ANEXO 01
FORMATO SOLICITUD DEL POSTULANTE
APELLIDOS Y NOMBRES: MENDOZA BUSTINZA, OMAR
FOTO
DENOMINACION DEL CARGO
: SUB GERENTE DE GESTION
AMBIENTAL ..
AMBIENTAL Y SANEAMIENTO
DATOS PERSONALES:
Estado Civil: SOLTERO Sexo: MASCULINO
Fecha Nacimiento: 07/04/1986 Departamento: PUNO Provincia: SANDIA
Distrito: SANDIA
DOMICILIO
Dirección: AVENIDA ECHENIQUE N° 304
Celular: 974282649
Señor presidente de la Comisión, solicito evaluación de mi expediente presentado en las fechas en el
cronograma y en un total de 39 folios útiles, para el presente Proceso de Selección, de acuerdo a la
Plaza a la cual postulo.
Firma:…………….…………………………
DNI: 43566974
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ANEXO 02
DECLARACION JURADA DE DATOS DEL POSTULANTE
El suscrito DECLARO BAJO JURAMENTO que la siguiente información corresponde a mis datos
personales, los que sujetan a la verdad:
DATOS PERSONALES:
Apellido paterno Mendoza
Apellido materno Bustinza
Nombres Omar
AV. Echenique N° 304
Domicilio
Distrito: Provincia: Departamento:
Sandia Sandia Puno
Fecha de nacimiento 07/04/1986
N° de DNI 43566974 N° RUC 10435669749
Teléfono fijo Teléfono celular 974282649
Correo electrónico
[email protected]GRADO ACADÉMICO:
Educación primaria I.E.P. N° 73005 SANDIA
Educación secundaria José Carlos Mariátegui Sandia
Estudios técnicos Año inicio: Año fin:
Instituto Superior 01/04/2003 31/12/2007
Nombre de la institución pedagógico Sandia
Estudios universitarios Concluidos Año inicio: Año fin:
Universidad Privada 01/04/2011 31/12/15
Nombre de la institución San Carlos de Puno
Nivel académico logrado INGENIERO AMBIENTAL
Maestría/doctorado Maestría
Culminados de post grado Egresado en Maestría, Mención en Ecología, Evaluación de Impacto
Ambiental, de la Universidad Nacional del Altiplano.
EXPERIENCIA LABORAL:
Nombre de la institución ECOCOUTH MEDIO AMBIENTE INGENIERIA Y GEOMATICA
Datos laborales Cargo: Especialista
Ambiental y Año inicio: Año fin:
Especialista en 01/07/2019 31/12/2019
SSOMA
Nombre de la institución ECOCOUTH MEDIO AMBIENTE INGENIERIA Y GEOMATICA
Datos laborales Cargo: Especialista
Ambiental y Año inicio: Año fin:
Especialista en 01/01/2019 30/06/2019
SSOMA
Nombre de la institución MUNICIPALIDAD PROVINCIAL SANDIA
Datos laborales Cargo: Sub Gerente
de Medio Ambiente Año inicio: Año fin:
y Recursos Naturales 03/01/2018 31/12/2018
Nombre de la institución MUNICIPALIDAD PROVINCIAL SANDIA
Datos laborales Cargo: Jefe de la
Oficina de Ornato Año inicio: Año fin:
Público y Gestión de 03/01/2016 31/12/2017
Residuos Solidos
Nombre de la institución ECOCOUTH MEDIO AMBIENTE INGENIERIA Y GEOMATICA
Datos laborales Cargo: Especialista Año inicio: Año fin:
Ambiental en 01/10/2015 15/07/2016
Gestión Ambiental
MARCA CON UNA (X) SEGÚN CORRESPONDA:
PERSONA CON DISCAPACIDAD: Si No
¿Usted es una persona con discapacidad de conformidad a lo establecido con la Ley
29973, Ley General de la persona con discapacidad y cuenta con la acreditación
correspondiente? x
PERSONA LICENCIADA DE LAS FUERZAS ARMADAS: Si No
¿Es usted licenciado de las fuerzas armadas y cuenta con documento oficial emitido
por la autoridad competente que acredite la condición de licenciado de las fuerzas
x
Armadas?
Chamaca, 30 de enero del 2020
Firma:………….…………………………
DNI: 43566974
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ANEXO N° 03
DECLARACIÓN JURADA
Yo: OMAR MENDOZA BUSTINZA. De nacionalidad peruana, identificado (a) con DNI Nº 43566974, en
pleno ejercicio de mis derechos constitucionales DECLARO BAJO JURAMENTO:
De no Tener Antecedentes Penales.
De no Tener Antecedentes Judiciales.
De no Tener Antecedentes Policiales.
De tener mi Domicilio Real en: Av. Echenique N° 304
De tener la calidad de ciudadano en ejercicio y estar en pleno goce de mis derechos civiles.
De no haber sido condenado ni hallarme procesado por delito doloso.
De no haber sido Inhabilitado o destituido de la Administración Pública.
De no tener vinculo de parentesco con el Alcalde, regidores y funcionarios de la Municipalidad
Distrital de Chamaca, hasta el cuarto grado de consanguinidad y/o segundo de afinidad.
Que, la información antes referida es actual y verdadera, en caso de comprobárseme falsedad declaro
haber incurrido en el delito Contra La Fe Pública, falsificación de Documentos, (Art. 427º del Código
Penal, en concordancia con el Artículo IV inciso 1.7)
“Principio de Presunción de Veracidad” del Título Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo
General, Ley Nº 27444.
Formulo la siguiente Declaración Jurada para los fines de participar en el concurso público para la
contratación administrativa de servicios – CAS para diversas unidades orgánicas de la Municipalidad
Distrital de Chamaca (PROCESO CAS N° 001-2020MDCH).
Para mayor constancia y validez y en cumplimiento firmo y pongo mi huella digital al pie del presente
documento para fines legales correspondientes.
Chamaca, 30 de enero del 2020.
Firma:………….…………………………
DNI: 43566974
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ANEXO 04
DECLARACIÓN JURADA
DECLARACIÓN JURADA DE DATOS PERSONALES
(Ley N° 29733 - Ley de Protección de Datos Personales)
Yo, OMAR MENDOZA BUSTINZA identificado/a con DNI 43566974, participante del CAS N° 001-2020-
MDCH, autorizo a La Municipalidad Distrital de Chamaca o a una entidad tercera contratada por dicha
entidad, a validar información de mis datos personales en fuentes accesibles públicas y/o privadas.
Así mismo brindo referencias laborales de mis últimos trabajos, verificando que los teléfonos se
encuentran actualizados:
REFERENCIA 1 REFERENCIA 2 REFERENCIA 3 REFERENCIA 4
EMPRESA / ENTIDAD ECOSOUHT MUNICIPALIDAD
MEDIO PROVINCIAL
AMBIENTE SANDIA - PUNO
DIRECCIÓN Jr. Precursores
N° 155-PUNO Jr. Arica N° 420
CARGO / PUESTO DEL Especialista Sub Gerente de
POSTULANTE
Ambiental y Medio Ambiente
SSOMA y RR NN
NOMBRE Y CARGO Blg. Herly Yuri Leonidas Mamani
DEL JEFE
INMEDIATO
Isidro Gonzales, Herrera, Jefe
jefe de campo. personal
TELÉFONOS
951053992 982336759
CORREO ELECTRÓNICO
En caso de resultar falsa la información que proporciono, me sujeto a los alcances de lo establecido en
el artículo 411º del Código Penal, concordante con el artículo 32º de la Ley Nº 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General.
Chamaca, 30 de enero del año 2020
Firma:…………….…………………………
DNI: 43566974
ANEXO 05
DECLARACIÓN JURADA DE GOZAR DE BUENA SALUD
Yo, OMAR MENDOZA BUSTINZA identificado/a con DNI N° 43566974, participante del CAS N° 001-
2020-MDCH,
DECLARO BAJO JURAMENTO
Gozar de buena salud.
Firmo la presente de conformidad al artículo 42 de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General.
Chamaca, 30 de enero del 2020
Firma:…………….…………………………
DNI: 43566974
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Dactilar
CURRÍCULUM VITAE
DATOS PERSONALES
MENDOZA BUSTINZA OMAR
Apellidos y Nombre
Paterno Materno Nombre
Fecha de Nacimiento 07/04/1896
Nacionalidad PERUANO
Estado Civil SOLTERO
DNI 43566974
AV. ECHENIQUE N° 304
Dirección Actual
SANDIA SANDIA PUNO
Distrito Provincia Departamento
RUC 10435669749
COLEGIO DE Registro Habilitado Lugar
Colegio Profesional INGENIEROS DEL PERU /registro
224678 SI PUNO
Teléfono Celular RPC 974282649
TITULO/GRADO
Día / Mes / Año
CENTRO DE GRADO O PROFESION O N°
DIPLOMADOS
FORMACIÓN Y CURSOS DE CAPACITACION
ESTUDIOS NIVEL ESPECIALIDAD DESDE HASTA
Folio
ACADEMICO
DIA/MES/AÑO
01-04- 31-12- 050
MAESTRIA
ESPECIALIDAD UNA PUNODE
CENTRO EGRESADO
CIUDAD/PAIS ECOLOGIA 16 17TOTAL HORAS
1
ESTUDIOS DESDE HASTA
UNIVERSIDAD INGENIERO
TITULO
SEGURIDAD Y PRIVADA SAN DE
INSTITUCION INGENIERO 01-04- 31-12
PROFESION CARLOS 075
SALUD EN EL FORMACION Y AMBIENTAL 11 -15
CHICLAYO/PERU 02/10/19 02/11/19 100 H
AL
TRABAJO PUNO
ESPECIALIZACION
BACHILLER UNIVERSIDAD
- MINPE
EN
FISCALIZACION SAN CARLOS
CENTRO DE ALTOS EN ING. 01-04- 31-12 01
ING PUNO EN ING. AMBIENTAL 11 -15 40
AMBIENTAL ESTUDIOS LIMA/PERU 03/05/19 05/07/19 350 H
AMBIENTAL AMBIENTAL
AMBIENTALES DEL
INSTITUTO
PERU
SUPERIOR
ESTUDIO
GESTION CENTRO DE ALTOS
PEDAGOGICO 01-04- 31-12-
PEDAGOGIC PROFESOR PROFESOR 03 07
047
AMBIENTAL
O PRIVADO
ESTUDIOS LIMA/PERU 03/05/19 05/07/19 350 H
SANDIA
AMBIENTALES DEL
PERU
INTERPRETACION
DE LA LEY 29783
LEY DE GdPRISSMA SANDIA/PERU 01/08/18 03/08/18 24 H
SEGURIDAD Y
SALUD EN EL
TRABAJO
OPERADOR UNIVERSIDAD
DE PRIVADA SAN PUNO/PERU 2016 2016 150 H
COMPUTO CARLOS PUNO
ESPECIALIZADO
UNIVERSIDAD
INGLES PRIVADA SAN PUNO/PERU 2016 2016 720 H
CARLOS PUNO
METODOS
ESTADISTICOS UNIVERSIDAD
APLICADOS A LA NACIONAL DEL PUNO/PERU 01/10/16 30/10/16 64 H
INVESTIGACION ALTIPLANO - PUNO
CIENTIFICA
EXPERIENCIA LABORAL
N NOMBRE DE LA FECHA DE TIEMPO
° ENTIDAD CARGO INICIO FECHA FIN EN
O EMPRESA DESEMPEÑADO (día/mes/año) (día/mes/año) EL CARGO
(años/meses)
1 ECOSOUTH ESPECIALISTA
MEDIO AMBIENTAL y
AMBIENTE ESPECIALISTA 01/07/2019 31/12/2019 06 MESES
INGENIERÍA Y EN
GEOMATICA SSOMA
Breve descripción de la función desempeñada:
Evaluador de calidad ambiental de agua, ruido, suelo y aire para obras de saneamiento
básico del Ministerio de Viviendas y establecimientos comerciales y especialista en
Seguridad Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
2 ECOSOUTH ESPECIALISTA
MEDIO AMBIENTAL y 01/01/2019 30/06/2019 06 MESES
AMBIENTE ESPECIALISTA
INGENIERÍA Y EN
GEOMATICA SSOMA
Breve descripción de la función desempeñada:
Evaluador de calidad ambiental de agua, ruido, suelo y aire para obras de saneamiento
básico del Ministerio de Viviendas y establecimientos comerciales y encargado sobre
Seguridad Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
3 SUB GERENTE DE
MUNICIPALIDAD MEDIO
PROVINCIAL AMBIENTE Y 03/01/2018 31/12/2018 1 AÑO
SANDIA RECURSOS
NATURALES
Breve descripción de la función desempeñada:
Gestión pública- implementar instrumentos de gestión ambiental municipal, encargado
en el tratamiento de agua potable , formular ordenanzas municipales en temas
ambientales y tratamiento de las aguas residuales de la ciudad de sandia
4 MUNICIPALIDAD JEFE DEL AREA
PROVINCIAL DE ORNATO
SANDIA PUBLICO Y
GESTION DE 03/01/2016 31/12/2017 2 AÑOS
RESIDUOS
SOLIDOS
Breve descripción de la función desempeñada:
Gestión pública encargado de las funciones de recolección, transporte y disposición final
de los residuos sólidos domiciliaria, también velar en el mantenimiento de los parques y
jardines de la ciudad.
ECOSOUTH ESPECIALISTA
5 MEDIO AMBIENTAL Y
AMBIENTE 15/07/2016 10 MESES
ESPECIALISTA 01/10/2015
INGENIERÍA Y
GEOMATICA EN GESTION
AMBIENTAL
Breve descripción de la función desempeñada:
Evaluador de calidad ambiental de agua, ruido, suelo, aire y gestión ambiental
