgado cuando se tensa
o distiende (como cuando uno está colgado o suspendido) (fig. 4-15 C). La compresión y la tensión
ocurren simultáneamente en el mismo disco durante la flexión, anterior y lateral, y la extensión de la
columna vertebral (fig. 4-15 D). Durante estos movimientos, y en la rotación, el núcleo turgente actúa
como un punto de apoyo semilíquido. Debido a que las laminillas del anillo fibroso son más
delgadas y menos numerosas posteriormente que en las partes anterior y lateral, el núcleo pulposo no
queda centrado en el disco, sino que se sitúa entre el centro y su parte posterior (fig. 4-15 A). Este
núcleo es avascular y recibe sus nutrientes por difusión desde los vasos sanguíneos situados en la
periferia del anillo fibroso y el cuerpo vertebral.
No hay disco intervertebral entre las vértebras C1 y C2; el disco funcional más inferior es el
situado entre L5 y S1. Los discos varían de grosor según las diferentes regiones, y aumenta a medida
que se desciende en la columna vertebral. Sin embargo, su grosor en relación con el tamaño de los
cuerpos vertebrales que conectan está más en función de la gama de movimientos, y el grosor relativo
es mayor en las regiones cervical y lumbar. El grosor es más uniforme en la región torácica. Los
discos son más gruesos anteriormente en las regiones cervical y lumbar; su diversa morfología
ocasiona las curvaturas secundarias de la columna vertebral (v. fig. 4-1 B).
Las «articulaciones» o hendiduras uncovertebrales (de Luschka) se suelen desarrollan después
de los 10 años de edad entre los procesos unciformes de los cuerpos vertebrales de C3 o C4 a C6 o
C7 y las superficies inferolaterales biseladas de los cuerpos vertebrales inmediatamente superiores
(fig. 4-16). Las articulaciones se hallan en los bordes lateral y posterolateral de los discos
intervertebrales. Las superficies articulares de estas estructuras semejantes a articulaciones están
cubiertas por un cartílago humedecido por el líquido contenido en un espacio potencial interpuesto, o
«cápsula». Algunos las consideran como articulaciones sinoviales; otros creen que se trata de
espacios (hendiduras) degenerativos en los discos, ocupados por líquido extracelular. Las
articulaciones uncovertebrales son lugares donde con frecuencia se forman espolones óseos en los
últimos años, que pueden ocasionar dolor cervical.

FIGURA 4-16. Articulaciones uncovertebrales. Estas pequeñas estructuras, semejantes a articulaciones sinoviales, se hallan entre
los procesos unciformes de los cuerpos de las vértebras inferiores y las superficies en bisel de los cuerpos vertebrales inmediatamente
superiores. Estas articulaciones se encuentran en los bordes posterolaterales de los discos intervertebrales.

El ligamento longitudinal anterior es una potente banda fibrosa ancha que cubre y conecta las
caras anterolaterales de los cuerpos y discos intervertebrales (fig. 4-17). El ligamento se extiende
longitudinalmente desde la cara pélvica del sacro hasta el tubérculo anterior de la vértebra C1 y el
hueso occipital por delante del foramen magno; las partes más superiores reciben los nombres
específicos de ligamentos atlanto-axial anterior y atlanto-occipital. Aunque es más grueso sobre la
cara anterior de los cuerpos vertebrales (en las ilustraciones a menudo sólo se representa esta
porción), el ligamento longitudinal anterior cubre también las caras laterales de los cuerpos
vertebrales hasta el foramen intervertebral. Este ligamento impide la hiperextensión de la columna
vertebral y mantiene la estabilidad de las articulaciones entre los cuerpos vertebrales. El ligamento
longitudinal anterior es el único ligamento que limita la extensión; todos los demás ligamentos
intervertebrales limitan tipos de flexión.
El ligamento longitudinal posterior es una banda mucho más estrecha y algo más débil que el
anterior (figs. 4-17 y 4-18 B). Cursa por dentro del conducto vertebral, por la cara posterior de los
cuerpos vertebrales. Se fija principalmente a los discos intervertebrales y menos a la cara posterior
de los cuerpos vertebrales, desde C2 hasta el sacro; a menudo hay tejido adiposo y vasos sanguíneos
entre el ligamento y la superficie ósea. El ligamento se opone débilmente a la hiperflexión de la
columna vertebral y ayuda a evitar o redirigir la hernia posterior del núcleo pulposo. Posee
abundantes terminaciones nerviosas nociceptivas (dolor).

FIGURA 4-17. Relación de los ligamentos con las vértebras y los discos intervertebrales. Se muestran las vértebras torácicas
inferiores (T9-T12) y las lumbares superiores (L1-L2), con sus discos y ligamentos asociados. Los pedículos de las vértebras T9-T11 se
han seccionado y se han eliminado sus cuerpos vertebrales y discos intermedios para obtener una vista anatómica de la pared posterior
del conducto vertebral. Entre los pedículos adyacentes derechos o izquierdos, los procesos articulares inferior y superior y las
articulaciones cigapofisarias entre ellas (cuyas cápsulas articulares se han eliminado) y la extensión más lateral de los ligamentos
amarillos, se forman los límites posteriores de los forámenes intervertebrales. El ligamento longitudinal anterior es ancho, mientras que el
ligamento longitudinal posterior es estrecho.

ARTICULACIONES DE LOS ARCOS VERTEBRALES

Las articulaciones de los arcos vertebrales son las articulaciones cigapofisarias. Se trata de
articulaciones sinoviales planas formadas entre los procesos articulares superior e inferior
(cigapófisis) de las vértebras adyacentes (figs. 4-15 y 4-17). Cada articulación está rodeada por una
cápsula articular. Las cápsulas de la región cervical son especialmente delgadas y laxas, lo que
refleja su amplia gama de movimientos (fig. 4-18). La cápsula está unida a los bordes de las
superficies articulares de los procesos articulares de vértebras adyacentes. Ligamentos accesorios
unen las láminas, los procesos transversos y los procesos espinosos, y ayudan a estabilizar las
articulaciones.
Las articulaciones cigapofisarias permiten movimientos de deslizamiento entre los procesos
articulares; la forma y la disposición de las superficies articulares determinan los tipos de
movimientos posibles. El margen (amplitud) de movimiento viene determinado por el tamaño del
disco intervertebral en relación con el tamaño del cuerpo vertebral. En las regiones cervical y
lumbar, estas articulaciones soportan un cierto peso y comparten esta función con los discos
intervertebrales, especialmente durante la flexión lateral.
Las articulaciones cigapofisarias están inervadas por ramas articulares procedentes de los ramos
mediales de los ramos posteriores de los nervios espinales (fig. 4-19). Cuando estos nervios pasan
posteroinferiormente, se sitúan en unos surcos sobre las superficies posteriores de la parte medial de
los procesos transversos. Cada rama articular inerva dos articulaciones adyacentes; por lo tanto,
cada articulación está inervada por dos nervios.
LIGAMENTOS ACCESORIOS DE LAS ARTICULACIONES INTERVERTEBRALES
Las láminas de los arcos vertebrales adyacentes están unidas por bandas anchas de tejido elástico
amarillo claro, denominadas ligamentos amarillos. Estos ligamentos se extienden casi verticalmente
desde la lámina superior a la inferior; las de ambos lados se unen y mezclan en la línea media (figs.
4-14 y 4-17). Los ligamentos amarillos unen las láminas de las vértebras adyacentes y forman
secciones alternas de la pared posterior del conducto vertebral. Los ligamentos amarillos son largos,
delgados y anchos en la región cervical, más gruesos en la región torácica y aún más gruesos en la
lumbar. Estos ligamentos se oponen a la separación de las láminas vertebrales, al limitar la flexión
brusca de la columna vertebral; por lo tanto, evitan las lesiones de los discos intervertebrales. Los
ligamentos amarillos, fuertes y elásticos, ayudan a preservar las curvaturas normales de la columna
vertebral y a enderezarla después de una flexión.
Los procesos espinosos adyacentes están unidos por ligamentos interespinosos débiles, a menudo
membranosos, y por supraespinosos, potentes y fibrosos (fig. 4-18 A y B). Los delgados ligamentos
interespinosos conectan los procesos espinosos adyacentes y se insertan desde la raíz hasta el
vértice de cada proceso. Los ligamentos supraespinosos, semejantes a un cordón, que conectan los
vértices de los procesos espinosos desde C7 hasta el sacro, se fusionan en la zona superior con el
ligamento nucal en el dorso del cuello (fig. 4-18 A). A diferencia de los ligamentos interespinosos y
supraespinosos, el ligamento nucal, fuerte y ancho, está compuesto por un grueso tejido fibroelástico
que se extiende en forma de banda media desde la protuberancia occipital externa y el borde
posterior del foramen magno hasta los procesos espinosos de las vértebras cervicales. Debido a la
cortedad y profundidad de los procesos espinosos de C3-C5, el ligamento nucal proporciona
inserción a los músculos que se unen a los procesos espinosos de las vértebras a otros niveles. Los
ligamentos intertransversos, que conectan los procesos transversos adyacentes, están formados por
fibras dispersas en la región cervical y por cordones fibrosos en la torácica (fig. 4-18 B). En la
región lumbar, estos ligamentos son delgados y membranosos.
ARTICULACIONES CRANEOVERTEBRALES
Existen dos clases de articulaciones craneovertebrales: las atlantooccipitales, formadas entre el
atlas (vértebra C1) y el hueso occipital, y las atlanto-axiales, entre el atlas y el axis (vértebra C2)
(fig. 4-20). La palabra griega atlanto se refiere al atlas (vértebra C1). Las articulaciones
craneovertebrales son de tipo sinovial, sin discos intervertebrales. Su disposición permite una gama
de movimientos más amplia que en el resto de la columna vertebral. Las articulaciones comprenden
los cóndilos occipitales, el atlas y el axis.

FIGURA 4-18. Articulaciones y ligamentos de la columna vertebral. A) Se muestran los ligamentos de la región cervical. Por
encima del proceso espinoso prominente de C7 (vértebra prominente), los procesos espinosos están situados profundamente y unidos al
ligamento nucal suprayacente. B) Se muestran los ligamentos de la región torácica. Los pedículos de las dos vértebras superiores se han
seccionado y se han eliminado los arcos vertebrales para poner de manifiesto el ligamento longitudinal posterior. Se exponen los
ligamentos intertransverso, supraespinoso e interespinoso en asociación con las vértebras cuyos arcos vertebrales están intactos.
FIGURA 4-19. Inervación de las articulaciones cigapofisarias. Los ramos posteriores proceden de los nervios espinales por fuera
del foramen intervertebral y se dividen en ramos medial y lateral. El ramo medial da lugar a ramos articulares, que se distribuyen en la
articulación cigapofisaria a ese nivel, y en la articulación situada a un nivel por debajo de su salida. Por lo tanto, cada articulación
cigapofisaria recibe ramos articulares a partir del ramo medial de los ramos posteriores de dos nervios espinales adyacentes. Los ramos
mediales de ambos ramos posteriores se han de seccionar para desnervar una articulación cigapofisaria.

Articulaciones atlanto-occipitales. Las articulaciones se hallan entre las caras articulares

superiores de las masas laterales del atlas y los cóndilos occipitales (figs. 4-6 A y B, y 4-20 A).
Estas articulaciones permiten los movimientos de flexión y extensión de la cabeza, como en la
afirmación gestual. También permiten la inclinación lateral de la cabeza. El principal movimiento es
la flexión, con escasa flexión lateral y rotación. Son articulaciones sinoviales de tipo condíleo, con
cápsulas delgadas y laxas.
El cráneo y C1 están conectados también por las membranas atlanto-occipitales anterior y
posterior, que se extienden desde los arcos anterior y posterior de C1 hasta los bordes anterior y
posterior del foramen magno (figs. 4-20 B y 4-21). Las membranas anteriores están compuestas por
fibras anchas, densamente entrelazadas (especialmente en la zona central, donde continúan con el
ligamento longitudinal anterior). Las membranas posteriores son anchas, pero relativamente débiles.
Las membranas atlanto-occipitales ayudan a evitar los movimientos excesivos de las articulaciones
atlanto-occipitales.
Articulaciones atlanto-axiales. Hay tres articulaciones atlantoaxiales (fig. 4-20 A a D): dos
(derecha e izquierda) articulaciones atlanto-axiales laterales (entre las caras inferiores de las
masas laterales de C1 y las caras superiores de C2) y una articulación atlanto-axial media (entre el
diente de C2 y el arco anterior del atlas). Las articulaciones atlanto-axiales laterales son
articulaciones sinoviales planas de tipo deslizante, mientras que la articulación atlanto-axial media
es de tipo trocoidea.
FIGURA 4-20. Articulaciones y ligamentos craneovertebrales. A) Ligamentos de las articulaciones atlanto-occipitales y atlanto-
axiales. La membrana tectoria y el lado derecho del ligamento cruciforme del atlas se han eliminado para mostrar la unión del ligamento
alar derecho al diente de C2 (axis). B) En la hemisección de la región craneovertebral se observan las articulaciones medias y las
continuidades membranosas de los ligamentos amarillos y los ligamentos longitudinales en dicha región. C) El atlas y el axis articulados
muestran que la articulación atlanto-axial media está constituida por el arco anterior, y que el ligamento transverso del atlas forma un
encaje que alberga el diente del axis. D) Durante la rotación de la cabeza, el cráneo y el atlas giran conjuntamente en torno al pivote del
axis, como ocurre en los movimientos de negación gestual.

El movimiento en las tres articulaciones atlanto-axiales permite que la cabeza gire de lado a lado
(fig. 4-20 D), como en la negación gestual. Durante este movimiento, el cráneo y C1 rotan sobre C2
como una unidad. En la rotación de la cabeza, el diente de C2 es el eje o pivote que se mantiene en
una cavidad o collarín formado en la parte anterior por el arco anterior del atlas y en la parte
posterior por el ligamento transverso del atlas (fig. 4-20 A a D), una potente banda que se extiende
entre los tubérculos existentes en las caras mediales de las masas laterales de la vértebra C1.
FIGURA 4-21. Membranas de las articulaciones craneovertebrales. A) Solamente se incluye aquí la parte más anterior y gruesa
del ligamento longitudinal anterior para mostrar su continuación superior en forma de membrana atlanto-axial anterior y membrana
atlanto-occipital anterior. Lateralmente, las membranas se mezclan con las cápsulas articulares de las articulaciones atlanto-axial y
atlanto-occipital laterales. B) Las membranas atlanto-occipital y atlanto-axial posteriores cruzan los hiatos entre el arco posterior del atlas
(C1) y el hueso occipital (borde posterior del foramen magno) superiormente, y las láminas del axis (C2) inferiormente. Las arterias
vertebrales penetran en la membrana atlanto-occipital antes de atravesar el foramen magno.

Lo s fascículos longitudinales superior e inferior, orientados verticalmente pero mucho más

débiles, se extienden desde el ligamento transverso al hueso occipital en la parte superior y hasta el
cuerpo de C2 en la parte inferior. El ligamento cruciforme del atlas, así denominado por su forma
de cruz, se compone del ligamento transverso del atlas y los fascículos superior e inferior (fig. 4-20
A).
Los ligamentos alares se extienden desde los lados del diente del axis hasta los bordes laterales
del foramen magno. Estos cordones, cortos, redondeados y de unos 0,5 cm de diámetro, unen el
cráneo con la vértebra C1 y actúan como ligamentos restrictivos para impedir la rotación excesiva de
las articulaciones.
L a membrana tectoria (fig. 4-20 A y B) es la potente continuación superior del ligamento
longitudinal posterior, que se ensancha y pasa posteriormente sobre la articulación atlanto-axial
media y sus ligamentos. Hacia arriba cursa desde el cuerpo de C2, atraviesa el foramen magno y se
une a la parte central del suelo de la cavidad craneal, en la superficie interna del hueso occipital.

Movimientos de la columna vertebral

El rango de movimientos de la columna vertebral varía según la región y los distintos individuos. Los
contorsionistas, que comienzan su aprendizaje en las primeras épocas de la infancia, son capaces de
realizar movimientos extraordinarios. La gama normal de movimientos posibles en un adulto joven y
sano disminuye típicamente un 50 % o más con el envejecimiento.
La movilidad de la columna vertebral es consecuencia principalmente de la compresibilidad y
elasticidad de los discos intervertebrales. La columna vertebral puede realizar movimientos de
flexión y extensión, frontales o laterales, y de rotación (torsión) (fig. 4-22). La inclinación de la
columna vertebral a derecha o izquierda de la posición neutra (erecta) es la flexión lateral; el
retorno a la postura erecta desde la flexión lateral es la extensión lateral.
El movimiento de la columna vertebral viene limitado por:
• El grosor, la elasticidad y la compresibilidad de los discos intervertebrales.
• La forma y la orientación de las articulaciones cigapofisarias.
• La tensión de las cápsulas articulares de las articulaciones cigapofisarias.
• La resistencia de los músculos y ligamentos del dorso (p. ej., los ligamentos amarillos y el
ligamento longitudinal posterior).
• La fijación a la caja torácica (costillas).
• El volumen del tejido circundante.
Los movimientos no se producen exclusivamente por los músculos del dorso. Éstos reciben ayuda
de la acción de la gravedad y de los músculos anterolaterales del abdomen. Los movimientos entre
vértebras adyacentes se producen en los elásticos núcleos pulposos de los discos intervertebrales
(que sirven de eje al movimiento) y en las articulaciones cigapofisarias (v. figs. 4-14 y 4-15).
La orientación de las articulaciones cigapofisarias permite algunos movimientos y limita otros.
Con la excepción quizás de C1-C2, el movimiento no se produce nunca en un solo segmento de la
columna. Aunque los movimientos entre vértebras adyacentes son relativamente pequeños, sobre todo
en la región torácica, la suma de todos ellos permite una movilidad considerable de la columna
vertebral en conjunto (p. ej., en la flexión para tocar el suelo; fig. 4-22 A). Los movimientos de la
columna vertebral son más libres en las regiones cervical y lumbar que en otras. La flexión, la
extensión, la flexión lateral y la rotación del cuello son especialmente libres porque:
• Los discos intervertebrales, aunque delgados en comparación con la mayoría de los otros discos,
son gruesos en relación con el tamaño de los cuerpos vertebrales a este nivel.
• Las superficies articulares de las articulaciones cigapofisarias son relativamente grandes y se
hallan en planos casi horizontales.
• Las cápsulas de las articulaciones cigapofisarias son laxas.
• El cuello es relativamente delgado (con menos tejidos blandos circundantes en comparación con el
tronco).
La flexión de la columna vertebral es máxima en la región cervical. Los planos articulares de la
región lumbar, orientados sagitalmente, favorecen la flexión y la extensión. La extensión de la
columna vertebral es más notable en la región lumbar y suele ser más amplia que la flexión; sin
embargo, el encaje entre los procesos articulares impide aquí la rotación (v. fig. 4-9). La región
lumbar, al igual que la cervical, posee unos discos intervertebrales grandes en relación con el
tamaño de los cuerpos vertebrales. La flexión lateral de la columna vertebral es máxima en las
regiones cervical y lumbar (fig. 4-22 B).
La región torácica, en cambio, posee unos discos intervertebrales delgados en relación con el
tamaño de los cuerpos vertebrales. En esta región, la estabilidad relativa viene dada también por su
conexión al esternón mediante las costillas y los cartílagos costales. Los planos articulares están
situados aquí en un arco centrado en el cuerpo vertebral, lo que permite la rotación en la región
torácica (fig. 4-22 C). Esta rotación de la parte superior del tronco, combinada con la rotación de la
región cervical y en las articulaciones atlanto-axiales, permite la torsión del esqueleto axial que se
produce, por ejemplo, al mirar por encima del hombro. Sin embargo, la flexión, incluida la lateral,
está limitada en la región torácica.
Curvaturas de la columna vertebral
La columna vertebral del adulto presenta cuatro curvaturas: cervical, torácica, lumbar y sacra (fig.
4-23). Las cifosis torácica y sacra son cóncavas anteriormente, mientras que las lordosis cervical y
lumbar son cóncavas posteriormente. Al observar la superficie posterior del tronco, especialmente
en una vista lateral, se ponen sobre todo de manifiesto las curvaturas normales de la columna
vertebral (fig. 4-24).
Las cifosis torácica y sacra son curvaturas primarias que se desarrollan durante el período fetal
en relación con la posición del feto

FIGURA 4-22. Movimientos de la columna vertebral. A) Se muestran la flexión y la extensión, ambas en el plano medio. Estos dos
movimientos se producen sobre todo en las regiones cervical y lumbar. B) Flexión lateral (a derecha o izquierda en el plano frontal).
También ocurre principalmente en las regiones cervical y lumbar. C) Rotación en torno al eje longitudinal. Se produce sobre todo en las
articulaciones craneovertebrales (con un aumento en la región cervical) y en la región torácica. (en flexión) (Moore et al., 2012). Al
comparar las curvaturas en la figura 4-23, se observa que las curvaturas primarias se hallan en la misma dirección que las curvaturas
principales de la columna vertebral fetal. Las primarias se conservan toda la vida por las diferencias de altura que hay entre las porciones
anterior y posterior de las vértebras.
FIGURA 4-23. Curvaturas de la columna vertebral. Las cuatro curvaturas de la columna vertebral del adulto (cervical, torácica,
lumbar y sacra) se comparan con la curvatura en C de la columna durante la vida fetal, en la cual sólo se observan las curvaturas
primarias (1.a). Las curvaturas secundarias (2.a) se desarrollan durante la lactancia y la niñez.

Las lordosis cervical y lumbar son curvaturas secundarias que se producen a consecuencia de la
extensión desde la posición de flexión fetal. Comienzan a aparecer al final del período fetal, pero no
se hacen obvias hasta la época de lactante. Las curvaturas secundarias se mantienen principalmente
por las diferencias de grosor entre las partes anterior y posterior de los discos intervertebrales.
La lordosis cervical se hace plenamente evidente cuando el lactante empieza a levantar (extender)
la cabeza estando en decúbito prono y la mantiene erguida al estar sentado. La lordosis lumbar se
hace aparente cuando el lactante comienza a adoptar la postura erguida, mantenerse en pie y caminar.
Esta curvatura, generalmente más acentuada en la mujer, finaliza en el ángulo lumbosacro, formado
por la unión de la vértebra L5 y el sacro (v. fig. 4-1 D). La cifosis sacra difiere también en ambos
sexos; en la mujer es más reducida, de tal modo que el cóccix protruye menos en el estrecho inferior
de la pelvis (v. cap. 3).
Las curvaturas de la columna le aportan una flexibilidad adicional (elasticidad para absorber los
choques) a la proporcionada por los discos intervertebrales. Cuando la carga que soporta la columna
vertebral es muy grande (como al llevar una mochila voluminosa), se comprimen los discos
intervertebrales y las curvaturas flexibles (es decir, las curvaturas tienden a incrementarse). Mientras
que la flexibilidad aportada por los discos intervertebrales es pasiva y limitada sobre todo por las
articulaciones cigapofisarias y los ligamentos longitudinales, la que proporcionan las curvaturas es
resistida activamente (dinámicamente) por la contracción de los grupos musculares antagonistas al
movimiento (p. ej., los extensores largos del dorso se oponen a una excesiva cifosis torácica, y los
músculos flexores abdominales resisten frente a una excesiva lordosis lumbar).

FIGURA 4-24. Anatomía de superficie de las curvaturas de la columna vertebral.

Al llevar peso adicional por delante del eje gravitacional normal del cuerpo (p. ej., mamas
demasiado grandes, abdomen pendular en el hombre o fases finales del embarazo, o al llevar en
brazos a un niño) también tienden a aumentar estas curvaturas. Los músculos que se oponen al
aumento de la curvatura a menudo duelen cuando el peso se lleva durante un tiempo prolongado.
En la posición sentada, especialmente durante largos períodos en un asiento sin respaldo, el
individuo suele «ciclar» entre la flexión del dorso (dejarse caer) y la extensión (sentarse erguido),
para minimizar la rigidez y la fatiga. Con ello se alterna entre el apoyo activo proporcionado por los
músculos del dorso y la resistencia pasiva a la flexión, aportada por los ligamentos.

Vascularización de la columna vertebral

Las vértebras están irrigadas por ramas periósticas y centrales de las principales arterias
cervicales y segmentarias y sus ramas espinales (fig. 4-25). Las arterias procedentes de las ramas
periósticas, centrales y espinales se encuentran a todos los niveles de la columna vertebral, en
estrecha asociación con ella, e incluyen las siguientes arterias (descritas con detalle en otros
capítulos):

• Arterias vertebrales y cervicales ascendentes en el cuello (cap. 8).

• Principales arterias segmentarias del tronco:
• Arterias intercostales posteriores en la región torácica (cap. 1).
• Arterias subcostales y lumbares en el abdomen (cap. 2).
• Arterias iliolumbares y arterias sacras laterales y media en la pelvis (cap. 3).
Las ramas periósticas y centrales se originan a partir de dichas arterias al cruzar las superficies
externas (anterolaterales) de las vértebras. Las ramas espinales penetran en los forámenes
intervertebrales y se dividen. Las ramas anterior y posterior del conducto vertebral, más
pequeñas, pasan al cuerpo vertebral y al arco vertebral, respectivamente, y dan lugar a ramas
ascendentes y descendentes que se anastomosan con las ramas del conducto vertebral de los niveles
adyacentes (fig. 4-25). Las ramas anteriores del conducto vertebral emiten arterias nutricias hacia
delante, al interior de los cuerpos vertebrales, que irrigan la mayor parte de la médula ósea roja del
cuerpo vertebral central (Bogduk, 2012). Las ramificaciones de las ramas espinales, de mayor
tamaño, continúan como arterias radiculares o medulares segmentarias, distribuidas a las raíces
anterior y posterior de los nervios espinales y sus cubiertas, y a la médula espinal, respectivamente
(v. «Vascularización de la médula espinal y de las raíces de los nervios espinales», p. 501).

FIGURA 4-25. Irrigación sanguínea de las vértebras. Las vértebras típicas están irrigadas por arterias segmentarias; aquí, las
arterias lumbares. En las regiones torácica y lumbar, cada vértebra está rodeada en tres lugares por arterias pares intercostales o
lumbares, que surgen de la aorta. Las arterias segmentarias suministran ramas centrales al cuerpo vertebral, y ramas posteriores a las
estructuras del arco vertebral y los músculos del dorso. Las ramas espinales penetran en el conducto vertebral a través de los forámenes
intervertebrales e irrigan los huesos, el periostio, los ligamentos y las meninges que rodean el espacio epidural, y las arterias radiculares
medulares segmentarias que irrigan el tejido nervioso (raíces del nervio espinal y médula espinal).

Las venas espinales forman plexos venosos a lo largo de la columna vertebral, dentro y fuera del
conducto vertebral: los plexos venosos vertebrales internos (plexos venosos epidurales) y los
plexos venosos vertebrales externos, respectivamente (fig. 4-26). Estos plexos se comunican a
través de los forámenes intervertebrales. Ambos plexos son más densos anterior y posteriormente, y
relativamente escasos en la parte lateral. Las venas basivertebrales, grandes y tortuosas, se forman
dentro de los cuerpos vertebrales. Emergen de los orificios en las superficies de los cuerpos
vertebrales (principalmente en su cara posterior) y drenan en los plexos venosos vertebrales
anteroexternos, en especial en los anterointernos, donde pueden formar grandes senos longitudinales.
Las venas intervertebrales reciben venas de la médula espinal y de los plexos venosos vertebrales;
acompañan a los nervios espinales a través de los forámenes intervertebrales y drenan en las venas
vertebrales del cuello y en las venas segmentarias (intercostales, lumbares y sacras) del tronco
(figs. 4-26 A y 4-27).

FIGURA 4-26. Drenaje venoso de la columna vertebral. A) El drenaje venoso cursa paralelamente al aporte arterial y penetra en
los plexos venosos vertebrales externo e interno. Existe también un drenaje anterolateral desde las superficies externas de las vértebras
hacia las venas segmentarias. B) El denso plexo constituido por vasos de paredes delgadas dentro del conducto vertebral, los plexos
venosos vertebrales internos, están formados por anastomosis sin válvulas entre los senos venosos longitudinales anterior y posterior.

Nervios de la columna vertebral

A excepción de las articulaciones cigapofisarias (inervadas por ramos articulares de los ramos
mediales de los ramos posteriores, como se ha descrito al exponer estas articulaciones), la columna
vertebral recibe su inervación de los ramos meníngeos (recurrentes) de los nervios espinales (fig.
4-27). Estos ramos, pocas veces descritos o representados, son los únicos que surgen de los nervios
espinales mixtos; se emiten justo después de su formación y antes de su división en los ramos
anterior y posterior, o desde el ramo anterior, inmediatamente después de su formación.
FIGURA 4-27. Inervación del periostio, de los ligamentos de la columna vertebral y de las meninges. A excepción de las
articulaciones cigapofisarias y de los elementos externos del arco vertebral, las estructuras fibroesqueléticas de la columna vertebral (y
las meninges) reciben su inervación de los nervios meníngeos (recurrentes). Aunque habitualmente se omiten en los diagramas e
ilustraciones de los nervios espinales, estos delgados nervios son los primeros ramos que surgen de los 31 pares de nervios espinales, y
son los nervios que conducen inicialmente las sensaciones dolorosas desde el dorso, ya sean producidas por la hernia aguda de un disco
intervertebral o por esguinces, contusiones, fracturas o tumores de la propia columna vertebral. (Según Frick H, Kummer B, Putz R.
Wolf-Heidegger's atlas of human anatomy, 4th ed. Basel: Karger AG, 1990:476.)

Dos a cuatro de estos finos ramos meníngeos emergen a cada lado de todos los niveles
vertebrales. En las cercanías de su origen, los ramos meníngeos reciben ramos comunicantes
procedentes de los ramos comunicantes grises cercanos. Cuando los nervios espinales salen de los
forámenes intervertebrales, la mayoría de los ramos meníngeos retroceden a través de los forámenes
hacia el conducto vertebral (de aquí el término alternativo de recurrentes). Sin embargo, algunos
ramos permanecen fuera del conducto vertebral y se distribuyen por la cara anterolateral de los
cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. También inervan el periostio y especialmente los
anillos fibrosos y el ligamento longitudinal anterior. En el interior del conducto vertebral, los ramos
transversos, ascendentes y descendentes distribuyen fibras nerviosas a:
• El periostio (que cubre la superficie posterior de los cuerpos vertebrales, así como los pedículos y
las láminas).
• Los ligamentos amarillos.
• Los anillos fibrosos de la cara posterior y posterolateral de los discos intervertebrales.
• El ligamento longitudinal posterior.
• La duramadre espinal.
• Los vasos sanguíneos en el interior del conducto vertebral.
Las fibras nerviosas al periostio, los anillos fibrosos y los ligamentos inervan los receptores del
dolor. Las fibras que llegan a los anillos fibrosos y los ligamentos inervan también los receptores
propioceptivos (que captan la sensación de la propia posición corporal). Las fibras simpáticas a los
vasos sanguíneos estimulan la vasoconstricción.

COLUMNA VERTEBRAL
Envejecimiento de los discos intervertebrales

Al avanzar la edad, los núcleos pulposos se deshidratan, pierden elastina y proteoglucanos,

e incrementan su colágeno. A consecuencia de ello, los discos intervertebrales pierden su
turgencia y se hacen más duros y resistentes a la deformación. A medida que el núcleo se
deshidrata, las dos partes del disco parecen fusionarse, pues va disminuyendo la distinción entre
ellas. Con los años, el núcleo se deseca, se hace granuloso y puede desaparecer totalmente como
formación diferenciada. A medida que ocurren estos cambios, el anillo fibroso asume un papel
creciente en el reparto de la carga vertical y de las tensiones y fuerzas concomitantes. Las
laminillas del anillo se engruesan y a menudo aparecen fisuras y cavidades.
Aunque los bordes de los cuerpos vertebrales adyacentes pueden acercarse entre sí a medida
que las caras superior e inferior se convierten en concavidades (el motivo más probable de la
ligera disminución de estatura con la edad), se ha observado que los discos intervertebrales
aumentan de tamaño con los años. No sólo se hacen más convexos, sino que entre los 20 y 70
años de edad, su diámetro anteroposterior aumenta un 10 % en la mujer y un 2 % en el hombre,
mientras que su grosor (altura) se incrementa centralmente cerca de un 10 % en ambos sexos. El
estrechamiento manifiesto o importante del disco, especialmente cuando es mayor que el
observado en los discos más superiores, sugiere una situación patológica, y no el resultado normal
del envejecimiento (Bogduk, 2012).

Hernia del núcleo pulposo

La hernia o protrusión del núcleo pulposo gelatinoso en el interior del anillo fibroso o a
través de él es una causa bien conocida de lumbociática (fig. C4-11 A y C). Sin embargo, hay otras
muchas causas de lumbalgia y ciatalgia; además, las hernias a menudo son un hallazgo casual en
individuos asintomáticos.
Los discos intervertebrales en las personas jóvenes son resistentes; habitualmente lo son tanto,
que en las caídas a menudo se fracturan antes las vértebras que los discos. Además, el contenido
acuoso de sus núcleos pulposos es alto (un 90 %), lo que les otorga más turgencia. Sin embargo, la
hiperflexión violenta de la columna vertebral puede romper un disco intervertebral y fracturar los
cuerpos vertebrales adyacentes.
La flexión de la columna vertebral provoca una compresión anteriormente y una tensión
posteriormente, con compresión del núcleo pulposo más posteriormente hacia la parte más delgada
del anillo fibroso. Si este último ha degenerado, el núcleo pulposo puede herniarse en el conducto
vertebral y comprimir la médula espinal (fig. C4-11 A y B) o las raíces nerviosas de la cola de
caballo (fig. C4-11 A y C). Algunos denominan de forma inapropiada al disco herniado como
«deslizamiento de disco».
Las hernias del núcleo pulposo suelen extenderse posterolateralmente, donde el anillo fibroso
es relativamente delgado y no recibe refuerzo de los ligamentos longitudinales anterior o posterior.
Un disco intervertebral herniado posterolateralmente tiene más probabilidades de ser sintomático
por la proximidad de las raíces de los nervios espinales. La dorsalgia localizada procedente de
un disco herniado, que habitualmente es un dolor agudo, se produce por presión sobre los
ligamentos longitudinales y la periferia del anillo fibroso, así como por una inflamación local a
causa de la irritación química producida por sustancias procedentes del núcleo pulposo roto. El
dolor crónico por compresión de las raíces del nervio espinal por el disco herniado es
habitualmente un dolor referido, que se percibe como procedente del área (dermatoma) inervada
por ese nervio. Dado que los discos intervertebrales tienen mayor tamaño en las regiones lumbar y
lumbosacra, donde los movimientos son mayores, las hernias posterolaterales del núcleo pulposo
suelen producirse aquí (fig. C4-11 B).
Aproximadamente el 95 % de las protrusiones de los discos lumbares ocurren a nivel de L4-L5
o L5-S1. La notable disminución del espacio intervertebral radiológico (es decir, de la altura del
disco) que puede ocurrir por la hernia aguda de un núcleo también puede estrechar los forámenes
intervertebrales, lo cual quizás exacerba la compresión de las raíces del nervio espinal,
especialmente si se ha producido además una hipertrofia del hueso circundante. Debido a que el
núcleo se vuelve progresivamente deshidratado y fibroso, o incluso granuloso o sólido, con el
envejecimiento, el diagnóstico de hernia aguda se contempla con sospecha en el anciano. Es más
probable que las raíces nerviosas queden comprimidas por el aumento de osificación de los
forámenes intervertebrales, a la salida de dichas raíces.

FIGURA C4-11. Hernia del núcleo pulposo. A) Mitad derecha de la articulación lumbosacra hemiseccionada y RM media de la
región lumbosacra. B) Vistas inferiores, corte transversal y RM transversal del disco intervertebral herniado. C) Vista posterior, cola
de caballo.

El dolor en la parte media y baja del dorso puede producirse por una ligera protrusión
posterolateral de un disco intervertebral lumbar a nivel L5-S1 que afecte a las terminaciones
nociceptivas (dolorosas) de la región, como las asociadas con el ligamento longitudinal posterior.
El cuadro clínico varía considerablemente, pero el dolor de comienzo agudo en la parte baja del
dorso es un síntoma de presentación común. Debido a que la lumbalgia se asocia con espasmo
muscular, la región lumbar de la columna vertebral se vuelve crecientemente tensa por isquemia
relativa, con dolor a la movilización.
La ciática, o dolor en la parte baja del dorso y la cadera, que irradia por la parte posterior del
muslo hacia la pierna, se produce a menudo por la hernia de un disco intervertebral lumbar que
comprime y afecta al componente L5 o S1 del nervio isquiático (fig. 4-11 C). Además, los
forámenes intervertebrales de la región lumbar se hacen más pequeños y aumenta el tamaño de los
nervios lumbares, lo cual puede explicar por qué la ciática es tan común. Los espolones óseos
(osteófitos) que se desarrollan en torno a las articulaciones cigapofisarias o los bordes
posterolaterales durante el envejecimiento pueden estrechar aún más los forámenes, con dolores
súbitos hacia los miembros inferiores. Cualquier maniobra que distienda el nervio isquiático,
como la flexión del muslo con la rodilla en extensión (prueba de elevación de la pierna estirada)
puede producir o exacerbar el dolor ciático, aunque en algunos individuos lo alivia.
Los discos intervertebrales también pueden lesionarse por una violenta rotación (p. ej., en el
swing del golf) o flexión de la columna vertebral. La regla general es que, cuando protruye un
disco, habitualmente comprime la raíz nerviosa inferior al disco herniado; por ejemplo, el nervio
L5 queda comprimido por una hernia del disco intervertebral L4-L5. Recuérdese que en las
regiones torácica y lumbar, el disco intervertebral forma la mitad inferior del borde anterior del
foramen intervertebral, y la mitad superior está compuesta por el cuerpo de la vértebra superior
(v. fig. 4-14).
Las raíces de los nervios espinales descienden a los forámenes intervertebrales, a partir de
donde se constituye el nervio espinal. El nervio que sale por un determinado foramen
intervertebral pasa a través de la mitad superior del foramen, y debido a ello no se afecta por un
disco herniado a ese nivel. En cambio, las raíces nerviosas que pasan al orificio intervertebral
justo inferior y más allá, atraviesan directamente el área herniada. Las protrusiones de los discos
intervertebrales que originan síntomas ocurren en la región cervical casi con tanta frecuencia como
en la región lumbar.
La hiperflexión forzada de la columna cervical, crónica o súbita, como puede ocurrir en una
colisión con la cabeza o en un placaje ilegal de la cabeza en el rugby (fig. C4-12), por ejemplo,
puede romper un disco intervertebral posteriormente sin fracturar el cuerpo vertebral. En esta
región, los discos intervertebrales se hallan colocados centralmente en el borde anterior de los
forámenes intervertebrales, y un disco herniado comprime el nervio que sale realmente a ese nivel
(en vez de comprimir el nervio de un nivel inferior, como en la región lumbar).
 FIGURA C4-12.

Sin embargo, recuérdese que los nervios espinales cervicales emergen por encima de la
vértebra de su mismo número, de modo que la relación numérica del disco herniado con el nervio
afectado es la misma (p. ej., los discos intervertebrales cervicales que se rompen con más
frecuencia son los de C5-C6 y C6-C7, que comprimen las raíces de los nervios espinales C6 y C7,
respectivamente. La protrusión de un disco intervertebral cervical causa dolor en el cuello, el
hombro, el brazo y la mano. Cualquier deporte o actividad en que el movimiento produzca presión
hacia abajo o torsión sobre el cuello o la parte baja de la espalda puede producir una hernia del
núcleo pulposo.

Fractura del diente del axis

El ligamento transverso del atlas es más potente que el diente de la vértebra C2. Las
fracturas del diente constituyen cerca del 40 % de las ocurridas en el axis. La fractura más
frecuente se produce en la base, es decir, en su unión con el cuerpo del axis (fig. C4-13 A). A
menudo estas fracturas son inestables (no consolidan), debido a que el ligamento transverso del
atlas se sitúa entre los fragmentos (Crockard et al., 1993), y a que el fragmento separado (el
diente) deja de recibir aporte vascular, lo que da lugar a una necrosis avascular. Casi tan
frecuentes son las fracturas del cuerpo vertebral inferiores a la base del diente (fig. C4-13 B a E).
Este tipo de fractura cura con más facilidad, pues los fragmentos conservan su irrigación
sanguínea. Otras fracturas del diente del axis se producen por patrones de osificación anormales.
 FIGURA C4-13. Fracturas del proceso odontoides.

Rotura del ligamento transverso del atlas

Cuando se rompe el ligamento transverso del atlas queda libre el diente del axis, lo que
origina una subluxación atlanto-axial, es decir, una luxación incompleta de la articulación
atlanto-axial media (fig. C4-14 A). El reblandecimiento patológico de los ligamentos tranverso y
adyacentes, habitualmente por trastornos del tejido conectivo, también puede producir una
subluxación atlanto-axial (Bogduk y Macintosh, 1984); el 20 % de los individuos con síndrome de
Down presenta laxitud o agenesia de este ligamento. Es más probable que ocurra una compresión
de la médula espinal por rotura o agenesia del ligamento transverso que por fractura del diente
(fig. C4-14 B); en esta fractura, el ligamento transverso mantiene en su lugar el fragmento del
diente contra el arco anterior del atlas, y el proceso y el atlas se mueven como una sola unidad.
En ausencia de un ligamento competente, la médula cervical alta puede quedar comprimida entre
el arco posterior aproximado del atlas y el diente del axis (fig. C4-14 A), con parálisis de los
cuatro miembros (tetraplejía), o puede comprimirse la médula oblongada y producirse la muerte.
Regla de los tercios de Steele: aproximadamente un tercio del anillo del atlas está ocupado por el
diente del axis, un tercio por la médula espinal y el tercio restante por el espacio lleno de líquido
y los tejidos que rodean a la médula (fig. C4-14 C y D). Ello explica por qué algunos individuos
con desplazamiento anterior del atlas pueden hallarse relativamente asintomáticos, hasta que se
produce una mayor amplitud de movimiento (más de un tercio del diámetro del anillo del atlas). A
veces, la inflamación del área craneovertebral puede ablandar los ligamentos de las articulaciones
craneovertebrales y ocasionar una luxación de las articulaciones atlanto-axiales. La movilización
súbita de un paciente desde la cama a una silla, por ejemplo, puede producir un desplazamiento
posterior del diente del axis y lesionar la médula espinal.

Rotura de los ligamentos alares

 Los ligamentos alares son más débiles que el ligamento transverso del atlas. Por
consiguiente, la flexión y la rotación combinadas de la cabeza pueden desgarrar uno o ambos
ligamentos alares. La rotura de un ligamento alar aumenta en cerca de un 30 % la amplitud de
movimientos del lado opuesto (Dvorak et al., 1988).

Fracturas y luxaciones de las vértebras

Aunque la estructura de la columna vertebral permite una amplia gama de movimientos,

además de ofrecer soporte y protección, los movimientos violentos excesivos o súbitos, o los de
un tipo no permitido en una determinada región, probablemente produzcan fracturas, luxaciones y
fracturas-luxaciones de la columna vertebral.
La flexión forzada súbita, como ocurre en los accidentes de automóvil o por un golpe violento
en la nuca, suele producir una fractura por aplastamiento o compresión del cuerpo de una o más
vértebras. Si el movimiento violento de la vértebra hacia delante se combina con compresión, la
vértebra puede desplazarse anteriormente sobre la vértebra inferior (p. ej., luxación de C6 o C7)
(v. cuadro azul «Luxación de las vértebras cervicales», p. 457). En este desplazamiento suele
haber luxación y fractura de las caras articulares entre las dos vértebras y rotura de los ligamentos
interespinosos. Las lesiones por flexión de la columna vertebral más graves se acompañan de
lesiones irreparables de la médula espinal.

FIGURA C4-14. Rotura del ligamento transverso del atlas. A) En esta vista lateral izquierda se observa que la subluxación de
la articulación atlanto-axial media da lugar a una rotura del ligamento transverso. El atlas se desplaza, pero el diente del axis se halla
fijo. B) Esta vista de una fractura del diente del axis muestra que este último y el atlas se desplazan conjuntamente como una sola
unidad, debido a que el ligamento transverso mantiene el proceso adosado al arco anterior del atlas. C y D) Vista inferior con TC y
esquema interpretativo; se muestra una articulación atlanto-axial media normal con la regla de los tercios de Steele.

La extensión brusca y forzada del cuello puede lesionar también la columna vertebral y la
médula espinal. Los cabezazos o el bloqueo de la cara en el rugby pueden dar lugar a una lesión
por hiperextensión del cuello (fig. C4-15 A). Esta violenta hiperextensión es más probable que
lesione las partes posteriores de las vértebras, con fractura por aplastamiento o compresión de los
arcos vertebrales y sus procesos. En las fracturas de las vértebras cervicales puede producirse un
dolor irradiado a la nuca y la región escapular, debido a que los mismos ganglios sensitivos de los
nervios espinales y segmentos medulares reciben impulsos dolorosos desde las vértebras y
también desde los músculos del cuello.
La hiperextensión grave del cuello (lesión por «latigazo») ocurre también en las colisiones por
alcance por detrás en vehículos a motor (fig. C4-15 B), especialmente cuando el reposacabezas
está demasiado bajo. En este tipo de lesiones por hiperextensión, el ligamento longitudinal anterior
queda intensamente distendido y puede desgarrarse.
También puede ocurrir una lesión por hiperflexión de la columna vertebral cuando la cabeza
«rebota» después de la hiperextensión, golpeando contra el tórax. En estos casos puede producirse
un «salto de las caras articulares» o un bloqueo de las vértebras cervicales (v. cuadro azul
«Luxación de las vértebras cervicales», p. 457). En la hiperextensión grave de la cabeza sobre la
parte superior del cuello, además de una posible espondilólisis cervical o fractura del ahorcado
(v. cuadro azul «Fractura y luxación del axis», p. 459), puede producirse una rotura del ligamento
longitudinal anterior y del anillo fibroso del disco C2-C3 adyacente. En esta lesión, el cráneo, C1
y la porción anterior de C2 (diente y cuerpo vertebral) se separan del resto del esqueleto axial
(fig. C4-15 C), habitualmente con sección medular, y es raro que el individuo sobreviva. Los
accidentes durante la práctica del rugby, zambullidas, caídas de caballo y choques de vehículos a
motor causan la mayor parte de las fracturas de la región cervical de la columna vertebral. Los
síntomas varían desde un vago dolorimiento hasta una pérdida progresiva de las funciones motoras
y sensitivas.
La transición desde la región torácica, relativamente rígida, a la región lumbar, mucho más
móvil, ocurre bruscamente. Debido a ello, las vértebras T11 y especialmente T12 (que participa
superiormente en los movimientos rotatorios, pero inferiormente sólo en los de flexión y
extensión) son las vértebras no cervicales que se fracturan con más frecuencia.
La luxación de las vértebras es rara en las regiones torácica y lumbar, a causa del encaje de los
procesos articulares. Sin embargo, cuando se produce una espondilólisis, es decir, una fractura de
la columna ósea que conecta los procesos articulares superior e inferior (la parte interarticular),
deja de actuar el mecanismo de encaje (fig. C4-16 A a C) y puede producirse una luxación entre
las vértebras adyacentes, conocida como espondilolistesis. En especial, el fallo o fractura de la
parte interarticular de las láminas vertebrales de L5 (espondilólisis de L5) puede ocasionar una
espondilolistesis del cuerpo vertebral L5 con respecto al sacro (vértebra S1), por la inclinación
descendente de la articulación L5-S1 (fig. C4-16 D). La opinión mayoritaria es que la
espondilólisis de L5, o la propensión a ella, probablemente es consecuencia de un fallo en la unión
adecuada del centrum de L5 con los arcos neurales en la articulación neurocentral durante el curso
del desarrollo (v. «Osificación de las vértebras», p. 453). La espondilolistesis de la articulación
intervertebral L5-S1 puede presionar (aunque no necesariamente) los nervios espinales de la cola
de caballo a su paso hacia la parte superior del sacro, y producir lumbalgia y ciatalgia.
FIGURA C4-15. Lesiones por extensión de las vértebras cervicales.
 FIGURA C4-16. Espondilólisis y espondilolistesis.

Traumatismos y patología de las articulaciones cigapofisarias

Las articulaciones cigapofisarias tienen interés clínico por su proximidad a los forámenes
intervertebrales, por los cuales surgen los nervios espinales del conducto vertebral. Cuando estas
articulaciones se lesionan o desarrollan osteófitos (artrosis), a menudo se afectan dichos nervios
(v. fig. C4-9 B). Ello ocasiona dolor a lo largo de los patrones de distribución de los dermatomas,
y espasmo de los músculos derivados de los miotomas asociados. Un miotoma comprende todos
los músculos o partes de músculos que reciben inervación de un nervio espinal.
La desnervación de las articulaciones cigapofisarias lumbares es un procedimiento que se
utiliza para el tratamiento de la dorsalgia originada en dichas articulaciones. En esta técnica se
seccionan los nervios cerca de las articulaciones o se destruyen mediante rizólisis (del griego
rhizo, raíz + lysis, disolución) percutánea por radiofrecuencia. La desnervación va dirigida a las
ramas articulares de dos ramos posteriores adyacentes de los nervios espinales, pues cada
articulación recibe inervación del nervio que sale a ese nivel y del nervio suprayacente (v. fig. 4-
19).
Dorsalgia (dolor de espalda)

La dorsalgia en general, y la lumbalgia en particular, es un gran problema sanitario, en

segundo lugar tras el resfriado común como motivo principal de consulta médica. En términos de
los factores de salud que causan pérdidas de días de trabajo, la dorsalgia ocupa el segundo lugar
después de la cefalea. Raras veces se describen las bases anatómicas del dolor, sobre todo de los
nervios que intervienen inicialmente en la sensibilidad y la transmisión del dolor desde la columna
vertebral.
Cinco clases de estructuras reciben inervación en el dorso y pueden ser origen de dolor:
• Estructuras fibroesqueléticas: periostio, ligamentos y anillos fibrosos de los discos
intervertebrales.
• Meninges: cubiertas de la médula espinal.
• Articulaciones sinoviales: cápsulas de las articulaciones cigapofisarias.
• Músculos: intrínsecos del dorso.
• Tejido nervioso: nervios espinales o sus raíces que salen por los forámenes intervertebrales.
De estas estructuras, las dos primeras están inervadas por los ramos meníngeos (recurrentes) de
los nervios espinales, y las dos siguientes lo están por los ramos posteriores (ramos articulares y
musculares). El dolor procedente del tejido nervioso, es decir, causado por compresión o
irritación de los nervios espinales o de sus raíces, es típicamente un dolor referido, que se percibe
como procedente del área cutánea o subcutánea (dermatoma) inervada por ese nervio (v. cuadro
azul «Hernia del núcleo pulposo», p. 474), aunque puede acompañarse de un dolor localizado.
El dolor relacionado con las meninges es relativamente raro y se expone más adelante en este
capítulo; en general no se considera entre las causas de dolor de espalda.
La lumbalgia (que se percibe como procedente del dorso) suele ser un dolor muscular, articular
o fibroesquelético. El dolor muscular está relacionado normalmente con espasmos reflejos que
producen isquemia, a menudo por defensa muscular (contracción en previsión del dolor). El
dolor procedente de las articulaciones cigapofisarias suele asociarse con el envejecimiento
(artrosis) o con enfermedad (artritis reumatoide) de las articulaciones. El dolor causado por
fracturas y luxaciones vertebrales no se diferencia del que ocurre en otros huesos y articulaciones.
El dolor agudo después de una fractura es principalmente perióstico, mientras que el dolor de las
luxaciones es ligamentoso. El dolor agudo localizado por una hernia de disco intervertebral
procede sin duda del anillo fibroso posterolateral afectado y de la presión sobre el ligamento
longitudinal posterior. En todos estos últimos casos, el dolor es vehiculado inicialmente por los
ramos meníngeos de los nervios espinales.

Curvaturas anormales de la columna vertebral

Para detectar una curvatura anormal de la columna vertebral, el sujeto debe permanecer
de pie en posición anatómica. Se inspeccionará lateralmente el perfil de la columna vertebral (fig.
C4-17 A a C), y luego desde atrás (fig. C4-17 D). Con el sujeto doblado hacia delante por la
cintura, se observará su capacidad para flexionarse directamente hacia delante, y si la espalda está
nivelada después de asumir esta postura (fig. C4-17 E).
Las curvaturas anormales en algunos individuos son el resultado de alteraciones del desarrollo;
en otros, las curvaturas se deben a procesos patológicos. La osteopatía metabólica que ocurre con
más frecuencia en los ancianos, especialmente en las mujeres, es la osteoporosis (atrofia del
tejido óseo).
La cifosis torácica excesiva (clínicamente abreviada como cifosis, aunque el término se aplica
en realidad a la curvatura normal, y coloquialmente conocida como joroba), se caracteriza por un
aumento anormal de la curvatura torácica; la columna vertebral se curva hacia atrás (fig. C4-17 B
y F). Esta anomalía puede producirse a causa de erosión (por osteoporosis) de la parte anterior de
una o más vértebras. La joroba de Dowager es un nombre coloquial para la cifosis torácica
excesiva por osteoporosis en las mujeres ancianas, aunque este tipo de cifosis también ocurre en
los hombres de edad avanzada (Swartz, 2009).
La osteoporosis afecta especialmente a las trabéculas horizontales del hueso esponjoso de los
cuerpos vertebrales (v. fig. 4-3). Las trabéculas verticales restantes, privadas de soporte, son
menos capaces de resistir la compresión y sufren fracturas, a consecuencia de lo cual las vértebras
torácicas se acortan y adoptan una forma de cuña (v. fig. C4-9 A). La erosión y el colapso
progresivos de las vértebras origina también una disminución de la talla del sujeto. La cifosis
excesiva incrementa el diámetro anteroposterior del tórax y reduce de forma significativa la
capacidad dinámica pulmonar.
La lordosis lumbar excesiva (clínicamente abreviada como lordosis, aunque asimismo este
término designa en realidad la curvatura normal) se caracteriza por una inclinación anterior de la
pelvis (la parte alta del sacro está flexionada o rotada anteroinferiormente), con una mayor
extensión de las vértebras lumbares, lo que produce un aumento anormal de la lordosis lumbar
(fig. C4-17 C).
Esta anormal deformidad en extensión se asocia a menudo con una debilidad de la musculatura
del tronco, en especial de los músculos anterolaterales del abdomen. Para compensar el
desplazamiento del centro de gravedad normal, las mujeres desarrollan una lordosis lumbar
durante las últimas fases del embarazo. Esta curvatura lordótica puede originar dolores de
espalda, que desaparecen habitualmente poco después del parto.
La obesidad en ambos sexos también puede producir una lordosis lumbar excesiva y lumbalgia
por el mayor peso del contenido del abdomen por delante del centro de gravedad normal. La
pérdida de peso y el ejercicio de los músculos anterolaterales del abdomen facilita la corrección
de este tipo de lordosis excesiva.
La escoliosis se caracteriza por una curvatura lateral anormal que se acompaña de rotación de
las vértebras (fig. C4-17 D, E y G). Los procesos espinosos se orientan hacia la cavidad de la
curvatura anormal, y cuando el individuo se dobla hacia delante, las costillas giran hacia atrás
(protruyen) en el lado de la convexidad aumentada.
Las deformidades de la columna vertebral, como la ausencia de desarrollo de la mitad de una
vértebra (hemivértebra), son causa de escoliosis estructural. A veces, la escoliosis estructural se
combina con una cifosis torácica excesiva (cifoescoliosis); en estos casos, el diámetro
anteroposterior anormal restringe intensamente la expansión torácica y pulmonar (Swartz, 2009).
En un 80 % de todas las escoliosis estructurales son idiopáticas, sin otros procesos asociados ni
causas identificables. La escoliosis idiopática se desarrolla inicialmente en las niñas entre los 10
 y 14 años, y en los niños entre los 12 y 15 años. Es más frecuente y grave en las niñas.

FIGURA C4-17. Curvaturas anormales de la columna vertebral.

Los problemas extrínsecos a una columna vertebral estructuralmente normal, como la debilidad
asimétrica de los músculos intrínsecos del dorso (escoliosis miopática), o una diferencia en la
longitud de los miembros inferiores con ladeo compensador de la pelvis, pueden producir una
escoliosis funcional. En bipedestación, una inclinación obvia hacia un lado puede ser un signo de
escoliosis por hernia de un disco intervertebral. Se supone que la escoliosis por hábito se
produciría por permanecer de pie o sentarse en una postura inadecuada. Cuando la escoliosis es
totalmente postural, desaparece con la flexión máxima de la columna vertebral. Las escoliosis
funcionales no persisten después de haber solucionado el problema que las originaba.

MÚSCULOS DEL DORSO

La mayor parte del peso corporal está situada por delante de la columna vertebral, especialmente en
las personas obesas; por lo tanto, los numerosos y potentes músculos unidos a los procesos espinosos
y transversos de las vértebras son necesarios para soportar y mover la columna.
Existen dos grupos principales de músculos en el dorso. Los músculos extrínsecos del dorso son
l o s músculos superficiales e intermedios que producen y controlan los movimientos de los
miembros superiores y de la respiración, respectivamente. Los músculos intrínsecos (profundos) del
dorso incluyen los que actúan específicamente sobre la columna vertebral, producen los movimientos
de ésta y mantienen la postura.
Músculos extrínsecos del dorso
Los músculos extrínsecos superficiales del dorso (trapecio, dorsal ancho, elevador de la escápula y
romboides) son músculos axio-apendiculares posteriores que conectan el esqueleto axial (columna
vertebral) con el esqueleto apendicular superior (cintura escapular y húmero), y producen y controlan
los movimientos de los miembros superiores (fig. 4-28 A; v. también tabla 6-4, p. 700). Aunque están
localizados en la región del dorso, la mayor parte de estos músculos recibe su inervación de ramos
anteriores de los nervios cervicales y actúan sobre el miembro superior. El trapecio recibe sus fibras
motoras de un nervio craneal (NC XI).
Los músculos extrínsecos intermedios del dorso (serrato posterior) son músculos delgados,
designados habitualmente como músculos respiratorios superficiales, pero su función es más
propioceptiva que motora (Vilensky et al., 2001). Se describen conjuntamente con los músculos de la
pared torácica (v. cap. 1). El serrato posterior superior está situado al romboides, y el serrato
posterior inferior lo está profundamente al dorsal ancho. Ambos serratos están inervados por los
nervios intercostales: el superior, por los cuatro primeros, y el inferior por los cuatro últimos.

Músculos intrínsecos del dorso

Los músculos intrínsecos del dorso (músculos del dorso propiamente dichos, músculos profundos
del dorso) están inervados por ramos posteriores de los nervios espinales y actúan para mantener la
postura y controlar los movimientos de la columna vertebral (figs. 4-28 B y 4-29). Estos músculos,
que se extienden desde la pelvis al cráneo, están encerrados por la fascia profunda que se une
medialmente al ligamento nucal, a los vértices de los procesos espinosos de las vértebras, al
ligamento supraespinoso y a la cresta media del sacro. La fascia se une lateralmente a los procesos
transversos cervicales y lumbares, y a los ángulos de las costillas. Las porciones torácica y lumbar
de la fascia profunda constituyen la fascia toracolumbar, que se extiende lateralmente desde los
procesos espinosos y forma una delgada cubierta sobre los músculos intrínsecos del dorso en la
región torácica, y una gruesa cubierta sobre los músculos en la región lumbar. Los músculos
intrínsecos del dorso se distribuyen en capas superficial, intermedia y profunda, según su relación
con la superficie.

Puntos fundamentales

COLUMNA VERTEBRAL
Articulaciones de la columna vertebral. Las vértebras se unen mediante los discos
intervertebrales y las articulaciones cigapofisarias para formar una columna semirrígida. El
grosor relativo de los discos determina el grado de movilidad. La disposición de las
articulaciones cigapofisarias controla el tipo de movimientos entre las vértebras adyacentes.
El ligamento longitudinal anterior resiste frente a la hiperextensión; todos los demás lo hacen
frente a los tipos de flexión. Las articulaciones atlanto-occipitales permiten el movimiento
gestual afirmativo de la cabeza (cabeceo). Las articulaciones atlanto-axiales permiten el
movimiento gestual negativo de la cabeza (rotatorio). Los ligamentos alares limitan la rotación.
Movimientos de la columna vertebral. Las regiones cervical y lumbar son las más móviles
(y por consiguiente las más vulnerables a las lesiones). La flexión y la extensión ocurren
principalmente en las regiones cervical y lumbar. La rotación ocurre en las regiones cervical y
torácica.
Curvaturas de la columna vertebral. Las curvaturas primarias (cifosis torácica y sacra) son
propias del desarrollo; las curvaturas secundarias (lordosis cervical y lumbar) son adquiridas
en relación con la postura erecta del ser humano. Las curvaturas proporcionan resistencia y
flexibilidad al esqueleto axial para absorber los choques. Los músculos extensores del dorso y
flexores abdominales proporcionan soporte dinámico para mantener las curvaturas.
Vascularización de la columna vertebral. Las ramas espinales de las principales arterias
cervicales y segmentarias irrigan la columna vertebral. Los plexos venosos vertebrales interno
y externo recogen la sangre de las vértebras y drenan, a su vez, en las venas vertebrales del
cuello y en las venas segmentarias del tronco.
Nervios de la columna vertebral. Las articulaciones cigapofisarias están inervadas por
ramos mediales de los ramos posteriores adyacentes; los ramos meníngeos (recurrentes) de los
nervios espinales inervan la mayor parte del hueso (periostio), los discos intervertebrales y los
ligamentos, así como las meninges (cubiertas) de la médula espinal. Estos dos (grupos de)
nervios conducen todo el dolor localizado desde la columna vertebral.
FIGURA 4-28. Músculos del dorso. A) Músculos extrínsecos superficiales. El trapecio se ha apartado a la izquierda para mostrar el
nervio accesorio (NC XI), que cursa en la cara profunda del músculo, y los músculos elevador de la escápula y romboides. B) En este
corte transversal de parte del dorso se muestra la localización de los músculos intrínsecos y las capas de fascia asociadas con ellos.

FIGURA 4-29. Capas superficial e intermedia de los músculos intrínsecos del dorso: esplenio y erector de la columna. Los
músculos esternocleidomastoideo y elevador de la escápula se han apartado para mostrar los músculos esplenio de la cabeza y esplenio
cervical. A la derecha, se ha dejado in situ el músculo erector de la columna y se observan las tres columnas de este músculo de gran
tamaño. A la izquierda, el músculo espinoso, el más delgado y medial de los componentes del erector de la columna, se presenta como
músculo individual al separar los componentes longísimo e iliocostal del erector de la columna. A medida que ascienden las fibras, su
dirección varía en los tres grupos principales de músculos: los músculos superficiales (esplenio) cursan en sentido medial a lateral; los
músculos intermedios (erector de la columna) se dirigen en su mayoría verticalmente, y los músculos profundos (transversoespinosos)
cursan principalmente en sentido lateral a medial (v. fig. 4-32).
FIGURA 4-30. Capa superficial de los músculos intrínsecos del dorso (músculos esplenios).

CAPA SUPERFICIAL
Los músculos esplenios son gruesos y planos, están situados en las caras lateral y posterior del
cuello, y cubren los músculos verticales de modo parecido a una venda, lo que explica su nombre
(del latín, splenion, vendaje) (figs. 4-29 y 4-30). Los músculos esplenios se originan en la línea
media y se extienden superolateralmente hasta las vértebras cervicales (esplenio cervical) y el
cráneo (esplenio de la cabeza). Los músculos esplenios cubren y mantienen en su posición a los
músculos profundos del cuello. En la figura 4-30 se ilustra la capa superficial de los músculos
intrínsecos, y en la tabla 4-4 se aporta información sobre sus inserciones, inervación y acciones.
CAPA INTERMEDIA
Los músculos erectores de la columna, de gran tamaño, están situados en un «surco» a cada lado de
la columna vertebral, entre los procesos espinosos centralmente y los ángulos de las costillas
lateralmente (fig. 4-29). Los erectores de la columna son los principales extensores de la columna
vertebral y se dividen en tres columnas: iliocostal (columna lateral), longísimo (columna intermedia)
y espinoso (columna medial). Cada columna está dividida regionalmente en tres partes, según sus
inserciones superiores (p. ej., iliocostal lumbar, iliocostal torácico e iliocostal cervical). El origen
común de las tres columnas del erector se produce a través de un amplio tendón que se inserta
inferiormente en la parte posterior de la cresta ilíaca, en la cara posterior del sacro, en los
ligamentos sacroilíacos y en los procesos espinosos lumbares inferiores.
Los erectores de la columna se designan a menudo como «músculos largos» del dorso. En general,
son músculos dinámicos (que producen movimientos) y actúan en ambos lados para extender y
flexionar el tronco.
En la figura 4-31 se ilustra aisladamente la capa intermedia de los músculos intrínsecos, y en la
tabla 4-5 se aporta información sobre sus inserciones, inervación y acciones.
CAPA PROFUNDA
Profundamente al erector de la columna se dispone de forma oblicua un grupo de músculos mucho
más cortos, el grupo de músculos transversoespinosos: semiespinosos, multífidos y rotadores.
Estos músculos se originan a partir de los procesos transversos de las vértebras y pasan a los
procesos espinosos de las vértebras más superiores. Ocupan el «canal» entre los procesos
transversos y espinosos, y se insertan en ellos, en las láminas entre ambas y en los ligamentos que las
unen (fig. 4-32). El semiespinoso es el miembro superficial del grupo. Como su nombre indica, se
origina aproximadamente a partir de la mitad de la columna vertebral. El semiespinoso se divide en
tres partes, de acuerdo con sus inserciones superiores (tabla 4-6) : semiespinoso de la cabeza,
semiespinoso torácico y semiespinoso cervical. El semiespinoso de la cabeza produce el
abultamiento longitudinal de la nuca, cerca del plano medio (fig. 4-33 A).

FIGURA 4-31. Capa intermedia de los músculos intrínsecos del dorso (músculos erectores de la columna).
 FIGURA 4-32. Capa profunda de los músculos intrínsecos del dorso (músculos transversoespinosos).

El músculo multífido es la capa media del grupo; está compuesto por cortos haces musculares
triangulares, más gruesos en la región lumbar (fig. 4-33 B).
Los músculos rotadores constituyen la más profunda de las tres capas de los músculos
transversoespinosos y están más desarrollados en la región torácica. El grupo transversoespinoso de
la capa profunda de los músculos intrínsecos del dorso se ilustra por separado en la figura 4-33, y
los detalles sobre sus inserciones, inervación y acciones se exponen en la tabla 4-6.
Lo s interespinosos, intertransversos y elevadores de las costillas son músculos profundos
dorsales menores, relativamente escasos en la región torácica. Los músculos interespinosos e
intertransversos conectan los procesos espinosos y transversos, respectivamente. Los elevadores de
las costillas representan los músculos intertransversos posteriores del cuello. En la tabla 4-6 se
detallan las inserciones, la inervación y las acciones de los músculos menores de la capa profunda
de músculos intrínsecos.
PRINCIPALES MÚSCULOS QUE MOVILIZAN LAS ARTICULACIONES
INTERVERTEBRALES
Los principales músculos que producen movimientos de las articulaciones intervertebrales
cervicales, torácicas y lumbares se ilustran en las figuras 4-34 y 4-35, y los detalles se resumen en
las tablas 4-7 y 4-8. Muchos de los músculos que actúan sobre las vértebras cervicales se exponen
con más detalle en el capítulo 8 (Cuello). Los músculos del dorso son relativamente inactivos en la
bipedestación cómoda, pero (especialmente la capa profunda más corta de los músculos intrínsecos)
actúan como músculos posturales estáticos (fijadores o estabilizadores) de la columna vertebral,
manteniendo la tensión y la estabilidad necesarias para la postura erecta.
En la tabla 4-8 nótese que en todos los movimientos de las articulaciones intervertebrales (es
decir, todos los de la columna vertebral), excepto la extensión pura, interviene total o parcialmente la
contracción concéntrica de los músculos abdominales. Sin embargo, recuérdese que en éstos, como
en todos los movimientos, la contracción excéntrica (relajación controlada) de los músculos
antagonistas tiene una importancia crucial para que el movimiento sea suave y controlado (v. «Tejido
y sistema musculares» en «Introducción», p. 29). Por lo tanto, es la interacción de los músculos
anteriores (abdominales) y posteriores (dorsales), así como los pares contralaterales de cada uno, lo
que proporciona estabilidad y produce los movimientos del esqueleto axial, de un modo muy
semejante a como sus tirantes soportan un mástil. A menudo la sobrecarga crónica del dorso (como la
producida por una excesiva lordosis lumbar; v. C4-17 C) es consecuencia de un desequilibrio de este
soporte (falta de tono de los músculos abdominales en el caso de la lordosis). Para recuperar el
equilibrio puede ser necesario realizar ejercicios o eliminar el peso excesivo y distribuido de modo
desigual.

FIGURA 4-33. Capa profunda de los músculos intrínsecos del dorso. A) El grupo muscular transversoespinoso se halla
profundamente con respecto al erector de la columna (v. D). La corta costilla lumbar se articula con el proceso transverso de la vértebra
L1. Esta variante común no suele ocasionar problemas; no obstante, si se desconoce esta posibilidad, puede efectuarse un diagnóstico
erróneo de fractura del proceso transverso. B) En la disección más profunda se muestran los rotadores. Los músculos elevadores de las
costillas representan los músculos intertransversos posteriores en la región torácica.
 Los músculos pequeños generalmente tienen una densidad más alta de husos musculares (sensores
de la propiocepción interdigitados con las fibras musculares) que los músculos grandes. Se asumió
que las mayores concentraciones de husos ocurren porque los músculos pequeños producen los
movimientos más precisos, como los finos movimientos posturales o la manipulación, y por lo tanto
requieren más retroestimulación propioceptiva.
Los movimientos descritos por los músculos pequeños se deducen de la localización de sus
inserciones y de la dirección de las fibras musculares, así como de la determinación
electromiográfica de su actividad al realizar movimientos. Sin embargo, músculos como los
rotadores son tan pequeños y están colocados en una posición cuyas ventajas mecánicas son tan
relativamente escasas, que su capacidad para producir los movimientos descritos es algo
cuestionable. Además, los músculos pequeños a menudo son superfluos para otros músculos grandes
que son mecánicamente superiores. Por lo tanto, se ha propuesto (Buxton y Peck, 1989) que en las
parejas de músculos grandepequeño, estos últimos funcionan más bien como «monitores
cinesiológicos» (órganos de propiocepción), y que los músculos grandes son los que producen el
movimiento.
FIGURA 4-34. Principales músculos que movilizan las articulaciones intervertebrales cervicales.
 FIGURA 4-35. Principales músculos que producen movimientos de las articulaciones intervertebrales torácicas y
lumbares.

Anatomía de superficie de los músculos del dorso

El surco medio posterior cubre los vértices de los procesos espinosos de las vértebras (fig. 4-36).
Este surco continúa superiormente con el surco nucal en el cuello y es más profundo en las regiones
torácica baja y lumbar alta.
Los músculos erectores de la columna producen abultamientos verticales a cada lado del surco
medio posterior. En la región lumbar son fácilmente palpables; su borde lateral coincide con los
ángulos costales y viene indicado por unos surcos superficiales en la piel. Con el individuo en
bipedestación, los procesos espinosos lumbares pueden quedar señalados por depresiones en la piel.
Estos procesos suelen hacerse visibles al flexionar la columna vertebral (v. figs. 4-8 A y 4-11 A y
C). El surco medio finaliza en el área triangular aplanada que cubre el sacro y queda reemplazado
inferiormente por la hendidura interglútea.
Al elevar los miembros superiores, las escápulas se desplazan lateralmente sobre la pared
torácica y se visualizan los músculos romboides y redondo mayor. Los músculos superficiales
trapecio y dorsal ancho conectan los miembros superiores con la columna vertebral y son
claramente visibles (fig. 4-36).

Músculos suboccipitales y profundos del cuello

A menudo representada erróneamente como una zona superficial, la región suboccipital es un
«compartimento» muscular situado profundamente en la zona posterosuperior cervical, por debajo de
los músculos trapecio, esternocleidomastoideo, esplenio y semiespinoso. Es un espacio piramidal
situado inferior a la protuberancia occipital externa e incluye las caras posteriores de las vértebras
C1 y C2 (fig. 4-37).
Los cuatro pequeños músculos de la región suboccipital están situados profundamente (anteriores)
con respecto a los músculos semiespinosos de la cabeza. Se componen de dos rectos posteriores de
la cabeza (mayor y menor) y dos oblicuos. Los cuatro músculos están inervados por el ramo
posterior de C1, el nervio suboccipital. El nervio surge en el punto donde la arteria vertebral cursa
profundamente entre el hueso occipital y el atlas (vértebra C1), en el triángulo suboccipital. Los
detalles sobre los límites y el contenido de este triángulo y las inserciones de los músculos
suboccipitales se ilustran en la figura 4-37 y se describen en la tabla 4-9.
Nótese que el músculo oblicuo menor de la cabeza es el único músculo «de la cabeza» que
carece de inserciones en el cráneo. Estos músculos son sobre todo posturales, pero típicamente se
describen acciones para cada uno de ellos en cuanto a los movimientos que producen en la cabeza.

FIGURA 4-36. Anatomía de superficie de los músculos del dorso.

 FIGURA 4-37. Músculos suboccipitales y triángulo suboccipital.

Los músculos suboccipitales actúan directa o indirectamente sobre la cabeza (lo que explica la
inclusión de «de la cabeza» en sus nombres) al extenderla sobre la vértebra C1 y rotarla sobre las
vértebras C1 y C2. Sin embargo, recuérdese la discusión sobre el miembro pequeño de la pareja de
músculos pequeño-grande, en la cual funciona como monitor cinesiológico para la sensibilidad
propioceptiva (p. 489).
Los principales músculos que producen movimientos de las articulaciones craneovertebrales se
resumen en las tablas 4-10 y 4-11, y los nervios de la región cervical posterior, incluidos los de la
región/triángulos suboccipitales, se ilustran en la figura 4-38 y se resumen en la tabla 4-12.
 FIGURA 4-38. Nervios de la región cervical posterior, incluidos los de la región/triángulos suboccipitales.

MÚSCULOS DEL DORSO

Distensiones y espasmos

El calentamiento y el estiramiento adecuados y los ejercicios para aumentar el tono de los

«músculos centrales» (músculos de la pared anterolateral del abdomen, especialmente el
transverso del abdomen, que desempeñan un papel en la estabilización lumbar) ayudan a evitar
muchos casos de distensiones y esguinces, causas comunes de lumbalgia.
El esguince dorsal (de la espalda) es una lesión que afecta sólo al tejido ligamentoso o a su
inserción ósea, sin luxación ni fractura. Se produce por contracciones excesivamente potentes en
relación con movimientos de la columna vertebral, como la extensión o la rotación intensas.
La distensión dorsal (de la espalda) es una lesión común en los deportistas; se produce por una
contracción muscular muy fuerte. En la distensión se produce un cierto grado de estiramiento o
desgarro microscópico de las fibras musculares. Los músculos habitualmente afectados son los
que producen movimientos de las articulaciones intervertebrales lumbares, en especial el erector
de la columna. Si el peso no se equilibra de forma adecuada sobre la columna vertebral, se ejerce
distensión en los músculos.
 Al utilizar el dorso como palanca cuando se levantan pesos, se impone una enorme tensión
sobre la columna vertebral y sus músculos y ligamentos. Estas tensiones pueden minimizarse si el
levantador se pone en cuclillas, mantiene el dorso lo más recto posible y utiliza los músculos de
las nalgas y de los miembros inferiores para ayudar al levantamiento.
Como mecanismo de protección, los músculos del dorso presentan un espasmo tras una lesión o
en respuesta a la inflamación (p. ej., de los ligamentos). Un espasmo es una contracción súbita e
involuntaria de uno o más grupos musculares. Los espasmos se acompañan de calambres, dolor e
interferencia en la función, con movimientos involuntarios y distorsión.

Disminución del riego sanguíneo del tronco del encéfalo

El curso serpenteante de las arterias vertebrales a través de los forámenes transversos de

los procesos transversos cervicales y de los triángulos suboccipitales adquiere importancia clínica
cuando disminuye el flujo sanguíneo por ellas, como ocurre en la arterioesclerosis
(endurecimiento de las arterias). En estas circunstancias, el giro prolongado de la cabeza, como al
hacer marcha atrás en un automóvil, puede producir aturdimiento, mareo y otros síntomas por
interferencia en el flujo sanguíneo del tronco del encéfalo.

Puntos fundamentales

MÚSCULOS DEL DORSO

Los músculos extrínsecos superficiales del dorso son músculos axioapendiculares que ejercen
función sobre los miembros superiores. Excepto el trapecio, inervado por el NC XI, los
músculos extrínsecos del dorso están inervados por los ramos anteriores de los nervios
espinales. Los músculos intrínsecos profundos del dorso conectan elementos del esqueleto
axial, están inervados principalmente por ramos posteriores de los nervios espinales y se hallan
dispuestos en tres capas: superficial (músculos esplenios), intermedia (erector de la columna) y
profunda (músculos transversoespinosos). Los músculos intrínsecos posibilitan sobre todo la
extensión, aportan la sensibilidad propioceptiva para la postura y actúan sinérgicamente con los
músculos de la pared anterolateral del abdomen para estabilizar y movilizar el tronco. Los
músculos suboccipitales se extienden entre las vértebras C1 (atlas) y C2 (axis) y el hueso
occipital, y producen movimientos en las articulaciones craneovertebrales y/o aportan
información propioceptiva.

CONTENIDO DEL CONDUCTO VERTEBRAL

La médula espinal, las raíces de los nervios espinales y las meninges espinales y las estructuras
vasculonerviosas que las sirven se hallan dentro del conducto vertebral (v. fig. 4-27).

Médula espinal
La médula espinal es el principal centro reflejo y vía de conducción entre el cuerpo y el encéfalo.
Esta estrucutura cilíndrica, ligeramente aplanada anteroposteriormente, está protegida por las
vértebras, sus ligamentos y músculos asociados, las meninges espinales y el LCR.
La médula espinal comienza como prolongación de la médula oblongada, o parte caudal del
tronco del encéfalo (v. figs. 7-37, p. 879). En el adulto, la médula espinal tiene una longitud de 42-45
cm y se extiende desde el foramen magno del hueso occipital hasta las vértebras L1 o L2 (fig. 4-39).
Sin embargo, su extremo inferior, que se adelgaza progresivamente, el cono medular, puede finalizar
a un nivel alto, incluso en T12, o bajo, en L3. Así pues, la médula espinal ocupa sólo los dos tercios
superiores del conducto vertebral.
La médula espinal presenta dos abultamientos (intumescencias) relacionados con la inervación de
los miembros. La intumescencia cervical se extiende desde el segmento medular C4 hasta T1, y la
mayor parte de los ramos anteriores de los nervios espinales que emergen a estos niveles constituyen
el plexo nervioso braquial que inerva el miembro superior. La intumescencia lumbosacra (lumbar)
se extiende desde el segmento medular T11 hasta S1; por debajo de este nivel, la médula se va
adelgazando y constituye el cono medular. Los ramos anteriores de los nervios espinales que surgen a
partir de este abultamiento componen los plexos nerviosos lumbar y sacro, que inervan el miembro
inferior.

Raíces de los nervios espinales

La formación y la composición de los nervios espinales y de las raíces nerviosas se expone en
Introducción (p. 50). Se recomienda al lector que consulte esta información si no lo ha hecho
anteriormente. La porción de médula espinal de donde emergen los filetes radiculares y las raíces
que forman un par bilateral de nervios espinales constituye un segmento de la médula espinal que se
corresponde con los nervios espinales que surgen de él.
Para designar los nervios espinales cervicales (excepto C8) se emplea la misma numeración que
para las vértebras que forman el borde inferior de los forámenes intervertebrales a través de los
cuales salen los nervios del conducto vertebral. Los nervios espinales más inferiores (T1 a Co1)
llevan la misma designación numérica que las vértebras que forman el borde superior del foramen de
salida (tabla 4-13). Los primeros nervios cervicales carecen de raíces posteriores en el 50 % de las
personas, y el nervio coccígeo puede estar ausente.
FIGURA 4-39. Columna vertebral, médula espinal, ganglios sensitivos de los nervios espinales y nervios espinales. Vistas
lateral y anterior que muestran la relación de los segmentos de la médula espinal (numerados) con los nervios espinales en la columna
vertebral del adulto.

En el embrión, la médula espinal ocupa toda la longitud del conducto vertebral (v. fig. 4-23); por
lo tanto, los segmentos de la médula espinal están situados aproximadamente en el nivel vertebral del
mismo número, y los nervios espinales se dirigen lateralmente para salir por el foramen
intervertebral correspondiente. Hacia el final del período embrionario (8.a semana) ha desaparecido
la prominencia caudal en forma de cola, y el número de vértebras coccígeas se reduce desde seis a
cuatro segmentos. La médula espinal se atrofia en el conducto vertebral del cóccix.
 Durante el período fetal, la columna vertebral crece más rápidamente que la médula espinal; a
consecuencia de ello, la médula «asciende» con respecto al conducto vertebral. Al nacer, la punta
del cono medular se halla a nivel de L4-L5. Por lo tanto, en la vida posnatal, la médula espinal es
más corta que la columna vertebral y se produce una oblicuidad progresiva de las raíces de los
nervios espinales (figs. 4-39 y 4-40). Debido a que la distancia entre el origen de las raíces de un
nervio desde que emergen de la médula espinal hasta que el nervio sale de la columna vertebral va
aumentando al acercarse al extremo inferior de la columna vertebral, la longitud de las raíces
nerviosas también aumenta progresivamente.
Por lo tanto, las raíces de los nervios lumbares y sacros son las más largas, pues se extienden
mucho más allá del final de la médula espinal en el adulto, aproximadamente a nivel de L2, para
alcanzar los forámenes intervertebrales lumbares, sacros y coccígeo. El amplio haz de raíces
nerviosas espinales que surgen de la intumescencia lumbosacra y el cono medular, y que discurren
dentro de la cisterna lumbar del LCR por debajo del final de la médula espinal, se asemejan a una
cola de caballo y reciben esta denominación.
A partir de la punta del cono medular, el filum terminal desciende entre las raíces de los nervios
espinales en la cola de caballo. El filum terminal es el vestigio remanente de la parte caudal de la
médula espinal que estaba en la prominencia caudal a modo de cola del embrión. Su extremo
proximal (porción pial del filum terminal, o filum terminal interno) consta de vestigios de tejido
neural, tejido conectivo y neuroglia, revestidos por la piamadre. El filum terminal perfora el extremo
inferior del saco dural, incorpora una capa de duramadre y continúa a través del hiato del sacro
como porción dural del filum terminal (o filum terminal externo, conocido también como ligamento
coccígeo), para insertarse en el dorso del cóccix. El filum terminal es un elemento de fijación del
extremo inferior de la médula espinal y las meninges espinales (fig. 4-44).

Meninges espinales y líquido cefalorraquídeo

Colectivamente, la duramadre espinal, la aracnoides y la piamadre que rodean la médula espinal
constituyen las meninges espinales (figs. 4-41 y 4-42; tabla 4-14). Estas membranas rodean,
sostienen y protegen la médula espinal y las raíces nerviosas espinales, incluidas las de la cola de
caballo, y contienen el LCR, donde están suspendidas estas estructuras.
DURAMADRE ESPINAL
L a duramadre espinal, compuesta principalmente por tejido fibroso resistente y algo de tejido
elástico, es la cubierta más externa de la médula espinal. La duramadre espinal está separada del
periostio óseo y de los ligamentos que forman las paredes del conducto vertebral por el espacio
epidural. Este espacio se halla ocupado por el plexo venoso vertebral interno, incluido en una matriz
adiposa (grasa epidural). El espacio epidural discurre a lo largo del conducto vertebral; termina
superiormente en el foramen magno; lateralmente, en los forámenes intervertebrales, donde la
duramadre espinal se adhiere al periostio que rodea cada abertura; e inferiormente, donde el hiato
del sacro queda sellado por el ligamento sacrococcígeo.
La duramadre espinal forma el saco dural espinal, una larga vaina tubular dentro del conducto
vertebral (figs. 4-39 y 4-40). Este saco se adhiere al borde del foramen magno del cráneo, donde
continúa con la duramadre craneal. El saco está fijado inferiormente al cóccix por el filum terminal.
El saco dural es evaginado por cada par de raíces posterior y anterior a medida que se extienden
lateralmente hacia su salida del conducto vertebral (fig. 4-43). Así pues, extensiones laterales de la
duramadre espinal, que se adelgazan progresivamente, rodean cada par de raíces nerviosas posterior
y anterior a modo de vainas radiculares durales, o manguitos (figs. 4-41 y 4-44). Distalmente a los
ganglios sensitivos de los nervios espinales, estas vainas se mezclan con el epineuro (capa externa
de tejido conectivo que cubre los nervios espinales) que se adhiere al periostio de revestimiento de
los forámenes intervertebrales.

FIGURA 4-40. Médula espinal in situ. Se han retirado los arcos vertebrales y la cara posterior del sacro para exponer la médula
espinal en el conducto vertebral. También se ha abierto el saco dural espinal para poner de manifiesto la médula espinal y las raíces
nerviosas posteriores, así como la terminación de la médula espinal entre las vértebras L1 y L2, y la terminación del saco dural espinal en
el segmento S2.
FIGURA 4-41. Médula espinal, nervios espinales y meninges espinales. Tres membranas (las meninges espinales) recubren la
médula espinal: duramadre, aracnoides y piamadre. Cuando las raíces de los nervios espinales se extienden hacia los forámenes
intervertebrales, quedan rodeadas por una vaina (manguito) radicular dural, que continúa distalmente con el epineuro del nervio espinal.

Inervación de la duramadre. La duramadre recibe fibras nerviosas de los nervios meníngeos

(recurrentes) (v. fig. 4-27). No se conoce bien la función de estas fibras aferentes y simpáticas,
aunque se cree que intervienen en el dolor referido característico de los trastornos espinales y se
irritan cuando hay inflamación meníngea (meningitis).
ARACNOIDES ESPINAL
La aracnoides espinal es una delicada membrana avascular compuesta por tejido fibroso y elástico
que tapiza el saco dural espinal y sus vainas radiculares durales. Engloba el espacio subaracnoideo,
lleno de LCR, que contiene la médula espinal, las raíces de los nervios espinales y los ganglios
sensitivos de los nervios espinales (figs. 4-41 a 4-43).
 FIGURA 4-42. Sección transversal de la médula espinal in situ para exponer las meninges y los espacios asociados.

La aracnoides espinal no está unida a la duramadre espinal, pero se mantiene contra su superficie
interna por la presión del LCR. En una punción lumbar, la aguja atraviesa la duramadre y la
aracnoides espinales simultáneamente. Su aposición constituye la interfase duramadre-aracnoides
(fig. 4-42), a menudo denominada erróneamente «espacio subdural». No existe ningún espacio real
natural en este lugar, sino que se trata más bien de una débil capa celular (Haines, 2006). La
hemorragia en esta capa crea un espacio patológico en la unión duramadrearacnoides, donde se
forma un hematoma subdural. En el cadáver, por la ausencia de LCR, la aracnoides espinal se
despega de la superficie interna de la duramadre y yace laxamente sobre la médula espinal.
La aracnoides espinal está separada de la piamadre, sobre la superficie de la médula espinal, por
e l espacio subaracnoideo que contiene LCR. Delicadas hebras de tejido conectivo, o trabéculas
aracnoideas, cruzan el espacio subaracnoideo y conectan la aracnoides y la piamadre espinales.
FIGURA 4-43. Médula espinal dentro de sus meninges. La duramadre y la aracnoides se han separado y fijado en posición plana
para exponer la médula espinal y los ligamentos dentados entre las raíces de los nervios espinales posteriores y anteriores.

PIAMADRE ESPINAL
L a piamadre espinal, o membrana más interna que cubre la médula espinal, es delgada y
transparente, y sigue estrechamente todos los elementos superficiales de la médula espinal (Haines,
2006). La pía espinal cubre también directamente las raíces de los nervios espinales y los vasos
sanguíneos espinales. Por debajo del cono medular, la piamadre espinal continúa en forma de filum
terminal (v. fig. 4-39).
La médula espinal está suspendida en el saco dural por el filum terminal y los ligamentos
dentados derecho e izquierdo, que discurren longitudinalmente a cada lado de la médula espinal
(figs. 4-43 a 4-45). Los ligamentos dentados constan de una lámina fibrosa de piamadre que se
extiende a mitad de camino entre las raíces nerviosas anterior y posterior, desde las superficies
laterales de la médula espinal. Sus 20 a 22 procesos, a modo de dientes de sierra, se unen a la
superficie interna del saco dural tapizado por la aracnoides. El proceso más superior de los
ligamentos dentados derecho e izquierdo se fija en la duramadre craneal justo por encima del
foramen magno; el inferior se extiende a partir del cono medular y pasa entre las raíces nerviosas de
T12 y L1.
ESPACIO SUBARACNOIDEO
El espacio subaracnoideo, localizado entre la aracnoides y la piamadre, está lleno de LCR (figs. 4-
41 a 4-43). El agrandamiento del espacio subaracnoideo en el saco dural por debajo del cono
medular, que contiene LCR y la cola de caballo, es la cisterna lumbar (v. figs. 4-39 y 4-40). Se
extiende desde la vértebra L2 hasta el segundo segmento del sacro. Las vainas radiculares durales,
que engloban las raíces de los nervios espinales en extensiones del espacio subaracnoideo, protruyen
desde los lados de la cisterna lumbar (fig. 4-44 A y B).

Vascularización de la médula espinal y de las raíces de los nervios espinales

ARTERIAS DE LA MÉDULA ESPINAL Y DE LAS RAÍCES NERVIOSAS
Las arterias que irrigan la médula espinal son ramas de las arterias vertebrales, cervicales
ascendentes, cervicales profundas, intercostales, lumbares y sacras laterales (figs. 4-46 y 4-47). Tres
arterias longitudinales irrigan la médula espinal: una arteria espinal anterior y dos arterias
espinales posteriores. Estas arterias discurren longitudinalmente desde la médula oblongada del
tronco del encéfalo hasta el cono medular de la médula espinal.

FIGURA 4-44. Extremo inferior del saco dural espinal. A) Se ha realizado una laminectomía (es decir, se han extirpado los arcos
vertebrales de las vértebras lumbares y sacras) para mostrar el extremo inferior del saco dural, el cual engloba la cisterna lumbar que
contiene LCR y la cola de caballo. Los ganglios sensitivos de los nervios espinales lumbares están situados dentro de los forámenes
intervertebrales, pero los ganglios sensitivos de los nervios espinales sacros (S1-S5) se hallan en el conducto sacro. En la región lumbar,
los nervios que salen de los forámenes intervertebrales discurren por encima de los discos intervertebrales a ese nivel; por lo tanto, la
hernia del núcleo pulposo tiende a presionar sobre los nervios que se dirigen a niveles inferiores. B) Mielografía de la región lumbar. Se
inyectó el medio de contraste en la cisterna lumbar. Las proyecciones laterales indican las extensiones del espacio subaracnoideo al
interior de las vainas radiculares durales, en torno a las raíces de los nervios espinales.
FIGURA 4-45. Médula espinal, filetes radiculares y raíces nerviosas anteriores y posteriores, ganglios sensitivos de
nervios espinales, nervios espinales y meninges.

La arteria espinal anterior, formada por la unión de ramas de las arterias vertebrales, discurre
inferiormente en la fisura media anterior. Las arterias surcales se originan de la arteria espinal
anterior y penetran en la médula espinal a través de esta fisura (fig. 4-47 B). Las arterias surcales
irrigan aproximadamente dos tercios del área transversal de la médula espinal (Standring, 2008).
Cada arteria espinal posterior es una rama de la arteria vertebral o de la arteria cerebelosa
inferior posterior (figs. 4-46 B y 4-47). Las arterias espinales posteriores forman habitualmente
conductos anastomóticos en la piamadre.
Por sí solas, las arterias espinales anterior y posterior pueden irrigar sólo la corta parte superior
de la médula espinal. La circulación a gran parte de la médula espinal depende de las arterias
medulares segmentarias y radiculares que discurren a lo largo de las raíces de los nervios espinales.
Las arterias medulares segmentarias anterior y posterior derivan de las ramas espinales de las
arterias cervicales ascendentes, cervicales profundas, vertebrales, intercostales posteriores y
lumbares. Las arterias medulares segmentarias se observan principalmente en asociación con las
intumescencias cervical y lumbosacra, donde es mayor la necesidad de un buen aporte sanguíneo.
Penetran en el conducto vertebral a través de los forámenes intervertebrales.
FIGURA 4-46. Irrigación arterial de la médula espinal. A y B) Tres arterias longitudinales irrigan la médula espinal: una arteria
espinal anterior y dos arterias espinales posteriores. Las arterias radiculares se muestran sólo en los niveles cervical y torácico, pero
también están presentes en los niveles lumbar y sacro.
FIGURA 4-47. Irrigación arterial y drenaje venoso de la médula espinal y de las raíces de los nervios espinales. A) Las
venas que drenan la médula espinal, así como los plexos venosos vertebrales internos, desembocan en las venas intervertebrales, que a
su vez drenan en las venas segmentarias. B) La irrigación arterial de la médula espinal se realiza mediante tres arterias longitudinales:
una anterior, situada en posición anteromedial y dos posterolaterales. Estos vasos quedan reforzados por ramas medulares procedentes
de las arterias segmentarias. Las arterias surcales son pequeñas ramas de la arteria espinal anterior que discurren por la fisura media
anterior.

La gran arteria medular segmentaria (de Adamkiewicz), situada en el lado izquierdo en cerca
del 65 % de los individuos, refuerza la circulación en dos tercios de la médula espinal, incluida la
intumescencia lumbosacra (v. figs. 4-39 y 4-46 A). La gran arteria, mucho mayor que el resto de las
arterias medulares segmentarias, se origina habitualmente a partir de la rama espinal de una arteria
intercostal inferior o lumbar superior, y penetra en el conducto vertebral a través del foramen
intervertebral a nivel torácico inferior o lumbar superior.
Las raíces anterior y posterior de los nervios espinales y sus cubiertas reciben irrigación de las
arterias radiculares posterior y anterior, que discurren a lo largo de dichas raíces (figuras 4-46 y
4-47). Las arterias radiculares no llegan a las arterias espinales, anterior o posteriores. Las arterias
medulares segmentarias reemplazan a las arterias radiculares en los niveles irregulares en que están
presentes. La mayoría de las arterias radiculares son pequeñas y sólo irrigan las raíces nerviosas; sin
embargo, algunas pueden contribuir a la irrigación de partes superficiales de la sustancia gris en los
cuernos posterior y anterior de la médula espinal.
VENAS DE LA MÉDULA ESPINAL
En general, las venas de la médula espinal presentan una distribución similar a la de las arterias
espinales. Suele haber tres venas espinales anteriores y tres posteriores (fig. 4-47 A). Las venas
espinales están dispuestas longitudinalmente, comunican libremente entre sí y drenan en hasta 12
venas medulares anteriores y posteriores y venas radiculares. Las venas de la médula espinal se
unen a los plexos venosos vertebrales internos (epidurales) en el espacio epidural (v. fig. 4-27). Los
plexos venosos vertebrales internos pasan superiormente a través del foramen magno para
comunicarse con los senos durales y las venas vertebrales en el cráneo. Los plexos vertebrales
internos comunican asimismo con los plexos venosos vertebrales externos sobre la superficie externa
de las vértebras.

CONTENIDO DEL CONDUCTO VERTEBRAL

Compresión de las raíces de los nervios espinales lumbares

Los nervios espinales lumbares van aumentando de tamaño desde los niveles superiores a
los inferiores, mientras que ocurre lo contrario con el diámetro de los forámenes intervertebrales.
Por lo tanto, las raíces del nervio espinal L5 son las más gruesas, y los forámenes
correspondientes son los más estrechos. Ello aumenta las probabilidades de que estas raíces
queden comprimidas si se forman osteófitos (espolones óseos) (v. fig. C4-9 B) o se produce una
hernia de un disco intervertebral.

Mielografía

La mielografía es un estudio radiológico que emplea una sustancia de contraste para

visualizar la médula espinal y las raíces de los nervios espinales (v. fig. 4-44 B). En este
procedimiento se extrae LCR por punción lumbar y se sustituye por un medio de contraste que se
inyecta en el espacio subaracnoideo espinal. Con esta técnica se observa la extensión del espacio
subaracnoideo y sus prolongaciones en torno a las raíces de los nervios espinales dentro de las
vainas radiculares durales. La RM de alta resolución ha suplantado en gran parte a la mielografía.

Desarrollo de las meninges y del espacio subaracnoideo

En conjunto, la aracnoides y la piamadre componen las leptomeninges (del griego,

membranas delgadas). Se desarrollan como una capa única a partir del mesénquima que rodea a la
médula espinal embrionaria. Dentro de esta capa se forman espacios llenos de líquido que se unen
para constituir el espacio subaracnoideo (Moore et al., 2012). El origen de la pía y la aracnoides
a partir de una sola membrana se demuestra por la existencia de numerosas trabéculas que
transcurren entre ambas (v. fig. 4-42). En el adulto, la aracnoides es lo bastante gruesa como para
manipularse con pinzas. La delicada piamadre confiere un aspecto brillante a la superficie de la
médula espinal, pero apenas puede apreciarse a simple vista como una capa diferenciada.

Punción lumbar

La punción lumbar (espinal) con extracción de LCR de la cisterna lumbar es una

importante prueba diagnóstica para valorar diversos trastornos del SNC. La meningitis y otros
trastornos del SNC pueden alterar las células del LCR o modificar la concentración de sus
constituyentes químicos. El examen del LCR puede determinar también la presencia de sangre.
 cervicales profundos.

MENINGES CRANEALES
L a s meninges craneales son unas coberturas membranosas del encéfalo que se hallan
inmediatamente por dentro del cráneo (figs. 7-15 A y 7-28). Las meninges craneales:

• Protegen el encéfalo.
• Constituyen la trama de soporte de arterias, venas y senos ve nosos.
• Engloban una cavidad llena de líquido, el espacio subaracnoideo, que es vital para la función
normal del encéfalo.
Las meninges están compuestas por tres capas de tejido conectivo membranoso (fig. 7-28 A, B y
D):
1. Duramadre (dura), capa fibrosa externa, fuerte y gruesa.
2. Aracnoides, capa intermedia delgada.
3. Piamadre (pia), capa interna delicada y vascularizada.
Las capas intermedia e interna (aracnoides y piamadre) son membranas continuas que reciben en
conjunto la denominación de leptomeninge (del griego, membrana fina) (fig. 7-28 B). La aracnoides
está separada de la piamadre por el espacio subaracnoideo (leptomeníngeo), que contiene el
líquido cefalorraquídeo (LCR). Este espacio lleno de líquido ayuda a mantener el balance del
líquido extracelular en el encéfalo. El LCR es un líquido transparente cuya constitución es similar a
la de la sangre; proporciona nutrientes, pero tiene menos proteínas y una concentración iónica
diferente. El LCR se forma en los plexos coroideos de los cuatro ventrículos del encéfalo (fig. 7-28
A). Este líquido abandona el sistema ventricular y penetra en el espacio subaracnoideo entre la
aracnoides y la piamadre, donde almohadilla y nutre el encéfalo.

Duramadre
L a duramadre craneal es una membrana bilaminar, densa y gruesa; se denomina también
paquimeninge (fig. 7-28 A). Está adherida a la tabla interna de la calvaria. Las dos capas de la
duramadre craneal son una capa perióstica externa, formada por el periostio que cubre la superficie
interna de la calvaria, y una capa meníngea interna, o membrana fibrosa fuerte que se continúa en el
foramen magno con la duramadre espinal que cubre la médula espinal.
La capa perióstica externa de la duramadre se adhiere a la superficie interna del cráneo; su
fijación es intensa a lo largo de las suturas y en la base del cráneo (Haines, 2006). La capa perióstica
externa se continúa en los forámenes craneales con el periostio de la superficie externa de la calvaria
(fig. 7-28 C). Esta capa externa no continúa con la duramadre de la médula espinal, que consta sólo
de la capa meníngea.
Excepto en los senos y repliegues de la duramadre (fig. 7-28 B), la capa meníngea interna está
íntimamente fusionada con la capa perióstica y no es posible separarlas (fig. 7-28 B y C). En la
calvaria, las capas externa e interna de la duramadre fusionadas pueden desprenderse con facilidad
de los huesos del cráneo (p. ej., al retirar la calvaria en una autopsia). En la base del cráneo, las dos
capas durales están firmemente unidas y resulta difícil separarlas de los huesos. En vida, esta
separación en la interfase duramadrecráneo sólo ocurre patológicamente con la creación de un
espacio epidural real (lleno de sangre o líquido).

FIGURA 7-28. Meninges y relación con la calvaria, el encéfalo y la médula espinal. A) La duramadre y el espacio
subaracnoideo (lila) rodean el encéfalo y se continúan con los que rodean la médula espinal. B) Las dos capas de la duramadre se
separan para formar los senos venosos de la duramadre, como el seno sagital superior. Las granulaciones aracnoideas sobresalen a
través de la capa meníngea de la duramadre en los senos venosos de la duramadre y transfieren líquido cefalorraquídeo (LCR) al sistema
venoso. C) El espacio epidural espinal normal (extradural) lleno de grasa y venas no se continúa con el espacio epidural craneal potencial
o patológico. La duramadre craneal tiene dos capas, mientras que la duramadre espinal sólo tiene una. D) Se ha retirado la calvaria para
mostrar la capa externa (perióstica) de la duramadre. En el plano medio, se ha cortado y retirado una parte del grueso techo del seno
sagital superior; lateralmente se reflejan partes del delgado techo de dos lagunas laterales (L), para mostrar las abundantes granulaciones
aracnoideas, que son las encargadas de la absorción de LCR. A la derecha se ha reclinado hacia delante un colgajo angular de
duramadre; se ven los giros (circunvoluciones) de la corteza cerebral a través de la aracnoides. E) La cara interna de la calvaria muestra
fositas (líneas de puntos, fositas granulares) en los huesos frontal y parietal, producidas por granulaciones aracnoideas aumentadas de
tamaño o agrupaciones de otras más pequeñas (como en D). Muchas pequeñas venas emisarias pasan entre el seno sagital superior y las
venas del díploe y el cuero cabelludo a través de pequeños forámenes emisarios (flechas) localizados a ambos lados de la sutura sagital.
El surco vascular sinuoso (M) en la pared lateral está formado por la rama frontal de la arteria meníngea media. La hoz del cerebro se
fija por delante a la cresta frontal (CF).

REPLIEGUES O REFLEXIONES DE LA DURAMADRE

La capa meníngea interna de la duramadre es una capa de soporte que se refleja separándose de la
capa perióstica externa para formar repliegues (reflexiones) de la duramadre (figs. 7-28 B y 7-29).
Los repliegues de la duramadre dividen la cavidad craneal en compartimentos al formar
separaciones parciales (tabiques de la duramadre) entre ciertas partes del encéfalo, y proporcionan
soporte a otras partes. Los repliegues de la duramadre son:
• Hoz del cerebro.
• Tentorio del cerebelo.
• Hoz del cerebelo.
• Diafragma de la silla.
La hoz del cerebro es el mayor repliegue de la duramadre. Está situada en la fisura longitudinal
del cerebro que separa los hemisferios cerebrales derecho e izquierdo. La hoz del cerebro se
adhiere en el plano medio a la superficie interna de la calvaria, desde la cresta frontal del hueso
frontal y la crista galli del etmoides, anteriormente, hasta la protuberancia occipital interna,
posteriormente (figs. 7-29 A y 7-30). La hoz del cerebro termina posteriormente continuándose con el
tentorio del cerebelo.
E l tentorio (tienda) del cerebelo, el segundo mayor repliegue de la duramadre, es un amplio
tabique semilunar que separa los lóbulos occipitales de los hemisferios cerebrales del cerebelo. El
tentorio del cerebelo se une anteriormente a los procesos clinoides del esfenoides,
anterolateralmente a la porción petrosa del temporal, y posterolateralmente a la cara interna del
hueso occipital y a parte del hueso parietal.
La hoz del cerebro se une al tentorio del cerebelo y tira de él hacia arriba, lo que le confiere el
aspecto de una tienda de campaña. El tentorio del cerebelo divide la cavidad craneal en los
compartimentos supratentorial e infratentorial. La hoz del cerebro divide el compartimento
supratentorial en dos mitades, derecha e izquierda. El borde anteromedial cóncavo del tentorio del
cerebelo es libre y presenta una hendidura denominada incisura del tentorio, a través de la cual el
tronco del encéfalo (mesencéfalo, puente y médula oblongada) se extiende desde la fosa craneal
posterior hasta la fosa craneal media (fig. 7-31 A y B).
La hoz del cerebelo es un repliegue vertical de la duramadre que se sitúa inferior al tentorio del
cerebelo en la parte posterior de la fosa craneal posterior (figs. 7-29 y 7-30). Está unida a la cresta
occipital interna y separa parcialmente los hemisferios del cerebelo.
El diafragma de la silla, el menor de los repliegues de la duramadre, es una lámina circular de
duramadre que está suspendida entre los procesos clinoides, formando un techo incompleto sobre la
fosa hipofisaria en el esfenoides (fig. 7-29 A). El diafragma de la silla cubre la hipófisis en esta fosa
y tiene una abertura para el paso del infundíbulo y las venas hipofisarias.
SENOS VENOSOS DE LA DURAMADRE
Los senos venosos de la duramadre son espacios revestidos de endotelio situados entre las capas
perióstica y meníngea de la duramadre. Se forman allí donde se adhieren los tabiques de duramadre a
lo largo del borde libre de la hoz del cerebro y en relación con ciertas formaciones de la base del
cráneo (figs. 7-29, 7-31 y 7-32). Las grandes venas de la superficie del encéfalo drenan en estos
senos, y la mayor parte de la sangre del encéfalo drena a través de ellos en las venas yugulares
internas. El seno sagital superior se sitúa en el borde convexo de adhesión de la hoz del cerebro
(fig. 7-29). Se inicia en la crista galli y finaliza cerca de la protuberancia occipital interna (fig. 7-30)
en la confluencia de los senos, lugar de encuentro de los senos sagital superior, recto, occipital y
transversos (fig. 7-32). El seno sagital superior recibe las venas cerebrales superiores y se comunica
a cada lado, a través de orificios semejantes a hendiduras, con las lagunas venosas laterales,
expansiones laterales del seno sagital superior (fig. 7-29 D).
Las granulaciones aracnoideas (acúmulos de vellosidades aracnoideas) son prolongaciones en
forma de penacho de la aracnoides, que protruyen a través de la capa meníngea de la duramadre en
los senos venosos de la duramadre, especialmente en las lagunas laterales, e influyen en el paso del
LCR al sistema venoso (figs. 7-29 B y D, y 7-35). El aumento de tamaño de las granulaciones
aracnoideas (a menudo denominadas cuerpos de Pacchioni) puede erosionar el hueso y formar
depresiones en la calvaria denominadas fositas granulares (fig. 7-28 E). Habitualmente se observan
en la vecindad de los senos sagital superior, transversos y algunos otros senos venosos de la
duramadre. Las granulaciones aracnoideas están adaptadas estructuralmente para el transporte de
LCR desde el espacio subaracnoideo hasta el sistema venoso (v. «Cisternas subaracnoideas», p.
880).

FIGURA 7-29. Repliegues (reflexiones) y senos venosos de la duramadre. Se muestra el lado izquierdo tras la bisección de la
cabeza. A) En el plano medio se orientan verticalmente dos repliegues (tabiques) de la duramadre en forma de hoz: la hoz del cerebro y
la hoz del cerebelo; horizontalmente se sitúan dos pliegues a modo de techo: el tentorio del cerebelo y el diafragma de la silla. B) Senos
venosos de la duramadre y sus comunicaciones.
 El seno sagital inferior es mucho más pequeño que el seno sagital superior (fig. 7-29). Discurre
por el borde libre cóncavo inferior de la hoz del cerebro y finaliza en el seno recto. El seno recto
está formado por la unión del seno sagital inferior con la vena cerebral magna. Discurre
inferoposteriormente a lo largo de la línea de unión de la hoz del cerebro con el tentorio del
cerebelo, donde se une a la confluencia de los senos.

FIGURA 7-30. Interior de la base del cráneo. La protuberancia occipital interna se forma en relación con la confluencia de los
senos (fig. 7-31 A), y los surcos se forman en la base del cráneo por los senos venosos de la duramadre (p. ej., seno sigmoideo). El
tentorio del cerebelo se fija a lo largo de la longitud de los senos transversos y petrosos superiores (línea de trazos).

Los senos transversos discurren lateralmente desde la confluencia de los senos y forman un surco
en cada hueso occipital y los ángulos posteroinferiores de los huesos parietales (figs. 7-30 a 7-32).
Los senos transversos cursan a lo largo de los bordes posterolaterales de unión del tentorio del
cerebelo y luego se transforman en los senos sigmoideos cerca de la cara posterior de la porción
petrosa de los huesos temporales. La sangre que llega a la confluencia de los senos drena en los
senos transversos, aunque raras veces de un modo igual, pues habitualmente predomina el izquierdo
(cuyo tamaño es mayor).
Los senos sigmoideos siguen un recorrido en forma de S en la fosa craneal posterior, formando
profundos surcos en los huesos temporales y occipital. Cada seno sigmoideo gira anteriormente y
luego continúa inferiormente como vena yugurlar interna después de atravesar el foramen yugular. El
seno occipital se sitúa en el borde de adhesión de la hoz del cerebelo y finaliza superiormente en la
confluencia de los senos (fig. 7-29 B). El seno occipital comunica inferiormente con el plexo venoso
vertebral interno (figs. 7-29 B y 7-33).
El seno cavernoso, un gran plexo venoso, se sitúa a cada lado de la silla turca en la cara superior
del cuerpo del esfenoides, que contiene el seno (aéreo) esfenoidal (figs. 7-29 B y 7-31). El seno
cavernoso se compone de un plexo venoso de venas con paredes extremadamente delgadas, que se
extiende desde la fisura orbitaria superior, anteriormente, hasta el vértice de la porción petrosa del
hueso temporal posteriormente. Recibe sangre de las venas oftálmicas superior e inferior, la vena
cerebral media superficial y el seno esfenoparietal. Los conductos venosos de los senos cavernosos
comunican entre sí a través de los senos intercavernosos, anterior y posteriormente al tallo
hipofisario (fig. 7-31 A y B), y a veces mediante venas inferiormente a la hipófisis. Los senos
cavernosos drenan posteroinferiormente a través de los senos petrosos superior e inferior, y por
medio de venas emisarias en los plexos basilar y pterigoideos (fig. 7-29 B).
Dentro del seno cavernoso se halla la arteria carótida interna, con sus pequeñas ramas, rodeada
por el plexo carotídeo nervioso simpático y el nervio abducens (NC VI) (figura 7-31 C). Los nervios
oculomotor (NC III) y troclear (NC IV), así como dos de las tres divisiones del nervio trigémino (NC
V), se hallan englobados en la pared lateral del seno. La arteria, portadora de sangre caliente desde
el interior del cuerpo, atraviesa el seno que está lleno de sangre más fría que retorna de los capilares
periféricos del cuerpo, lo que permite el intercambio de calor para conservar la energía o enfriar la
sangre arterial. Este mecanismo no es tan importante en el ser humano como en los animales
corredores (p. ej., el caballo y el guepardo), cuya carótida interna sigue un curso más largo y tortuoso
a través de los senos cavernosos, lo que permite el enfriamiento de la sangre antes de penetrar en el
encéfalo. Se afirma que las pulsaciones de la arteria dentro del seno cavernoso favorecen la
propulsión de la sangre venosa de los senos, al igual que ocurre con la fuerza de la gravedad
(Standring, 2008).

FIGURA 7-31. Senos venosos de la duramadre. La sangre del encéfalo drena en los senos de la duramadre. A) Se ha retirado el en
céfalo y parte de la calvaria para mostrar los senos relacionados con la hoz del cerebro y el tentorio del cerebelo. B) La vista del interior
de la base del cráneo muestra la mayoría de las comunicaciones de los senos cavernosos (la comunicación inferior con el plexo venoso
pterigoideo es una excepción notable) y el drenaje de la confluencia de los senos. Las venas oftálmicas drenan en los senos cavernosos.
C) La orientación y la colocación de esta sección de los senos cavernosos y el cuerpo del esfenoides se indican en las partes A y B. El
seno cavernoso se sitúa de forma bilateral en la cara lateral del cuerpo hueco del esfenoides y la fosa hipofisaria. Las arterias carótidas
internas, que presentan ángulos agudos, se han cortado dos veces. Inferiormente se han seccionado las partes cavernosas de las arterias
a su paso anteriormente a lo largo del surco carotídeo hacia el ángulo agudo de la arteria (algunos radiólogos denominan a este ángulo
«sifón carotídeo»); superiormente, las partes cerebrales de las arterias están seccionadas al pasar posteriormente desde el ángulo para
unirse al círculo arterial del cerebro.

Lo s senos petrosos superiores discurren desde los extremos posteriores de las venas que
componen los senos cavernosos hasta los senos transversos en el punto donde estos senos se incurvan
inferiormente para formar los senos sigmoideos (fig. 7-32 B). Cada seno petroso superior está
situado en el borde de adhesión anterolateral del tentorio del cerebelo, que se une al borde superior
(cresta) de la porción petrosa del hueso temporal (v. fig. 7-30).
Los senos petrosos inferiores también comienzan en el extremo posterior de cada seno cavernoso
(fig. 7-31 A y B). Cada seno petroso inferior discurre por un surco situado entre la porción petrosa
del hueso temporal y la porción basilar del hueso occipital (v. fig. 7-30). El seno petroso inferior
drena el seno cavernoso directamente en la transición del seno sigmoideo a la vena yugular interna en
el foramen yugular (fig. 7-31 B). El plexo basilar conecta los senos petrosos inferiores y comunica
inferiormente con el plexo venoso vertebral interno (figs. 7-29 B y 7-33).
Venas emisarias conectan los senos venosos de la duramadre con venas situadas fuera del cráneo.
Aunque carecen de válvulas y la sangre puede fluir en ambas direcciones, el flujo en las venas
emisarias habitualmente se aleja del encéfalo. El tamaño y el número de las venas emisarias son
variables; muchas pequeñas venas no tienen nombre. Una vena emisaria frontal está presente en los
niños y algunos adultos. Atraviesa el foramen ciego del cráneo y conecta el seno sagital superior con
las venas del seno frontal y las cavidades nasales. Una vena emisaria parietal, que puede ser par
bilateralmente, atraviesa el foramen parietal en la calvaria y conecta el seno sagital superior con las
venas externas a él, particularmente las del cuero cabelludo (v. fig. 7-8 A y C). Una vena emisaria
mastoidea atraviesa el foramen mastoideo y conecta cada seno sigmoideo con la vena occipital o
auricular posterior (fig. 7-33). También puede haber una vena emisaria condílea posterior, que
pasa a través del conducto condíleo y conecta el seno sigmoideo con el plexo venoso suboccipital.

FIGURA 7-32. Venografía de los senos de la duramadre. A y B) En estos estudios radiográficos, el contraste radiopaco inyectado
en el sistema arterial ha circulado por los capilares del encéfalo y se ha acumulado en los senos venosos de la duramadre. C, confluencia
de los senos; I, vena yugular interna; S, seno sigmoideo; T, seno transverso. En la proyección anteroposterior (A), obsérvese la
dominancia del lado izquierdo en el drenaje de la confluencia de los senos. (Cortesía del Dr. D. Armstrong, Associate Professor of
Medical Imaging, University of Toronto, Toronto, Ontario, Canada.)

VASCULARIZACIÓN DE LA DURAMADRE
Las arterias de la duramadre aportan más sangre a la calvaria que a la duramadre. El mayor de
estos vasos, la arteria meníngea media, es una rama de la arteria maxilar (v. fig. 7-28 D). Penetra
en el suelo de la fosa craneal media a través del foramen espinoso (v. fig. 7-30), discurre
lateralmente en la fosa y gira superoanteriormente sobre el ala mayor del esfenoides, donde se divide
en las ramas anterior y posterior (v. fig. 7-28 D). La rama frontal de la arteria meníngea media
discurre superiormente al pterión y luego se incurva posteriormente para ascender hacia el vértice
del cráneo. La rama parietal de la arteria meníngea media discurre posterosuperiormente y se
ramifica sobre la cara posterior del cráneo. Pequeñas áreas de la duramadre reciben irrigación de
otras arterias: ramas meníngeas de las arterias oftálmicas, ramas de las arterias occipitales y
pequeñas ramas de las arterias vertebrales.

FIGURA 7-33. Disección profunda de la región suboccipital. El sistema venoso vertebral externo cuenta con numerosas
intercomunicaciones y conexiones, algunas de las cuales se muestran aquí. Superiormente, el sistema se comunica con las venas del
cuero cabelludo y los senos venosos intracraneales, a través del foramen magno, los forámenes mastoideos y los conductos condíleos. En
sentido anteromedial, pasa entre las láminas y por los forámenes intervertebrales, para comunicarse con el plexo venoso vertebral interno
y las venas que rodean la arteria vertebral.

Las venas de la duramadre acompañan a las arterias meníngeas, a menudo por pares. Las venas
meníngeas medias acompañan a la arteria meníngea media, abandonan la cavidad craneal a través
del foramen espinoso o el foramen oval, y drenan en el plexo venoso pterigoideo (v. fig. 7-29 B).
INERVACIÓN DE LA DURAMADRE
La duramadre sobre el suelo de las fosas craneales anterior y media, y sobre el techo de la fosa
craneal posterior, está inervada por ramos meníngeos que surgen directa o indirectamente del nervio
trigémino (NC V) (fig. 7-34). Existen tres divisiones del NC V (NC V1, NC V2 y NC V3), cada una de
las cuales aporta uno o varios ramos meníngeos. Los ramos meníngeos anteriores de los nervios
etmoidales (NC V1) y los ramos meníngeos de los nervios maxilar (NC V2) y mandibular (NC V3)
inervan la duramadre de la fosa craneal anterior. Los dos últimos nervios inervan también la
duramadre de la fosa craneal media (fig. 7-34 B). Los ramos meníngeos de NC V2 y NC V3 se
distribuyen en forma de plexos periarteriales que acompañan a las ramas de la arteria meníngea
media (fig. 7-34 A, recuadro).
La duramadre que forma el techo de la fosa craneal posterior (tentorio del cerebelo) y la parte
posterior de la hoz del cerebro está inervada por el nervio tentorial (un ramo del nervio oftálmico),
mientras que la parte anterior de la hoz del cerebro es inervada por ramos ascendentes de los ramos
meníngeos anteriores (fig. 7-34 A). La duramadre del suelo de la fosa craneal posterior recibe fibras
sensitivas de los ganglios espinales de C2 y C3, vehiculadas por dichos nervios espinales o por
fibras transferidas a ellos y que discurren centralmente con los nervios vago (NC X) e hipogloso (NC
XII). Las terminaciones sensitivas son más numerosas en la duramadre a lo largo de ambos lados del
seno sagital superior en el tentorio del cerebelo que en el suelo del cráneo.
Las fibras de la sensibilidad dolorosa son más numerosas allí donde las arterias y las venas
discurren por la duramadre. El dolor de origen dural es en general referido, percibido como una
cefalea iniciada en las regiones cutáneas o mucosas inervadas por el nervio cervical o la división del
trigémino implicada.

Aracnoides y piamadre
L a aracnoides y la piamadre (leptomeninges) se desarrollan a partir de una capa única de
mesénquima que rodea al encéfalo embrionario, y se convierten en las partes parietal (aracnoides) y
visceral (piamadre) de la leptomeninge (fig. 7-35). La procedencia de la aracnoides-piamadre de
una capa embrionaria única viene indicada en el adulto por las numerosas trabéculas aracnoideas
existentes entre la aracnoides y la piamadre, que semejan una telaraña y otorgan su nombre a la
aracnoides. Las trabéculas se componen de fibroblastos aplanados de formas irregulares que hacen
de puente en el espacio subaracnoideo (Haines, 2006). La aracnoides y la piamadre están en
continuidad inmediatamente proximal a la salida de cada nervio craneal desde la duramadre. La
aracnoides contiene fibroblastos, fibras de colágeno y algunas fibras elásticas. Aunque delgada, la
aracnoides es lo suficientemente densa como para poder manejarla con pinzas.
L a aracnoides avascular, pese a que está estrechamente adosada a la capa meníngea de la
duramadre, no se encuentra adherida a ella, sino que el contacto se mantiene por la presión que
ejerce el LCR en el espacio subaracnoideo.
La piamadre es una membrana aún más delgada que la de la aracnoides, ricamente vascularizada
por una red de finos vasos sanguíneos. La piamadre resulta difícil de ver, pero otorga un aspecto
brillante a la superficie del encéfalo, se adhiere a ella y sigue todos sus contornos. Cuando las
arterias cerebrales penetran en la corteza cerebral, la piamadre las sigue durante una corta distancia
y forma una cubierta de piamadre y un espacio periarterial (fig. 7-35).

Espacios meníngeos
De los tres «espacios» meníngeos que suelen mencionarse habitualmente en relación con las
meninges craneales, sólo uno de ellos existe realmente en ausencia de patología:
• La interfase duramadre-cráneo («espacio» extradural o epidural) no es un espacio natural entre el
cráneo y la capa perióstica externa de la duramadre, debido a que ésta se halla unida a los huesos.
Se convierte en un espacio extradural patológicamente, por ejemplo cuando la sangre de vasos
sanguíneos desgarrados se acumula y separa el periostio del cráneo (v. fig. 7-28 C). El espacio
 epidural potencial o patológico no tiene continuidad con el espacio epidural espinal (un espacio
natural ocupado por la grasa epidural y un plexo venoso), pues el primero es externo al periostio
que tapiza el cráneo, y el segundo es interno al periostio que recubre las vértebras.
• La unión o interfase duramadre-aracnoides («espacio subdural») tampoco es un espacio natural
entre ambas meninges. Puede desarrollarse un espacio en la capa celular limitante dural a
consecuencia de traumatismos craneales (Haines, 1993, 2006).
• El espacio subaracnoideo entre la aracnoides y la piamadre es un espacio real que contiene LCR,
células trabeculares, arterias y venas.
Aunque se afirma habitualmente que el encéfalo «flota» en LCR, en realidad está suspendido por
las trabéculas aracnoideas en el espacio subaracnoideo lleno de LCR.

FIGURA 7-34. Inervación de la duramadre. A) Se ha retirado el lado derecho de la calvaria y se ha disecado el NC V. Los ramos
meníngeos de los nervios maxilar (NC V2) y mandibular (NC V3) se distribuyen por la duramadre y la parte lateral de las fosas
craneales anterior y media, en forma de plexos periarteriales que acompañan a las ramas de la arteria meníngea media junto con fibras
simpáticas vasomotoras del ganglio cervical superior (recuadro). B) La cara interna de la base del cráneo muestra la inervación de la
duramadre por ramos del trigémino y fibras sensitivas de los nervios espinales cervicales (C2, C3) que pasan directamente desde estos
nervios o a través de ramos meníngeos de los nervios vago (NC X) e hipogloso (NC XII).
FIGURA 7-35. Leptomeninges. La sección frontal (arriba) indica la localización del bloque tisular (abajo). El espacio subaracnoideo
separa las dos capas de las leptomeninges, la aracnoides y la piamadre. La presión del LCR mantiene la aracnoides en aposición con la
capa meníngea de la duramadre, y en la región del seno sagital superior y de las lagunas venosas adyacentes (fig. 7-28 D) las
granulaciones aracnoideas se proyectan a través de la duramadre en el seno venoso de ésta lleno de sangre.

CAVIDAD CRANEAL Y MENINGES

Fractura del pterión

La fractura del pterión es potencialmente mortal por su localización suprayacente a las

ramas anteriores de los vasos meníngeos medios, situadas en surcos sobre la cara interna de la
pared lateral de la calvaria (v. fig. 7-30). El pterión se halla a dos traveses de dedo superiormente
al arco cigomático, y a un través de pulgar posteriormente a el proceso frontal del hueso
cigomático (fig. C7-16 A). Un golpe potente en el lado de la cabeza puede fracturar los delgados
huesos que forman el pterión (v. fig. 7-4 A) y desgarrar la rama anterior de la arteria meníngea
media, que cruza el pterión (fig. C7-16 B). El hematoma resultante ejerce presión sobre la corteza
cerebral subyacente (v. fig. 7-19 A). Una hemorragia de la arteria meníngea media que no se
trate puede ocasionar la muerte en unas pocas horas.
 FIGURA C7-16.

Tromboflebitis de la vena facial

La vena facial tiene conexiones clínicamente importantes con el seno cavernoso, a través de
la vena oftálmica superior, y con el plexo venoso pterigoideo, a través de las venas oftálmica
inferior y facial profunda (v. figs. 7-25 y 7-29 B; ta bla 7-6). Debido a estas conexiones, una
infección de la cara puede propagarse al seno cavernoso y al plexo venoso pterigoideo.
La sangre del ángulo medial del ojo, la nariz y los labios suele drenar inferiormente a través de
la vena facial, sobre todo al estar en posición erecta. Debido a que la vena facial carece de
válvulas, la sangre puede discurrir por ella en la dirección opuesta; por lo tanto, la sangre venosa
de la cara puede penetrar en el seno cavernoso. En los individuos con tromboflebitis de la vena
facial—inflamación de la vena facial con formación secundaria de trombos (coágulos)—, los
fragmentos de un coágulo infectado pueden propagarse al sistema venoso intracraneal y producir
una tromboflebitis del seno cavernoso.
La infección de las venas faciales que se disemina a los senos venosos de la duramadre puede
producirse por heridas de la nariz o al exprimir pústulas (granos) en el lado de la nariz y el labio
superior. Por lo tanto, el área triangular desde el labio superior al puente nasal se considera como
el triángulo peligroso de la cara (fig. C7-17).
 FIGURA C7-17. Triángulo peligroso de la cara.

Traumatismos craneales cerrados

Un golpe en la cabeza puede dar lugar a que la capa perióstica de la duramadre se

desprenda de la calvaria, sin fractura de los huesos. En la base del cráneo, las dos capas durales
se hallan firmemente unidas y resulta difícil separarlas de los huesos. Por lo tanto, una fractura de
la base del cráneo habitualmente desgarra la duramadre y provoca una fuga de LCR. La parte más
interna de la duramadre, la capa celular limitante dural, se compone de fibroblastos aplanados
separados por grandes espacios extracelulares. Esta capa constituye un plano estructuralmente
débil en la unión duramadre-aracnoides (Haines, 2006).

Hernia tentorial

La incisura del tentorio, abertura del tentorio del cerebelo para el paso del tronco del
encéfalo, tiene una dimensión ligeramente mayor de la necesaria para alojar el mesencéfalo (fig.
C7-18). Por lo tanto, las lesiones de tipo masa, como los tumores, situadas en el compartimento
supratentorial, incrementan la presión intracraneal y pueden dar lugar a que una parte del lóbulo
temporal adyacente se hernie a través de la incisura del tentorio. En una hernia tentorial, el lóbulo
temporal puede quedar desgarrado por el potente tentorio del cerebelo, y el nervio oculomotor
(NC III) puede estirarse, comprimirse o ambas cosas. Las lesiones del nervio oculomotor pueden
producir parálisis de los músculos extrínsecos del globo ocular inervados por el NC III.
 FIGURA C7-18.

Abombamiento del diafragma de la silla

Los tumores hipofisarios pueden extenderse superiormente a través de la abertura del

diafragma de la silla, o bien producir un abombamiento de dicho diafragma. Estos tumores a
menudo expanden el diafragma de la silla y provocan trastornos funcionales endocrinos precoces o
tardíos (es decir, antes o después del abombamiento del diafragma de la silla). La extensión
superior del tumor puede producir síntomas visuales por compresión del quiasma óptico, lugar de
entrecruzamiento de las fibras de los nervios ópticos (v. fig. 7-37 B, p. 880).

Oclusión de las venas cerebrales y los senos venosos de la duramadre

La oclusión de las venas cerebrales y los senos venosos de la duramadre puede

producirse por trombos (coágulos), tromboflebitis (inflamación venosa) o tumores (p. ej.,
meningiomas). La trombosis de los senos venosos de la duramadre suele producirse en los senos
transversos, cavernosos y sagital superior (Fishman, 2010 b).
Las venas faciales establecen conexiones clínicamente importantes con los senos cavernosos
por las venas oftálmicas superiores (v. fig. 7-29 B). La trombosis del seno cavernoso suele
producirse por infecciones de la órbita, los senos nasales y la parte superior de la cara (el
triángulo peligroso, v. fig. C7-17). En la tromboflebitis de la vena facial, fragmentos de un trombo
infectado pueden llegar al seno cavernoso, lo que ocasiona una tromboflebitis del seno cavernoso.
La infección suele afectar inicialmente sólo a un seno, pero puede propagarse al lado opuesto por
los senos intercavernosos. La tromboflebitis del seno cavernoso puede interesar el nervio
abducens al paso de éste por el seno (v. cap. 9), y también los nervios incluidos en la pared lateral
del seno (v. fig. 7-31 C). La trombosis séptica del seno cavernoso suele provocar una meningitis
aguda.

Metástasis de células tumorales a los senos venosos de la duramadre

Los senos basilar y occipital comunican a través del foramen magno con los plexos venosos
vertebrales internos (v. figs. 7-29 B y 7-33). Como estos conductos venosos carecen de válvulas,
la compresión del tórax, el abdomen o la pelvis, como ocurre al toser o hacer esfuerzos, puede
hacer que la sangre venosa de estas regiones penetre en el sistema venoso vertebral interno, y
desde allí al interior de los senos venosos de la duramadre. A consecuencia de ello, el pus de un
absceso, o las células tumorales existentes en estas zonas, pueden diseminarse a las vértebras y el
cerebro.

Fracturas de la base del cráneo

En las fracturas de la base del cráneo puede desgarrarse la arteria carótida interna, con la
formación de una fístula arteriovenosa en el interior del seno. La sangre arterial llena el seno
cavernoso, incrementa su tamaño y provoca un flujo retrógrado de sangre a sus venas tributarias,
especialmente a las venas oftálmicas. A consecuencia de ello hay protrusión del globo ocular
(exoftalmos) y la conjuntiva se ingurgita (quemosis). El globo ocular exoftálmico pulsa
sincrónicamente con el pulso radial, fenómeno conocido como exoftalmos pulsátil. Como los NC
III, IV, V 1, V2 y VI están incluidos en, o en estrecha proximidad con, la pared lateral del seno
cavernoso, estos nervios también pueden afectarse cuando el seno está lesionado (v. fig. 7-31 C).

Origen dural de las cefaleas

La duramadre es sensible al dolor, especialmente allí donde se relaciona con los senos
venosos de la duramadre y las arterias meníngeas (v. fig. 7-31 A). Por consiguiente, el
estiramiento de las arterias en la base del cráneo o de las venas cerca del vértice, donde
atraviesan la duramadre, causa dolor. La distensión del cuero cabelludo o de los vasos meníngeos
(o de ambos) se considera como una causa de cefalea (Green, 2010).
Muchas cefaleas parecen ser de origen dural, como las que ocurren después de una punción
lumbar espinal para extraer LCR (v. cap. 4). Se cree que estas cefaleas se originan por
estimulación de las terminaciones nerviosas sensitivas en la duramadre. Al extraer el LCR, el
encéfalo desciende ligeramente y tracciona la duramadre, lo que puede producir también cefalea.
Por este motivo, se indica a los pacientes que mantengan la cabeza baja después de una punción
lumbar, con el fin de minimizar el estiramiento de la duramadre y reducir las posibilidades de que
aparezca una cefalea.

Leptomeningitis

La leptomeningitis es una inflamación de las leptomeninges (aracnoides y piamadre)

producida por microorganismos patógenos. La infección e inflamación suelen limitarse al espacio
subaracnoideo y a la aracnoides-piamadre (Jubelt, 2010). Las bacterias pueden penetrar en el
espacio subaracnoideo a través de la sangre (septicemia, o «envenenamiento de la sangre») o
diseminarse a partir de una infección en el corazón, los pulmones u otras vísceras. Los
microorganismos pueden penetrar también en el espacio subaracnoideo a partir de una fractura
craneal complicada o una fractura de los senos nasales. La meningitis purulenta aguda puede ser
consecuencia de una infección por casi cualquier patógeno (p. ej., meningitis meningocócica).

Traumatismos craneales y hemorragia intracraneal

La hemorragia extradural o epidural es de origen arterial. La sangre procedente de ramas

desgarradas de una arteria meníngea media se acumula entre la capa perióstica externa de la
duramadre y la calvaria. La sangre extravasada separa la duramadre del cráneo. Habitualmente
ello se debe a un golpe intenso en la cabeza, y se forma un hematoma extradural o epidural (fig.
C7-19 A y B). Se produce típicamente una breve conmoción (pérdida de la consciencia), seguida
de un intervalo lúcido de algunas horas. Más tarde aparecen somnolencia y coma (pérdida
profunda de la consciencia). A medida que aumenta la acumulación de sangre se comprime el
cerebro, lo que obliga a evacuar la sangre y ocluir el vaso lesionado.
Un hematoma en el límite dural es denominado habitualmente hematoma subdural (fig. C7-19
B); sin embargo, este término es erróneo, pues no existe ningún espacio natural en la unión
duramadre-aracnoides. Los hematomas en esta unión suelen producirse por sangre extravasada
que abre la capa celular límite (Haines, 2006). La sangre no se acumula dentro de un espacio
preexistente, sino que lo crea en la unión duramadrearacnoides (Haines, 2006). La hemorragia en
el límite dural suele ser consecuencia de un golpe en la cabeza que sacude el encéfalo dentro del
cráneo y lo lesiona. El traumatismo causal puede ser trivial o haberse olvidado. La hemorragia en
el límite dural es típicamente de origen venoso y suele producirse por el desgarro de una vena
cerebral superior a su entrada en el seno sagital superior (v. fig. 7-29 B) (Haines et al., 1993).
 FIGURA C7-19. Hemorragias intracraneales. A y B) hemorragia extradural (epidural). C) Hematoma en el borde de la
duramadre (subdural). D) Hemorragia subaracnoidea.

La hemorragia subaracnoidea es una extravasación de sangre, habitualmente arterial, en el

interior del espacio subaracnoideo (fig. C7-19 C). La mayoría de las hemorragias subaracnoideas
son consecuencia de la rotura de un aneurisma sacular (dilatación semejante a un saco en el lado
de una arteria), por ejemplo, un aneurisma de la arteria carótida interna (v. cuadro azul «Ictus o
accidente vascular cerebral», p. 887).
Algunas hemorragias subaracnoideas se asocian con traumatismos craneales que producen
fracturas del cráneo y desgarros cerebrales. La hemorragia en el espacio subaracnoideo da lugar a
irritación meníngea, cefalea intensa, rigidez de nuca y, a menudo, pérdida de la consciencia.

Puntos fundamentales

MENINGES CRANEALES
Las meninges craneales se componen de tres capas intracraneales: una importante capa externa
fibrosa bilaminar (duramadre) y dos capas internas membranosas, continuas y delicadas
(aracnoides y piamadre).
Duramadre. La lamina mas externa (periostica) de la duramadre se continua con el periostio
de la cara externa del craneo y esta intimamente adosada a la superficie interna de la cavidad
craneal. La lamina mas interna (meningea) es una capa de sosten que refleja mas fielmente los
contornos del encefalo. La capa interna esta separada de la capa externa en ciertos lugares
para formar los repliegues o reflexiones de la duramadre, que penetran en las grandes fisuras
situadas entre las porciones del cerebro y subdividen parcialmente la cavidad craneal en
compartimentos mas reducidos, que impiden los movimientos del encefalo por inercia. Al
separarse de la lamina periostica, se crean espacios interlaminares que alojan los senos venosos
de la duramadre, que reciben el drenaje venoso del encefalo y, a su vez, drenan principalmente
 en la vena yugular interna.
Leptomeninge. La aracnoides y la piamadre son capas continuas, parietal y visceral
respectivamente, de la leptomeninge que rodea el espacio subaracnoideo lleno de LCR. La
aracnoides y la piamadre están conectadas entre sí por finas trabéculas que atraviesan el
espacio subaracnoideo. El espacio subaracnoideo de la cavidad craneal continúa con el del
conducto vertebral. La aracnoides normalmente está adosada a la superficie interna de la
duramadre por la presión que ejerce el LCR. La piamadre reviste íntimamente el tejido neural
y sus vasos superficiales; discurre profundamente a lo largo de los vasos a la entrada o salida
de éstos del sistema nervioso central.
Vasos y nervios de las meninges. Las meninges craneales reciben irrigación sanguínea
principalmente de las ramas meníngeas medias de las arterias maxilares. La duramadre recibe
inervación sensitiva de los ramos meníngeos de las tres divisiones del nervio trigémino, y fibras
del ganglio espinal C2.

ENCÉFALO
Como el encéfalo suele estudiarse detalladamente por separado en un curso de neuroanatomía, en un
curso típico de anatomía tan sólo se realiza una descripción superficial de su estructura
macroscópica, con la atención dirigida sobre todo a la relación entre el encéfalo y su entorno, es
decir, sus coberturas meníngeas, el espacio subaracnoideo lleno de LCR y las características internas
de su revestimiento óseo (el neurocráneo).
Debido a su papel en la producción del LCR, también se exponen aquí los ventrículos del encéfalo
y los plexos coroideos que elaboran el LCR. Además, 11 de los 12 nervios craneales se originan en
el encéfalo (v. cap. 9).

Partes del encéfalo

El encéfalo (contenido por el neurocráneo) está compuesto por el cerebro, el cerebelo y el tronco
del encéfalo (fig. 7-36). Al retirar la calvaria y la duramadre, a través de la delicada capa de
aracnoides-piamadre de la corteza cerebral son visibles los giros (circunvoluciones), los surcos y
las fisuras. Mientras que las circunvoluciones y los surcos presentan muchas variaciones, las otras
características del encéfalo, incluido su tamaño global, son muy constantes de un individuo a otro.
• El cerebro incluye los hemisferios cerebrales y los núcleos (ganglios) basales. Los hemisferios
cerebrales, separados por la hoz del cerebro dentro de la fisura longitudinal del cerebro, son las
características dominantes del encéfalo (fig. 7-36 A a C). A efectos descriptivos, cada hemisferio
cerebral se divide en cuatro lóbulos, cada uno de ellos relacionado con los huesos suprayacentes
homónimos, aunque sus límites respectivos no coinciden. En una vista superior, el cerebro queda
dividido esencialmente en cuartos por la fisura media longitudinal del cerebro y el surco central
coronal. El surco central separa los lóbulos frontales (anteriormente) de los lóbulos parietales
(posteriormente). En una vista lateral, estos lóbulos son superiores al surco lateral transverso, por
debajo del cual se halla el lóbulo temporal. Los lóbulos occipitales, situados posteriormente, están
separados de los lóbulos parietales y temporales por el plano del surco parietooccipital, visible
sobre la cara medial del cerebro en una hemisección del encéfalo (fig. 7-36 C). Los puntos más
 anteriores de los lóbulos frontal y temporal, que se proyectan anteriormente, son los polos frontal y
temporal. El punto más posterior del lóbulo occipital, que se proyecta posteriormente, es el polo
occipital. Los hemisferios ocupan toda la cavidad supratentorial del cráneo (v. fig. 7-31 A y B).
Los lóbulos frontales ocupan la fosa craneal anterior; los lóbulos temporales ocupan las partes
laterales de la fosa craneal media, y los lóbulos occipitales se extienden posteriormente sobre el
tentorio del cerebelo.
• El diencéfalo está compuesto por el epitálamo, el tálamo y el hipotálamo, y forma la porción
central del encéfalo (fig. 7-36 D).
• El mesencéfalo, la porción rostral del tronco del encéfalo, se sitúa en la unión de las fosas
craneales media y posterior. Los NC III y IV están asociados con él.
• El puente, la parte del tronco del encéfalo entre el mesencéfalo rostralmente y la médula oblongada
caudalmente, se sitúa en la porción anterior de la fosa craneal posterior. El NC V está asociado
con él (fig. 7-36 A, C y D).
• La médula oblongada, la porción más caudal del tronco del encéfalo, se continúa con la médula
espinal y se sitúa en la fosa craneal posterior. Los NC IX, X y XII están asociados con la médula
oblongada, mientras que los NC VI-VIII se asocian con la unión entre el puente y la médula
oblongada.
• El cerebelo es la gran masa encefálica que se sitúa posterior al puente y a la médula oblongada, e
inferior a la porción posterior del cerebro. Se encuentra bajo el tentorio del cerebelo en la fosa
craneal posterior y está constituido por dos hemisferios laterales unidos por una estrecha porción
media, el vermis.

Sistema ventricular del encéfalo

El sistema ventricular del encéfalo consta de dos ventrículos laterales y los ventrículos 3.o y 4.o en la
línea media, conectados por el acueducto mesencefálico (figs. 7-37 y 7-38). El LCR, secretado en
gran parte por los plexos coroideos de los ventrículos, llena estas cavidades encefálicas y el espacio
subaracnoideo del encéfalo y la médula espinal.

VENTRÍCULOS DEL ENCÉFALO

Los ventrículos laterales (1.er y 2.o ventrículos) son las mayores cavidades del sistema ventricular y
ocupan grandes áreas de los hemisferios cerebrales. Cada ventrículo lateral se abre en el 3.er
ventrículo a través de un foramen interventricular. El 3.er ventrículo, una cavidad en forma de
hendidura entre las mitades derecha e izquierda del diencéfalo, se continúa posteroinferiormente con
e l acueducto mesencefálico (cerebral), un estrecho conducto en el mesencéfalo que conecta los
ventrículos 3.o y 4.o (figs. 7-36 C y 7-37 B).
El 4.o ventrículo, de forma piramidal, que se sitúa en la porción posterior del puente y la médula
oblongada, se extiende inferoposteriormente. Inferiormente se adelgaza en forma de estrecho
conducto que se continúa en el interior de la médula espinal cervical como conducto central (fig. 7-
37 A). El LCR drena desde el 4.o ventrículo en el espacio subaracnoideo a través de una única
abertura media y dos aberturas laterales. Estas aberturas son las únicas a través de las cuales el
LCR drena en el espacio subaracnoideo. Si se bloquean, se acumula el LCR y los ventrículos se
distienden y comprimen los hemisferios cerebrales.
FIGURA 7-36. Estructuras del encéfalo. A) Superficie del cerebro mostrando las circunvoluciones (giros) y los surcos de la corteza
cerebral. B) Los lóbulos cerebrales se identifican por colores. Mientras que el lóbulo frontal y los límites anteriores de los lóbulos parietal
y temporal del cerebro están claramente señalados por surcos, la identificación de los límites posteriores de este último y del lóbulo
occipital es menos clara externamente. C) Superficie medial del cerebro y partes más profundas del encéfalo (diencéfalo y tronco del
encéfalo) tras su bisección. En la cara medial del cerebro se observa el surco parietooccipital, que delimita los lóbulos parietal y occipital.
D) Partes del tronco del encéfalo.
FIGURA 7-37. Ventrículos, espacios subaracnoideos y cisternas. A) Sistema ventricular y circulación del LCR. El LCR se
produce fundamentalmente en los plexos coroideos de los ventrículos laterales, 3.o y 4.o. Los plexos de los ventrículos laterales son los
de mayor tamaño e importancia. B) Las cisternas subaracnoideas, regiones extendidas del espacio subaracnoideo, contienen cantidades
más notables de LCR.

CISTERNAS SUBARACNOIDEAS
Aunque no es exacto afirmar que el encéfalo «flota» en el LCR, en realidad tiene unas uniones
mínimas con el neurocráneo. En ciertas áreas de la base del encéfalo, la aracnoides y la piamadre se
hallan ampliamente separadas por las cisternas subaracnoideas (fig. 7-37 B), que contienen LCR, y
por estructuras de tejidos blandos que «anclan» el encéfalo, como las trabéculas aracnoideas, los
vasos y, en algunos casos, las raíces de los nervios craneales. Las cisternas suelen denominarse
según las estructuras relacionadas con ellas.
Las principales cisternas subaracnoideas intracraneales son:
• La cisterna cerebelomedular (cerebelobulbar), la mayor de ellas, localizada entre el cerebelo y la
médula oblongada, recibe el LCR desde las aberturas del 4.o ventrículo. Está dividida en la
cisterna cerebelomedular (cerebelobulbar) posterior (cisterna magna) y la cisterna
cerebelomedular (cerebelobulbar) lateral.
• La cisterna pontocerebelosa (cisterna pontina), un extenso espacio ventral al puente, que se
continúa inferiormente con el espacio subaracnoideo espinal.

FIGURA 7-38. RM transversal del encéfalo. Se observa de color blanco brillante el LCR que rodea al encéfalo, extendiéndose en
los surcos y fisuras, y ocupando los ventrículos.

• La cisterna interpeduncular (cisterna basal), ubicada en la fosa interpeduncular entre los

pedúnculos cerebrales del mesencéfalo.
• La cisterna quiasmática (cisterna del quiasma óptico), inferior y anterior al quiasma óptico, lugar
de cruce o decusación de las fibras de los nervios ópticos.
• La cisterna cuadrigémina (cisterna de la vena cerebral magna), localizada entre la porción
posterior del cuerpo calloso y la cara superior del cerebelo; contiene porciones de la vena
cerebral magna.
• La cisterna ambiens, localizada sobre la cara lateral del mesencéfalo, se continúa posteriormente
con la cisterna cuadrigémina (no ilustrado).
SECRECIÓN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
El LCR es secretado (a un ritmo de 400-500 ml/día) por las células epiteliales coroidales (células
ependimarias modificadas) de los plexos coroideos situados en los ventrículos laterales, 3.o y 4.o
(figs. 7-36 C, 7-37 y 7-38).
Los plexos coroideos están constituidos por franjas vasculares de piamadre (tela coroidea)
recubiertas por células epiteliales cuboideas. Se invaginan en el techo de los ventrículos 3.o y 4.o, y
en el suelo del cuerpo y del cuerno (asta) inferior de los ventrículos laterales.
CIRCULACIÓN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
El LCR sale de los ventrículos laterales a través de los forámenes interventriculares y entra en el
3.er ventrículo (fig. 7-37 A). Desde allí, el LCR pasa a través del acueducto mesencefálico y llega al
4.o ventrículo. Una cierta cantidad de LCR abandona este ventrículo a través de sus aberturas media
y laterales, y penetra en el espacio subaracnoideo, que se continúa en torno a la médula espinal y
posterosuperiormente sobre el cerebelo. Sin embargo, la mayor parte del LCR fluye a las cisternas
interpeduncular y cuadrigémina. El LCR procedente de las diversas cisternas subaracnoideas fluye
superiormente a través de los surcos y fisuras sobre las caras medial y superolateral de los
hemisferios cerebrales. El LCR también llega a las extensiones del espacio subaracnoideo en torno a
los nervios craneales, siendo las más importantes las que rodean los nervios ópticos (NC II).
ABSORCIÓN DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
El lugar principal de absorción del LCR en el sistema venoso es a través de las granulaciones
aracnoideas (figs. 7-35 y 7-37 A), especialmente las que protruyen en el seno sagital superior y sus
lagunas laterales (v. fig. 7-28 D). El espacio subarac noideo que contiene LCR se extiende hasta el
centro de las granulaciones aracnoideas. El LCR penetra en el sistema venoso por dos vías: 1) la
mayor parte por transporte a través de las células de las granulaciones aracnoideas hasta los senos
venosos de la duramadre, y 2) una cierta cantidad se desplaza entre las células que componen las
granulaciones aracnoideas (Corbett et al., 2006).
FUNCIONES DEL LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO
Junto con las meninges y la calvaria, el LCR protege el encéfalo y le proporciona amortiguación
frente a los golpes en la cabeza. El LCR en el espacio subaracnoideo proporciona la flotabilidad
necesaria para evitar que el peso del encéfalo comprima las raíces de los nervios craneales y los
vasos sanguíneos contra la superficie interna del cráneo. Como el encéfalo es ligeramente más
pesado que el LCR, las circunvoluciones (giros) de la cara basal del encéfalo (fig. 7-42) se hallan en
contacto con las fosas craneales en el suelo de la cavidad craneal cuando el individuo se halla de
pie. En muchos lugares de la base del encéfalo, solamente las meninges craneales se sitúan entre el
encéfalo y los huesos del cráneo. En posición erecta, el LCR se halla en las cisternas subaracnoideas
y en los surcos sobre las porciones superior y lateral del encéfalo; por lo tanto, normalmente el LCR
y la duramadre separan la parte superior del encéfalo de la calvaria (fig. 7-37 A).
Se producen pequeños cambios, rápidamente recurrentes, en la presión intracraneal a causa de
los latidos cardíacos; otros cambios, también recurrentes pero lentos, obedecen a causas
desconocidas. Ocurren grandes cambios momentáneos en dicha presión durante la tos y los esfuerzos,
así como en los cambios de posición (erecta frente a supina). Cualquier cambio en el volumen del
contenido intracraneal (p. ej., un tumor cerebral, una acumulación de líquido ventricular por bloqueo
del acueducto mesencefálico (v. fig. C7-20 B), o la presencia de sangre por rotura de un aneurisma)
se refleja en un cambio en la presión intracraneal. Esta regla se denomina doctrina de Monro-Kellie,
según la cual la cavidad craneal es una caja rígida y cerrada, y cualquier cambio en la cantidad de
sangre en el interior del cráneo sólo puede ocurrir por desplazamiento o reemplazo del LCR.

Irrigación arterial del encéfalo

Aunque sólo constituye cerca del 2,5 % del peso del cuerpo, el encéfalo recibe aproximadamente la
sexta parte del gasto cardíaco y una quinta parte del oxígeno que consume el organismo en reposo. El
aporte sanguíneo al encéfalo proviene de las arterias carótidas internas y vertebrales (fig. 7-39),
cuyas ramas terminales se sitúan en el espacio subaracnoideo. El drenaje venoso desde el encéfalo
se realiza a través de las venas cerebrales y cerebelosas que drenan en los senos venosos de la
duramadre adyacentes (v. fig. 7-29 A y B).

ARTERIAS CARÓTIDAS INTERNAS

Las arterias carótidas internas se originan en el cuello a partir de las arterias carótidas comunes
(fig. 7-39). La porción cervical de cada arteria asciende verticalmente a través del cuello, sin
ramificarse hasta la base del cráneo. Penetra en la cavidad craneal a través del conducto carotídeo
en la porción petrosa del hueso temporal. El curso intracraneal de la arteria carótida interna se
ilustra y describe en la figura 7-40 y se expone radiográficamente en la figura 7-41. Además de la
arteria carótida interna, el conducto carotídeo contiene plexos venosos y plexos carotídeos de
nervios simpáticos (fig. 7-40). La arteria carótida interna discurre anteriormente a través del seno
cavernoso, con el nervio abducens (NC VI) y en estrecha proximidad con los nervios oculomotor
(NC III) y troclear (NC IV), que cursan en el surco carotídeo sobre el lado del cuerpo del esfenoides
(figs. 7-31 C y 7-40). Las ramas terminales de la arteria carótida interna son las arterias cerebrales
anterior y media (figs. 7-41 y 7-42).

FIGURA 7-39. Arterias que irrigan el encéfalo. Las dos arterias carótidas internas proporcionan bilateralmente un abundante aporte
de sangre rica en oxígeno.

Clínicamente, las arterias carótidas internas y sus ramas se conocen a menudo como circulación
anterior del encéfalo. Las arterias cerebrales anteriores se conectan entre sí mediante la arteria
comunicante anterior. Cerca de su terminación, las arterias carótidas internas se unen a las arterias
cerebrales posteriores mediante las arterias comunicantes posteriores, lo que completa el círculo
arterial del cerebro alrededor de la fosa interpeduncular, la depresión profunda situada sobre la
cara inferior del mesencéfalo, entre los pedúnculos cerebrales (figs. 7-42 y 7-43).
ARTERIAS VERTEBRALES
La s arterias vertebrales comienzan en la raíz del cuello (las porciones prevertebrales de las
arterias vertebrales) como las primeras ramas de la primera porción de las arterias subclavias (fig.
7-39). Las dos arterias vertebrales suelen tener tamaños desiguales: la izquierda es de mayor calibre
que la derecha. Las porciones cervicales de las arterias vertebrales ascienden a través de los
forámenes transversos de las seis primeras vértebras cervicales. Las porciones atloideas de las
arterias vertebrales (en relación con el atlas, vértebra C1) perforan la duramadre y la aracnoides, y
atraviesan el foramen magno. Las porciones intracraneales de las arterias vertebrales se unen en
el borde caudal del puente para formar la arteria basilar (figs. 7-29 A, 7-39, 7-42 y 7-43 C). El
sistema arterial vertebrobasilar y sus ramas a menudo se denominan clínicamente circulación
posterior del encéfalo.
La arteria basilar, así llamada por su estrecha relación con la base del cráneo, asciende por el
clivus, la superficie inclinada desde el dorso de la silla hasta el foramen magno, a través de la
cisterna pontocerebelosa hasta el borde superior del puente. Finaliza al dividirse en las dos arterias
cerebrales posteriores.
ARTERIAS CEREBRALES
Además de aportar ramas a las porciones más profundas del encéfalo, las ramas corticales de las
arterias cerebrales irrigan una superficie y un polo del cerebro (figs. 7-41 y 7-43 A y B; tabla 7-7).
Las ramas corticales de:

• La arteria cerebral anterior irrigan la mayor parte de las superficies medial y superior del
cerebro y el polo frontal.
• La arteria cerebral media irrigan la superficie lateral del cerebro y el polo temporal.
• La arteria cerebral posterior irrigan la superficie inferior del cerebro y el polo occipital.
FIGURA 7-40. Trayecto de la arteria carótida interna. El esquema orientativo (izquierda) indica el plano de la sección frontal que
forma una intersección con el conducto carotídeo (derecha). La porción cervical de la arteria carótida interna asciende verticalmente
por el cuello hasta la entrada del conducto carotídeo en la porción petrosa del temporal. La porción petrosa de la arteria gira
horizontalmente y medialmente en el conducto carotídeo, hacia el vértice de la porción petrosa del temporal. Surge del conducto
carotídeo a través del foramen rasgado, cubierto en vida por cartílago, y entra en la cavidad craneal. La arteria discurre sobre el cartílago
y, a continuación, la porción cavernosa de la arteria discurre a lo largo del surco carotídeo en la cara lateral del cuerpo del esfenoides,
atravesando el seno cavernoso. Inferiormente al proceso clinoides anterior, la arteria realiza un giro de 180°, dirigiéndose su porción
cerebral posteriormente para unirse al círculo arterial del cerebro (figs. 7-42 y 7-43 C).

CÍRCULO ARTERIAL DEL CEREBRO

El círculo arterial del cerebro (de Willis) es un círculo vascular aproximadamente pentagonal que
está situado en la superficie ventral del encéfalo. Es una importante anastomosis en la base del
encéfalo entre las cuatro arterias (dos vertebrales y dos carótidas internas) que irrigan el encéfalo
(figs. 7-42 y 7-43 C; tabla 7-7). El círculo arterial está formado secuencialmente, en dirección
anteroposterior, por:
• La arteria comunicante anterior.
• Las arterias cerebrales anteriores.
• Las arterias carótidas internas.
• Las arterias comunicantes posteriores.
• Las arterias cerebrales posteriores.
Los diversos componentes del círculo arterial del cerebro emiten numerosas ramas al encéfalo.

Drenaje venoso del encéfalo

Las venas que drenan el encéfalo, de paredes delgadas y desprovistas de válvulas, perforan la
aracnoides y la capa meníngea de la duramadre para finalizar en los senos venosos de la duramadre
más próximos (v. figs. 7-28 A y 7-29 A 7-32), cuya mayor parte drena a su vez en las venas
yugulares internas. Las venas cerebrales superiores, en la cara superolateral del encéfalo, drenan en
el seno sagital superior; las venas cerebrales inferior y media superficial, de las superficies
inferior, posteroinferior y profunda de los hemisferios cerebrales, drenan en los senos recto,
transverso y petroso superior. La vena cerebral magna (de Galeno) es una vena única situada en la
línea media; se forma en el interior del encéfalo por la unión de dos venas cerebrales internas y
finaliza al unirse con el seno sagital inferior para formar el seno recto (v. fig. 7-29). El cerebelo está
drenado por las venas cerebelosas superior e inferior, que drenan las caras respectivas del
cerebelo y desembocan en los senos transverso y sigmoideo (v. fig. 7-32).

FIGURA 7-41. Arteriografía carotídea. A y B) El contraste radiopaco inyectado en el sistema arterial carotídeo muestra la
distribución unilateral hacia el encéfalo desde la arteria carótida interna. A, arteria cerebral anterior y sus ramas; I, las cuatro porciones
de la arteria carótida interna; M, arteria cerebral media y sus ramas; O, arteria oftálmica. (Cortesía del Dr. D. Armstrong, Associate
Professor of Medical Imaging, University of Toronto, Ontario, Canada.)

FIGURA 7-42. Base del encéfalo y círculo arterial del cerebro. Las arterias carótidas internas y basilar convergen, se dividen y se
anastomosan para formar el círculo arterial del cerebro (de Willis). Se ha retirado el polo temporal izquierdo para mostrar la arteria
cerebral media en el surco lateral del cerebro. Se han separado los lóbulos frontales para exponer las arterias cerebrales anteriores.
FIGURA 7-43. Irrigación arterial del cerebro.

ENCÉFALO
Traumatismos cerebrales

La conmoción cerebral es una pérdida brusca de la consciencia, de breve duración, justo

después de un traumatismo craneal. Esta pérdida de consciencia puede durar sólo unos segundos,
como ocurre en un fuera de combate en el boxeo. Cuando el traumatismo es más grave, como en un
accidente de automóvil, la inconsciencia puede durar horas e incluso días. Si el sujeto recupera la
consciencia en el plazo de 6 h, el pronóstico a largo plazo es excelente (Rowland, 2010); si el
coma dura más de 6 h, suele haber lesiones del tejido cerebral.
Los boxeadores profesionales tienen especial riesgo de sufrir una encefalopatía traumática
crónica, o encefalopatía de los bo xeadores, una lesión cerebral que se caracteriza por debilidad
de los miembros inferiores, inestabilidad de la marcha, lentitud de los movimientos, temblor de las
manos, lenguaje titubeante y lentitud de ideación. Las lesiones cerebrales se producen por los
movimientos de aceleración y desaceleración de la cabeza, que cizallan o distienden los axones
(traumatismo axonal difuso). La detención brusca de la cabeza en movimiento da lugar a que el
encéfalo golpee el cráneo, súbitamente inmóvil.
 A veces la conmoción ocurre sin pérdida de la consciencia, lo cual no significa que la lesión
sea menos grave. Más del 90 % de las lesiones en la cabeza se catalogan como lesiones
encefálicas mínimas de origen traumático.
L a contusión cerebral se produce por traumatismos encefálicos en los que la piamadre se
desprende de la superficie encefálica lesionada y puede desgarrarse, con llegada de la sangre al
espacio subaracnoideo. La sufusión hemorrágica puede ocurrir por el súbito impacto del cerebro,
que todavía se halla en movimiento, contra el cráneo que se detiene bruscamente, o bien por la
súbita aceleración del cráneo contra el cerebro aún inmóvil. La contusión cerebral puede
ocasionar una pérdida prolongada de la consciencia, pero si no hay lesiones axonales difusas,
tumefacción del encéfalo ni hemorragias secundarias, la recuperación de una contusión puede ser
excelente (Rowland, 2010).
Los desgarros cerebrales se asocian a menudo a fracturas del cráneo con hundimiento (v. fig.
C7-4) o heridas por arma de fuego. El desgarro da lugar a la rotura de los vasos sanguíneos y
hemorragia en el interior del encéfalo y en el espacio subaracnoideo, con aumento de la presión
intracraneal y compresión cerebral.
La compresión cerebral puede producirse por:
• Acumulación de sangre en el interior del cráneo.
• Obstrucción de la circulación o la absorción del LCR.
• Tumores o abscesos intracraneales.
• Tumefacción del encéfalo por edema cerebral, un aumento de volumen del encéfalo producido
por un incremento de su contenido de agua y sodio (Fishman, 2010a).

Punción cisternal

Mediante una punción cisternal puede obtenerse LCR de la cisterna cerebelobulbar

posterior, con fines diagnósticos o terapéuticos. La cisterna cerebelobulbar es el lugar de elección
en lactantes y niños de corta edad; la cisterna lumbar se utiliza sobre todo en el adulto (v. cap. 4,
fig. C4-18). Para la punción se introduce cuidadosamente la aguja a través de la membrana
atlantooccipital posterior hasta llegar a la cisterna. El espacio subaracnoideo o el sistema
ventricular también pueden abordarse para medir o monitorizar la presión del LCR, inyectar
antibióticos o administrar medios de contraste para técnicas de diagnóstico por la imagen.

Hidrocefalia

La sobreproducción de LCR, la obstrucción al flujo del LCR o la interferencia en su

absorción dan lugar a un exceso de líquido en los ventrículos cerebrales y a un aumento de tamaño
de la cabeza, proceso que se denomina hidrocefalia obstructiva (fig. C7-20 A). El exceso de LCR
dilata los ventrículos, adelgaza la corteza cerebral y separa los huesos de la bóveda craneal en el
lactante. Aunque la obstrucción puede producirse en cualquier localización, el bloqueo suele
ocurrir en el acueducto mesencefálico (fig. C7-20 B) o en un foramen interventricular. La estenosis
del acueducto puede producirse por un tumor cercano en el mesencéfalo, o bien por residuos
celulares después de una hemorragia intraventricular, o por infecciones bacterianas o micóticas
del sistema nervioso central (Corbett et al., 2006).
El bloqueo de la circulación del LCR produce dilatación de los ventrículos superiormente al
punto de la obstrucción, con presión sobre los hemisferios cerebrales. Este proceso comprime el
cerebro entre el líquido ventricular y los huesos de la calvaria. En el lactante, la presión interna da
lugar a que el encéfalo y la calvaria se expandan, debido a que las suturas y las fontanelas se
hallan todavía abiertas. Puede colocarse un sistema de drenaje artificial para esquivar el bloqueo
y permitir que escape el LCR, lo que reduce las lesiones cerebrales.

FIGURA C7-20. Hidrocefalia (A) y estenosis del acueducto (B).

En la hidrocefalia comunicante no está alterado el flujo del LCR a través de los ventrículos ni
hacia el espacio subaracnoideo, pero el movimiento del LCR desde este espacio al sistema venoso
se halla parcial o totalmente bloqueado. El bloqueo puede producirse por ausencia congénita de
las granulaciones aracnoideas, o bien éstas pueden quedar bloqueadas por la presencia de
hematíes a causa de una hemorragia subaracnoidea (Corbett et al., 2006).

Fuga de líquido cefalorraquídeo

Las fracturas en el suelo de la fosa craneal media pueden producir fugas de LCR a través
del conducto auditivo externo (otorrea de LCR) si se desgarran las meninges superiores al oído
medio y se rompe la membrana del tímpano. Las fracturas del suelo de la fosa craneal anterior
pueden interesar la lámina cribosa del etmoides (v. fig. 7-12 A), con fuga de LCR a través de la
nariz (rinorrea de LCR). El LCR puede diferenciarse del moco mediante el análisis del contenido
de glucosa, que en el LCR es similar al de la sangre. La otorrea y la rinorrea de LCR pueden ser la
indicación principal de una fractura de la base del cráneo, con mayor riesgo de meningitis por
propagación de una infección desde el oído o la nariz a las meninges (Rowland, 2010).

Anastomosis de las arterias cerebrales y embolia cerebral

Las ramas de las tres arterias cerebrales se anastomosan entre sí sobre la superficie del
encéfalo; sin embargo, si una arteria cerebral se obstruye por una embolia cerebral (p. ej., un
coágulo sanguíneo), esas anastomosis microscópicas no son capaces de proporcionar una cantidad
suficiente de sangre al área de corteza cerebral afectada. Por lo tanto, se producen isquemia e
infarto cerebrales y aparece un área de necrosis. Las grandes embolias cerebrales que ocluyen
vasos importantes pueden producir trastornos neurológicos graves y la muerte.

Variaciones del círculo arterial del cerebro

Es frecuente que haya variaciones en el calibre de los vasos que forman el círculo arterial
del cerebro. Las arterias comunicantes posteriores faltan en algunos individuos; en otros puede
haber dos arterias comunicantes anteriores. Aproximadamente en un tercio de las personas, una
arteria cerebral posterior es rama principal de la arteria carótida interna. Una de las arterias
cerebrales anteriores a menudo es pequeña en la parte proximal de su curso; la arteria comunicante
anterior es mayor de lo habitual en estos individuos. Estas variaciones pueden ser clínicamente
significativas si aparecen embolias o patología arterial.

Ictus o accidente vascular cerebral

Un ictus isquémico denota el desarrollo súbito de déficits neurológicos focales,

relacionados habitualmente con un trastorno del flujo sanguíneo cerebral. El ictus isquémico
suele producirse por embolia en una arteria cerebral importante. Los ictus son los trastornos
neurológicos más habituales que afectan a los adultos en Estados Unidos (Elkind, 2010); es más
frecuente que sean discapacitantes que mortales. El rasgo cardinal de un ictus es el comienzo
súbito de síntomas neurológicos.
El círculo arterial del cerebro es un mecanismo importante de circulación colateral si se
produce la obstrucción parcial de una de las arterias principales que lo forman. La oclusión súbita,
aunque sea parcial, da lugar a déficits neurológicos. En el anciano, las anastomosis del círculo
arterial a menudo son insuficientes cuando se ocluye una arteria principal (p. ej., la carótida
interna), incluso aunque la oclusión sea gradual (en cuyo caso la función se altera al menos en
cierto grado). Las causas más comunes de ictus son los accidentes vasculares cerebrales
espontáneos, como la trombosis cerebral, la hemorragia cerebral, la embolia cerebral y la
hemorragia subaracnoidea (Rowland, 2010).
El ictus hemorrágico sigue a la rotura de una arteria o un aneurisma sacular, o dilatación en
forma de saco de una parte débil de la pared arterial (fig. C7-21 A). El tipo más frecuente de
aneurisma sacular es el aneurisma en mora, que ocurre en los vasos del círculo arterial del
cerebro, o próximos a él, y en las arterias de mediano calibre de la base del cráneo (fig. C7-21 B).
También ocurren aneurismas en la bifurcación de la arteria basilar que da lugar a las arterias
cerebrales posteriores.
 FIGURA C7-21.

Con el tiempo, especialmente en los individuos con hipertensión (presión arterial elevada), la
parte débil de la pared del aneurisma se expande y puede romperse (fig. C7-21 C), con paso de la
sangre al espacio subaracnoideo. La rotura súbita de un aneurisma suele producir una cefalea
muy intensa, casi insoportable, y rigidez de nuca. Estos síntomas se deben a una hemorragia
importante en el espacio subaracnoideo.

Infarto cerebral

La presencia de una placa ateroesclerótica en un recodo arterial (p. ej., en la bifurcación

de una arteria carótida común) produce un estrechamiento (estenosis) progresivo de la arteria, con
déficits neurológicos graves y progresivos (fig. C7-22). Un émbolo se desprende de la placa y
discurre por el torrente sanguíneo hasta que queda alojado en una arteria, habitualmente una rama
intracraneal demasiado pequeña como para permitir que siga avanzando. Este fenómeno suele
producir un infarto cortical agudo, o insuficiencia brusca de la llegada de sangre arterial al
cerebro (p. ej., del lóbulo parietal izquierdo). La interrupción del aporte sanguíneo durante 30 s
altera el metabolismo cerebral; después de 1-2 min puede perderse la función neurológica, y al
cabo de 5 min la falta de oxígeno (anoxia) puede producir un infarto cerebral. La recuperación
rápida del aporte de oxígeno puede contrarrestar el daño cerebral (Elkind, 2010).

FIGURA C7-22.

Ataques de isquemia transitoria

Con la denominación de ataques de isquemia transitoria (AIT) se designan aquellos

síntomas neurológicos que son consecuencia de una isquemia. La mayoría duran sólo unos pocos
minutos, aunque algunos persisten hasta 1 h. En la estenosis carotídea o vertebrobasilar, el AIT
suele durar más y provoca el cierre distal de los vasos intracraneales. Los síntomas de un AIT
pueden ser ambiguos: tambaleo, mareos, aturdimiento, desvanecimiento y parestesias. Las
personas con AIT tienen más riesgo de infarto de miocardio e ictus isquémico (Brust, 2010).

Puntos fundamentales

ENCÉFALO
Partes del encéfalo. Los dos hemisferios de la corteza cerebral, separados por la hoz del
cerebro, son los rasgos dominantes del encéfalo humano. Aunque el patrón de
circunvoluciones (giros) y surcos es muy variable, otras características del encéfalo, incluido su
tamaño global, son muy constantes de un sujeto a otro. A efectos descriptivos, cada hemisferio
cerebral está dividido en cuatro lóbulos que están relacionados con los huesos suprayacentes
homónimos, aunque los límites de unos y otros no coinciden. El diencéfalo constituye el
núcleo central del encéfalo. El mesencéfalo, el puente y la médula oblongada componen el
tronco del encéfalo; la médula oblongada se continúa con la médula espinal. El cerebelo es la
masa encefálica subtentorial que ocupa la fosa craneal posterior.
Ventrículos del encéfalo. En el centro de cada hemisferio cerebral hay un ventrículo lateral;
 por lo demás, el sistema ventricular del encéfalo es impar y está constituido por formaciones
medias que se comunican con el espacio subaracnoideo que rodea al encéfalo y a la médula
espinal. Los plexos coroideos secretan el LCR al interior de los ventrículos, y el líquido sale
de ellos hacia el espacio subaracnoideo. El LCR es absorbido hacia el sistema venoso,
normalmente al mismo ritmo con que se produce, a través de las granulaciones aracnoideas
relacionadas con el seno sagital superior.
Irrigación arterial y drenaje venoso del encéfalo. El aporte continuo de oxígeno y
nutrientes es esencial para las funciones del encéfalo. El encéfalo recibe un doble aporte de
sangre desde las ramas cerebrales de las arterias carótidas internas y vertebrales. Las
anastomosis entre estas arterias constituyen el círculo arterial del cerebro. También existen
anastomosis entre las ramas de las tres arterias cerebrales sobre la superficie del cerebro. En
el adulto, si se bloquea una de las cuatro arterias que llevan sangre al encéfalo, las restantes no
suelen ser capaces de aportar una circulación colateral suficiente; por lo tanto, se produce un
trastorno del flujo sanguíneo cerebral (isquemia) y un ictus isquémico. El drenaje venoso del
encéfalo se produce a través de los senos venosos de la duramadre y las venas yugulares
internas.

OJO, ÓRBITA, REGIÓN ORBITARIA Y GLOBO OCULAR

El ojo es el órgano de la visión y está formado por el globo ocular y el nervio óptico. La órbita
contiene el ojo y sus estructuras visuales accesorias. La región orbitaria es el área de la cara
superpuesta a la órbita y al globo ocular, e incluye los párpados superior e inferior y el aparato
lagrimal.

Órbitas
Las órbitas son cavidades óseas bilaterales en el esqueleto facial. Su aspecto es semejante al de
pirámides cuadrangulares huecas, con sus bases dirigidas anterolateralmente y sus vértices
posteromedialmente (fig. 7-44 A). Las paredes mediales de ambas órbitas, separadas por las
celdillas etmoidales y las porciones superiores de la cavidad nasal, son casi paralelas, mientras que
sus paredes laterales forman aproximadamente un ángulo recto (90o).
Por lo tanto, los ejes de las órbitas divergen unos 45o. Sin embargo, los ejes ópticos (ejes de la
mirada, dirección o línea visual) de ambos globos oculares son paralelos, y en la posición anatómica
van dirigidos anteriormente («mirada al frente») al estar los globos oculares en la posición primaria.
Las órbitas y la región orbitaria anterior a ellas contienen y protegen los globos oculares y las
estructuras visuales accesorias (fig. 7-45), que son:
• Los párpados, que están unidos a las órbitas anteriormente y controlan la exposición del globo
ocular anterior.
FIGURA 7-44. Órbitas y ubicación en ellas de los globos oculares. A) Obsérvese la disposición de las órbitas entre sí y con
respecto a los ejes ópticos (línea de mirada). Las órbitas están separadas por celdillas etmoidales y la parte superior del tabique y la
cavidad nasal. B) Paredes óseas de la órbita. La vista anterolateral ofrece una imagen de la órbita y el vértice, que se encuentran en el
plano sagital y no se aprecian bien en la vista anterior.
FIGURA 7-45. Órbita, globo ocular y párpados. A) Sección sagital de la órbita que muestra su contenido. Recuadro, sección
transversal del nervio óptico (NC II). El espacio subaracnoideo que rodea al nervio óptico se continúa con el espacio entre la aracnoides
y la piamadre que cubre el encéfalo. Los números se refieren a las estructuras identificadas en B. B) Resonancia magnética que
muestra una sección sagital similar a A. M, seno maxilar; S, vena oftálmica superior; arco, conducto óptico. C) Detalle del párpado
superior. El tarso constituye el esqueleto del párpado y contiene las glándulas del tarso. (Parte B por cortesía del Dr. W. Kucharczyk,
Professor and Neuroradiologist Senior Scientist, Department of Medical Imaging, University Health Network, Toronto, Ontario, Canada.)

• Los músculos extrínsecos del globo ocular, que posicionan el globo ocular y elevan el párpado
superior.
• Los nervios y vasos en tránsito hacia los globos oculares y los músculos.
• La fascia orbitaria que rodea los globos oculares y los músculos.
• La mucosa (conjuntiva) que tapiza los párpados, la cara anterior de los globos oculares y la mayor
parte del aparato lagrimal que la lubrifica.
Todo el espacio en el interior de las órbitas que no está ocupado por estas estructuras contiene la
grasa orbitaria (cuerpo adiposo de la órbita), que forma una matriz en la cual están inmersas las
estructuras de la órbita.
La órbita, con forma de pirámide cuadrangular, posee una base, cuatro paredes y un vértice (v. fig.
7-44 B):
• La base de la órbita está limitada por el borde de la cavidad orbitaria, que rodea la entrada de la
órbita. El hueso que forma el borde está reforzado para proteger el contenido orbitario, y
 proporciona inserción al tabique orbitario, una membrana fibrosa que se extiende hacia los
párpados.
• La pared superior (techo) es aproximadamente horizontal y está formada por la porción orbitaria
del hueso frontal, que separa la cavidad orbitaria de la fosa craneal anterior. Cerca del vértice de
la órbita, la pared superior está formada por el ala menor del esfenoides. Anterolateralmente, una
depresión superficial en la porción orbitaria del hueso frontal, denominada fosa de la glándula
lagrimal (fosa lagrimal), aloja dicha glándula.
• Las paredes mediales de ambas órbitas son casi paralelas y están formadas principalmente por la
lámina orbitaria del etmoides, además de recibir contribuciones de el proceso frontal del
maxilar, y los huesos lagrimal y esfenoides. Anteriormente, la pared medial presenta incisuras
para el surco lagrimal y la fosa del saco lagrimal; la tróclea (polea) para el tendón de uno de los
músculos extrínsecos del globo ocular está localizada superiormente. Gran parte del hueso que
forma la pared medial es delgado como un papel; el hueso etmoides está muy neumatizado por las
celdillas etmoidales, a menudo visibles a través del hueso en un cráneo desecado.
• La pared inferior (suelo orbitario) está formado principalmente por el maxilar y en parte por los
huesos cigomático y palatino. La delgada pared inferior es compartida por la órbita y el seno
maxilar. Se inclina inferiormente desde el vértice hacia el borde inferior de la órbita. La pared
inferior está delimitada de la pared lateral de la órbita por la fisura orbitaria inferior, un hiato
entre las caras orbitarias del maxilar y el esfenoides.
• La pared lateral está formada por el proceso frontal del hueso cigomático y el ala mayor del
esfenoides. Es más fuer te y gruesa, hecho importante porque es la que se halla más expuesta y es
más vulnerable a un traumatismo directo. Su porción posterior separa la órbita de las fosas
temporal y craneal media. Las paredes laterales de ambas órbitas son casi perpendiculares entre sí.
• El vértice de la órbita se halla en el conducto óptico en el ala menor del esfenoides,
inmediatamente medial a la fisura orbitaria superior. La parte más ancha de la órbita corresponde
al ecuador del globo ocular (fig. 7-45 A), una línea imaginaria que lo rodea y se halla equidistante
a sus polos anterior y posterior. Los huesos que forman la órbita están tapizados por la periórbita,
el periostio orbitario. La periórbita se continúa:
• En el conducto óptico y la fisura orbitaria superior, con la capa perióstica de la duramadre.
• Sobre el borde de la cavidad orbitaria y a través de la fisura orbitaria inferior, con el periostio que
cubre la superficie externa del cráneo (pericráneo).
• Con el tabique orbitario en los bordes de la órbita.
• Con las vainas fasciales de los músculos extrínsecos del globo ocular.
• Con la fascia orbitaria que forma la vaina fascial del globo ocular.

Párpados y aparato lagrimal

Los párpados y el líquido lagrimal secretado por las glándulas lagrimales protegen la córnea y los
globos oculares frente a los traumatismos y la irritación (p. ej., por el polvo y las pequeñas
partículas).
PÁRPADOS
Lo s párpados son repliegues móviles que cubren el globo ocular anteriormente cuando están
cerrados, y por tanto protegen frente a los traumatismos y la luz excesiva. También mantienen la
córnea húmeda al extender sobre ella el líquido lagrimal. Los párpados están cubiertos externamente
por una piel delgada, e internamente por una mucosa transparente, la conjuntiva palpebral (fig. 7-45
A y C). Esta parte de la conjuntiva se refleja sobre el globo ocular, donde se continúa con la
conjuntiva bulbar, delgada y transparente, que se halla unida laxamente a la cara anterior del globo
ocular. La conjuntiva bulbar, laxa y arrugada sobre la esclera (donde contiene pequeños vasos
sanguíneos visibles), se adhiere a la periferia de la córnea (fig. 7-46 B). La línea de reflexión de la
conjuntiva palpebral sobre el globo ocular forma unos profundos fondos de saco, los fórnix
conjuntivales superior e inferior (figs. 7-45 A y 7-46).
El saco conjuntival es el espacio limitado por las conjuntivas palpebral y bulbar; es un espacio
cerrado cuando los párpados están cerrados, pero presenta una abertura anterior, la hendidura
palpebral, cuando el ojo está abierto (los párpados se hallan separados) (fig. 7-45 A). El saco
conjuntival es una forma especializada de «bolsa» mucosa que permite que los párpados se muevan
libremente sobre la superficie del globo ocular cuando se abren y cierran.
Los párpados superior e inferior están reforzados por unas láminas densas de tejido conectivo, los
tarsos superior e inferior, que forman el «esqueleto» de los párpados (figs. 7-45 C y 7-47 A).
Algunas fibras de la porción palpebral del músculo orbicular del ojo (el esfínter de la hendidura
palpebral) se hallan en el tejido conectivo superficialmente con respecto a estos tarsos y
profundamente a la piel de los párpados (fig. 7-45 C). Incluidas en los tarsos se hallan las glándulas
tarsales, que producen una secreción lipídica que lubrifica los bordes de los párpados y les impide
adherirse entre sí al cerrar los ojos. Además, esta secreción forma una barrera que no cruza el
líquido lagrimal cuando se produce en cantidades normales. Si la producción es excesiva, se
desparrama sobre la barrera y aparece en las mejillas en forma de lágrimas.
FIGURA 7-46. Aparato lagrimal y parte anterior del globo ocular. A) Componentes del aparato lagrimal, por los que las lágrimas
fluyen desde la cara superolateral del saco conjuntival (líneas de trazos) hasta la cavidad nasal. B) Anatomía de superficie del ojo. La
capa fibrosa externa del globo ocular incluye la firme esclera blanca y la córnea transparente central, a través de la cual puede
apreciarse el iris pigmentado con su abertura, la pupila. Se ha realizado la eversión del párpado inferior para mostrar la reflexión de la
conjuntiva desde la cara anterior del globo ocular hacia la cara interna del párpado. El pliegue semilunar es un pliegue vertical de
conjuntiva junto al ángulo medial, en la carúncula lagrimal.

La s pestañas se encuentran en los bordes de los párpados. Las grandes glándulas sebáceas
asociadas con las pestañas son glándulas ciliares. Las uniones de los párpados superior e inferior
constituyen las comisuras palpebrales medial y lateral, que definen los ángulos medial y lateral del
ojo, o cantos (figs. 7-46 B y 7-47 A).
Entre la nariz y el ángulo medial del ojo se halla el ligamento palpebral medial, que conecta los
tarsos al borde medial de la órbita (fig. 7-47 A). El músculo orbicular del ojo se origina e inserta en
este ligamento. El ligamento palpebral lateral, similar al anterior, une los tarsos al borde lateral de
la órbita, pero no proporciona ninguna inserción muscular directa.
FIGURA 7-47. Esqueleto de los párpados y vista anterior de la órbita. A) Tarsos superior e inferior con sus inserciones. Los
bordes ciliares están libres, aunque se fijan periféricamente al tabique orbitario (fascia palpebral en el párpado). B) En esta disección de
la órbita se han retirado los párpados, el tabique orbitario, el elevador del párpado superior y parte del tejido adiposo. Se observa parte de
la glándula lagrimal entre la pared ósea de la órbita, lateralmente, y el globo ocular y el músculo recto lateral, medialmente. Se observan
de forma medial las estructuras que reciben el drenaje lagrimal desde el saco conjuntival.

El tabique orbitario es una membrana fibrosa que se extiende desde los tarsos hasta los bordes de
la órbita, donde se continúa con el periostio (figs. 7-45 A y 7-47 A). Sirve de contención para la
grasa orbitaria y, debido a su continuidad con la pe riórbita, puede evitar que una infección se
propague hacia la órbita y desde ella. El tabique constituye en gran parte la fascia posterior del
músculo orbicular del ojo.
APARATO LAGRIMAL
El aparato lagrimal (figs. 7-46 A y 7-47 B) se compone de:
• Glándula lagrimal. Secreta el líquido lagrimal, una solución salina fisiológica acuosa que contiene
lisozima, una enzima bactericida. El líquido humedece y lubrifica las superficies de la conjuntiva y
la córnea, y proporciona a ésta algunos nutrientes y oxígeno disuelto; cuando se produce en exceso
constituye las lágrimas.
• Conductos excretores de la glándula lagrimal. Transportan el líquido lagrimal desde las
glándulas lagrimales al saco conjuntival (fig. 7-46 A).
• Conductillos lagrimales. Comienzan en el punto lagrimal (abertura) de la papila lagrimal, cerca
del ángulo medial del ojo, y drenan el líquido lagrimal desde el lago lagrimal (un espacio
triangular en el ángulo medial del ojo donde se acumulan las lágrimas) al saco lagrimal (la parte
superior dilatada del conducto nasolagrimal) (figs. 7-46 A y 7-47 B).
• Conducto nasolagrimal. Conduce el líquido lagrimal al meato nasal inferior (parte de la cavidad
nasal, inferior a la concha o cornete nasal inferior).
La glándula lagrimal, de forma almendrada y unos 2 cm de longitud, está situada en la fosa de la
glándula lagrimal, en la parte superolateral de la órbita (figs. 7-44 B, 7-46 A y 7-47 B). La glándula
está dividida en una parte superior orbitaria y otra inferior palpebral por la expansión lateral del
tendón del elevador del párpado superior (fig. 7-46 A). También se encuentran glándulas
lagrimales accesorias, a veces en la parte media del párpado o a lo largo de los fórnix superior o
inferior del saco conjuntival. Son más numerosas en el párpado superior que en el inferior.
La producción de líquido lagrimal se estimula por impulsos parasimpáticos del NC VII. El líquido
se secreta a través de 8 a 12 conductos excretores , que se abren en la parte lateral del fórnix
conjuntival superior del saco conjuntival. El líquido fluye inferiormente dentro del saco por la
fuerza de la gravedad. Cuando la córnea se seca, el ojo parpadea. Los párpados se ponen en contacto
en una secuencia lateral a medial, lo que empuja una película de líquido medialmente sobre la
córnea, de modo algo parecido a lo que ocurre con un limpiaparabrisas. De esta manera, el líquido
lagrimal con material extraño, como polvo, es impulsado hacia el ángulo medial del ojo y se acumula
en el saco lagrimal, desde donde drena por capilaridad a través de los puntos y canalículos
lagrimales hacia el saco lagrimal (figs. 7-46 A y B, y 7-47 B).
Desde dicho saco, el líquido pasa al meato nasal inferior de la cavidad nasal por el conducto
nasolagrimal, y drena posteriormente a través del suelo de la cavidad nasal a la nasofaringe, y más
tarde se deglute. Además de limpiar las partículas y el material irritante del saco conjuntival, el
líquido lagrimal aporta nutrientes y oxígeno a la córnea.
La inervación de la glándula lagrimal se realiza por parte del simpático y el parasimpático (fig.
7-48). Las fibras secretomotoras parasimpáticas presinápticas llegan desde el nervio facial por el
nervio petroso mayor, y luego por el nervio del conducto pterigoideo al ganglio pterigopalatino,
donde establecen sinapsis con los cuerpos celulares de las fibras postsinápticas. Las fibras
simpáticas postsinápticas vasoconstrictoras, que llegan desde el ganglio cervical superior por el
plexo carotídeo interno y el nervio petroso profundo, se unen a las fibras parasimpáticas para
formar el nervio del conducto pterigoideo y atravesar el ganglio pterigopalatino. El nervio
cigomático (ramo del nervio maxilar) lleva ambos tipos de fibras al ramo lagrimal del nervio
oftálmico, por el cual penetran en la glándula (v. cap. 9).

Globo ocular
El globo ocular contiene el aparato óptico del sistema visual (v. fig. 7-45 A). Ocupa la mayor parte
de la porción anterior de la órbita, suspendido por seis músculos extrínsecos, que controlan sus
movimientos, y por un aparato suspensor fascial. Mide unos 25 mm de diámetro. Todas las
estructuras anatómicas intrao culares adoptan una disposición circular o esférica. El globo ocular
propiamente dicho posee tres capas, aunque existe una capa adicional de tejido conectivo que rodea
el globo ocular y lo mantiene dentro de la órbita. Esta capa de tejido conectivo está compuesta
posteriormente por la vaina fascial del globo ocular (fascia bulbar o cápsula de Tenon), que forma
el cuenco real para el globo ocular, y anteriormente por la conjuntiva bulbar. La vaina fascial es la
parte más importante del aparato suspensor. Una capa de tejido conectivo muy laxo, el espacio
epiescleral (un espacio potencial), situada entre la vaina fascial y la capa más externa del globo
ocular, facilita los movimientos oculares dentro de la vaina fascial.

FIGURA 7-48. Inervación de la glándula lagrimal. El nervio facial (NC VII), el nervio petroso mayor y el nervio del conducto
pterigoideo proporcionan fibras parasimpáticas presinápticas al ganglio pterigopalatino. Aquí se producen las sinapsis entre fibras
presinápticas y postsinápticas. Los nervios maxilar, infraorbitario, cigomático y lagrimal conducen las fibras postsinápticas a la glándula.

Las tres capas del globo ocular son (fig. 7-49):

1. La capa fibrosa (externa), formada por la esclera y la córnea.
2. La capa vascular (media), formada por la coroides, el cuerpo ciliar y el iris.
3. La capa interna, formada por la retina, que posee las porciones óptica y ciega.
CAPA FIBROSA DEL GLOBO OCULAR
La capa fibrosa del globo ocular es su esqueleto fibroso externo, que le aporta forma y resistencia.
L a esclera (esclerótica) es la parte dura y opaca de la capa fibrosa del globo ocular; cubre
posteriormente sus cinco sextas partes (figs. 7-49 A y 7-50), y proporciona inserción a los músculos
extrínsecos (extraoculares) e intrínsecos del globo ocular. La parte anterior de la esclera es visible a
través de la conjuntiva bulbar transparente y constituye «el blanco del ojo» (v. fig. 7-46 B). La
córnea es la parte transparente de la capa fibrosa, que cubre anteriormente la sexta parte del globo
ocular (figs. 7-49 A y 7-50). La convexidad de la córnea es mayor que la de la esclera, por lo que
sobresale del globo ocular cuando se contempla lateralmente.
Las dos partes de la capa fibrosa difieren principalmente en cuanto a la regularidad con que se
disponen las fibras de colágeno que las componen, así como en el grado de hidratación de ambas.
Mientras que la esclera es relativamente avascular, la córnea carece totalmente de vasos y se nutre a
partir de lechos capilares en torno a su periferia y de los líquidos existentes sobre su superficie
externa e interna (líquido lagrimal y humor acuoso, respectivamente). El líquido lagrimal también
proporciona oxígeno, absorbido del aire.
La córnea es extremadamente sensible al tacto y su inervación proviene del nervio oftálmico (NC
V1). Incluso cuerpos extraños muy pequeños (p. ej., partículas de polvo) provocan parpadeo,
lagrimeo y a veces dolor intenso. Su alimento procede de los lechos capilares en su periferia, el
humor acuoso y el líquido lagrimal. Este último también proporciona oxígeno absorbido del aire. La
desecación de la superficie corneal puede provocar la aparición de úlceras.
El limbo de la córnea es el ángulo formado por la intersección de las curvaturas de la córnea y la
esclera en la unión esclerocorneal. Esta unión constituye un círculo gris translúcido, de 1 mm de
ancho, que incluye numerosas asas capilares que actúan para nutrir la córnea, que es avascular.

CAPA VASCULAR DEL GLOBO OCULAR

La capa vascular media del globo ocular (también denominada úvea o tracto uveal) se compone de
coroides, cuerpo ciliar e iris (fig. 7-49 B). La coroides, una capa de color marrón rojizo oscuro
situada entre la esclera y la retina, es la parte de mayor tamaño de la capa vascular del globo ocular
y tapiza la mayor parte de la esclera (fig. 7-50 A). Dentro de su lecho vascular, denso y pigmentado,
hay vasos más gruesos situados externamente (cerca de la esclera). Los vasos más finos (la lámina
coroidocapilar, un extenso lecho capilar) son más internos, adyacentes a la capa avascular de la
retina, sensible a la luz, a la cual aportan oxígeno y nutrientes. Ingurgitada de sangre en vida (posee
el ritmo de perfusión más elevado, por gramo de tejido, de todos los lechos vasculares del
organismo), esta capa es la causante de la reflexión de «ojos rojos» que se produce en las fotografías
con flash. La coroides se une firmemente a la capa pigmentaria de la retina, pero puede desprenderse
con facilidad de la esclera. La coroides se continúa anteriormente con el cuerpo ciliar.

FIGURA 7-49. Capas del globo ocular. Se han añadido por orden las tres capas. A) Capa fibrosa externa. B) Capa vascular media.
C) Capa interna (retina).
FIGURA 7-50. Globo ocular con una cuarta parte extirpada. A) La cara interna de la porción óptica de la retina está irrigada por la
arteria central de la retina, mientras que la cara externa, sensible a la luz, lo está por la lámina de capilares de la coroides (fig. 7-62). La
arteria central discurre por dentro del nervio óptico y se divide en el disco óptico en ramas superior e inferior. Las ramas de la arteria
central son arterias terminales que no se anastomosan entre sí ni con otros vasos. B) Detalles estructurales de la región ciliar. El cuerpo
ciliar tiene componentes musculares y vasculares, al igual que el iris; este último presenta dos músculos: el esfínter de la pupila y el
dilatador de la pupila. La sangre venosa de esta región y el humor acuoso de la cámara anterior drenan en el seno venoso de la esclera.

El cuerpo ciliar es un engrosamiento anular de la capa posterior a la unión esclerocorneal, y es

tanto muscular como vascular (v. figs. 7-49 B y 7-50). Conecta la coroides con la circunferencia del
iris. El cuerpo ciliar proporciona inserción a la lente. La contracción y la relajación del músculo liso
del cuerpo ciliar, dispuesto circularmente, controla el grosor de la lente y, por lo tanto, su enfoque.
Los pliegues existentes en la superficie interna del cuerpo ciliar, los procesos ciliares, secretan el
humor acuoso que llena la cámara anterior del globo ocular, el interior del globo ocular anterior a
la lente, el ligamento suspensorio y el cuerpo ciliar (v. fig. 7-50 B).
El iris, que descansa literalmente sobre la superficie anterior de la lente, es un delgado diafragma
contráctil con una abertura central, la pupila, para transmitir la luz (figs. 7-49 B, 7-50 y 7-51 A). En
estado de vigilia, el tamaño de la pupila varía continuamente para regular la cantidad de luz que
penetra en el ojo (fig. 7-51 B). Dos músculos involuntarios controlan el tamaño de la pupila: el
esfínter de la pupila, dispuesto circularmente y estimulado de forma parasimpática, disminuye su
diámetro (contrae la pupila, miosis pupilar), y el dilatador de la pupila, dispuesto radialmente y
estimulado simpáticamente, aumenta su diámetro (dilata la pupila). La naturaleza de las respuestas
pupilares es paradójica: las respuestas simpáticas generales suelen ocurrir de inmediato, pero
pueden transcurrir hasta 20 min para que la pupila se dilate en respuesta a una luz débil, como en un
teatro oscuro. Las respuestas parasimpáticas son típicamente más lentas que las simpáticas, pero la
constricción pupilar estimulada parasimpáticamente suele ser instantánea. Puede ocurrir una
dilatación pupilar (midriasis) demasiado prolongada en ciertas enfermedades, o bien por
traumatismos o al consumir ciertas drogas.
CAPA INTERNA DEL GLOBO OCULAR
La capa interna del globo ocular es la retina (v. figs. 7-49 C y 7-50), o capa nerviosa sensorial del
globo ocular. Grosso modo, la retina se compone de dos porciones funcionales, con localizaciones
distintas: la porción óptica y la porción ciega (retina no visual). La porción óptica de la retina es
sensible a los rayos de luz visibles y posee dos capas: una nerviosa y otra pigmentaria. La capa
nerviosa es receptiva para la luz. La capa pigmentaria está compuesta por una capa única de células
que refuerzan la propiedad de absorber la luz que posee la coroides, al reducir la dispersión de la
luz en el globo ocular. La porción ciega es la continuación anterior de la capa pigmentaria y es una
capa de células de soporte. La porción ciega se extiende sobre el cuerpo ciliar (porción ciliar de la
retina) y la superficie posterior del iris (porción iridiana de la retina) hasta el borde pupilar.
FIGURA 7-51. Estructura y función del iris. A) Disección in situ. El iris separa las cámaras anterior y posterior del segmento
anterior del globo ocular al rodear la pupila. B) Dilatación y constricción de la pupila. Con escasa luz, las fibras simpáticas estimulan la
dilatación de la pupila. Con luz intensa, las fibras parasimpáticas estimulan la constricción pupilar.

Clínicamente, la cara interna de la parte posterior del globo ocular, cuando enfoca la luz que entra
en él, se denomina fondo de ojo. La retina del fondo incluye un área circular particular denominada
disco del nervio óptico o disco óptico (papila óptica), lugar donde penetran en el globo ocular las
fibras sensitivas y los vasos vehiculados por el nervio óptico (NC II) (figs. 7-49 C, 7-50 A y 7-52).
Como no contiene fotorreceptores, el disco óptico es insensible a la luz; por lo tanto, esta parte de la
retina suele recibir la denominación de punto ciego.
Inmediatamente lateral al disco óptico se halla la mácula de la retina, o mácula lútea. El color
amarillo de la mácula sólo es aparente cuando se examina la retina con luz exenta del componente
rojo. La mácula lútea es una pequeña área ovalada de la retina con conos fotorreceptores
especializados en la agudeza visual. Normalmente no se observa con un oftalmoscopio (instrumento
para observar el interior del globo ocular a través de la pupila). En el centro de la mácula lútea
existe una depresión, la fóvea central, el área de mayor agudeza visual. La fóvea tiene
aproximadamente 1,5 mm de diámetro; su centro, la

FIGURA 7-52. Fondo del ojo derecho. Desde el centro del disco óptico, de forma oval, irradian vénulas (más anchas) y arteriolas
(más estrechas) retinianas. El área oscura lateral al disco óptico es la mácula. Hacia esta zona se extienden ramas de los vasos
retinianos, aunque no alcanzan su centro, la fóvea, que es el área de visión más aguda. fovéola, carece de la red capilar que se aprecia
en otros lugares en la profundidad de la retina.

La porción óptica de la retina finaliza anteriormente a lo largo de la ora serrata, o borde posterior
irregular del cuerpo ciliar (v. figs. 7-49 C y 7-50 A). A excepción de los conos y bastones de la capa
nerviosa, la retina recibe irrigación de la arteria central de la retina, rama de la arteria oftálmica.
Los conos y bastones de la capa nerviosa externa reciben nutrientes desde la lámina coroidocapilar
(comentada en «Vascularización de la órbita», p. 905), donde se encuentran los vasos más finos de la
cara interna de la coroides, contra la que se aplica la retina. Un sistema correspondiente de venas
retinianas se une para formar la vena central de la retina.
MEDIOS DE REFRACCIÓN Y COMPARTIMENTOS DEL GLOBO OCULAR
En su paso hacia la retina, las ondas luminosas atraviesan los medios de refracción del globo ocular:
córnea, humor acuoso, lente y humor vítreo (v. fig. 7-50 A). La córnea es el medio de refracción
primario del globo ocular; es decir, desvía la luz en grado máximo y la enfoca como una imagen
invertida sobre la retina fotosensible del fondo del globo ocular.
E l humor acuoso (término que clínicamente a menudo se abrevia como «acuoso») ocupa el
segmento anterior del globo ocular (figs. 7-50 B y 7-51 A). El segmento anterior está subdividido
por el iris y la pupila. La cámara anterior del ojo es el espacio entre la córnea anteriormente y el
iris/pupila posteriormente. La cámara posterior del ojo se halla entre el iris/pupila anteriormente y
la lente y el cuerpo ciliar posteriormente. El humor acuoso se elabora en la cámara posterior, en los
procesos ciliares del cuerpo ciliar. Esta solución, acuosa y transparente, proporciona nutrientes a la
córnea y a la lente, que son avasculares. Después de atravesar la pupila hacia el interior de la cámara
anterior, el humor acuoso drena, a través de una red trabecular situada en el ángulo iridocorneal, en
el seno venoso de la esclera (fig. 7-51 A). El humor acuoso se extrae en el plexo límbico, una red
de venas esclerales próximas al limbo de la córnea que drenan a su vez en tributarias de las venas
vorticosas y de las venas ciliares anteriores (v. fig. 7-50 B). La presión intraocular refleja el
equilibrio entre la producción y la salida del humor acuoso.
La lente (cristalino) es posterior al iris y anterior al humor vítreo del cuerpo vítreo (figs. 7-50 y
7-51 A). Es una estructura transparente y biconvexa que se halla encerrada en una cápsula. La
cápsula de la lente, muy elástica, está anclada a los procesos ciliares circundantes por las fibras
zonulares (que constituyen colectivamente la zónula ciliar [ligamento suspensorio de la lente]).
Aunque la mayor parte de la refracción se produce en la córnea, la lente cambia constantemente su
convexidad, sobre todo en su cara anterior, para afinar el enfoque sobre la retina de los objetos
cercanos o distantes (fig. 7-53). La lente aislada, desprovista de sus fijaciones, asume una forma casi
esférica; es decir, en ausencia de inserciones y tracciones externas, se hace casi redondo. El músculo
ciliar del cuerpo ciliar modifica la forma de la lente. En ausencia de estímulos nerviosos, aumenta el
diámetro del anillo muscular relajado. La lente, suspendida en el anillo, se halla a tensión, pues su
periferia queda sometida a estiramientos que la adelgazan (la hacen menos convexa). Esta menor
convexidad sirve para enfocar los objetos más distantes (visión lejana). La estimulación
parasimpática por vía del nervio oculomotor (NC III) provoca una contracción esfinteriana del
músculo ciliar. El anillo se estrecha y disminuye la tensión sobre la lente. La lente relajada aumenta
de grosor (se hace más convexa), lo que sirve para enfocar los objetos cercanos (visión próxima). El
proceso activo de modificar la forma de la lente para la visión próxima se denomina acomodación.
El grosor de la lente aumenta con la edad, de modo que la capacidad de acomodarse disminuye
típicamente después de los 40 años.
FIGURA 7-53. Cambios de forma de la lente (acomodación). A) Visión lejana. B) Visión próxima.

El humor vítreo es un líquido acuoso englobado en la trama del cuerpo vítreo, una sustancia
transparente gelatinosa situada en las cuatro quintas partes posteriores del globo ocular,
posteriormente a la lente (segmento posterior del globo ocular, también denominado cámara
postrema o vítrea) (v. fig. 7-50 A). Además de transmitir la luz, el humor vítreo mantiene la retina en
su lugar y soporta la lente.

Músculos extrínsecos del globo ocular

Los músculos extrínsecos del globo ocular son el elevador del párpado superior, cuatro rectos
(superior, inferior, medial y lateral) y dos oblicuos (superior e inferior). Estos siete músculos
actúan conjuntamente para mover el párpado superior y el globo ocular. Se ilustran en las figuras 7-
54 y 7-58, y las inserciones, inervación y acciones principales de los músculos orbitarios, a partir de
su posición primaria, se exponen en la tabla 7-8. En las secciones siguientes se aportan detalles
adicionales.
ELEVADOR DEL PÁRPADO SUPERIOR
El elevador del párpado superior se ensancha para constituir una amplia aponeurosis bilaminar al
aproximarse a sus inserciones distales. La lámina superficial se une a la piel del párpado superior, y
la lámina profunda al tarso superior (fig. 7-54 B). Este músculo se opone la mayor parte del tiempo a
la gravedad y es el antagonista de la mitad superior del músculo orbicular del ojo, el esfínter de la
hendidura palpebral. La lámina profunda de la parte distal (palpebral) del músculo incluye fibras
musculares lisas, el músculo tarsal superior, que amplían adicionalmente la hendidura palpebral, en
especial durante una respuesta simpática (p. ej., al miedo). Sin embargo, parece ser que funcionan
continuamente (en ausencia de respuesta simpática), porque al interrumpirse la inervación simpática
se produce una ptosis constante (caída del párpado superior).
MOVIMIENTOS DEL GLOBO OCULAR
Los movimientos del globo ocular se producen por rotación en torno a tres ejes—vertical, transverso
y anteroposterior (fig. 7-54 A)—y se describen según la dirección del movimiento de la pupila
desde la posición primaria, o del polo superior del globo ocular desde la posición neutra. La
rotación del globo ocular en torno al eje vertical desplaza la pupila medialmente (hacia la línea
media, aducción) o lateralmente (alejándose de la línea media, abducción). La rotación en torno al
eje transversal mueve la pupila superiormente (elevación) o inferiormente (descenso). Los
movimientos alrededor del eje anteroposterior, que corresponde al eje de la mirada en la posición
primaria, desplazan el polo superior del globo ocular medialmente (rotación medial, o intorsión) o
lateralmente (rotación lateral, o extorsión). Estos movimientos de rotación acomodan los cambios
producidos al ladear la cabeza. La ausencia de estos movimientos, por lesiones nerviosas, contribuye
a la visión doble. Pueden producirse movimientos en torno a los tres ejes simultáneamente, lo que
obliga a emplear tres términos para describir la dirección del movimiento a partir de la posición
primaria (p. ej., la pupila se eleva, se aduce y rota medialmente).
MÚSCULOS RECTOS Y OBLICUOS
Los cuatro músculos rectos discurren anteriormente al globo ocular; se originan en un manguito
fibroso, el anillo tendinoso común, que rodea el conducto óptico y parte de la fisura orbitaria
superior en el vértice de la órbita (figs. 7-54 B y C, y 7-55 A). Las estructuras que penetran en la
órbita a través de este conducto y la parte adyacente de la fisura se sitúan inicialmente en el cono de
los músculos rectos (figs. 7-54 B y C, y 7-55 B). Los cuatro músculos rectos reciben sus
denominaciones según su posición respecto al globo ocular. Debido a que discurren sobre todo
anteriormente para insertarse en las caras superior, inferior, medial y lateral del globo ocular,
anteriormente a su ecuador, las acciones primarias de los cuatro rectos para producir elevación,
descenso, aducción y abducción pueden deducirse intuitivamente.
Diversos factores dificultan la comprensión de las acciones de los músculos oblicuos y de las
acciones secundarias de los músculos rectos superior e inferior. El vértice de la órbita está situado
medialmente a ella, de modo que el eje de la órbita no coincide con el eje óptico (figs. 7-44 A y 7-
54 C). Así pues, cuando el ojo se halla en la posición primaria, el recto superior y el recto inferior
también abordan el globo ocular desde su lado medial, y su línea de tracción pasa medialmente al eje
vertical. Ello otorga a ambos músculos una segunda acción, la aducción. El recto superior y el recto
inferior también se extienden lateralmente y pasan superior e inferiormente al eje anteroposterior,
respectivamente, lo que confiere al recto superior la acción secundaria de rotación medial, y al recto
inferior la acción secundaria de rotación lateral.
 Si la mirada se dirige primero lateralmente (abducida por el recto lateral), de modo que la línea
visual coincida con el plano del recto inferior y el recto superior, el recto superior produce sólo
elevación (y es el único causante de este movimiento) (figura 7-56 A), y el recto inferior produce
sólo descenso (y de igual modo es el único causante) (fig. 7-56 B). En la exploración física, el
médico indica al paciente que siga el dedo lateralmente (con lo que comprueba el recto lateral y el
nervio abducens [NC VI]), y luego superior e inferiormente para aislar y comprobar la función de los
rectos superior e inferior y la integridad del nervio oculomotor (NC III) que los inerva (fig. 7-56 E).
El oblicuo inferior es el único músculo que se origina en la parte anterior de la órbita
(inmediatamente lateral a la fosa lagrimal) (v. fig. 7-47 B). El oblicuo superior se origina en la zona
del vértice, al igual que los músculos rectos (pero superomedialmente al anillo tendinoso común)
(fig. 7-55 A); sin embargo, su tendón atraviesa la tróclea justo por dentro del borde superomedial de
la órbita, lo que reorienta su línea de tracción (figs. 7-54 B y C, y 7-55 B). Así pues, los tendones de
inserción de los músculos oblicuos están situados en el mismo plano vertical oblicuo. Al contemplar
dichos tendones anterior (v. fig. 7-47 B) o superiormente (fig. 7-54 C), con el globo ocular en la
posición primaria, puede observarse que los tendones de los músculos oblicuos discurren sobre todo
lateralmente para insertarse en la mitad lateral del globo ocular, posteriormente a su ecuador. Debido
a que transcurren inferior y superiormente al eje anteroposterior al pasar lateralmente, el oblicuo
inferior es el principal rotador lateral, y el oblicuo superior es el principal rotador medial del ojo.
Sin embargo, en la posición primaria, los oblicuos también discurren posteriormente por el eje
transverso (fig. 7-54 B) y posteriormente al eje vertical (fig. 7-54 C), lo que otorga al oblicuo
superior una función secundaria de descenso, al oblicuo inferior una función secundaria de elevación,
y a ambos una función secundaria de abducción (fig. 7-54 B y C).
Si la mirada se dirige primero medialmente (aducida por el recto medial) de modo que la línea
visual coincida con el plano de los tendones de inserción de los oblicuos superior e inferior, el
oblicuo superior produce sólo descenso (y es el único causante de este movimiento) (fig. 7-56 C) y
el oblicuo inferior produce sólo elevación (y de igual modo es el único causante) (fig. 7-56 D). En
la exploración física, el médico indica al paciente que siga el dedo medialmente (con lo que
comprueba el recto medial y el nervio oculomotor), y luego inferior y superiormente para aislar y
comprobar la función del oblicuo superior y el recto inferior, y la integridad del nervio troclear (NC
IV), que inerva el oblicuo superior, y de la división inferior del NC III, que inerva el oblicuo inferior
(fig. 7-56 E). En la práctica:
• La acción principal del oblicuo superior es el descenso de la pupila en la posición aducida (p. ej.,
al mirar hacia la parte baja de la página cuando la mirada de ambos ojos se dirige medialmente
[convergencia] para la lectura).
• La acción principal del oblicuo inferior es la elevación de la pupila en la posición aducida (p. ej.,
al mirar hacia la parte alta de la página durante la convergencia para la lectura).
Aunque las acciones producidas por los músculos extrínsecos del globo ocular se han considerado
por separado, todos los movimientos requieren la acción de varios músculos del mismo ojo, que se
ayudan entre sí como sinérgicos o se oponen como antagonistas. Los músculos sinérgicos para una
acción determinada pueden ser antagonistas para otra diferente. Por ejemplo, no existe ningún
músculo que por sí solo pueda elevar la pupila directamente desde la posición primaria (fig. 7-54
D). Los dos elevadores (recto superior y oblicuo inferior) actúan sinérgicamente para realizar esa
acción. Sin embargo, estos dos músculos son antagonistas como rotadores y se neutralizan entre sí, de
modo que no se produce ninguna rotación cuando actúan conjuntamente para elevar la pupila. De
modo similar, ningún músculo puede descender la pupila directamente por sí solo desde la posición
primaria. Los dos depresores, oblicuo superior y recto inferior, producen depresión cuando actúan
solos, y también dan lugar a acciones opuestas de aducciónabducción y rotación mediallateral. Sin
embargo, cuando el oblicuo superior y el recto inferior actúan simultáneamente, sus acciones
sinérgicas descienden la pupila, debido a que sus acciones antagonistas se neutralizan entre sí; por lo
tanto, se produce un descenso puro.
Para dirigir la mirada debe lograrse la coordinación de ambos ojos mediante la acción doble de
los músculos «conjugados» (músculos extrínsecos del globo ocular contralaterales funcionalmente
emparejados) contralaterales. Por ejemplo, al mirar a la derecha, el recto lateral derecho y el recto
medial izquierdo actúan como músculos uncidos (v. fig. 7-59).
APARATO DE SOPORTE DEL GLOBO OCULAR
L a vaina fascial del globo ocular lo envuelve, se extiende posteriormente desde los fórnix
conjuntivales hasta el nervio óptico y forma un verdadero cuenco para el globo ocular (v. fig. 7-45
A). La vaina fascial, en forma de copa, está perforada por los tendones de los músculos extrínsecos
del globo ocular y se refleja sobre cada uno de ellos a modo de vaina muscular tubular. Las vainas
musculares del elevador del párpado superior y el recto superior están fusionadas; así pues, cuando
se mira hacia arriba, el párpado superior se eleva más y se aparta de la línea visual.
FIGURA 7-54. Músculos extrínsecos del globo ocular y sus movimientos. A) Ejes alrededor de los cuales se producen los
movimientos del globo ocular. B) Posición de los músculos en la órbita derecha. Flechas, movimientos del globo ocular alrededor del eje
transverso C) Posición de los músculos en las órbitas derecha e izquierda. Flechas a la izquierda, movimientos del globo ocular
alrededor del eje anteroposterior; flechas a la derecha, movimientos del globo ocular alrededor del eje vertical. Para entender las
acciones producidas por los músculos empezando desde la posición primaria, es necesario observar la colocación y la línea de tracción
del músculo con respecto a los ejes sobre los que se produce el movimiento. D) Demostración unilateral y bilateral de las acciones de los
músculos extrínsecos, empezando desde la posición primaria. En los movimientos de cualquiera de las seis direcciones cardinales
(flechas grandes), el músculo indicado es el principal motor. Los movimientos en las direcciones situadas entre las flechas grandes
necesitan la acción sinérgica de los músculos adyacentes. Por ejemplo, la elevación directa necesita las acciones sinérgicas del oblicuo
inferior y el recto superior; el descenso directo necesita la acción sinérgica del oblicuo superior y el recto inferior. Flechas pequeñas,
músculos que producen movimientos de rotación alrededor del eje anteroposterior. Para dirigir la mirada se necesita la acción coordinada
de músculos contralaterales emparejados. Por ejemplo, para dirigir la mirada a la derecha, se emparejan los músculos recto lateral
derecho y recto medial izquierdo.
FIGURA 7-55. Relaciones en el vértice de la órbita. A) El anillo tendinoso común se forma por el origen de los cuatro músculos
rectos y envuelve la vaina óptica del NC II, las divisiones superior e inferior del NC III, el nervio nasociliar (NC V1) y el NC VI. Los
nervios que inervan los músculos extrínsecos del globo ocular entran en la órbita a través de la fisura orbitaria superior: oculomotor (NC
III), troclear (NC IV) y abducens (NC VI). B) Estructuras (menos la fascia membranosa y el tejido adiposo) tras la enucleación del
globo ocular.
FIGURA 7-56. Pruebas clínicas de los músculos extrínsecos del globo ocular. A y B) Cuando el recto lateral (RL) aduce el ojo,
sólo los músculos rectos pueden producir elevación y depresión. C y D) Cuando el recto medial (RM) abduce el ojo, sólo los músculos
oblicuos pueden producir elevación y depresión. E) Siguiendo los movimientos del dedo del examinador, la pupila se desplaza según un
patrón en H ampliada, para aislar y comprobar los músculos extrínsecos individuales y la integridad de sus nervios.

Los ligamentos de contención medial y lateral son unas expansiones triangulares de las vainas de
los músculos rectos medial y lateral, que se unen a los huesos lagrimal y cigomático,
respectivamente. Estos ligamentos limitan la abducción y la aducción. Al mezclarse los ligamentos
de contención con la fascia de los músculos recto y oblicuo inferiores se forma una banda de
suspensión, semejante a una hamaca: el ligamento suspensorio del globo ocular. Un ligamento de
contención inferior similar procedente de la vaina fascial del recto inferior retrae el párpado
inferior al dirigir la mirada hacia abajo (v. fig. 7-45 A). En conjunto, los ligamentos de contención
actúan con los músculos oblicuos y la grasa retrobulbar para resistir frente a la tracción posterior
sobre el globo ocular producida por los músculos rectos. En procesos patológicos o situaciones de
caquexia que reducen la grasa retrobulbar, el globo ocular se retrae en la órbita (enoftalmos).

Inervación de la órbita
Los grandes nervios ópticos son nervios puramente sensoriales que transmiten los impulsos
generados por los estímulos ópticos (v. figs. 7-45 A y 7-50 A). Convencionalmente se consideran
como nervios craneales (NC II), aunque se desarrollan como dos extensiones anteriores del
prosencéfalo; en realidad, son tractos de fibras del sistema nervioso central (SNC) formados a partir
de neuronas de segundo orden. Los nervios ópticos se inician en la lámina cribosa de la esclera,
donde las fibras nerviosas amielínicas perforan la esclera, y luego se mielinizan posteriormente al
disco óptico. Salen de las órbitas a través de los conductos ópticos. A su paso por la órbita, el
nervio óptico está rodeado por extensiones de las meninges craneales y el espacio subaracnoideo,
este último ocupado por una delgada capa de LCR (v. fig. 7-45 A, recuadro). Las extensiones
intraorbitarias de la duramadre craneal y la aracnoides constituyen la vaina del nervio óptico, que se
continúa anteriormente con la vaina fascial del globo ocular y la esclera. Una capa de piamadre
cubre la superficie del nervio óptico dentro de la vaina.
Además del nervio óptico (NC II), los nervios de la órbita incluyen los que penetran a través de la
fisura orbitaria superior e inervan los músculos oculares: los nervios oculomotor (NC III), troclear
(NC IV) y abducens (NC VI) (figs. 7-55 y 7-57). Los nervios troclear y abducens pasan directamente
al músculo inervado por cada uno. El nervio oculomotor se fracciona en una división superior y otra
inferior. El ramo superior inerva los músculos recto superior y elevador del párpado superior. El
ramo inferior inerva los músculos rectos medial e inferior y el oblicuo inferior, y lleva fibras
parasimpáticas presinápticas al ganglio ciliar (fig. 7-58). Los movimientos binoculares estimulados
por los nervios oculomotor, troclear y abducens, a partir de la posición primaria en las órbitas
derecha e izquierda, se exponen en la figura 7-59.
Los tres ramos terminales del nervio oftálmico (NC V1) (los nervios frontal, nasociliar y lagrimal)
atraviesan la fisura orbitaria superior e inervan estructuras relacionadas con la parte anterior de la
órbita (p. ej., la glándula lagrimal y los párpados), la cara y el cuero cabelludo (fig. 7-60). Los
ramos cutáneos del NC V1 (los nervios lagrimal, frontal e infratroclear) se describen en «Nervios de
la cara y el cuero cabelludo» (p. 849) y en la tabla 7-5.
FIGURA 7-57. Nervios de la órbita. Los siete músculos extrínsecos del globo ocular voluntarios están inervados por tres nervios
craneales (NC III, IV y VI). El NC IV inerva el oblicuo superior, el NC VI inerva el recto lateral y el NC III inerva los cinco músculos
restantes. El NC III también proporciona fibras parasimpáticas presinápticas al ganglio ciliar. El nervio trigémino (NC V) proporciona
fibras sensitivas a la órbita, la región orbitaria y el globo ocular.

FIGURA 7-58. Distribución de las fibras nerviosas hacia el ganglio ciliar y el globo ocular. El ganglio ciliar recibe tres tipos de
fibras nerviosas de tres orígenes diferentes. Toda la inervación parasimpática y sólo parte de la inervación sensitiva y simpática del globo
ocular atraviesa el ganglio. Fibras simpáticas y sensitivas del nervio ciliar largo evitan el ganglio ciliar.

E l ganglio ciliar es un pequeño grupo de cuerpos neuronales parasimpáticos postsinápticos

asociados con el NC V1. Se localiza entre el nervio óptico y el músculo recto lateral, hacia el límite
posterior de la órbita. Este ganglio recibe fibras nerviosas de tres procedencias (fig. 7-58):
• Fibras sensitivas del NC V1por vía de la raíz sensitiva o nasociliar del ganglio ciliar.
• Fibras parasimpáticas presinápticas del NC III por vía de la raíz parasimpática u oculomotora del
ganglio ciliar.
• Fibras simpáticas postsinápticas del plexo carotídeo interno por vía de la raíz simpática del
ganglio ciliar.
 Los nervios ciliares cortos surgen del ganglio ciliar y se consideran como ramos del NC V1 (figs.
7-58 y 7-60). Llevan fibras parasimpáticas y simpáticas al cuerpo ciliar y el iris. Los nervios ciliares
cortos se componen de fibras parasimpáticas postsinápticas que nacen en el ganglio ciliar, fibras
aferentes del nervio nasociliar que pasan a través del ganglio, y fibras simpáticas postsinápticas que
pasan también a través de él. Los nervios ciliares largos, ramos del nervio nasociliar (NC V1) que
llegan al globo ocular sin pasar por el ganglio ciliar, llevan fibras simpáticas postsinápticas al
dilatador de la pupila, y fibras aferentes del iris y la córnea.

FIGURA 7-59. Movimientos binoculares y músculos que los producen. Todos los movimientos se inician desde la posición
primaria.

FIGURA 7-60. Disección de la órbita. En esta vista superior se ha retirado la porción orbitaria del hueso frontal. En el lado derecho
se observan tres nervios destinados a la raíz de la órbita (troclear, frontal y lagrimal). En el lado izquierdo se han seccionado y reflejado
el elevador del párpado superior y el recto superior, y se ha retirado grasa orbitaria para mostrar los nervios que atraviesan el tejido
adiposo intraconal.
 Los nervios etmoidales posterior y anterior, ramos del nervio nasociliar que surgen en la órbita,
salen por aberturas de la pared medial de la órbita para inervar las mucosas del seno esfenoidal y las
celdillas etmoidales y de las cavidades nasales, así como la duramadre de la fosa craneal anterior.

Vascularización de la órbita
ARTERIAS DE LA ÓRBITA
La irrigación sanguínea de la órbita corre a cargo principalmente de la arteria oftálmica, rama de la
arteria carótida interna (fig. 7-61; tabla 7-9); la arteria infraorbitaria, rama de la arteria carótida
externa, también irriga estructuras relacionadas con el suelo de la órbita. La arteria central de la
retina, rama de la arteria oftálmica, surge inferiormente al nervio óptico, perfora su vaina y discurre
dentro de él hasta el globo ocular, donde emerge en el disco óptico (v. fig. 7-45 A, recuadro). Sus
ramas se extienden por la cara interna de la retina (figs. 7-52 y 7-62). Las ramas finales son arterias
terminales (arteriolas) y constituyen la única irrigación que recibe la cara interna de la retina.
La cara externa de la retina está irrigada también por la lámina coroidocapilar. De las
aproximadamente ocho arterias ciliares posteriores (que también son ramas de la arteria oftálmica),
seis arterias ciliares posteriores cortas irrigan directamente la coroides, que nutre la capa externa
no vascular de la retina. Las arterias ciliares posteriores largas, una a cada lado del globo ocular,
discurren entre la esclera y la coroides para anastomosarse con las arterias ciliares anteriores
(continuaciones de las ramas musculares de la arteria oftálmica a los músculos rectos) e irrigar el
plexo ciliar.
VENAS DE LA ÓRBITA
El drenaje venoso de la órbita se realiza a través de las venas oftálmicas superior e inferior, que
atraviesan la fisura orbitaria superior y penetran en el seno cavernoso (fig. 7-63). La vena central de
la retina (fig. 7-62) suele penetrar directamente en el seno cavernoso, aunque puede unirse antes a
una de las venas oftálmicas. Las venas vorticosas, procedentes de la capa vascular del globo ocular,
drenan en la vena oftálmica inferior. El seno venoso de la esclera es una estructura vascular que
rodea la cámara anterior del globo ocular; constituye la vía de retorno del humor acuoso a la
circulación sanguínea.
FIGURA 7-61. Arterias de la órbita.
FIGURA 7-62. Sección parcial horizontal del globo ocular derecho. Se muestra la arteria que irriga la parte interna de la retina
(arteria central de la retina) y la coroides, que a su vez nutre la capa no vascular externa de la retina. La coroides se dispone de forma
que los vasos que la irrigan y los vasos coroideos mayores se sitúan externamente, y los vasos menores (lámina coroidocapilar) son más
internos, adyacentes a la capa no vascular de la retina. La vena vorticosa (una de cuatro o cinco) drena sangre venosa desde la coroides
a las venas ciliar posterior y oftálmica. El seno venoso de la esclera retorna el humor acuoso, secretado en la cámara anterior por los
procesos ciliares, a la circulación venosa.

FIGURA 7-63. Venas oftálmicas. La vena oftálmica superior drena en el seno cavernoso, y la vena oftálmica inferior lo hace en el
plexo venoso pterigoideo. Se comunican anteriormente con las venas facial y supraorbitaria, y entre sí posteriormente. La vena oftálmica
superior acompaña a la arteria oftálmica y sus ramas.

Anatomía de superficie del ojo y el aparato lagrimal

Para una descripción de la anatomía de superficie de los párpados, véase «Anatomía de superficie de
la cara» (p. 859). La parte anterior de la esclera (el «blanco» del ojo) está cubierta por la
conjuntiva bulbar, transparente, que contiene vasos sanguíneos conjuntivales, minúsculos pero
visibles (fig. 7-64 B). Cuando está irritada, los vasos pueden ingurgitarse notablemente y la
conjuntiva bulbar puede adquirir un aspecto rosa do al inflamarse (ojos «rojos»). La esclera normal,
dura y opaca, puede aparecer ligeramente azulada en el lactante y el niño, y presenta una tonalidad
amarillenta en muchos ancianos.
La parte anterior transparente del ojo es la córnea, que se continúa en sus bordes con la esclera.
En una vista lateral (figura 7-64 A), la mayor parte visible del ojo hace una ligera prominencia a
través de la hendidura palpebral. Se observa que la córnea tiene una mayor curvatura (convexidad)
que el resto del globo ocular (la parte cubierta por la esclera); por lo tanto, existe un ligero ángulo en
la unión esclerocorneal, el limbo de la córnea (fig. 7-64 B). La prominencia de la córnea da lugar
también a que se pongan de manifiesto los movimientos del globo ocular cuando los párpados están
cerrados.

FIGURA 7-64. Anatomía de superficie del ojo (A) y el aparato lagrimal (B).

La abertura oscura circular a través de la cual penetra la luz en el globo ocular, la pupila, está
rodeada por el iris, un diafragma pigmentado circular. El tamaño relativo de la pupila y el iris varía
según la intensidad de la luz entrante; sin embargo, el tamaño de la pupila y el iris contralaterales
deben guardar uniformidad.
Normalmente, con los ojos abiertos y la mirada dirigida hacia delante, la parte superior de la
córnea y del iris están cubiertos por el borde del párpado superior, la parte inferior de la córnea y
del iris se hallan plenamente expuestos por encima del párpado inferior, y suele quedar al
descubierto un estrecho borde de esclera. Incluso ligeras variaciones en la posición de los globos
oculares resultan perceptibles y ocasionan cambios en la expresión facial; por ejemplo, un aspecto
de sorpresa cuando se eleva el párpado superior (como ocurre en el exoftalmos, o protrusión de los
globos oculares, causado por el hipertiroidismo), o una apariencia somnolienta (como al caer el
párpado superior, o ptosis, por ausencia de inervación simpática en el síndrome de Horner).
L a conjuntiva bulbar se refleja desde la esclera a la superficie profunda del párpado. La
conjuntiva palpebral es normalmente roja y vascular; con experiencia, puede aportar una cierta
valoración sobre el nivel de hemoglogina. Suele examinarse cuando se sospecha una anemia,
afección de la sangre que habitualmente se manifiesta por palidez de las mucosas. Cuando el párpado
superior se coloca en eversión, pueden apreciarse el tamaño y la extensión del tarso superior
englobado en él, y en general, se ponen de manifiesto las glándulas tarsales a través de la conjuntiva
palpebral, en forma de bandas verticales amarillentas. En un examen detenido pueden observarse las
aberturas de estas glándulas (unas 20 en cada párpado) sobre los bordes de los párpados,
posteriormente a las dos o tres filas de cilios emergentes, o pestañas. En la continuación de la
conjuntiva bulbar con el epitelio anterior de la córnea y la conjuntiva palpebral se forma el saco
conjuntival. La hendidura palpebral es la «boca», o abertura anterior, del saco conjuntival.
En el ángulo medial del ojo se halla un reservorio de las lágrimas, superficial y rojizo, el lago
lagrimal, dentro del cual se halla la carúncula lagrimal, un pequeño acúmulo de piel húmeda
modificada. Lateralmente a la carúncula se encuentra un pliegue conjuntival semilunar que se
superpone ligeramente al globo ocular. Este repliegue es un rudimento de la membrana nictitante de
las aves y los reptiles. Al situar los bordes de los párpados en eversión, se aprecia un pequeño
hoyuelo en su extremo medial, el punto lagrimal, situado en la cúspide de una pequeña elevación, la
papila lagrimal.

REGIÓN ORBITARIA, ÓRBITA Y GLOBO OCULAR

Fracturas de la órbita

El borde de la órbita es fuerte y protege el contenido orbitario. Sin embargo, si un golpe es

lo suficientemente potente y el impacto es directo sobre dicho borde, las fracturas resultantes
suelen producirse en las tres suturas entre los huesos que forman la región orbitaria. Debido a que
las paredes medial e inferior de la órbita son delgadas, un golpe sobre el ojo puede fracturarlas,
mientras que el borde permanece intacto (fig. C7-23). Las lesiones traumáticas indirectas que
desplazan las paredes orbitarias se denominan fracturas por «estallido». Las fracturas de la pared
medial pueden interesar las celdillas etmoidales y el seno esfenoidal, mientras que las fracturas de
la pared inferior (suelo de la órbita) pueden afectar al seno maxilar.
Aunque la pared superior es más fuerte que la medial y la inferior, es lo suficientemente
translúcida como para poder penetrarla con facilidad. Así pues, un objeto puntiagudo puede
atravesarla y llegar al lóbulo frontal del cerebro.
Las fracturas de la órbita dan lugar con frecuencia a una hemorragia intraorbitaria, que ejerce
presión sobre el globo ocular y produce exoftalmos (protrusión del globo ocular). Todo
traumatismo sobre el ojo puede afectar a las estructuras adyacentes; por ejemplo, hemorragia en el
seno maxilar, desplazamiento de los dientes maxilares, o fractura de los huesos nasales, con
hemorragia, obstrucción de las vías aéreas e infección, que puede propagarse al seno cavernoso a
través de la vena oftálmica.

Tumores orbitarios

Debido a la cercanía del nervio óptico al seno esfenoidal y a la celdilla etmoidal posterior,
un tumor maligno en estos senos puede erosionar las delgadas paredes óseas de la órbita y
comprimir el nervio óptico y el contenido orbitario. Los tumores de la órbita producen exoftalmos.
La entrada más fácil de los tumores de la fosa craneal media a la cavidad orbitaria es a través de
la fisura orbitaria superior. Los tumores de la fosa temporal o infratemporal acceden a dicha
cavidad a través de la fisura orbitaria inferior. Aunque la pared lateral de la órbita es casi tan
larga como la pared medial debido a que se extiende lateral y anteriormente, no llega tan
anteriormente como la pared medial, que ocupa esencialmente un plano sagital (v. fig. 7-44 A).
Casi 2,5 cm del globo ocular quedan expuestos cuando se dirige la pupila todo lo posible
medialmente. Por este motivo, la parte lateral constituye una buena vía para las intervenciones
sobre el globo ocular.

Traumatismos de los nervios que inervan los párpados

Debido a que inerva el elevador del párpado superior, una lesión del nervio oculomotor
causa parálisis de este músculo, con caída del párpado superior (ptosis). La lesión del nervio
facial da lugar a parálisis del orbicular del ojo e impide el cierre completo de los párpados. Se
pierde también el parpadeo rápido que normalmente protege al ojo.
La pérdida de tono muscular en el párpado inferior da lugar a su caída, con separación
(eversión) de la superficie del globo ocular y desecación de la córnea. El ojo queda sin protección
frente al polvo y las pequeñas partículas. La irritación del ojo no protegido da lugar a un lagrimeo
excesivo, aunque ineficaz. También se forma un exceso de líquido lagrimal cuando se obstruye el
aparato lagrimal, lo que impide que el líquido alcance la parte inferior del globo ocular. El
paciente a menudo se seca los ojos constantemente para enjugar las lágrimas, lo que aumenta la
irritación.

Inflamación de las glándulas palpebrales

Cualquiera de las glándulas palpebrales puede inflamarse y quedar tumefacta por infección
u obstrucción de sus conductos. Si se obstruyen los conductos de las glándulas ciliares, aparece en
el párpado una tumefacción supurada (con producción de pus) roja y dolorosa, un orzuelo.
También pueden formarse quistes de las glándulas sebáceas del párpado, denominados
chalazión. La obstrucción de una glándula tarsal produce una inflamación, o chalazión tarsal, que
protruye hacia el globo ocular y roza contra él en el parpadeo.
Hiperemia de la conjuntiva

La conjuntiva es incolora, excepto cuando sus vasos están dilatados y congestionados

(«inyectados en sangre»). La hiperemia conjuntival se produce por irritación local (p. ej., por la
acción del polvo, el cloro o el humo). La conjuntivitis, o inflamación de la conjuntiva («ojo
rosado»), es una infección contagiosa frecuente del ojo.

Hemorragias subconjuntivales

Las hemorragias subconjuntivales son frecuentes y se manifiestan en forma de manchas de

color rojo claro u oscuro, situadas profundamente a la conjuntiva bulbar o en su interior. Las
hemorragias pueden ocurrir por traumatismos o inflamación. Los golpes en el ojo, el sonarse la
nariz con excesiva violencia, los paroxismos de tos o los estornudos demasiado intensos pueden
producir hemorragias por rotura de pequeños capilares subconjuntivales.

Desarrollo de la retina

La retina y el nervio óptico se desarrollan a partir de la copa óptica, una evaginación del
prosencéfalo embrionario, la vesícula óptica (fig. C7-24 A). Al evaginarse del prosencéfalo (fig.
C7-24 B), la vesícula óptica arrastra consigo las meninges en desarrollo. Por lo tanto, el nervio
óptico está revestido por las meninges craneales y constituye una extensión del espacio
subaracnoideo (fig. C7-24 C). La arteria y la vena centrales de la retina cruzan el espacio
subaracnoideo y discurren dentro de la parte distal del nervio óptico. La capa celular pigmentaria
de la retina se desarrolla a partir de la capa externa de la copa óptica, y la capa nerviosa a partir
de la capa interna.

Desprendimiento de retina

En el embrión, las capas de la retina en desarrollo están separadas por un espacio

intrarretiniano (fig. C7-24 B). Durante el período fetal precoz se fusionan las capas y obliteran
dicho espacio. Aunque la capa celular pigmentaria queda firmemente unida a la coroides, su
fijación a la capa nerviosa no es firme. Por consiguiente, la retina puede desprenderse a causa de
un golpe en el ojo (fig. C7-25). El desprendimiento de la retina suele producirse por filtración de
líquido entre sus capas nerviosa y pigmentaria, quizás días o incluso semanas después del
traumatismo ocular. Los pacientes con desprendimiento de retina pueden tener la sensación de
percibir resplandores de luz o manchas flotantes delante del ojo.
FIGURA C7-23.

FIGURA C7-24.
 FIGURA C7-25.

Reflejo fotomotor

El reflejo fotomotor se explora con una linterna de bolsillo durante el examen neurológico.
Este reflejo, en el cual intervienen el NC II (ramo aferente) y el NC III (ramo eferente), consiste en
la constricción rápida de la pupila en respuesta a la luz. Bajo la acción de la luz se contraen ambas
pupilas, pues cada retina emite fibras a los tractos ópticos de uno y otro lado. El músculo esfínter
de la pupila está inervado por fibras parasimpáticas; por lo tanto, la interrupción de estas fibras
produce dilatación pupilar, por la acción sin oposición del músculo dilatador de la pupila,
inervado por fibras simpáticas. El primer signo de la compresión del nervio oculomotor es una
lentitud homolateral en la respuesta pupilar a la luz.

Uveítis

La uveítis, o inflamación de la capa vascular del globo ocular (úvea), puede progresar
hasta una grave alteración visual y ceguera, si el oftalmólogo no corrige la inflamación.

Oftalmoscopia

El médico utiliza un oftalmoscopio para ver el fondo de ojo (v. fig. 7-52). Las arterias y
venas retinianas irradian sobre el fondo a partir del centro del disco óptico, pálido y ovalado, que
se localiza en el lado medial de la retina. Suelen ser visibles las pulsaciones de las arterias
retinianas. Centralmente, en el polo posterior del globo ocular, la mácula tiene un aspecto más
oscuro que el tinte rojizo de las áreas retinianas circundantes, porque el pigmento negro melanina
en la coroides y en la capa celular pigmentaria de la retina no es filtrado por la sangre capilar.

Papiledema

El aumento de presión del LCR enlentece el retorno venoso de la retina, lo que ocasiona un
edema de la retina (acumulación de líquido). En la oftalmoscopia, el edema aparece como una
tumefacción del disco óptico, que se denomina papiledema. Normalmente, el disco es plano y no
forma una papila. El papiledema obedece a un aumento de la presión intracraneal y la presión del
LCR en la extensión del espacio subaracnoideo en torno al nervio óptico (v. fig. 7-50 A).

Presbiopía y cataratas

Al envejecer, la lente se endurece y aplana. Estos cambios reducen gradualmente su

capacidad de enfoque, proceso conocido como presbiopía (del griego presbyos, viejo). En
algunos individuos se produce además una pérdida de transparencia (enturbiamiento) del cristalino
por la aparición de áreas de opacidad (cataratas). La extracción de la catarata, combinada con el
implante de una lente intraocular, se ha convertido en una operación frecuente. En la extracción
extracapsular de la catarata se elimina la lente sin retirar su cápsula, en la cual se coloca a
continuación una lente intraocular sintética (fig. C7-26 A y B). En la extracción intracapsular se
retiran la lente y su cápsula y se implanta una lente intraocular sintética en la cámara anterior (fig.
C7-26 C).

FIGURA C7-26.

Coloboma del iris

La ausencia de una sección del iris (fig. C7-27) puede producirse por un defecto congénito
en el que la fisura coroidea (retiniana) (fig. C7-24 B) no se cierra adecua damente por
traumatismos penetrantes o no penetrantes en el globo ocular, o por una iridectomía quirúrgica.
Cuando se lesiona el iris por este motivo, la fisura iridiana no se cura.

FIGURA C7-27.

Glaucoma

El flujo de salida del humor acuoso a través del seno venoso de la esclera hacia la
circulación sanguínea debe producirse al mismo ritmo con que se elabora. Si el flujo de salida
disminuye significativamente por bloqueo de la vía de drenaje (fig. C7-28), aumenta la presión en
las cámaras anterior y posterior del ojo, proceso denominado glaucoma. Si no se reduce la
producción de humor acuoso para mantener normal la presión intraocular, puede producirse
ceguera por compresión de la capa interna del globo ocular (retina) y de las arterias retinianas.
 FIGURA C7-28.

Hemorragia en la cámara anterior

La hemorragia en la cámara anterior del globo ocular (hipema) suele producirse por
traumatismos cerrados, como los debidos a un golpe con una raqueta o pelota de squash o con un
palo de hockey (fig. C7-29). Al principio, la cámara anterior queda teñida de rojo, pero la sangre
pronto se acumula en ella. La hemorragia inicial suele detenerse en unos pocos días, y la
recuperación generalmente es buena.
 FIGURA C7-29.

Ojo artificial

Cuando debe extirparse (enuclearse) el globo ocular, su vaina fascial constituye una cuenca
adecuada para alojar un ojo artificial. Después de la operación, los músculos oculares no pueden
retraerse tanto, debido a que sus vainas fasciales permanecen unidas a la vaina fascial del globo
ocular, aunque es posible un cierto movimiento coordinado si el ojo artificial está colocado
correctamente. Dado que el ligamento suspensorio soporta el globo ocular (v. fig. 7-62), debe
conservarse al extirpar quirúrgicamente el suelo de la órbita ósea (p. ej., al extraer un tumor).

Reflejo corneal

En la exploración neurológica, el examinador toca la córnea con una torunda de algodón

(fig. C7-14, p. 863), y la respuesta normal (positiva) es un parpadeo. La falta de esta respuesta
sugiere una lesión del NC V1; una lesión del NC VII (el nervio motor del orbicular del ojo)
también puede alterar este reflejo. El examinador debe asegurarse de que toca la córnea (y no
simplemente la esclera) para provocar el reflejo. La presencia de una lente de contacto puede
dificultar o abolir el reflejo.

Erosiones y desgarros corneales

Los cuerpos extraños, como partículas de arena o metálicas, producen erosiones corneales
que causan un súbito dolor lancinante en el globo ocular y lagrimeo. La apertura y el cierre de los
párpados también causan dolor. Los desgarros corneales se producen por objetos agudos, como
las uñas o la esquina de una página de libro.

Úlceras y trasplantes corneales

El trastorno de la inervación sensitiva corneal por parte del NC V1 deja la córnea

vulnerable a las lesiones por cuerpos extraños. Los individuos con lesiones corneales (cicatrices u
opacidades corneales) pueden recibir un trasplante de córnea de donantes o implantes de material
plástico no reactivo.

Síndrome de Horner

El síndrome de Horner se produce por la interrupción de un tronco simpático cervical y se

manifiesta por la ausencia de las funciones estimuladas por el simpático sobre el lado homolateral
de la cabeza. El síndrome incluye los siguientes signos: constricción de la pupila (miosis), caída
del párpado superior (ptosis), enrojecimiento y aumento de temperatura de la piel
(vasodilatación), y ausencia de sudoración (anhidrosis). La constricción de la pupila ocurre al
quedar sin oposición el esfínter pupilar, estimulado por el parasimpático. La ptosis es
consecuencia de la parálisis de las fibras musculares lisas que se intercalan con la aponeurosis del
elevador del párpado superior, que constituyen colectivamente el músculo tarsal superior,
inervado por fibras simpáticas.

Parálisis de los músculos extrínsecos del globo ocular/parálisis de los nervios

orbitarios

Uno o más músculos extrínsecos del globo ocular pueden paralizarse por procesos del
tronco del encéfalo o traumatismos craneales, con diplopía (visión doble). La parálisis de un
músculo se pone de manifiesto por la limitación del movimiento del globo ocular en el campo de
acción del músculo, y por la producción de dos imágenes al tratar de utilizar ese músculo.
PARÁLISIS DEL NERVIO OCULOMOTOR

La parálisis completa del nervio oculomotor afecta a la mayor parte de los músculos
oculares, al elevador del párpado superior y al esfínter de la pupila. El párpado superior cae y no
puede elevarse voluntariamente debido a la actividad sin oposición del orbicular del ojo
(inervado por el nervio facial) (fig. C7-30 A). Además, la pupila está completamente dilatada y no
reactiva, por la acción sin oposición del dilatador de la pupila. Ésta queda en completa abducción
y descendida («hacia abajo y afuera») por la actividad sin oposición del recto lateral y el oblicuo
superior, respectivamente.
PARÁLISIS DEL NERVIO ABDUCENS

Cuando se paraliza el nervio abducens (NC VI), que inerva sólo el recto lateral, no puede
realizarse la abducción de la pupila en el lado afectado. Ésta se halla en aducción completa por la
acción sin oposición del recto medial (fig. C7-30 B).
 FIGURA C7-30.

Bloqueo de la arteria central de la retina

Dado que las ramas finales de la arteria central de la retina son arterias terminales, su
obstrucción por un émbolo causa una ceguera inmediata y total. El bloqueo de la arteria suele ser
unilateral y se produce generalmente en personas de edad avanzada.

Bloqueo de la vena central de la retina

Como la vena central de la retina llega al seno cavernoso, la tromboflebitis de este seno
puede originar el paso de un trombo a dicha vena y bloquear una de las pequeñas venas retinianas.
La oclusión de una rama de la vena central suele originar una pérdida de visión, lentamente y de
forma indolora.

Puntos fundamentales

REGIÓN ORBITARIA, ÓRBITA Y GLOBO OCULAR

Órbitas. Las órbitas son cavidades piramidales con bases y vértices dirigidos anterior y
posteriormente, respectivamente, que albergan los globos oculares y las estructuras visuales
accesorias. Las paredes mediales de las órbitas contralaterales son paralelas, y las paredes
laterales son perpendiculares entre sí. Los bordes y las paredes laterales de las órbitas, más
expuestas a los traumatismos directos, son fuertes. Las paredes superior (techo) e inferior
(suelo) son compartidas con la fosa craneal anterior y el seno maxilar, respectivamente; gran
parte de la pared medial, delgada como un papel, es común con las celdillas etmoidales. La
pared medial y el suelo, por lo tanto, son vulnerables a la propagación de procesos patológicos
desde los senos paranasales, y a fracturas por estallido en los traumatismos cerrados sobre el
contenido orbitario, por aumento súbito de la presión intraorbitaria. El conducto óptico y la
fisura orbitaria superior, en el vértice de la órbita, son las vías primarias por las cuales entran y
salen de la órbita estas estructuras.
Estructuras visuales accesorias. Los párpados y el aparato lagrimal son dispositivos
protectores del globo ocular. El saco conjuntival es una clase especial de bolsa mucosa que
permite a los párpados desplazarse sobre la superficie del globo ocular al abrirse y cerrarse, lo
que extiende una película humectante y lubrificante de líquido lagrimal dentro del saco. El
líquido se secreta en el fórnix superior lateral del saco y se disemina por la parte anterior del
globo ocular por la acción de la gravedad y el parpadeo, con el fin de limpiar la córnea y
proporcionarle nutrientes y oxígeno al empujar el líquido hacia el ángulo medial del ojo. El
líquido y las sustancias irritantes que contiene se acumulan en el lago lagrimal. Desde aquí
drenan por capilaridad, a través de los puntos lagrimales superior e inferior, a los conductillos
lagrimales, que pasan al saco lagrimal. El saco drena por vía del conducto nasolagrimal a la
cavidad nasal, donde el líquido fluye posteriormente y luego se deglute. Aunque el saco
conjuntival se abre anteriormente por vía de la hendidura palpebral, el líquido lagrimal acuoso
no atraviesa la barrera lipídica secretada por las glándulas tarsales en los bordes de la
hendidura, a menos que se produzca en exceso, como durante el llanto.
Globo ocular. El globo ocular contiene el aparato óptico del sistema visual. Presenta una
estructura trilaminar con: 1) una capa externa fibrosa de soporte, compuesta por la esclera,
opaca, y la córnea anterior, transparente; 2) una capa vascular media, que se compone de la
coroides (encargada principalmente de nutrir los conos y bastones de la retina), el cuerpo ciliar
(que produce el humor acuoso y ajusta la lente) y el iris (que protege la retina), y 3) una capa
interna que consta de las porciones óptica y ciega de la retina. La córnea es el principal
elemento de refracción del globo ocular; la lente efectúa los ajustes del enfoque. La
estimulación parasimpática del cuerpo ciliar reduce la tensión de la lente y permite su
engrosamiento para la visión próxima. La relajación del cuerpo ciliar en ausencia de estímulos
estira la lente y la adelgaza para la visión lejana. La estimulación parasimpática también
contrae el esfínter de la pupila, que cierra la pupila en respuesta a la luz intensa. La
estimulación simpática del dilatador de la pupila abre la pupila para admitir más luz. El
segmento anterior del globo ocular está lleno del humor acuoso, elaborado por los procesos
ciliares de la cámara posterior. El humor acuoso atraviesa la pupila hacia la cámara anterior y
se absorbe por la circulación venosa en el seno venoso de la esclera. El segmento posterior, o
cámara vítrea, está lleno del humor vítreo, que mantiene la forma del ojo, transmite la luz y
conserva la retina en su lugar contra la coroides.
Músculos extrínsecos del globo ocular. Hay siete músculos extrínsecos: cuatro rectos, dos
oblicuos y un elevador del párpado superior. Seis músculos se originan en el vértice de la
 órbita; los cuatro músculos rectos salen de un anillo tendinoso común. Sólo el oblicuo inferior
surge anteriormente en la órbita. El elevador del párpado superior efectúa la acción que indica
su nombre. El músculo liso asociado (músculo tarsal superior) ensancha aún más la hendidura
palpebral durante las respuestas simpáticas; se produce ptosis en ausencia de inervación
simpática de la cabeza (síndrome de Horner). Con los ojos en aducción (convergencia), como
en la lectura de cerca, los músculos oblicuos superior e inferior producen descenso y elevación,
respectivamente, con dirección de la mirada hacia abajo o arriba de la página. La
coordinación de los músculos extrínsecos contralaterales es necesaria para dirigir la mirada en
una determinada dirección.
Nervios de la órbita. Todos los músculos de la órbita reciben inervación del NC III, excepto el
oblicuo superior y el recto lateral, inervados por los NC IV y VI, respectivamente.
Vascularización de la órbita. La circulación extraocular proviene principalmente de las
arterias oftálmica (carótida interna) e infraorbitaria (carótida externa); esta última irriga
estructuras próximas al suelo de la órbita. Las venas oftálmicas superior e inferior drenan
anteriormente en la vena facial, posteriormente en el seno cavernoso e inferiormente en el plexo
venoso pterigoideo. La circulación intraocular se realiza sólo a partir de la arteria oftálmica,
con la arteria central de la retina que irriga toda la retina a excepción de la capa de conos y
bastones, nutrida por la lámina coroidocapilar de la coroides. Las estructuras ciliares del iris
reciben sangre de las arterias ciliares anteriores (desde las ramas de la arteria oftálmica al
músculo recto) y de dos arterias ciliares posteriores largas. Múltiples arterias ciliares
posteriores cortas irrigan la coroides. Las venas vorticosas superior e inferior drenan los
globos oculares a las venas oftálmicas respectivas.

REGIONES PAROTÍDEA Y TEMPORAL, FOSA INFRATEMPORAL Y

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Región parotídea
La región parotídea es la parte posterolateral de la región facial (v. fig. 7-23 A), limitada por:
• El arco cigomático superiormente.
• El oído externo y el borde anterior del esternocleidomastoideo posteriormente.
• La rama de la mandíbula medialmente.
• El borde anterior del músculo masetero anteriormente.
• El ángulo y el borde inferior de la mandíbula inferiormente.
La región parotídea comprende la glándula parótida y su conducto, el plexo parotídeo del nervio
facial (NC VII), la vena retromandibular, la arteria carótida externa y el músculo masetero.
GLÁNDULA PARÓTIDA
La glándula parótida es la mayor de las tres glándulas salivares pares. Desde el punto de vista
funcional, parece lógico estudiar las tres glándulas simultáneamente en asociación con la anatomía de
la boca. Sin embargo, desde un punto de vista anatómico, sobre todo en los cursos de disección, la
glándula parótida suele examinarse durante la disección de la cara, o justo después, al exponer el
nervio facial. Aunque el plexo parotídeo del nervio facial (NC VII) se halla inmerso en la glándula
parótida, los ramos que se extienden fuera de ella para inervar los músculos de la expresión facial se
encuentran durante la disección de la cara, y se han descrito e ilustrado en la página 853. La
disección de la región parotídea debe completarse antes de disecar la región infratemporal y los
músculos de la masticación o el triángulo carotídeo del cuello. La glándula submandibular se
encuentra principalmente durante la disección del triángulo submandibular del cuello, y las
glándulas sublinguales al disecar el suelo de la boca.
La glándula parótida está rodeada por una cápsula fascial fuerte y resistente, la fascia (vaina o
cápsula) parotídea, que deriva de la lámina superficial. de la fascia cervical profunda (figs. 7-65,
8-4 y 8-16). La glándula tiene una forma triangular porque el área que ocupa, el lecho parotídeo, es
anteroinferior al conducto auditivo externo, donde forma una cuña entre la rama de la mandíbula y el
proceso mastoides (figs. 7-23 A y C, y 7-65). El tejido adiposo situado entre los lóbulos de la
glándula le confiere la flexibilidad necesaria para acomodarse al movimiento de la mandíbula. El
vértice de la glándula parótida es posterior al ángulo de la mandíbula, y su base guarda relación con
el arco cigomático. La superficie lateral subcutánea de la parótida es casi plana.
El conducto parotídeo discurre horizontalmente desde el borde anterior de la glándula (fig. 7-65).
Al llegar al borde anterior del masetero, el conducto gira medialmente, atraviesa el buccinador y
penetra en la cavidad bucal por un pequeño orificio, frente al 2.o molar maxilar. Inmersos en el
parénquima de la glándula parótida, desde la superficie a la profundidad, se hallan el plexo
parotídeo del nervio facial (NC VII) y sus ramos (figs. 7-23 A y C, y 7-65), la vena
retromandibular y la arteria carótida externa. Sobre la fascia parotídea y dentro de la glándula se
encuentran los nódulos linfáticos parotídeos.
INERVACIÓN DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA Y ESTRUCTURAS RELACIONADAS
Aunque el plexo parotídeo del NC VII se halla inmerso en la glándula, no la inerva. El nervio
auriculotemporal, un ramo del NC V3, está estrechamente relacionado con la glándula parótida y
discurre superiormente a ella, junto a los vasos temporales superficiales. El nervio auriculotemporal
y el nervio auricular mayor, un ramo del plexo cervical, que está compuesto por fibras de los
nervios espinales C2 y C3, inervan la fascia parotídea (v. fig. 7-65) y la piel suprayacente.
FIGURA 7-65. Relaciones de la glándula parótida. Un corte transversal a través del lecho de la glándula parótida muestra la
relación de ésta con las estructuras circundantes. La glándula se encuentra profundamente entre la rama de la mandíbula, flanqueada
anteriormente por los músculos de la masticación y posteriormente por el proceso mastoides y el músculo esternocleidomastoideo. Las
dimensiones del lecho parotídeo cambian con los movimientos de la mandíbula. La arteria carótida externa y el plexo periarterial, la vena
retromandibular y el plexo parotídeo del nervio facial (NC VII) quedan incluidos dentro de la propia glándula. El conducto parotídeo
discurre medialmente por el borde anterior del músculo masetero y atraviesa el músculo buccinador.

El componente parasimpático del nervio glosofaríngeo (NC IX) aporta fibras secretoras
presinápticas al ganglio ótico (fig. 7-66). Las fibras parasimpáticas postsinápticas discurren desde el
ganglio a la glándula, vehiculadas por el nervio auriculotemporal. La estimulación de las fibras
parasimpáticas produce una secreción salivar acuosa y ligera. Las fibras simpáticas derivan de los
ganglios cervicales a través del plexo nervioso carotídeo externo, sobre la arteria carótida externa
(v. fig. 7-65). La actividad vasomotora de estas fibras puede reducir la secreción de la glándula. Las
fibras nerviosas sensitivas llegan a la glándula a través de los nervios auricular mayor y
auriculotemporal.

Región temporal
La región temporal incluye el área lateral del cuero cabelludo y los tejidos blandos profundos que
cubren la fosa temporal del cráneo, superiormente al arco cigomático (figs. 7-14 y 7-67 A,
recuadro). La fosa temporal, ocupada principalmente por la porción superior del músculo
temporal, está limitada (figs. 7-1 A y 7-67 A):
• Posterior y superiormente, por las líneas temporales.
• Anteriormente, por los huesos frontal y cigomático.
• Lateralmente, por el arco cigomático.
• Inferiormente, por la cresta infratemporal (fig. 7-67 B).
E l suelo de la fosa temporal está constituido por partes de los cuatro huesos que forman el
pterión: frontal, parietal, temporal y ala mayor del esfenoides. El músculo temporal, en forma de
abanico, se origina en el suelo óseo y la fascia temporal suprayacente (fig. 7-68), que constituye el
techo de la fosa temporal. Esta potente fascia cubre el temporal y se inserta superiormente en la
línea temporal superior. Inferiormente, la fascia se desdobla en dos capas, que se insertan en las
caras lateral y medial del arco cigomático. Además, la fascia temporal se fija superiormente en el
arco cigomático. Cuando el potente músculo masetero, que se inserta en el borde inferior del arco, se
contrae y ejerce una fuerte tracción hacia abajo sobre el arco cigomático, la fascia temporal aporta
resistencia.
FIGURA 7-66. Inervación de la glándula parótida.

Fosa infratemporal
La fosa infratemporal es un espacio de forma irregular situado profunda e inferiormente al arco
cigomático, profundamente a la rama de la mandíbula y posteriormente al maxilar (fig. 7-67 B).
Comunica con la fosa temporal a través del espacio entre el (profundamente al) arco cigomático y
(superficialmente a) los huesos del cráneo.
Los límites de la fosa infratemporal son (fig. 7-67):
• Lateralmente, la rama de la mandíbula.
• Medialmente, la lámina lateral de el proceso pterigoide.
• Anteriormente, la cara posterior del maxilar.
• Posteriormente, la placa timpánica y los procesos mastoides y estiloides del hueso temporal.
• Superiormente, la cara inferior (infratemporal) del ala mayor del esfenoides.
• Inferiormente, el punto de inserción del músculo pterigoideo medial en la mandíbula, cerca de su
ángulo (v. fig. 7-72 D).
La fosa infratemporal contiene (figs. 7-68 a 7-70):
• La parte inferior del músculo temporal.
• Los músculos pterigoideos lateral y medial.
• La arteria maxilar.
• El plexo venoso pterigoideo.
• Los nervios mandibular, alveolar inferior, lingual, bucal y cuerda del tímpano.
• El ganglio ótico (v. fig. 7-75).
Las regiones parotídea y temporal y la fosa infratemporal incluyen en conjunto la articulación
temporomandibular y los músculos de la masticación que producen sus movimientos.
ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
La articulación temporomandibular es una articulación sinovial de tipo gínglimo modificada, que
permite los movimientos de deslizamiento (traslación) y un pequeño grado de rotación (giro), además
de los movimientos de flexión (elevación) y extensión (descenso) que son típicos de los gínglimos.
Las superficies articulares óseas que intervienen son la fosa mandibular y el tubérculo articular del
hueso temporal superiormente, y la cabeza de la mandíbula inferiormente (figs. 7-9 B y 7-69 A a
D). La membrana fibrosa laxa de la cápsula articular se une a los bordes del cartílago articular
sobre el hueso temporal y en torno al cuello de la mandíbula (figs. 7-69 E y 7-70 A y C). Las dos
superficies articulares óseas se hallan completamente separadas por un fibrocartílago interpuesto, el
disco articular, unido en su periferia a la cara interna de la cápsula fibrosa. Ello crea dos
compartimentos o cavidades articulares, superior e inferior, separadas y revestidas por las
membranas sinoviales superior e inferior (figs. 7-69 A y B, y 7-70 B y C).

FIGURA 7-67. Límites óseos de las fosas temporal e infratemporal. A) La pared lateral de la fosa infratemporal está formada
por la rama de la mandíbula. El espacio es profundo con respecto al arco cigomático, y es atravesado por el músculo temporal y nervios
y vasos temporales profundos. A través de este intervalo, la fosa temporal se comunica inferiormente con la fosa infratemporal. B)
Techo y tres paredes de la fosa infratemporal. La fosa es un espacio de forma irregular que se encuentra posterior al maxilar (pared
anterior). El techo de la fosa está formado por la cara infratemporal del ala mayor del esfenoides. La pared medial la forma la lámina
lateral de la pterigoides, y la pared posterior está formada por la placa timpánica, el proceso estiloides y el proceso mastoides del hueso
temporal. La fosa infratemporal se comunica con la fosa pterigopalatina a través de la fisura pterigomaxilar.
FIGURA 7-68. Disección de las regiones temporal e infratemporal. En esta disección superficial de los grandes músculos del lado
del cráneo se han extirpado la glándula parótida y la fascia temporal. Los músculos temporal y masetero están inervados por el nervio
trigémino (NC V), y ambos cierran la mandíbula. La arteria facial discurre en profundidad con respecto a la glándula submandibular,
mientras que la vena facial pasa superficial a ésta.

FIGURA 7-69. Articulación temporomandibular. A a D) Imagen anatómica y TC de la articulación temporomandibular en las

posiciones con la boca abierta y cerrada. E) Inervación de la articulación temporomandibular F y G) Articulación temporomandibular
(ATM) y ligamentos extrínsecos estilomandibular y esfenomandibular. El ligamento esfenomandibular lleva pasivamente el peso de la
parte inferior de la mandíbula y es el «punto oscilante» de la mandíbula, que permite su protrusión y retrusión, así como la elevación y el
descenso.

FIGURA 7-70. Disecciones y secciones frontales de la articulación temporomandibular (ATM). A) La membrana fibrosa de la
cápsula articular está engrosada para formar el ligamento lateral de la articulación temporomandibular, que junto con el tubérculo
posglenoideo evita el desplazamiento posterior excesivo de la cabeza mandibular. B) Se ha extirpado la parte superior de la cápsula y se
muestra el compartimento superior de la articulación temporomandibular entre la fosa mandibular y el disco articular. El nervio
auriculotemporal proporciona ramos articulares a la articulación. C) Sección frontal de la articulación temporomandibular derecha que
muestra el disco articular que divide la cavidad articular en compartimentos superior e inferior.

Los movimientos deslizantes de protrusión y retrusión (traslación) ocurren entre el hueso temporal
y el disco articular (cavidad superior) (fig. 7-71); los movimientos del gínglimo (descenso y
elevación) y los de rotación o giro se producen en el compartimento inferior. Una parte más gruesa
de la cápsula articular forma el ligamento lateral intrínseco de esta articulación (v. figs. 7-69 E y 7-
70 A), que fortalece la articulación lateralmente, y junto con el tubérculo posglenoideo (v. fig. 7-69
A) actúan para evitar la luxación posterior de la articulación.
Dos ligamentos extrínsecos y el ligamento lateral conectan la mandíbula con el cráneo. El
ligamento estilomandibular, en realidad un engrosamiento de la cápsula fibrosa de la glándula
parótida, discurre desde el proceso estiloides al ángulo de la mandíbula (v. fig. 7-69 E y F), sin
contribuir significativamente a la fortaleza de la articulación. El ligamento esfenomandibular
discurre desde la espina del esfenoides hasta la língula de la mandíbula (v. figs. 7-69 F y 7-70 C). Es
el principal soporte pasivo de la mandíbula, aunque el tono de los músculos de la masticación
sostiene habitualmente el peso de la mandíbula. Sin embargo, este ligamento sirve de «bisagra
oscilante» para la mandíbula, al actuar como punto de apoyo y ligamento de contención para los
movimientos de la mandíbula en la articulación temporomandibular.
Los movimientos de la mandíbula en la articulación temporomandibular se muestran en la figura 7-
71, y los músculos (o las fuerzas) que producen dichos movimientos se resumen en la tabla 7-10. Con
la boca cerrada y en reposo, las cabezas de la mandíbula se mantienen en posición retraída en las
fosas mandibulares, y el mentón se eleva por el tono de los retractores y elevadores de la mandíbula
(figs. 7-69 A y C, 7-70 B y C, y 7-71 A). Durante el sueño en posición supina o sentada (con la
cabeza erguida), al caer en un estado de sueño profundo, la contracción tónica se relaja y la fuerza de
la gravedad deprime la mandíbula (se abre la boca).

FIGURA 7-71. Movimientos de la mandíbula producidos en las articulaciones temporomandibulares (ATM).

Para permitir que ocurra un cierto grado de descenso de la mandíbula, es decir, al abrir la boca
más de lo que es necesario para separar ambas arcadas dentales, la cabeza de la mandíbula y el
disco articular se han de mover anteriormente sobre la superficie articular, hasta que la cabeza se
sitúe inferiormente al tubérculo articular (movimiento que en odontología se denomina «traslación»)
(fig. 7-71 B). Si ello ocurre sin descenso, el mentón protruye. Más a menudo, la mandíbu la
desciende (la boca se abre) cuando la cabeza de la mandíbula y el disco articular se deslizan hacia el
tubérculo articular, y el descenso completo sólo es posible cuando las cabezas y los discos se hallan
totalmente protraídos (figs. 7-69 B y D, y 7-71 C). Si la protracción de la cabeza y el disco ocurre
unilateralmente, la ca beza contralateral rota sobre la cara inferior del disco articular en la posición
retraída, lo que permite unos movimientos simples de masticación de lado a lado o aplastamiento,
dentro de unos estrechos límites (fig. 7-71 D y E). Durante la protrusión y retrusión de la mandíbula,
la cabeza y el disco articular se deslizan anterior y posteriormente sobre la superficie articular del
hueso temporal, con movimientos conjuntos bilaterales (fig. 7-71 A y B).
MÚSCULOS DE LA MASTICACIÓN
Los movimientos de la articulación temporomandibular se deben principalmente a los músculos de la
masticación. Estos cuatro músculos (temporal, masetero y pterigoideos medial y lateral) se
desarrollan a partir del mesodermo del primer arco faríngeo embrionario; por consiguiente, todos
ellos reciben inervación por parte del nervio de dicho arco, el nervio mandibular (motor de la
mandíbula) (NC V3). Los músculos de la masticación se muestran aisladamente en la figura 7-72, e
in situ en las figuras 7-68 y 7-74; sus inserciones, los detalles con respecto a su inervación y sus
principales acciones se describen en la tabla 7-11. Además de los movimientos mencionados,
algunos estudios indican que la cabeza superior del músculo pterigoideo lateral desempeña un papel
activo durante el movimiento de retracción producido por las fibras posteriores del músculo
temporal. Tracciona del disco articular, de modo que no queda empujado posteriormente por delante
de la mandíbula retraída.
En general, el descenso de la mandíbula se produce por la fuerza de la gravedad. Los músculos
suprahioideos e infrahioideos son músculos semejantes a cintas a ambos lados del cuello (fig. 7-72
E; tabla 7-11), y sus acciones principales son elevar y descender el hueso hioides y la laringe,
respectivamente; por ejemplo, durante la deglución (v. cap. 8). También pueden ayudar
indirectamente a descender la mandíbula, sobre todo al abrir la boca de forma brusca, o bien contra
resistencia o al hacer el pino. El músculo platisma también puede actuar de un modo similar.
VASCULARIZACIÓN E INERVACIÓN DE LA FOSA INFRATEMPORAL
La arteria maxilar es la mayor de las dos ramas terminales de la arteria carótida externa. Se origina
posteriormente al cuello de la mandíbula y se divide en tres porciones, según su relación con el
músculo pterigoideo lateral. Las tres porciones de la arteria maxilar y sus ramas se ilustran por
separado en la figura 7-73, y su curso y distribución se detallan en la tabla 7-12. Las relaciones de la
arteria maxilar y muchas de sus ramas se exponen en la figura 7-74.
El plexo venoso pterigoideo se localiza en parte entre los músculos temporal y pterigoideos (fig.
7-25). Es el equivalente venoso de la mayor parte de la arteria maxilar; es decir, la mayoría de las
venas que acompañan a las ramas de la arteria maxilar drenan en el plexo. El plexo se anastomosa
anteriormente con la vena facial, por vía de la vena facial profunda, y superiormente con el seno
cavernoso, por vía de venas emisarias. El carácter extenso y el volumen del plexo son difíciles de
apreciar en el cadáver, donde habitualmente se halla exangüe.
El nervio mandibular surge del ganglio del trigémino en la fosa craneal media. Inmediatamente
después recibe la raíz motora del nervio trigémino y desciende a través del foramen oval hasta la
fosa infratemporal (fig. 7-75). Los ramos del NC V3 son los nervios auriculotemporal, alveolar
inferior, lingual y bucal. Otros ramos del NC V3 inervan además los cuatro músculos de la
masticación, excepto el buccinador, inervado por el nervio facial.
El nervio auriculotemporal rodea la arteria meníngea media y se divide en numerosos ramos, de
los cuales el mayor discurre posteriormente, medial al cuello de la mandíbula, y aporta fibras
sensitivas a la oreja y la región temporal. El nervio auriculotemporal aporta también fibras sensitivas
articulares a la articulación temporomandibular (v. fig. 7-69 E), y fibras secretomotoras
parasimpáticas postsinápticas desde el ganglio ótico hasta la glándula parótida.
El nervio alveolar inferior penetra en el foramen mandibular, corre por el conducto mandibular y
forma el plexo dental inferior, que envía ramos a todos los dientes mandibulares del lado
correspondiente. Otro ramo del plexo, el nervio mentoniano, sale por el foramen mentoniano e
inerva la piel y la mucosa del labio inferior, la piel del mentón y las encías vestibulares de los
dientes incisivos mandibulares.
El nervio lingual está situado anteriormente al nervio alveolar inferior (fig. 7-74). Es sensitivo
para los dos tercios anteriores de la lengua, el suelo de la boca y las encías linguales. Penetra en la
boca entre el músculo pterigoideo medial y la rama de la mandíbula, y pasa anteriormente por debajo
de la mucosa bucal, inmediatamente inferior al 3.er diente molar. La cuerda del tímpano, ramo del
NC VII, lleva fibras gustativas desde los dos tercios anteriores de la lengua y se une al nervio lingual
en la fosa infratemporal (fig. 7-74 B). La cuerda del tímpano también lleva fibras secretomotoras
para las glándulas salivares submandibular y sublingual.
El ganglio ótico (parasimpático) se localiza en la fosa infratemporal, justo inferior al foramen
oval, medial al NC V3 y posterior al músculo pterigoideo medial (fig. 7-75). Fibras parasimpáticas
presinápticas, derivadas principalmente del nervio glosofaríngeo, hacen sinapsis en el ganglio ótico
(fig. 7-66). Fibras parasimpáticas postsinápticas, secretoras para la glándula parótida, discurren
desde el ganglio ótico hasta dicha glándula, a través del nervio auriculotemporal.

FIGURA 7-72. Músculos que actúan sobre la mandíbula/articulación temporomandibular.

FIGURA 7-73. Porciones y ramas de la arteria maxilar.
FIGURA 7-74. Disecciones de la región infratemporal. A) En esta disección superficial se ha extirpado la mayor parte del arco
cigomático y el masetero insertado, el proceso coronoides y las partes adyacentes de la rama de la mandíbula, y la mitad inferior del
músculo temporal. La primera porción de la arteria maxilar, la mayor de las dos ramas terminales de la arteria carótida externa, discurre
anteriormente, en profundidad respecto al cuello de la mandíbula, y luego pasa profundamente entre los músculos pterigoideos lateral y
medial. B) En esta disección profunda, además de la rama de la mandíbula se ha extirpado el músculo pterigoideo lateral y la mayoría de
las ramas de la arteria maxilar. Los ramos del nervio mandibular (NC V 3), entre ellos el nervio auriculotemporal, y la segunda porción de
la arteria maxilar pasan entre el ligamento esfenomandibular y el cuello de la mandíbula.
FIGURA 7-75. Nervios de la fosa infratemporal.

REGIONES PAROTÍDEA Y TEMPORAL, FOSA INFRATEMPORAL Y

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR
Parotidectomía

Cerca del 80 % de los tumores de las glándulas salivares ocurren en la parótida. La

mayoría de los tumores de la glándula parótida son benignos, pero la mayor parte de los cánceres
de las glándulas salivares comienzan en la parótida. La escisión quirúrgica de esta glándula
(parotidectomía) se realiza a menudo como parte del tratamiento. Dado que el plexo parotídeo del
NC VII se halla inmerso en la glándula parótida, dicho plexo y sus ramos corren peligro en la
intervención (v. fig. 7-23 A y C). Un paso importante en la parotidectomía es el de identificar,
disecar, aislar y preservar el nervio facial. En la intervención se extirpa inicialmente una porción
superficial de la glándula (que a menudo se califica erróneamente de «lóbulo»), tras lo cual puede
retraerse el plexo parotídeo, que ocupa un plano bien definido dentro de la glándula, y disecar la
porción profunda de la glándula. La glándula parótida aporta una importante contribución al
contorno posterolateral de la cara, y el grado de esta contribución se pone de manifiesto tras su
extirpación. Véase la p. 861 para una explicación de las consecuencias funcionales de la lesión del
nervio facial.

Infección de la glándula parótida

La glándula parótida puede infectarse por microorganismos que llegan por vía sanguínea,
como en las paperas, una enfermedad vírica aguda contagiosa. La infección causa una inflamación
FIGURA 9-3. Orígenes aparentes de los nervios craneales en el tronco del encéfalo y la médula espinal (excepto el NC IV,
que emerge en la cara posterior del mesencéfalo).
FIGURA 9-4. Resumen de los ganglios parasimpáticos craneales.