Vía Clínica de Cirugía Bariátrica

2017
Vía Clínica de Cirugía Bariátrica
2017
Autores:

- Esther Martín García - Almenta. Unidad de Cirugía

Esofagogástrica y Bariátrica. Hospital Clínico Universitario San
Carlos. Madrid.

- Jaime Ruiz-Tovar Polo. Unidad de Cirugía Bariátrica y

Metabólica. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles,
Madrid. Profesor Asociado de Cirugía. Universidad Autónoma de
Madrid.

- Raquel Sánchez Santos. Complejo Hospitalario Universitario

Pontevedra. Instituto de Investigación Sanitaria Galicia Sur.

Ilustraciones: María Asunción Acosta Mérida

ISBN: 978-84-697-7104-4

Diseño y maquetación:
Im3diA comunicación S.L.
Av. Tercera nº 21, Nave 1, 2ª Planta
Parque Empresarial Campollano 02007 - Albacete
Tel. 967 507 304
www.imediacomunicacion.com
Colaboradores

María Asunción Acosta Mérida. Unidad de Cirugía Ainitze Ibarzabal Olano. Servicio de Cirugía General y del
Esofagogástrica, Endocrinometabólica y Obesidad. Hospital Aparato Digestivo. Hospital Clínic i Provincial, Barcelona.
Universitario de Gran Canaria, Dr. Negrín. Profesora Asociada.
Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. Javier Martín Ramiro. Unidad de Cirugía Bariátrica. Servicio de
Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario
Antonio Barranco Moreno. Unidad de Cirugía Esófago-Gástrica Severo Ochoa. Leganés, Madrid.
y Bariátrica (EGB). Hospital Universitario “Virgen del Rocío”.
Sevilla. Jose M. Menchón. Servicio de Psiquiatría Hospital Universitario
de Bellvitge. CIBER Salud Mental (CIBERSAM), ISCIII.
Ricardo Belda Lozano. Unidad de Cirugía Bariátrica. Servicio de
Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Torrecárdenas Rafael Moncada Durruti. Departamento de Anestesiología y
Almería. Reanimación. Clínica Universidad de Navarra. Profesor Asociado,
Facultad de Medicina de Navarra. Universidad de Navarra.
José María Calvo Vecino. Servicio de Anestesiología y
Reanimación. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. Antonio Morandeira Rivas. Unidad de Cirugía Bariátrica.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital La
Norberto Cassinello Fernández. Unidad de Cirugía Endocrina y Mancha Centro. Ciudad Real.
de la Obesidad. Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo.
Hospital Clínico Universitario Valencia. Profesor Asociado José Luis Muñoz Rodes. Servicio de Anestesiología y
Asistencial. Departamento de Cirugía. Universitat de Valencia. Reanimación. Hospital General Universitario de Elche. Alicante

Daniel del Castillo Déjardin. Servicio de Cirugía. Hospital Irene Portero Larragueta. Servicio de Anestesiología y
Universitario Sant Joan de Reus. Facultad de Medicina. IISPV. Reanimación. Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles,
Universidad Rovira i Virgili, Reus (Tarragona). Madrid.

Eduardo Domínguez - Adame Lanuza. Unidad Cirugía Esófago- Cristina Quiñones Sánchez. Enfermera. Servicio Aparato
Gástrica, Metabólica y Bariátrica. UGC Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Bellvitge.
Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Profesor
Asociado Cirugía. Universidad de Sevilla. José Manuel Ramírez Rodriguez. Servicio de Cirugía General
y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano
Fernando Fernández Aranda. Servicio de Psiquiatría. Hospital Blesa. Zaragoza.
Universitario de Bellvitge. CIBER Fisiopatología de la Obesidad y
Nutrición (CIBEROBN), ISCIII. Pablo Royo Dachary. Servicio de Cirugía General y del Aparato
Digestivo. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Manuel Ferrer Márquez. Unidad de Cirugía Bariátrica.
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Miguel Angel Rubio Herrera. Especialista de la Unidad de
Torrecárdenas Almería. nutrición y dietética clínica – Hosp. Clinico San Carlos (Madrid).
Profesor de Nutrición humana y dietética, Univ. San Pablo CEU.
Maria Dolores Frutos Bernal. Unidad de Cirugía Bariátrica.
Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca. Murcia. Juan Carlos Ruiz de Adana Belbel. Unidad de Obesidad. Hospital
Universitario de Getafe. Madrid.
Salud García Ruiz. Servicio de Cirugía General y del Aparato
Digestivo. Hospital Quirón Salud Donostia. Fátima Sabench Pereferrer. Servicio de Cirugía. Hospital
Universitario Sant Joan de Reus. Facultad de Medicina. IISPV.
Amador Garcia Ruiz de Gordejuela. Servicio de Cirugía General Universidad Rovira i Virgili, Reus (Tarragona).
y del Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Bellvitge.
Isabel Sánchez Díaz. Servicio de Psiquiatría. Hospital
Esther García Villabona. Servicio de Anestesiología y Universitario de Bellvitge.
Reanimación. Hospital Universitario La Princesa. Madrid
Victor Valentí Azcarate. Cirugía General y del Aparato Digestivo.
Francisca Garcia Moreno Nisa. Sección de Cirugía Clínica Universidad de Navarra. CIBER Fisiopatología de la
Esofagogástrica y Bariátrica. Servicio de Cirugía General y del Obesidad y Nutrición, Instituto de Salud Carlos III. Obesity &
Aparato Digestivo. Hospital Ramón y Cajal (Madrid). Profesor Adipobiology Group, Instituto de Investigación Sanitario de
Asociado de la Universidad de Alcalá. Navarra (IdiSNA).

Alberto Hernández Matías. Unidad de Obesidad. Hospital Nuria Vilarrasa García. Servicio de Endocrinología y Nutrición
Universitario de Getafe. Madrid. del Hospital Universitario de Bellvitge.
 ÍNDICE

1. INTRODUCCIÓN 9
1.1. Justificación y objetivos 10
1.2. Límites del proceso, visión general y ficha de proceso 11
1.3. Criterios de inclusión y exclusión 14
1.4. Documentos principales y metodología 15
1.5. Evaluación del paciente candidato a cirugía bariátrica y metabólica 15
1.5.1. El equipo multidisciplinar 15
1.5.2. Valoración endocrinología, nutrición y dietética 16
1.5.3. Nutrición preoperatoria y adquisición de hábitos saludables 16
1.5.4. Estudios de laboratorio 17
1.5.5. Despistaje de patología psiquiátrica 17
1.5.6. Estudio del tracto digestivo 18
1.6. Seguimiento tras la cirugía bariátrica y metabólica 19
1.6.1. Nutrición postcirugía bariátrica 19
1.7. Principales técnicas de cirugía bariátrica 22
1.8. Colelitiasis y cirugía bariátrica 24
1.9. Hernias ventrales y cirugía bariátrica 24

2. RECOMENDACIONES SOBRE PUNTOS CLAVE EN EL PROCESO 25

2.1. PNT - CBAR1 ASPECTOS PREOPERATORIOS 26
2.1.1. Evaluación cardiológica y estudios preoperatorios 26
2.1.2. Evaluación pulmonar y estudios preoperatorios 26
2.1.3. Manejo de la ansiedad preoperatoria 27
2.1.4. Profilaxis antibiótica 27
2.1.5. Ayunas y bebidas carbohidratadas 27
 ÍNDICE

2.2. PNT CBAR2: MANEJO INTRAOPERATORIO 27

2.2.1. Check list. Listado de verificación quirúrgica 27
2.2.2. Preparación de la piel 28
2.2.3. Sistemas de compresión secuencial 28
2.2.4. Algunos detalles quirúrgicos 28
2.2.5. Colocación del paciente en quirófano 28
2.2.6. Normotermia intraoperatoria 29
2.2.7. Monitorización intraoperatoria 29
2.2.8. Fluidoterapia en cirugía bariátrica 29
2.2.9. Profilaxis naúseas y vómitos 30
2.2.10. Analgesia perioperatoria 31
2.2.11. Hiperglucemia intraoperatoria 32
2.2.12. Vía aérea 32
2.3. PNT CBAR3: ASPECTOS POSTOPERATORIOS 34
2.3.1. Movilización precoz 34
2.3.2. Dieta postoperatoria
34
2.3.3. Estudios radiológicos para control de la anastomosis
2.3.4. Tromboprofilaxis 35
2.3.5. Fisioterapia respiratoria 36
2.4. RECOMENDACIONES AL ALTA 36

3. DOCUMENTOS DE LA VÍA CLÍNICA 37

3.1. Matriz temporal
38
3.2. Hoja de información al paciente
3.3. Encuesta satisfacción del paciente 41
3.4. INDICADORES DE CALIDAD 44
3.5. ANEXOS 46
3.5.1. Dieta postcirugía 46
3.5.2. Administración de vitaminas y minerales 46
3.5.3. Monitorización nutricional postoperatoria 47
4. BIBLIOGRAFIA 49

8
 1 INTRODUCCIÓN
1.1. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS

9
Vía clínica de Cirugía Bariátrica

1.1. JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS

La prevalencia de la obesidad mórbida se ha incrementado ex- para asegurar el cumplimiento de todas las medidas del proto-
ponencialmente en los últimos años en los países desarrollados colo (8,9). En esta vía clínica de cirugía bariátrica se han inten-
constituyendo en la actualidad una pandemia mundial. La obe- tado aplicar los principios fundamentales de la rehabilitación
sidad mórbida asocia comorbilidades potencialmente graves multimodal basados en la Evidencia Científica tomando como
como la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la hipertensión arterial base de trabajo la Vía de Recuperación Intensificada en Cirugía
(HTA), patología respiratoria, dislipemia, artropatías, ansiedad o Abdominal (vía RICA) publicada por el Ministerio de Sanidad en
depresión entre otras, además de aumentar el riesgo de padecer 2014 y elaborada por múltiples profesionales sanitarios, entre
enfermedades oncológicas; por todo esto, reduce la esperanza los que se contaba con anestesiólogos, cirujanos digestivos,
de vida del paciente y deteriora severamente su calidad de vida. personal de enfermería, dietistas, endocrinólogos y nutricionis-
A pesar del especial interés en el tema por muchos grupos de tas, hematólogos, intensivistas,....entre otros y coordinada por
investigación, todavía no existe un tratamiento farmacológico el Grupo Español de Rehabilitación Multimodal (GERM). Las
de eficacia demostrada a largo plazo y la cirugía bariátrica conti- recomendaciones se expresan según el sistema GRADE (10-13).
núa siendo el tratamiento más eficaz para la obesidad mórbida,
que consigue buenos resultados ponderales mantenidos en el Las vías clínicas
tiempo, una mejora significativa de las comorbilidades y de la Todo proceso asistencial precisa ser abordado de forma inte-
calidad de vida, así como un aumento de la supervivencia (1-3). gral con un enfoque multidisciplinar. En este sentido, está am-
pliamente demostrado que el obeso mórbido es un paciente
Sin embargo, se ha de tener en consideración, que el obeso complejo que requiere de un equipo multidisciplinar en el que
mórbido es un paciente complejo debido a sus características trabajan en intima colaboración cirujanos, anestesistas, endo-
antropomórficas y a las comorbilidades asociadas y requiere crinólogos, personal de enfermería, nutricionistas, psiquiatras,
una preparación específica por un equipo multidisciplinar para psicólogos, médicos rehabilitadores y fisioterapeutas, con cola-
poder ser sometido a una intervención quirúrgica con la máxi- boraciones puntuales de otros especialistas como digestólogos,
ma seguridad posible (4,5). neumólogos o cardiólogos, entre otros. En este sentido, una de
las herramientas con las que cuentan los distintos profesionales
Este abordaje multidisciplinar será clave también para el buen sanitarios son las vías clínicas y las guías de práctica clínica. És-
resultado de la cirugía bariátrica, ya que resulta imprescindible tas pretenden normalizar los diferentes procesos asistenciales
que se lleve a cabo un cambio en los hábitos alimentarios e hi- y ser un instrumento de ayuda a la hora de tomar decisiones
giénico-sanitarios de los pacientes, para que se produzca una clínicas, disminuyendo la incertidumbre que acompaña a cada
pérdida de peso suficiente para mejorar las comorbilidades y una de ellas, evitando así la duplicidad de pruebas, acortando
aumentar las posibilidades de supervivencia del paciente, y los tiempos entre éstas y los tratamientos y, en definitiva, mejo-
para que no se produzca reganancia de peso o recidiva de las rando la calidad asistencial.
comorbilidades a largo plazo (6,7).
Las vías clínicas son planes asistenciales que se aplican a en-
La Rehabilitación Multimodal Quirúrgica (Fast Track Surgery o fermos con una determinada patología (14). Coordinan todas
Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) o Recuperación Inten- las dimensiones de la calidad asistencial, es decir, tanto los as-
sificada en Cirugía Abdominal) constituye la aplicación de una pectos más estimados o implicados por los profesionales sani-
serie de medidas y estrategias perioperatorias destinadas a tarios (calidad científico-técnica, optimización de la atención y
aquellos pacientes que van a ser sometidos a un procedimiento coordinación entre profesionales sanitarios), como los deman-
quirúrgico, con el objetivo de disminuir el estrés secundario a dados por los enfermos (información, participación y ajuste de
la intervención quirúrgica, propiciando una mejor recuperación las expectativas), y los gestores (eficiencia, evaluación continua
del paciente al disminuir significativamente las complicaciones y gestión de costes). Son herramientas para facilitar la atención
y la mortalidad. sistematizada y multidisciplinar del paciente, que no reempla-
zan el juicio clínico del profesional (13).
Los protocolos de rehabilitación multimodal revisan las prácti-
cas tradicionales perioperatorias, valorando los puntos clave es- Los objetivos fundamentales que se buscan con la elaboración
pecíficos para cada tipo de cirugía y han analizado la evidencia de una nueva vía clínica son:
científica de los mismos. Los beneficios asociados a este tipo de
programas de recuperación intensificada son bien conocidos y • Establecer para todos los pacientes una secuencia de actua-
repercuten en el bienestar del paciente: disminuyen las compli- ciones basada en las mejores evidencias disponibles.
caciones, favorecen la participación activa del paciente y mejo-
ran la experiencia personal de la intervención; aumentan la cali- • Normalizar la atención a procesos prevalentes (en este caso la
dad asistencial, mejoran los resultados clínicos, se apoyan en la obesidad mórbida), disminuyendo la variabilidad no justificada
Medicina Basada en la Evidencia, requieren trabajo en equipo de la práctica clínica.
y formación continuada; disminuyen la estancia hospitalaria y
mejoran la imagen y valoración del hospital. • Mejorar la coordinación de los distintos profesionales al defi-
nir las actividades diarias en la atención del enfermo.
Sin embargo, requieren una mayor colaboración entre ciruja-
nos, anestesiólogos, nutricionistas, personal de enfermería....

10
 Vía clínica de Cirugía Bariátrica

• Informar al paciente y a sus familiares de lo que pueden es- • Reducir los costes asociados a la estancia hospitalaria e ins-
perar cada día. trumentación.
Con estos objetivos las Secciones de Obesidad Mórbida y de
• Constituir un instrumento educativo para residentes y médi- Gestión de Calidad de la Asociación Española de Cirujanos
cos en formación, al proporcionar una visión global del plan de (AEC), la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad y Enfer-
atención y cuidados del enfermo y del proceso de toma de de- medades Metabólicas (SECO) y el Grupo Español de Rehabilita-
cisiones. ción Multimodal (GERM) han colaborado para la elaboración de
esta vía clínica de cirugía bariátrica.

1.2. LÍMITES DEL PROCESO, VISIÓN GENERAL Y FICHA DE PROCESO

La vía clínica de cirugía bariátrica y metabólica (VCCBM) que se que se esquematizan las actuaciones profesionales durante el
presenta tiene como límite de entrada el momento en el que el ingreso hospitalario, comenzará con el ingreso y terminará con
cirujano confirma en la consulta externa la indicación quirúrgi- el alta hospitalaria.
ca y la técnica que se le va a realizar al paciente: gastrectomía
vertical o bypass gástrico. El límite de salida es el paciente dado Las recomendaciones son aplicables a las dos técnicas de ciru-
de alta hospitalaria. gía bariátrica más frecuentemente aplicadas en el mundo en
la actualidad (gastrectomía vertical y bypass gástrico), pero la
No obstante, dado que también existe cierto grado de variabi- mayoría de las recomendaciones se pueden aplicar también a
lidad en el período de valoración de candidatos a cirugía bariá- otras técnicas como la banda gástrica o las técnicas malabsor-
trica y metabólica, en las indicaciones y en el seguimiento, se tivas (cruce duodenal, cruce duodenal de una anastomosis, de-
ha incorporado una revisión de la literatura de los puntos más rivación biliopancreática de Scopinaro, bypass gástrico de una
relevantes de estos períodos no incluidos en la vía clínica perio- anastomosis…); sin embargo, las técnicas malabsortivas requie-
peratoria ni en la matriz temporal. ren controles nutricionales adicionales pre y postoperatorios, y
en el seguimiento que no son reflejados de forma exhaustiva en
La matriz temporal, el documento principal de la VCCBM; en el este documento.

11
Vía clínica de Cirugía Bariátrica

VISIÓN GENERAL DE LA EVALUACIÓN Y PREPARACIÓN PREVIA AL INGRESO PARA CIRUGÍA BARIÁTRICA

Los posibles candidatos a cirugía bariátrica que cumplan los criterios de inclusión serán
DERIVACIÓN DE POSIBLES dirigidos a la Unidad de Obesidad o a la consulta de endocrinología desde Atención
CANDIDATOS Primaria u otra especialidad según protocolo establecido en el área sanitaria.

Se comprueba que se cumplen los criterios de inclusión y no existe contraindicación.

Se valora el estado nutricional, se solicitan estudios de laboratorio.
VALORACIÓN ENDOCRINOLÓGICA Se descartan otras patologías endocrinológicas.
Se optimizan las comorbilidades.
Se le dan recomendaciones sobre cambio de hábitos, ejercicio y dieta saludable.
Se deriva al circuito establecido para cirugía bariátrica.

Se valoran los hábitos alimentarios del paciente.

DIETÉTICA Y NUTRICIÓN Se le dan recomendaciones para el cambio de hábitos y ejercicio.
Se le recomienda una dieta específica.
Se le plantean los objetivos de pérdida de peso previos a la intervención y el plazo.
Se comprueba que ha alcanzado el objetivo de pérdida de peso preoperatorio.

Se comprueba que cumple criterios de inclusión y no hay contraindicación.

Se le proporciona la información sobre la intervención, riesgos y beneficios. Se le infor-
ma sobre todo el proceso y seguimiento. Firma el consentimiento informado.
CONSULTA DE CIRUGIA BARIÁTRICA Se refuerzan las recomendaciones de dieta y ejercicio.
Se remite para estudio preoperatorio.
Se incluye en lista de espera según protocolo establecido.
Se le explican medidas de profilaxis antitrombótica.

Se descarta la existencia de patología psiquiátrica descompensada.

VALORACIÓN PSIQUIÁTRICA / Se descarta la existencia de trastornos alimentarios como bulimia, anorexia, trastorno
PSICOLÓGICA por atracones.
Se evalúa la capacidad del paciente para comprender la intervención, el tratamiento y
las medidas higiénico-sanitarias.

FISIOTERAPIA Se le enseñan al paciente ejercicios respiratorios para que los realice en el postopera-
torio inmediato.
Se le dan pautas de ejercicio generales.

Se descarta patología potencialmente premaligna gástrica si el estómago va a quedar

excluido, preferiblemente con endoscopia.
ESTUDIO DEL TRACTO DIGESTIVO Se evalúa la existencia de hernia de hiato, esofagitis o reflujo sintomático.
Se valora la necesidad de biopsias gástricas, determinación de H. pylori o erradicación
si fuera positivo.

Valoración de la vía aérea.

Valoración de posible cardiopatía (solicitud de estudios si lo requiere).
Valoración de posible Síndrome de Apnea de Sueño y necesidad de CPAP u otras neu-
VALORACIÓN CARDIOLÓGICA; mopatías (solicitud de estudios si lo requiere).
PULMONAR Y PREANESTÉSICA Valoración y recomendaciones para reducir la ansiedad.
Valoración de posibles cambios necesarios en prescripciones farmacológicas.
Estimación del riesgo perioperatorio.

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 Vía clínica de Cirugía Bariátrica

FICHA DEL PROCESO Y ÁMBITO DE LA VÍA CLÍNICA DE CIRUGÍA BARIÁTRICA (VCCB)

Selección, Indicación, Técnica Quirúrgica y Seguimiento de los pacientes obesos mór-

OBJETIVO DEL PROCESO bidos que cumplan criterios para cirugía bariátrica como parte del tratamiento integral
de estos pacientes.

EQUIPO Equipo multidisciplinar para el tratamiento del obeso mórbido quirúrgico.

Todos los pacientes obesos mórbidos (IMC >40) o con comorbilidades graves asociadas
ALCANCE a la obesidad (IMC30-35; 35-40) remitidos a la consulta externa de Cirugía de Obesidad
por el servicio de Endocrino-Nutrición para valoración de cirugía bariátrica; con edades
entre 18 y 65 años (con posibilidad de incluir menores de 18 años o mayores de 65
años en situaciones especiales).

COMIENZO Paciente obeso mórbido ya valorado por endocrinología; que acude a consulta externa
de Cirugía de la Obesidad para valoración de cirugía bariátrica; que cumple las indica-
ciones de cirugía bariátrica sin contraindicación para la realización de la intervención.

Alta hospitalaria.
FIN Rechazo del tratamiento quirúrgico.
Exitus.

Consulta ambulatoria: cirugía general, dietética, anestesia, fisioterapia, psiquiatría, en-

RECURSOS MATERIALES docrinología….
Quirófano para cirugía laparoscópica.
Material inventariable (instrumental quirúrgico, separadores etc.).
Material fungible (pinzas, grapadoras, cargas, trócares,etc..).
Fuentes de energía (electrocauterio, ultrasonido, sellador de vasos).
Equipos de cirugía laparoscópica (cámara, fuente de luz , insuflador, ópticas etc).
Mobiliario específico: mesas, camas de hospitalización, superficies terapéuticas, sillas,
camillas de exploración, lámparas, ofimática.
Báscula de obesidad mórbida y tallimetro.

RECURSOS HUMANOS FEAs Cirugía general

FEAs Anestesiología y reanimación
FEAs Endocrinología y nutrición
FEAs Psiquiatría o psicología
Personal de enfermería (quirófano, unidad de recuperación posquirúrgica, unidad de
Reanimación o UCI, planta de hospitalización)
Fisioterapeuta
Dietista
Personal no sanitario (celadores, administrativos, etc).

13
Vía clínica de Cirugía Bariátrica

1.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN EN LA VÍA CLÍNICA DE CI-

RUGÍA BARIÁTRICA Y METABÓLICA

Criterios de inclusión:

• Pacientes que cumplen los criterios de indicación de cirugía bariátrica, a los que se realiza una intervención para el tra-
tamiento de la obesidad o el síndrome metabólico de forma programada (preferentemente gastrectomía vertical o bypass
gástrico).

Criterios de exclusión:

• Pacientes que se intervienen de urgencias.

• Pacientes con cirugía bariátrica previa a los que se realiza cirugía de revisión.
• Existencia de otros procesos quirúrgicos mayores concomitantes.

CRITERIOS DE INDICACIÓN PARA TRATAMIENTO trol de peso y marcadores bioquímicos mejorados de riesgo de
QUIRÚRGICO DE LA OBESIDAD SEVERA O MÓRBIDA enfermedad cardiovascular.
Los pacientes se plantearán como candidatos a tratamiento qui-
rúrgico si cumplen los siguientes requisitos: (6), (15,16) 4.5 Pacientes con IMC >30 kg/m2 y objetivo terapéutico del
control glucémico en la DM2 y marcadores bioquímicos mejo-
1. Obesidad de larga evolución (3-5 años). rados del riesgo de enfermedad cardiovascular.

2. Fracaso de tratamiento dietético controlado por un especia- 5. Capacidad para comprender el procedimiento al que será so-
lista (dieta hipocalórica seguida correctamente controlada por metido y los riesgos asociados, y para comprender y seguir las
endocrinólogo o dietista al menos durante 6 meses, sin conse- medidas higiénico-dietéticas que se le recomienden.
guir la pérdida de peso deseada o recuperación posterior rápi-
da). 6. Motivación para someterse a la cirugía y firma del consenti-
miento informado.
3. Edad entre 18 y 65 años (se podrán valorar casos seleccio-
nados en mayores de 65 años y casos de menores de 18 años 7. Ausencia de contraindicación anestésica y riesgo quirúrgico
dentro de un programa específico para cirugía bariátrica en aceptable (ausencia de patología asociada grave: cardiopatía
adolescentes, que incluya valoración del pediatra, cooperación severa, patología respiratoria severa, elevado riesgo trombó-
de los padres y el consentimiento informado). tico, insuficiencia renal severa, enfermedad neoplásica activa,
enfermedad hepática avanzada, …)
4. Indicaciones según Índice de Masa Corporal (IMC) y comor-
bilidades: 8. No hábitos tóxicos: alcohol o drogodependencia.

4.1 Pacientes con IMC superior a 40 kg/m2 sin problemas mé- 9. No patología psiquiátrica grave (en caso de trastornos de
dicos coexistentes y para quienes la cirugía bariátrica no estaría ánimo y ansiedad, trastorno por atracón y síndrome de alimen-
asociada a un riesgo excesivo. tación nocturna, deben tener tratamiento adecuado de salud
mental y ser controlados estrictamente).
4.2 Pacientes con IMC mayor de 35 kg/m2 con una o más co-
morbilidades graves relacionadas con la obesidad incluyendo: CONTRAINDICACIONES RELATIVAS O ABSOLUTAS
Diabetes mellitus tipo 2 (DM2), cardiopatía, hipertensión, sín- 1. No hay pruebas suficientes para recomendar un procedi-
drome de apnea de sueño, artropatía severa, síndrome de hipo- miento quirúrgico bariátrico específicamente para el control
ventilación de la obesidad, enfermedad hepática grasa no alco- glucémico solo, la reducción de los lípidos exclusivamente o la
hólica o esteatohepatitis no alcohólica, síndrome de Pickwick, reducción del riesgo de enfermedad cardiovascular de forma
pseudotumor cerebri, enfermedad por reflujo gastroesofágico única, independientemente del IMC.
(ERGE), asma, enfermedad de estasis venosa, incontinencia uri-
naria grave, calidad de vida severamente deteriorada a causa de 2. Obesidad secundaria a endocrinopatías no tratadas adecua-
la obesidad ...). Pacientes como puente para trasplante renal o damente con medicación.
pacientes con insuficiencia renal crónica que requieren diálisis.
3. Enfermedad neoplásica activa.
4.3 Pacientes con IMC>35 kg/m2 y objetivo terapéutico de con-
trol de peso y marcadores bioquímicos mejorados de riesgo de 4. No compresión o aceptación de los riesgos asociados a la
enfermedad cardiovascular. intervención quirúrgica y de las medidas higiénico-dietéticas
recomendadas.
4.4 Pacientes con IMC>30kg/m2 y objetivo terapéutico de con- 5. Pacientes con trastornos bipolares graves y no tratados,

14
 Vía clínica de Cirugía Bariátrica

esquizofrenia inestable y psicosis, bulimia nerviosa no tratada,

drogodependencia y alcoholismo. 7. Tratamiento crónico con esteroides.

6. Riesgo trombótico elevado (antecedentes de tromboembo- 8. Enfermedad hepática, cardiaca o respiratoria severa.
lismo pulmonar y tratamiento crónico con anticoagulantes, se
valorarán de forma individual…).

1.4. DOCUMENTOS PRINCIPALES Y METODOLOGÍA

La VCCBM que se presenta se ha dividido en tres documentos • Matriz temporal: consiste en un gráfico, en cuyo eje de abs-
básicos: cisas se coloca el tiempo en divisiones por días o incluso por
horas y la ubicación del paciente; en el eje de ordenadas se
1. El primero es una visión general del proceso a modo de in- distribuyen todas las acciones e intervenciones cuidadosamen-
troducción, que incluye una revisión de la literatura de los pun- te distribuidas: evaluaciones y asistencias, determinaciones o
tos claves en la evaluación del paciente obeso mórbido, la pre- tests de laboratorio, tratamientos médicos y cuidados de enfer-
paración para la intervención, y el seguimiento tras la misma. mería, medicación, actividad, dieta, información y criterios de
ingreso o de alta.
2. El segundo está formado por una serie de recomendaciones
sobre puntos clave del proceso, elaboradas y desarrolladas de • Hoja de información para el paciente y consentimiento in-
forma sistemática sobre los aspectos que presentan mayor va- formado: Es fundamental que el paciente disponga de la in-
riabilidad o que requieren una actualización. Están agrupadas formación, en forma y manera, de las actividades que se van
en tres procedimientos: PNT-CBAR1: Evaluación y prepara- a realizar durante su proceso quirúrgico. Conocer previamente
ción preoperatoria; PNT-CBAR2: manejo intraoperatorio; PNT- las actuaciones en las que se va a participar incrementa la cola-
CBAR3: manejo postoperatorio. boración y disminuye la ansiedad que la intervención quirúrgica
provoca. En el documento se incluye información sobre la téc-
Para elaborar estas recomendaciones se ha seguido la metodo- nica que se le va a realizar y consejos generales sobre hábitos
logía de la Medicina Basada en la Evidencia, estandarizando la saludables dietéticos y de ejercicio.
búsqueda y haciendo una evaluación crítica de la bibliografía.
Se ha establecido un sistema de ponderación para las diversas • Encuesta de satisfacción: Conocer la opinión del paciente con
recomendaciones que, basándose en un nivel de evidencia de- respecto a otros aspectos no exclusivamente médicos es una
terminado, pretende minimizar los sesgos. Para su elaboración herramienta fundamental para la mejora continua del proceso
nos hemos basado en trabajos originales y guías de práctica clí- quirúrgico.
nica, siguiendo las directrices de la clasificación del nivel de evi-
dencia GRADE. Se ha seguido la metodología de trabajo reco- • Indicadores de evaluación: Se han seleccionado un grupo
mendada por el Grupo de Rehabilitación Multimodal, tomando de indicadores relevantes para el proceso, tanto de estructura,
el ejemplo de la Guía de Recuperación Intensificada en Cirugía como de proceso, como de resultados. Se ha definido su fór-
Abdominal de 2014. Parte de la VCCBM será incluida en la ac- mula y se ha intentado establecer un estándar y un límite reco-
tualización de dicha guía en el 2016. mendable basado en estudios científicos publicados en algunos
3. En el tercero se incluyen otros documentos básicos de una de los indicadores. Se ha incluido la bibliografía relevante.
vía clínica:

1.5. LA EVALUACIÓN DEL PACIENTE CANDIDATO A CIRUGÍA

BARIÁTRICA Y METABÓLICA
1.5.1 El equipo multidisciplinar rando sus comorbilidades previas a la intervención quirúrgica,
El paciente candidato a cirugía bariátrica y metabólica presenta disminuyendo exponencialmente el riego de dicho acto quirúr-
con frecuencia diversas comorbilidades (diabetes mellitus tipo gico.
2, Hipertensión arterial, neumopatías, cardiopatías, artropa-
tías, síndrome ansioso depresivo,….) que pueden descompen- 2º.Fidelizar al paciente obeso mórbido a un programa de opti-
sarse en el período perioperatorio incrementando el riesgo de mización previo a la cirugía, que si lo alcanza y realiza, le confir-
morbimortalidad postoperatoria. ma como candidato a dicha intervención quirúrgica.

Es prioritaria la optimización preoperatoria de es- La cirugía por sí sola tiene resultados más pobres que si se
acompaña de una reeducación del paciente, reconduciendo
tas comorbilidades con un doble objetivo: sus hábitos hacia una alimentación equilibrada y saludable
1º.Reeducar al paciente en un hábito de vida saludable, mejo-
ajustada a sus necesidades calóricas e incrementando el ejerci-

15
Vía clínica de Cirugía Bariátrica

cio físico (4). Debido a todo esto, se recomienda el manejo del ción, redes sociales….
paciente obeso mórbido por un equipo multidisciplinar, en el
que además del cirujano bariátrico y el endocrinólogo están in- El endocrinólogo supervisará las pautas de nutrición preopera-
cluidos dietistas y nutricionistas, anestesistas, personal de en- toria junto a la dietista o nutricionista (28).
fermería, rehabilitadores y fisioterapeutas, con la colaboración
de psiquiatras o psicólogos, neumólogos, cardiólogos, ciruja- Los candidatos a cirugía bariátrica tienen con frecuencia altera-
nos plásticos, radiólogos, digestólogos o trabajadores sociales, ciones hepáticas (esteatosis, esteatohepatitis…) que pueden ser
cuando sea necesario (5,7,17). El trabajo en equipo tiene cuatro asintomáticas o provocar un aumento significativo del volumen
etapas fundamentales: la selección y evaluación del paciente hepático que conlleve una limitación desde el punto de vista
candidato a cirugía bariátrica, la preparación y optimización del técnico para la intervención, aumentando el riesgo de sangrado
paciente para la cirugía, la cirugía y los cuidados perioperatorios y de conversión a cirugía abierta. Varios estudios confirman que
y el seguimiento a largo plazo (18) . es posible disminuir el volumen hepático y la grasa abdominal
de forma preoperatoria mediante una dieta baja en carbohidra-
La labor de cada componente del equipo multidisciplinar debe tos; esto facilitaría la técnica quirúrgica mejorando la exposición
de estar bien definida en los protocolos de actuación y se reco- y disminuyendo el tiempo quirúrgico (27).
mienda que cada centro dedicado a cirugía bariátrica elabore el
suyo, siguiendo las recomendaciones de las guías clínicas o de La pérdida de peso previa a la intervención ha demostrado be-
vías clínicas, como la que se describe en este documento. neficios (disminución del volumen hepático, mejor control de
glucemia, estabilización del SAOS, reducción de grasa visceral,
1.5.2. Valoración endocrinología, nutri- reducción del riesgo de conversión, favorece la adherencia del
ción y dietética paciente al tratamiento postoperatorio) y es recomendable
Todos los pacientes que vayan a ser sometidos a cirugía bariátri- ayudar al paciente a que consiga una pérdida del 5-10% de su
ca y metabólica deben ser valorados inicialmente en la consulta peso antes de la cirugía; para lo que se pueden utilizar diversas
de endocrinología. En dicha consulta se realizará una valoración estrategias (29-32).:
global del paciente, descartando posibles causas tratables de
la obesidad, para lo cual indicará los estudios que considere • Dietas bajas en calorías (800-1500kcal/día) entre 6 y 12 se-
oportunos; se realizará una valoración nutricional completa, se manas.
evaluará la existencia de posibles comorbilidades asociadas y se
indicarán los estudios necesarios para el diagnóstico de dichas • Dietas muy bajas en calorías (600kcal/día) entre 2-6 semanas.
comorbilidades, así como un plan de tratamiento para la esta- Se suelen utilizar preparados comerciales en diferentes presen-
bilización y optimización de las mismas (19,20). taciones que sustituyen una comida, siendo los que producen
resultados más reproducibles.
El endocrinólogo valorará el tiempo de evolución de la obesi-
dad, los hábitos poco saludables del paciente y las posibilidades • Balón intragástrico durante 6-12 meses.
de mejora, y establecerá un plan de tratamiento médico inicial
del paciente con una dieta hipocalórica, un plan de ejercicio y
un posible tratamiento farmacológico, valorando las posibilida- Por otro lado, una dieta hipocalórica contribuye a mejorar la
des del paciente de resolución de la obesidad con el tratamiento resistencia a la insulina, la dislipemia, el metabolismo glucémi-
conservador (21-24). En los casos en los que dicho tratamiento co antes de la intervención y sensibiliza al paciente de cara al
no sea eficaz (una vez mantenido por un tiempo prolongado, al tratamiento a realizar tras la cirugía (33).
menos de 6 meses o 1 año); el paciente puede ser candidato a
la cirugía bariátrica si cumple las indicaciones establecidas en el La American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASB-
apartado 1.3 MS)(34) hace notar, por un lado su oposición a la necesidad de
un seguimiento preoperatorio médico que certifique el “esfuer-
Es importante establecer un plan de optimización del paciente zo” por perder peso, considerándolo “inapropiado, caprichoso
de cara a la intervención quirúrgica en el que se consideren la y contraproducente”. Estas medidas deben ser rechazadas por
estabilización de las comorbilidades del paciente y un plan de la comunidad científica, ya que causan frustración, aumentan
pérdida de peso previo a la intervención (25-27). el gasto sanitario y no tienen ningún soporte en la evidencia
científica. Por otro lado, reconoce la posibilidad de recomen-
dar la pérdida de peso preoperatoria, ya que la evidencia actual
1.5.3. Nutrición preoperatoria y adquisi- justifica su uso en aras de una disminución del riesgo quirúrgico
ción de hábitos saludables o para evaluar la adherencia al cambio de hábitos en determi-
El paciente será remitido a la consulta de dietética y nutrición nadas circunstancias del paciente, pero no para contraindicar o
donde se realizará una valoración de los hábitos alimentarios retrasar la cirugía.
del paciente, se le aconsejarán los cambios necesarios para fa-
vorecer la adquisición de hábitos saludables y se le propondrá • Se sugiere una dieta muy baja en calorías (VLCD, del inglés
una dieta equilibrada hipocalórica que le permita perder peso. very low calories diet) antes de la cirugía para reducir el peso
Desde esta consulta se establecerá un plan de seguimiento para corporal y el volumen hepático del paciente. Recomendación
favorecer la adhesión a la dieta y monitorizar la evolución del fuerte +. Nivel de evidencia bajo
paciente para prevenir posibles déficits o secuelas (6). En este
plan de seguimiento pueden ser de utilidad medidas educacio- • Una dieta VLCD produce los mismos beneficios si se emplean
nales en grupo, grupos de soporte, tecnologías de la informa- productos comerciales que con alimentación convencional. Re-

16
 Vía clínica de Cirugía Bariátrica

comendación débil +. Nivel de evidencia bajo de anemia ferropénica en el paciente obeso es del 20% y es re-
comendable tratar la ferropenia antes de la intervención.
• El tiempo de tratamiento con dietas VLCD debe ser el que con-
siga mayor adherencia durante un tiempo lo más prolongado • Determinación de Hormonas: Recomendación débil +. Ni-
posible (con preferencia no inferior 4-6 semanas) . Recomenda- vel de evidencia bajo (6) La determinación de hormonas debe
ción débil +. Nivel de evidencia bajo . adaptarse a las circunstancias clínicas del paciente. No se re-
comienda screening de rutina de hipotiroidismo primario. En
• La pauta utilizada más habitual de VLCD en el preoperatorio pacientes de riesgo debe realizarse screening con TSH. Los pa-
son 7-10 días. cientes hipotiroideos deben ser tratados con hormona tiroidea.
PTH: Vigilar la posibilidad de hiperparatiroidismo secundario
• Cualquier otro método que contribuya a reducir peso preope- por déficit de calcio o de vitamina D. Si se sospecha ovario poli-
ratorio como coadyuvante de una VLCD (fármacos, balón in- quístico (testosterona total y libre, DHEAS, delta-4-androsteno-
tragástrico) puede producir mejores resultados de pérdida de diona), cribado de síndrome de Cushing si hay sospecha clínica
peso y de volumen visceral . Recomendación débil +. Nivel de (test de supresión con 1 mg de dexametasona, cortisoluria en
evidencia bajo. 24h, cortisol salivar a las 23:00).

• Estrategias nutricionales adicionales para reducir el porcen- • Insulina: El aumento preoperatorio de la insulina basal en pa-
taje de grasa intrahepático, mediante la ingestión de ácidos cientes no diabéticos permite cuantificar el grado de resistencia
grasos omega-3 o antioxidantes, podrían considerarse pero su a la insulina provocado por la obesidad. Esta hiperinsulinemia
efectividad no está aún establecida. Recomendación débil +. Ni- permite predecir el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2. Se
vel de evidencia bajo (30,35) sugiere el uso de índices de medición de resistencia a la insulina
(HOMA IR) para valorar la mejoría de esta tras la cirugía. Pép-
1.5.4. Estudios de laboratorio tido C: Es un producto de degradación de la insulina. Valora la
En todos los pacientes se deben evaluar los micronutrientes, “reserva” pancreática endocrina. Se puede utilizar como factor
aunque tiene menor importancia en los procedimientos pura- pronóstico de remisión de la diabetes tras cirugía metabólica.
mente restrictivos (28,36-38). En los procedimientos malabsor-
tivos hay que prestar especial atención. Recomendación fuerte El paciente diabético y el síndrome metabólico (6,28). En el pa-
+. Nivel de evidencia alto (6,23-25,39,40). ciente diabético se recomienda determinación de HbA1c, que
permite valorar el control glucémico a medio plazo (3 meses) de
En todos los pacientes obesos se debe obtener un perfil lipídico. pacientes diabéticos. La AACE recomienda una glucemia basal ≤
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto (6). 110 mg/dl, una glucemia posprandrial ≤ 140 mg/dl y HbA1c 6,5-
7%, aunque en pacientes con complicaciones avanzadas vascu-
La AACE aconseja tratar las alteraciones del colesterol según lares o diabetes de larga duración con dificultad para alcanzar
las guías actuales del National Cholesterol Education Program un buen control, se acepta HbA1c 7-8%. Recomendación débil
Adult Treatment Panel III . Recomendación débil +,Nivel de evi- +. Nivel de evidencia bajo.
dencia bajo (41).
1.5.5. Despistaje de patología psiquiátrica
Se recomienda evaluar la función renal en todos los pacientes, La evaluación psiquiátrica y psicológica de los pacientes candi-
especialmente si son diabéticos e hipertensos. Recomendación datos a cirugía bariátrica tiene como objetivo la detección de
fuerte +. Nivel de evidencia alto (42) trastornos mentales, psiquiátricos y psicológicos, que por sus
características pudieran interferir, de manera significativa, en el
La determinación de la proteína C reactiva evalúa el estado pro- proceso que conlleva dicha cirugía. La detección y el diagnóstico
inflamatorio de la obesidad de forma preoperatoria y puede de los trastornos mentales es clínico y se realiza mediante una
ayudar a predecir el momento en que se alcanza la estabilidad entrevista y una exploración psicopatológica, así como a través
del peso postoperatoria. Recomendación débil +. Nivel de evi- de una evaluación psicológica exhaustiva (46).
dencia bajo (43)
Por la importancia que la presencia de patología psiquiátrica
• Determinación de Vitaminas: Recomendación débil +. Nivel puede tener en dificultar la preparación para la intervención
de evidencia bajo(6,25). La determinación de vitaminas en el quirúrgica, afectando de forma negativa en el pronóstico, es
preoperatorio tiene una recomendación débil, ya que no hay recomendable contar con la colaboración del Servicio de Psi-
mucha evidencia de su beneficio. En el seguimiento en cambio, quiatría para la detección, diagnóstico y tratamiento de los can-
es conveniente hacer determinaciones periódicas de algunas didatos a dicha cirugía que presenten de forma comórbida un
vitaminas para detectar de forma temprana un posible déficit: trastorno de la conducta alimentaria, un trastorno afectivo o
Vitamina B12 ; Ácido fólico; Vitamina B1 (Tiamina); 25-OH-Cole- cualquier otra patología psiquiátrica relevante (47).
calciferol (44), Vitamina A; Vitamina K, Vitamina E .
Además de esto, con la ayuda del psiquiatra o del psicólogo,
• Determinación de Minerales. Recomendación débil +. Nivel se puede valorar la capacidad del paciente para la adquisición
de evidencia bajo (25,45). En el caso de los minerales la reco- de los hábitos saludables que se le recomiendan y predecir en
mendación también es débil para su determinación preopera- cierta medida si el tratamiento será más o menos efectivo; en
toria, pero conviene hacer un seguimiento periódico tras la in- algunos casos, un estrecho seguimiento psicológico puede me-
tervención de algunos minerales como el Calcio, Fósforo, Zinc, jorar las posibilidades del paciente de obtener un buen resul-
Magnesio, Cobre, Selenio. En el caso del hierro, la prevalencia tado (48-50).

17
Vía clínica de Cirugía Bariátrica

De existir un diagnóstico posible dentro de los trastornos de la

Para la evaluación de la sintomatología alimentaria se puede conducta alimentaria, el más frecuente suele ser el de Trastor-
utilizar un cuestionario (The bulimic investigatory Test Edinbur- no por Atracón. Sin embargo, podrá detectarse sintomatología
gh; BITE)(51) (ver anexo I). alimentaria secundaria o dentro del contexto de otras patolo-
gías de base.
Para realizar una correcta evaluación psiquiátrica se recomien-
da seguir una sistemática. La siguiente recomendación para la Orientación terapéutica:
evaluación del paciente candidato a cirugía bariátrica realizada Se le comentará al paciente la relevancia de tratar su sintoma-
por parte del Servicio de Psiquiatría del Hospital de Bellvitge tología alimentaria, para seguir con éxito el procedimiento de
podría servir de orientación: cirugía bariátrica. Para ello, se procederá a excluirlo, temporal-
mente, del circuito de cirugía bariátrica, para que disponga de
Anamnesis: la oportunidad de centrarse en el tratamiento de su trastorno
• Antecedentes somáticos de interés. alimentario, en la unidad de trastornos de la conducta alimen-
• Antecedentes de hábitos tóxicos y/o uso de tóxicos. taria.
• Antecedentes de trastornos de la conducta alimentaria (Ano-
rexia y Bulimia Nerviosas, Trastorno por Atracón, Trastorno Ali- En el momento en que el paciente presente una remisión com-
mentario No Especificado). pleta de los síntomas, tanto al finalizar el tratamiento como en
• Historia peso ponderal: fluctuaciones de peso a lo largo de el seguimiento, se le reincorporará de nuevo al circuito. Sin que
la vida. ello menoscabe la posibilidad de la intervención. En caso de que
• Historia de dietas. los síntomas alimentarios tengan que ver con otras patologías
• Antecedentes psiquiátricos personales, sobre todo aquellos no susceptibles de tratamiento en nuestra unidad, se orientará
que hayan implicado consultas previas a psiquiatría/psicología al paciente a dónde deba dirigirse para abordar el trastorno de
y hayan supuesto tratamiento. base.
• Tratamientos psiquiátricos actuales.
Se pueden utilizar como complemento diferentes pruebas di-
rigidas a la evaluación de:
Historia familiar:
• Antecedentes psiquiátricos familiares. • Psicopatología general: Medidas que incluirán sintomatolo-
• Estructura familiar. gía ansioso-depresiva, índice de psicopatología general y difi-
• Evaluación de soporte familiar y social. cultades para la regulación de emociones, frecuentemente pre-
sentes en estos pacientes y asociadas con peor pronóstico(50):
Otros aspectos relacionados con estilos de vida (sólo si se con- Symptom Check List-90 items-Revised (SCL-90-R)(52) y Difficul-
sidera significativo): ties in Emotion Regulation Scale (DERS)(53)
• Hábitos alimenticios como picoteo. • Psicopatología alimentaria: Medidas que incluirán psicopa-
• Cumplimiento de las normas terapéuticas. tología Alimentaria y criterios diagnósticos, tanto de un posible
• Rasgos de personalidad. Trastorno Alimentario concurrente, como de un Trastorno por
Uso de Sustancias, o una posible adicción a la comida; general-
Exploración psicopatológica: mente asociados a mayor índice de recaídas y a peor pronós-
• Valoración de hábitos alimentarios: presencia de sobreinges- tico(47): Eating disorders inventory-2 (EDI-2)(54) Entrevista se-
tas, conductas compensatorias (vómitos autoinducidos, abuso mi-estructurada para la detección de un trastorno alimentario
de laxantes y/o diuréticos, pastillas para adelgazar, hiperactivi- (SCID-I)(55); Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT)
dad). (56); Yale Food Addiction Scale-2 (YFAS-2)(57)
• Datos antropométricos: peso actual, talla, IMC (Índice de
Masa Corporal). • Rasgos de personalidad: Medidas que incluirán rasgos de per-
• Aumento o pérdida ponderal en la historia reciente. sonalidad de temperamento y carácter, así como rasgos impul-
• Presencia y persistencia de cogniciones erróneas entorno a la sivos de personalidad, generalmente asociados a peor pronós-
comida y al peso. tico y a menor adherencia (48,58): Temperament and Character
• Valoración de clínica afectiva y ansiosa en el momento actual. Inventory-Revised (TCI-R)(59) ; UPPS-P Impulsive Behavior Scale
Evaluación psicológica: (60,61).

Con el objetivo de confirmar el diagnóstico para la patología ali- 1.5.6. Estudio del tracto digestivo
mentaria y valorar el estado psicológico del paciente, se realiza- Las intervenciones de cirugía bariátrica y metabólica pueden
rá una evaluación psicológica, tanto de la psicopatología especí- producir cambios significativos en el tracto digestivo superior;
fica alimentaria como de la psicopatología general (46) . en algunos casos como el BPG o la derivación bilipancreática sin
resección gástrica, una parte del estómago quedará excluida, lo
Para ello, se puede utilizar una entrevista semi-estructurada y/o que complica un futuro acceso endoscópico. Por este motivo,
una batería de pruebas psicológicas y cuestionarios auto-aplica- parece imprescindible descartar que exista patología gástrica
dos. Finalmente, también será de utilidad la cumplimentación en la parte que será excluida.
de registros alimentarios realizados por el paciente. Por otra parte, es frecuente que los pacientes obesos mórbi-
dos presenten patología esofagogástrica como la gastritis o el
Orientación diagnóstica: reflujo gastroesofágico; que no siempre es sintomática y que

18
 Vía clínica de Cirugía Bariátrica

puede afectar a la evolución tras la intervención. Alguna de las for Gastrointestinal Endoscopy) en su guía sobre el papel de la
técnicas podría incluso empeorar la sintomatología de reflujo y endoscopia en la obesidad comenta lo siguiente: “aunque una
la existencia de dicha patología podría influir en la selección de endoscopia alta puede identificar lesiones en pacientes asinto-
la técnica. máticos que podría alterar el manejo quirúrgico, no hay estu-
dios que evalúen el efecto de una endoscopia preoperatotoria
Es importante realizar una anamnesis dirigida para descartar en los resultados quirúrgicos. Los estudios con contraste (TEGD)
patología gástrica y reflujo gastroesofágico. pueden ser una alternativa y pueden proporcionar información
adicional”. Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo
En los pacientes sintomáticos se debe realizar endoscopia di-
gestiva alta previa a la cirugía bariátrica. Recomendación fuerte Debería considerarse una endoscopia alta en pacientes asinto-
+. Nivel de evidencia alto (62,63). máticos que van a ser sometidos a banding gástrico para des-
cartar grandes hernias de hiato. Recomendación fuerte +. Nivel
La guía de la European Association for Endoscopic Surgery co- de evidencia alto
menta al respecto que hay controversia en la evaluación de trac-
to digestivo alto por endoscopia, tránsito esófago-gastro-duo- Comprobación status H. pylori.:(65-67) H pylori es un patógeno
denal (TEGD), ambos o ninguno (64). La endoscopia ofrece la que coloniza la mucosa gástrica y que se ha relacionado con
ventaja de detectar mejor gastritis, enfermedad por reflujo gas- distintas enfermedades, habiendo sido reconocido por la OMS
troesofágico (ERGE) y ulceraciones. El panel de expertos con- como un agente carcinógeno para el estómago. La ASGE re-
sidera “aconsejable” realizar un TEGD o una endoscopia alta a comienda realizar test de H. pylori y erradicación en los casos
todos los pacientes, pero considera “altamente recomendable” positivos, en aquellos pacientes que no se van a realizar una
realizar cualquiera de estos procedimientos a los pacientes que endoscopia digestiva alta. La detección de H. pylori puede reali-
van a ser sometidos a un by-pass gástrico, debido a que en es- zarse mediante test no invasivos (serología, test del aliento, an-
tos casos el estómago queda excluido del tránsito digestivo, de tígeno fecal) o test invasivos que requieren endoscopia (test de
modo que si tras la cirugía derivativa fuera necesario el acce- la ureasa rápida, tinciones anatomopatológicas, PCR y cultivo).
so al mismo por la aparición de patología a dicho nivel, dicho
acceso sería difícil por endoscopia. La ASGE (American Society

1.6. SEGUIMIENTO TRAS LA CIRUGÍA BARIÁTRICA Y METABÓLICA

Tras la cirugía bariátrica el paciente debe ser seguido por el 1.6.1. Nutrición postcirugía bariátrica
equipo multidisciplinar de una forma periódica. El cambio de (15,25,68-70)
hábitos y el seguimiento de una dieta equilibrada adecuada a La nutrición tras cirugía bariátrica tiene como objetivos princi-
sus necesidades calóricas serán la clave para el éxito de la inter- pales minimizar los posibles efectos secundarios precoces tras
vención. La cirugía por sí sola poco puede conseguir si el pacien- la cirugía (náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal…), maxi-
te no cambia sus hábitos de ingesta. El equipo multidisciplinar mizando la pérdida de peso con preservación prioritaria de la
deberá encargarse de ayudar al paciente en la adquisición de masa magra (71). Por tanto, la alimentación pautada pasará por
nuevos hábitos saludables y en la vigilancia de peso para asegu- diferentes fases para adaptarse a los nuevos volúmenes de la
rar una pérdida adecuada con las mínimas secuelas y evitar la cavidad gástrica y a los cortocircuitos intestinales de las modali-
reganancia de peso futura. dades quirúrgicas (72-74).

El cirujano velará por las posibles complicaciones o secuelas tar- • Ingesta energética: La cirugía tiene como finalidad facilitar
días de la cirugía (estenosis, úlcera, oclusión, patología biliar, una adherencia a una dieta hipocalórica, sin sensación de apeti-
reflujo, colgajos dérmicos…) para realizar un diagnóstico tem- to, que permita perder peso hasta alcanzar la meta prevista (un
prano y proponer un tratamiento cuando sea necesario. Tam- promedio de 30 % de pérdida de peso con gastrectomía vertical
bién vigilará la posible reganancia de peso para identificar a los o bypass gástrico proximal). Las dietas postoperatorias inmedia-
candidatos a cirugía de revisión. tas suelen iniciarse con 600 kcal/día, para ir incrementándose
con el paso de los meses hasta 1000-1200 kcal/día al año de la
El endocrinólogo velará por un correcto estado nutricional, in- cirugía.
tentando evitar las posibles secuelas nutricionales, o detectán-
dolas lo antes posible para aplicar medidas correctoras o trata- • Proteínas (75): es la principal prioridad nutricional, ya que la
mientos. ingestión de alimentos proteicos tiene una baja tolerancia, pero
al mismo tiempo son esenciales para preservar la masa magra y
La dietista ayudará al paciente a la adquisición de nuevos hábi- evitar la sarcopenia en pacientes intervenidos de edad avanza-
tos y al cambio de vida necesario. El psiquiatra o psicólogo son da. Se ha podido constatar que hasta un 37 % de pacientes in-
también de ayuda en este campo. tervenidos de bypass gástrico no alcanzaban las recomendacio-
nes de ingesta de proteínas de 60 g/día al año de la cirugía. Las
La nutrición postoperatoria y las posibles secuelas nutricionales recomendaciones mínima se establecen en 60 g de proteínas
merecen una mención especial: de alta calidad biológica al día o mejor alcanzar 1.5 g/proteínas/

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Vía clínica de Cirugía Bariátrica

kg peso ideal/día. (el peso ideal de una persona puede ser el litiasis biliar. Las necesidades para este propósito son de 20 g
equivalente a un IMC de 23 kg/m2, aunque algunos indican que de grasa al día, pero es posible que podamos aportar alguna
pueda equipararse a un IMC de 25 kg/m2). En una dieta hipoca- cantidad superior llegando al 30 % de las kcal totales de la dieta
lórica debería representar > 25 % de la energía diaria. al día. El aporte de grasa monoinsaturada (aceite de oliva virgen
extra), poliinsaturadas (frutos secos y pescados), contribuirán a
• Hidratos de carbono: No existe una recomendación general aportar otros nutrientes cardiosaludables.
sobre el consumo de hidratos de carbono tras la cirugía bariátri-
ca, pero la mayoría de consensos indican una cuantía mínima de Se recomienda que la dieta postoperatoria inmediata durante
130 g de hidratos de carbono/día. En una dieta debería repre- las primeras dos semanas se realice con una dieta líquida (pre-
sentar el 40-45 % de las kcal, dando preferencia a aquellos con ferentemente comercial) que aporte una cuantía de proteínas >
menor carga glucémica, en particular en los pacientes interveni- 60 g/día. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo
dos de bypass gástrico, donde está incrementada la posibilidad Se recomienda que la dieta postoperatoria después del primer
de dumping. mes contribuya con un aporte de proteínas mayor de 60 g/día o
> 1.2 g/kg peso ideal/día para evitar la pérdida de masa magra.
• Grasas: El aporte de grasas debe cubrir básicamente el aporte Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia bajo .
de ácidos grasos esenciales y la capacidad para que la vesícu- El paso de una fase a otra dependerá de la progresiva adapta-
la biliar se contraiga con regularidad e impida la aparición de ción del paciente y que puede seguir el siguiente esquema:

FASE DÍAS
Tolerancia líquidos 1-2 (solo en el hospital)
Dieta líquida completa (hipoenergética-hiperproteica) 10-14
- 600-800 kcal
- 60 g proteínas (o > 1.5 g/kg peso ideal/día)
(con preferencia productos comerciales)

Dieta triturada 14
(mínimo 60 g proteínas/día o > 1.2 g/kg peso ideal/día)

Dieta blanda 14
(mínimo 60 g proteínas/día o > 1.2 g/kg peso ideal/día)

Dieta normal Tras 1-2 meses post-ci-

- 800-1200 kcal rugía
- > 1,2 g/kg peso ideal en proteínas (60 g/día mínimo)
- Baja en grasas (< 30 %)

Vitaminas y minerales (6,70,76,77) componente malabsortivo hay que prestar atención a las vita-
Las vitaminas y minerales son factores y cofactores esenciales minas liposolubles (A, D, E, K).
en numerosos procesos biológicos que regulan el metabolismo
intermediario de macronutrientes, pero también de funciones La deficiencia de vitamina B12 es una de las más frecuentes en
que implican a diferentes órganos y sistemas (hematopoyesis, el bypass gástrico (30 %), debido a la disminución de la secre-
metabolismo óseo, función muscular, adrenal, tiroidea, neuro- ción de pepsina necesaria para extraer la cobalamina de las car-
nal, entre otros). Por tanto, disponer de unas concentraciones nes que la contienen; en segundo lugar la liberación del factor
adecuadas de vitaminas y minerales no solo es esencial para intrínseco por parte de las células parietales gástricas tampoco
una buena salud, sino una máxima cuando se pierde peso –don- tiene lugar en un estómago excluido. Si además, el paciente es
de la restricción alimentaria es la norma- y durante el manteni- intolerante a las carnes rojas (fuente principal de B12) o hay
miento del peso perdido. presencia de atrofia gástrica, la deficiencia de esta vitamina
suele aparecer en cuanto disminuyen las reservas del organis-
Muchos pacientes ya presentan deficiencias de vitaminas y mo, normalmente después de un año de seguimiento. Su déficit
minerales antes de la cirugía, debido en general a dietas des- se manifiesta con: anemia megaloblástica, trombopenia, leuco-
equilibradas. Por tanto, tras la cirugía se imponen dos recomen- penia y glositis. También puede producir degeneración de cor-
daciones: la primera, la de suministrar un complejo de vitami- dones posteriores medulares y de nervios periféricos.
nas-minerales completo que cubra el 100 % de las cantidades
diarias recomendadas (CDR); en segundo lugar, suplementar La reposición de esta vitamina puede hacerse por vía parente-
específicamente aquellas vitaminas que tienden a ser más de- ral (1000 ug) cada 15-30 días, según concentraciones, por vía
ficitarias en función de la técnica bariátrica elegida. Así, en el sublingual o intranasal. Con frecuencia la administración de al-
bypass gástrico hay que prestar atención a la deficiencia de hie- tas dosis por vía oral consigue remontar las concentraciones de
rro, calcio, vitamina B12 y vitamina D. En casos de vómitos, la la vitamina en pocas semanas. Se ha podido constatar que la
tiamina es la vitamina más deficitaria; mientras que si existe un suplementación rutinaria (en un complejo multivitamínico) de

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 Vía clínica de Cirugía Bariátrica

350-500 ug/día de vitamina B12 es suficiente para prevenir su manifiesta con xeroftalmia e hiperqueratosis. Su concentración
deficiencia en un elevado número de pacientes (78,79). hay que ajustarla según prealbúmina (proteína transportado-
ra). La vitamina E tiene función antioxidante. Su déficit provoca
La deficiencia de hierro es muy común tras la cirugía bariátrica problemas neuromusculares. Sus niveles deben ajustarse con el
(50-70%), no solo por las condiciones anatómicas de un bypass colesterol. Los complejos de multivitaminas contienen cantida-
gástrico, sino por condicionantes externos que contribuyen a des suficientes de estas vitaminas y minerales que cubren so-
agravar más la ferropenia (con/sin anemia concomitante)(80). bradamente las CDR para evitar una deficiencia en condiciones
En primer lugar por disminución de la ingesta de carnes rojas de un postoperatorio normal tras una gastrectomía vertical o un
o moluscos ricos en hierro, cereales enriquecidos con hierro bypass gástrico proximal.
y algunas verduras. En segundo lugar, porque la falta de acidez
gástrica impide el paso de la forma férrica a ferrosa necesaria Se recomienda monitorizar las concentraciones de vitamina
para favorecer su absorción. Y por último, la incapacidad de B12 en aquellas cirugías en las que se haya excluido parcial o
compensar las pérdidas de hierro que sucede en las mujeres totalmente la parte inferior del estómago (Gastrectomía verti-
fértiles durante la menstruación. cal o Bypass gástrico). En caso de deficiencia, se sugiere la ad-
ministración de vitamina B12 cristalina 1000 ug/día por vía oral
En hombres y en mujeres postmenopáusicas la cantidad de o sublingual, 500 ug/semanal intranasal o 1000 ug/mensual in-
30-50 mg de hierro elemental contenido en los preparados tramuscular. Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.
multivitamínicos puede ser suficiente para prevenir una ferro-
penia(81). En casos de anemia, suele ser necesario mantener Acido Fólico: Su déficit se manifiesta con anemia megaloblásti-
dosis de hierro elemento entre 100-200 mg/día, pero si exis- ca, trombopenia, leucopenia y glositis. El déficit tras BPG oscila
te intolerancia o dificultad de reposición de hierro por vía oral, entre 9-35%.
puede ser necesario a la administración de hierro intravenosa
(hierro dextrano, carboximaltosa, isomaltósido) en dosis única La suplementación con ácido fólico suele ser suficiente con el
hasta 1000 mg/semana (82,83). aporte de multivitamínicos, mientras que en mujeres en edad
fértil es recomendable emplear una dosis de al menos 400 ug/
En pacientes sometidos a cirugía de bypass gástrico se reco- día, para reducir el riesgo de defectos del tubo neural del feto.
mienda la administración de calcio y vitamina D para prevenir En caso de anemia (Hb < 10 g/dl) y/o ferropenia (ferritina < 30
un balance negativo de calcio y riesgo de osteopenia e hiperpa- mg/dl o entre 30-100 + Índice de Saturación de Transferrina <
ratiroidismo. El calcio se absorbe en el duodeno y yeyuno proxi- 20 %) e intolerancia oral o no respuesta al tratamiento oral, se
mal, que suele estar excluido en el bypass gástrico, que a su recomienda la administración de hierro intravenoso (dextrano,
vez es dependiente de las concentraciones de vitamina D. Esta carboximaltosa) en dosis de hasta 1000 mg/semanal. Recomen-
situación anatómica tras la cirugía junto a la escasa ingesta de dación fuerte +. Nivel de evidencia alto.
lácteos para cubrir los requerimientos diarios, puede conducir
a una deficiencia de absorción de calcio con repercusión en el No se recomienda la suplementación rutinaria de zinc, cobre,
metabolismo fosfocálcico. Además, en España aproximadamen- selenio o vitamina B1 más allá de las cantidades diarias reco-
te un 80% de los pacientes con obesidad candidatos a cirugía mendadas de los preparados multivitamínicos, salvo en casos
bariátrica presentan deficiencias variables de vitamina D con/ de sospecha clínica con confirmación de laboratorio. Reco-
sin hiperparatiroidismo secundario. Si no se repone simultánea- mendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. Debe sospecharse
mente calcio y vitamina D, el riesgo de osteopenia y osteomala- déficit de Zinc ante caída de cabello, pica, diarrea, trastornos
cia se incrementará tras la cirugía. Aunque no está establecida emocionales, disgeusia, hipogonadismo y disfunción eréctil.
una dosis estándar de calcio, se recomienda aportar 1500 mg/ El déficit de magnesio provoca alteraciones neuromusculares,
día de calcio elemento, preferentemente en forma de citrato cardiovasculares y metabólicas. El cobre debe ser cuantificado
cálcico (el carbonato cálcico se absorbe pobremente cuando la ante anemia normocítica, neutropenia, mieloneuropatía y alte-
acidez gástrica es baja). Las dosis de vitamina D deben oscilar raciones en la cicatrización.Se recomienda que la suplementa-
entre 2.000-3.000 UI/día en forma de calcifediol o colecalcife- ción de citrato cálcico en el bypass gástrico sea de 1500 mg/día
rol. Dosis superiores (5.000 UI/día) solo consiguen normalizar para evitar el hiperparatiroidismo secundario. Recomendación
las concentraciones de vitamina D en el 75 % de pacientes, por fuerte +. Nivel de evidencia alto.
lo que queda aún un número importante de sujetos en los que
debe individualizarse el tratamiento por vía oral e incluso por Los niveles bajos de Vitamina D se asocian a una disminución
vía parenteral si no se logran normalizar las concentraciones del calcio sérico, lo que provoca un aumento de PTH. Este hiper-
con suplementación oral. paratiroidismo secundario puede conllevar una osteomalacia.
Muchos pacientes obesos presentan un déficit preoperatorio
De manera general, no es necesario controlar de manera ruti- de 25-OH-Colecalciferol (21-80%) y un hiperparatiroidismo se-
naria las concentraciones de tiamina (vitB1), piridoxina (vitB6), cundario (25-48%). Esto puede ser debido a varios factores: dé-
vitaminas liposolubles (A, E, K), zinc (Zn), selenio (Se), cobre ficit en la dieta, depósito de ésta en tejido adiposo, exposición
(Cu), salvo en casos de ingesta inadecuada o errática, vómitos solar deficiente o alteraciones en la síntesis debido a esteatosis
persistentes o datos sugerentes de malabsorción intestinal. El hepática. Las dosis de vitamina D (calcifediol o colecalciferol)
déficit de tiamina es muy infrecuente (0,02%), relacionándose que deben administrarse en pacientes con deficiencia de vita-
con enolismo y con hiperémesis. Su déficit se manifiesta como mina D (< 30 ng/dl) deben ser superiores a 2.000-3.000 UI/día
encefalopatía de Wernicke (nistagmus, ataxia, visión doble) o para garantizar una suplementación adecuada en ausencia de
como polineuropatía (Beri Beri bariátrico), con afectación axo- hiperparatiroidismo secundario. Recomendación fuerte +. Nivel
nal mixta de miembros inferiores. El déficit de Vitamina A se de evidencia alto.

21
Vía clínica de Cirugía Bariátrica

1.7. PRINCIPALES TÉCNICAS DE CIRUGÍA BARIÁTRICA. PERSPECTIVA

HISTÓRICA
La cirugía de la obesidad mórbida tiene una historia relativa-
mente corta, ya que las primeras propuestas teóricas surgie-
ron hace poco más de 50 años. Inicialmente se experimentó
con técnicas malabsortivas basadas en el bypass yeyuno-ileal,
abandonadas por las graves secuelas hepáticas y nutricionales.
Más tarde, Scopinaro en 1979 propuso una técnica de deriva-
ción biliopancreática basada en la creación de tres tramos de
intestino delgado: en el primero circula el bolo alimentario sin
unirse a los jugos biliopancreáticos (unos 200 cm), en el segun-
do circulan únicamente las secreciones biliopancreáticas y en el
tercero (tramo común, de unos 50 cm) se une el alimento a las
secreciones biliopancreáticas, donde se produce la digestión de
las grasas. A esto se añade una gastrectomía subtotal, dejando
un remanente gástrico de unos 200 ml. Se suele asociar colecis-
tectomía, ya que se producen con frecuencia litiasis biliares en
el seguimiento (Fig 1)

Fig 2: Derivación biliopancreática cruce duodenal

ro” estrecho limitado por una banda de material plástico cuya
presión se puede regular desde un dispositivo colocado en el
subcutáneo (Fig 4) Larrad (87) en 1989 propuso una variante de
la técnica de Scopinaro, creando un canal biliopancreático más
corto (50cm) y uno alimentario más largo (unos 300cm), siendo
el tramo común de 50cm. Esta modificación redujo el riesgo de
malnutrición proteica, aunque los resultados ponderales fueron
más discretos que con la técnica original de Scopinaro.

Fig 1: Derivación biliopancreática. Scopinaro

De los trabajos de De Meester (1987) y Hinder (1992) surge otra

técnica malabsortiva descrita por Marceau (84): la derivación
biliopancreática con cruce duodenal, que consiste en la reali-
zación de una gastrectomía longitudinal siguiendo la curvatura
menor con preservación del píloro, creando un canal alimenta-
rio de unos 150 cm, un canal biliopancreático y un canal común
de unos 75-100cm (Fig 2).

Basándose en las resecciones gástricas clásicas, Mason y Prin-

ten (1971) describieron la primera técnica puramente restric-
tiva, que tras varias modificaciones, el propio Mason en 1980
detalla de forma definitiva: la gastroplastia vertical anillada (85)
(Fig 3). En 1992 y con el inicio de la laparoscopia se propone una
nueva técnica restrictiva: la banda gástrica (86). Consiste en la
creación de un pequeño reservorio gástrico con un “neopílo- Fig 3: Gastroplastia vertical anillada
22
 Vía clínica de Cirugía Bariátrica

La realización del bypass gástrico por vía laparoscópica, popu-

larizado por Wittgrove en 1994(90) con varios tipos de anasto-
mosis (manual, mecánica circular y mecánica lineal) y pequeñas
variaciones (variación en la longitud de asas alimentaria y bilio-
pancreática, con o sin banda) se considera en la actualidad una
de las principales técnicas de elección en cirugía bariátrica. El
bypass gástrico distal en el que el canal común se reduce a 75-
100cm ha sido poco utilizado debido a que provoca una gran
restricción asociado a una importante malabsorción y quizás es
una de las técnicas más peligrosas para el desarrollo de malnu-
trición proteico-calórica.

Una de las innovaciones más recientes, propuesta por Gagner

en 2002(91) ha sido la realización de técnicas malabsortivas
o mixtas en dos tiempos quirúrgicos. En un primer tiempo se
realiza la parte gástrica (es decir, una gastrectomía vertical) y
en un segundo tiempo (pasados unos 12 meses) se realiza el
componente malabsortivo, que puede ser un bypass gástrico o
un cruce duodenal.

El objetivo principal de este planteamiento es reducir la morta-

lidad postoperatoria asociada a los procedimientos complejos,
especialmente en los pacientes superobesos y de alto riesgo
(que podía llegar al 6%). La gastrectomía vertical (fig 6) por sí
sola ha adquirido cada vez más protagonismo en los últimos
años y muchos equipos la utilizan en la actualidad como técnica
única.

Fig 4: Banda gástrica ajustable

La búsqueda de una técnica que combinase ambos mecanismos

(restrictivo y malabsortivo) derivó en las propuestas iniciales de
Mason e Ito que sufrieron modificaciones hasta llegar al bypass
gástrico (Fig 5). Se realiza un pequeño reservorio gástrico al que
se anastomosa un asa intestinal (tramo alimentario) de unos
100-200cm con un tramo común de unos 300 cm. Capella en
1991(88) y Fobi en 1989 (89) propusieron la colocación de un
anillo en la boca de salida para aumentar el efecto restrictivo a
largo plazo.

Fig 6: Gastrectomía vertical

Fig 5: bypass gástrico anillado tipo Capella

23
Vía clínica de Cirugía Bariátrica

1.8. COLELITIASIS Y CIRUGÍA BARIÁTRICA

La obesidad es un factor de riesgo de para la formación de más cuando no hay colelitiasis. En el caso de la presencia de
colelitiasis debido al exceso de excreción de colesterol a la bi- la colelitiasis asintomática el asociar el gesto quirúrgico de la
lis. La población obesa mórbida tiene una incidencia anual de colecistectomía no siempre es sencillo y no está exento de com-
colelitiasis del 2% (92-94). Además, la rápida pérdida de peso plicaciones, de ahí que se discuta su realización (97).
bien por factores dietéticos, o bien por medios quirúrgicos o
no quirúrgicos predispone a la formación de litiasis por múlti- Quesada y cols (98) describen que la colecistectomía se puede
ples factores. Un estudio prospectivo con más de 10 años de realizar de forma segura en casos de colelitiasis sintomática o
seguimiento demostró que 1 de cada 7 pacientes intervenido asintomática; y que la administración de ácido ursodesoxicólico
de cirugía bariátrica presentará complicaciones secundarias a en pacientes sin colelitiasis previene de la formación de litiasis,
patología biliar (95). pero el cumplimiento terapéutico es bajo debido a los efectos
secundarios (99).
La realización de colecistectomía concomitante con la cirugía
bariátrica es un tema que ha permanecido históricamente en La realización de colecistectomía en el mismo acto quirúrgico
debate(96). Prácticamente no existen dudas cuando la coleli- está indicada en caso de que la litiasis sea sintomática.
tiasis es sintomática en el momento de la cirugía, pero la in- Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.
dicación es discutida si la colelitiasis es asintomática y todavía

1.9. HERNIAS VENTRALES Y CIRUGÍA BARIÁTRICA

Las hernias ventrales no son infrecuentes en los pacientes so-
metidos a cirugía bariátrica. Además, muchas de ellas pasan
desapercibidas, diagnosticándose intraoperatoriamente hasta
en un 8% de pacientes sometidos a cirugía bariátrica (100).

El manejo de la hernia ventral en los pacientes sometidos a

cirugía bariátrica es controvertido. Algunos autores defienden
la reparación herniaria durante el mismo acto quirúrgico que
el procedimiento bariátrico, obviando así la necesidad de una
segunda intervención futura y reduciendo el riesgo de incarce-
ración intestinal postoperatoria (101).

Sin embargo, otros autores defienden la reparación herniaria

en un segundo tiempo cuando el paciente haya perdido peso.
Raftopoulos y cols describen una tasa de complicaciones del
25,9% y una tasa de recidiva herniaria del 18,5% cuando se rea-
liza la cirugía de forma simultánea (102) . La principal limitación
de estos datos es que se basan en series de casos pequeñas.

El registro nacional de datos del Colegio Americano de Ciruja-

nos recogió 503 casos de hernias ventrales en pacientes someti-
dos a cirugía bariátrica entre 2010 y 2011, concluyendo que ha-
bía una mayor incidencia de infección de sitio quirúrgico con la
reparación simultánea, pero no un aumento en la tasa de otras
complicaciones. Este mismo registro entre los años 2012 y 2013
recogió 988 casos, observando una mayor morbilidad, mayor
tasa de reingreso y mayor número de complicaciones relaciona-
das con la malla en los pacientes con cirugía simultánea (103) .
Rao y cols recomiendan en su trabajo de revisión la reparación
simultánea de las hernias, cuando se realiza una reducción in-
troperatoria de la hernia o en hernias de cuello estrecho (104).
La reparación simultánea de hernias ventrales en el mismo acto
quirúrgico que el procedimiento bariátrico está indicada cuan-
do dentro del saco herniario hay vísceras incarceradas; en caso
de tener sólo epiplón dentro se recomienda no reducir su con-
tenido y realizar reparación posterior. Si se reduce el contenido
herniario durante la cirugía bariátrica es preferible reparar la
hernia en el momento.
Recomendación débil +. Nivel de evidencia bajo

24
Vía clínica de Cirugía Bariátrica

2. VIA CLÍNICA DE CIRUGÍA BARIÁTRICA:

RECOMENDACIONES SOBRE PUNTOS
CLAVE EN EL PROCESO

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Vía clínica de Cirugía Bariátrica

2.1. PNT-CBAR1 ASPECTOS PREOPERATORIOS

2.1.1. EVALUACIÓN CARDIOLÓGICA Y ESTUDIOS dio. Recomendación fuerte. Nivel de evidencia alto.
PREOPERATORIOS
Según la Asesoría Científica de la AHA (American Heart Asso- Los Beta-bloqueantes y estatinas se deben mantener durante
ciation)(105), todo paciente candidato a cirugía bariátrica debe todo el periodo perioperatorio. Recomendación fuerte +. Nivel
tener una parte de la historia clínica y exploración enfocadas de evidencia alto.
a descubrir patología cardiaca, como son: disnea de esfuerzo,
edemas MMII,…No obstante, el examen físico suele infraesti- La cirugía bariátrica se debería evitar en el primer año de colo-
mar la disfunción cardiaca del obeso. Recomendación fuerte +. cación de stent coronarios(106). Recomendación fuerte +. Nivel
Nivel de evidencia alto de evidencia alto

Como pruebas asociadas, a todos los pacientes se les debe rea- 2.1.2. EVALUACIÓN PULMONAR Y ESTUDIOS
lizar electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y radiografía PREOPERATORIOS
de tórax. Los pacientes obesos candidatos a cirugía bariátrica tienen
un riesgo alto de complicaciones pulmonares postoperatorias
Y se debe comprobar los factores de riesgo para enfermedad como atelectasias, neumonías, laringoespasmo, distress, altera-
coronaria: ción del intercambio gaseoso y necesidad de reintubación. Así
mismo, la prevalencia de SAOS (Síndrome de Apnea Obstructiva
• Cirugía mayor abdominal del Sueño) y de SHO (Síndrome de Hipoventilación –Obesidad)
• Hª de enfermedad coronaria entre pacientes con indicación de cirugía bariátrica es del 76-
• Hª de insuficiencia cardiaca 96%, pero solo el 15-20% están diagnosticados(107). En caso de
• Hª de accidentes cerebrovasculares diagnóstico de SHO y esté indicada la instauración de CPAP, es
• Tratamiento con insulina imprescindible el uso de la misma durante al menos 4-6 sema-
• Creatinina sérica preoperatoria >2.0 mg/dl nas, porque reduce la incidencia de complicaciones cardiopul-
Si hay >=3 factores de riesgo se debe continuar el estudio por monares (108,109).
cardiólogo para realizar:
• Test de esfuerzo y/o La realización de pruebas preoperatorias podría predecir la apa-
• Ecocardiograma y/o rición de complicaciones, aunque tanto la espirometría como
• Ecocardiograma de esfuerzo y/o la polisomnografía no se deben realizar indiscriminadamente
• Ecocardiograma transesofágico con dobutamina y/o (110,111).
• Ventriculografía isotópica
Existen diferentes cuestionarios para la valoración de SAOS. El
El papel de otros estudios como SPECT, RM o TC en el preopera- STOP-Bang es el que presenta la mayor sensibilidad (100%) y
torio no está bien establecido. VPN (100%) para un índice de apnea-hipopnea >30 (112). Se
recomienda la realización de screening de SAOS-SHO con el test
Los pacientes con >=3 factores de riesgo de enfermedad coro- STOP-BANG. Una puntuación >=3 es indicación de polisomno-
naria deben ser evaluados por cardiólogo para completar estu- grafía (6). Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.

Cuestionario STOP-BANG:
S noring ¿Ronca alto como para oírle con la puerta cerrada? SI NO

T ired Sensación de cansado o fatigado. ¿Se duerme durante el día? SI NO

O bserved ¿Alguien le ha visto hacer pausas de apnea durante el sueño? SI NO

P ressure (blood) ¿Tiene o ha tenido tratamiento para HTA? SI NO

B MI BMI >35 kg/m2 SI NO

A ge Edad > 50 años SI NO

N eck Circunferencia de cuello >40 cm SI NO

G ender ¿Hombre? SI NO

Se recomienda la realización de espirometría solo si existen factores de riesgo pulmonares identificados

con otros estudios o con la historia (6,113). Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.

26
 Vía clínica de Cirugía Bariátrica

2.1.3. MANEJO DE LA ANSIEDAD PREOPERATORIA de necrosis tumoral, e interleucinas 1 y 6). Todas ellas generan
La Vía RICA (13) incluye dentro de sus recomendaciones “Los una respuesta catabólica caracterizada, en mayor o menor gra-
ansiolíticos de corta duración pueden interferir en el inicio de la do, por deshidratación, resistencia a la insulina, hiperglucemia
recuperación de la movilidad y capacidad de ingesta, sin afectar postoperatoria, desgaste muscular y una respuesta inmunológi-
a la duración de la estancia hospitalaria, por lo que pueden ser ca deprimida. En consecuencia, mayor probabilidad de compli-
utilizados para facilitar la realización de técnicas de anestesia caciones postoperatorias y una estancia hospitalaria más pro-
regional cuando estén indicadas”. No existe evidencia alguna al longada (13,117).
respecto en pacientes sometidos a cirugía bariátrica, pero ante
el mayor riesgo de depresión respiratoria en estos pacientes, se Según las últimas recomendaciones basadas en la evidencia
recomienda evitar el uso de ansiolíticos preoperatorios. Reco- científica, se aconseja que el período de ayuno (incluidos obe-
mendación débil. Nivel de evidencia bajo. sos y diabéticos) para líquidos claros (agua, zumos sin pulpa,
bebidas carbonatadas, té claro y café) sea de 2 horas, para co-
2.1.4. PROFILAXIS ANTIBIÓTICA midas ligeras (pan, tostada, galleta, infusiones con o sin leche
El paciente obeso mórbido es considerado de alto riesgo para descremada, zumos con pulpa y jalea) sea de 6 horas, y para só-
desarrollar Infección de Sitio Quirúrgico (ISQ). La profilaxis an- lidos (comida completa), de 8 horas (118) (13). Recomendación
tibiótica en cirugía bariátrica debe cubrir microorganismos co- fuerte +. Nivel de evidencia moderado.
liformes (E. coli, Proteus spp, Klebsiella spp), Staphylococcus,
Streptococcus, Enterococcus y Bacteroides. Los antibióticos de La administración preoperatoria de bebida enriquecida en car-
elección son Cefalosporinas de 2ª generación (Cefazolina 3g o bohidratos la noche antes y hasta dos horas antes de la cirugía
Cefuroxima 3g) o como alternativa Amoxicilina/ Ácido Clavulá- es totalmente segura, mejora la sensación de bienestar y tiene
nico (2g). En caso de alergia a Beta-lactámicos se podrán utilizar efectos beneficiosos que podrían disminuir las complicaciones
las asociaciones de Vancomicina (1500 mg) y Gentamicina (400 postoperatorias (8,13). A pesar de que no hay estudios realiza-
mg) o Clindamicina (900-1200mg) y Gentamicina (400 mg). Se dos específicamente en pacientes obesos o candidatos a cirugía
recomienda administrar una dosis única 30-60 minutos antes bariátrica, existe suficiente evidencia científica que apoya su uti-
de la inducción anestésica. Se repetirá la dosis sólo cuando se lización. Una revisión reciente de la Cochrane concluye que este
prolongue la cirugía más de dos vidas medias del antibiótico tratamiento no solo reduce la resistencia a la insulina postope-
administrado (en caso de cefazolina se deberá repetir la dosis ratoria, sino que disminuye la estancia hospitalaria (119). Ade-
cuando la intervención se prolongue más de 4 horas) o cuando más, muestra que estos efectos son mayores y clínicamente
haya una pérdida hemática >1500ml (114-116). Recomenda- más relevantes cuanto mayor es la cirugía abdominal, sin ma-
ción fuerte +. Nivel de evidencia alto. yor porcentaje de complicaciones. Diferentes ensayos clínicos
demuestran una mejoría en la respuesta metabólica postope-
ratoria tras su administración, incluyendo menor resistencia a
2.1.5. AYUNAS Y BEBIDAS CARBOHIDRATADAS la insulina, mejoría de la función muscular y mantenimiento de
Un ayuno preoperatorio excesivo puede tener efectos fisioló-
la respuesta inmunitaria (13). De esta manera podríamos con-
gicos adversos como sed, hambre, somnolencia o mareos, ya
cluir que, a pesar de la falta de estudios en pacientes obesos
que el ayuno, al igual que el trauma o la cirugía, es un impor-
candidatos a cirugía bariátrica, se recomienda el uso de bebidas
tante liberador de hormonas de estrés (glucagón, cortisol, ca-
carbohidratadas hasta dos horas antes de la cirugía. Recomen-
tecolaminas) y de mediadores inflamatorios (citoquinas, factor
dación débil +. Nivel de evidencia bajo

2.2. PNT CBAR2- ASPECTOS INTRAOPERATORIOS

2.2.1. LISTADO DE VERIFICACIÓN QUIRÚRGICA.
CHECK LIST Éstos son:
La seguridad del paciente y la mejora de la calidad han sido parte • Intervenir al paciente correcto en el lugar del cuerpo correcto.
de la cirugía bariátrica desde su comienzo, creándose programas • Utilizar los métodos disponibles para prevenir el daño derivado
de formación y acreditación tanto a nivel nacional como inter- de la anestesia y evitar dolor al paciente.
nacional (120). Además de estos programas en beneficio de la • Identificar y abordar adecuadamente los riegos relacionados
seguridad del paciente, una buena parte de los eventos adversos con la vía aérea.
en el área quirúrgica, así como los daños subsiguientes, son evi- • Identificar y abordar adecuadamente el riesgo de pérdida sig-
tables de una forma sencilla y poco costosa mediante la genera- nificativa de sangre.
lización del uso del “checklist” o “lista de verificación quirúrgica”, • Evitar reacciones alérgicas y reacciones adversas a medicamen-
disminuyendo la morbimortalidad de los pacientes (121,122). tos en los pacientes con riesgo conocido.
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto • Utilizar sistemáticamente métodos que minimicen el riesgo de
La “Lista de verificación de la seguridad de la cirugía” de la Orga- infección de localización quirúrgica.
nización Mundial de la Salud, recoge diez objetivos fundamenta- • Prevenir la retención inadvertida de gasas o instrumental.
les dirigidos a guiar a los equipos quirúrgicos para evitar los efec- • Asegurar la identificación precisa de todos los especímenes
tos adversos en tres momentos distintos del proceso quirúrgico: quirúrgicos.
antes de la inducción de la anestesia, antes de la incisión cutánea
y antes de que el paciente salga de quirófano.

27
Vía clínica de Cirugía Bariátrica

El checklist es una herramienta con la que, además de garanti- Nivel de evidencia moderado.
zar la seguridad del paciente y usuario, se facilita y acredita la • Abordaje laparoscópico: El abordaje en la cirugía bariátrica
buena praxis por parte de los profesionales sanitarios, constitu- debe ser siempre laparoscópico, ya que reduce la tasa de in-
ye una herramienta de seguridad jurídica (123,124). En España, fección de sitio quirúrgico incisional, la aparición de hernia in-
el Sistema Nacional de Salud ha desarrollado una estrategia es- cisional y de dolor postoperatorio, sin aumentar la tasa de fís-
pecífica en el Plan Nacional de Calidad denominada “Mejorar la tula postoperatoria, necesidad de reintervención, ni mortalidad
seguridad de los pacientes atendidos en los centros sanitarios (77,144-146). Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.
del Sistema Nacional de Salud”, que recomienda la implemen-
tación del checklist. En formato digital presenta un mayor grado Las tasas de pérdida de peso son idénticas con abordaje lapa-
de cumplimentación (125). roscópico o abierto. Recomendación fuerte +. Nivel de eviden-
cia alto.
2.2.2. PREPARACIÓN PIEL
La adecuada preparación de la piel antes de una intervención La utilización de la aguja de Veress es una alternativa segura
quirúrgica abdominal permite disminuir la tasa de infección de para el neumoperitoneo en los obesos mórbidos (147).
sitio quirúrgico (126). Se recomienda el uso de antisépticos de
clorhexidina de base alcohólica frente a las preparaciones yo- • Abordaje por puerto único: El abordaje por puerto único pue-
dadas, ya que ha demostrado superioridad en la desinfección de ser una opción para reducir el dolor postoperatorio y mejorar
preoperatoria de la piel (127,128). Recomendación fuerte +. el resultado estético, si bien aumenta el tiempo intraoperatorio
Nivel de evidencia alto. y tiene una mayor curva de aprendizaje (148). Recomendación
débil +. Nivel de evidencia moderado.
El empleo de una ducha con jabón antiséptico antes de la ciru-
gía favorece la erradicación de la flora microbiana cutánea, pero • Laparoscopia en tres dimensiones (3D): El uso de tecnología
no ha demostrado reducción de la infección del sitio quirúrgico 3D puede mejorar la comodidad del cirujano y el tiempo ope-
(129). ratorio, pero la evidencia es todavía débil para poder recomen-
darla frente a la laparoscopia convencional (149-151). Reco-
Aunque el rasurado pre o intraoperatorio es una práctica ha- mendación débil +. Nivel de evidencia bajo.
bitual para la cirugía abdominal, no se ha demostrado que re-
duzca la tasa de infección del sitio quirúrgico ni las infecciones • Abordaje robótico: el abordaje robótico no ha demostrado
superficiales. Es más, pueden ocasionar erosiones cutáneas y todavía una mejora sobre la laparoscopia en términos de segu-
abrasiones que favorezcan el rascado y la sobreinfección, por ridad, disminución del peso o tasa de complicaciones, aunque
lo que se recomienda no rasurar de forma sistemática para sí puede mejorar la comodidad del cirujano (152-154). La curva
una intervención quirúrgica. En el caso de decidir rasurar, se de aprendizaje puede ser menor para la laparoscopia asistida
recomienda utilizar maquinilla eléctrica frente a las cuchillas por robot, aunque se necesitan más estudios (155) Recomen-
desechables convencionales, ya que no provocan abrasiones y dación débil +. Nivel de evidencia bajo.
disminuyen la posibilidad de infección cutánea (130,131). Reco-
mendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. • Prevención de hernias de trócar: El cierre de las incisiones
de los trócares reduce la incidencia de hernia incisional tras la
2.2.3. SISTEMAS DE COMPRESIÓN SECUENCIAL cirugía bariárica, especialmente en el caso de los trócares con
El uso de sistemas compresivos secuenciales en extremidades cuchilla (156,157).
inferiores, intraoperatoriamente, ha demostrado una dismi-
nución de los eventos trombóticos en el postoperatorio, por lo • Uso de Sonda nasogástrica (SNG): El uso de SNG no debe ser
que se recomienda su uso en pacientes obesos, independiente- rutinario, ya que no ha demostrado que prevenga complicacio-
mente de la duración prevista de la cirugía( 132,133). Recomen- nes y sí que aumenta la estancia hospitalaria (158-161). Reco-
dación fuerte +. Nivel de evidencia alto. mendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado.

• Utilización de drenajes: Clásicamente se han empleado dre-

2.2.4. ALGUNOS DETALLES TÉCNICOS QUIRÚRGICOS najes tras la cirugía laparoscópica con el doble objetivo de de-
• Refuerzos de las líneas de grapado: Algunos estudios reco- tectar precozmente una fuga o un sangrado. Recientes estudios
miendan utilizar refuerzos de la línea de grapado (protectores muestran que el uso de drenaje no previene ninguno de estos
de la sutura, pegamentos biológicos, sobresutura) para prevenir eventos ni facilita su diagnóstico precoz. No se recomienda su
el sangrado, su papel en la prevención de la fistula es controver- uso de forma rutinaria (162-164). Recomendación fuerte -. Ni-
tido (134-139). Recomendación débil -. Nivel de evidencia bajo. vel de evidencia moderado.
• Calibre de la sonda guía en la Gastrectomia Vertical: Algunos
estudios recomiendan la utilización de sondas guía de al me- 2.2.5. COLOCACIÓN DEL PACIENTE EN QUIRÓFANO
nos 40Fr, ya que parece disminuir la tasa de fistulas sin afectar La colocación del paciente obeso mórbido en la mesa de qui-
la pérdida de peso (136,140). Recomendación débil +. Nivel de rófano debe ser cuidadosa, se debe prevenir el deslizamien-
evidencia moderado. to fijándolo de forma firme e identificando y protegiendo los
posibles puntos de presión para prevenir la aparición de com-
• Test de fuga intraoperatorio: No hay evidencia científica su- plicaciones neurológicas postoperatorias, como la neuropatía
ficiente para recomendar su uso de forma rutinaria, ya que no periférica (por compresión o estiramiento) y la rabdomiolisis
se ha podido demostrar su fiabilidad en la reducción de fístulas (165-168).
postoperatorias (141,142), (136,143). Recomendación débil -.

28
 Vía clínica de Cirugía Bariátrica

La posibilidad de anestesiar al paciente fuera de quirófano en biespectral (BIS)(13). Recomendación fuerte +. Nivel de eviden-
estos casos se descarta, para evitar los problemas asociados cia alto.
con el transporte y disminuir el riesgo de desaturación arterial
y despertar intraoperatorio asociados a la desconexión del res- 5- Es necesario el uso de monitorización objetiva del bloqueo
pirador durante el traslado (169,170). Recomendación fuerte +. neuromuscular (BNM) (neuroestimulación con acelerometría,
Nivel de evidencia moderado. mecanomiografía, electromiografía, kinemiografía) con los pa-
rámetros de estímulo simple, contaje postetánico, train-of-four
Posición en “silla de playa” o “anti-Trendelemburg”: Asociar la (TOF) y TOF ratio durante el uso de BNM para conocer en todo
administración de PEEP a la posición en “silla de playa” mejora momento el grado de BNM (13). Recomendación fuerte +. Ni-
la oxigenación y la elastancia pulmonar, mientras que la posi- vel de evidencia alto.
ción en anti-Trendelemburg mitiga el incremento de la presión
intraabdominal, mejorando la oxigenación y la distensibilidad 6- La glucemia se monitorizará, dado que la hiperglicemia in-
pulmonar. La colocación en decúbito lateral también disminuye traoperatoria puede dar lugar a un aumento de las complica-
la presión intraabdominal y mejora la mecánica torácica porque ciones en el postoperatorio aunque, debe ser evitado el uso de
aleja el pannus abdominal del diafragma. La posición más ópti- una terapia intensiva con insulina, debido al riesgo de hipoglu-
ma durante el neumoperitoneo para la realización de una téc- cemia (13). Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.
nica quirúrgica bariátrica es la posición en “silla de playa”(171).
Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado. 7- Cuando se coloque sondaje vesical, se hará con las medidas
de asepsia oportunas, y, si es posible, se retirará a las 24 horas
2.2.6. NORMOTERMIA INTRAOPERATORIA: de la cirugía (13).
• El mantenimiento de la normotermia perioperatoria es una Recomendación débil +. Nivel de evidencia moderado.
medida eficiente que permite disminuir la tasa de complicacio-
nes perioperatorias, como el tiempo de despertar anestésico, la B-MONITORIZACIÓN NO RUTINARIA
pérdida sanguínea, la infección del sitio quirúrgico, y el tiempo 1- La monitorización invasiva no está indicada de forma ruti-
de estancia hospitalaria (172). Se recomienda evitar la hipoter- naria, siendo útil en pacientes seleccionados la canalización
mia perioperatoria en cirugía abdominal (13,173-177) Reco- arterial invasiva. Indicada especialmente en aquellos pacientes
mendación fuerte +. Nivel de evidencia alto que presenten alteraciones cardio-respiratorias graves y que
puedan presentar problemas en el postoperatorio (13,158). Re-
• La insuflación de gas caliente (humidificado o no) durante ci- comendación fuerte -. Nivel de evidencia bajo.
rugía laparoscópica abdominal, en comparación con la insufla-
ción de gas frío, no aporta beneficios (13,178,179). Recomenda- 2- La inserción de CVC no está indicada de forma rutinaria . Se
ción fuerte -. Nivel de evidencia alto. valorará en casos seleccionados. El uso de catéter venoso cen-
tral está limitado a pacientes con enfermedades respiratorias
• La administración de fluidos intravenosos calientes durante la en los que prevea que puedan necesitar administración de va-
cirugía ayuda a mantener la normotermia (13). Recomendación sopresores o inotrópicos en perfusión contínua (13). Recomen-
fuerte +. Nivel de evidencia alto. dación fuerte -. Nivel de evidencia bajo.

2.2.7. MONITORIZACIÓN INTRAOPERATORIA 2.2.8. FLUIDOTERAPIA EN CIRUGÍA BARIÁTRICA:

La fluidoterapia perioperatoria tiene un efecto directo en los re-
A. MONITORIZACIÓN RUTINARIA sultados. La prescripción de líquidos ha de adecuarse a las nece-
1- La monitorización rutinaria debe incluir electrocardiogra- sidades individuales del paciente. El objetivo de la fluidoterapia
ma (EKG) de 5 derivaciones (recomendado DII y V5), presión en los pacientes que van a ser intervenidos es el mantenimiento
arterial no invasiva (PANI), pulsioximetría (% Sat O2), Fracción de un volumen circulatorio adecuado, evitando en lo posible la
Inspirada de Oxígeno (FiO2), capnografía (EtCO2), temperatura, sobrecarga e intentando conseguir un balance cero en el perio-
fluidoterapia y glucemia intraoperatoria (13). peratorio, impidiendo la ganancia de peso. 


2- La monitorización del CO2 mediante capnografía debe ser La utilización de fluidoterapia guiada por objetivos (FGO) pue-
obligada en toda cirugía, especialmente en la laparoscópi- de disminuir las complicaciones postoperatorias y la estancia
ca, puesto que cualquier modificación en la curva de presión hospitalaria, del mismo modo que, no se puede demostrar una
telespiratoria de CO2 puede ser un signo de complicación in- disminución de mortalidad asociada. La disminución de la es-
traoperatoria (13) Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia tancia hospitalaria se consigue en pacientes de alto y bajo ries-
alto. go y es ésta, junto con las complicaciones, las que dan lugar a
un aumento de gasto sanitario. Aunque su uso en las cirugías y
3- La monitorización de la temperatura, si se utiliza, debe ser pacientes de alto riesgo está más justificada. 

central. Existe un descenso de temperatura significativo en ci-
rugía bariátrica, tanto si es abierta como laparoscópica, por lo No existe una monitorización ideal para FGO, cada una de ellas
que se justifica aplicar sistemas de monitorización de la tempe- tiene sus pros y sus contras, mantener un correcto aporte ti-
ratura así como medidas para disminuir la hipotermia (13,180).
 sular de oxígeno mediante la obtención de valores hemodiná-
Recomendación fuerte +. Nnivel de evidencia alto. micos normales o supranormales resulta clave para conseguir
resultados y disminuir las complicaciones.
4- La profundidad anestésica se monitorizará mediante el índice
La utilización de algoritmos en los que se realiza un tratamiento

29
Vía clínica de Cirugía Bariátrica

con fluidos, vasoconstrictores e inotropos resulta más benefi-

ciosa. Si bien la monitorización con doppler esofágico fue re- 2.2.9. PROFILAXIS DE NAUSEAS Y VOMITOS.
comendada por NICE en 2011 en pacientes de alto riesgo y en POSTOPERATORIOS
aquellos en los que se considerara una monitorización invasiva, Las naúseas y vómitos postoperatorios son la primera causa de
los autores concluyen que la utilización de un determinado al- retraso en la ingesta oral tras cirugía y de alta hospitalaria. Su-
goritmo de FGO debe ser planificada en función de la monito- pone una disminución del bienestar del paciente y un riesgo de
rización disponible en cada centro, la morbilidad del paciente y complicaciones graves (hemorragia, dehiscencia de las suturas
el tipo de intervención quirúrgica, puesto que en pacientes de quirúrgicas, alteraciones electrolíticas, etc.), un aumento de los
alto riesgo, una monitorización arterial invasiva es razonable. costes del proceso quirúrgico y un impacto negativo en la ca-
Se recomienda la monitorización del VS (Volumen Sistólico) o lidad percibida por el paciente. La incidencia estimada en los
de la VVS (Variación de Volumen Sistólico) para guiar la adminis- pacientes adultos que son sometidos a cirugía es del 20-30%,
tración intraoperatoria de fluidos (13). Recomendación fuerte + llegando hasta el 80% en los grupos de mayor riesgo.
nivel de evidencia alto.
Identificación de los pacientes de alto riesgo: Se debe estratifi-
Se indica la administración de fluidos en aquellos casos en los car el riesgo de la aparición de NVPO (naúseas y vómitos posto-
que haya una caída de VS > 10% o una VVS >10% (13). Reco- peratorios) según la escala de Apfel (184). Recomendación fuer-
mendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. te +. Nnivel de evidencia alto
Los parámetros dinámicos como la VVS son menos adecuados • Disminución del riesgo basal: Se deben realizar medidas ge-
cuando se usa ventilación de protección pulmonar o en pacien- nerales de disminución del riesgo de NVPO en los pacientes de
tes con distensibilidad pulmonar disminuida (13). Recomenda- moderado-alto riesgo: Evitar los anestésicos halogenados, uti-
ción fuerte +. Nivel de evidencia alto lización de Propofol para la inducción y mantenimiento, evitar
la utilización de Protóxido, minimizar el uso de opiodes perio-
Se debe mantener una perfusión continua restrictiva de fluidos peratorios (13,185-187). Recomendación fuerte +. Nivel de evi-
con el fin de evitar sobrecarga hídrica. Esta restricción no com- dencia alto.
porta un mayor riesgo de rabdomiolisis (13). Recomendación
fuerte +. Nivel de evidencia alto. • Profilaxis primaria: Salvo en pacientes con puntuación Apfel
0 o pacientes con puntuación Apfel 1 sometidos a cirugía de
Los regímenes de fluidos se deben basar en el peso ideal. La ma- riesgo emético bajo, en los demás casos de anestesia general,
yoría de estudios que aplican la FGO en cirugía bariátrica limitan se debe realizar profilaxis en monoterapia con dexametasona al
la infusión de fluidos a una tasa de 600-800 ml/h (181,182). inicio de la cirugia o droperidol al finalizar la misma (188,189).
Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado
Riesgo moderado (Apfel 2-3): Se deben adoptar medidas gene-
La hipotensión intraoperatoria debe ser tratada con vasopreso- rales de disminución del riesgo basal y emplear terapia profilác-
res (13). Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto. tica doble (abordaje multimodal) con dexametasona y ondan-
Se debe establecer un rango de tensión arterial media de 70 setrón o droperidol.
mmHg.(13) Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.
Se debe mantener un IC > 2.5 l/min/m2, utilizando inotropos Con puntuación Apfel 4 se deben adoptar medidas generales de
en casos de no respuesta a volumen (13,183). Recomendación disminución del riesgo basal y emplear terapia profiláctica triple
fuerte +. Nivel de evidencia moderado. Se prefiere la monito- mediante dexametasona, droperidol y ondansetrón (190). Re-
rización con doppler esofágico o métodos basados en análisis comendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.
de contorno de pulso validados (13,181,182). Recomendación
fuerte +. Nivel de evidencia moderado.

Modelo Apfel para estratificación del riesgo de NVPO

Factores de riesgo Puntuación Riesgo
Mujer 1 Basal: 10%
No fumador 1 1 punto: 20%
Historia previa de NVPO y/o cine- 1 2 puntos: 40%
tosis
Uso de opiodes postoperatorios 1 3 puntos: 60%
4 puntos: 80%

Riesgo bajo (0-1 punto, 10 - 20%; moderado (2 puntos, 40%); alto (3 - 4 puntos, 60-80%)

30
 Vía clínica de Cirugía Bariátrica

Profilaxis de las NVPO en función del nivel de riesgo

Nivel de riesgo* Reducir riesgo anestésico Profilaxis
Muy bajo o bajo (0-1 pun- Si en cirugía de riesgo No en monoterapia ***
tos;>20%)
Moderado (2 puntos;<40%) Si: medidas generales Monoterapia o terapia doble ***
Alto o muy alto (3-4 puntos; > Si: medidas generales y TIVA Terapia doble o triple***
40%)

Tratamiento de NVPO tras profilaxis fallida: Tras un primer epi- bién en este caso, más efectiva que la administración de solo
sodio de NVPO, la recurrencia, si no se emplea tratamiento, es uno de ellos. El tratamiento difiere según la situación de parti-
84% en el caso de nauseas junto con vómitos (previos) y de 78% da, es decir, dependiendo de si se ha usado o no pauta de profi-
para vómitos. Así pues, el tratamiento de las NVPO es impera- laxis y si ha sido así, del fármaco usado en la profilaxis.
tivo en cualquier caso, independientemente del régimen profi-
láctico utilizado. En caso de no haberse realizado profilaxis, el fármaco indicado
es el Ondansetrón a bajas dosis (191).
En general, los fármacos utilizables como tratamiento son los Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto.
mismos que en profilaxis, y la combinación de varios es, tam-

TRATAMIENTO DE LAS NAÚSEAS Y VÓMITOS POSTOPERATORIOS (NVPO) EN PACIENTES SIN PROFILAXIS O

CON PROFILAXIS FALLIDA

Profilaxis inicial Tratamiento progresivo

Sin profilaxis
Dexametasona Antagonistas 5 HT3
Droperidol
Antagonistas 5 HT3 Droperidol u otro agente antiemético
Terapia Doble Usar agente diferente a la profilaxis. No repetir terapia

Terapia Triple Usar fármacos diferentes

Vómitos en las 6 primeras horas Propofol 20 mg iv
Repetir 5-HT3 o droperidol
Terapia Triple
No repetir dexametasona
Vómitos a partir de las 6 primeras Usar fármaco diferente clase
horas

2.2.10. ANALGESIA PERIOPERATORIA evidencia alto

El control del dolor es un punto fundamental en cualquier estra-
tegia de rehabilitación multimodal. La cateterización epidural en cirugía mayor abdominal lapa-
roscópica presenta mejores resultados analgésicos que los
El método analgésico ideal debe permitir la recuperación de las opiáceos intravenosos, sin embargo, globalmente, no existen
funciones básicas, sin interferir en el proceso ni aumentar el diferencias significativas en cuanto a complicaciones postope-
número de complicaciones (movilización precoz, íleo paralítico, ratorias.
naúseas y vómitos...).
La analgesia epidural en cirugía laparoscópica no ha demostra-
A. ANALGESIA EPIDURAL: do reducir la estancia hospitalaria ni una recuperación de la fun-
Existe evidencia científica clara acerca de la superioridad, tanto ción intestinal precoz.
en calidad analgésica, como en la menor tasa de complicacio-
nes postoperatorias, de la analgesia epidural utilizada en ciru- El perfil de inestabilidad hemodinámica es similar en cirugía
gía abdominal abierta. Se debe realizar anestesia combinada laparoscópica con respecto a cirugía abierta. Sin embargo, los
con analgesia epidural a todos los pacientes sometidos a cirugía pacientes sujetos a cirugía laparoscópica bajo analgesia epidu-
abdominal abierta (13,192). Recomendación fuerte +. Nivel de ral poseen mejor perfil respiratorio intraoperatorio, mejores ni-

31
Vía clínica de Cirugía Bariátrica

veles de oxigenación, menores niveles de lactato sérico y, sería de éstos, sin aumento significativo de los efectos secundarios;
una buena opción para pacientes con patología restrictiva o con además se ha asociado con la disminución de la respuesta in-
una baja capacidad vital. De igual manera, mejoraría también el flamatoria en respuesta a la cirugía y parece tener un efecto
flujo sanguíneo visceral. Dado lo anterior, el riesgo-beneficio de protector ante la hiperalgesia en pacientes anestesiados con
la técnica indica que la utilización del cateterismo epidural se remifentanilo.
debe escoger de forma individualizada.
Por todo esto, se recomienda la administración de Ketamina iv
Pese al mejor perfil analgésico, dado el riesgo-beneficio de la postoperatoria a los pacientes intervenidos de cirugía abdomi-
técnica, no está recomendada la analgesia epidural como méto- nal mayor (13). Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto
do analgésico de rutina en cirugía mayor abdominal laparoscó- La utilización de sulfato de magnesio iv intraoperatorio puede
pica (13,193). Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia alto mejorar la calidad de la analgesia en pacientes sometidos a
Los pocos estudios que estudian las diferencias entre la anal- cirugía abdominal (13,199). Recomendación fuerte +. Nivel de
gesia epidural en función del nivel de punción, indican clara su- evidencia moderado.
perioridad de la epidural torácica sobre la lumbar en cuanto a
calidad de la analgesia y a la disminución de complicaciones. La COADYUVANTES ORALES:
analgesia epidural para cirugía abdominal mayor abierta, debe La administración de neurolépticos podría producir una dismi-
ser colocado a nivel torácico (13). Recomendación fuerte +. Ni- nución significativa en la utilización de opioides en las primeras
vel de evidencia alto 24 horas en aquellos pacientes a los cuales se les ha suministra-
do una dosis preoperatoria de gabapentina o pregabalina por
La calidad analgésica es mejor cuando se añaden pequeñas do- vía oral, sin provocar efectos secundarios en los mismos. Ade-
sis de opiáceos a los anestésicos locales vía epidural; sin aumen- más, podría tener un efecto beneficioso sobre el dolor crónico
tar significativamente los efectos secundarios (13). Recomenda- del paciente a los 6 meses (13). Recomendación fuerte +. Nivel
ción fuerte +. Nivel de evidencia moderado de evidencia alto.

B. BLOQUEOS REGIONALES: 2.2.11. HIPERGLUCEMIA PERIOPERATORIA:

El bloqueo del plano transverso del abdomen (TAP) proporciona La hiperglucemia, definida como niveles séricos > 140 mg/dl, es
analgesia para piel, músculos y peritoneo parietal de T7 a L1, común en el periodo perioperatorio. Entre los pacientes obesos
hoy ya muy extendido en la práctica clínica como parte de la existe una alta tasa de Diabetes Mellitus y de los que no lo son,
analgesia multimodal perioperatoria. El uso de la técnica eco- hasta el 41% presentan resistencia a la insulina.
guiada ha permitido la disminución de las complicaciones y de
la tasa de fallos; así como la realización de nuevos abordajes; si • La hiperglucemia perioperatoria está asociada con mayor inci-
bien es cierto que la anatomía distorsionada del obeso mórbi- dencia de infección del sitio quirúrgico, así como con un aumen-
do complica la técnica, aun con la ecografía. Existe controversia to de la morbilidad y mortalidad postoperatorias.
acerca de su eficacia en cirugía de abdomen superior; y en nin-
gún caso esta práctica supera la eficacia analgésica de la epidu- • La hipotermia, las pérdidas sanguíneas, la agresión quirúrgica
ral. y el ayuno preoperatorio prolongado acentúan la insulinorresis-
tencia perioperatoria.
Aquellos pacientes en los que esté contraindicada la realización
de analgesia epidural, podrían beneficiarse de la realización de • El control óptimo de la glucemia preoperatoria disminuye la
TAP bilateral como parte de la analgesia multimodal (13,193- morbi-mortalidad postoperatoria.
195).
Las terapias intensivas con un objetivo de glucemia entre 80 y
C. ANESTESIA LOCAL: 110 mg/dl aumentan significativamente el riesgo de hipogluce-
Infiltración con anestésico local de las heridas de los trócares: mia y no han demostrado beneficio en los pacientes quirúrgi-
No hay evidencia suficiente que demuestre que mejora el dolor cos, ni siquiera en los pacientes diabéticos. La evidencia cientí-
postoperatorio inmediato tras una laparoscopia, tampoco hay fica demuestra que la glucemia objetivo no debe marcarse por
evidencia de que sea nocivo (13,196,197). No se puede reco- debajo de 110 mg/dl (13). Recomendación fuerte +. Nivel de
mendar su utilización rutinaria. Recomendación débil -. Nivel evidencia alto.
de evidencia bajo
El objetivo de tratamiento de la hiperglucemia perioperatoria
D. COADYUVANTES: sigue sin estar establecido, pero niveles superiores a 180 mg/
COADYUVANTES INTRAVENOSOS: dl deben ser evitados (200-202). Recomendación fuerte +. Nivel
-Existe clara evidencia científica de la eficacia de la utilización de evidencia alto.
de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) como parte de la
estrategia multimodal analgésica, ya que han demostrado dis-
minuir las dosis de opiáceos, y aumentar el grado de confort del 2.2.12. VÍA AÉREA:
paciente (190,198). Recomendación fuerte +. Nivel de eviden-
cia alto. A. EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA:
La obesidad se asocia con un aumento en la dificultad de intu-
La administración de ketamina iv postoperatoria a los pacientes bación. Sin embargo, los predictores de dificultad para la larin-
en tratamiento con opiáceos, ha demostrado disminuir las dosis goscopia son similares a los de pacientes no obesos. Un indica-

32
 Vía clínica de Cirugía Bariátrica

dor adicional en estos pacientes es la circunferencia del cuello.

La asociación de una circunferencia de cuello elevada (superior Los relajantes aminoesteroideos son considerados actualmente
a 43 cm) y un Mallampati de ≥ 3 debe alertar de la posibilidad la primera opción en estos pacientes, desde que se desarrolló el
de una vía aérea difícil (203). Recomendación fuerte +. Nivel de sugammadex. El uso de rocuronio puede minimizar el tiempo
evidencia alto. de apnea si la ventilación manual es difícil. La dosis de sugam-
madex para una reversión de emergencia debe calcularse pre-
La ventilación manual es más difícil en el paciente obeso. La viamente y estar inmediatamente disponible para su adminis-
presencia de barba puede causar problemas para la ventilación tración (209,210). Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia
manual y es más frecuente en la población obesa. Se recomien- moderado.
da eliminar o por lo menos afeitar todo el vello facial en el pe-
ríodo preoperatorio si el tiempo lo permite. Las fasciculaciones asociadas al empleo de Succinilcolina incre-
mentan el consumo de oxígeno y se ha demostrado que dismi-
B. INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA GENERAL: nuyen el tiempo seguro de apnea (211).
Las alteraciones ventilatorias asociadas a la obesidad (reduc-
ción de la CRF y el VRE) empeoran al colocar al paciente en de- El peso corporal ideal debe emplearse para la elección del tubo
cúbito supino, con el riesgo potencial de desaturación. Como endotraqueal y para calcular el VT durante la ventilación con-
resultado de la reducción del tiempo seguro de apnea, cuando trolada. El diámetro traqueal se reduce discretamente con in-
suceden complicaciones son potencialmente catastróficas. crementos del IMC (212).

Por lo tanto, en estos pacientes, se recomienda realizar una No se ha demostrado la superioridad de un modo ventilatorio
preoxigenación adecuada preferiblemente en posición de se- (volumen vs presión) durante la ventilación mecánica del pa-
destación (204). Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia ciente obeso. No se han identificado diferencias entre ambos
alto. modos ventilatorios en términos de oxigenación intraoperato-
ria, VT, presión media en la vía aérea, presión arterial media y
Durante la inducción anestésica se recomienda colocar al pa- frecuencia cardíaca.
ciente en rampa, con el trago a nivel esternal y los brazos aleja-
dos del tórax. Esta posición mejora la mecánica pulmonar y por La aparición de atelectasias tras la inducción anestésica en pa-
tanto la oxigenación y la ventilación, prolongando el tiempo se- cientes obesos es muy frecuente. Son varios los mecanismos
guro de apnea. Al añadir presión positiva se facilita la preoxige- que intervienen (posición, relajación neuromuscular, presión
nación (205). Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia alto intraabdominal incrementada…) y su aparición se asocia con el
Se ha demostrado que esta colocación también mejora la visión desarrollo de complicaciones respiratorias postoperatorias.
de la laringoscopia en pacientes obesos. Hasta un 75% de los
pacientes obesos mórbidos presentan un Cormack-Lehane gra- La administración de PEEP defiende al pulmón frente al descen-
do 1 en la laringoscopia directa colocados de esta manera (206). so de CRF asociado con la administración de anestesia general
El manejo de cualquier dificultad o fallo en la laringoscopia di- y por tanto previene o, al menos reduce la aparición de atelec-
recta debe manejarse de inmediato según los algoritmos de vía tasias pulmonares.
aérea difícil vigentes (207).
El manejo ventilatorio óptimo del paciente obeso sometido a
Al analizar las circunstancias que intervienen en los casos de cirugía bariátrica incluye la administración de PEEP y maniobras
vía aérea difícil en pacientes obesos, se ha identificado factores de reclutamiento pulmonar. Esta asociación consigue la aper-
comunes que hay que conocer para establecer medidas preven- tura de la vía aérea pequeña, disminuyendo la aparición de
tivas: atelectasias, mejorando así la oxigenación y la distensibilidad
1. Suele haber falta de reconocimiento y planificación de los po- pulmonar. Por lo tanto se recomienda su empleo, pese a sus po-
tenciales problemas de manejo de vía aérea. sibles efectos hemodinámicos negativos (213-216). Recomen-
2. Existe evidencia de que las técnicas de rescate en estos pa- dación fuerte +. Nivel de evidencia alto.
cientes (dispositivos supraglóticos y cricotiroidotomía de emer-
gencia) tienen una tasa incrementada de fallo. En los pacientes obesos se recomienda un VT de 6-10 mL/Kg del
3. Los eventos adversos ocurren más frecuentemente en pa- peso corporal ideal y una frecuencia respiratoria adecuada para
cientes obesos que son anestesiados por personal no experi- mantener la normocapnia (217).
mentado.
C. MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA:
El empleo de dispositivos supraglóticos como primera elección Existe evidencia limitada que apoya el empleo de TCI de propo-
debe reservarse para pacientes seleccionados que se sometan fol o el empleo de agentes volátiles para el mantenimiento de la
a procedimientos de corta duración y en los que el paciente anestesia en los pacientes obesos.
permanezca con la vía aérea accesible durante todo el proce-
dimiento. Hay que planificar un plan de intubación traqueal en Los agentes volátiles menos liposolubles, como el desflurano y
caso de necesidad (208). el sevoflurano tienen un inicio y cese de acción más rápido que
el isoflurano.
Minimizar el tiempo que transcurre entre la inducción y la intu-
bación reduce el riesgo de desaturación, por eso los fármacos Existe evidencia a favor del desflurano respecto a la recupera-
de elección en los pacientes obesos son fármacos rápidamente ción de los reflejos de la vía aérea comparado con sevoflurano
reversibles con un inicio y fin de acción rápidos. en el paciente obeso (218). Recomendación fuerte +. Nivel de

33
Vía clínica de Cirugía Bariátrica

evidencia moderado.
Los pacientes deben tener intactos los reflejos de la vía aérea
D. DESPERTAR Y EXTUBACIÓN: y deben respirar volúmenes adecuados antes de la extubación,
La extubación de los pacientes obesos ha de realizarse median- que debe llevarse a cabo con el paciente despierto y sentado.
te un plan preestablecido, ya que hay una elevada incidencia de
complicaciones en el manejo de la vía aérea (219-221). En los pacientes con apnea obstructiva del sueño, la inserción
de una cánula nasofaríngea previa al despertar podría mitigar la
La función neuromuscular debe estar restablecida antes de obstrucción parcial de la vía aérea que suele aparecer durante
despertar al paciente y debe monitorizarse con un estimulador el despertar de la anestesia.
nervioso.

2.3. PNT CBAR3 ASPECTOS POSTOPERATORIOS

2.3.1. MOVILIZACIÓN PRECOZ 2.3.2. DIETA POSTOPERATORIA
La inmovilización en el postoperatorio de la cirugía de la obesi- Los modelos de recuperación intensificada proponen el inicio
dad, incrementa el riesgo de alteraciones en la función pulmo- de la alimentación oral temprana frente al concepto tradicional
nar, junto con la disminución de la oxigenación celular, pérdida de dieta absoluta postoperatoria. El inicio precoz de dieta oral
masa y fuerza muscular. Es de gran importancia, previa optimi- con preparados hiperproteicos / hipocalóricos permite revertir
zación analgésica, asegurar una movilización precoz encamina- antes el estado catabólico postquirúrgico.
da a disminuir complicaciones tales como, tromboembolismo
pulmonar, úlceras por presión y neumonía, y por lo tanto, una Por tanto, se recomienda iniciar la alimentación oral en las pri-
reducción de la estancia hospitalaria. meras 24 horas postoperatorias (6,223). Recomendación fuer-
te. Nivel de evidencia alto.
La movilización del obeso mórbido postoperado, se recomienda
en las primeras 24 horas postoperatorias, empezando con la se- La nutrición inicial tras cirugía bariátrica tiene como objetivos
destación y deambulación posterior. Esto implica una limitación principales minimizar los posibles efectos secundarios precoces
en el uso de sondas y drenajes. El inicio de la movilización se tras la cirugía (náuseas, vómitos, diarreas, dolor abdominal…),
indicará a partir de las 4 horas de la finalización de la cirugía, así maximizando la pérdida de peso con preservación prioritaria de
como muestran otros protocolos de cirugía bariátrica, como el la masa magra.
ERAS. Se incidirá en la práctica de ejercicios activos de las extre-
midades inferiores y de derivación circulatoria en sedestación. La dieta pautada pasará por diferentes fases para adaptarse a
Para facilitar la movilización del obeso mórbido postoperado, los nuevos volúmenes de la cavidad gástrica y a los cortocircui-
sobre todo en aquellos con IMC>50 Kg/m2 o con movilidad más tos intestinales de las modalidades quirúrgicas. El paso de una
limitada, se utilizarán camas eléctricas articuladas que permi- fase a otra dependerá de la progresiva adaptación del paciente.
ten la posición sillón de la misma, proporcionando al paciente
mayor facilidad en la salida de la cama. Se recomienda que la dieta postoperatoria durante las primeras
dos semanas se realice con una dieta líquida (preferentemen-
“La movilización del obeso mórbido postoperado, se recomien- te comercial) que aporte una cuantía de proteínas > 60 g/día.
da en las primeras 24 horas postoperatorias” (13,159,160,222). (68,71-73) Grado de recomendación fuerte +. Nivel de eviden-
Recomendación Fuerte +. Nivel de evidencia alto cia moderado.

Recomendaciones de dieta postoperatoria

FASE DURACIÓN (días)
Tolerancia liquidos 1-2 (sólo en el hospital)
Dieta líquida completa (hipoenergética-hiperpro- 10-14
teica)
- 600-800 kcal
- 60 g proteínas (o > 1.5 g/kg peso ideal/día)
(con preferencia productos comerciales)

Dieta triturada 14
(mínimo 60 g proteínas/día o > 1.2 g/kg peso ideal/
día)

34
 Vía clínica de Cirugía Bariátrica

2.3.3. ESTUDIOS RADIOLÓGICOS PARA CONTROL del paciente en las primeras 24 horas. El efecto de esta movili-
DE LA ANASTOMOSIS zación precoz en la prevención de la ETV postoperatoria no está
No existe consenso sobre la necesidad de realizar de forma ru- estudiado ni analizado en la literatura existente, pero forma
tinaria estudios de imagen tras cirugía bariátrica. Los estudios parte de una práctica clínica óptima, ya que elimina o minimiza
radiológicos con contraste oral, de forma rutinaria en el primer los factores predisponentes asociados a la inmovilidad y al es-
día postoperatorio para descartar fugas anastomóticas, tienen tasis venoso.
una baja sensibilidad (54%), es una técnica no exenta de riesgos
de aspiración y los falsos+ retrasan la ingesta oral precoz. Respecto a los medios mecánicos disponibles, estos pueden ser
pasivos, como las medias elásticas de compresión gradual (ME),
Se recomienda reservar los estudios de imagen para la sospe- o activos, como la comprensión neumática intermitente (CNI).
cha clínica de fuga anastomótica y deberían realizarse mediante La compresión neumática, secuencial, circunferencial y progre-
TC con contraste oral (sensibilidad 95% y especificidad 100%) siva es la más fisiológica al reproducir el efecto de la contracción
asociado o no a estudios endoscópicos” (224-226). Recomen- muscular y además parece estimular la liberación de factores
dación débil. Nivel de evidencia moderado fibrinolíticos intrínsecos, todo ello con pocos efectos secunda-
rios y contraindicaciones (arteriopatía periférica, dermatitis, ul-
ceras, edema severo e insuficiencia cardiaca congestiva).La re-
2.3.4. TROMBOPROFILAXIS visión del American College of Chest Physicians (ACCP) de 2012,
Los pacientes sometidos a cirugía bariátrica tienen un riesgo recomienda los sistemas de CNI sobre las ME, basándose en
alto de padecer eventos tromboembólicos venosos (ETV) en el los mejores resultados obtenidos en los estudios realizados en
postoperatorio, siendo la embolia pulmonar una de las princi- pacientes no quirúrgicos inmovilizados (CLOTS 1, CLOTS 3).Tam-
pales causas de mortalidad tras este tipo de intervenciones. Ac- bién hay que tener en cuenta que las características del pacien-
tualmente la incidencia de ETV sintomáticos se sitúa por debajo te obeso mórbido hacen más difícil disponer de ME con diáme-
del 1%. La profilaxis tromboembólica se recomienda de forma tros tobillo-pantorrilla-muslo adecuados, así como su correcta
rutinaria en todos los pacientes, empleando un abordaje multi- colocación, algo que no sucede con los dispositivos de CNI.
modal que incluye la movilización precoz, la utilización de medi-
das mecánicas y la profilaxis farmacológica (227). Se recomienda la profilaxis con dispositivos de compresión
neumática intermitente, en combinación con medidas farma-
Por el momento no disponemos de ninguna escala de riesgo de cológicas. Los sistemas mecánicos no se recomiendan como
ETV que haya sido validada y que nos permita establecer una método profiláctico aislado o único en cirugía bariátrica, salvo
tromboprofilaxis ajustada, en dosis y duración, a las caracterís- que exista una contraindicación para la profilaxis farmacológica
ticas del paciente obeso mórbido intervenido. Según la escala como la hemorragia o riesgo hemorrágico elevado. La CNI se
de Caprini el paciente obeso mórbido intervenido es como mí- debe iniciar en el quirófano y mantener hasta la deambulación
nimo de riesgo moderado, pero en la mayoría de las ocasiones completa del paciente. (132,230,231) Recomendación fuerte +.
con la suma de otros factores alcanza un nivel de riesgo alto Nivel de evidencia moderado.
(3-4 puntos). Además se han identificado múltiples factores
independientes que incrementan el riesgo de ETV tras cirugía
B-PROFILAXIS FARMACOLÓGICA
bariátrica como: índice de masa corporal elevado (> 60 kg/m2),
La profilaxis farmacológica reduce de forma significativa la in-
síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS), tabaquismo,
cidencia de ETV, es la más extendida y habitualmente se con-
edad superior a 50 años, fístula anastomótica, tiempo operato-
sidera de elección, siempre que no exista riesgo importante de
rio prolongado (> 3 horas), abordaje laparotómico, hipertensión
hemorragia, siendo la heparina de bajo peso molecular (HBPM)
pulmonar, terapia hormonal, reintervención en el postoperato-
la más utilizada en nuestro medio. La HBPM presenta ciertas
rio inmediato, género masculino y técnica quirúrgica diferente
ventajas clínicas para el paciente respecto a la heparina no frac-
a la banda gástrica. Además los pacientes obesos con SAOS y
cionada (HNF). Existen pocos datos sobre la profilaxis con Fon-
diabetes parecen asociar trombofilia con mayor frecuencia.
daparinux en cirugía bariátrica, aunque la eficacia parece simi-
lar a la obtenida por la HBPM. En cuanto a los anticoagulantes
Diferentes sociedades internacionales han publicado protoco-
orales de acción directa, muy utilizados en la tromboprofilaxis
los de tromboprofilaxis, sin que exista un claro consenso entre
en cirugía ortopédica, no se recomiendan al no estar aprobados
ellas, fundamentalmente por la falta de evidencia de calidad
en cirugía bariátrica.
(228). Recientemente la Sociedad Española de Cirugía de la
Obesidad (SECO) ha dado a conocer un documento de reco-
No disponemos apenas de estudios prospectivos y aleatoriza-
mendaciones de tromboprofilaxis en cirugía bariátrica elabora-
dos que hayan evaluado las diferentes modalidades de profi-
da por un grupo multidisciplinar de expertos. Este documento
laxis farmacológica en cirugía bariátrica (dosis y frecuencia de
hace una exhaustiva revisión de la bibliografía disponible y ela-
administración), por lo que la evidencia disponible es limitada y
bora una serie de recomendaciones (229).
se basa principalmente en opiniones de expertos.
Las recomendaciones de esta vía clínica están en consonancia
En los pacientes obesos mórbidos, algunos autores recomien-
con las realizadas por el Grupo de Trabajo de profilaxis trom-
dan aumentar un 25-30% las dosis que se administraría a los
boembólica en cirugía bariátrica de la SECO.
pacientes quirúrgicos generales.

A-PROFILAXIS MECÁNICA Dentro de las recomendaciones del grupo de trabajo de profi-

Una de las ventajas que ofrece el abordaje laparoscópico, con- laxis tromboembólica en cirugía bariátrica de la SECO se sugie-
siderado en la actualidad de elección, es la movilización precoz ren, de forma orientativa, las siguientes pautas farmacológicas:

35
Vía clínica de Cirugía Bariátrica

tilación asociado a la obesidad (SHO). Estas comorbiliadades

• Enoxaparina aumentan el riesgo de insuficiencia respiratoria aguda.
• IMC entre 35 y 40 Kg/m2: 40 mg/24h
• IMC entre 41 y 50 Kg/m2: 30 mg/12h o 60mg/24h El entrenamiento preoperatorio de la musculatura inspiratoria
• IMC entre 51 y 60 Kg/m2: 40 mg/12h o 60mg/24h en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica, mejora la fuerza
• IMC > 60 Kg/m2: 40-60mg/12h y resistencia de estos músculos con un incremento de la presión
• Otras Heparinas comercializadas en España: inspiratoria máxima que permite una recuperación precoz de
• Dalteparina: 5.000 UI/24h o 7.500 UI/24h la función pulmonar. El aumento de la capacidad inspiratoria,
• Nadroparina: 5.700 UI/24h junto con el conocimiento por parte del paciente de las pos-
• Tinzaparina: 4.500 UI/24h turas y ejercicios que facilitan la ventilación de todas las áreas
• Bemiparina: 3.500 UI/24h o 5.000/24h pulmonares y la movilización de secreciones, es de utilidad en
• HNF: 5.000 UI/8h o 7.500 UI/8h el tratamiento de complicaciones respiratorias postoperatorias
• Fondaparinux: como la atelectasia o la neumonía.
• IMC <40 Kg/m2: 2,5mg/24h
• IMC entre 40 y 60 Kg/m2: 5mg/24h La utilización de forma aislada del inspirómetro incentivador
en el preoperatorio no mejora la capacidad inspiratoria, por lo
La profilaxis farmacológica con HBPM a dosis de alto riesgo se tanto no es de utilidad para prevenir el deterioro de la función
inicia preoperatoriamente (10-12 horas antes de la interven- pulmonar tras la cirugía bariátrica.
ción) o pasados 6-8 h de la finalización de la misma, si no hay
evidencia de sangrado, siguiendo las especificaciones de la fi- Se recomienda la realización de fisioterapia respiratoria preope-
cha técnica del producto. ratoria y postoperatoria (239) (240-242) Recomendación fuerte
+ . Nivel de evidencia moderado.
Se debe considerar la profilaxis antitrombótica farmacológica
en los pacientes sometidos a cirugía bariátrica siguiendo los Dispositivos de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP)
protocolos de tromboprofilaxis de cada centro (77,228,232- La CPAP postoperatoria mejora la gasometría arterial y reduce
234) Recomendación fuerte +. Nivel de evidencia moderado. la necesidad de intubación, no incrementando el riesgo de fís-
tula postoperatoria.
Duración de la profilaxis farmacológica:
• El 73% de los eventos tromboembólicos se presentan en los En los pacientes con SAOS, cuando esté indicado, se recomien-
primeros 30 días postoperatorios. da la reinstauración de los dispositivos de CPAP en el postopera-
• Se recomienda la profilaxis extendida más allá del alta hospi- torio de forma precoz (243,244) Recomendación débil +. Nivel
talaria, sobre todo en pacientes con múltiples factores de ries- de evidencia bajo.
go(235) Recomendación débil + . Nivel de evidencia bajo

Filtro de vena cava 2.4. RECOMENDACIONES AL ALTA

La profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa posto- El alta de los pacientes obesos mórbidos intervenidos debe ser
peratoria con filtros de vena cava (FVC) puede suponer mayor planificada y se deben personalizar las instrucciones a cada pa-
riesgo que beneficio en el paciente bariátrico. Hay datos que ciente sobre sus cuidados. Se debe hacer especial hincapié en
sugieren que los FVC no previenen la aparición de embolia pul- la dieta y medicación habitual, haciendo los ajustes que fuesen
monar y pueden conducir a la aparición de complicaciones adi- necesarios. Estas recomendaciones al alta personalizadas influ-
cionales. yen en la estancia media y en los reingresos.

No se recomienda el uso rutinario de los filtros de vena cava Al alta debe asegurarse que el paciente ha comprendido los cui-
para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa dados que debe recibir y el seguimiento al que será sometido, y
(236-238) Recomendación fuerte -. Nivel de evidencia bajo. se le entregarán las citaciones para su seguimiento incluidas las
que correspondan a otros servicios.

2.3.5. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA Una información al alta adecuada, comprensible y completa

La fisioterapia respiratoria se asocia a una disminución de las mejora la satisfacción de los pacientes. El uso de documentos
complicaciones respiratorias postoperatorias después de la ci- informativos estandarizados mejora también la comprensión de
rugía abdominal alta. los pacientes sobre la información recibida al alta.

La insuficiencia respiratoria aguda es la cuarta causa de morta- Los pacientes y sus cuidadores deben recibir al alta información
lidad tras cirugía bariátrica. El paciente obeso mórbido frente al personalizada, comprensible y completa. Planificar el alta e in-
no obeso, presenta un síndrome restrictivo, con incremento de formar adecuadamente sobre los cuidados tras el alta influye
la elastancia de la pared torácica, así como un incremento de en la estancia media y en los reingresos” (245,246) Recomen-
la presión intrabdominal, que favorece la aparición de atelec- dación Fuerte +. Nivel de evidencia alto.
tasias. Además pueden asociar SAOS o síndrome de hipoven-

36
3. DOCUMENTOS PRINCIPALES DE LA
VÍA CLÍNICA
Vía clínica de Cirugía Bariátrica

3.1. MATRIZ TEMPORAL

TIEMPO PROTOCOLO RESPONSA-

BILIDAD

Previo al ingreso Estudios preoperatorios: Cirujano

Evaluación cardiológica si > 3 FRCV
Screening de SAHS con el test STOP-BANG. Realizar polisomnografía si puntua-
+
ción >3 Anestesiólogo
Espirometría sólo si hay F.R pulmonares +
Analítica incluyendo: Hemograma, Coagulación, Bioquímica básica, Perfil Nutri- Endocrinología
cional
Endoscopia Digestiva Alta y/o estudio esófago-gastroduodenal (en pacientes
sintomáticos o si hay exclusión gástrica)
Descartar infección por H.pylori y erradicación preoperatoria (si hay exclusión
gástrica)
Optimización nutricional:
Pérdida de peso antes de la cirugía (dieta VLCD o productos comerciales)
Valorar métodos coadyuvantes (fármacos, balón intragástrico)

Preoperatorio Tromboprofilaxis (profilaxis farmacológica según fármaco) Cirujano

No añadir premedicación ansiolítica preoperatoria.
inmediato Antibioterapia dosis única 30-60 minutos antes de la inducción anestésica.
+
(preferiblemente Ayunas para líquidos claros 2h y para sólidos 8h Anestesiólogo
sin ingreso) Tomar bebidas carbohidratadas hasta 2h antes de la cirugía reduce la resistencia +
insulínica Enfermería

Colocar dispositivos de compresión neumática intermitente

No anestesiar al paciente fuera de quirófano
Calentamiento activo con manta térmica y calentador de fluidos
Monitorización rutinaria, incluyendo capnografía, temperatura central, bloqueo
neuromuscular, profundidad anestésica con índice biespectral y glucemia.
Se recomienda optimización hemodinámica mediante fluidoterapia guiada por
objetivos con dispositivos validados. En caso de no disponer de éstos, se reco- Enfermería
mienda fluidoterapia restrictiva basada en peso ideal +
Intraoperatorio Profilaxis NVPO según escala de Apfel modificada
Analgesia epidural torácica a todos los pacientes sometidos a cirugía abierta. Anestesiólogo
En cirugía laparoscópica NO se recomienda de rutina. Pacientes con contrain- +
dicación para analgesia epidural podrían beneficiarse de TAP bilateral. Valorar Cirujano
infiltrar trócares con anestésico local en cirugía laparoscópica
El abordaje debe ser laparoscópico siempre que sea posible.
Se recomienda realizar neumoperitoneo mediante aguja de Veress o inserción
de trócar óptico.
No hay evidencia para sobresutura, uso de fundas para grapadoras o pegamen-
tos biológicos para disminuir las dehiscencias
La gastrectomía vertical debe calibrarse con sondas
No se recomienda sonda nasogástrica (sólo intraoperatoria para vaciar estóma-
go)
No se recomienda dejar drenaje de forma rutinaria

38
Vía clínica de Cirugía Bariátrica Vía clínica de Cirugía Bariátrica

Postoperatorio Mantenimiento activo de temperatura Enfermería

Inicio de tolerancia oral a partir de 6 horas tras cirugía.
inmediato Inicio de movilización precoz tras cirugía.
+
Analgesia multimodal pautada según intervención. Mínima administración de Anestesiólogo
mórficos. Valorar uso de coadyuvantes.
En pacientes SAHS, reinstauración precoz de la CPAP.

1º día postopera- Dieta líquida según tolerancia Enfermería

Movilización activa
torio Analgesia i.v
+
Retirada fluidoterapia i.v si buena tolerancia Cirujano
Valorar retirada s. vesical, si la tuviese
Valorar retirada de drenajes, si existen
Tromboprofilaxis
Fisioterapia respiratoria
Control y cura de HQ

Reservar los estudios de imagen para los casos con sospecha clínica de fuga
anastomótica

2º día – resto días Dieta líquida completa hipoenergética-hiperproteica (con preferencia de prepa-
rados comerciales).
postoperatorios Valorar retirada drenajes, si existen.
Valorar alta domicilio.

Al alta Dieta líquida completa hipoenergética-hiperproteica (con preferencia de pre-

parados comerciales) primeras 1-2semanas. Después dieta triturada 2 semanas.
Dieta sólida tras 1-2 meses de cirugía.
Tromboprofilaxis las primeras 3-4 semanas p.o.
Cura tópica HQ y retirada de puntos/grapas según protocolo.
Control telefónico tras alta.
Criterios generales de alta, no complicaciones, no fiebre, no taquicardia ni ta-
quipnea, dolor controlado con analgesia, deambulación completa, adecuada
tolerancia oral, aceptación por parte del paciente.
Seguimiento al alta / continuidad asistencial.
Apoyo domiciliario coordinación con A. Primaria.

39
Vía clínica de Cirugía Bariátrica Vía clínica de Cirugía Bariátrica

3.2. HOJAS DE INFORMACIÓN AL PACIENTE:

Identificación del paciente

Nombre:

Apellidos:

DNI:
CIRUGIA BARIATRICA LAPAROSCOPICA

INFORMACIÓN El cirujano/a me ha explicado que, en la cirugía de la obesidad hay varias técnicas que, en resumen, consis-
ten en reducir la capacidad del estómago, o en desviar el alimento en el intestino de forma que no va a pasar por todas sus partes,
o ambas cosas. Con esto se intenta disminuir el volumen de alimento que necesito para encontrarme satisfecho y/o disminuir la
absorción de nutrientes. En ocasiones la intervención se asocia con la extirpación de la vesícula biliar, por el riesgo de formación

de cálculos, y de parte del estómago excluido.

¿QUÉ ES Y CÓMO SE REALIZA?  En mi caso, después de valorar mi grado de obesidad y mi patología asociada,
la técnica que se me va a realizar es………. ………………………………………………………………….La laparoscopia consiste
en el abordaje del abdomen mediante la introducción de trócares a través de pequeñas incisiones creando un espacio tras
la introducción de gas y operando con instrumental especial. La técnica quirúrgica no difiere de la habitual. En casos en que
técnicamente o por hallazgos intraoperatorios no sea posible concluir la cirugía por esta vía se procederá a la conversión hacia a
cirugía abierta (laparotomía).

Cabe la posibilidad de que, durante la cirugía, haya que realizar modificaciones del procedimiento por los hallazgos intraoperatorios,
para proporcionarme el tratamiento más adecuado.

El procedimiento requiere anestesia, de cuyos riesgos seré informado por el anestesiólogo, y es posible que durante o después
de la intervención sea necesario la utilización de sangre y/o hemoderivados.

Se podrá utilizar parte de los tejidos obtenidos con carácter científico, en ningún caso comercial, salvo que yo manifieste lo
contrario. La realización de mi procedimiento puede ser filmado con fines científicos o didácticos, absolutamente confidenciales,
salvo que yo manifieste lo contrario.

¿PARA QUÉ SIRVE? El cirujano/a me ha informado que, mediante este procedimiento, se pretende conseguir la pérdida del
exceso de peso que no se ha podido tratar por otros métodos y que me producen las complicaciones hemodinámicas, vasculares,
pulmonares, endocrinas u osteoarticulares. Al operarse por laparoscopia se pretende evitar una incisión mayor. Al realizarse
incisiones más pequeñas se disminuye el riesgo de hernias postoperatorias. El dolor postoperatorio generalmente es más leve,
la recuperación del tránsito intestinal suele ser más rápida, y el periodo de convalecencia postoperatorio suele ser más corto y
confortable

¿QUÉ CONSECUENCIAS IMPORTANTES PRODUCIRÁ LA INTERVENCIÓN?

Sé que la técnica elegida conlleva una serie de consecuencias que conozco y acepto, y que implicarán cambios, a veces
definitivos, en mi estilo de vida, como son:

• Modificaciones permanentes en mis hábitos alimentarios, como por ejemplo, comer pocas cantidades, no “picar” continuamente,
no beber líquidos hipercalóricos , reducir la ingesta de grasas y mantener ingesta de proteínas adecuada, entre otras.

• Control periódico de mi situación nutricional por parte del endocrinólogo, ya que se puede producir malnutrición o malabsorción
de determinados nutrientes, vitaminas y/o minerales, por lo que precisaré aportes que se me prescriban, así como la medicación
que necesite.

• Acudir a las consultas de seguimiento periódico que se me indiquen.

40
Vía clínica de Cirugía Bariátrica Vía clínica de Cirugía Bariátrica

• En el caso de ser mujer en edad fértil, es aconsejable no quedarse embarazada en los dos años siguientes a la intervención,
debido a que la situación de malnutrición que se produce podría ser perjudicial para el desarrollo del feto.

Como consecuencia del éxito de la intervención y de la pérdida de peso, pueden aparecer pliegues o colgajos cutáneos que en
algunas ocasiones desaparecen con el tiempo, pero que en la mayoría de los casos requieren intervenciones para su resolución.

Además, y en relación con el tipo especial de técnica que se me va a realizar, puedo tener las siguientes consecuencias relevantes:
…………………………………………………………………………………………………….

¿QUÉ RIESGOS PUEDE HABER? Comprendo que, a pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta
realización, pueden presentarse efectos indeseables, tanto los comunes derivados de toda intervención y que pueden afectar a
todos los órganos y sistemas como otros específicos del procedimiento, que pueden ser:

• Riesgos frecuentes: Infección o sangrado de la herida quirúrgica. Flebitis. Retención/infección urinaria. Alteraciones
digestivas transitorias. Dolor prolongado en la zona de la operación. Derrame pleural. Por la cirugía laparoscópica  puede
aparecer extensión del gas al tejido subcutáneo u otras zonas y dolores referidos, habitualmente al hombro.

· Riesgos poco frecuentes y graves: Embolias y tromboembolismo pulmonar. Fístulas intestinales por alteración
en la cicatrización de las suturas. Estrechez de las anastomosis. Sangrado o infección intrabdominal. Obstrucción intes-
tinal. Perforación esofágica o gástrica. Neumonía. Sepsis o infección generalizada. Alteraciones digestivas definitivas
como diarreas o vómitos. Déficits nutricionales crónicos. Hipoglucemias. Excesiva pérdida de peso o, por el contrario,
fallo del procedimiento con escasa pérdida de peso. Por la cirugía laparoscópica puede haber lesiones vasculares, le-
siones de órganos vecinos, embolia gaseosa y neumotórax.

· Riesgos específicamente relacionados con el paciente……………………………………………………….

Estas complicaciones habitualmente se resuelven con tratamiento médico (medicamentos, sueros, etc.), pero pueden llegar a
requerir una reintervención, generalmente de urgencia, y excepcionalmente puede producirse la muerte. 

¿QUÉ CONSECUENCIAS SON PREVISIBLES DE LA NO REALIZACIÓN?

La obesidad y las comorbilidades asociadas se mantendrán, limitando su esperanza de vida.

¿DESEA REALIZAR ALGUNA MANIFESTACIÓN EN RELACIÓN CON LA INTERVENCIÓN?

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

 DECLARACIONES Y FIRMAS :
PACIENTE
D. /Dª..……………………………………………………………………………………..… con DNI…………………declaro que el/la
médico, Dr./Dra. ................................................................................................................, me ha explicado de forma satisfactoria qué
es, cómo se realiza y para qué sirve esta exploración/intervención.

También me ha explicado los riesgos existentes, las posibles molestias o complicaciones, que éste es el procedimiento más adecuado
para mi situación clínica actual, y las consecuencias previsibles de su no realización. Se me ha informado de la posibilidad de utilizar
el procedimiento en un proyecto docente o de investigación sin que comporte riesgo adicional sobre mi salud. He comprendido
perfectamente todo lo anterior, he podido aclarar las dudas planteadas, y doy mi consentimiento para que me realicen dicha
exploración/intervención. He recibido copia del presente documento. Sé que puedo retirar este consentimiento cuando lo desee.

En……………………. a …..…de………………..…de 20…..

Firmado, el/la paciente

41
Vía clínica de Cirugía Bariátrica

___________________________________________________________________________________________

REPRESENTANTE LEGAL
D. /Dª. ……………………………………………………………………. con DNI………………………. y domicilio en …………….…calle
……………………………………………………..…..…………………….nº……….… declaro que el/la médico, Dr./Dra. .........................
.............................................................................................., me ha explicado de forma satisfactoria qué es, cómo se realiza y para
qué sirve esta exploración/intervención.

También me ha explicado los riesgos existentes, las posibles molestias o complicaciones, que éste es el procedimiento más adecuado
para la situación clínica actual del paciente y las consecuencias previsibles de su no realización.

He comprendido perfectamente todo lo anterior, he podido aclarar las dudas planteadas, y doy mi consentimiento para que
realicen al paciente D. /Dª. ..………………………………………………………………………..……….con DNI…………………...…..,
dicha exploración/intervención. He recibido copia del presente documento.

En……………………. a …..…de………………..…de 20…..

Firmado, el/la representante

___________________________________________________________________________________________

MÉDICO
Dr. /Dra. ..........................................................................................................................................................................

He informado a este/a paciente, y/o a su representante legal, del propósito y naturaleza del procedimiento descrito, de sus riesgos
y alternativas, y de las consecuencias previsibles de su no realización, dejando constancia en la historia clínica. Asimismo, se le
preguntó sobre posibles alergias, la existencia de otras enfermedades o cualquier otra circunstancia patológica personal que pudiera
condicionar la realización de la exploración/intervención. Se incorpora este documento a la historia clínica del paciente.

En……………………. a …..…de………………..…de 20…..

Firma, nº de colegiado

_________________________________________________________________________________________

NEGATIVA DEL PACIENTE A LA REALIZACIÓN o

Si usted no acepta la realización de la intervención haga constar el motivo: ………………………………………………

…… ………………………………………………………………………………………………………………………….………

REVOCACIÓN DE LA DECISIÓN POR EL PACIENTE o

En……………………. a …..…de………………..…de 20…..

Firmas: Paciente El/la médico Dr…………………………..

Colegiado

42
 Vía clínica de Cirugía Bariátrica

3.3. ENCUESTA DE SATISFACCIÓN ESTANCIA HOSPITALARIA VÍA CLÍNI-

CA CIRUGIA DE LA OBESIDAD (247-249)
Esta encuesta servirá para evaluar su grado de satisfacción en relación al ingreso hospitalario para su cirugía de la obesidad. Con la
misma deseamos estudiar qué aspectos debemos mejorar de todo el proceso de tratamiento de su obesidad mórbida. Agradece-
mos su colaboración de antemano. Los resultados de la encuesta serán anónimos.
Por favor responda SI / NO o en una escala de 0 (muy mal o muy en desacuerdo) a 10 (muy bien o completamente de acuerdo)

INGRESO HOSPITALARIO
El proceso de ingreso en el Hospital fue rápido y ágil 0-10 ____
Las habitaciones estaban limpias y bien preparadas a mi llegada 0-10 ____
Fui llevado a quirófano a la hora prevista 0-10 ____
El tiempo de espera antes de la cirugía fue el adecuado 0-10 ____
Antes de entrar en quirófano fui informado de todo el proceso 0-10 ____
El personal de quirófano fue amable y respetuoso 0-10 ____
Mi familia fue informada adecuadamente de la evolución de la cirugía 0-10 ____

EVOLUCIÓN POSTOPERATORIA
Conocía el nombre del médico que me atendió Sí-No ____
Conocía el nombre de la enfermera que me atendió Sí-No ____
Fui informado de los procedimientos que se me realizaban Sí-No ____
Las actuaciones del personal sanitario en el postoperatorio se adecuaban a lo que se me había explicado antes de ingresar 0-10
____
Tras la cirugía el dolor estuvo bien controlado 0-10 ____
El dolor postoperatorio se ha tratado de forma adecuada 0-10 ____
Tras la cirugía no he tenido náuseas ni vómitos 0-10 ____
El control de las náuseas y vómitos ha sido correcto 0-10 ____
He recibido información respecto a la evolución del procedimiento 0-10 ____
Se me ha entregado información por escrito sobre el procedimiento 0-10 ____
Mis dudas fueron clarificadas por el personal sanitario 0-10 ____

SATISFACCIÓN GLOBAL
Mi grado de satisfacción global con el ingreso ha sido 0-10 ____
Recomendaría realizar esta cirugía a mis amigos/familiares 0-10 ____
Cuáles son los aspectos más positivos del ingreso:

Cuáles son los aspectos más negativos y a mejorar del proceso:

INFORMACIÓN PERSONAL
Edad _____ Sexo: Hombre_____ Mujer_____
Estado civil: Soltero/a _____ Casado/a _____ Divorciado/a _____ Viudo/a_____
Nivel de estudios: Sin estudios_____ Primarios_____ Bachiller_____ Universitario_____
Estado laboral actual: Estudiante_____ En paro_____ Trabajando_____ Jubilado/a_____ Amo/a de casa_____

43
Vía clínica de Cirugía Bariátrica

3.4. INDICADORES DE CALIDAD:

En este apartado se detallan los indicadores generales para el análisis de la calidad del proceso asistencial descrito en esta vía clí-
nica. Se han incluido los valores estándares de resultados para la cirugía bariátrica que establece actualmente la literatura.

3.4.1 INDICADORES PRINCIPALES RECOMENDABLES PARA LA VALORACIÓN DE LA VÍA CLÍNICA

A -INDICADORES DE PROCESO
Adecuación de cobertura
•(Nº Pacientes que cumplen los criterios de inclusión e introducidos en el programa /Nº pacientes intervenidos) x 100 en un pe-
riodo de tiempo (ej un año)

Valoración preoperatoria
• (Nº Pacientes intervenidos con una adecuada valoración preoperatoria* /Nº pacientes intervenidos) x 100

Profilaxis de tromboembolismo
• (Nº Pacientes intervenidos con adecuada profilaxis de tromboembolismo* /Nº pacientes intervenidos) x 100

Profilaxis antibiótica
• (Nº Pacientes intervenidos con prescripción adecuada de profilaxis antibiótica /Nº pacientes intervenidos) x 100

Inicio precoz de la dieta oral

• (Nº Pacientes intervenidos con correcta administración de líquidos en el postoperatorio* /Nº pacientes intervenidos) x 100

Movilización precoz
• (Nº Pacientes intervenidos a los que se ha realizado correcta movilización postoperatoria* /Nº pacientes intervenidos) x 100

Fisioterapia peroperatoria
• (Nº Pacientes intervenidos a los que se ha realizado correcta fisioterapia peroperatoria* /Nº pacientes intervenidos) x 100

B- INDICADORES DE RESULTADO
• (Nº Pacientes con complicaciones en los 30 días postoperatorios por motivo relacionado con la intervención /Nº pacientes inter-
venidos) x 100
Recomendable <7%

• Nº Pacientes que fallecen en los 30 días desde la operación /Nº pacientes intervenidos) x 100
Recomendable < 0,5%

• (Nº pacientes que presentan dehiscencia/fuga anastomótica /Nº pacientes intervenidos) x 100
Recomendable < 4 %

• (Nº pacientes que presentan enfermedad tromboembólica en los primeros 30 días p.o /Nº pacientes intervenidos) x 100
Recomendable < 1,5%

• (Nº Pacientes intervenidos que presentan infección del sitio quirúrgico /Nº pacientes intervenidos) x 100
Recomendable < 7%

• (Nº pacientes que precisan reintervención en los primeros 30 días /Nº pacientes intervenidos) x 100
Recomendable<5%

(Nº pacientes que presentan hemorragia postoperatoria mayor* /Nº pacientes intervenidos) x 100
Recomendable<4%
Se considerará hemorragia mayor:
• Sangrado en el sitio quirúrgico que requiera intervención (endoscópica, radiológica o quirúrgica)
• Sangrado clínicamente evidente que se asocie a reducción de al menos 2 g/dl de hemoglobina o requiera la transfusión de al
menos 2 unidades de sangre o concentrados de hematíes.

• (Nº Pacientes con reingreso no planificado en los 30 días de la operación por motivo relacionado con ésta /Nº pacientes inter-
venidos) x 100

44
 Vía clínica de Cirugía Bariátrica

• (Nº Pacientes intervenidos que han cumplido la estancia prevista /Nº pacientes intervenidos) x 100
Estancia prevista máxima: 4 días

C. OTROS INDICADORES ADICIONALES

• DE PROCESO:
Adecuación del procedimiento
• (Nº Pacientes intervenidos que cumplen los criterios de inclusión/Nº pacientes intervenidos) x 100
Información preoperatoria
•(Nº Pacientes intervenidos a los que se facilita información oral o escrita/Nº pacientes intervenidos) x 100

Medicación preoperatoria
•Nº Pacientes intervenidos a los que se ha prescrito una adecuada medicación preoperatoria* /Nº pacientes intervenidos) x 100

Ayuno y dieta hidrocarbonatada preoperatoria

•(Nº Pacientes intervenidos con tiempo de ayuno y dieta preoperatoria adecuados* /Nº pacientes intervenidos) x 100

Abordaje quirúrgico
•(Nº Pacientes intervenidos a los que se ha realizado abordaje laparoscópico x /Nº pacientes intervenidos) x 100

Prevención de hipotermia
• (Nº Pacientes intervenidos con correcta prevención de hipotermia intraoperatoria* /Nº pacientes intervenidos) x 100

Monitorización intraoperatoria
•(Nº Pacientes intervenidos a los que se realiza una correcta monitorización intraoperatoria */Nº pacientes intervenidos) x 100

Drenaje de la cavidad abdominal tras anastomosis

• (Nº Pacientes intervenidos en los que se ha colocado drenaje intraabdominal /Nº pacientes intervenidos) x 100

Sonda nasogástrica
• (Nº Pacientes intervenidos a los que se ha colocado sonda nasogástrica para el posoperatorio /Nº pacientes intervenidos) x 100

Analgesia
•(Nº Pacientes intervenidos a los que se ha realizado correcta analgesia* /Nº pacientes intervenidos) x 100

Plan de cuidados al alta

•(Nº Pacientes intervenidos a los que se les entrega por escrito un plan de cuidados al alta*/Nº pacientes intervenidos) x 100

•DE RESULTADO
Satisfacción del paciente
•(Nº pacientes intervenidos con elevada satisfacción* /Nº pacientes intervenidos) x 100
90% de los pacientes (según cuestionario)

45
Vía clínica de Cirugía Bariátrica

3.5. ANEXOS

3.5.1 DIETA POSTCIRUGÍA

FASE DURACIÓN (DÍAS)

Tolerancia líquidos 1-2 (sólo en el hospital)
Dieta líquida completa (hipoenergética-hiperproteica) 10-14
- 600-800 kcal
- 60 g proteínas (o > 1.5 g/kg peso ideal/día)
(con preferencia productos comerciales)

Dieta triturada 14
(mínimo 60 g proteínas/día o > 1.2 g/kg peso ideal/día)

Dieta blanda
(mínimo 60 g proteínas/día o > 1.2 g/kg peso ideal/día) 14

Dieta normal
- 800-1200 kcal Tras 1-2 meses post-cirugía
- > 1,2 g/kg peso ideal en proteínas (60 g/día mínimo)
- Baja en grasas (< 30 %)

3.5.2 ADMINISTRACIÓN DE VITAMINAS Y MINERALES

SUPLEMENTO SG RYGB COMENTARIOS

Complejo de vita- 100% 100% Comenzar día 1
minas-minerales
Hierro elemento .... Prevención: Comenzar día 1
adicional 30-50 mg/día
(oral) Deficiencia:
100-200 mg/día (oral)

Cobalamina (Vita- .... 300-500 ug/día (oral) 0-3 meses tras cirugía
min B12)- oral, su-
blingual, intranasal, Deficiencia:
intramuscular) 1000 ug (oral o sublingual)
1000 ug/mes (im)

Calcio elemento 1500 mg/día 1500-mg/día Dentro del mes-1 postcirugía

adicional (en forma
de citrato)
Vitamina D (cole- 3000 U/d 3000 U/d Comenzar día 1
calciferol)

46
 Vía clínica de Cirugía Bariátrica

3.5.3 MONITORIZACIÓN NUTRICIONAL POSTOPERATORIA

preQ I mes 3m 6m 12 m 18m 24m anual

Hemograma y bio- x x x x x x x x
química
Albúmina/prealbú- x x x x x x x x
mina
Fe/ferritina x x x x x x x
Ca/P/Mg x x x x x x x
B12/folato x x x x x x
Vit D x x x x x x
Zn(Cu) x x Opcional Opcional
Vit A /Vit E x x Opcional Opcional
DMO x x Opcional Valorar

47
Vía clínica de Cirugía Bariátrica

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