3 ° JORNADAS NACIONALES DE MEDICINA INTERNA PEDIÁTRICA
2 ° Jornadas Nacionales de Enfermería en Medicina Interna Pediátrica
1 ° Jornadas de Kinesiología en Medicina Interna Pediátrica
1 ° Jornadas de Farmacia Pediátrica Hospitalaria
8, 9, 10 y 11 de agosto de 2012
Centro de Docencia y Capacitación Pediátrica 'Dr. Carlos A. Gianantonio '
Avances en el diagnóstico y tratamiento del paciente con patología cardíaca:
HIPERTENSIÓN PULMONAR
Dra. Dora F. Haag
Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”
Hospital Alemán
Hipertensión Pulmonar no es un diagnóstico,
sino una observación hemodinámica
Presión media en la arteria pulmonar ≥ 25 mmHg, presión capilar
pulmonar ≤ 15 mmHg y resistencia vasculares pulmonares
Esta observación requiere una búsqueda de
la enfermedad que está causándola
Definición:
Presión media en la arteria pulmonar ≥ 25 mmHg, presión capilar
pulmonar ≤ 15 mmHg y resistencia vasculares pulmonares elevadas
Dana Point – 2008
Definición:
Cateterismo Ecocardiograma
Presión media Arteria Pulmonar Presión sistólica Arteria Pulmonar
Presión media Arterial Sistémica Presión sistólica Arterial Sistémica
> 0.4
Cardiopatías congénitas reparadas
PAPm ≥ 25 mmHg ó una relación > 0.5
Cardiopatías congénitas no reparadas
RVP > 3 UW
Clasificación:
1. Hipertensión Pulmonar Arterial
1.1. Idiopática
1.2. Heredable
1.2.1. BMPR2
1.2.2. ALK1, endoglina (con ó sin Telangiectasia hemorrágica hereditaria)
1.2.3 Desconocidas
1.3. Inducida por drogas ó toxinas
1.4. Asociada con:
1.4.1. Enfermedades del tejido 1. conectivo
Hipertensión Pulmonar Arterial
1.4.2. Infección por HIV
1.4.3. Hipertensión Portal
1.4.4. Cardiopatías Congénitas
1.4.5. Esquistosomiasis
2. Hipertensión Pulmonar por patología cardíaca izquierda
1.4.6. Anemia hemolítica crónica
1.5. Persistencia de la circulación fetal en el RN
1’. Enfermedad veno-oclusiva 3.y/ó
Hipertensión
HemangiomatosisPulmonar por enfermedad Pulmonar y/ó hipoxemia
capilar pulmonar
2. Hipertensión Pulmonar por patología cardíaca izquierda
2.1. Disfunción sistólica
2.2. Disfunción diastólica 4. Hipertensión Pulmonar por tromboembolismo crónico
2.3. Patología valvular
3. Hipertensión Pulmonar por enfermedad Pulmonar y/ó hipoxemia
3.1. EPOC 5. Hipertensión Pulmonar con mecanismos multifactoriales no claros
3.2. Enfermedad intersticial pulmonar
3.3. Otras enfermedades pulmonares con patrón mixto restrictivo y obstructivo
3.4. Alteraciones respiratorias del sueño
3.5. Hipoventilación alveolar
3.6. Exposición crónica a la altura
3.7. Anomalías del desarrollo
4. Hipertensión Pulmonar por tromboembolismo crónico
5. Hipertensión Pulmonar con mecanismos multifactoriales no claros
5.1. Desórdenes Hematológicos: desórdenes linfoproliferativos, esplenectomía
5.2. Desórdenes sistémicos: Sarcoidosis, Histiocitosis: linfangiomatosis, neurofibromatosis, vasculitiis
5.3. Desórdenes metabólicos: enfermedades del glucógeno, Enfermedad de Gaucher, Enfermedades tiroideas
5.4. Otros: Obstrucción tumoral, mediastinitis, fallo renal crónico en diálisis
Dana Point - 2008
Elementos de la heterogeneidad en pediatría:
Anomalías
Cromosómicas
ó Síndromes
Genéticos
Anomalías del
Injurias patológicas
Desarrollo
sobre un pulmón en
Hipoplasia
desarrollo
Pulmonar
Condiciones
multifactoriales
Clasificación:
Categoría Descripción
1 Hipertensión Pulmonar prenatal ó del desarrollo
2 Maladaptación perinatal de la vasculatura pulmonar
3 Enfermedades cardiovasculares pediátricas
4 Displasia broncopulmonar
5 Hipertensión Pulmonar aislada
6 Hipertensión Pulmonar multifactorial en síndromes malformativos
7 Enfermedad Pulmonar
8 Enfermedad Tromboembólica
9 Exposición a hipoxia hipobárica
10 Hipertensión Pulmonar asociada a otros desórdenes sistémicos
Epidemiología:
United Kingdom Pulmonary Hypertension Service for Children:
HPI ----- Incidencia 0,48 / millón / año
----- Prevalencia 2,1 casos / millón
----- Sobrevida 89 % / 84 % / 75 %
French Registry:
HPI ----- Prevalencia 3,7 casos / millón
Edad media: 8,9 años Edad media: 7,3 años Edad media: 3 años
• HPI 60 % • HPI 28 % • HPI 35 %
• CC 24 % • CC ----- SE 31 % • CC 52 %
• HPH 10 % ----- CCc 30 % • EP 13 %
• EP 19 %
• Otras 9 % SWISS REGISTRY
• ETC 6 %
Epidemiología:
Hipertensión Pulmonar Idiopática
Prevalencia 1 – 2 por millón de habitantes
Esporádica
Relación M : H 1.7 : 1
Familiar
Relacionada a: Prevalencia < 6% de todos los casos de HPI
Enfermedades del colágeno Similar relación entre M : H
Shunts Congénitos sist. – pulm. Cromosoma 2q31-32
Hipertensión Portal
HIV
20% de las HPI esp. anomalías génicas
Drogas / Toxinas (anorexígenos, etc.)
50% de las HPI fliares. anomalías génicas
Epidemiología:
Hipertensión Pulmonar Idiopática 8% de las CC – 11% de las CC con shunt I – D
CIV ----- 3% ≤ 1.5 cm ----- ± 50% ≥ 1.5 cm
Esporádica Canal AV
DAP
Familiar › prevalencia en la CIA ----- 10 %
Esclerodermia 30% D-TGV
Conec. Ao-Pulm (100 % Troncos Art s/ cor.)
Relacionada a: D. supravalvulares 80% comienza en infancia
D. Infravalvulares 30% comienza en adolescencia
Enfermedades del colágeno
Shunts Congénitos sist. – pulm.
4% cirrosis para Tx
Hipertensión Portal
HIV 1: 200 pacientes
Drogas / Toxinas (anorexígenos,etc.) 1: 20.000 ptes
Cardiopatías Congénitas:
Las cardipatías congénitas (CC) tienen una incidencia de
aproximadamente 8 - 10 por 1000 nacidos vivos
Éstos defectos se caracterizan por ser un grupo heterogéneo de
comunicaciones y conexiones anormal entre las cavidades y vasos
con diferente consecuencias hemodinámicas
HAP asociada con CC
prevalencia: 10 %
Brickener ME. CHD in adults: firts and two parts. NEJM 2000; 342: 256-263
Síndrome de Eisenmenger:
REPRESENTA LA FORMA MÁS
AVANZADA DE HAP ASOCIADA CON CC
HAP secundaria a elevación de las resistencias vasculares
pulmonares con cortocircuito bidireccional ó de derecha a izquierda,
ya sea a nivel ventricular, arterial ó auricular
Galie et al. Drugs 2008; 68 (8): 1049-1066
Mecanismos moleculares involucrados
Prostaciclinas
Endotelinas Óxido Nítrico
Ac. Araquidónico PGI2
Pre-proendotelina Proendotelina
L-arginina L-citrulina
Endotelina - 1
Prostaciclinas - PGI2
Oxido Nítrico
(-) (+) ON (+)
Bloq.
A (-) B (-) cGMP
Exógeno cAMP
Derivados
PGI2
Endotel. Vasoconstricción
5-PDE Vasoconstricción Proliferación
Vasoconstricción Proliferación
Proliferación
(-) Inhibidores
5-PDE
Lesiones comunes:
Arteria Pulmonar Normal Hipertrofia de la muscular Hiperplasia endotelial
Endotelio
Muscular
Adventicia
Lesión Plexiforme Lesión Glomeruloide Lesión Tromboembólica
Diagnóstico:
SIGNOS Y SÍNTOMAS EXAMEN FISICO
Disnea (60%) Edema periférico (32%)
Auscultación:
Fatiga (19%) (73%)
R2 (93%)
Precordialgia (7%) (47%)
R3 + (23%)
Pre-síncope (41%) (41%) Soplo sistólico en FT (40%)
Síncope (8%) (36%) Soplo Diastólico en FP (3%)
Edema de MI (3%) (37%) Cianosis (20%)
Palpitaciones (5%) (33%)
Fenómeno de Ranaud (10%)
Diagnóstico:
SIGNOS Y SINTOMAS EXAMEN FÍSICO
• Antecedentes de congestión pulmonar en la • Cianosis central
infancia (Hiperflujo – IC)
• Hipocratismo digital
• Cianosis y disnea progresiva (secundaria a
inversión del shunt)
• Dressler
• Signos de bajo volumen minuto (disnea –
fatiga – síncope) • Click pulmonar - Segundo ruído
(palpable)
• Síntomas neurológicos por hiperviscosidad
(cefaleas – mareos – visión borrosa) • Soplo diastólico por IP (Graham Steele)
• IC derecha • Soplo holosistólico por IT
• Hemóptisis
ECG
Radiografía de Tórax:
Ecocardiograma:
1. Evaluar función ventricular
2. Estimar PAP
3. Evaluar las estructuras cardíacas
Ecocardiograma
Estudio hemodinámico:
Permite valorar con precisión
Descartar cardiopatías
Presiones
Resistencias
Saturación de Oxígeno
Función Ventrículo izquierdo
Test de vasoreactividad
PAM < 40 mmHg / PA ↓ 10 mmHg
20% respondedores
LA HIPERTENSIÓN PULMONAR ES UNA ENFERMEDAD “INCURABLE”
El objetivo primario del tratamiento es mantener al paciente con la
menor sintomatología posible a la espera de la aparición de un
tratamiento curativo o plantear el transplante
Tratamiento
MEDIDAS TERAPÉUTICAS TTO ESPECÍFICO
Digitálicos?
Diuréticos Bloqueantes Cálcicos
Anticoagulación
Oxígeno
Prostaciclina y prostanoides
MEDIDAS GENERALES
Vacunación: Influenza Antagonistas Endotelina
Antineumocóccica
Oxido Nítrico
Medidas antitérmicas precoces
Prevención de la constipación Bloqueantes de la 5-PDE
Mecanismos moleculares involucrados
Prostaciclinas
Endotelinas Óxido Nítrico
Ac. Araquidónico PGI2
Pre-proendotelina Proendotelina
L-arginina L-citrulina
Endotelina - 1
Prostaciclinas - PGI2
Oxido Nítrico
(-) (+) ON (+)
Bloq.
A (-) B (-) cGMP
Exógeno cAMP
Derivados
PGI2
Endotel. Vasoconstricción
5-PDE Vasoconstricción Proliferación
Vasoconstricción Proliferación
Proliferación
(-) Inhibidores
5-PDE
TEST DE VASOREACTIVIDAD
RESPONDEDOR
NO RESPONDEDOR
NIVEL DE
CF II CF III CF IV
RECOMENDACIÓN
Clase Funcional I-IV
Ambrisentan, Bosentan, Ambrisentan, Bosentan, Epoprostenol IV
Amlodipine, diltiazem,
A Sildenafil Epoprostenol IV, Iloprost
nifedipine (B)
inh, Sildenafil
B Tadalafil Tadalafil, Treprostinil SC Iloprost inh
C Beraprost Treprostinil SC
Respuesta sostenida
Iloprost IV, Treprostinil IV Iloprost IV, Treprostinil
Clase Funcional I-II E/B
IV. Terapia combinada
Ambrisentan, Bosentan,
E/C
Sildenafil, Tadalafil
NO APROVADO Treprostinil inh. Treprostinil inh.
SI NO
INADECUADA RESPUESTA CLÍNICA
Combinación de terapia
Amlodipine, diltiazem,
nifedipine (B)
INADECUADA RESPUESTA CLÍNICA
Prostanoides
+(B) +(B) Septostomía auricular (E/B) y/ó
Transplante Pulmonar (E/A)
PDE-5 I +(B) ERA
Bloqueantes cálcicos
Grupo químicamente heterogéneo de compuestos que inhiben el
influjo de Ca2+ por los Canales L, en la membrana celular
“el efecto directo sobre la pared del vaso pulmonar es desconocido”
40 % de los pacientes responden al TTO (20% en adultos)
La dosis - respuesta es incierta:
Nifedipina 120 – 240 mg / día
Diltiazem 240 – 360 mg / día
Amlodipina 20 – 40 mg / día
Efectos Adversos:
Hipotensión sistémica
Edema Pulmonar
Fallo VD (Inotrópicos negativos)
Muerte
Prostaglandinas
Vasodilatadores, producidos en el endotelio, metabolitos del AA
ENDOVENOSAS
COOH COOH
• Epoprostenol
• Treprostinil
• Iloprost O O
CH3
ORALES
O OH OH OH
• Beraprost PGI2 (t1/2 = 2 min) Beraprost (t1/2 ~30-55 min)
Poor selectivity IP > EP3 >> EP1
COOH COOH
SUBCUTÁNEAS
• Treprostinil O
• Uniprost
CH3
INHALADAS
OH OH OH OH
• Iloprost
Iloprost (t1/2 ~15 min) UT-15 (t1/2 ~34-86 min)
• Treprostinil IP=EP1= EP3>>EP2/EP4 IP &? Treprostinil
Bloqueantes endotelínicos
DUALES (ANTAGONISTAS ET-A y B)
BOSENTAN TRACLEER
SELECTIVOS (ANTAGONISTAS ET-A)
Ambrisentan
EFECTOS ADVERSOS
HEPATOTOXICIDAD
TERATOGÉNICOS DOSIS DEPENDIENTE
INFERTILIDAD ¿?
Óxido nítrico
VASODILATADOR INHALADO SELECTIVA ACCION SOBRE LOS VP
HTP
Peri-operatorio de CCV
Exacerbaciones de HPI
Otras formas de HTP
Efectos adversos: Tratamiento:
1. Efecto rebote Asociación con otras drogas
TTO combinados a largo plazo
1. Tolerancia
Bloqueantes de la 5-fosfodiesterasa
Producción
endógena
Guanilato
ON ciclasa
+
Aporte GTP
exógeno cGMP RELAJACION
GMP
SILDENAFIL + DIPIRIDAMOL
5-FOSFODIESTERASA
Bloqueantes de la 5-fosfodiesterasa
Sildenafil – Vardenafil – Tadalafil
TTO del efecto rebote del ON (Junto con el dipiridamol)
En el post-quirúrgico de cirugía cardiovascular
Para potenciar el efecto vasodilatador de las PGI2 – ON – Bloq. Endotelínicos
Dosis:
– Hasta 4 mg/kg/día con intervalo de dosis de 6 – 8 horas
– Dosis máxima 25 mg/dosis cada 8 horas
Efectos Adversos: Cefalea, dispepsia, diarrea, mialgias, tos, epistaxis,
insomnio, disturbios visuales, gastritis, etc.
Tratamientos Quirúrgicos
1) Trombendartectomía
2) Septostomía
3) Anastomosis de Potts
4) Indicaciones de Trasplante:
• Clase Funcional III - IV
• Comienzo del TTO con PGI2 / su fallo / ó la no tolerancia a sus efectos
adversos
Debe tenerse en cuenta la evolución de la enfermedad y el tiempo
de la espera en lista según la región
