TEMA

SHOCK HIPOVOLEMICO

INTRODUCCIÓN

Aunque el shock es una entidad clínica compleja identificada hace más de un siglo, la
elaboración de su definición y clasificación ha sido lenta y progresiva, de manera que, en la
actualidad, el término shock es atribuido a una situación de trastorno generalizado de flujo
sanguíneo que origina un suministro inadecuado de oxígeno a los tejidos a pesar de la
intervención de diferentes mecanismos compensatorios del organismo. Por lo tanto, todas las
variantes del shock se relacionan invariantemente con flujo sanguíneo deficiente de los tejidos,
siendo Blalock quien planteó dichas variantes de shock a través de cuatro categorías:

a)   Shock Neurógenico

b)   Shock Cardiogénico

c)   Shock Hipovolémico

d)   Shock Séptico

El shock hipovolémico resulta de una disminución del volumen sanguíneo transvascular que
provoca un bajo gasto cardiaco, el que posteriormente lleva a una disminución de la presión de
llenado sistémico. Este tipo de shock puede presentarse de dos formas:

a) Shock hipovolémico hemorrágico: como consecuencia de la pérdida de gran cantidad de

eritrocitos, inducida por hemorragia, la misma que puede ser externa, de manera que puede
detectarse rápidamente la pérdida de sangre o interna, donde el descenso del volumen
sanguíneo puede ser menos perceptible

b) Shock hipovolémico no hemorrágico ocasionado por deshidratación producto de vómitos,

diarrea, pérdida de agua y electrolitos en la luz intestinal, quemaduras y procesos inflamatorios
de cualquier índole.

HISTORIA

 1743 - Henri François Le Dran: “choc” – shock (choque) el primero que se refirió, en su
"Traité Sur les playes d´armes a´feu" a un impacto o golpe violento.
 1795 - James Latta: en la traducción inglesa de ese trabajo, usa por primera vez el
término de "Shock" aplicado en estados postraumáticos.
 1867 - Morris: escribe el primer "Tratado práctico sobre el shock".
 1872 - Gross: lo define como “Manifestación del brusco trastorno de la máquina de la
vida”.
 1895 - Warren: lo define como “Una pausa momentánea en el acto de la muerte”.
 1899 - Crile: demuestra el “Efecto beneficioso de la fluidoterapia”.
  1940 - Blalock: “Fracaso circulatorio periférico por discrepancia entre el continente y el
contenido”.
 1960 - Guyton: estudio sobre la “Deuda de Oxígeno”.
 1964 - Weil: “Exceso de lactato”.
 1973 - Shoemaker: “patrones fisiológicos en la sobrevida de pacientes en shock”.
[ CITATION MAR14 \l 16394 ]

DEFINICION

Shock es el estado circulatorio en que la insuficiente perfusión de los tejidos conduce a

disfunción progresiva de órganos, y puede inducir a daño orgánico irreversible.

Es un síndrome de etiología multifactorial pero que tiene en común la reducción del volumen
sanguíneo. Está desencadenado por una inadecuada perfusión aguda sistémica debido a un
desequilibrio entre demanda y oferta de oxígeno a los tejidos por aporte inadecuado o mala
utilización a escala celular, que lleva a hipoxia tisular y a disfunción de órganos vitales
determinado por una reducción del volumen sanguíneo circulante. [ CITATION Sli17 \l 16394 ]

ETIOLOGIA

La pérdida de aproximadamente una quinta parte o más del volumen normal de sangre en el
cuerpo causa un shock hipovolémico.

La pérdida de sangre puede deberse a:

 Sangrado de las heridas

 Sangrado de otras lesiones

 Sangrado interno, como en el caso de una hemorragia del tracto gastrointestinal

La cantidad de sangre circulante en el cuerpo también puede disminuir cuando se pierde una
gran cantidad de líquidos corporales por otras causas, lo cual puede deberse a:

 Quemaduras

 Diarrea

 Transpiración excesiva

 Vómitos. [ CITATION DrT19 \l 16394 ]

FACTORES DE RIESGO

 Disminución del volumen circulante (hipovolemia):

 Pérdida de sangre.
 Hemorragias. Pérdida de volumen plasmático.
  Quemaduras.
 Peritonitis.
 Aumento de la permeabilidad capilar (sepsis).
 Pérdida de agua y electrólitos.
 Diaforesis.
 Vómitos.
 Diarreas.
 Uso excesivo de diuréticos. [ CITATION DrM21 \l 16394 ]

SIGNOS Y SÍNTOMAS

Los síntomas varían según el volumen de sangre o líquidos perdidos. Sin embargo, todos los
síntomas de un choque hipovolémico constituyen una amenaza de muerte y deben
considerarse una emergencia médica. Los síntomas de hemorragia interna pueden ser difíciles
de detectar hasta que se manifiestan los síntomas de choque, pero las hemorragias externas
son visibles. Los síntomas de un choque hemorrágico pueden no manifestarse
inmediatamente. Es posible que los adultos mayores no presenten los síntomas hasta que el
choque ya está muy avanzado.

Entre los síntomas, se encuentran los siguientes:

 ansiedad

 coloración azul en los labios y las uñas

 micción escasa o nula

 sudoración profusa

 respiración superficial

 mareos

 confusión

 dolor en el pecho

 lipotimia

 presión arterial baja

 frecuencia cardíaca acelerada

 pulso débil

El signo de hemorragia externa es un sangrado profuso en el punto de la lesión.

Entre los signos de hemorragia interna, se encuentran los siguientes:

 dolor abdominal

 sangre en las heces

 sangre en la orina

 hemorragia vaginal (profusa, generalmente fuera del período menstrual normal)

 vómitos con sangre

 dolor en el pecho

 hinchazón abdominal

Si presenta algún signo de hemorragia o choque hemorrágico, busque atención médica de

inmediato. [ CITATION Enc21 \l 16394 ]

COMPLICACIONES

Las complicaciones pueden incluir:

 Daño renal (puede requerir uso temporal o permanente de una máquina de diálisis renal)

 Daño cerebral

 Gangrena de brazos o piernas, que algunas veces lleva a la amputación

 Ataque cardíaco

 Daño a otros órganos

 Muerte. [ CITATION DrT191 \l 16394 ]

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en la historia clínica y los signos que el paciente presenta y que

incluyen:

 Frecuencia cardiaca alta: taquicardia

 Frecuencia respiratoria alta: taquipnea

 Hipotensión arterial.

 Oliguria: disminución del volumen de orina emitido

El examen físico permite detectar estas alteraciones y el interrogatorio médico averiguar las
posibles causas de shock. Otras exploraciones complementarias útiles son:

 Analítica (hemograma y bioquímica) que permite determinar la pérdida de sangre,

plasma y electrolitos (sodio y potasio).

 Pruebas de imagen como ecografías, TAC (tomografía axial computarizada)

y RM (resonancia magnética).

Especialmente útiles en aquellos casos en los que existan hemorragias internas o lesiones de
órganos. [ CITATION Dra21 \l 16394 ]

TRATAMIENTO

El abordaje y tratamiento de un paciente con choque hipovolémico debe seguir el orden del
ABCDE de trauma. Según el principio de Fick, primero se debe tener adecuada disponibilidad
de oxígeno (vía aérea permeable), difusión de oxígeno a la sangre (buena respiración) y
perfusión (circulación); es por eso que una forma fácil de abordarse es la mnemotecnia «VIP»:
ventilar (administración de oxígeno), infundir (reanimación con líquidos) y «pump» o bomba
(administración de agentes vasoactivos).

Bajo este algoritmo, una vez asegurada la vía aérea, se inicia la reanimación con líquidos con
el objetivo de restaurar el volumen vascular; para ello se utilizan soluciones de forma
intravenosa, ya sea coloides o cristaloides, para expandir el espacio intravascular. Muchas
veces es difícil medir la pulsioximetría por la vasoconstricción periférica y se necesita de
monitorización constante de los gases arteriales.

La ventilación mecánica está indicada en pacientes con disnea severa, hipoxemia o acidemia
persistente (pH < 7.30). Asimismo, la ventilación mecánica reduce la demanda de oxígeno a los
músculos respiratorios y disminuye la sobrecarga del ventrículo izquierdo al aumentar la
presión intratorácica.

Se canaliza al paciente de inicio con dos vías periféricas con un catéter corto y ancho (14 Ga o
16 Ga) para permitir una administración rápida de infusión de líquidos intravenosos; esto se
basa en la ley de Poiseuille, que dice que la velocidad del flujo es directamente proporcional al
radio del contenedor e indirectamente proporcional a la longitud del tubo. Sin embargo, a pesar
de esta medida inicial, puede necesitarse después la colocación de un catéter venoso central
para la infusión de fluidos y agentes vasoactivos, y un catéter arterial para guiar la fluidoterapia,
toma de muestras y evaluación de la tensión arterial invasiva. En los últimos años sigue
discutiéndose la mejor forma de reanimar a un paciente con hipovolemia debido a que la
administración exagerada de cristaloides promueve la dilución de los componentes hemáticos,
lo que origina discrasias sanguíneas mortales y aumenta la hemorragia. En los casos de
choque hipovolémico de origen hemorrágico, tras la infusión de dos litros de soluciones
cristaloides; debemos iniciar la reanimación con derivados sanguíneos. [ CITATION Fab18 \l 16394 ]
PREVENCION

Las medidas preventivas incluyen identificación de los pacientes de riesgo y la valoración

constante del equilibrio hídrico.

Los pacientes con shock hipovolémico pueden tener varios diagnósticos de enfermería,
dependiendo de la progresión del proceso, la prioridad de éstos es la siguiente:

1. Minimizar la pérdida de líquidos: Limitando el número de muestras de sangre, controlar

las pérdidas de las vías venosas y aplicar presión directa sobre las zonas de
hemorragia.

2. Contribuir a la sustitución de volumen: Colocar catéteres intravenosos periféricos cortos

y de gran diámetro calibre 14 ó 16, rápida administración de líquidos prescritos.

3. Monitorizar al paciente: Con la finalidad de tener todos los parámetros hemodinámicos

disponibles para detectar la aparición de manifestaciones clínicas
de sobrecarga hídrica, previniendo así otros problemas asociados. [ CITATION Pis21 \l 16394
]

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

 Asegurar la permeabilidad de la vía aérea:

 Garantizar que el enfermo ventile correctamente y que reciba oxígeno a concentraciones

superiores al 35%, por mascarilla o a través del tubo endotraqueal.

 Si no existe pulso, deberán iniciarse las maniobras de soporte vital básico y avanzado Io
antes posible.

Una vez asegurada la vía aérea y la ventilación eficaz, el objetivo es restaurar la circulación,
controlando las hemorragias y reponiendo los déficits de volumen plasmático.

 Control de la hemorragia:

Externa

 Presión directa sobre el punto de sangrado.

 El uso del TNAS (Traje Neumático Antishock) es discutido; se aplica en presencia de

fracturas de extremidades inferiores y pelvis, siendo útil como medio de inmovilización.
Son contraindicaciones para su empleo el edema pulmonar, sospecha de rotura
diafragmática y la insuficiencia ventricular izquierda.
  Medidas de última elección son la aplicación de un torniquete o pinzamiento para
ligadura vascular, reservándose estas últimas para caso de extremidades con
amputaciones traumáticas, que de otro modo sangrarían incontroladamente.

 Intervención quirúrgica.

Interna

 TNAS (Traje Neumático Antishock).

 Intervención quirúrgica.

 Lavado salino en hemorragias del tracto gastrointestinal superior.

 Reposición del volumen intravascular con la pérdida específica de líquido:

Seleccionar el tipo de fluidos y sus combinaciones más adecuadas:

– Soluciones salinas equilibradas (cristaloides): Ringer lactato y suero salino. Es de elección el

suero fisiológico ya que el Ringer lactato es hiperosmolar con respecto al plasma.

– Soluciones salinas hipertónicas.

– Coloides: plasma, albúmina.

 Colocación de una sonda vesical, útil para valorar la perfusión renal.

 Introducción de una sonda nasogástrica, para prevenir las aspiraciones o valorar la

presencia de sangre.

 Diuresis horaria: es un buen indicador de la reposición adecuada de volumen al ser un

reflejo del flujo sanguíneo renal. [ CITATION Ana17 \l 16394 ]