Código:
ESVICSAC-RRHH-F14
VISITA DOMICILIARIA Versión: 02
Fecha: 20.03.2018
Generalidades: La siguiente información es necesaria para el estudio de protección para los empleados de la empresa. Los datos
suministrados serán clasificados como información confidencial.
DATOS PERSONALES
Nombres y apellidos: ___________________________________________________________________________________________
DNI: ____________________ Cargo: ______________________
Dirección: ___________________________________________________________________________________________________
Teléfono: ___________________ Estado civil: Soltero (a) / Casado (a) / Conviviente
Nombre de la persona que recibe la visita: __________________________________________________________________________
ASPECTOS GENERALES DE LA VIVIENDA
En qué sector se encuentra ubicada la vivienda: Residencial: ____ Industrial: ____ Comercial: ____ Otro: ____
¿Cuál? _____________________
El lugar ofrece facilidades de transporte: Sí: ____ Regularmente: ____ No: ____
El tipo de vivienda: Casa: ____ Lote: ____ Casa-Lote: ____ Departamento: ____ Habitación: ____
N° de pisos: ____ Número de familias que habitan esta vivienda: ____
Número de personas que conforman el núcleo familiar: ____
La vivienda cuenta con servicios: Agua: ____ Luz: ____ Desagüe: ____ Teléfono: ____ Gas: ____
Material de construcción de la vivienda: ____________________________________________
¿El espacio es suficiente para los que viven?: Muy cómodo: ____ Cómodo: ____ Incómodo: ____ Muy incómodo: ____
La forma de tenencia de la vivienda: Propia: ____ Alquiler: ____ Financiación: ____ Familiar: ____ Otro: ____
¿Cuál? ___________________________________
Tiempo de Arriendo: _______________________ Aporte mensual: _______________________
Vías de acceso: ___________________________________________________ Iluminación: ______________________________
Entorno: _______________________________________________ Existe algún puesto vigilancia: _________________________
Otras características del entorno: _______________________________________________________________________________
COMPOSICIÓN FAMILIAR
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD PARENTESCO OCUPACIÓN DEPENDE
SÍ NO
Código:
ESVICSAC-RRHH-F14
VISITA DOMICILIARIA Versión: 02
Fecha: 20.03.2018
ASPECTO SOCIAL
¿Participa en alguna Organización, Club Social o Deportivo? Sí ____ No ____
¿Cuáles? ___________________________________________________________________________________________________
¿Cuenta con un círculo de amigos?
¿Cuáles? ___________________________________________________________________________________________________
¿Qué actividades realizan?
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
SALUD Y SEGURIDAD
¿Cuentan con servicio médica? Sí ____ No ____
¿Cuál? _____________________________________________________________________________________________________
¿Alguien de la familia sufre alguna enfermedad?
Sí ____ No ____ ¿Quién? ______________________ Clase de enfermedad _____________________________
¿Alguien de la tiene alguna discapacidad?
Sí ____ No ____ ¿Quién? ______________________ Clase de enfermedad _____________________________
¿Alguien de la familia sufre de alcoholismo y/o drogadicción?
Sí ____ No ____ ¿Quién? ______________________ Recibe ayuda profesional __________________________
La/el candidato padece o ha tenido alguna enfermedad en los últimos tiempos:
__________________________________________________________________________________________________________
Comentarios generales:
__________________________________________________________________________________________________________
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CONCLUSIONES
¿Cuáles son las principales fortalezas que tiene esta persona para no acceder a la presión o al poder de convencimiento de la
delincuencia?
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__________________________________________________________________________________________________________
¿Ubicaría usted a esta persona en un puesto con alto riesgo que la delincuencia le ofrezca dinero o cualquier otro recurso que le
soluciones sus problemas? Explique la respuesta
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__________________________________________________________________________________________________________
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Certifico que la información aquí suministrada fue verificada físicamente y corresponde a la verdad en lo que respecta al alcance de
mi conocimiento
Fecha:
Nombre y apellido: Grace Dianna Valenzuela Palomino.
Firma:
Código:
ESVICSAC-RRHH-F14
VISITA DOMICILIARIA Versión: 02
Fecha: 20.03.2018
