ANEMIAS

DEFINICIÓN
- Según la OMS se define como:
- Menos de 13gr/dl de Hb en hombre
- menos 12gr/dl en la mujer
- La hb varía según la edad y la fisiopatología del ptes

CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA ANEMIAS

- Hemorrágicas - La anemia es un síntoma de una enfermedad

- agudas concomitante → siempre viene acompañada de algo.
- crónicas - Anemia es consecuencia de algo, no es una
- Carenciales enfermedad en sí
- Fe - A veces la anemia es tan cargada que puede llevar a un
- Ac. fólico fallo cardiaco.
- B12
- De los Trastornos crónicos LABORATORIO
- Asociada a fenómenos inflamatorios - Hemograma
- asociada a nefropatía - Recuento de reticulocitos → GR jóvenes que me marcan
- Hemolíticas si es regenerativa (M.O funcionante) o arregenerativa.
- Autoinmune - Frotis → Características del frotis nos pueden orientar al
- congénitas diagnóstico
- microangiopáticas - Otros:
- Perfil ferrocinético
DX - Corrida electroforética
- Interrogatorio - Prueba de COOMBS
- Examen físico - PMO/BMO (inmunofenotipo citogenético, etc)
- Laboratorio
R:
INTERROGATORIO - Si no sospechamos nada o todos los estudios dan
- Alimentación negativos, le pido una PAAF de M.O para poder
- PICA → avidez de comer sustancias que no son caracterizar el tipo de anemia.
habituales (ej: ladrillos) - Depende de lo que sospecho, le pido el estudio
- Sangrados → gastrointestinales → anemia ferropénica correspondiente
- Deterioro función renal
- Medicaciones HEMOGRAMA
- Ocupación → nos habla de a que está expuesto el
paciente, como por ejemplo virus
- Enfermedades virales
- Antecedentes familiares → nos hace pensar en aquellas
que son hemolíticas.
- Antecedentes patológicos → nos da mucha información
de alteraciones en algunos órganos o medicamentos que
consume

EXAMEN FÍSICO → busco todo lo que acompaña al

síndrome anémico - RDW (signo de dispersión) me habla de lo que veo en el
frotis: si son grandes, pequeñas, redondas, etc. Apunta
más a ferropenica.

1
 DÉFICIT DE HIERRO

- VCM normal → de lo más frecuente en internación

RECUENTO DE RETICULOCITOS
- Me hablan de la función medular - El que mejor se absorbe es el de las carnes (Hierro HEM)
- Divide a las anemias en: → un 10 % se absorbe
- HIPORREGENERATIVAS → los tienen bajos porque no - Importante las sustancias que favorecen o inhiben
se pueden regenerar porque no funciona la MO o no absorción
tiene lo necesario para hacerlo → ácido fólico, B12 y - Inhiben → folatos, tanatos y fosfatos
hierro. - Esto es importante porque cuando damos hierro
- REGENERATIVAS tiene que ser lejos de ciertas comidas porque estas
pueden dificultar la absorción
Reticulocitos se corrigen → - Si el paciente necesita comer → se recomienda
carnes y jugo de naranja

- Se corrige el % de reticulocitos en base al sexo y edad del

paciente.

- En el hígado se libera la hepcidina que regula el ingreso

de hierro a la célula. Frena la entrada al inhibir la
ferroportina. Así el hierro se queda dentro de la célula y
disminuye su circulación.

- Regenerativa cuando hay ruptura de GR a nivel periférico

con buena respuesta a nivel medular.

2
 CLÍNICA → Depende de la intensidad y rapidez de
instalación de la anemia
- Atribuibles a la anemia
- Palidez
- palpitaciones
- mareos
- cefaleas
- Astenia
- Relacionados a la deficiencia de hierro
- pagofagia → PICA → por consumo de sustancias
inusuales
- coiloniquia
- escleras azules
- Relacionados a la enfermedad de base (que es la que
- Cuando macrofagos estan cargados de hierro, inhiben origina la anemia): neoplasia, IR, hemorragias, etc.
tambien la ferroportina - Asintomáticos
- Disminuye la circulación de hierro
ESTUDIO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA
ANEMIA FERROPÉNICA → cuadro hematológico - Historia clínica
- FROTIS → anisocitosis, hipocromía, microcitosis, - Historia alimentaria
eliptocitosis - drogas (AAS, DAINE)
- ÍNDICES - ST gastrointestinales
- VCM < 80 fl - Hemorragias
- CHM < 27 pg - Donaciones de sangre
- CHCM < 32 g/dl - MUJER EN EDAD FÉRTIL
- RDW > 14,6% - Menstruaciones
- LEUCOCITOS → Normales o a veces leve disminución - Embarazos previos
- RETICULOCITOS → normal o disminuido - Examen físico
- PLAQUETAS → normal o frecuentemente aumentadas - signos relacionados a la anemia
- Plaquetas pueden estar aumentadas → porque - Tumoraciones
cuando uno sangra el organismo libera plaquetas - Rendu osler
para disminuir el sangrado - Evaluación gastrointestinal
- PAMO → alteraciones leves diseritropoyéticas.
Maduración citoplasmática. R:
- Perls ausente → que es la tinción para el hierro - Si es HOMBRE → lo mandamos al gastroenterólogo
- FERREMIA < 60 ug/dl - Si es MUJER → gastroenterólogo y ginecólogo
- TIBC → alta
- porque esta mide la capacidad de transporte de la frotis →
transferrina
- entonces cómo está vacía la transferrina, su
capacidad de transporte esta ALTA
- FERRITINA < 12 ug/l (sin inflamación)
- RECEPTORES DE TRANSFERRINA → > 10 mg/l

CAUSAS DE FERROPENIA
- SITUACIONES QUE CURSAN CON ALTOS
REQUERIMIENTOS
- Periodos de rápido crecimiento → infancia y
adolescencia
- Embarazo y lactancia
- Pérdidas menstruales normales o aumentadas
- Pérdidas gastrointestinales, urinarias, otras - veo aumento de plaquetas, poiquilocitosis, hipocromía,
- SITUACIONES QUE CURSAN CON BAJO APORTE aumento de plaquetas (violetas) y macroplaquetas.
- Dieta insuficiente
- Alteración de la absorción

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 ANEMIA MEGALOBLASTICA - La ingesta aumenta rápidamente los valores en sangre
- por ello para medirlo no voy a medirlo en la sangre,
si no que lo voy a medir Dentro de los GR
- Rápidamente se consume

CUADRO HEMATOLÓGICO DE LA ANEMIA

MEGALOBLÁSTICA
- FROTIS → anisocitosis, macrocitosis, ovalocitosis,
cuerpos de howell holly, anillos de cabot
- ÍNDICES → VCM aumentado
- LEUCOCITOS → normales o disminuidos
- GB → se ven elementos gigantes
- porque citoplasma madura pero nucleo no puede
madurar
- Progenie mieloide con aumento de tamaño
- Por déficit de fólico y VB12
- RETICULOCITOS → disminuidos
- B12:
- PLAQUETAS → normales o disminuidas
- ppal en carnes
- PAMO → alteraciones leves diseritropoyéticas
- Su forma química más conocida es la
maduración megaloblástica
cianocobalamina.
- QUÍMICA
- En el estómago se une al FI que liberan las células
- Aumenta la LDH y la BIlirrubina
gástricas y luego se absorbe en el íleon. La
- porque celulas que no llegan a madurar en la
transcobalamina (proteína transportadora) lo lleva al
médula se ROMPEN → hemólisis intramedular
órgano de almacenamiento que es el hígado.
- DOSAJE DE FOLICO INTRA-ERITROCITARIO → bajo
- Hacen Circuito enterohepático
- DOSAJE DE B12 → baja
- Depósitos duran entre 3 a 5 años
- Vit B12 → afecta también serie mieloide y serie
- paciente con hipo B12 tiene que tener un déficit muy
megacariocítica → todas las series entonces se ven
prolongado
afectadas porque es importante para la síntesis de
- Puede pasar en:
ADN
- optes que no ingieren carnes
- PAAF → vemos que hay alteraciones en la maduración
- que tengan enfermedades a nivel de las células
de la serie eritroide
parietales gástricas
- cambios diseritropoyeticos
- aquellos que tengan enfermedades pancreáticas, o
patología ileal donde se absorbe la vit b12
R:
- los que tengan alteraciones a nivel del circuito
- ¿CUANDO SOSPECHAR MEGALOBLÁSTICA?
enterohepático → porque se impide su reutilización
- pacientes viejitos que no comen
- Dietas muy estrictas que existen hoy en dia
- pacientes que no están suplementados y seguidos en
el tiempo
- pacientes con cirugías hepáticas o biliares o en el
techo del estómago (por afectación de las células
parietales)
- Pacientes con alteraciones de la absorción
- pacientes con infecciones

Frotis →

- Principal en los vegetales

- no tiene proteína de transporte
- Se absorbe en yeyuno proximal
- circulación enterohepática
- se almacena en hígado
- Depósitos duran de 3 a 4 meses
- Vegetales cocinados disminuyen mucho la absorción de
ácido fólico
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 - Alteraciones del metabolismo del hierro
- Aumento de hepcidina
- disminución de absorción
- disminución de liberacion por macrofago
- Síntesis alterada de lactoferrina → hierro se
acumula más
- Ferremia puede estar baja o normal
- TIBC → va a estar baja porque transporte está
lleno
- Baja vida media eritrocitaria

- No veo GR, ni GB ni plaquetas. TRATAMIENTO!!!

- ANEMIA FERROPÉNICA
- Sulfato ferroso 200mg de Fe+ por 4 a 6 meses
- siempre investigar causas de pérdidas
- Los primeros meses recupera los valores de Hb pero
tarda unos meses más para poder recuperar los
depósitos.
- por eso doy por 4-6 meses
- ANEMIA MEGALOBLASTICAS
- administro B12 y ácido fólico
- Citoplasma madura con núcleos inmaduros. - No dar de a uno solo → si había déficit de B12 y doy
solo fólico la clínica neurológica se empeora porque
ANEMIA DE TRASTORNOS CRÓNICOS se da la TRAMPA DE FOLATOS
- Segunda en frecuencia - Parenteral o intramuscular
- Asociada a enfermedades - Descartar alteración de la absorción
- inflamatorias - con 3 ampollas se llenan los depósitos del hígado →
- infecciosas y estos duran años por la circulación enterohepática
- neoplásicas - Anemidox : 1000 mg de B12 + ácido fólico
- leve y no progresiva (aunque 20% puede tener Hto < - TRASTORNOS CRONICOS → trato la causa
25%)
- Normocitica, normocromica ANEMIAS REGENERATIVAS
- raramente hipocrómica y microcítica
- Cuando hay trastornos combinados puede darse que SANGRADOS
sea hipocrómica y microcítica - Valorar el compromiso hemodinámico
- Activación del sistema inmune - signos vitales, detectar taquicardia, hipotensión,
- alteraciones del metabolismo del hierro ortostasis
- búsqueda de sangrado activo
- Clínica e imágenes
- una vez que detengo el sangrado y descubro la causa →
ferroterapia

TRATAMIENTO DE SANGRADOS
- compensación hemodinámica
- cristaloides
- coloides
- transfusiones
- ferroterapia

HEMÓLISIS: clasificación
- Anomalías en el interior del glóbulo rojo
- defectos enzimáticos
- ACTIVACIÓN DEL SISTEMA INMUNE - hemoglobinopatías
- Baja la eritropoyesis → por disminución de la EPO y - Talasemia → la más frecuente acá debido a
Aumento de factores inflamatorios que inhiben que muchos somos descendientes de
eritropoyesis europeos (mediterráneos)

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- Anomalías en la membrana TALASEMIAS
- Esferocitosis y otras - B talasemia → disminución de la síntesis de la cadena
- Esferocitosis de las más comunes beta
- GR menos sensibles a la deformación - 1. Talasemia menor o rasgo talasemico
- A medida que atraviesan vasos del BAZO - 2. Talasemia intermedia
van perdiendo pedazos de membrana y - 3. Talasemia mayor → es la que más se ve en el
quedan redonditos consultorio, y la que se ve mucho más en la infancia.
- Hemoglobinuria paroxística nocturna
- Factores extrínsecos TALASEMIA MENOR O RASGO TALASEMICO
- Anticuerpos: AHI - Se sospecha en un paciente:
- Microangiopatías - asintomático → porque los pacientes vivieron con
- Noxas externas esa Hb alterada toda su vida
- ascendencia mediterránea
- VCM francamente disminuido en ausencia de
DEFECTOS ENZIMÁTICOS: Déficit de G6PD ferropenia
- es el más común de este grupo de desórdenes: 400 - Morfología eritrocitaria típica:
millones de portadores en el mundo - microcitosis
- G6PD interviene en el “shunt de las hexosas - hipocromía
monofosfato”, para proveer NADPH y regenerar GSH - ovalocitos
para proteger al eritrocito del estrés oxidativo - punteado basófilo.
- Cuadro hematológico: anemia hemolítica crónica no - Diagnóstico y conducta
esferocítica, y por estrés oxidativo - Descartar ferropenia antes de encarar el estudio
- CRISIS → pueden desencadenarse por infecciones, - Solicitar electroforesis de hemoglobina, la presencia
químicos, drogas, tóxicos, acidosis diabética, ingesta de de hemoglobina A2 aumentada hace diagnostico
habas (“favismo”) - Estudio familiar → consejo genético
- TRATAMIENTO → ácido fólico, evitar agentes oxidantes, - Ácido fólico en embarazo, cirugía o infecciones
esplenectomía en casos seleccionados importantes
- Son pacientes que tienen hemólisis crónica → por
eso dar ácido fólico
HEMOGLOBINOPATÍAS - Prohibir el hierro a menos que se observe deficiencia

ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES: ESFEROCITOSIS

fisiopatología - Es el más común de los defectos de membrana
- Producción de una hemoglobina anormal, que precipita - se debe a una alteración en alguna de las proteínas de
por disminución de la solubilidad, dando hematíes con membrana que distorsiona la relación:
forma de hoz y vida media acortada Volumen/superficie y torna a los eritrocitos menos
- Complicaciones: obstrucción de la microvasculatura → deformables
da trombosis e infartos - Herencia autosómica dominante
CLÍNICA - CLÍNICA
- mayor frecuencia en la población negra - Anemia leve, esplenomegalia, ictericia leve
- síntomas por anemia y venooclusion: priapismo, crisis - Crisis aplásicas (parvovirus)
dolorosas, infarto pulmonar, tórax agudo - litiasis biliar (50%)
- “autoesplenectomia” aumenta la susceptibilidad a - Cambios megaloblastoides por déficit agudo de
infecciones folatos (sobre todo en embarazos)
- Por las microobstrucciones BAZO se va isquemiando - en ocasiones, úlceras en miembros inferiores
y dañando - Litiasis biliar por la hemólisis y el aumento del
- crisis de secuestro metabolismo de la BT.
- crisis hemolíticas (raras) - DIAGNÓSTICO
POSIBILIDADES DE TRATAMIENTO - Frotis
- Tratamiento de sostén: hidratación, evitar, hipoxia, - Aumento de reticulocitos
antibioticos, analgesicos, transfusiones, esplenectomía - laboratorio de hemólisis
- Inducción de la síntesis de HEMOGLOBINA FETAL: - Aumento de concentración de hemoglobina
hidroxiurea corpuscular media
- disminuye la hb S por lo tanto la falsa información. - Aumento de la fragilidad osmótica
- Trasplante de médula ósea → en casos graves - TRATAMIENTO
- Esplenectomía:

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 - solo a pacientes sintomáticos - Sube ESFEROCITOS → porque los GR se vuelven cada vez
- Jamás antes de los 4 años más pequeños porque van perdiendo membrana van
- Suplementación con folatos perdiendo la membrana.
- anisocitosis
R: Antes de esplenectomía queremos que el paciente tenga
todas las vacunas al dia y mas de 4 años de edad OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
- Disminuir la respuesta del sistema mononuclear
HEMOGLOBINURIA PAROXÍSTICA NOCTURNA fagocitico
- Único defecto intracorpuscular adquirido - Disminuir la síntesis de anticuerpos
- clonal - Aumentar la respuesta medular
- por inactivación de un gen del Cr X se impide la síntesis - Le damos corticoides y suplementos vitamínicos.
de un “ancla” que une distintas proteínas a las
membranas ANTE LA SOSPECHA DE HEMÓLISIS AGUDA
- una de esas proteínas es CD59 (Regulador que protege a - Frotis de sangre periférica
la célula del CAM), que protege a los eritrocitos de la lisis - Reticulocitos
por complemento - Hiperbilirrubinemia a predominio indirecto
- Activación continua del complemento con la ruptura - Aumento de LDH
constante de los GR - Disminución de Haptoglobina
- CLÍNICA - Aumento de hemoglobina libre en plasma
- Hemólisis - prueba de coombs directa (Ac IgG contra porción Fc de
- trombosis Ac IgG)
- Hematopoyesis ineficaz
- DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO
- Test de ham - Corticoides → prednisona 1-2 mg/kg/dia
- citometría de flujo - porque inhiben el sistema mononuclear fagocitico.
- TRATAMIENTO - Acido folico 5 mg/día
- De acuerdo a las manifestaciones clínicas → porque - Si los corticoides no funcionan, probamos otros
pueden necesitar transfusiones por ejemplo y otros inmunosupresores
no - También anticuerpos monoclonales, esplenectomía
- Hoy en día existen tratamientos específicos que
inhiben la ruptura por anticuerpos

ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOINMUNE

1. AHI por anticuerpos calientes
a. primaria
b. secundaria
i. linfoproliferativos
ii. enfermedad del tejido conectivo ANEMIA MICROANGIOPATICA
iii. Otras enfermedades - GR rotos
iv. drogas - Morfología característica : esferocitos, policromatofilia,
2. AHI por crioaglutininas esquistocitos.
a. primaria - La alteración está a nivel del FVW → por alteración de
b. secundaria los multímeros de alto peso molecular
i. linfoproliferativos - Se da porque se forman microtrombos a nivel de la
ii. infecciones: micoplasma, mononucleosis vasculatura que hace que cuando el GR pase se ROMPA
3. AHI por anticuerpos tipo Donald Landsat
RESUMEN FINAL PARA ENCARAR EL ESTUDIO DE LAS
R → Las primarias son las “de novo” ANEMIAS

MANIFESTACIONES CLÍNICAS → GR marcados por Ac son

eliminados por sistema fagocitico mononuclear
- Aumenta LDH
- baja HAPTOGLOBINA
- sube HEMOGLOBINA LIBRE, HEMOGLOBINURIA,
BILIRRUBINA

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 - Químicos

ANEMIA APLÁSICA - DROGAS ASOCIADAS

- Antibióticos
- Antirreumáticos
- Antiinflamatorios
- Anticonvulsivantes
- Antitiroideos
- Antidepresivos
- Hipoglucemiantes
- Antipalúdicos

ANEMIA APLÁSICA CONGÉNITA

- Anemia de Fanconi
- Disqueratosis Congénita
- Disginesia Reticular
- Trombocitopenia amegacariocítica
- Anemia aplasica familiar
- Preleucemia

ANEMIA APLÁSICA

APLASIA MEDULAR
- Síndrome de falla medular
- Se define como una pancitopenia que cursa con médula
ósea hipocelular en ausencia de infiltrados anormales y
sin incremento de la reticulina
- FIBROSIS

- Disminución de las tres series por la aplasia medular

ANEMIA APLÁSICA: epidemiologia
- Por disminución de los NT tiene fiebre
- Incidencia: 2 por millón de habitantes por año
- La M.O está vacía
- Población afectada
- 10 a 25 años
- > 60 años
ANEMIA APLÁSICA - EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
- No hay diferencia en la incidencia entre hombres y
- Hemograma completo, FSP y recuento de reticulocitos
mujeres
- Reticulocitos deberían estar bajos porque la médula
- distribución geográfica → 2 a 3 veces más frecuentes en
está vacía
el este asiatico.
- PAMO
- PBMO
CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ETIOLOGÍA
- Test de ham
- Anemia aplásica adquirida
- Dosaje de vitamina B12 y folatos
- Secundaria
- Hepatograma completo
- Idiopática
- Serologías virales: hepatitis, EBV, CMV, HIV
- Anemia aplásica congénita
- Anticuerpos antinucleares y anti- DNA
- Rx de tórax
ANEMIA APLÁSICA ADQUIRIDA-SECUNDARIA
ANEMIA APLÁSICA - SANGRE PERIFÉRICA
- Irradiación
- Anemia:
- Virus
- morfología de los GR conservada
- Enfermedades con alteraciones inmunológicas
- Macrocitosis
- Hemoglobinuria paroxística nocturna
- Leucopenia, sin formas inmaduras
- Embarazo
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- Trombocitopenia con plaquetas de tamaño normal
- Recuento de reticulocitos bajos

ANEMIA APLÁSICA - ESTUDIO DE LA MÉDULA ÓSEA

- Siempre se debe realizar aspirado biopsia
- PAMO: espacios grasos vacíos y escasas células
hematopoyéticas. los linfocitos, las células plasmáticas y
los mastocitos están relativamente aumentados
- PBMO: hipocelularidad

TRATAMIENTO DE SOSTÉN
- Transfusiones
- G-CSF
- Tratamiento de infecciones
- Glucocorticoides

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 MEDICINA TRANSFUSIONAL: USO RACIONAL DE LA SANGRE
● DEFINICIÓN
- Según OMS “Una transfusión sanguínea es la transferencia de sangre o sus componentes de un sujeto, el
donante, a otro, el receptor”
- La transfusión de sangre y sus componentes es el trasplante de tejido más frecuentemente realizado y uno
de los más antiguos
- La única fuente disponible para la transfusión es la donación

● OBJETIVO DE LA TRANSFUSIÓN
- Terapia con componentes sanguíneos es en la actualidad práctica habitual
- El objetivo de la transfusión es mejorar el aporte de oxígeno a los tejidos, corregir una hemorragia y
normalizar alteraciones en la coagulación
- Se utiliza en una amplia gama de condiciones clínicas y quirúrgicas en las que resulta necesario aportar en
forma selectiva productos sanguíneos específicos para corregir alteraciones puntuales
- Se utiliza cuando no puede ser sustituida por otro método terapéutico

● CALIDAD DE LA SANGRE: PROCESO DE HEMODONACIÓN

- ATENCIÓN 🡪 SELECCIÓN 🡪 HEMO DONACIÓN 🡪 PRODUCCIÓN 🡪 CNSV 🡪 ESTUDIOS 🡪 TRANSFUSIÓN

- Selección: hay una ley que pone criterios de índole personal y de salud para la donación
- Donaciones especiales: donde se obtienen solo componente que necesitamos (plaquetas, GR, GB)
- Transfusiones autólogas: cuando el paciente puede donar para el mismo
- Producción: donde podemos tener a partir de la unidad donante distintos componentes. Cada componente
tiene una forma de preparación y almacenamiento especial.
- Estudios serológicos: pruebas que se realizan para prevenir enfermedades que se transmiten por la
transfusión
- Transfusión: con todos esos pasos anteriores se previenen y evitan reacciones adversas a la transfusión

● USO RACIONAL DE LA SANGRE

- A partir de la sangre entera se puede obtener distintos componentes, donde cada uno de esos productos
puede sufrir modificaciones

● PRODUCCIÓN Y CONSERVACIÓN
- La obtención de cada hemocomponente permite administrar al paciente solo aquel componente que
necesita
- Ventajas:
 o Cada componente es utilizado para el tratamiento de circunstancias patológicas específicas
o Más de un paciente se beneficia con un solo donante
o Cada componente se almacena en condiciones óptimas según sus características específicas

● ADMINISTRACIÓN DE LA TRANSFUSIÓN
o Solicitud de la transfusión
o Muestra pretransfusional
o Acceso venoso/ filtros
o Bomba de infusión / calentadores / soluciones compatibles 🡪 dependiendo del paciente si necesita
alguna preparación especial
o Tiempo de infusión / cadena de frío 🡪 importante no solo por el tiempo, sino también para mantener
una cadena de frío para los GR.
o Monitoreo del paciente antes, durante (principalmente durante los primeros 15 minutos) y post
transfusión
o Consentimiento informado 🡪 explica de qué se trata la transfusión, objetivo, que es lo que espera y las
eventuales complicaciones

► GLÓBULOS ROJOS DESPLASMATIZADOS

- Uno de los componentes obtenidos por centrifugación una vez retirado el plasma de una unidad de sangre
donada
- Volumen 250-300mL (1 unidad)
- Hematocrito 55-65%
- Se conserva a 4ºC por 42 días (SAG-Manitol) 🡪 depende del ACO del fabricante
- ABO, Rh, Detección de anticuerpos séricos irregulares (DAI) y Crossmatch compatible
- Administrar en un tiempo promedio de 2h usando filtro estándar (que permite atrapar cualquier micro
coágulo que haya formado)
- Aumento depende de la edad y peso del paciente de 1-3 g/dl de hemoglobina o 3% el hematocrito

► CONCENTRADOS DE PLAQUETA
- Obtenidos por centrifugación a partir de la sangre entera o mediante procesadores celulares (aféresis) 🡪 si
bien usamos ese procedimiento es algo más especializado
- Volumen 50mL por unidad
- Recuento 5,5 x 1010 de plaquetas/mm
- Se conservan a 18-22ºC por 5 días en agitación continua
- Dosis 1CP cada 10kg
- ABO compatibles, considerar Rh del receptor (sobre todo en mujeres de edad fértil por el tema de
sensibilización)
- Administrar en POOL un tiempo promedio de 1 hora utilizando filtro standard
- Respuesta clínica y/o laboratorio dependiendo de la condición clínica del paciente

► PLASMA FRESCO CONGELADO

- Se obtiene una vez centrifugado y separado de los GR, congelado <6 horas de extraída la unidad de sangre,
a una temperatura <-30ºC
- Periodo de viabilidad de un año
- Volumen 125-250mL (Depende del hto del donante)
- Cada 1mL = 1UI actividad coagulante
- Contiene todos los factores lábiles de la coagulación
- Dosis a administrar es variable
o Debe ser evaluada por criterios clínicos, pruebas de coagulación y/o dosificación de factores
o En general, unos 10mL/Kg
- Una vez descongelado, debe ser usado tan pronto como sea posible para evitar la pérdida de factores
lábiles (V, VII y VIII)
- ABO compatible filtro estándar en 1 hora
► CRIOPRECIPITADOS
- Es la porción criosoluble del plasma que precipita al descongelar un PFC en forma controlada 4ºC en la
heladera
- Volumen 25mL (1 unidad)
- Contiene fibrinógeno (>150mg), FVIII: >80UI, fibronectina, Factor XIII, Factor de VW
- Dosis 1 unidad cada 10kg
- Administrar en POOL en 1 hora
- ABO compatible filtros standard

► COMPONENTES LEUCORREDUCIDOS
- Objetivo: obtener residuo por filtración de <5x106, conservando el 85% de los glóbulos originales
- Hemocomponentes: GRD y concentrados de plaquetas
- Tipos de filtro
o Prealmacenamiento
o Pos almacenamiento

- Indicaciones
o Prevención de la transmisión de CMV
o Prevención y tratamiento de reacciones febriles no hemolíticas (RFNH)
o Evitar la aloinmunización antígenos HLA
o En pacientes candidatos a Trasplante de Médula Ósea, así como aquellos con alto requerimiento
transfusional a lo largo de su vida por ej. talasémicos

► COMPONENTES IRRADIADOS
- Sacamos los LT con radiación gamma para evitar y prevenir la enfermedad injerto versus huésped
asociada a transfusión
- Hemocomponentes: GRD, CP, Concentrados de Granulocitos
- Indicaciones-Pacientes en riesgo
- Componentes HLA semejantes
- Inmunodeficiencias congénitas conocidas o sospechadas
- Lingoma Hodkin, Enf hemaotlógica malignas
- Candidatos a TMO
- TIU y EXT o
- RNPT <1000g
- Cirugía cardiovascular
 ► GLÓBULOS ROJOS LAVADOS
- Metodología manual o “Sistemas automatizados” (Cell Saver)
- Indicaciones
o Reacciones anafilácticas por déficit congénito de IgA
o Hemoglobinuria Paroxística Nocturna

REACCIONES ADVERSAS A LA TRANSFUSIÓN

- Si bien la transfusión proporciona beneficios clínicos, puede producir reacciones adversas y conocerlos nos
permite prevenirlo
- También existen programas de hemovigilancia que abarca todo el proceso de cadena de la transfusión.
Pretende detección, registro y hacer reportes durante todo el proceso de la transfusión para asegurarnos
buena calidad.
- Es la presencia de signos y síntomas no deseados durante la administración de la transfusión o posterior a
la misma:
o Origen inmunológico / no inmunológico
o Infecciosas y no infecciosas
o Inmediatas / Tardías

❖ REACCIÓN HEMOLÍTICA AGUDA

- Presentación clínica:
o Paciente lúcido

▪ Fiebre ▪ Sangrado ▪ Dolor torácico

▪ Escalofríos ▪ Oliguria / Anuria ▪ Dolor abdominal
▪ Vómitos ▪ Dolor en sitio de ▪ Náuseas
▪ Hipotensión infusión ▪ Disnea
▪ TC ▪ Dolor lumbar ▪ Cefaleas

o Paciente anestesiado: Hipotensión arterial, sangrado anormal, hemoglobinuria

● TRATAMIENTO
- El tratamiento va a depender de la manifestación clínica y del volumen de sangre incompatible
transfundida
- Reconocimiento temprano de la reacción y detención de la transfusión
- Medidas basadas en soporte cardiovascular y prevención del fallo renal agudo
o Hidratación con Solución Fisiológica
o Dopamina a 5-15 u/kg/min EV
o Furosemida 1-4 mg/kg/día ó manitol 0,25 – 1g/kg/min en 15-30 minutos
 ● PREVENCIÓN
o Elaboración y complimiento de procedimientos operativos estándar que describan cada uno de los
pasos del proceso de administración de la sangre
o Capacitación y evaluación continua del personal
o Comunicación de los eventos que surjan para poder implementar medidas que eviten la recurrencia

❖ REACCIÓN FEBRIL NO HEMOLÍTICA

- Interacción entre los Acs leucocitarios en el receptor contra Ags de leucocitos, estroma y plaquetas del
dador
- Sustancias bioactivas, producidas durante el almacenamiento

● TRATAMIENTO
o Reconocer la reacción
o Administrar antipiréticos
o Ibuprofeno 10mg/Kg/dosis c/ 4-6h VO o VE (goteo lento) IM
o Paracetamol 10mg/kg/dosis cada 4h VO o rectal
o Uso de premedicación para las futuras transfusiones y leucorreducción de componentes en pacientes
con alto requerimiento transfusional

❖ REACCIÓN ALÉRGICA (URTICARIA)

- Reacción de HS del receptor a las proteínas y plasma del donante
- Generalmente se presenta como una reacción urticaria leve o moderada con presencia de eritema, edema
y/o prurito

● TRATAMIENTO
o Administración de antihistamínicos
o Difenihidramina (benadryl) 1-5 mL de solución (10-50mg de dosis) produce una respuesta eficaz,
dosis máx. 400 mg/d
o Única reacción que si cedió los síntomas se puede reiniciar en forma lenta y manteniendo la cadena
de frío de los hemocomponentes

● PREVENCIÓN
o Administración de ATH por vía oral o EV previo a la transfusión
o Puede haber indicación de utilizar componentes lavados, medida que será evaluada por el servicio de
medicina transfusional

❖ REACCIÓN ANAFILÁCTICA
- Son reacciones sistémicas severas caracterizadas por hipotensión, broncoespasmo, disnea, náuseas,
vómitos, diarrea y urticaria

● TRATAMIENTO
o Suspender la transfusión, mantenimiento de acceso vascular permeable, hidratación
o Adrenalina 0,01mg/kg. Hasta 0,2 mg/kg administrado por bomba de infusión
o Dopamina 5-15 ukg/min EV
o Nebulizaciones con salbutamol, 1 gota/kg/dosis, cada 20 minutos durante una hora
o Difenhidramina
o Hidrocortisona, 5mg/kg/dosis cada 6 horas
o Oxígeno por cánula
 ● PREVENCIÓN
o Premedicación con antihistamínicos antes de iniciar la transfusión puede reducir la severidad de los
síntomas, pero no prevenir una reacción anafiláctica
o Administrar los componentes en forma lenta y bajo supervisión del control médico en todo el
procedimiento
o GRD Y plaquetas lavadas con el fin de impedir la infusión de las proteínas del plasma
o En pacientes sensibilizados por déficit de IgA con reacción previa, transfundir en lo posible con
donantes con déficit de IgA

❖ CONTAMINACIÓN BACTERIANA
- Incidencia muy alta, 1/2000 y 1/3000 unid. De GR y 1/30000 unid de plaquetas
- Reconocimiento temprano de la reacción, suspender la transfusión y comenzar de inmediato el tto
apropiado
- Antibióticos de amplio espectro y medidas de sostén
- Prevención, implementar acciones antes y durante los procedimiento de flebotomía
- Optimización del procesamiento y almacenamiento de hemocomponentes
- Reducción de la exposición del receptor (Evitando transfusiones innecesarias y aumentando las plaquetas
por aféresis)

❖ SOBRECARGA DE VOLUMEN
- Definición: consiste en distrés respiratorio agudo, que comienza luego de la administración del producto
sanguíneo

● TRATAMIENTO
o Disminuir el ritmo de infusión de la transfusión, o detenerla
o Diuréticos: furosemida 1-4 mg/kg/d
o Oxígeno

● PREVENCIÓN: administración lenta de la transfusión en pacientes con antecedentes. De sobrecarga de

volumen, teniendo en cuenta los límites de tiempo aceptable para mantener la cadena de frío

❖ INJURIA PULMONAR AGUDA TRANSFUSIONAL (TRALI)

- Síndrome de inicio agudo, hipoxemia o desaturación, infiltrados pulmonares bilaterales en la RX de tórax y
sin evidencia de sobrecarga circulatoria
- Los componentes involucrados siempre contienen plasma y el volumen puede ser pequeño (30mL)
- La presentación típica es un distrés respiratorio agudo, severa disnea, tos no productiva, cianosis, rales
pulmonares taquicardia, fiebre, hipotensión e hipoxia grave
- Diagnóstico por exclusión

● TRATAMIENTO; se basa en la reversión de la hipoxemia progresiva con oxígeno y ARM, si fuera necesario
● PREVENCIÓN: recomendar a los donantes (cuyos anticuerpos plasmáticos fueron causa de TRALI) no
volver a donar sangre
 Leucemias agudas
La MO se encuentra formada por células que constituyen la progenie eritroide, linfoide, megacariocítica
y mieloide. Todas ellas se encuentran sumergidas en un conjunto de células estromales que sirven de
sostén. En el caso de las leucemias agudas, alguna de estas células que forman parte de alguna de
estas series, frena su maduración y diferenciación y comienza a proliferar en forma indiscriminada. A
esta célula se le da el nombre de BLASTO, que es la célula maligna que constituye las leucemias
agudas.

Definiciones:
Proliferación maligna de células hematopoyéticas inmaduras cuyo crecimiento progresivo se acompaña
de disminución de las progenies normales
Proliferación de células inmaduras, mayor al 30% en médula ósea (o mayor al 20% según la WHO)

Incidencia:
~4-5 cada 100.000 habitantes por año
70% son leucemias mieloblásticas agudas (más frecuentes en adultos)
30% son leucemias linfoblásticas agudas (más frecuentes en los niños)

Clasificación:
Leucemia mieloblástica aguda:
- Edad media: 60-70 años
- Incidencia aumenta con la edad:
A los 40 años: 1 cada 100.000 habitantes
A los 75 años: 15 cada 100.000 habitantes

Leucemia linfoblástica aguda:

- Predomina en niños
- 75% ocurre en menores de 6 años
- Tienen características de buen pronóstico, la mayoría de los niños se curan

Diagnóstico: clínica + examen físico + laboratorio + estudios medulares

- Clínica
● Fatiga y malestar general
● Anemia
● Fiebre (15-20%). Sus GB van a estar muy disminuídos = tendencia a infecciones
● Sudoración nocturna
● Manifestaciones hemorrágicas (porque hay disminución del número de plaquetas)
● Pérdida de peso (50%)
● Dolores óseos (20%) (por la proliferación de células dentro de la médula ósea)
- Exámen físico
 ● Adenopatías (sobre todo las linfoblásticas agudas). Puede verse a nivel
de la placa de tórax un aumento de la silueta cardíaca → se asocia más a
leucemia T, porque comprometen más frecuentemente al mediastino
● Hepatoesplenomegalia
● Hipertrofia gingival (se asocia a las leucemias que comprometen al estirpe monocitoide,
a las leucemias mielomonocíticas y las mieloblásticas agudas)
● Leucemides (pequeños nódulos subcutáneos, rojo violáceos, que pueden
acompañar sobre todo a las células mieloides pero también a veces a las
linfoblásticas agudas. Habitualmente no se encuentran presentes en el
diagnóstico pero sí pueden ser muy frecuentes en las recaídas). Foto →
● Hematomas, petequias, sangrados gingivales y cerebrales, epistaxis, sangrados frente a
desafíos leves de la hemostasia, etc). Siempre es recomendable hacer fondo de ojo para
evaluar el riesgo de sangrado en SNC. También es importante evaluar si el sangrado del
paciente se corresponde con el recuento de plaquetas y las alteraciones de la
coagulación (hay leucemias en las que hay un descenso en el número de plaquetas y
también una alteración a nivel del coagulograma, como son las leucemias mieloides
agudas promielociticas, lo que puede disminuir su sobrevida global)
- Laboratorio (hemograma, frotis de sangre periférica, coagulograma, eritrosedimentación,
química general → urea, glucemia, creatinina, ionograma, calcio, LDH...)
● Anemia
● Trombocitopenia
● Leucopenia/leucocitosis (siempre la leucocitosis va a estar asociada a la presencia de
blastos, porque son pacientes que básicamente van a estar neutropénicos → tendencia a
infecciones, incluso con gérmenes banales o atípicos)
● Frotis: presencia de blastos (tinciones citoquímicas), neutropenia 30-50%, eritroblastos
circulantes. Si el blasto tiene gránulos en su interior, sospechamos de estirpe mieloide. Si
no tiene presencia de gránulos, sospechamos de estirpe monocitoide o evaluamos si
tiene o no mieloperoxidasa para ver si pertenece o no a la serie mieloide. Si el blasto casi
no tiene citoplasma ni gránulos en su interior podríamos sospechar que estamos en
presencia de un linfoblasto.
● Coagulograma: consumo M3, aumento de LDH, aumento de ácido úrico, hipocalcemia,
hiperfosfatemia, aumento de urea/creatinina. Las leucemias promielociticas agudas se
caracterizan por tener citopenias y además, alteraciones en la coagulación que hace que
los pacientes tengan mayor riesgo de sangrados, siendo el más riesgoso a nivel del SNC.
Por lo que en todo paciente donde se sospeche de una leucemia, debe tener un
hemograma con su recuento de plaquetas y su coagulograma. Estas células crecen y se
“rompen” muy rápido, originando el síndrome de lisis tumoral, pudiendo llegar a
necesitar diálisis en alguno de estos pacientes.
- Estudios medulares (para evaluar morfología de la MO y presencia de células atípicas, tomar
material para la citometría de flujo para ver qué estirpe tiene, en qué momento de su
maduración frenó y a qué subtipo pertenece. También nos permite extraer material para hacer
estudios citogenéticos, estudios de FISH que buscan la alteración genética específica y estudios
de secuenciación génica NGS que nos permiten ver todos los genes alterados)
 ● Punción de MO: observar morfología, realizar tinciones citoquímicas, realizar citometría
de flujo (para definir la estirpe celular y grado de maduración), realizar citogenético
(herramienta pronóstica muy importante que permite guiar el tratamiento del paciente).
● Se hace la punción en la cresta ilíaca superior con una aguja especial, primero se
anestesia en área y luego se aspira. Es un estudio sencillo que se hace generalmente en
el consultorio. Se hacen extendidos en el vidrio, que luego se tiñen con tinciones
habituales y técnicas de inmunohistoquímica para poder definir el diagnóstico.
● Citomorfología: divide a las leucemias en mieloperoxidasas positivas (leucemia mieloide
aguda) o negativas (leucemias mieloides agudas muy indiferenciadas o que no está
dirigida a ser neutrófilo/M0-M5 o leucemias linfoblásticas agudas)
● Biopsia de MO: no se hace habitualmente en las leucemias agudas, sólo se reserva para
aquellos pacientes en donde el aspirado no se logre, por ejemplo, por fibrosis abundante
o si se sospecha de una leucemia secundaria a otras enfermedades hematológicas.

Citoquímicas:

Mieloperoxidasa: foto de la izquierda. Se ve en forma de grandes acúmulos que son los gránulos que
vemos en las series mieloides
Esterasas inespecíficas: foto del medio. Típicas de los monocitos, se tiñen de color violáceo. Si a este
paciente le hago una mieloperoxidasa va a ser negativa
PAS: foto de la derecha. Sirve para poder ver el componente eritroide. La foto es una eritroleucemia. Es
mieloperoxidasa y esterasa negativo pero PAS positivo.

Inmunofenotipo: mediante la marcación de los clusters de membrana podemos definir qué tipo de
leucemia es
- Leucemia mieloide aguda:
● MPO
● CD 13
● CD 33
● CD 117
● CD14/CD15 → componente monocitoide
- Leucemia linfoblástica aguda:
Estirpe B:
● CD79a/CD19/CD20/CD10
● CD22/Ig ic/Ig s
Estirpe T:
● CD1/CD2/CD3/CD4/CD8
 ● TdT
Citogenética:
- Define grupos pronósticos, se hace un mapeo de la MO. Es lo más rudimentario
- Se puede evaluar monosomías, trisomías, traslocaciones, deleciones. Habitualmente las
traslocaciones son las responsables del desarrollo de la patología
- Evaluación amplia, requiere células en división (CN > 20 metaf)

Estudios moleculares (voy a saber lo que estoy yendo a buscar, no es panorámico como el
citogenético)
PCR:
- Específico para cada reordenamiento
- Evalúo el producto de fusión de dos genes
- Identificación de mutaciones
FISH:
- Específico
- No requiere células en división

Nota: la leucemia se produce porque hay eventos genéticos y epigenéticos que impactan en el genoma
de esta célula que deja de proliferar y madurar normalmente y se transforma en patológica.
Los procesos infecciosos en estos individuos se manifiestan diferentes a como lo hacen en un individuo
sano, porque no se va a constituir ese dolor, calor, inflamación o grandes infiltrados pulmonares que
uno ve en los pacientes con inmunidad normal. Estos son individuos que van a tener bajos recuentos de
neutrófilos, por lo cual un pequeño eritema, un dolor a la palpación, una tumefacción, una pequeña
infiltración en la placa de tórax nos tiene que hacer pensar en procesos infecciosos si hay fiebre
asociada.
En cuanto a los síntomas B (fiebre, sudores nocturnos y pérdida de peso), acompañan frecuentemente a
procesos mieloproliferativos y linfoproliferativos crónicos, es muy difícil que aparezcan en las leucemias
agudas. Si aparece fiebre en una leucemia aguda debemos pensar en un proceso infeccioso más que en
un síntoma B.

Clínica de las leucemias mieloides agudas:

- Son más abruptas que las linfoblásticas
- Generalmente presentan un pródromo de dos o tres semanas (el paciente comienza a sentirse
mal un par de semanas previas a la consulta, le salen manchitas en la piel, pueden tener
febrícula, pueden hacer cuadros infecciosos, pueden tener manifestaciones de astenia, adinamia,
cansancio por la instauración de la anemia)
Clínica de las leucemias linfoblásticas agudas:
- Tienen pródromos más prolongados (son pacientes que vienen sintiéndose mal hace un mes,
consultan a la guardia por su anemia, cansancio, dolores óseos → se les da corticoides y eso
disminuye los síntomas → tardan mucho más tiempo en ser diagnosticados)

LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA:

Clasificaciones:
1) FAB: se basa en características morfológicas y en tinciones citoquímicas (M0-M7)
 2) WHO 1999: incorpora el citogenético y la mielodisplasia, estratificando grupos pronóstico para
definir tratamiento
3) WHO 2003: se incluye criterios de inmunohistoquímica además de aquellos referidos a SMD
4) WHO 2008: suma otras alteraciones
5) WHO 2016: es la que se usa hoy en día. Divide a las leucemias en distintas categorías, incorpora
cuestiones genéticas y el concepto de que para algunas alteraciones genéticas no es necesario
tener el 20% de blastos

Factores pronósticos de LMA:

Las leucemias pueden tener un montón de alteraciones genéticas que no todas se estudian
- Características de propias de la leucemia
- Características propias del paciente: performance status, comorbilidades, fragilidad, tolerancia a
la quimioterapia
- Alteraciones genéticas
- Leucemia de novo o secundaria a enfermedades hematológicas (smes mielodisplásicos,
mieloproliferativos, smes de superposición como la leucemia mielomonocítica crónica) o por
exposición a drogas citotóxicas

Grupos de riesgo:

Se divide de acuerdo a lo que se encuentra en estudios citogenéticos como moleculares.

En el estudio citogenético se debe tener presente que las alteraciones citogenéticas recurrentes como la
translocación (8,22), alteraciones del cromosoma 16 y la translocación (15,17) son de buen pronóstico y
no necesitan tener más del 20% de blastos para ser leucemias.
Es favorable tener mutado el gen de la nucleofosmina o CEBPA pero es de mal pronóstico tener
mutado el FLT3 por ejemplo, o una translocación (9,22).
Hay que determinar a qué grupo de riesgo pertenece el paciente con leucemia para poder determinar el
tratamiento. Los grupos de riesgo estarán dados por las características genéticas que tenga esa
leucemia y a esto se le suman las comorbilidades o las características propias del paciente.
Evolución según grupos de riesgo:

Rojo: pacientes de riesgo adverso, menor sobrevida

Negro: pacientes con sobrevida favorable

Tratamiento de inducción: > 18 años

Estrategia de tratamiento Esquema Respuesta

Riesgo favorable “7+3” RC = 60-85% (en < 60 años)

● Ara-C 100 a 200 mg/m2 x 7 RC = 40-60% (en > 60 años)
días
● Daunorrubicina 60-90 mg/m2
x 3 días
● Mitoxantrona 12 mg/mg x 3
días
● Idarrubicina (IDA) 12 mg/m2 x
3 días

FLT3 mutado (ITK o TDK) 7+3 (citarabina + daunorrubicina

dosis standard)
Midostaurina 50 mg cada 12 hs del
día + 8 al 21
La Midostaurina mejora la sobrevida global de estos pacientes

Tratamiento de consolidación: si nosotros logramos la remisión completa (menos del 5% de blastos

en MO y un hemograma en remisión completa con valores normales)
- Riesgo favorable: habitualmente se sigue el camino de la quimioterapia (mismas drogas pero
dadas de otra manera, mayores dosis y con otro esquema de intensidad). Ara-C 1-3 gr/m2 cada
12 hs por 3 días. 3 a 4 ciclos
- Riesgo desfavorable: el único tratamiento curativo hasta la fecha es el trasplante alogénico de
MO. El estudio de HLA es recomendable que se realice desde el inicio de la enfermedad
Criterios de respuesta:

RC: remisión completa

Leucemia Promielocítica Aguda (LPA)

- Suele darse en individuos jóvenes
- Son el 10%
- Tienen una translocación característica que es la (15,17) que junta dos genes: el PML y el RAR
alfa
- Presencia de promielocitos atípicos, bastones y astillas. Cuando liberan las enzimas al exterior
producen la coagulopatía característica
- Hay 2 variantes: hipergranular/hipogranular
- Inmunomarcación: MPO+++, DR-, CD13+, CD33+
- Coagulopatía!
- Es muy importante poder determinarla porque tiene un tratamiento específico que es el ácido
transretinoico y hace que disminuya la incidencia de sangrado
- Son de buen pronóstico porque responden muy bien al tratamiento, que no solamente es
quimioterápico, pero que si no se diagnostica precozmente puede producirse sangrados que
pueden llevar a la muerte por compromiso del SNC
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA
Clasificación FAB: de acuerdo a sus características morfológicas, nucleares y citoplasmáticas
- L1: blastos muy pequeños con cromatina laxa y escasa relación núcleo citoplasma
- L2: hay un poco más de citoplasma y hay células que se llaman “en mango de espejo” que
pueden confundirse con las leucemias mieloblásticas agudas
- L3: son características por su basofilia citoplasmática y sus vacuolas. Forman parte del linfoma
de Burkitt, con su translocación característica (8,14)

Clasificación de la OMS: de acuerdo a sus características genéticas

De mal pronóstico la más frecuente es la translocación (9,22)

De buen pronóstico es por ejemplo la translocación (12,21)
Recordar que estas leucemias son más frecuentes en los niños y suelen tener evolución favorable

Citometría de flujo: LLA B

El estadío ProB tiene marcadores de inmadurez, el común ya tiene CD10 y el PreB ya tiene
inmunoglobulinas citoplasmáticas, mientras que la línea B madura tiene inmunoglobulinas de
superficie. Esto se asocia a alteraciones genéticas. Las ProB a alteraciones en 11q23, las comunes a la
translocación (9,22) al igual que la PreB y la B madura a las translocaciones que comprometen a los
genes de inmunoglobulinas.

Citometría de flujo: LLA T

Los pacientes de riesgo bajo se asocian a hiperdiploidia mientras que los de riesgo alto a hipodiploidia

Factores pronósticos:
- Factores clínicos (edad mayor a 50 años, más de 30.000 blancos/uL
- Citogenético: t(9,22)/BCR-ABL o t(4,11) es de mal pronóstico
 - Inmunofenotipo: ProB (linaje B, CD10-) o Early T (linaje T, CD1a-, sCD3-) son de peor pronóstico
- Enfermedad mínima residual: una EMR en una leucemia linfoblástica es de muy mal pronóstico.
Es aquella que no puedo ver con el ojo, la veo por citometría de flujo o por estudios
citogenéticos o moleculares.

Tratamiento LLA:
- Estudio de HLA tempranamente
- Profilaxis del SNC
- Evaluar enfermedad testicular (tanto el SNC como el testículo son santuarios, lugares donde se
“esconden” los blastos y donde la quimioterapia no llega)

- El tratamiento de las leucemias Phi negativas estará dirigido a los factores pronósticos y la
edad del paciente. En los pacientes menores de 40 años se prefiere usar poliquimioterapia
basada en protocolos pediátricos. En los mayores de 40, dependiendo de la edad y
comorbilidades puede usarse poliquimioterapia o tratamiento no intensivo/tratamiento de
sostén. La poliquimioterapia son protocolos que se van siguiendo a lo largo del tiempo, que
duran de 1 a 2 años y tienen varias fases donde se evalúa la respuesta, tratamiento y si es o no
candidato a trasplante

- El tratamiento de las leucemias Phi positivas (las que tienen la translocación (9,22) que juntan
los genes, el BCR y el ABL, que conjugan información para la síntesis de una proteincinasa que
es la que va a estar hiperactiva y dará origen a la leucemia). El tratamiento es con inhibidores de
esta enzima (el ponatinib es el más nuevo y potente) que se suma al tratamiento
poliquimioterápico. Los pacientes jóvenes tendrán quimioterapia + inhibidores de la tirosina
kinasa, estos pacientes son siempre candidatos a trasplante porque esta mutación le confiere
mal pronóstico. En los pacientes mayores se prefiere usar menos intensidad de quimio y más
inhibidores de tirosina kinasa y son candidatos a ensayos clínicos.
 MGUS y Mieloma Múltiple
Los desórdenes de células plasmáticas incluyen un amplio espectro evolutivo
● Fase pre-maligna: gammapatía monoclonal de significado incierto 🡪 proliferación no significativa de
células plasmáticas clonales con secreción de una gammaglobulina clonal que es la ¨banda
monoclonal¨ que vemos en el proteinograma (por este método hacemos dx de esta fase de la
enfermedad)
● Mieloma múltiple indolente o asintomático: neoplasia de células plasmáticas sin daño de órgano
blanco
● Mieloma Múltiple sintomático: proliferación de células plasmáticas + presencia de banda monoclonal
+ daño de órgano blanco.

Clasificación de gammapatías
● MGUS o Mieloma múltiple (MM) tipo IgG tipo lambda o kappa
● MGUS / MM tipo IgA tipo lambda o kappa
● MGUS / MM IgM (infrecuente) tipo lambda o kappa

Proteinograma sérico normal Componente M en Gamma

Historia natural de las gammapatías

 - El tiempo de pasaje de la fase indolente (asintomática) a la fase sintomática depende de los factores
pronósticos y de los factores de riesgo. El tto comienza en la fase sintomática (algunos autores dicen
que el tto debe iniciar en la fase asintomática cuando se detectan factores de riesgo por laboratorio,
citogenética, fish)
- El mieloma sintomático se trata para llevar a remisión completa de la enfermedad o mediante un
trasplante
- Las recaídas hacen referencia a la resistencia al tto, en este momento debemos cambiar el mismo,
hasta que la enfermedad se vuelve resistente a los ttos.

Gammapatía monoclonal de significado incierto (MGUS)

● Se diagnostican en pacientes asintomáticos
● Hallazgo en proteinograma electroforético de una «banda monoclonal» en laboratorios de rutina (si lo
inmunofijamos y la banda es policlonal descartamos MGUS)
● Riesgo de progresión a Mieloma 🡪 1% anual (muy bajo)

Criterios dx de MGUS
1) GM (componente M): < 3 g/dL (en proteinograma con inmunofijación)
2) MO: <10% de células plasmáticas clonales (NO cuantificamos por citometría de flujo, sino mediante biopsia
de MO)
3) No otras patologías asociadas
4) No lesión de órganos blanco

Conducta MGUS
● No tratamiento
● Los pacientes con riesgo de progresión deben ser controlados cada 3-6 meses.

MIELOMA MULTIPLE INDOLENTES (Smoldering) O ASINTOMÁTICO

Esta entidad constituye una evolución a MM sintomático (MMS), si bien un cierto porcentaje de pacientes
puede tener una larga evolución antes de presentar lesión de órganos blancos
● GM: >3 g/DL
● MO > o = 10% de CP clonales
● NO LESION DE ORGANO BLANCO

Riesgo de progresión a MM del MMA

● 10% anual🡪 los primeros 5 años
● 3% anual🡪5-10 años de seguimiento
● 1% anual 🡪 entre 10-20 años de seguimiento

MIELOMA MÚLTIPLE SINTOMÁTICO

● Representa el 1% de las neoplasia y el 13% de las hemopatías malignas.
● La incidencia aumenta progresivamente con la edad alcanzando un pico entre los 50 y 70 años.
● Heterogénea, algunos pacientes fallecen cerca del diagnóstico, otros viven más de 10 años.
● Los criterios diagnósticos actualizados incluyen dentro de esta entidad a los pacientes con 🡪 infiltración
plasmocitaria en MO>= 10% + la presencia de daño de órgano blanco o la presencia de al menos un
biomarcador de malignidad.

Criterios dx:
BIOMARCADORES DE MALIGNIDAD (al menos uno)
1. Infiltración plasmocitaria en MO > o = 60% (en biopsia) 🡪 si tengo esto por mas que no haya daño de
órgano blanco el px debe recibir tto
2. Relación Kappa/Lambda >100 (pido dosaje de cadenas livianas libres)
3. > de 1 lesión focal en RMN (cada lesión de 5 mm o más)

Otros análisis bioquímicos:

- FISH
- P53
- Alteraciones de IgH (cadena pesada involucra al cromosoma 14)
- Del 13
- Gan o per de cromos 1.

1: células plasmáticas
2 y 3: lesiones óseas

Factores pronósticos
Los sistemas ISS e ISS-R clasifican al MM en 3 estadios:
● El grupo 2 es aquel en el cual sus características no pertenecen ni al grupo 1 ni al 3
Los grupos de riesgo citogenético clasifican a la patología en riesgo estándar, intermedio y alto según las
translocaciones cromosómicas. Esto se determina por FISH excepto las alteraciones del cromosoma 13 que se
ven en un citogenético

Tto del mieloma

Primero debo determinar en qué estadio está mi paciente
● MGAST 🡪 controlo cada 3 o 6 meses
● MM asintomático 🡪 evalúo factores de riesgo para progresar a mieloma sintomático
● MM sintomático 🡪 evaluó si es candidato a trasplante:
- Es candidato a trasplante de MO 🡪 hago tto de inducción buscando la mayor rta posible,
cuando la alcanzó hago el trasplante 🡪 dependiendo de cómo sale el paciente de trasplante
por ej. si quedaron remisión parcial de la patología hago quimio
- No es candidato 🡪 inducción tratando de buscar la mejor rta posible y lo dejo con un tto de
mantenimiento continuo
EL OBJETIVOS SIEMPRE ES DISMINUIR LO MÁS POSIBLE LA MASA TUMORAL
Tto de inducción: combinamos estos 3 grupos
1) Inhibidores del proteasoma: Bortezomib, Carfilzomib, Ixazomib
2) Inmunomodulador: Talidomida, Lenalidomida
3) Corticoides: Dexametasona

Insuficiencia renal
● Entre 20-40% de los pacientes con MM tienen IR al diagnóstico.
● Definición: (IMWG) creatinina > 2 mg/dl o cl creatinina < 40 ml/min.
● En la era de la quimioterapia convencional, estaba asociada a peor pronóstico (SG 2 años). Con las
nuevas drogas, la sobrevida global ha mejorado 🡪 sin embargo IR severa aún es un factor de riesgo
de sobrevida.
Causas:
● Más fx: nefropatía por cilindros
● Otras relacionadas al MM: hipercalcemia, deshidratación, tóxica (drogas, contraste, etc), amiloidosis,
infiltración por mieloma, MIDD, crioglobulinemia
● Otras no relacionadas al MM: (15%) nefroangioesclerosis, DBT, GN postinfecciosa, asociada a TBQ
Manejo de la insuficiencia renal: EMERGENCIA 🡪 tto lo antes posible
Soporte:
● Excluir obstrucción
● Hidratación
● Corrección de la hipercalcemia: BP contraindicado si clearence creatinina <30 ml/min
● Corticoides
● Evitar nefrotóxicos (ATB, contraste, furosemida)

Manejo del daño óseo

● Tratamiento del mieloma
● Analgesia
● Radioterapia (si tiene un plasmocitoma óseo)
● Cirugía
- Fijación de zonas frágiles o fracturas
- Vertebroplastia/Cifoplastia
● Bifosfonatos
- Dosis:
o ZOLENDRONICO 4 mg infusión de 15 min
o PAMIDRONATO 30-60-90 mg infusión de 2 a 4 hs
- IV
- Mensualmente - DURANTE 1 O 2 AÑOS (aunque haya terminado el tto de MM)
o Prevención fracturas patológicas
o Disminución eventos esqueléticos
o Mejor control del dolor óseo
- El riesgo de tto prolongado: Osteonecrosis

Conclusiones
● MM es aún una enfermedad incurable 🡪 el tto apunta a aumentar la sobrevida y la calidad de la misma
● Numerosos agentes hacen pensar que pueda transformarse en una enfermedad crónica… o curarse…
● IP, IMIDs y alquilantes, juntamente con esteroides, se han transformado en la base del tratamiento
● La inmunoterapia es prometedora
● Una terapia individualizada según el paciente, debería poder ser posible en el futuro cercano.
● El conocimiento del genoma de la enfermedad hará que en un futuro no tan lejano elijamos el
tratamiento dirigido a targets particulares de cada enfermedad

¿¿Cuando sospecharlo??
● Anemia (generalmente normocítica normocrómica)
● Anemia + IRC
● Hipercalcemia
● Fracturas patológicas
● Compresión medular
Que estudios diagnósticos pedir
● Proteinograma electroforético con inmunofijación en suero (recordar que en la inmunofijación el
componente debe ser monoclonal)
● Uroproteinograma
● Punción biopsia de médula ósea (aspirado, citometría de flujo y anatomía patológica)
● Rx de huesos largos + calota o PET-TC
● Dosaje de cadenas livianas libres

Estudios para definir daño de órgano (CRAB)

● Hemograma (para ver presencia de anemia)
● Ca (evaluar hiper Ca)
● Rx de calota y huesos largos
● Función renal

Estudios para estadificar riesgo

● B2 microglobulina
● Albúmina
● LDH
● FISH
● Citogenético
MIELOMA MÚLTIPLE
INMUNOGLOBULINAS: Son moléculas especializadas con función de anticuerpos. Corresponden al 25% de las proteínas
del plasma. Tienen 2 cadenas largas (pesadas) iguales y 2 cadenas cortas (livianas) iguales. Las porciones amino
terminales son variables y dan la especificidad de los anticuerpos. Existen más de 10 millones de anticuerpos diferentes.
GAMMAGLOBULINAS: se sintetizan frente a un estímulo antigénico por los linfocitos B
● IgG: cuatro subclases ● IgE
● IgA: dos subclases ● IgD
● IgM
Cadenas pesadas: pueden ser ala, gamma, delta, épsilon o mu.
Cadenas livianas: pueden ser kappa (65%) o lambda (35%).
GAMMAPATÍAS MONOCLONALES:
EXPANSIÓN CLONAL de las células B en los últimos estadios madurativos (linfoplasmocitos y células plasmáticas).
● Controlada o benigna (2/3): respuestas monoclonales asociadas a otras patologías: M.G.U.S.
● Descontrolada (1/3):
- Mieloma múltiple
- M.W.
- Amiloidosis
- Linfoma linfoplasmocítico
Todas tienen en común la presencia en sangre y/u orina de una proteína monoclonal (Componente M) que puede estar
compuesta por moléculas completas de inmunoglobulinas, cadenas livianas, cadenas pesadas, etc.
RESPUESTAS MONOCLONALES ASOCIADAS A OTRAS PATOLOGÍAS (BENIGNAS):
- Infecciones: hepatitis viral, CMV, HIV
- Enfermedades autoinmunes o inmunosupresión (trasplante renal, cardíaco, etc.)
- Hiperparatiroidismo
- Neoplasias no hematológicas
- Enfermedad hematológica: SMD (sme mielodisplasico), SMP (sme mieloproliferativo) (PV: policitemia vera,
LMC: leucemia mieloide crónica, MF: mielofibrosis), HPN (hemoglobinuria paroxística nocturna)
PREVALENCIA:
- MGUS: gammapatía monoclonal de origen incierto: 63%. Si bien es benigna puede transformarse en
mieloma u otra patología maligna con el curso de los años.
- Mieloma múltiple (M.M.): 12%
- Amiloidosis primaria 9%
- Linfoma 5%
- Leucemia linfocítica crónica 3%
- Mieloma indolente 2%
- Plasmocitoma solitario 4%
- Macroglobulinemia de Waldenstrom 2%
GAMAPATIA MONOCLONAL DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (MGUS) u origen incierto:
- Pacientes asintomáticos
- Proteínas monoclonales:
o Suero:
▪ < 3,5 gr/dl IgG
▪ < 2 GR/DL IgA
o Orina: < 1gr/24 hs
- Células plasmáticas monoclonales en MO < 1%
 - Calcemia, creatinina y hemoglobina normales
- Ausencia de lesiones óseas – Rx y/o RMN
- Ausencia de características clínicas o de laboratorio de
o Amiloidosis
o Enfermedad de depósito de cadenas livianas
- 1% por año MM
MIELOMA MÚLTIPLE:
Prevalencia y características de la enfermedad:
Es una proliferación monoclonal de células plasmáticas en MO
- Anemia: puede ser generada por la liberación de citoquinas en MO (anemia de los trastornos crónico) u
ocupando lugar en la MO e impidiendo la hematopoyesis.
- Presencia en sangre y/u orina de una proteína monoclonal (IgG mayormente)
- Infecciones (por parálisis inmunológica : si bien hay hipergammaglobulinemia, el resto de las globulinas
están disminuidas)
- Afectación renal
- Compromiso óseo: osteolisis, fracturas y dolores
▪ Son el 1% de todas las neoplasias
▪ 13% de las hemopatías malignas
▪ Edad media: 65 años
ETIOLOGÍA: desconocida
- Factores genéticos: - Factores ambientales
o Raro en China y Japón o Pesticidas (agricultores)
o Frecuente en raza negra o Derivados del benceno
o Familias con MM u otra o Pinturas
gammapatía monoclonal
TIPOS:
- Mieloma IgG: 50% - Mieloma de cadenas livianas
- Mieloma IgA 20% (micromolecular) 16-20%
- Mieloma IgD 1% - Mieloma no secretor 1%
- Mieloma IgE <1%5
- Mieloma IgM <1
CUADRO CLÍNICO:
Síntomas debidos a la infiltración de la MO por las células plasmáticas (CD 138+) y debidos a la proteína monoclonal.
- Lesiones óseas: osteolisis
- Secreción de proteína monoclonal
o Orina: IR (por depósito de globulinas)
o Sangre: hiperviscosidad, crioglobulinas, neuropatías
o Tejidos: amiloidosis (toxicidad en tejido nervioso periférico, intestino, corazón, serosas)
- Anemia por citoquinas e inhibición de la proliferación de las células en la hematopoyesis
- Infecciones por parálisis inmunológica
INTERACCIONES:
Entre las células del mieloma y las del estroma de la MO: induce la producción de RANK-L e IL-6. RANK-L se une a RANK e
induce la proliferación y maduración de los osteoclastos. Aumenta proteína DKK1 que inhibe osteoprotegerina y
maduración de osteoblastos. Todo esto favorece la resorción ósea.
- COMPROMISO ÓSEO:
o Destrucción ósea:
 ▪ Características prominentes ▪ Lesiones líticas
(80%) ▪ Fracturas patológicas
▪ Osteopenia difusa similar a ▪ Hipercalcemia (15-20%)
osteoporosis
o Consecuencias.
▪ Dolor óseo severo (aumenta con los movimientos y con la presión)
▪ Disminución o pérdida de la movilidad
▪ Deterioro de la calidad de vida del paciente
- COMPROMISO RENAL:
o Nefropatía del mieloma: IR obstructiva
▪ Cadenas livianas en orina generan una sobrecarga de las células tubulares para reabsorberse
y llevan a la obstrucción de la luz tubular
▪ Efecto tóxico sobre células tubulares (necrosis y desprendimiento de células)
▪ Cilindros proteicos
▪ Daño tubular
o Depósito en membrana basal: glomerulopatía (Amiloidosis): pueden dar un sme nefrótico
o Hiperuricemia: ácido úrico se deposita en las células tubulares y en el intersticio como producto de la
lisis tumoral
o Hipercalcemia: la liberación de Ca+2 desde la M.O. produce su depósito en el túbulo y el intersticio
generando una refractariedad a la ADH (poliuria y deshidratación)
o Hiperviscosidad (sobre todo por IgA e IgM)
o Deshidratación
o Tratamiento con nefrotóxicos (AINES –contraste usado para dx): se toman para los dolores pero
generan daño tubular y glomerular
o IR 20% al momento del diagnóstico

LABORATORIO:
- Anemia normocítica normocrómica - Disminución de las Ig normales
- Eritrosedimentación aumentada (> 100) - Proteinuria de Bence Jones (cadena liviana
- Hiperproteinemia y componente monoclonal en orina)
monoclonal aumentado
METODOS DE ESTUDIO:
- Hemograma completo o Uricemia
- Eritrosedimentación o Sedimento urinario
- Función renal - Calcemia – fosfatemia
o Uremia - Fosfatasa alcalina
o Creatinina - LDH
o Clearence de creatinina - B2 microglobulina (marca pronóstico)
- Estudios proteicos
o Proteinograma en sangre
o Inmunofijación del suero y orina para ver cadenas pesadas y livianas
o Cuantificación de las Ig séricas
o Uroproteinograma (proteinograma en orina)
o Detección de proteinuria de Bence Jones (cadenas livianas en orina) por inmunoelectroforesis
o Investigación de crioglobulinas (eventual) en sangre
 Gráfico 1: La proteína de mayor
cuantía es la albúmina, sin embargo la
gamma indica una gammapatía
monoclonal ya que su valor es 1,9 (la
mitad que la albúmina). En el medio
están las proteínas alfa 1, 2 y beta.
Gráfico 2: las proteínas alfa 1 y
2 están aumentadas (segundo y tercer
pico) con una hipergamma policlonal
(infección crónica)

Valores normales (regla del 3)

1. Valores normales
2. Infección aguda: disminución de albúmina y aumento de alfa 1 y 2
3. Infección crónica: disminución de albúmina, aumento de alfa 2 y
aumento policlonal de gammaglobulina
4. Cirrosis: disminución de albúmina y fusión beta-gamma
5. Síndrome nefrótico: Caída de albúmina, aumento de alfa 2 y caída de
gamma
6. Síndrome hipergammaglobulinemico: Caída de albúmina y aumento
monoclonal de gamma (si es IgG seguro es M.M.)

Corrida
electroforética: en la
gammapatía
monoclonal se
equiparan las
concentraciones de
gamma con la
albúmina.

- Medula ósea:
o Punción aspiración para ver las o Estudio citogenetico para evaluar
células al microscopio óptico pronostico
o Citomtria de flujo para detectar o Biopsia para ver el tejido (por
CD138 ejemplo si hay amiloide)
 o Estudio inmunohistoquimico o Investigación de amiloide
(confirmar si es mieloma)
- Compromiso óseo:
o Rx o Centellograma lesiones
convencional sesta mibi: osteoliticas
o TAC permite o Densitometría
o RNM detectar ósea
o PET-Tc
Lesiones osteolíticas: en sacabocado, lesiones típicas del mieloma múltiple que se
dan en los huesos largos, costillas, columna. Puede haber cifosis dolorosa,
osteoporosis, aplastamiento vertebral
con paraplejia.
Masa mielomatosa en la calota

SOSPECHA DIAGNÓSTICA:
- Dolor óseo, lumbalgia persistente - Hipogammaglobulinemia
- Anemia y eritrosedimentación aumentada - Hipercalcemia
(< 100) - IR con sme nefrótico
- Infecciones a repetición por parálisis - Sme del túnel carpiano
inmunológica
- Detección de un componente M en suero
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS:
- Células plasmáticas monoclonales en M.O.
o > 10% y/o presencia de un plasmocitoma por biopsia – M.M. no secretor > 30%
- Presencia de proteínas monoclonales en suero y/u orina
- Disfunción orgánica asociada a mielo (1 o +)
o C: hipercalcemia
o R: IR (creatinina > 2 mg/dl)
o A: anemia (Hb < 10 gr/dl)
o B: lesiones osteolíticas u osteoporosis
- Otras: hiperviscosidad, amiloidosis, infecciones recurrentes (aspirar grasa parda para detectar amiloide y
tinción con rojo Congo en aspiración de médula ósea).

1. cadenas lambda depositadas

2. Rojo Congo formado por el
depósito de las cadenas lambda
FACTORES PRONÓSTICOS:
- Clínicos: o Proteína C reactiva
o Edad o Hemoglobina
o Performance status (capacidad o Plaquetas
funcional del paciente) o Alteraciones citogenéticas
- Laboratorio: o Morfología plasmablastica
o B2 microglobulina - Rx y/o RNM: número y extensión de
o Albúmina sérica lesiones óseas
o LDH
o Creatinina
ÍNDICE PRONÓSTICO INTERNACIONAL:
- ESTADIO I:
o B2 microglobulina < 3,5 mg/dl
o Albúmina > 3,5 mg/dl
- ESTADIO II:
o B2 microglobulina < 3,5 mg/dl
o Albúmina < 3,5 mg/dl o B2 Microglobulina 3,5 a 5,5 mg/dl
- ESTADIO III:
o B2 microglobulina > 5,5 mg/dl
● Citogenético:
✔ Alto riesgo: no hiperdiploides, deleción 13, fish del 17 p, PCLI > 3%
✔ Riesgo standard: hiperdiploides, fish t(11,14) o t(6,14), PCLI bajo
TRATAMIENTO:
- T.A.M.O (trasplante de M.O.) es el GOLD STANDARD para pacientes menores de 65 años sin comorbilidades
asociadas.
o Dexametasona
o Dexametasona + talidomida
o Dexametasona + lenalidomida (Revlimid N.R)
o Bortezomib (Velcade N.R.) + dexametasona
o Bortezomib + talidomida + dexametasona (permite llevar a cero a la médula para eliminar todas las
células patógenas)
o Bortezomib + lenalidomida + dexametasona
o Bortezomib + dexametasona + ciclofosfamida o doxorrubicina
- Alo trasplante en casos puntuales (recaída post TAMO). 40% mortalidad
- Mini alo trasplante. 20% mortalidad
- Alo y minialo deberían hacerse en el contexto de un ensayo clínico
- Pacientes no candidatos TAMO:
o Melfalán + prednisona + talidomida
- Tratamiento de complicaciones: IR: 50% pueden revertir con el tto adecuado. Tratar la enfermedad de base.
Tratar factores desencadenantes
o Deshidratación, hiperuricemia, hipercalcemia, hiperviscosidad, infecciones, fármacos nefrotóxicos
(AINES)
o Diálisis o plasmaféresis
- Tratamiento de infecciones: peligrosa complicación! (1 causa de muerte)
o Reporte temprano de los síntomas
o Comenzar ATB lo antes posible
o Gammaglobulina IV
o Vacunas (neumococo, haemophilus, meningococo, influenza)
o Profilaxis oral del herpes zoster
- Tratamiento de citopenias:
o Anemia: transfusiones de GR y EPO
o Leucopenia: Filgrastim (factor estimulante de colonias)
o Plaquetopenia: transfusiones de concentrados de plaquetas
o Hiperviscosidad: plasmaféresis
- Tratamiento de compromiso óseo:
o Pamidronato 90 mg o zoledronato 4 mg IV cada 4 semanas durante 2 años (inhiben actividad del
osteoclasto)
o Calcio 1 gr por día vía oral
o Vitamina D
o Radioterapia
o Cirugía vertebroplastia o cifoplastia
- Tratamiento de Hipercalcemia: se presenta en el 15% de los pacientes con mieloma y da síntomas GI (ulcera
y pancreatitis), renales (tubulopatía, nefritis intersticial y resistencia a ADH con poliuria y deshidratación),
cardiológicos (arritmias) y neurológicos (convulsiones).
o Hidratación
o Diuréticos
o Corticoides
o Bifosfonatos: Zolendronato IV o pamidronato IV (su acción se manifiesta al mes por eso se da
calcitonina que es de acción rápida)
o Calcitonina
 de enzimas de la coagulación que circulan en el plasma
SANGRADOS Y ALTERACIONES PLAQUETARIAS
cuando se expone el factor tisular que con el factor VII
forman la cascada enzimática que llevan a la activación de la
HEMOSTASIA:
trombina y esa por fin, convierte el fibrinógeno en fibrina.
Conjunto de mecanismos que detienen el sangrado a través
de un vaso lesionado con la formación de un tapón SISTEMA FIBRINOLÍTICO:
hemostásico, que está constituido por los elementos formes
de la sangre que se adhieren al epitelio y entre sí y luego
son reforzadas por una masa de fibrina. Esos mecanismos
son:

- El espasmo vascular
- Agregación plaquetaria
- Formación del coagulo sanguíneo

Una vez que se produce la cicatrización, el tapón debe

disolverse para restaurar el flujo sanguíneo, a través del
sistema fibrinolítico.

FASE PLAQUETARIA:

Dando finalización al sistema, el plasminógeno se activa a

plasmina que degrada la fibrina una vez que se haya
producido el fenómeno de cicatrización de la lesión para
que una vez que la sangre haya cumplido esa función se
restaure el flujo fisiológico normal.

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA HEMOSTASIA:

A partir de la determinación de varios pasos semiológicos:

- Manifestaciones de sangrado:
I. Lugar
II. Extensión
III. Severidad: Si está acompañado de una
descompensación hemodinámica
- Complicaciones ante desafíos hemostáticos:
I. Extracciones dentarias
La plaqueta se activa y cambia su conformación, se una al II. Cirugías
factor de Von Willebrand y después libera una serie de III. Tempranos o tardíos (con relación al
gránulos para que el fenómeno se amplifique y las plaquetas procedimiento)
se agreguen para formar el tapón plaquetario. - Antecedentes medicamentosos: Hay
medicamentos cuya función terapéutica es
FASE PLASMÁTICA: justamente alterar la hemostasia (antiagregantes,
anticoagulantes…).
- Edad de aparición: Muy importante pues nos habla
de alteraciones congénitas o adquiridas
- ATC familiares: Para ver si existe alguna línea
familiar que nos permita sospechar de alteraciones
congénitas

MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Las alteraciones vasculoplaquetarias muchas veces se

manifiestan con sangrados cutáneos:

Casi simultáneamente con la fase anterior hay la activación

1
 - Púrpura: Generalmente en sitios de apoyo o PLAQUETOPENIA PERIFERIA:
distales. Suelen aparecer espontáneamente de
manera diseminada. No pican, no duelen, no se
palpan y NO desaparecen ante la vitropresión
- Gingivorragia: No aquella que se produce por
ejemplo con el cepillado dental
- Hemorragias precoces ante procedimientos
invasivos.

DIAGNÓSTICO

Para el Dx de alteraciones plaquetarias lo primero que hay

que hacer es evaluar alteraciones cuantitativas a través de
Imagen de la izquierda: Cuando se ve en el frotis una
un hemograma:
disminución de las plaquetas y macro plaquetas se deduce
Rto normal de plaquetas: 150.000-450.000 que la MO está sobre estimulada tratando de responder a la
destrucción periférica de las plaquetas.
- Descenso leve: hasta 80.000 Imagen de la derecha: Biopsia de MO. Lo normal es ver de
- Moderado: hasta 50.000 3-4 megacariocitos por campo. En este preparado hay
- Severo: hasta 10.000 hiperplasia megacariocítica (muy aumentados en número
- Muy severo: <10.000 por campo).

Causas:
I. Centrales: MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA:

- Aplasia medular
- Infiltración neoplásica
- Enfermedades clonales de MO

II. Periféricas: Destrucción o consumo de plaquetas cuando

la misma ya ha sido producida por la MO.

- Púrpuras hemorrágicas: Púrpura Trombocitopénica

Inmune (de origen inmunológico).
- Microangiopatía trombótica: Púrpura trombótica
trombocitopénica (relacionado con la activación
del endotelio y consumo plaquetario).
Además de la plaquetopenia en el frotis también se
Dx diferenciales: Hiperesplenismo, Cirrosis hepáticas o
evidencia destrucción de los glóbulos rojos ya que la
algunas alteraciones donde hay consumo por situaciones
activación del endotelio produce un daño mecánico en los
hipermetabólicas como la fiebre.
mismos. Esa anemia hemolítica observada en este estadio
Pruebas de laboratorio: resulta en el aumento en los reticulocitos y aumento de la
LDH.
- Frotis que se puede complementar con Biopsia de
MO PÚRPURA TROMBOCITOPÉNICA INMUNE VS PÚRPURA
- Sobrevida plaquetaria: Se marca la plaqueta con un TROMBÓTICA TROMBOCITOPÉNICA:
isótopo radioactivo para medir su vida. Quedó en PTI PTT
desuso. Fisiopatología Endotelial:
Autoinmune Activación por
multímeros de
vWillebrand de
alto peso que no
fueron clivados
por la enzima
ADAMS 13 -
Déficit de
ADAMS 13

2
 Causas DIAGNÓSTICO: DISFUNCIÓN PLAQUETARIA
Idiopática Congénita-Inmun
Secundaria: e - Recuento de plaquetas normales/Alteración del
Linfoproliferativo *Clínica: tiempo de sangría -> Sospecha de algún proceso en
s; Enf. Neurológica el cual está fallando la adhesión o agregación
Autoinmunes; (desde cefalea plaquetaria.
Virales hasta lesiones
Pruebas adicionales:
isquémicas)-IRA-
Anemia I. Adhesividad plaquetaria
(destrucción de II. Agregación plaquetaria: Se expone el px a
GR)-Plaquetopen estimulantes de la agregación como leucotrienos o
ia-Fiebre fibrinógeno para ver como evoluciona.
III. Factor VIII: Transporte del factor de von
Tratamiento Agudo: willebrand en la circulación.
Corticoides (VO o Agudo: IV. Factor von willebrand
IV)-Inmunoglobul Plasmaféresis
V. Cofactor de ristocetina: Estímulo para la
inas (actúan (recambio
liberación de Von Willebrand
rápidamente, plasmático con
pero es introducción de
Dx:
transitorio) plasma rico en
Crónicas: ADAMS 13)
- Enfermedad de von Willebrand: Alteración
Esplenectomía-Ri Crónico:
tuximab (Ac Rituximab para congénita de disfunción plaquetaria más frecuente.
monoclonal anti inhibir al LB que - Enfermedad de pool de depósito: Disminución de
CD20 que actúa produzca los Ac la granularidad de las plaquetas que se manifiesta
contra los LB)- que inactivan la como trastorno de la adhesión y agregación (Dx por
Trombomimético ADAMS 13 microscopía electrónica).
s (estimula los Rc - Alteración de los RC plaquetarios.
de
trombopoyetina, Las dos últimas son generalmente Dx pediátricos que
su eficacia
no son tan frecuentes pero cuando se descarta la
depende del tto
enfermedad de Von Willebrand hay que considerarlas.
continuo)

ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND:

PLAQUETOPENIAS CENTRALES: Enfermedad autosómica dominante con penetrancia
incompleta. Subtipos:

- Cuantitativo (déficit de vW): 1 parcial (es el más

frecuente)- 3 total (Dx en pediatría, por lo general
se relaciona con sangrado en niños)
- Cualitativo: 2 (A-B-N-M). Relacionados más que
nada en alteraciones en la unión con el Rc o
transportador

Se relaciona principalmente con sangrado en Px. JÓVENES:

Mucoso-cutáneo-Hipermenorreas.
Infiltración por blastos: Células inmaduras o También pueden aparecer en extracciones dentarias-
expresión oncológica máxima de la célula madre adenoidectomias.
hematopoyética que frena su diferenciación y
desregula su crecimiento. Una de las Dx:
manifestaciones clínicas de esa invasión a nivel de
la MO es la plaquetopenia central. - Adhesividad plaquetaria menor a 20%
Infiltración por Metástasis: Colgajo de células - Dosajes de FVIII: menor a 50%
pegadas e inmaduras en muestra de MO-> Tumor - FvW – cofactor de ristocetina: menor a 50%
sólido en MO (otra de las causas de plaquetopenia
Tratamiento:
central).
1. Sangrado leves-procedimientos quirúrgicos
menores:
3
 - Desmopresina: Más frecuentemente por vía IV - Déficit de síntesis:
por goteo (estimula la Liberación de vW desde las I. Hepatopatías
plaquetas). El efecto es inmediato pero efectivo II. Déficit de vitamina K
ante sangrados leves. Está contraindicado en Px > - Consumo de factores:
60 años porque puede producir retención hídrica y I. CID
HTA o Insufic. Renal. II. Hiperfibrinolísis
- Ac tranexámico: Inhibidor de la fibrinolisis. Se - Inhibidores de la coagulación: Ac que actúa contra
combina con la desmopresina. el factor y no lo deja actuar. No corrige con plasma.
2. Sangrados severos- cirugías mayores:
- Concentrado de factor VIII – FvW: Endovenoso. COAGULOPATÍAS ADQUIRIDAS:
Sirve para detener el sangrado. Insuficiencia Hepática Déficit de Vit K
Déficit de síntesis de Causas:
ALTERACIONES PLASMÁTICAS: factores II-V-X-VII-IX-I - ACO
El factor VII es el que más - Desnutrición
Manifestaciones características: rápido se deteriora por su - Malabsorción
corto T1/2 - Alteración del circuito
- Hematomas Normal: factor VIII enterohepático
- Equimosis extensas (producción endotelial) *Factores K dependientes:
- Hemartrosis II-X-IX-VII
- Hemorragias mucosas Normal: factor V
TTO: TTO:
Diagnósticos diferenciales: Se hace en caso de Aporte de Vit K: EV-IM-VO
sangrado o procedimientos No actúa inmediatamente,
- Congénitas: Antecedentes familiares y comienzo en invasivos: por eso si el px esta
edad precoz. Aporte de factores sangrando no solo tenemos
- Adquiridas: Aparición tardía, ausencia de deficientes: que administrar la Vit K
antecedentes familiares y enfermedad co-existente - Plasma fresco congelado sino que también hay que
(económico, pero se hacer reposición
(secundaria a otras enfermedades).
necesita mucho volumen lo
que puede descompensar
al px).
- Crioprecipitados: Pasar
fibrinógeno.
- Concentrado de factores
Diagnóstico -> Prueba de laboratorio:
farmacológicos (son mucho
más eficaces porque tienen
Básico de coagulación:
alta concentración en bajo
volumen)
- Tiempo de Quick: Activación a partir de factor
tisular
Evalúa: Factor VII-X-V-II
COAGULACIÓN INTRAVASCULAR DISEMINADA:
VN: 60-100% (13-16 segundos)
- KPTT: Activación a partir de Kaolin Alteración de la fase plasmática de la coagulación por el
Evalúa: VIII-IX-Pasaje de I a fibrina consumo exagerado de factores. Es un fenómeno adquirido,
VN: 35-45 segundos asociado a un cuadro de base, caracterizado por fenómenos
- Tiempo de trombina: Evalúa pasaje de I a fibrina. trombóticos - fibrinolisis 2ria- Fallo multiorgánico.

PROLONGACIÓN DE QUICK: Pruebas adicionales:

- Corrección con plasma normal: Plasma con factores Fisiopatología:

normales y se mide si corrige es porque había falta Enfermedad del endotelio-inflamación: Liberación de
de factores y si no corrige pensamos en algo más citocinas/ exposición de factor tisular/ aumento de IIa/
funcional, como alguna alteración inmunológica. aumento de plasmina. Eso genera un cuadro de activación
- Dosaje de factores que componen la prueba de del coágulo, degradación rápida de este coágulo con el
quick. consumo secundario de los factores de la coagulación.
- PDF (productos de la degradación) y dímero-D
Causas:
Causas de Prolongación del tiempo de Quick:
- Infecciosa

4
 - Trauma - B: Déficit de factor IX
- Cáncer: Hay CA que liberan factores
procoagulantes generando este cuadro Sangrados:
- Accidentes obstétricos
- Hemartrosis
- Alteraciones vasculares: Malformaciones
- Artropatía crónica: Generado por sangrados
vasculares
crónicos en las articulaciones. Hay que prevenirla
- Incompatibilidad ABO
porque es muy discapacitante.
Clínica: - Hematomas.
- Sangrados orgánicos.
- Fase microtrombótica: Suele ser muy rápida y se
manifiesta directamente con disfunción multiorgánica. Muy Diagnóstico:
difícil el Dx precoz. Dosaje de factor VIII-IX:

- Fase Hemorrágica: Hematomas espontáneos, sangrados. - <1%: Severo.

Muy difícil de detener si no se trata la causa. - 2-5%: Moderado.
- >5% Leve.
Diagnóstico:
Tratamiento:
- Alteración de TP Objetivo-> Prevención del daño articular-sangrado:
- Disminución de plaquetas-fibrinógeno
- Aumento de PDF (producto de degradación del - Reposición de factores: Existe una terapia
fibrinógeno) -DDi (Dímero D) profiláctica donde luego del Dx se establece que 2
o 3 veces por semana se administra factor VIII para
Tratamiento: que el Px tenga niveles sostenidos y pueda prevenir
el sangrado articular espontáneo.
- Tratar causa desencadenante - Terapia génica: Incorporar al genoma a través de un
- Hemostático: Reposición de lo que sea necesario Ac monoclonal el gen que sintetiza para factor VIII
- Antitrombótico: Difícil de instaurar pero se puede y Factor IX. Está en estudio.
hacer sobre todo cuando hay embolia del líquido - A demanda- Profilaxis primaria secundaria.
amniótico/ feto muerto o retenido/ - Desarrollo de inhibidor: FEIBA- VIIr. Eso porque el
Incompatibilidad ABO. cuerpo puede producir una respuesta
inmunológica contra el factor VIII administrado.
DIAGNOSTICO DE PROLONGACIÓN DEL KPTT:
HEMOFILIA ADQUIRIDA: INHIBIDORES ESPECÍFICOS DE LA COAGULACIÓN
Hay que averiguar si es un déficit cuantitativo o si hay un
inhibidor que esté desarrollando la disminución del sistema Fisiopatología: Autoinmune. Desarrollo de Ac que no deja
de la coagulación. Prácticamente patognomónico funcionar al factor VIII (más frecuente).
alteraciones de los factores VIII y IX.
1. Factor VIII
Pruebas adicionales: 2. Factor IX – II – V

- Corrección con plasma normal: Si corrige pensamos Etiología:

en déficit congénito y si no corrige pensamos en la
presencia de un inhibidor. - Idiopático: Generalmente Px entre 60 y 70 años
- Dosaje de factores de la coagulación - Asociado a LES – Linfomas – post parto (frecuente)
– drogas
Causas:
Clínica: Hemorragias severas mucocutáneas/profundas
- Déficit congénito del factor VIII-IX: Hemofilia A-B
- Inhibidores de la coagulación: Anticuerpos anti Conducta: Dos objetivos:
factor o antifosfolípidos 1. Detener el sangrado:

COAGULOPATÍAS CONGÉNITAS: HEMOFILIA - Si el inhibidor es de bajo título (< 5 U B):

Concentrado de factor VIII
Enfermedad ligada al cromosoma X. Subtipos: - Si hay alto título: Agentes By pass: VIIr – FEIBA

- A: Déficit de factor VIII

5
2. Disminuir la respuesta inmunológica -> TTO
Inmunosupresor:

- Prednisona.
- Rituximab.
- Ciclofosfamida.

6
 SINDROME DE LISIS TUMORAL
Caso clínico:
Mujer de 72 años de edad que ingresa por deterioro del estado general, dolor abdominal,
náuseas, vómitos y oligoanuria
Antecedentes: cáncer de mama izquierda (ductal infiltrante) 5 años previos al ingreso cuyo
tratamiento fue cuadrantectomía, radioterapia y tamoxifeno.
Enfermedad actual: comenzó un mes previo al ingreso con deterioro del estado general,
pérdida de 3 Kg de peso, acompañado de dolor abdominal y constipación, agregando
vómitos en las últimas 48 hs y oligoanuria.
Examen físico
- Febril (38 °C), taquipneica, normotensa.
- Mal estado general, bradipsíquica.
- Asimetría de miembros inferiores por edema de miembro inferior derecho.
- Se palpa en la región periumbilical una masa lobulada de consistencia aumentada,
fija a planos profundos.
- Oligoanuria
Laboratorio
- Hto 29 % - Na 131 mEq/L
- Glóbulos blancos 10.200/mm3 - pCO2 28 mm Hg
- Glucemia 148 mg/dL - K 6,1 mEq/L
- Urea 178 mg/dL - LDH 2370 UI/L
- pH 7,30 - Acido úrico 19,7 mg/dL
- Creatinina 4,8 mg/dL - Calcemia 8,9 mg/dL
- Bicarbonato 12 mEq/L - Fosfatemia 4,1 mg/dL
- Plaquetas 196.000/mm3 - Función renal previa normal

Doppler de miembros inferiores: trombosis ilio-femoral

derecha
TAC de abdomen y pelvis con contraste oral y EV: masa
abdominopelviana de 10 cm longitud en flanco
retroperitoneal derecha, engloba vasos ilíacos, uréter
derecho y desplaza e infiltra vejiga y útero hidronefrosis
derecha.

Se observa un conglomerado adenohepático en la

region retroperitoneal, esta es una confluencia de una
masa isodensa con estructuras de partes blandas y con
una rarefacción en uno de los puntos del
conglomerado, podría ser necrosis de ganglios
linfáticos (flecha amarilla) que obstruye la zona renal lo
que genera la hidronefrosis.
Otros datos de laboratorio:
- Ácido úrico 19,7 mg/dL, (normal 7 – 8)
- Calcemia 8,9 mg/dL
 - Fosfatemia 4,1 mg/dL
- LDH 2370 UI/L altísima que nos indica un transtorno celular importante, que podría
corresponder a estructuras ganglionares.
- K 6,1 mE/L
Interpretación diagnóstica: INSUFICIENCIA RENAL ( creatinina) + MASA ABDOMINAL
Causas de aumento de LDH aislado:
- Anemia hemoíitica
- Anemia megaloblástica
- Pneumocystis jiroveci, hongo que afecta el pulmón en pacientes con linfopenia.
- Distrés respiratorio por virus Hanta
- Tromboembolismo pulmonar
- Linfoma: produce lactato DH
- Sindrome de lisis tumoral, ruptura de celulas tumorales que lleva a la liberación de
sustancias intracelulares, las más importantes son el ac úrico, fosforo y K, y si es por
un sdme mieloproliferativo (linfoma) produce un aumento de lactato DH.
- Cuando sube el fosforo, para mantener el metabolismo fosfocálcico, baja el calcio.

El  LDH aislado + hiperuricemia es dx de lisis tumoral en contexto clínico.

¿Por qué el paciente puede hacer una insuficiencia renal aguda?
Causas de IRA:
- Pre-renal: Hipovolemia
- Renal: Contraste iodado EV, lisis tumoral espontánea
- Post-renal: Obstrucción ureteral extrínseca
Cuando un tumor no se trata, las células aumentan en cantidad (proceso proliferativo
neoplásico), esto no se acompaña de irrigación lo que genera una isquemia relativa que
genera lisis celular. En el caso clínico sabemos que hay una neoplasia subyacente por el
sindrome de esta paciente lisis tumoral espontánea, espontáneamente se empezó a licuar
el tumor y se liberan las sustancias de estas células (  LDH, fósforo, potasio, ácido úrico)
En resumen esta paciente tiene insuficiencia renal aguda por hipovolemia, renal por
contraste endovenoso, secundario a la lisis tumoral espontánea y post-renal por la
obstrucción ureteral extrínseca.
Se le realizó un procedimiento diagnóstico Punción aspiración con aguja fina (PAAF) de
la masa abdominal que coincidió con un tumor maligno indiferenciado (linfoma vs.
carcinoma).
Inmunomarcación: mostró un fenotipo correspondiente a linfoma difuso de células grandes
B.
Los linfomas son una proliferación de linfocitos, en el caso clínico se presenta como un
conglomerado adenopático retroperitoneal (Linfoma difuso de células B)

RESUMEN:
Esta paciente presenta:
- Insuficiencia renal aguda - Lisis tumoral espontánea
- Hiperuricemia - Linfoma NH difuso de células B
 LISIS TUMORAL
La primera referencia a esta entidad fue en 1974 como una complicación metabólica que
ocurría luego del tratamiento quimioterápico de leucemias y linfomas.
Se presenta como un conjunto de anormalidades metabólicas:
- Hiperuricemia
- Hiperfosfatemia
- Hiperkalemia
- Hipocalcemia
- Hiperlactacidemia
Es generado por destrucción de células tumorales que exceden la capacidad de excreción
renal normal y mecanismos celulares de amortiguación, lo que es un riesgo potencial de fallo
renal que lleva a la muerte súbita por hiperkalemia o hipocalcemia arritmias.
La lisis tumoral puede tener muchos ganglios, pero el eje conductor es la presencia de una
masa, ya que esta masa puede tener necrosis es ciertas zonas y se va a ir liberando desde
la necrosis de estas células (que tienen poca irrigación y mucha proliferación) ácido úrico,
fósforo, potasio, lactato y baja el calcio.

Hallazgos más comunes:

- Hiperfosfatemia (más de 8 mg/dL)
- Hipocalcemia (fosfato de calcio)
- Hiperuricemia (más de 15 mg/dL)
- Hiperkalemia
- Insuficiencia renal aguda (oligoanúrica)
Cuando hay sospecha de lisis tumoral, hay que pedir una muestra de orina al azar y una de
sangre para realizar el cociente entre el ácido úrico en orina y el ácido úrico en sangre.
Cociente > 1 perdida de ác úrico en orina.
Relación de ác úrico en orina sobre creatinina en orina es > a 1, implica que tenemos
más ácido úrico en orina y significa que estos pacientes están perdiendo mucho ácido úrico
por orina que mplica que no lo estamos controlando y que puede producir una obstrucción
de la vía urinaria.

Situación clínica de riesgo:

- Ruptura celular Espontánea, se produce porque las células se necrosan ya que hay
mucha masa y poca irrigación.
- Citólisis inducida por la quimioterapia (hasta 5-7 días después del inicio)

Lisis tumoral espontánea vs Lisis post tratamiento:

• Lisis tumoral espontánea:
Se da por necrosis y alto recambio celular aumento de ac úrico y de fosfato reutilización
del fosfato por células tumorales nuevas fosfato y calcio normales.
En la espontánea no hay destrucción de células, por lo que hay reutilización del fosfato y el
fósforo no aumenta ni el calcio baja (fosfato y calcio normales)
• Lisis tumoral post-tratamiento:
Destrucción celular aumento de ácido úrico y de fosfato NO hay células tumorales
nuevas que reutilicen el fosfato liberado hiperfosfatemia e hipocalcemia.
El fosfato no se va a reutilizar porque la quimioterapia destruyó todas las células y no quedan
células tumorales nuevas, entonces el fosfato aumenta y baja el calcio.
Factores predisponentes:
Es más frecuente en enfermedades linfoproliferativas malignas, patologías de alto recambio
celular (ciclo celular corto) y altamente sensibles a la quimioterapia.
Muy rara vez puede presentarse en otras patologias
Factores de riesgo:
- Tumores voluminosos
- Hiperleucocitosis
- Enfermedad con ciclo celular corto
- Enfermedad con alta sensibilidad a la quimioterapia
- LDH elevada
Población de alto riesgo:
o Elevado grado de proliferación celular
- Linfomas poco diferenciados
- Burkitt
- Leucemias linfoblastica aguda
- Mieloma múltiple
o Muy sensibles a la quimioterapia
o Insuficiencia renal previa
o Cáncer de mama, ovario, pulmón y sarcomas.
Fisiopatología: la muerte, la dieta alta en purinas, la síntesis de purinas generan un proceso
metabólico donde el cuerpo que ha recibido una alta cantidad de purinas por ruptura de estas
células, estas salen a circulación para transformarse en ácido úrico y como hay gran cantidad
de ácido úrico, se eliminan por el intestino y por excreción renal.
La liberación de grandes cantidades de potasio, fosfatos y ácidos nucleicos secundarios a la
muerte y destrucción de las células neoplásicas generan hiperuricemia. La secreción renal
de acido urico es la más importante fuente de eliminación y se supera una capacidad
excretora del túbulo renal por gran cantidad de ác úrico.

Hiperuricemia
Lisis tumoral espontánea, cursa con fosfatemia normal (reutilización)
Lisis tumoral secundaria:
- Hay recambio de ácidos nucleicos.
- Hiperuricemia, mayor de 15 mg/dl.
- Precipitación de uratos (tubulos colectores y parénquima renal)
- Nefropatía por ác úrico + insuficiencia renal.
El ac úrico es soluble a un pH fisiológico, en el ambiente ácido de los túbulos colectores del
riñón, el ácido úrico cristaliza y genera fallo renal por nefropatía obstructiva.
NEFROPATÍA POR AC.ÚRICO
- Ocurre en el síndrome de lisis tumoral.
- Hiperuricemias superiores a 15 - 25 mg%
- Depósitos de ac.úrico en los túbulos colectores.
- Oliguria e hiperazoemia
- Insuficiencia renal aguda
- Relación ac úrico / creatinina > 1 (en otras ira<0.4)
- Hidratación
- Alcalinizar orina, para disminuir la producción.
La nefropatia por ácido úrico ocurre en el síndrome de lisis tumoral. Entonces la nefropatía
por ácido úrico se caracteriza porque tiene ácido úrico superior a entre 15 y 25. Se depositan
en los túbulos renales y lleva a oliguria e insuficiencia renal. La relación ácido úrico sobre
creatinina, es mayor a 1. Y la hidratación-alcalinización de la orina hay que realizarla para
disminuir la producción.

Recaudos que tenemos que tener con el ac úrico:

o Para la hiperuricemia antes de la quimio hay que disminuir los valores antes del
tratamiento con profilaxis de 600 mg de allopurinol 12 a 24 hs antes, seguido por 300
mg/día durante la etapa de riesgo.
o En los que tienen riesgo, una vez iniciado la quimio controlar 2 veces por dia
durante 2 o 3 días:
- Ac. úrico
- Fosforo
- Calcio
- Potasio
- Creatinina
o Hiperuricemia severa:
- Hidratacion de 2-4 l/liq/día
- Alcalinizar la orina con 6-8 g de bicarbonato de sodio oral o 2-3 ampollas en 1 L
de dextrosa al 5%
- Allopurinol 900-1200 mg/día
o Ante insuficiencia renal:
- Hemodiálisis
Posterior a la resolución de la lisis, la función renal debe retornar a valores normales.

¿Qué sucede con el fósforo y el calcio?

Funciones del fosfato:
- Es el principal anión del LIC.
- Función buffer
- Participa en el transporte de energia IC (ATP), mecanismo protector de la IC.
- Sustrato de la fosforilacion oxidativa
Los linfoblastos, las células inmaduras de los linfocitos, son especialmente ricos en fósforo
con un contenido cuatro veces mayor que el de los linfocitos normales.
Hiperfosfatemia, se debe a:
Rápida liberación sin reutilización del fósforo.
Disminución de la eliminación renal.
Fosfatemia > 5mg/dl
Cuando tenemos insuficiencia renal valores de 6,5-9,5 mg/dl
El fosfato en exceso se une al calcio precipitando en el parénquima renal y vasos sanguíneos
que desencadena hipocalcemia.
La hiperfosfatemia proviene de la necrosis celular extensa, como la insuficiencia renal (causa
más frecuente)
La IR cuando el VFG cae por debajo de 25ml/min es de muy mal pronóstico.
La rabdomiólisis y la lisis tumoral, producen hiperfosfatemia mediante liberación de fósforo
de las células lesionadas.
Tratamiento: antiácidos con aluminio para ligar el fósforo, hidroxido de aluminio (Milanta)
Como consecuencia de la hiperfosfatemia encontramos precipitación de sales de fosfato de
calcio que genera secundariamente hipocalcemia.
Cuando el producto fosforo cálcido excede 60 mg (por ejemplo en el caso de nuestro
paciente. Al principio había que ponerle, ahora cuando vuelve al piso no. Porque no tenía
esta situación) hay riesgo de precipitación de fosfato de calcio en la microvasculatura y los
túbulos renales
Insuficiencia renal
Disminución de la reabsorción proximal de fosfato aumento de la hormona paratiriodea
Aumenta el riesgo de nefrocalcinosis u obstrucción tubular a partir de la precipitación de
fosfato de calcio.
Esto lleva a una insuficiencia renal, disminución de la reabsorción proximal de fosfatos,
aumento de la PTH, que va a estimular el metabolismo del calcio.

Funciones del Calcio:

- Contracción muscular se fija a la troponina y forma puentes de actina miosina.
- Transmisión neuromuscular controla la permeabilidad de la membrana al Na.
- Coagulación sanguínea necesario para la activación de factores de coagulación
(V, VII, IX) y para la agregación plaquetaria.
- Adherencia intercelular
- Secreción ácida gástrica y hormonal.
- Activación del sistema del coplemento.
Hipocalcemia, produce:
- Aumento de la excitabilidad neuromuscular: hiperreflexia, tetania y/o convulsiones
- Trastornos cardiovasculares: insuficiencia cardíaca, QT prolongado, hacer ECG
todos los días.
Esto obedece a la lisis tumoral, pero debemos tener siempre un sustrato fisiopatológico que
la justifique.
Diferenciar el calcio total 8,5 a 10,2 mg/dl o 2,1 a 2,5 mM/L del calcio ionizado 4,8 a 7,2
mg/dl o 1,1 a 1,3 mM/L.
Es importante diferenciar el calcio total: que de 8,5 a 10,2 miligramos por decilitro. De la
pseudolisis tumoral porque puede aumentar el calcio, pero a un bajo nivel; no para tratarlo y
de una. Sino tenerlo al paciente en custodia, con observación de cuáles van a ser las
pautas de alarma. El calcio total es de 8,5 a 10 miligramos por decilitro. Y el calcio ionizado
es de 4,8 a 7,2 miligramos por decilitro y el potasio es de 1 en general.

Factor de corrección: aumentar el calcio total | 0,8 mg/dl por cada disminución de1 mg/dl la
albumina
Tratamiento:
Gluconato de calcio al 10% en 10 ml, hay que diluir 90 mg de calcio o 4,5 meq.
Diluir 10ml de la sc de calcio en 100 ml de dextrosa al 5%
Calentar a temperatura corporal con una infusión a 0,5-1 ml/min

Dosis en agudo: 100-200 mg de calcio en 10 min

Mantenimiento: 1-2 mg/kg/h
La urea plasmática puede aumentar en estas situaciones:
- Caída del filtrado glomerular
- Lisis de las células tumorales
- Catabolismo íinducido por corticoides
- Fiebre
- Ayuno prolongado
Hiperpotasemia
Se define como potasio serico superior a 5,5 meq/L y es un estado peligroso para la vida por
lo que se debe manejar en forma agresiva.
Tener en cuenta la sedohiperpotasemia, que sea da por hemolisis de puncion venosa donde
los leucocitosis tienen que ser > a 50.000/mm3 y la trombocitosis 1 millon/mm3.
Clínica:
- Acidosis metabólica
- Cl.cr < 10 ml/min
- Debilidad muscular
- Alteraciones ecg: onda T en tienda de campaña, QT corto, disminución de la amplitud
de la onda P, prolongación del PR y QRS.

Mecanismo de aumento:
- Liberación directa del potasio por ruptura de membranascelulares, el K urinario debe
ser > a 30 meq/1, salvo que el paciente tenga IR.
Otras situaciones que contribuyen a el aumento:
- Acidosis metabolica
- La IR cuando VFG es < a10 ml/min
Clínica:
- Debilidad muscular
 - Los trastornos en ecg se obervan a partir de los 6 mEq/L

La hiperpotasemia se caracteriza por ondas T picudas y simétricas, produce arritmias graves

y muerte.

Tratamiento:
Tenemos que tratar al paciente cuando el K es > a 6, ya que puede producir una taquicardia
ventricular que aparece sin signos premonitorios en el ECG.
- Los cambios en el ECG se pueden evitar administrando gluconato de calcio al 10%
en tres minutos. Se puede repetir a los cinco minutos, si es necesario.
- Bloquear el nodo AV sin respuesta real al calcio con 10 unidades de insulina
corriente en 500 al 20%, en una hora complementar la IRA con la furosemida, 40
miligramos (es decir un comprimido entero).
- Luego del estadío agudo: kayexalate/oral 30g en 50 cc de sorbitol al 20%
- Rectal: 50 g en 200 cc de sorbitol al 20%, como enema a retener.
- Hemodiálisis en insuficiencia renal
¿Cómo hago diagnóstico de lisis tumoral?
- Gran masa tumoral
- Ldh elevada (predictor)
- Hiperuricemia
- Hiperfosfatemia
- Insuficiencia renal
- Acido urico > a 15 mg/dl hay que bajarlo a <12 mg/dl
- Fosfatemia > a 8 mg/dl < 6mg/dl
- Relacion urinaria de ac úrico/creatinina > 1

Hacer una anamnesis e historia clínica completa:

- Antecedentes de patologías renales y de la vía urinaria.
- Antecedentes de haber recibido corticoides (independientemente de la causa por la
que fueron administrados)
- Si recibió tratamiento oncológico: fecha y tipo de última quimioterapia.
Con especial atención al aspecto neurológico:
- Trastornos de la conciencia
- Irritabilidad
- Temblores, tetania
- Confusión
 - Estupor visión borrosa
- Cefalea
Estado hemodinámico: frecuencia cardíaca y respiratoria, tensión arterial, pulsos.
Estado de hidratación.
Pueden presentar signos y/o síntomas secundarios a las alteraciones metabólicas.
Hiperuricemia: náuseas, anorexia, vómitos, diarrea, letargo, hematuria, oliguria y anuria.
Precipitación de fofatos de calcio: cambios pruriginosos o gangrenosos en piel,
inflamación en las articulaciones.
Hipocalcemia: anorexia, vómitos, calambres, espasmos carpo pedales, laringoespasmo,
tetania, convulsiones, alteraciones de la conciencia, hipotensión, arritmias ventriculares,
bloqueo y paro cardíaco.
Exámenes complementarios:
Laboratorio: hemograma, ionograma, calcemia, fosfatemia, ácido úrico, ldh, eab, urea,
creatinina, orina,(densidad, ph, cristaluria, proteinuria). En caso de encontrarse alterados
deben repetirse al menos dos veces al día.
ECG: evaluar signos de hiperkalemia e hipocalcemia.
Rx de torax (frente y perfil): evaluar índice cardiotorácico, presencia de masa mediastinal y
presencia de derrame pleural.
Ecografía abdominal renal: evaluar compromiso parenquimatoso u obstructivo de la vía
urinaria para ver si hay hidronefrosis.
Profilaxis:
Para corregir previamente: la contraccion de volumen, hipercalcemia y uropatía obstructiva.
- Allopurinol 600-900mg/día, comenzar 48 hs antes.
- Expansion con solución fisiológica o manitol
- Excrecion urinaria mayor de 2,5 L diarios
- Alcalinizacion la orina con bicarbonato – Acetazolamida, no se recomienda salvo
excepciones.
- Allopurinol endovenoso es seguro y efectivo.
- Uricasa recombinante (rasburicase transforma el ac úrico en un metabolito no activo)
se da en infusion ev 30' 0,15 mg/kg, pero a veces no es accesible por el costo.
Nefropatia por ácido úrico: es más frecuente por lisis espontánea y a veces se requiere
hemodiálisis. Tien buen pronóstico
Hay que tratar que el ac. urico sea <10 mg/dl con diuresis y 6 hs de hemodialisis < 50%
Nefropatia por hiperfosfatemia, más frecuente por lisis post quimioterapia y también puede
requerir hemodiálisis.

Conclusiones
- El síndrome de lisis tumoral, es una complicación más frecuente en tumores
hematológicos, se debe sospechar posterior a una quimioterapia y efectuar profilaxis.
- Aunque puede ser espontáneo
- Los tumores con alto recambio tienen mayor riesgo.
- Evaluar: ácido úrico, fósforo, calcio, ldh, lactato y función renal
- La hiperfosfatemia se produce cuando no hay reutilización y ante presencia de
hiperfosfatemia habrá hipocalcemia.
- La sospecha de este síndrome debe ser alta porque la ira secundaria o los disturbios
de los iones agraven el pronóstico.
SINDROME MIELODISPLÁSICO • Laboratorios: para DDX de otras patologías con
• Conjunto de enfermedades heterogéneas à dx es displasia.
dificultoso porque pueden remedar otras patologías o Hemograma y frotis
que hay que descartar en un inicio y constituye una o Reticulocitos
construcción o Nivel de eritropoyetina
• Gran variabilidad en presentación clínica: desde o Dosaje de Ac. Folico y Vit B12
asintomática hasta muy floridas à expreison final: o Perfil ferrocinético
leucemia aguda
• Etiología está desarrollada en forma incompleta à LABORATORIO:
microambiente medular, activación del sistema • Hemograma:
inmune (neutrofilos), rol de piroptosis, alteraciones o Anemia en el 85% de los px (macrocítica)
genéticas y epigeneticas. o Leucopenia (con neutropenia 40%)
-Definición: Son un heterogéneo grupo de enfermedades o Trombocitopenia 30-45%
de la MO que se caracterizan por: • Frotis: alteraciones morfológicas
• Enfermedad clonal de la céls pluripotenciales o Macrocitosis en GR
• Alteraciones morfólogicas de las 3 series o Celulas mieloides sin granulos
hematopoyéticas (2 o solo 1) à por funcionamiento o Polisegmentacion
anómalo de la proliferación celular. o Plaquetas de mayor tamaño
• MO hipercelular o Neutrofilos con granulos anormales
• Citopenias periféricas: anemia, leucopenia y • Diseritropoyesis en MO:
plaquetopenia o Multinucleacion
• Evolución a leucemia aguda (20-30%) à fase final de o Puentes internucleares
la enf o Cromatina megaloblastica
-Afecta a indiviuos de cualquier edad pero su incidencia o Vacuolizacion
aumenta con la edad: o Deshemoglobinizacion
-Etiología: o Carriorexis
• Factores genéticos y epigeneticos (Primaria): en px o Gemación celular
mas jóvenes. • Sideroblastos: alteraciones en los depósitos de hierro.
• Factores ambientales (secundaria): radioterapia, • Disgranulopoyesis:
QMT, toxicos Sangre periférica Médula ósea
Neutropenia (frec) Hiperplasia granulocítica o
-Clínica: Alt. Nucleares: hipoplasia granulocitica
• Individuos de edad avanzada • Ne hipolobulados Arresto madurativo a veces
• Asintomática (Pseudo Pelguer con ausencia de PMN
• Síntomas generales: astenia, anorexia, malestar Huet) maduros. Tamaño pequeño
• Sindrome anémico à suele ser la 1era serie afectada • Hipersegmentados Hipolobulación (anomalias de
• Hemorragias à por plaquetopenia • Núcleos bizarros, Pelguer Huet adquirida)
• Infecciones à por leucopenia con neutripenia cumulo de Hipogranularidad
cromatina Granulosos pseudo chediak
-Examen físico: Alt citoplasmáticas: higashi
• Palidez, disnea, astenia, adinamia, taquicardia, • Ne Hipo granulares Aumento de blastos (si
palpitaciones (anemia) • Cuerpos de Dhole proliferan dan leucemia), con
• Petequias/hematomas (plaquetopenia) Blastos c/s bastones de o sin bastones
• Infecciones (neutropenia) Auer ALIP (series en lugares
• Sdm de superposición: sdm mielodisplasico + sdm anómalos de la MO à
mieloproliferativo à Hepatoesplenomegalia, observar por PAAF en biopsia)
esplenomegalia, adenopatias, lesiones cutáneas à • Megacariocitos: trombocitopenia (comun) o
implica progresion de la enfermedad trombocitosis (raro, asociado a mieloproliferativos),
macroplaquetas, agranulares, hipolobulados,
-Diagnóstico: micromegacariocitos (lo mas CRT).
• Historia clínica: muy precisa, interrogatorio muy
dirigido. Pensar en factores predisponentes toxicos, o -Estudios de la MO:
antecedentes del paciente que puedan dirigir una • Punción aspiración
displasia. Descartar patologías que se asocian a • Inmunomarcación
displasia medular pero no son el sdm. • Biopsia
• Citogenetico: pronostico

1
-DDX: -IPSS realizado: caracteriza mejor el % de blastos, la
• Deficit de hematinicos profundidad de las citopenias
• Anemia de enf crónicas • Puntaje: muy bajo, bajo, intermedio, alto, muy alto
• Citopenias inmunes riesgo
• Infeccion por HIV • GOLD STANDARD
• Otras enf hematológicas: -MDA-CSS: americano.
o Aplasia medular moderada • Incluyeron a sdm mielodisplasicos-mieloproliferativos
o Hemoglobinuria paroxística nocturna
o Mielofibrosis primaria TRATAMIENTO
o Leucemia de linfocitos grandes -Tratamiento bajo riego:
granulares • Factores de crecimiento: EPO + factores estimulantes
de colonias (G-CSF/GM-CSF)
PRONÓSTICO • Tto de soporte: transfusiones, quelación,
-Pronostico: muy variable, depende de à blastos en MO, antibioticoterapia
cariotipo, citopenias à índice pronostico internacional. • Inmunosupresión: linfoglobulina, ciclosporina
• Curso indolente à poca afectación de expectativa de -Tratamiento alto riesgo:
vida. Suele darse en adultos mayores con más • Inmunomoduladores: lenalidomida
complicaciones asociadas a las citopenias, no • Agentes hipometilantes: azacitidina (más usado) y
evolucionan a leucemia. dencitabine. (hipometilacion à favorece
• Enfermedad agresiva à LMA (leucemia mieloide transcripción de genes ocultos que detienen la
aguda). En individuos jóvenes desarrollan maduración de las progenies)
rápidamente LMA. • Trasplante alogenico de MO à curativo
• Quimioterapia: convencional, bajas dosis à poco
-Factores de riesgo: utilizado por las recaidas. Solo se utiliza en leucemias
• Relacionado con la enfermedad: Blastos, citopenias, secundarias o para control de la enfermedad
cariotipo, fibrosis, requerimiento transfusional,
sobrecarga de hierro.
• Relacionado con el paciente: edad, performance
status, comorbilidades.
-Marcadores pronósticos: edad, citopenias,
citogeneticos, LDH, fibrosis
-Sistema de clasificación à WHO 2016
-Sistema de puntuación pronóstico à IPSS (más usado),
WPSS, MDA-CSS.
-IPSS:
• 3 categorias à citogenetico, % de blastos y citopenias
à cada categoría un puntaje: Bajo, intermedio 1,
intermedio 2, alto riesgo à diferencia en sobrevida y
progresión a LMA. El tto se planifica al puntaje.
• Grupo de riesgo citogenéticos:
o Bueno: normal, -Y, del (5q), del (20q) à mejor
sobrevida, menor progresión a LMA
o Inter: sin CRTs de bajo o alto riesgo
o Malo: complejo (más de 3 alteraciones,
alteraciones del cromosoma 7).
• Definición de citopenia
o Hb menor a 10mg/dl
o Ne menor a 1800/L
o Pq menor a 100x109/L
-WPSS: se basa en CRTs morfológicas (ARSA, citopenia
refractaria, anemia refractaria con exceso de blastos) de
los pacientes, citogenetico y anemia.
• Unico score dinamico, se puede hacer en cualquier
momento de la evolución de la enfermedad
(diferencia con IPSS que se realiza en el diagnostico).
• Puntaje: muy bajo, bajo, intermedio, alto, muy alto
riesgo à diferencia en la sobrevida.
2
 SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS

Ganglios linfáticos → territorios ganglionares → filtran sustancias para ser expuestas a LByT

1) Superficiales: palpables
- Cervicales supraclaviculares
- Axilares
- Epitrocleares
- Inguinales
- Popliteas
2) Profundos:
- Mediastinales
- Mesentéricos
- Retroperitoneales

VN: Miden 2-10 mm pero frente a infecciones o patologías pueden aumentar su tamaño hasta
25 veces

Cada territorio tiene un grupo asociado:

La red linfática provee protección contra varios microorganismos y células neoplásicas

removiéndolos de la circulación mediante fagocitosis y destruyéndolos mediante procesos
inmunológicos. Cada grupo ganglionar recibe la linfa de un territorio ganglionar, asociado a un
territorio.
 Grupo ganglionar Territorio asociado

Supra • Tórax y abdomen

Clavicular → izq abdomen,

→ der pulmón y mediastino

Axilar • Cuello inferior,

• extremidad sup,

• mama y

• pared tórax lateral

Delto • Extremidad sup

Pectorales

Epitroclear • Miembro sup por debajo del codo

Inguinales • Miembro inf,

• genitales,

• nalga,

• pared abdominal infraumbilical

Poplíteos • Miembro inf debajo de la rodilla

Mecanismos posibles de afectación ganglionar y su aumento de tamaño:

1) Reactivos
- Proliferación policlonal de linfocitos → rta a Ag
- Infiltración por células inflamatorias y PMN → infecciones que drenan ganglios
linfáticos
2) Tumorales:
- Neoplasias linfoides
- MTT
3) Tesaurismosis: infiltración por macrófagos cargados de metabolitos → enf. de
depósito
Causas de adenopatías:
1. Enfermedades infecciosas 3. Fármacos

Víricas Alopurinol

Mononucleosis Atenolol
infecciosa (virus de
Captopril
Epstein-Barr)
Carbamazepina
Citomegalovirus ,
Herpes virus, Cotrimoxazol

Virus de la hepatitis B y Fenitoína

C
Quinidina
HIV,Rubeola, paperas
4. Enfermedades Malignas hematológicas
Bacterianas y otras

Estafilococos , Linfomas Hodgkin y no

Estreptococos y otras Hodgkin

brucelosis Leucemias linfáticas

crónicas
Enfermedad del
arañazo de gato Metástasis

Tuberculosis

Sífilis 5. Enfermedades de depósito

tularemia Enf. De Gaucher

Fúngicas Enf de Niemann Pick

Criptococosis, Otras

histoplasmosis, 6. Otras

aspergilosis Kikuchi

etc Kawasaki

Parasitarias Enfermedad de Castleman

Toxoplasmosis Sarcoidosis

2. Enfermedades
autoinmunitarias

Artritis reumatoide

Lupus eritematoso

Enfermedad del suero

CASO CLÍNICO:

- Viene a la consulta un varón de 29 años con una adenomegalia (ganglio > 1 cm,
excepto a nivel inguinal > 1,5 cm)
- Adulto joven, previamente sano, sin antecedentes de importancia
- Refiere sudoración nocturna y pérdida de 3 kg de peso en el último mes, sin fiebre.
Se siente cansado.
- Nota tumoración en el cuello, en los últimos 15 días. No le duele pero le molesta
cuando duerme
- Es soltero y no tiene pareja estable
- Niega uso de drogas, medicaciones o viajes recientes
- No tiene mascotas. Es empleado administrativo en una oficina. Tiene hábitos
saludables aunque no hace deportes
- Examen físico paciente decaído, con buena coloración de piel y mucosa y estado
de nutrición normal, boca y faringe normales
- ADENOMEGALIA CERVICAL DERECHA, de 10 cm x 8 cm → de consistencia firme,
duro elástica, sin flogosis, indolora
- NO se palpan otras adenomegalias axilares, supraclaviculares ni inguinales
- Abdomen blando, indoloro, no se palpan visceromegalias
- Examen cardiopulmonar, piel y faneras sin particularidades

Lab Hemograma:

- Hto 36%, Hb 11,7 g/dl, Leucocitos 7200 /ul, VCM 90,7 fL, plaquetas 162.000 /ul
- VSG: 85 mm
- Basófilos 0%, eosinófilos 1%, N segmentados 75%, linfocitos 18%, monocitos 6%
- GR: anisocitosis leve. Leucocitos: normales. Plaquetas: normales

Orina completa: normal

Electroforesis de proteínas séricas: Hipergamma difusa

HIV negativo. Serologías p/ hepatitis B y C negativo

QUIMICA

➢ Glucemia 100 mg/dL (VN: 70-110 mg/dL)

➢ Urea 14 mg/dL (VN: Hasta 20 mg/dL)
➢ Creatinina 1 mg/dl (VN: hasta 1.2 mg/dl)
➢ Uricemia 3.8 mg/dL (VN: 2.4-5.7 mg/dL)
➢ TGO 25 U/L (VN: Hasta 40 U/L)
➢ TGP 26 U/L (VN: Hasta 40 U/L)
➢ BBT 0.8 mg/dL (VN: 0.1-1.2 mg/dL)
➢ BD 0.2 mg/dL (VN: 0-0.3 mg/dL)
➢ BI 0.6 mg/dL (VN: 0-0.9 mg/dL)
➢ LDH 720 U/L (VN: Hasta 480 U/L)
➢ Proteína C reactiva 1.5 mg/dL (VN: 0-1 mg/dL)

Beta2 microglobulina 3.8 µg/mL (VN 2-3 µg/mL)

  Debe realizar una Biopsia ganglionar porque

◦ Tiene una adenomegalia voluminosa

◦ Síntomas generales

◦ No hay causas benignas probables

◦ Alta sospecha de malignidad

◦ Tiene además una VSG elevada con LDH y

◦ beta2 microglobulina elevadas

 Se realiza PET/TC de tórax abdomen y pelvis

- Adenomegalias cervicales mediastinales y

retroperitoneales

¿Cómo evaluamos una adenopatía?

1) Edad:
- Niños y adultos jóvenes: habituales, mayor reactividad inmune. MENORES DE 3
AÑOS → 80% SON BENIGNAS!
- Adultos >50 años: 40% de adenopatías → NEOPLÁSICAS
2) Antecedentes de enfermedad actual → tiempo de evolución? Cómo creció? Duele?
- Síntomas constitucionales: px peso, fiebre, sudoración
- Afección general
- Tos, prurito, fatiga, faringitis, otros
3) Antecedentes personales:
- Hábitos sexuales
- Adicción a drogas
- Contacto con animales
- Fármacos (alopurinol, fantoína)
- Viajes
- Estados de inmunosupresión
- Profesión
4) Examen físico completo (ganglios, hígado, bazo): localizadas o generalizadas? Tamaño,
características, consistencia
- Adenopatías Localizadas o generalizadas
➢ Localizadas
• Cervicales → infecciosas x ej faringitis (>50%) – Leucemias/Linfomas/MTT
• Supraclaviculares → más frecuente neoplásicas
• Axilares → Linfomas, LLC, MTT Ca Mama, Oc reactivas
• Inguinales → frec reactivas, linfomas, LLC, MTT
• Mediastinales → Linfomas, neoplásicas, sarcoidosis
• Abdominales → Linfomas, neoplásicas, muy raro índex
➢ Generalizadas: infecciones, neoplasias, inflamatorias, enf. del suero
- Tamaño: N: >1 cm, inguinales > 2 cm. POR IMÁGENES PATOLÓGICO > 1,5 cm
- Consistencia: dura, pétrea, elástica, renitente, fluctuante
- Características: dolorosa o no, c/ signo de flogosis?
- Tiempo de evolución: creció rápido o lento
 5) Laboratorio → Hemograma – Lab general – Pruebas específicas
➢ Hematología
- Hemograma completo con frotis (blastos, linfocitos atípicos, neutrofilia,
eosinofilia)
- Eritrosedimentación
➢ Bioquímica
- Hepatograma, proteína C reactiva
- Proteinograma electroforético
- Serologías: HIV, EBV, CMV, Toxo, adenovirus, HTLVI, VDRL, Rubeola, etc
- LDH y B2 microglobulina
- Marcadores tumorales
- Colagenograma
➢ Estudios microbiológicos en casos particulares
- PPD baciloscópico
- Cultivos faríngeos
- HC en caso de fiebre con sospecha de infecciones bacterianas
6) Estudios de imágenes: p/ evaluar áreas profundas
- RX de Tórax
- Ecografía p/ medir el hígado y bazo
- TAC cuello, tórax, abdomen y pelvis
- RMN/PET → en casos específicos, p/ evaluación metabólica el PET para algunas
estadificaciones
7) Biopsia → es el método más preciso. Punción solo orienta (evalúa citología y no la
histoarquitectura ganglionar y la disposición de los linfocitos).
- Es fundamental la correcta toma del ganglio y su preservación para estudio
histopatológico, Inmunohistoquímico y CMF
- Evitar → inguinales, submandibulares y axilares
- Puede esperarse 2-4 semanas siempre que no haya sospecha de malignidad
Si todos los estudios dx no arrojaron un dx
Si persiste o aumenta de tamaño → biopsia
- Si más de una adenopatía, escoger la de mayor tamaño

Adenopatías que requieren derivación rápidamente:

- Adenopatías duras
- En pacientes >40 años
- Adenopatías supraclaviculares
- Adenopatías de más de 2,5 – 3 cm
- Adenopatías persistentes (más de 3-4 semanas sin dx)
- Adenopatías generalizadas
- Adenopatías con síntomas B

¿Qué neoplasias hematológicas se pueden manifestar por adenomegalias?

LH: Linfoma Hodgkin, LNH: Linfoma no Hodgkin!!, LLC: Leucemia Linfática crónica, MM:
Mieloma Múltiple, LMC: Leucemia mieloide Crónica, PV Policitemia Vera, TE: Trombocitemia
esencial, MFI: Mielofibrosis 1°, MDS: Sd Mielodisplásico, LMA: Leucemia Mieloblástica aguda,
LLA: Leucemia Linfoblástica aguda
NEOPLASIAS LINFOIDES:

Se originan en LB, LT o NK → 85% son B, 15% son T

Afectan a:

- Precursores inmaduros → raros, la mayoría son leucemias agudas o linfomas

linfoblásticos
- Precursores MADUROS → la más frecuente. La mayoría son linfomas y algunas
leucemias crónicas. También clasifican acá los mielomas.

Las neoplasias linfoides son tumores clonales de células B/T y NK maduras e inmaduras en
diferentes estadios de diferenciación.

En muchos aspectos, las neoplasias B y T parecen recapitular estadíos normales de

diferenciación del LB y LT por eso en alguna medida se los identifica de acuerdo al estadío
normal que le corresponde.

LINFOMAS no HODGKIN (LNH): son la neoplasia hematológica más

frecuente
 - Son proliferaciones clonales de linfocitos en diferentes estadios de maduración,
recapitulando estadios normales de diferenciación.
- Grupo biológica y clínicamente heterogéneo.

Salvo L. linfoblásticos T o B, los linfomas son SIEMPRE neoplasias de linfocitos maduros

- 85% son linfomas B

- 15% linfomas T

Linfomas B más frecuentes (células maduras):

- L.C. pequeñas (gralmente indolentes) → LNH FOLICULAR – LC del manto – L. Malt

– L. de la z marginal nodal, etc
- L. agresivos → L. DIFUSO B DE CÉLULAS GRANDES (LDCG B) – L. 1° de mediastino –
L. de BURKITT

Linfomas de bajo grado: curso indolente, sobrevida se mide en años, NO se curan. SON
DISEMINADOS. Ej: LNH FOLICULAR

Linfomas de alto grado: curso agresivo o muy agresivo, sobrevida de meses o semanas (sin
tto), sensibles a quimioterapia, SE PUEDEN CURAR. MÁS LOCALIZADOS. Ej: LDCG B

Linfoma folicular:

- Edad media 60 años

- Aprox ¼ de todos los LNH, 70% de los llamados indolentes
- Clínica: adenopatías (muchas veces generalizadas, las notaron hace tiempo y no
han crecido mucho), esplenomegalia, (MO + en 40%)
La mayoría diseminados al dx y asintomáticas
- Curso indolente con remisiones espontaneas
- Sensibles a quimio y radioterapia
- Transformación a linfoma de alto grado: 25-35%
- NO curables con tto habituales (SV ½ 10-12 a)

Anatomía patológica: patrón folicular → Bcl2 + CD20 + CD10 + (origen centrofolicular)

Centrocitos: predominan
Grado I, II, III (según cantidad centroblastos)
Centroblastos: aislados

- Genética: +(14;18) → sobreexpresa gen Bcl2 (antiapoptótico)

- MAL Pronóstico: edad, anemia, LDH elevada, estadios avanzados, >3 territorios
ganglionares
- Remiten con tto pero recaen, NO se curan (solo podrían si son localizados), viven
muchos años
- Factor pronóstico importante→rápida recaída luego de 1er Tto
 Linfoma B difuso de células grandes:

- Edad media 60 años, pero puede verse en niños y jóvenes (30-45% de los LNH en
adultos. Incidencia en aumento)
- Clínica: ganglio o sitio extranodal de rápido crecimiento (40% compromete sitio
extranodal, GI, piel, SNC, hueso), frecuentemente SINTOMÁTICO (síntomas
constitucionales), inicialmente localizados en 30%, MO y SP (sangre periférica)
compromiso inicial raro
- CURSO AGRESIVO
- Probabilidad de curaciones aprox 50%
- Subtipo: LCGB1° mediastinal, L1° cavidades, L intravasc

Genética: muy heterogéneo. Los más frec BCL6 (30% de los casos), el BCL2 (20% de los casos) y
el c-MYC (5-10% de los casos)

- DOBLE HIT: mutaciones en BCL2+, Myc+ → MUY MAL PRONÓSTICO!!

- Célula de origen: L centro germinal – LB activado

Anatomía patológica → patrón difuso

Células grandes: inmunoblastos, centroblastos, células

abaplásicas

Atg B: CD20+

Bcl6 +

la mayoría

Índice pronóstico internacional:

- IPI: edad >60 años, estadio III o IV, LDH más aumentada de lo normal, extranodal 2
o más, PS 2-4
- Otros factores pronósticos: B2 microglobulina, Doble HIT, P53, Alto índice
proliferativo (Ki67)
- Perfil génico: a partir de 2 células → centro germinal vs LB activado
- Inmunohistoquímica: C centrogerminal vs NO centrogerminal

LNH más frecuente en niños:

LINFOMA DE BURKITT LINFOMA LINFOBLÁSTICO T

- Edad media= 30 años Edad media: 37 años
CD20+, CD10+, Igs+ (c. germinal)
AGRESIVO!! L. de células T precursoras: CD2+, CD7+, CD4/CD8,
+(8;14) oncogene C-MYC, alta fracción de TDT+
proliferación
- Frecuente en varones jóvenes
- Esporádica: EBV (-/+), intest+ - Masa mediastino anterior (timo)
- Asociado a HIV - A veces adenopatías supradiafragmáticas
- Endémica: Africa, maxilar, EBV+ - Puede obstruir vasos o sme vena cava Sup
Frecuente MO+ y leucemización, compromiso SNC, Frecuentemente se leucemiza y compromete SNC
síndrome de lisis tumoral
Histo: aspecto blástico, c convolutas, cielo estrellado
Histo: células no clivadas, mpas pequeñas que LDCG,
cielo estrellado

Linfomas T/NK:

- Representan el 12% de los LNH

- La mayoría son maduros (post tímicos)
- Incidencia varía en distintas regiones → algunos zonas
endémicas para HTLV I (genera leucemia linfoma T del adulto) y
otros por predisposición nasal para el linfoma T/NK nasal

- Algunos se asocian a Sdme hemofagocítico -> linfoma T/NK

CMF: citometría de flujo

St: síntomas B → la sudoración es nocturna

Masa > 10 cm: BULKY

Tratamiento de L. foliculares:

1) Estadio I y II: 15-20%

- Radioterapia → intento curativo (el 50%)
2) Estadio III y IV → NO se curan
- Mirar y esperar (MyE) → para pacientes asintomáticos con poca masa, más sin son
añosos
- Monodroga/ Rituximab SOLO → también es una opción si no quiere MyE
- Inmunoquimioterapia (R-Clorambucilo/R-Chop/R-CVP/R-Bendamustina) → TTO de
elección poli QT + Anti CD20 R (Rituximab), (obinutruzumab)
- Trasplante → solo en casos especiales (autólogo/alogénico)
- Otros: inmunomoduladores, nuevas drogas

CHOP: Ciclofosfamida/Vincristina/Doxorrubicina/Prednisona

CVP: Ciclofosfamida/Vincristina/Prednisona

Tratamiento de L.D.C.G

- Anticuerpos monoclonales: antiCD20 (R-CHOP) → Gold Standard

En >60 años: sobrevida libre de enfermedad a 5 años → 48%
- Trasplante autólogo en 1° RC (controvertido)
- Trasplante alogénico, en algunos pacientes jóvenes de mal pronóstico recaídos
- Otras terapéuticas → comprensión de la heterogenicidad clínica molecular y
genética (pergil genético de L. centro germinal vs LB activado y mecanismos de
linfomagénesis diferentes)
 LINFOMA HODGKIN

- Más raro que LNH, incidencia 2.7 c/100.000 hab por año
- Curva etaria bimodal: 1er pico entre 20-30 años y 2do pico en edad avanzada
- Célula maligna → Reed Stemberg (1-10% del tumor) → célula muy grande sobre
un fondo de otras células

- Generalmente de origen B (linfocito del c.germinal con mutaciones invalidantes)

- EBV presente en 40-70%

Tipos histológicos:

1. LH CLÁSICO → CD45- CD30+ CD15+

- LH clásico rico en linfocitos (5%)
- Esclerosis nodular (70%)
- Celularidad mixta (20-25%, > en países subdesarrollados)
- Depleción linfocitaria (<5%)
2. LH PREDOMINIO LNFOCITARIO NODULAR (más cercano a LNH) → CD45+ CD20+
CD30-

Características clínicas

▪ Adenopatías: predominan CENTRALES (bulky >10 cm), Mediastinales (60%), cervicales

(75%), axilares, raro epitrocleares o mesentéricas
▪ Esplenomegalia → no es sinónimo de compromiso AP
▪ MO: poco frecuente el compromiso al dx
▪ Compromiso extranodal: muy infrecuente → no suele comprometer meninges ni
leucemizarse
▪ Diseminación → por contiguidad. Al dx 55% están en estadios I y II
▪ Laboratorio → VSG aumentada (en los más avanzados), leucocitosis con EOSINOFILIA,
RARO LDH alta. Considerar Hb y albúmina para el pronóstico.
Tratamiento:

1. Enfermedad ALTAMENTE curable → 90% en estadios tempranos, 50-70% en estadios

avanzados
2. Factores pronósticos: estadio, sexo, edad, albúmina, leucocitosis, linfopenia, Hb
3. PET MUY IMPORTANTE!! → al dx, fin de tto, interin (guía el tto) → sirve para correcta
estadificación!
4. En estadios avanzados hacer punción de MO
5. Esquema estándar: ABVD (abreviado 3 o 4 ciclos E. tempranos +/- radioterapia y 6
ciclos en E. avanzados)
- ABVD: Adriamicina, Bleomicina, Vincristina, Dacarbacina
6. En pacientes recaídos o refractarios → esquema de rescate + TAMO
7. Nuevas drogas (recaído refractario) BRENTUXIMAB (antiCD30), inhibidores de check
point: NIVOLUMAB, PEMBROLIZUMAB

Entonces, en estadios localizados hay alta probabilidad de curación, la preocupación es curar

con la toxicidad. Mientras que, en estadios avanzados, optimizar la curación adaptando el tto a
la respuesta por el PET.

CONCLUSIONES:

- Frente a un paciente con adenopatías hay que plantearse dx diferenciales entre

causas benignas y malignas
- Un cuidadoso interrogatorio de antecedentes personales, antecedentes de la
presentación y evolución de las adenopatías; sus características y un examen físico
completo, son fundamentales para orientar un dx
- Los ganglios con alta sospecha de malignidad y aquellos que después de 3 o 4
semanas no se resolvieron o se identificó una causa → DEBEN BIOPSIARSE
- Los linfomas son un grupo muy heterogéneo de enfermedades. La mayoría se
originan en linfocitos B maduros, los linfomas T son en general de peor pronóstico
que los T
- Los linfomas se dividen en linfomas de Hodgkin y linfomas no Hodgkin
- Dentro de los linfomas NO Hodgkin (LNH) hay linfomas más indolentes,
generalmente de células pequeñas (el más característico el folicular), viven
muchos años, son sensibles a quimio y radioterapia pero NO se curan
Otros son mucho más agresivos (como el difuso de células grandes B) pero más de
la mitad son curables con los tratamientos actuales
- Los linfomas MÁS CURABLES son los linfomas de Hodgkin. NO DEJARLOS SIN
HACER UN DX OPORTUNO
- En los jóvenes los linfomas más frecuentes son → Linfoma de Hodgkin y los LNH
agresivos.
- En los pacientes mayores → los LNH agresivos e indolentes
SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS
Dentro de las neoplasias hematológicas, tenemos las neoplasias mieloides y linfoides. Dentro de las mieloides tenemos
las agudas y las crónicas como los síndromes mielodisplásicos, los mieloproliferativos crónicos y un grupo que presenta
características compartidas con los últimos dos: sx MDP/MP.

Los Síndromes mieloproliferativos crónicos son un

conjunto de entidades inicialmente crónico que se va
a caracterizar por la proliferación de una o más líneas
celulares mieloides 🡪 GR, células granulomonocíticas
y/o plaquetas como consecuencia de una alteración
clonal que altera a una stem cell hematopoyética.

Clasificación (OMS) según alteración citogenética

(translocación de los cromosomas 9 22 tal que se
yuxtaponen generando un gen de fusión) 🡪
cromosoma Phi 🡪 mutación de una Tyr kinasa que
favorece la proliferación celular.

🡺 Aquellos que cursan con cromosoma Phi +

(leucemia mieloide crónica y leucemia
neutrofílica crónica) o Phi– que constituyen
las formas clásicas (Policitemia Vera, Mielofibrosis idiopática, Trombocitemia esencial) y no clásicas (Leucemia
eosinofílica crónica y mastocitosis)

Las consecuencias clínicas 🡪 secundarias a la proliferación celular 🡪 síntomas constitucional, eventos trombo
hemorrágicos por aumento plaquetario, manifestaciones relacionadas con esplenomegalia, etc.

Epidemiología

⮚ Los sx mieloproliferativos crónicos son patologías bastante frecuentes en el consultorio con manejo en general
ambulatorio.
⮚ Incidencia global de 6-9 casos /100000 habitantes /año siendo la más frecuente la trombocitopenia esencial
❖ Phi + :
⮚ Leucemia mieloide crónica (LMC) 🡪 22% de los SdMC
(translocación 9;22 con desreg tyr kinasa) 🡪 Phi +. Tiene
tratamiento target-específico a nivel de esa tirosin
kinasa

❖ Phi - :
⮚ Trombocitemia esencial (TE) (30%)
⮚ Policitemia Vera (PV) (17%)
⮚ Mielofibrosis idiopática (MFI) (17%)
Síndromes mieloproliferativos crónicos

Son enfermedades clonales de la Stem cell hematopoyética 🡪 La mayoría de los SMP se asocian a una actividad tirosin
kinasa desregulada generada por mutaciones genéticas que favorecen la actividad proliferativa de uno o más linajes
mieloides:

⮚ Granulocítico
⮚ Eritroide ↑ Pool maduro
⮚ megacariocitico

Se caracterizan por cursar con:

- Maduración conservada (escasos blastos) y hemopoyesis efectiva (diferencia con sx mielodisplásicos 🡪

maduración no conservada y hemopoyesis ineficaz)
- Hepatoesplenomegalia generada por: - Metaplasia mieloide

- infiltración leucémica

- hiperesplenismo

- Evolución insidiosa: puede progresar hacia Mielofibrosis (principalmente la policitemia vera) y hemopoyesis
inefectiva. También, por acumulación de mutaciones 🡪 potencial de evolución clonal 🡪 leucemia aguda (menos
frecuente)

Poliglobulias: motivo más frecuente de consulta

Implica un aumento en la masa eritrocitaria representada por más del 48% de Hto
en la mujer y más del 51% en el hombre. Es importante distinguir entre una
poliglobulia real y la relativa/pseudopoliglobulia.

En la pseudopoliglobulia 🡪 hemograma sugiere eritrocitosis pero la masa

eritrocitaria es normal o baja. Por ejemplo: microcitosis (beta talasemia minor),
deshidratación (hemoconcentración), Sme de Gaisbock o por estrés (en relación a
hipoxemia con dislipemia e hiperglucemia)

Clasificación:

- Eritrocitosis aparente (alteraciones en el hematocrito, pero no a expensas de un aumento en la masa globular).

Por ej en pacientes tratados con diuréticos o con depleción del volumen por otro motivo
- Eritrocitosis verdadera/real: Aumento de la masa eritrocitaria del organismo >32 o 36 ml/kg en mujer o varón //
>120% de la que correspondería por su superficie corporal.
▪ Primarias o EPO independientes: aumento en producción de GR:
1. POLICITEMIA VERA (Jak2 mutado)
2. Familiar o congénita (poliglobulia hereditaria) (Jak2 no mutado)
▪ Secundarias. Por respuesta:
● Fisiológicamente inapropiada: aumento en producción de EPO 🡪 estimulación producción de GR
 1. Tumores (renal, hepático, cerebeloso)
2. Enfermedad renal (quistes, trasplante renal, etc)
● Fisiológicamente apropiada 🡪 aumento de GR por mecanismo compensatorio
1. Alturas
2. EPOC, hipoventilación alveolar por decúbito, apnea del sueño.
3. Shunt: cardiopatía congénita
4. Hemoglobinas de alta afinidad
5. Tabaquismo

Sospecha diagnóstica

Parámetros Masculino Femenino

Hematíes (x10a la 12/L) >5,9 >5,1
Hto (%) >50 >45
Hb (g/dl) >17,5 >15,3

Diagnóstico

1. Definir si se trata de una eritrocitosis verdadera o de una pseudopoliglobulia e identificar la naturaleza de la

misma🡪 medida de la masa eritrocitaria total del organismo

2. Determinar si estamos ante una eritrocitosis primaria o secundaria identificar la entidad concreta de que se
trata: Policitemia Vera o eritrocitosis puras primarias (¡muy rara!)

3. Si es secundaria, averiguar su causa.

● Se puede prescindir de la medida de la masa eritrocitaria cuando:

- Hematocrito > 60%
- Sospecha de rasgo talasémico (microcitosis y eritrocitosis Con hto o Hb normal o baja)
- Clara clínica de EPOC o cardiopatía cianosante

● Es imprescindible hacer medida de la masa eritrocitaria en:

- Eritrocitosis aislada no microcítica, no EPOC, no cardiopatía congénita
- Eritrocitosis aislada con sospecha de síndrome de Gaisböck
- Policitemia (o sólo leucocitosis y trombocitosis) y/o esplenomegalia o antecedentes trombóticos: sospecha de
Policitemia vera (si bien la OMS admite criterios alternativos para el diagnóstico)

El paciente con poliglobulia tiene mayor riesgo de eventos trombóticos dependiendo de la causa de la poliglobulia.

Situación Diagnóstico Riesgo de trombosis

Microcitosis VCM ↓↓ No

Ferritina normal o baja

Electroforesis Hgb

Hemoconcentración Deshidratación Leve

Síndrome de Gaisböck VCM en el límite superior Mayor

Clínica: similar a síndrome

metabólico

Eritrocitosis secundarias

Eritrocitosis Características

De la altura Exposición a >3000 m

Cardiopatías congénitas Carácter congénito.

(shunt izq 🡪 derecha)
Semiología propia.

Hipoxia sistémica La más habitual (EPOC, hipoventilación alveolar). En todas hay disminución
de la SaO2.

Dificultades en el SaO2 normal

transporte o liberación
Ejemplo: eritrocitosis del fumador, hemoglobinas de alta afinidad.
del oxígeno

EPO elevada por Por hipoxia renal (estenosis de arteria renal, hidronefrosis, riñón poliquístico,
alteraciones renales adenoma).

Secreción inadecuada de Postrasplante renal, tumores con producción ectópica de EPO, anomalías
EPO genéticas en la vía del sensor de O2 (Chuvashia)

Investigar Estudio

Hipoxemia sistémica y/o enfermedad pulmonar SaO2, Rx tórax, polisomnografía

Dependencia de EPO EPO sérica

Anomalías riñón, hígado, suprarrenales y tamaño del Eco/TAC de abdomen

bazo

Carcinoma hepático Alfa feto proteína

Tumores y quistes ginecológicos Examen y ecografía ginec.

Hemangioblastoma cerebeloso TAC cerebro

Hgb de alta afinidad P50 de oxígeno

Eritrocitosis pura primaria vs P vera Cultivo de progenitores eritroides

Estudios complementarios: evaluar si es verdadera o relativa. Si es verdadera, si es primaria o secundaria:

Tratamiento de las Poliglobulias verdaderas

1- Siempre: tratamiento depletivo (objetivo 🡪 disminuir Hto)

a- Sangría para mantener hematocrito menor a 45% en el varón y 40% en la mujer (si es secundaria, los valores
son 55% y 50%).
b- Eritrocitoaféresis terapéutica: mayor efecto en la reducción de la viscosidad, pero mayor costo y menor
experiencia.
2- Secundarias: tratar la causa.

POLICITEMIA VERA

- Enfermedad clonal de la Stem Cell.

- Característica mutación JAK2 (gen que se expresa en receptores EPO, GM-CSF, IL3 y otros). Genera una
activación constitutiva de Tyr kinasa 🡪 proliferación exacerbada y disminución de la apoptosis.
- Edad media de presentación: 60 años
- Hay un aumento de la producción Eritroide. También puede aumentar los leucocitos y plaquetas
- Cursa con esplenomegalia
- 3 fases
i) Fase proliferativa: hay aumento de producción Eritroide y esplenomegalia
ii) Fase gastada o MF postpolicitemia: mielofibrosis con hemopoyesis inefectiva, hematopoyesis extramedular,
esplenomegalia a hiperesplenismo
iii) Leucemia aguda (poco fx)

Diagnóstico

Se establecieron criterios mayores y menores para el diagnóstico de PV

Estudios para el diagnóstico de una poliglobulia

1) Interrogatorio y examen físico 🡪 causas, examen cardiológico, evaluación respiratoria, determinar presencia de
tumores y de visceromegalias.
2) HEMOGRAMA: Hematocrito, blancos, plaquetas –> pueden estar aumentadas las 3 series
3) Determinación de masa globular Eritroide 🡪 poliglobulia verdadera o relativa?
4) FAL
5) B12 sérica 🡪 suele aumentar en SxMC
6) Saturación de O2
7) Ecografía de abdomen: Valoración de la esplenomegalia, patología hepática y renal
8) Biopsia de Médula ósea
9) Marcador clonal
10) P50
11) Carboxihemoglobina
12) Dosaje de eritropoyetina (si es baja 🡪 Poliglobulias primarias. Si está aumentada 🡪 poliglobulia aumentada)
13) Cultivo de colonias eritroides

Complicaciones

● TROMBOSIS ARTERIALES Y VENOSAS : 3 x 100 ptes / año

Riesgo de trombosis: > con Hto más elevado
> edad
historia previa de trombosis
factores de riesgo trombóticos: HTA, obesidad, tabaco, dislipemias
● Riesgo de sangrado: > con plaquetas > 1.500.000
> con uso de DAINE
● Riesgo de LA: > con fósforo y clorambucil
con Hidroxiurea LA 4-10% (controvertido)
INF o anagrelide no leucemogenico
● Mielofibrosis: se desarrolla en 10-20%
Empiezan a tener falla medular con requerimiento transfusional

Tratamiento PV

- Flebotomía de elección para lograr Hto < a 45% en el hombre y <40% en mujer + AAS 100 mg si no hay CI
- Tratamiento citorreductor: Disminuir niveles de hto y hb y también actúa sobre GB y plaquetas. Interferón (en px
<40 años), Hidroxiurea (edad media 40-70 años) o busulfan o fósforo (puede adaptarse en >70 años)
▪ Si hay riesgo de trombosis (edad >65 años e historia de trombosis) 🡪 uso de aspirineta
▪ Poca tolerancia a sangrías
▪ Progresiva mieloproliferación
TROMBOCITEMIA ESENCIAL

- Edad ½ 50-60 años, otro pico de frec. a los 30 años

- Sd mp clonal que afecta al linaje megacariocitico
- Jak mutado aprox 50%
- Mo: ↑megacariocitos GRANDES Y MADURO
- Sp: ↑trombocitosis > 600.000
- Clínica: episodios de trombosis Y/o hemorragias

Diagnóstico por exclusión: - Trombocitosis reactivas

-Trombocitosis asociadas otros smp/smd

Causas de trombocitosis reactivas

- Malignidad e infección
- Enfermedades inflamatorias
- Cirugía y necrosis
- Postesplenectomia
- Anemia ferropénica y hemolítica
- Rebote post quimioterapia

SIGNOS DE MECANISMO INFLAMATORIOS: VSG, PCR aumentados

Cuadro clínico TE: Expectativa de vida casi normal

- 1/3 bazo palpable chico

- ST trombo hemorrágicos: - 1/3 síntomas en la microcirculación
- 20-35% trombosis arteriales o venosas (3/1)
- 10% hemorragias.
> Sangrado con plaq > 1.5000.000 por disminución del factor VW
- Cuadro hematológico: - La anemia es rara
- Bcos N o Leucocitosis leve
- Plaquetas ≥ 600.000
- MO con MGK, fibrosis no o escasa
- Evolución a LA es muy rara, generalmente por tto citostático

Tratamiento TE

- TTo citorreductor disminuye riesgo de trombosis

- ISQUEMIA de la MICROVASCULATURA: AAS bajas dosis

Hu + AAS 100 mg vs Anagrelide + AAS 100 mg en alto riesgo demostró < trombosis arteriales. Anagrelide < TVP, >
mielofibrosis y hemorragias
MIELOFIBROSIS IDIOPÁTICA

- Edad media: 60 años

- Sobrevida media 5-6 años
● FIBROSIS MEDULAR
● HEMOPOYESIS EXTRAMEDULAR 🡪 ESPLENOMEGALIA y en cualquier localización como pericardio.
● CUADRO LEUCOERITROBLÁSTICO en sp: - Serie mieloide con formas inmaduras
- Serie eritroide: hematíes en lágrima, eritroblastos circulantes

- diagnóstico por exclusión de fibrosis reactiva o secundaria a otras hemopatias (mp, mds,lp) 🡪 imprescindible el estudio
de MO para el diagnóstico

Cuadro clínico

- Discomfort abdominal por esplenomegalia

- St constitucionales (adelgazamiento, sudor)
- St por anemia
- St de sangrado/ trombosis: trombocitopenia, Trombocitopatia, CID
- St por hiperuricemia
- Cuadro hematológico:
a. Anemia (dacriocitos, eritroblastos)
b. Bcos ↑ N , con formas inmaduras
c. Plaquetas, inicialmente puede ↑ , luego↓
d. BMO: Inicial. celular c/ fibrosis progresiva con sinusoides dilatados y Megacariocitos ↑ atípicos
- ¼ evoluciona a leucemia aguda

Tratamiento

- INHIBIDORES DE JAK2: RUXOLITINIB 🡪 Para esplenomegalia y síntomas constitucionales

- Tratamiento sintomático: anemia/citopenia Ácido fólico
Corticoides
Andrógenos
Talidomida, lenalidomida
 - Esplenomegalia: Hidroxiurea
INF
Cladribine
Radioterapia
esplenectomía
- Crisis blástica: trasplante autólogo o alogénico de stem cell hemopoyéticas.

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA

● Síndrome mieloproliferativo crónico

● 15% de las leucemias del adulto
● Media 60-65 años, pred masculino
● Aumento progresivo de la prevalencia
► Patogénesis: 90-95% t(9;22)(q34;q11) 🡪 gen de fusión BCR-ABL1 🡪 proteína tirosin kinasa p210 🡪 Aumenta la
proliferación (+RAS), Disminuye apoptosis (upR STAT5, -BAD), Disminuye adherencia al estroma, Inestabilidad
génica

► Tres fases de enfermedad. Avanzada desde la acelerada

- Fase Crónica 🡪 3-6 años

- Fase Acelerada 🡪 6-9 meses
- Fase Blástica 🡪 3-6 meses

Clínica

● 50% Asintomático

■ Fatiga

■ Pérdida de peso/Anorexia

■ Smas de Esplenomegalia

● SIGNOS: Esplenomegalia, priapismo

● Leucocitosis con marcada desviación a la izquierda

● Trombocitosis

● Anemia leve

● Basofilia

La progresión a fase acelerada se suele acompañar de síntomas inespecíficos, agrandamiento del bazo.

La fase blástica se presenta con síntomas de fallo medular

Diagnóstico

► Aumento de vit B12 y transcobalamina

► Aumento de ácido úrico

► Aumento LDH

► Biopsia de MO:

CTG: evaluación de cromosomas

FISH (estudio molecular que nos permite ver la fusión de los dos genes)

PCR 🡪 cuantifica los transcriptos

Evaluación del riesgo

Score de SOKAL Score EUTOS

Variables Bazo Variables Bazo
Plaquetas % Basófilos
Edad (7x%basófilos)+(4xBazo)
Blastos <87 Bajo Riesgo
< 0,8 Bajo Riesgo: 67m >87 Alto Riesgo
0,8 a 1,2 Intermedio: 52m
>1,2 Alto Riesgo: 35 m

Tratamiento

- Inhibidores directos de Tyr kinasa

a. 1era generación: Imatinib 400 VO
b. 2da generación: Dasatinib y nilotinib
c. 3er generación ponatinib
 - Alopurinol 🡪 disminuir ácido úrico
- Citorreductores con hidroxiurea, leucoféresis

Imatinib: EA

- Neutropenia: disminuir dosis hasta 300 mg, o suspender si <1000N hasta <1500. GCs
- Plaquetopenia: suspender si <50000 hasta 75000
- Anemia
- Diarrea
- Edemas/Retención de liq: diuréticos, tto sintomático, disminuir o suspender
- Calambres

Respuesta al tratamiento

Se trata de obtener respuesta citogenética y respuesta hematológica. Se va controlando y estableciendo objetivos.

Cuando no se logran objetivos, se debe evaluar rotar a otro inhibidor

LABORATORIO 🡪 Cada 15 días hasta RHC 🡪 Cada 3 meses

CITOGENÉTICO 🡪 En mes 3 y 6, luego cada 6 meses hasta RCyC🡪 anual

MOLECULAR 🡪 Cada 3 meses hasta RMC 🡪 Cada 6 meses / Alcanzada la RCyC cada 3 m por 3 años y luego cada 6 m

ESTUDIAR MUTACIONES ANTE FALLO O RESPUESTA SUBÓPTIMA O PROGRESIÓN A CRISIS BLÁSTICA

Crisis blástica

► SV 7 a 11 meses

► 70% Mieloide, 20-30% Linfoide

► Franca disminución de la progresión por ITK

► >=20% de blastos en SP o MO

► Proliferación de blastos extramedular

► Focos o conglomerados de blastos en MO

► Adiciona aberraciones CTG

Las “Major Route” estarían vinculadas con la patogénesis: trisomía 8, Ph adicional, isocromosoma 17q, trisomía
19

Las “Minor Route” indican inestabilidad genética

Tratamiento de la SV

► La SV sigue siendo aún muy mala 🡪 PREVENIR

► Se prioriza alcanzar una 2° FC para lograr TALO lo antes posible

■ Paciente tratado previamente sin imatinib 🡪 el imatinib puede ser el único tratamiento

■ Si recibia I 🡪 pasar a 2° generación y eventual quimioterapia

■ Si ITK no funcionan 🡪 iniciar inducción de leucemia aguda

ITK 2°: Nilotinib no se autorizó aún en crisis blástica

Priorizar uso de dasatinib sobre imatinib si crisis linfoidea (SNC)

 TRASPLANTE DE CÉLULAS PROGENITORAS HEMATOPOYÉTICAS (TCPH)

El trasplante de células progenitoras hematopoyéticas (TCPH) ha evolucionado durante los últimos 50 años; se ha
usado como tratamiento para fallos medulares, errores innatos del metabolismo, deficiencias inmunes,
enfermedades malignas hematológicas y hasta en tumores sólidos (sobre todo pediátricos)

Los primeros trasplantes se realizaron en gemelos idénticos, pero en los últimos tiempos se amplió el espectro de
trasplantes a donantes relacionados y no relacionados, tanto histoidénticos como aquéllos con algún grado de
incompatibilidad. Fuente de CPH → se usan las células progenitoras de médula ósea, de la sangre periférica y del
cordón umbilical, tanto para autotrasplante (AutoTCPH) como para alotrasplante (AloTCPH).

Autólogo: pte recibe su propia MO. Cursa patología sin compromiso de la misma, se realiza se le extraen las
células, realiza tto condicionante intenso y después se hace el trasplante
Singénico: misma HLA

MO→ anestesia general, múltiples punciones en cresta iliaca

Sangre periferica → tipo “dialisis” y se reclutan Stem Cells periféricas

Estudio HLA
Es importante buscar una alta compatibilidad entre donante y receptor (no alcanza el grupo y factor)

CMH/HLA: genes clase I (-A, -B y -C) y clase II (-DR, -DQ y -DP), ubicado en el cromosoma 6 y sigue las reglas de
herencia mendeliana.

Un donante haploidéntico es aquel familiar que comparte un haplotipo con el paciente (más allá de que comparta
algún gen del otro haplotipo). Por lo tanto dos hermanos tienen el 25% de probabilidades de ser histoidéntico y
50% de ser haploidénticos

Se recomienda para el trasplante alogénico relacionado histoidéntico el estudio de HLA por biología molecular
(resolución intermedia) de los locus -A, -B, -C y -DR.
En los donantes haploidénticos deben agregarse el locus -DQ (eventualmente -DP) al mismo nivel de resolución y
evaluar anticuerpos anti HLA en el suero del paciente.

Regimenes de acondicionamiento: poner en condiciones al pte receptor→ varían en toxicidad y se eligen de

acuerdo a la patología
Intensidad del régimen de acondicionamiento (RA)→ 3 categorías, basada en la duración de la citopenia y en el
requisito para el soporte de CPH

1- Acondicionamiento mieloablativo (AMA / en inglés MAC): causa citopenia irreversible y el soporte de CPH es
obligatorio.
2- Acondicionamiento no mieloablativo (ANM / NMA): causan citopenia mínima, y se pueden dar también sin el
soporte de CPH.
3- Acondicionamiento de intensidad reducida (AIR / RIC): no se ajustan a los criterios de MAC o NMA. Provoca
citopenias de duración variable, y requiere soporte deCPH aunque las citopenias pueden no ser irreversibles

Indicaciones de trasplante en LMA (leucemia mieloblástica del adulto) en 1°Rc

En general los grupos favorables, si bien tienen como opción un auto/alotrasplante, son menos candidatos a
indicarse que los del grupo intermedio y alto → SOLO si el pte esta en condiciones de recibir el trasplante o si la
mortalidad relacionada al trasplante no sobrepasa los beneficios (quedan inmunosuprimidos). Uno muy viejo
probablemente no sea candidato a estos procedimientos

No es importante saber para cada patología cada indicación y en qué momento.

Globalmente → si un pte tiene signos de respuesta o algún marcador citogenético que genera alto riesgo son los
candidatos de ir a trasplante

Estrategias para prevenir la recaída de la enfermedad post TCPH alogénico

• La recaída sigue siendo la principal causa de fracaso del tratamiento en pacientes con LMA que reciben
trasplante alogénico de CPH.
• Hay un interés creciente en la intervención temprana a través de administración de distintas drogas o terapias
celulares postrasplante → más relevancia en pacientes que presentan mayor riesgo de recaída (pacientes con
cariotipo complejo o que fueron al trasplante con EMR positiva)

• Actualmente están siendo evaluados varios agentes como estrategia de mantenimiento que incluyen terapias
dirigidas como los inhibidores de Flt3 o agentes con una actividad antileucémica más amplia como los agentes
hipometilantes (AZA- decitabine) o o inhibidores de puntos de chequeo (ipilimumab).
• También hay estudios en pacientes que no desarrollan EICH en forma temprana donde se utiliza como estrategia
la infusión de linfocitos del donante combinados o no con azacitidina.
 Leucemia linfoblástica aguda (adultos)
A la mayoría se logra poner en remisión, pero tienen recaídas
En ptes con signos hematológicos o factores de riesgo → candidatos a trasplante como única opción terapéutica
curativa
• Alta tasa de RC (recaída) con esquema de inducción (80-90%).
• Sobrevida a largo plazo 35-40% por alta tasa de recaída.

Trasplante alogénico en pacientes Phi negativos

A. Primera remisión completa (RC1)
1. Riesgo estándar • Estudio MRC-ECOG UKALL XII/E 2993 encontró beneficio significativo del trasplante vs
QMT/trasplante autólogo (SG a 5 años 62% vs 52%, p=0.02).
2. Riesgo alto Diferentes estudios indican que el trasplante alogénico logra SLE a largo plazo 40-60%.
3. Riesgo muy alto (Phi negativos) Pacientes de muy alto riesgo (t (4;11), t (8;14), t (1;19), abn 11q23,
hipodiploidía, deleción IKZF1) deberían considerarse para trasplante independiente de la EMR (enf. mínima
residual) alcanzada.

B. Recaídos o refractarios
• El trasplante alogénico constituye la única opción terapéutica en este grupo de pacientes. Factores pronósticos
más importantes: recaída antes del año y la edad avanzada.

El trasplante no busca solamente a través del condicionamiento barrer toda la enfermedad y generar MO nueva si
no que por el injerto vs huésped también se acompaña de injerto vs leucemia QUE FORMA PARTE DEL TTO → la
M.O nueva va a reaccionar contra las células de la leucemia

Trasplante alogénico en pacientes Phi positivos

Los ITK han aumentado la tasa de RC y, en consecuencia, el número de pacientes que acceden al trasplante.
• Distintos trabajos reportan sobrevida prolongada 40-60% con quimioterapia-ITK pre y post trasplante alogénico.
• El uso de ITK como profilaxis de recaída postrasplante resultó beneficioso (recaída molecular 40% vs 69%,
p=0.04). El tiempo de duración de ITK no está aún definido.

En pediatría la gran mayoría de los pacientes tienen mejor respuesta que la población adulta, con una sobrevida
global >70%. Los pacientes de riesgo estándar llegan a un 90% de posibilidades de curación
Los ptes de menor riesgo tienen ttos más intensos, toleran mayores dosis, toleran ttos más prolongados y los
resultados son mejores

Leucemia linfoblástica aguda en pediatria

Con los regímenes actuales de quimioterapia la mayoría de los pacientes pediátricos con leucemia linfoblástica
aguda (LLA) se curan. Sólo el grupo de pacientes que presentan características citogenéticas de alto riesgo y/o
mala respuesta a la inducción quimioterápica y cuyo pronóstico de SLE es menor a 50%, tienen indicación de TCPH
en 1RC.

• El momento ideal para realizar el TCPH es luego del 3er bloque y no más tarde del 6to bloque de quimioterapia,
debiendo esperar entre 3 a 4 semanas de finalizado el mismo para iniciar el acondicionamiento.
1) En 1ª Remisión completa:

Hay un grupo pequeño de pacientes en los cuales por distintos criterios, no alcanzan a estar en remisión y deben
pasarse a tto de alto riesgo: más intenso, agresivo, en bloques de quimioterapia → entre el 3 y 5 bloque es el punto
ideal para que el pte pueda pasarse a tto de trasplante de M.O:

En contraste con las recomendaciones anteriores, para este grupo de pacientes con mayor posibilidad de recaída,
no se reportan diferencias significativas en SLE con TCPH de donante relacionado o no relacionado.
• Cualquier riesgo con mala respuesta día 33
• Alto riesgo con mala respuesta día 15
• t (9,22) con mala respuesta a la prednisona
• LLA-T con mala respuesta a la prednisona
• t (4,11) en <1 año
• Pro LLA-B con mala respuesta día 33 y >100.000 GB al diagnóstico.
• >100.000 GB al diagnóstico

2) En 2ª remisión completa:
• El TCPH relacionado/no relacionado es indicación para todos los pacientes con LLA-T recaída y aquéllos que
recayeron durante o dentro de los 6 meses de finalizado el tratamiento quimioterápico.
Pacientes de alto riesgo
Según el inmunofenotipo, el tiempo y sitio de recaída:
• LLA-T.
• Recaídas muy tempranas (antes de los 18 meses del diagnóstico)
• Recaídas tempranas medulares y combinadas (entre los 18 meses del diagnóstico y los 6 meses de finalizado el
tratamiento).
• Recaídos de bajo riesgo (tardías o aisladas tempranas no T) que presentan ERM > 10 -3 luego de la terapia de
reinducción (Día 28).

Síndromes mielodisplásicos

Síndromes mielodisplásicos en pediatría: muy infrecuentes

• Grupo heterogéneo de desórdenes clonales, <5% de todas las enfermedades malignas hematológicas de la
infancia
• Comparten con la población adulta la AREB (anemia refractaria con exceso de blastos) y AREB-T (idem blastos en
transformación) pero, el más frecuente de los SMD en pediatría es la leucemia mielomonocítica juvenil (LMMJ).
Este trastorno puede presentar remisión espontánea pero no hay marcadores biológicos ciertos para establecer
esta evolución, salvo en el síndrome de De Noonan.
Indicaciones
• El trasplante es el único enfoque curativo. • El trasplante DR y DNR están indicados, tanto con MO como CPHSP.
Debe considerarse la opción clínica del donante alternativo con algún grado de missmatch para los casos en los
que no se encuentra donante.
• Actualmente se demostró que en SMD la sobrevida es menor con progenitores hematopoyéticos de cordón
umbilical.
• En LMMJ recaída después de un trasplante alogénico:
1. La DLI ( infusión diferida de linfocitos donante ) no es una medida eficaz
2. Se puede rescatar a 30% de los pacientes con 2º trasplante (mismo donante o donante diferente), con la
reducción de la profilaxis EICH.
Acondicionamiento:
• Recomendación del EBMT: Bu-Cy-Mel, aunque se pueden contemplar casos especiales de regímenes a base de
fludarabina.

Leucemia linfática crónica (LLC)

La LLC es una indicación poco frecuente de TCPH.
Quienes requieren tratamiento tienen la opción de varias combinaciones de inmuno-quimioterapia (IQT) y varios
inhibidores de vías de señalización (IVS): de la Bruton kinasa (ibrutinib), de fosfoinositol 3-kinasa (idelalisib) y de
BCL2 (venetoclax) con excelente relación riesgo-beneficio.
El uso secuencial del tratamiento disponible ofrece buena supervivencia a largo plazo. Sólo una minoría de
pacientes muestra enfermedad resistente con las opciones de tratamiento actuales y requiere aloTCPH.

Alo TCPH. Indicaciones:

1. Historia de SR (SD. Reiter)
2. LLC asociada a MDS secundaria al tratamiento
3. LLC de riesgo alto (RA) que falló por lo menos a un IVS (inhibidores de vías de señalización)

Leucemia mieloide crónica (LMC)

• Tratamiento de primera línea en pacientes en fase crónica: los inhibidores de tirosina kinasa (ITK)
mejoran la SG en comparación con el TCPH (mayor morbi/mortalidad) pero éste es la única terapéutica curativa en
la LMC.

• Considerar el alo TCPH pacientes con LMC en fase acelerada (FA) y/o crisis blástica (CB) o en pacientes de alto
riesgo:
√√Presencia de mutaciones.
√√Pérdida de respuesta molecular.
√√Resistencia 1ª o 2ª a imatinib e ITK de 2ª generación.
√√Evolución clonal (alteraciones citogenéticas aparte del cromosoma Phi, en especial trisomía 8).

• En pacientes con FA/CB se recomienda lograr una 2ªfase crónica con quimioterapia y/o ITK para
obtener mejores resultados.
• El estado de la LMC (FA-CB) y el estado clínico del paciente impactan en el resultado del TCPH, no
así los ITK utilizados previamente.
• Los regímenes de acondicionamiento mieloablativos son preferidos (mejor SG, menor recaída). Se
puede considerar el uso de regímenes de intensidad reducida en pacientes añosos o con comorbilidades.
 Mielofibrosis
El alo TCPH es el único tratamiento curativo.
• Debido a la alta morbi-mortalidad relacionada al trasplante, se recomienda ofrecer el trasplante a un paciente
con una expectativa de vida sin trasplante menor a 5 años.
• Otros tratamientos están orientados a controlar los síntomas constitucionales y derivados de la anemia y la
esplenomegalia.

Linfoma no Hodgkin (adultos)

Siempre evaluar: respuesta a tto, estado y edad del paciente

LNH Difuso células grandes B (LDCGB)

• El pronóstico de los pacientes con LDCGB recaído o refractario es malo con los esquemas de quimioterapia de
rescate.
• El trasplante autólogo y en menor medida el alogénico constituyen el tratamiento de elección según la situación
clínica en la que se encuentra el paciente.

LNH folicular
• El trasplante hematopoyético continúa siendo una opción terapéutica efectiva a considerar en la actualidad, a
pesar del advenimiento de múltiples terapias dirigidas.
• El trasplante autólogo no debe ser considerado como una opción curativa en la mayoría de los pacientes, aunque
puede lograr control duradero de la enfermedad en pacientes seleccionados, logrando incluso en casos aislados
períodos prolongados de remisión más allá de 6 a 8 años.
• No existen en la actualidad trabajos prospectivos que comparen la eficacia del trasplante con la
inmunoquimioterapia.
LNH del manto
• Dentro de los linfomas no Hodgkin, el linfoma del manto (LCM) es una enfermedad de pobre pronóstico. Con los
tratamientos quimioterápicos estándar presenta una sobrevida media de 4 a 5 años, con una corta duración de la
remisión y recaída dentro de los primeros 2 años.

Auto TCPH
• La consolidación temprana con autoTCPH es una estrategia recomendada para prolongar la SLE y SG, y
constituye el estándar de tratamiento como consolidación en pacientes jóvenes en 1ª RC, luego de inducción
quimioterápica intensiva con altas dosis de citarabina y rituximab.
Auto-TCPH y mantenimiento con RTX debe ser recomendado como el tratamiento estándar para pacientes
elegibles a trasplante.

Linfomas T periféricos
Ningún estudio prospectivo aleatorizado ha definido al TCPH como la terapia “patrón oro” para los LTP. Sin
embargo, múltiples publicaciones han demostrado su gran utilidad, tanto en pacientes en primera remisión
completa (1RC) como en pacientes recaídos/refractarios (R/R). El TCPH debe ser considerado como parte del
tratamiento en la mayoría de los pacientes con LTP.

Linfoma de Hodgkin
TCH autólogo
• La sobrevida de los pacientes con LH ha mejorado sustancialmente lográndose altos porcentajes de curación. La
SLP a 5 años es de 80-95% en estadios iniciales y 70-85% en estadios avanzados.

• De los enfermos recaídos/refractarios, pueden ser curados con quimioterapia de rescate seguido de trasplante
autólogo hasta un 50-60% de los pacientes que demuestren quimiosensibilidad.

Factores pronósticos pre TCH

• Quimiosensibilidad al esquema de rescate.
• Refractariedad primaria.
• PET.
• Duración de la primera remisión (< 12 meses).
• Estadio III o IV a la recaída.
• Líneas de tratamientos previos.
• Enfermedad extranodal.
• Recaídos en zona irradiada.
• Estado funcional.
• Síntomas B.
• Masa voluminosa.
• IPS.
• Edad.
 Mieloma múltiple
• Las altas dosis de quimioterapia seguidas de trasplante autólogo luego de tratamiento de inducción (de
preferencia con tres drogas, una de las cuales sea un inhibidor del proteasoma), constituye el tratamiento estándar
en los pacientes recientemente diagnosticados y elegibles para trasplante.
• A pesar de que la introducción de nuevas drogas ha mejorado significativamente las respuestas en primera línea,
se debe ofrecer a todo paciente candidato a trasplante la consolidación con TCPH, ya que posponer el mismo para
la recaída es aún experimental.

Mantenimiento post trasplante

• Consiste en administrar dosis bajas y prolongadas de una droga con el fin de prolongar el tiempo a la recaída de
la enfermedad.
• Algunos estudios con inmunomoduladores (talidomida o lenalidomida) muestran además prolongación en la SG.
• Los inhibidores de proteasoma mejoran la SLE, aunque no se ha logrado demostrar que prolonguen la SG. • No
está claro cuál debe ser la duración del mantenimiento (por definición hasta recaída).

Anemia aplásica adquirida

El intervalo corto entre el diagnóstico y el trasplante es el predictor de sobrevida más relevante.

Trasplante con donante relacionado

• Es la primera opción terapéutica en jóvenes y adultos con AAS.
• EBMT muestra resultados similares en pacientes 30-40 años y 40-50 años sin comorbilidades significativas,
recomendando esta opción terapéutica en aquéllos ˂ 50 años.
• EBMT pública en el 2012 un estudio que muestra de forma inequívoca que la fuente de CPH debería ser MO
(menor EICH aguda y crónica y mayor SG en todos los grupos).

Trasplante con donante no relacionado

• En los últimos años ha mejorado significativamente la SG en trasplantes con DNR (78% <20 años, 50% pacientes
mayores).
• La recomendación es indicar este tipo de trasplante en los casos en que falla el tratamiento inmunosupresor.
• En niños esta alternativa puede ser la primera opción terapéutica.

Rechazo del injerto

La incidencia reportada: 2-20%.

Como medidas para prevenirlo se aconseja:

1. Estrategia transfusional a lo largo del tratamiento del paciente, en el cual se evitará el uso de potenciales
donantes de CPH como donantes de hemoderivados. Estos deberán ser leucodepletados e irradiados.
2. Inmunosupresión post TCPH prolongada (al menos 12 meses) con ciclosporina (CSA) y en ausencia de EICH,
suspenderla lentamente. Los niveles bajos de CSA o suspensiones temporarias o tempranas se asocian a pérdida
tardía del injerto.

Trasplante de células progenitoras hematopoyéticas en pediatría

Aplasia y síndromes de fallo medular congénito
• La anemia aplásica es una enfermedad rara en los niños, más comúnmente idiopática, que se caracteriza por una
pancitopenia en sangre periférica y una médula ósea hipocelular.
• En un 15-30% de los pacientes pediátricos existen factores genéticos subyacentes que predisponen a una aplasia
medular y que son los denominados síndromes hereditarios de insuficiencia medular.
• Estos síndromes de fallo medular deben ser considerados tanto en niños como en adultos antes de la institución
de cualquier plan de tratamiento terapéutico: anemia de Fanconi, disqueratosis congénita, síndrome de
Schwachman-Diamond y la anemia de Diamond-Blackfan.
Indicación
• El TCPH con un hermano HLA compatible (alogénico relacionado) es la terapia de primera línea recomendada.
• El trasplante con un donante no relacionado (alogénico no relacionado) puede considerarse para pacientes sin
un donante relacionado y ante el fracaso de la TIS; o para pacientes jóvenes si se dispone de un donante no
relacionado 2 a 3 meses del diagnóstico.
• El uso de otros donantes alternativos (sangre de cordón umbilical, donantes haploidénticos) es una opción válida
y disponible, que debe realizarse según la experiencia de cada centro.

Inmunodeficiencia severa combinada

• La supervivencia en pacientes con SCID depende de la rápida reconstitución de las células T, sin trasplante la
mayoría de los niños mueren en el primer año de vida.

• Los principales factores que influyen en el resultado del trasplante:

• El tipo de donante (DR mejor resultado)
o El tipo de SCID, (T-B- tienen un resultado más pobre) o Co-morbilidad previa
o Edad en el trasplante (<6 meses con un mejor resultado)
o Cuando el trasplante es relacionado con hermano, es posible realizarlo sin profilaxis GVHD, con trasplante no
relacionado se recomienda hacer algún tipo de profilaxis.

Enfermedades metabólicas hereditarias

Los errores innatos del metabolismo, o enfermedades metabólicas hereditarias, son un grupo diverso de
enfermedades que surgen de defectos genéticos en enzimas lisosomales o función peroxisomal.
Estas enfermedades se caracterizan por procesos sistémicos devastadores que afectan la función neurológica y
cognitiva, el crecimiento y el desarrollo y el estado cardiopulmonar.

• El inicio en la infancia o la primera infancia suele ir acompañado de un rápido deterioro y asociado con la muerte
temprana.

Enfermedades lisosomales
• A pesar de que el trasplante en enfermedades lisosomales se ha realizado durante más de 30 años, la eficacia del
HSCT es difícil de evaluar debido al número limitado de casos, amplia gama de heterogeneidad clínica y a la
ausencia de un buen registro funcional para un adecuado seguimiento a largo plazo.
• En los casos en los que se presenta daño al sistema nervioso central irreversible, el TCPH está contraindicado.

Hemoglobinopatías
Hay dos hemoglobinopatías con indicación de TCPH: Talasemia mayor y Drepanocitosis

Talasemia mayor
Factores pronóstico (Grupo de Pesaro)
• Calidad de quelación recibida durante toda la vida antes del trasplante (regular versus no regular);
• Hepatomegalia (>2 cm por debajo del margen costal); • Presencia de cualquier grado de fibrosis hepática en el
examen de biopsia hepática pre-trasplante.
• La terapia de quelación transfusional es la clave para un trasplante exitoso (SG sin sobrecarga de hierro >90% vs
<50%).

Drepanocitosis
• La SCD sintomática es una indicación clara para el trasplante, pero si ya se ha producido un daño irreversible en
un órgano vital, el papel del trasplante es cuestionable.
• La pregunta clave es, por lo tanto, identificar a los pacientes con alto riesgo de enfermedad sintomática.
• Se han propuesto diversos métodos para identificar a estos pacientes, todos basados en características clínicas o
en eventos que ya han ocurrido, pero no se han desarrollado criterios definitivos acordados.

Tumores sólidos pediátricos

- Neuroblastoma
• El neuroblastoma de alto riesgo es la única patología en la que se ha podido demostrar mediante estudios
aleatorios la superioridad del trasplante frente a la quimioterapia convencional.
• El enfoque actual consiste en una inducción con poliquimioterapia, recolección de PBSC, cirugía extensiva al sitio
del tumor primario, megadosis de quimioterapia con rescate autólogo, radioterapia local y mantenimiento con
ácido 13-cis retinoico.

Ventajas del trasplante de progenitores

★ Evita recolección medular y anestesia

★ Expande pool de donantes
★ Mayor engraftment mieloide y plaquetario

Serología PRE TMO

HIV Monotest
HBsAg Epstein Barr
Anticore Hep.B VDRL
Hep.C Chagas
HTLV 1 Toxoplasmosis
p24 Huddleson
CMV Hidatidosis
Herpes simplex I/II Widal
Herpes Zoster

Infección- medidas de control

➔ Higiene personal
➔ filtros HEPA
➔ Flujo laminar
➔ Dieta adecuada para inmunosuprimidos
➔ Cuidado de insumos
➔ Reducción del número de procedimientos invasivos

TMO- factores de riesgo de infección

● Régimen condicionante (quimio, radioterapia)--> pierdo LB-LT, la memoria inmunológica esta ausente
● Profilaxis del GVHD (Ciclosp, Methotrexate, Tacrolimus, Corticoides); GVHD y su tratamiento
● Con el régimen condicionante se pierden los linfocitos T y B, perdiéndose la memoria inmunológica
acumulada y producida por exposición a microorganismos y vacunas.

Los pacientes se consideran inmunocompetentes desde los 24 meses post TMO en ausencia de GVHD y de terapia
inmunosupresora

Inicialmente: pte post trasplante esta neutropenico, luego injerto vs huésped (hasta dia 100) e IVSH crónica >100
días post trasplante
 TMO y profilaxis de CMV → objetivos

➢ Evitar la infección primaria en el Rc seronegativo

➢ Evitar la reactivación en el Rc seropositivo
¿A quienes ?: si en alo; no en aut salvo en TMO aut de alto riesgo: seropositivos c/ neoplasia hematológica,
régimen condicionante intenso o manipulación del graft, ptes que recibieron recientemente fludarabina o CDA

➔ Receptor (-) con donante (-): prod sangre sero (-), o utilizando filtros para deplecionar de leucocitos
➔ Receptor (-) con donante (+): sin profilaxis la incidencia de infección por CMV oscila entre 20 y 57 %. Se
ha utilizado: prod sangre (-), GGIV, Aciclovir dosis altas y + recientemente Ganciclovir; no está definida la
estrategia óptima en este grupo

Profilaxis infecciosa pre TMO (I)

● CMV: productos seronegativos. GGIV,Aciclovir,Ganciclovir?

● HSV: Aciclovir hasta día +30 en alo y en auto con mucositis severa
● VZV: Aciclovir
● Inf. Bacterianas: antimicrobianos orales no absorbibles
● Candida: Fluconazol hasta engraftment en alo
● Aspergilus: AnfotericinaB, Itraconazol,Nistatina? HEPA
● PCP: TMP/SMX desde preengraftment hasta 6 meses en alo y en auto de alto riesgo

Política transfusional en TMO

➔ Selección de donantes
➔ Estudios microbiológicos: serologias, decontaminación bacteriana
➔ Grupo y detección de anticuerpos
➔ CMV
➔ Leucodepleción
➔ Irradiación de los productos
En pacientes candidatos se hace cuenta regresiva en la cual se administra el régimen condicionante. 0: dia de
trasplante

Reacciones adversas

Inmediatas: sobrecarga de volúmen,bradicardia, náuseas y vómitos

Mediatas: disfunción renal por hemólisis

RÉGIMEN CONDICIONANTE
❖ Crear espacio en M.O
❖ Inmunosuprimir
❖ Erradicar la enfermedad de base → posteriormente requiere reconstitución de MO con el inóculo del
trasplante

Irradiación corporal total

● Dosis única : 7.5 Gy en 4 hs.

● Dosis fraccionada : 10 -15 Gy en 5 -6 fracciones
● Dosis hiperfraccionada : 1.4 - 1.5 Gy en 11 fracciones

Toxicidad del régimen condicionante

Gastrointestinal
Renal
Hepática
Pulmonar
Cardiaca
Responsable en gran parte de MORTALIDAD RELACIONADA A TRANSPLANTE
 Homing
Un porcentaje de SCH se retienen en M.O debido a interacciones entre moléculas de adhesión (VCAM-1) de las
células vasculares de médula ósea y las integrinas de la superficie de SCH

Engraftment
Puntos de control existentes para evaluar respuesta del trasplante en el receptor
➔ MÉDULA ÓSEA: Granulocitos > 100/mm3 día + 16 y > 1000/mm3 día + 26
➔ SANGRE PERIFÉRICA: Granulocitos > 100/mm3 día + 9

Optima celularidad
Cuando extraemos muestra del donante, hay que hacer un recuento de las células nucleadas y con CD34 → para
analizar si es suficiente dosis para que reciba el rc
Eventualmente si no es suficiente, a través de extracción de SC periféricas pueden realizarse sucesivos rescate de
células
● CÉLULAS NUCLEADAS: 3x108/kg
● CD34: > 2.5 x 106/kg

Documentación de engraftment
➔ Estudios citogenéticos en la nueva M.O
➔ Identificación de cromosoma sexual
➔ Técnicas de polimorfismo de DNA
➔ Amplificación de regiones hipervariables
➔ Antígenos eritrocitarios

Falla del injerto

● Enf. subyacente: supresión inmune - defecto en el microambiente - fallo inducido por virus
● Manejo pre TMO: alosensibilización por transfusiones - quimio / radioterapia

● Inherente al TMO: intensidad del conditioning - histocompatibilidad - inóculo celular

● Post TMO: drogas mielosupresoras - infecciones - GvHD

Complicaciones clínicas del trasplante de células progenitoras a mediano y largo plazo

● Enfermedad injerto contra huésped aguda (EICHa)

● La EICHa es la principal causa de morbimortalidad relacionada al trasplante alogénico. Es una enfermedad
sistémica que compromete la piel, mucosa gastrointestinal, ductos biliares y hepatocitos y, en menor
medida, ojos, médula ósea, pulmones y riñones. Es producida por una respuesta inmunológica de las
células T del donante, contra los antígenos del receptor.
● La incidencia del EICHa se encuentra directamente relacionada con el grado de discordancia (mismatch)
entre las proteínas HLA del donante y las del receptor, siendo del 35-45% en trasplante relacionado con
HLA idénticos y algo mayor en TCPH no relacionados.

Factores de riesgo

• Disparidad HLA (mismatch o donante no relacionado > no mismatch),

• Alosensibilización del donante (mujeres con embarazos previos o transfusiones),
• Disparidad sexo (donante mujer-receptor varón),
• Régimen de acondicionamiento (régimen mieloablativo > régimen intensidad reducida),
• Fuente (sangre periférica > médula ósea > cordón umbilical),
• Cantidad de linfocitos T del inóculo (sin depleción > depleción parcial > depleción total),
• Selección CD34+ (>celularidad > riesgo),
• Profilaxis (sin profilaxis > ciclosporina o metotrexato > ciclosporina + metotrexato > depleción linfocitos T),
• Edad del paciente y donante (> edad > riesgo).

Presentación clínica y diagnóstico

Tratamiento
• La decisión de comenzar tratamiento sistémico depende de la severidad clínica y del tiempo de progresión.
La EICH rápidamente progresiva requiere tratamiento urgente.
• La sobrevida se correlaciona directamente con la respuesta al tratamiento inicial.
• La literatura sólo soporta el uso de prednisona o metilprednisolona para el tratamiento de primera línea de la
EICHa. El resto de las drogas utilizadas para primera y segunda línea carecen de evidencia suficiente para una
recomendación específica.
• El grado I de EICHa se maneja con tratamiento tópico y optimización de las dosis de los inhibidores de
calcineurina. Los grados II a IV, con tratamiento sistémico y tópico.

• Metilprednisolona 2 mg/kg/día EV o prednisona 2 a 2,5 mg/kg/día oral.

• Continuar con los inhibidores de calcineurina (niveles plasmáticos de ciclosporina alrededor de 200 ng/ml y
tacrolimus 10-15 ng /ml)

Enfermedad injerto vs huésped crónica

Enfermedad injerto contra huésped crónica (EICHc)

EICHc es una complicación grave que se presenta en un 30 a 70% de los receptores de TCPH.
Los factores de riesgo para desarrollar EICHc son:
➔ Enfermedad injerto versus huésped aguda (EICHa) previa grado II-IV, disparidad de HLA,
➔ TCPH no relacionado, donante mujer-receptor hombre,
➔ TCPH con células madre de sangre periférica,
➔ TCPH sin depleción de linfocitos T.
A diferencia del injerto vs huésped agudo, estas rememoran a patologías reumatológicas/autoinmunes

Tratamiento IVSH crónico

Primera línea de tratamiento sistémico
Corticoides:Se utiliza metilprednisona 1 mg/kg/día, preferentemente combinado a otro inmunosupresor. No hay
estudios que comparen esta dosis con otras. Asociado a medidas preventivas, ttos tópicos y control dermatológico
anual (por neoplasias en piel)
Tratamiento de EICHc refractaria- dependiente o intolerante a corticoides

Tto de segunda línea de acuerdo a la clínica que presente el paciente asociado o no a GCC de acuerdo a si es
refractario o no.

Evaluar vacunación y seronegativo o seropositivo para distintos microorganismos

Todos reciben profilaxis con penicilina oral o macrólidos/quinolonas hasta 6 meses después de suspendida la
inmunosupresión
Ptes seropositivos para VVZ, CMV, Pneumo. jirovecii → aciclovir, terapia preventiva (CMV) y TMS (pneumocystis) ,
posaconal (riesgo infección fúngica)

Ptes son deplecionados de memoria LB-LT → hay que REVACUNAR tipo pediátrico. Ninguna atenuada!

Seguimiento de por vida/muy prolongado por riesgo de fallo de trasplante, por recaída de la enf. de base o por la
posibilidad de presentar una segunda enfermedad oncológica por quimioterapia/radioterapia recibida.

Neoplasias secundarias

Los pacientes que han recibido un TCPH presentan un riesgo más elevado de desarrollar una segunda enfermedad
oncológica, cuando se los compara con la población general.

Neoplasias más frecuentes: tumores de piel (carcinoma espinocelular, carcinoma basocelular, melanoma),
carcinomas escamosos de la cavidad oral, tumores sólidos de hígado, sistema nervioso central, mama, tiroides, y
sarcomas; síndromes mielodisplásicos, leucemias secundarias, y el síndrome linfoproliferativo postrasplante. Éste
último se presenta habitualmente en el primer año posterior al trasplante, predominantemente en aquellos
pacientes en los que se utilizó globulina antitimocito (ATG) u otros métodos de depleción de células T.