Traducido del inglés al español - [Link].

com

REVISIÓN

crossm

Candida auris: Una revisión de la literatura

Anna Jeffery-Smith,a, b Surabhi K. Taori,C Silke Schelenz,D Katie Jeffery,mi Elizabeth M. Johnson,a Andrew Borman,a
Candida auris Equipo de gestión de incidentes, Rohini Manuel,a Colin S. Browna, f

a Public Health England, Reino Unido

B Barts Health NHS Trust, Londres, Reino Unido
C King's College Hospital NHS Foundation Trust, Londres, Reino Unido
D Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust, Londres, Reino Unido
mi Fideicomiso de la Fundación NHS de los Hospitales de la Universidad de Oxford, Oxford, Reino Unido

FRoyal Free London NHS Foundation Trust, Londres, Reino Unido

RESUMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1.
INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
MÉTODOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
RESULTADOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2
Epidemiología y análisis genómico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .2Identificación y
mecanografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .4Biología
Celular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6Perfiles de
resistencia y tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6Colonización e
Infección. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7Prevención y control de
infecciones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Costos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
DISCUSIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12
CONCLUSIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14
AGRADECIMIENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 REFERENCIAS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 AUTOR BIOS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

RESUMEN El patógeno emergente Candida auris se ha asociado con brotes nosocomiales en

los cinco continentes. El análisis genético indica la aparición simultánea de clados separados
de este organismo en diferentes ubicaciones geográficas. La infección invasiva y la
colonización se han detectado predominantemente en pacientes en entornos de alta
dependencia y han atraído la atención debido a los perfiles variables de resistencia a los
antifúngicos y la transmisión dentro de las unidades que instituyen una variedad de medidas
de prevención y control de infecciones. Problemas con la identificación deC. auris El uso de
técnicas fenotípicas y moleculares ha suscitado inquietudes acerca de la detección de la
verdadera escala del problema. Esta revisión considera la literatura disponible sobreC. auris y
destaca las incógnitas clave, que orientarán el trabajo futuro en este campo.

PALABRAS CLAVE Candida auris, infección emergente, transmisión nosocomial

Publicado 15 de noviembre de 2017

Citación Jeffery-Smith A, Taori SK, Schelenz S,

INTRODUCCIÓN Jeffery K, Johnson EM, Borman A, Candida auris

C
Equipo de gestión de incidentes, Manuel R, Brown
andida auris, una novela Candida especie reportada por primera vez en Japón en 2009, es un
CS. [Link] auris: Una revisión de la
patógeno emergente que ha sido aislado en cinco continentes (1). Hay cepas clonales literatura. Clin Microbiol Rev 31: [Link]://
separadas que muestran distintos mecanismos de resistencia a los antifúngicos.C. auris se asocia [Link]/10.1128/CMR.00029-17.

con brotes nosocomiales en entornos de cuidados intensivos, y la transmisión a pesar de la © Crown copyright 2017. El gobierno de Australia,
Canadá o el Reino Unido ("la Corona") posee los
implementación de medidas mejoradas de prevención y control de infecciones (PCI) es una derechos de autor de los autores que son
preocupación particular. Se han observado perfiles variables de susceptibilidad a los antifúngicos y empleados del gobierno. ElCopyright de la corona

el desarrollo de resistencia después de la exposición a los antifúngicos. Además, las dificultades en no es transferible.
Envíe la correspondencia a Anna Jeffery-Smith,
la identificación mediante técnicas fenotípicas y moleculares convencionales, la prevalencia
[Link]@[Link] , o Colin S. Brown,
poblacional desconocida, los nichos ambientales inciertos y los mecanismos poco claros de [Link]@[Link].
propagación han dificultado el control.

Enero de 2018 Volumen 31 Edición 1 e00029-17 Reseñas de microbiología clínica [Link] 1

Jeffery-Smith y col. Reseñas de microbiología clínica

La creciente prevalencia de la colonización y la infección por no-albicans Candida Se cree que las
especies en los últimos años están impulsadas en gran medida por el uso cada vez mayor de
agentes antimicóticos profilácticos como el fluconazol (2). Anteriormente, la candidiasis invasiva era
causada predominantemente porCandida albicans. Como resultado del cambio haciaalbicans
Candida especies con diversos patrones de susceptibilidad, incluidas las especies resistentes a
múltiples fármacos, el fluconazol ya no puede ser el pilar del tratamiento antimicótico empírico. C.
auris, con su propensión a propagarse rápidamente en pacientes críticamente enfermos, tiene el
potencial de convertirse en un patógeno oportunista dominante en estas poblaciones.

Dadas estas incertidumbres, realizamos una revisión de la literatura para identificar el estado
actual del conocimiento sobre una variedad de parámetros como epidemiología, genética,
identificación, biología celular y manejo, incluidas las estrategias de prevención y control. También
destacamos las incógnitas clave e identificamos áreas específicas para el trabajo futuro.

MÉTODOS
Realizamos una búsqueda de la literatura entre enero de 2000 y septiembre de 2017
para datos sobre C. auris utilizando Medline, Embase, Scopus, NICE Evidence Search, Global
Health y CINAHL, limitado a publicaciones en inglés. Los términos de búsquedaCandida auris
y C. auris fueron usados. Los resúmenes fueron analizados por dos investigadores (AJ-S. Y
CSB). Los artículos fueron deduplicados y excluidos si no había, o pasaba, referencia aC. auris
y si no contenían información sobre epidemiología, diagnóstico, tratamiento o patrones de
resistencia. La literatura gris y las pautas internacionales se incluyeron en una búsqueda
separada basada en discusiones con colegas internacionales en relación con las respuestas
de salud pública.

RESULTADOS

Después de la deduplicación, 84 resultados estuvieron disponibles hasta septiembre de 2017. Se

consideró que diecisiete resultados no eran relevantes. Los resultados se agruparon temáticamente y se
presentan a continuación.

Epidemiología y análisis genómico

El Candida especies Candida auris, llamado así como se describió por primera vez como un
aislamiento del canal auditivo de un paciente en Japón en 2009, posteriormente se ha aislado de
varios sitios corporales de pacientes en varios países de los cinco continentes (Fig. 1) (1). La infección
y la colonización se han detectado principalmente en pacientes de cuidados intensivos y afectan a
poblaciones tanto pediátricas como adultas (3, 4). Información sobre pacientes de los que
C. auris ha sido aislado ahora se ha informado a nivel mundial de Corea del Sur,
India, Pakistán, Kuwait, Israel, Omán, Sudáfrica, Colombia, Venezuela, Estados
Unidos, Canadá y Europa, incluidos el Reino Unido, Noruega, Alemania y España
( 3-17). Además, se han realizado varios estudios de caracterización fenotípica y
genotípica que comparan cepas de diferentes regiones, incluidas muestras de
Brasil, Kenia y Malasia, que muestran distintos clados geográficos (6, 18-20).
El genoma haploide de C. auris es de aproximadamente 12,5 Mb, con un contenido de guanina-
citosina de casi el 45% (21-23). El análisis del genoma sugiere que hay entre 6.500 y 8.500 secuencias
codificantes de proteínas, y varios de estos genes codifican proteínas caracterizadas como factores
de virulencia en otrosCandida especies, como la formación de biopelículas (23). Además, se han
identificado múltiples genes transportadores y proteína quinasas, que pueden facilitar la
adquisición de resistencia a fármacos (22).
C. auris puede ser responsable de una proporción significativa de Candida infecciones en
regiones donde ha sido reconocido durante algún tiempo. Un estudio multicéntrico prospectivo de
la India que revisó los casos de candidemia adquiridos en una unidad de cuidados intensivos (UCI)
encontró queC. auris se aisló en 19 de las 27 UCI, lo que representa el 5,2% de los casos. Hubo una
diferencia en las prevalencias en hospitales privados (3,2%) versus públicos (8,2%) (24).

Los análisis genéticos han mostrado una sorprendente divergencia de C. auris de algunos Candidaespecie,
mientras que permanece más estrechamente relacionado con C. lusitaniae y C. haemulonii (Tabla 1).

Enero de 2018 Volumen 31 Edición 1 e00029-17 [Link] 2

Candida auris: Una revisión de la literatura Reseñas de microbiología clínica

FIGURA 1 Países que han informado de la detección de C. auris (se muestra en rojo). C. auris se ha detectado en Noruega continental y Canadá, un solo hospital brasileño, y en los
Estados Unidos continentales, excluyendo Alaska.

También existe una amplia variación entre clados geográficos, con miles de diferencias
de polimorfismo de un solo nucleótido (SNP). Actualmente,C. auris se divide en cuatro
clados geográficos: los clados del sur de Asia, Sudáfrica, América del Sur y el este de
Asia (6, 23, 25). En India, se han detectado aislamientos clonales en muy

TABLA 1 Porcentaje de identidades de nucleótidos de varias especies de levadura en comparación con

Candida auris(Clado del sur de Asia), calculado sobre la porción D1-D2 de 285 pb del C. auris Gen de ADN
ribosómico 28S

Organismo % identidad
Candida auris (Clado del sur de Asia) 100
Candida auris (Clado sudafricano) 99
Candida auris (Clado de Asia oriental) 99
Candida lusitaniae 82
Candida haemulonii 82
Candida guilliermondii 80
Candida ciferrii 80
Candida pseudohaemulonii 79
Candida duobushaemulonii 79
Candida tropicalis 79
Candida kefyr 79
Candida pelliculosa 78
Saccharomyces cerevisiae 77
Candida utilis 76
Candida famata 75
Candida parapsilosis 70
Candida magnoliae 46
Candida albicans 43
Candida krusei 43
Candida glabrata 42
Candida inconspicua 42
Candida norvegensis 42
Candida rugosa 39

Enero de 2018 Volumen 31 Edición 1 e00029-17 [Link] 3

Jeffery-Smith y col. Reseñas de microbiología clínica

TABLA 2 Identificación errónea de C. auris por diferentes métodos de diagnóstico

Método de diagnóstico (fabricante) Ejemplo (s) de identificación errónea (referencia [s])

Bioquímico
API 20CAUX Rhodotorula glutinis (5, 31, 33)
C. sake (3, 15, 34)
No identificado (35)
API Candida C. famata (12)
Phoenix (BD Diagnostics) C. haemulonii, C catenular (31)
Vitek C. haemulonii (3–5, 7, 12, 14, 15, 26, 27, 33–36)
C. lusitaniae (15)
C. famata (3, 27)
MicroScan (Beckman Coulter) C. famata, C. lusitaniae, C. guilliermondii, C.
parapsilosis, C. albicans, C. tropicalis (12, 31)

MALDI-TOF MS
Vitek MS (bioMérieux) C. albicans, C. haemulonii (29) No
identificado (28, 36)
Biotyper MALDI (Bruker Daltonics) Neisseria meningitides serogrupo A, Pseudomonas
rizosphaerae (29)a
aPosteriormente, se identificó que las muestras contenían C. auris por secuenciación ITS de muestras de hisopos; el
las bacterias aisladas por MALDI-TOF MS probablemente representan bacterias colonizadoras.

regiones geográficas (26). Dentro de cada clado geográfico, sin embargo, existen diferencias
genéticas mínimas (6).
La secuenciación del genoma completo (WGS) de los aislamientos de EE. UU. Indicó
vínculos con dos clados geográficos: el clado del sur de Asia, con menos de 60 SNP, y el clado
de América del Sur, con menos de 150 SNP. Los aislamientos vinculados a estos diferentes
clados geográficos en los Estados Unidos mostraron una variación mínima, con diferencias
entre 10 y 70 SNP (9). El análisis adicional de WGS que compara los aislamientos de las cuatro
regiones geográficas confirmó las diferencias de clado y la sorprendente similitud genética de
los aislamientos dentro de las regiones (6). Menos de 16 SNP diferenciaron los aislamientos
del clado sudamericano y menos de 70 SNP diferenciaron los aislamientos del clado
sudafricano. Curiosamente, dentro del clado del sur de Asia, un grupo dentro de un hospital
estaba formado por cepas con menos de 2 diferencias de SNP,

C. auris se descubrió que se había identificado erróneamente a partir de una muestra histórica de un
Paciente surcoreano con fungemia, originalmente tomado en 1996 (5). Un aislado paquistaní no
reconocido previamente deC. auris a partir de 2008 también se ha identificado (6). Sin embargo, una
revisión de la colección de aislamientos SENTRY, con miles deCandida aislados de cuatro
continentes, no revelaron la presencia de otros identificados erróneamente C. auris muestras
anteriores a 2009 (6).

Identificación y mecanografía

C. auris a menudo se pueden identificar erróneamente en los laboratorios de diagnóstico convencionales utilizando

tipificación bioquímica (27-29). Varios estudios han examinado la precisión de los diagnósticos
fenotípicos en comparación con las técnicas moleculares para la identificación deCandidaespecies.
Chowdhary y col. tabuló recientemente las identificaciones erróneas reportadas deC. aurispor
diferentes métodos comerciales (18).
Con métodos fenotípicos y bioquímicos, incluidos API 20C, Vitek 2 (bioMérieux), Phoenix (BD) y
MicroScan (Beckman Coulter, Pasadena, CA), C. auris los aislamientos se han identificado erróneamente
como una variedad de otros Candida especies. Más comúnmente, estos aislados se han identificado
erróneamente comoC. haemulonii, una causa poco común de infección en humanos, pero también
C. famata, C. sake, Rhodotorula glutinis, Rhodotorula mucilaginosa, y Saccharomycesespecies. Casi
nunca,C. auris ha sido identificado como C. catenular, C. lusitaniae, C. guilliermondii, o C.
parapsilosis o solo al Candida nivel de especie (Tabla 2) (3, 5, 7-9, 27, 29-32).
C. auris filogenéticamente está estrechamente relacionado con el C. haemulonii complejo de especies.
De manera similar, estos organismos rara vez se identificaron anteriormente como causas de
infección invasiva, pero se están aislando cada vez más. En particular,C. haemulonii especies
complejas se han asociado con infecciones profundas de tejidos blandos y huesos en diabéticos

Enero de 2018 Volumen 31 Edición 1 e00029-17 [Link] 4

Candida auris: Una revisión de la literatura Reseñas de microbiología clínica

pacientes y candidemia en pacientes inmunodeprimidos con exposición previa a antifúngicos (33,

34). C. haemulonii Las especies complejas se detectan con menos frecuencia que C. auris, aunque
inexactitudes con la identificación molecular de menos comunes Candida especies resultan en
dificultades para caracterizar la prevalencia de estas infecciones (24, 27). También es posible que
algunas de las cepas aisladas deC. haemulonii están mal identificados como
C. auris. El uso de agar cromogénico para diferenciar entreC. auris y C. haemulonii Se ha sugerido
que los aislamientos que utilizan características de crecimiento son un método de bajo costo para
eludir los problemas de identificación de los ensayos fenotípicos comerciales (35). Aunque existen
ventajas para las técnicas moleculares para la identificación microbiológica, pueden surgir
discrepancias. La espectrometría de masas con desorción láser asistida por matriz-tiempo de vuelo
(MALDI-TOF MS) compara los espectros adquiridos para una muestra con una base de datos de
espectros ingresados para aislamientos conocidos. La identificación precisa depende de que los
espectros del organismo de muestra estén presentes en la base de datos. Esto ha resultado en la
identificación errónea deC. auris como C. haemulonii y C. albicans, entre otros, por EM MALDI-TOF
(Tabla 2) (28, 29). Una vez que se obtienen los espectros y se añaden a la base de datos MALDI-TOF
MS, la identificación deC. auris a nivel de especie parece ser precisa, aunque la diferenciación entre
cepas geográficas es variable y depende del número de espectros para diferentes clados en la
biblioteca (10, 20, 27, 28, 31, 36–39). Los laboratorios deben verificar con el fabricante la presencia
deC. auris espectros de deformación de referencia en su base de datos. La confirmación de la
capacidad de detección del laboratorio podría probarse obteniendo cepas de referencia.

Más recientemente, el desarrollo de ensayos de PCR específicos para C. auris y para C. auris
especies relacionadas que utilizan colonias cultivadas se ha mostrado prometedor para la
identificación rápida y precisa de C. auris, que podría resultar particularmente útil en situaciones de
brotes (40). Confirmación de la sensibilidad de estos ensayos para los diferentes clados deC. auris
Está justificado.
La secuenciación de loci genéticos, incluidos los dominios D1 / D2, RPB1, RPB2 y espaciador
transcrito interno (ITS) del rRNA, ha demostrado su utilidad en la identificación de C. auris, pero no
se utiliza habitualmente para la investigación de Candida especies aisladas y es poco probable que
esté disponible fuera de los laboratorios de referencia (3, 8, 21). Sin embargo, la capacidad de
diferenciar fácilmente entre clados geográficos se ha demostrado con esta tecnología en el Reino
Unido (19). La tipificación mediante análisis de polimorfismo de longitud de fragmentos
amplificados (AFLP) sugirió que los aislamientos de un hospital del Reino Unido son algo distintos de
los de clados geográficos identificados previamente (10), aunque la secuenciación de ARN los ubica
dentro del clado del sur de Asia, el clado de Asia oriental y el Clado sudafricano, lo que indica
múltiples introducciones (19).
Se ha utilizado una variedad de técnicas moleculares, incluido el análisis AFLP, la electroforesis
en gel de campo pulsado (PFGE), la toma de huellas dactilares del ADN M13 y la secuenciación de
loci genéticos, para la tipificación de C. auris aislamientos. La utilidad del análisis AFLP para
demarcar los conglomerados geográficos deC. auris ha sido demostrado (10, 20, 38, 41). Un estudio
discriminó tanto los clados geográficos como los grupos de aislamientos en una investigación de
brote (37). El análisis de AFLP se utilizó para demostrar brotes clonales en pacientes críticamente
enfermos en Venezuela e India. Sin embargo, la clonalidad de aislados temporal y espacialmente
distintos de la India de hospitales a cientos de millas de distancia enfatiza la dificultad de usar esta
técnica para discriminar entre introducciones separadas del organismo en posibles situaciones de
brote (4, 26).
En Corea del Sur, el examen PFGE de 15 C. auris los aislamientos de muestras de oído de
pacientes en tres hospitales mostraron una variedad de patrones de PFGE y sugirieron transmisión
clonal en algunos de estos casos (42). Análisis de PCR de ADN M13 deC. auris Las muestras de
candidemia de dos hospitales de la India mostraron que las muestras indias tenían un perfil distinto
al de los aislados de Japón y Corea del Sur. Diez de las 12 muestras tenían patrones de huellas
dactilares idénticos, lo que indica un solo genotipo (3).
Si bien la secuenciación de loci genéticos ha demostrado ser útil en la diferenciación de C.
aurisde otro Candida especies, su capacidad para discriminar entre cepas parece ser limitada
(21). El análisis de los aislados sudafricanos mostró un 99% y un 98% de homologías con los
aislados kuwaitíes e indios, respectivamente, al analizar las alineaciones ITS y D1 / D2.

Enero de 2018 Volumen 31 Edición 1 e00029-17 [Link] 5

Jeffery-Smith y col. Reseñas de microbiología clínica

(8). En India, la secuenciación ITS de unaC. auris El aislado demostró una homología del 100% con un aislado
no relacionado epidemiológicamente y un 98% de homología con los aislados de Japón y Corea del Sur. Las
grandes secuencias de subunidades ribosómicas mostraron una homología del 100% con un aislado no
relacionado (3).

Biología Celular

C. auris forma colonias de color rosa a beige en agar cromogénico Candida medio y
crece bien a 42 ° C pero con crecimiento variable a temperaturas más altas y sin crecimiento en
presencia de cicloheximida al 0.01% (1, 3, 10, 27, 43; A. Borman y EM Johnson, datos no publicados).
Forma células de levadura alargadas o ovaladas, que pueden aparecer solas, en parejas o en
grupos. Es importante destacar que no se han observado formas hifas o pseudohifas (1, 3, 27, 35,
43, 44). Los patrones de asimilación de carbono en un índice de perfil analítico (API) han variado, con
aislamientos de Sudáfrica e India, pero no de Japón o Corea del Sur, que muestran asimilación de
norte-acetilglucosamina (1, 3, 8, 27).
Un en vivo modelo que compara los efectos patógenos de C. auris aislados del Reino
Unido con otros patógenos Candida especies en el invertebrado Galleria mellonella
proporcionó información sobre la patogenicidad de este organismo (44). Ese grupo encontró
queC. auris los aislados podrían comportarse de manera diferente, algunos formando
agregados y otros no. Los aislamientos que no forman agregados demostraron una mayor
patogenicidad en las larvas que los aislamientos que forman agregados, a un nivel
comparable al deC. albicans. Esto no se relacionó con la formación de hifas o pseudohifas,
que no son producidas porC. auris excepto ocasionalmente en una forma muy rudimentaria.
Otro grupo revisó una variedad de factores de virulencia de C. auris aísla mediante
comparación con C. albicans (45). De los 16C. auris aislados analizados, 6 demostraron
actividad fosfolipasa y 9 mostraron actividad proteinasa secretada, de una manera
dependiente de la cepa. UnaC. auris aislado tenía actividad fosfolipasa comparable a la de C.
albicans.
La fuerte asociación de este organismo con entornos de cuidados intensivos, especialmente pacientes
con catéteres venosos centrales (CVC) y catéteres urinarios a largo plazo, sugiere un papel potencial para la
formación de biopelículas (9, 10, 24). En unoin vitro modelo, C. auris no formó biopelículas, a diferencia de
las especies estrechamente relacionadas C. haemulonii y C. pseudohaemulonii
(42). Recientemente, sin embargo, se ha demostrado la formación de biopelículas con cepas no
formadoras de agregados y, en menor grado, cepas formadoras de agregados deC. auris (45, 46). C.
auris Las biopelículas demostraron una biomasa reducida en comparación con las de C. albicans
pero mayor biomasa que las de C. glabrata.

Perfiles de resistencia y tratamiento

En la actualidad, no se han informado puntos de corte clínicos antifúngicos para C. auris. Los
estudios que examinan la susceptibilidad de este organismo a los antifúngicos han utilizado una
variedad de métodos, incluida la microdilución de caldo del Clinical and Laboratory Standards
Institute (CLSI), Etest y el sistema de susceptibilidad a la levadura Vitek 2. MIC obtenidos paraC. auris
Los aislamientos se han comparado con los puntos de corte determinados para otros Candida
especies (tablas de puntos de corte clínicos CLSI y EUCAST) (47–50). Este enfoque parece estar
respaldado por datos farmacodinámicos / farmacocinéticos (PK / PD) de unC. auris modelo de ratón
candidemia, aunque aún no se ha establecido una correlación con los resultados clínicos (51). Se ha
demostrado que el aumento de las CIM de fluconazol, en una alta proporción de casos (-64 mg /
litro), está presente en todos los conglomerados geográficos (7, 8, 10, 20, 22, 27, 41, 43), pero la
resistencia no está presente. omnipresente (5, 6, 9). En los Estados Unidos, se ha informado el
fracaso del tratamiento con fluconazol para cepas sensibles al fluconazol (9). También se ha
demostrado una susceptibilidad reducida a otros antifúngicos triazol, incluidos voriconazol,
itraconazol e isavuconazol (26, 41, 52, 53). Además, existe variabilidad en la susceptibilidad de los
aislados a la anfotericina B (4, 6, 8, 9, 17, 20, 22, 23, 30, 52, 54, 55).
La preocupación por la resistencia a los agentes antifúngicos triazol y la anfotericina B ha llevado a la
recomendación del uso de equinocandinas como tratamiento empírico antes de la disponibilidad de
resultados de pruebas de susceptibilidad específicas, como ocurre con la candidiasis invasiva en general en
algunas regiones (30, 56, 57– 59). La micafungina demostró la mayor eficacia

Enero de 2018 Volumen 31 Edición 1 e00029-17 [Link] 6

Candida auris: Una revisión de la literatura Reseñas de microbiología clínica

en comparación con fluconazol y anfotericina B en un estudio PK / PD de C. auris candidemia

en ratones (51). Sin embargo, a medida que el uso de equinocandina se generaliza,C. auris Se
han informado cepas con susceptibilidad reducida a esta clase de fármacos (6, 9, 22, 26).

In vitro Las investigaciones sobre el uso sinérgico de agentes antifúngicos han dado como
resultado datos iniciales prometedores para el uso del tratamiento combinado de micafungina y
voriconazol para aislamientos multirresistentes. Esto no se reflejó en otras combinaciones de azol y
equinocandinas (60).
El sitio de la infección juega un papel fundamental en la elección del agente antifúngico para las
infecciones invasivas. Las equinocandinas tienen una penetración limitada en varios sitios, incluido
el líquido cefalorraquídeo, debido a su alto peso molecular, y se puede recuperar muy poco fármaco
activo de la orina (61, 62). Por lo tanto, se deben usar otros medicamentos para las infecciones del
sistema nervioso central (SNC) o del tracto renal conCandida especies. Se ha sugerido el uso de
preparaciones de anfotericina B con la posible adición de 5-flucitosina para las infecciones del tracto
urinario (62). Para la enfermedad del SNC, como con otrosCandidainfecciones de especies,
anfotericina B empírica y 5-flucitosina han tenido cierto éxito, con la optimización de la terapia
según lo informado por las pruebas de sensibilidad (59).
Los datos sobre las CMI de la 5-flucitosina son mínimos. Los primeros informes de la India y un
estudio reciente de aislamientos del Reino Unido informaron sobre la susceptibilidad deC. auris
aislados a 5-flucitosina (10, 54). Sin embargo, al igual que con las otras clases de antimicóticos,
también hay informes de cepas con CIM elevadas (26, 41). Varios aislamientos deC. auris han
demostrado MIC elevadas de múltiples clases de agentes antifúngicos, lo que aumenta la
posibilidad de resistencia a los fármacos (6, 27).
El nuevo 1,3---D-inhibidor de la síntesis de glucano SCY-078 tiene in vitro y en vivo actividad
contra una variedad de Candida especie y tiene biodisponibilidad oral. Potente actividad contra
C. auris aislados se ha demostrado in vitro, contra todos los clados geográficos, con células
expuestas que no se dividen (45, 63).
Un estudio que examinó la formación de biopelículas comparó los efectos de los agentes
antifúngicos y desinfectantes en las células planctónicas y las células sésiles de las biopelículas
midiendo la actividad metabólica (46). Las células sésiles fueron sensibles sólo a la anfotericina B
liposomal y a la anfotericina B, ambas en concentraciones más altas que las de las células
planctónicas, siendo la primera hasta 16 mg / litro y la última 4 mg / litro. Las equinocandinas fueron
ineficaces contra las biopelículas, aunque las células planctónicas fueron susceptibles. Tanto las
células planctónicas como las sésiles habían elevado las CIM de fluconazol y voriconazol. Se
demostró que la clorhexidina es activa contra las células planctónicas y sésiles en concentraciones
inferiores a las que se usan tópicamente para la desinfección (46). Las reducciones significativas en
la actividad metabólica y el espesor deC. auris Las biopelículas en presencia de SCY-078 destacan el
potencial futuro de esta nueva terapia (45). La comprensión actual de laC. aurisEl genoma da una
idea de cómo ha surgido la reducción de la susceptibilidad a múltiples agentes antifúngicos.
Mutaciones en Erg11 asociadas con el desarrollo de resistencia al fluconazol enC. albicans también
se han detectado en C. auris aislamientos (6). Las mutaciones que confieren una susceptibilidad
reducida al fluconazol están fuertemente asociadas con clados geográficos, lo que agrega apoyo a la
teoría de la evolución genética separada (64). Aunque solo se ha anotado funcionalmente una
pequeña proporción del genoma, varias familias de genes que codifican factores de virulencia y
proteínas asociadas con mecanismos de resistencia ortólogos a los deC. albicans han sido
sugeridos. Es importante destacar que se han identificado genes para enzimas como las proteínas
quinasas y las proteínas transportadoras involucradas en las bombas de salida, incluido el casete de
unión de ATP (ABC) y las superfamilias de facilitadores principales (MFS), que pueden facilitar la
adquisición de resistencia a los fármacos (22, 23).

Colonización e Infección
Las pautas de mejores prácticas de la Sociedad Británica de Micología Médica detallan las recomendaciones para

las pruebas de laboratorio de las muestras (65). Sin embargo, las políticas de la práctica hospitalaria para la

investigación de aislamientos deCandida las especies varían globalmente. En ausencia de una definición de caso

unificada paraC. auris infección y prácticas de detección variables para Candida

Enero de 2018 Volumen 31 Edición 1 e00029-17 [Link] 7

Jeffery-Smith y col. Reseñas de microbiología clínica

TABLA 3 Candida Casos de infección por auris por tipo de enfermedad reportados en la literatura.

Tipo de enfermedad o lugar de aislamientoB No. de casos (referencia [s])

Candidemia 291 (3-5, 7, 8, 10, 12, 14-16, 26, 27,
57, 58, 70, 71)
Punta de catéter venoso central 2 (70)
SNC 1 (12)
ENT 21a (1, 17, 58, 70, 72)
Tracto respiratorio 18 (26, 27, 36, 70) 17
Sistema urogenital (12, 27, 56)
Abdominal 13 (12, 27, 70)
Piel y tejidos blandos, incluidas heridas quirúrgicas 12 (3, 10, 27, 70)
Hueso 2 (12, 70)
aDos asociados con otomastoiditis y 19 de hisopados de pacientes con otitis externa.
B SNC, sistema nervioso central; ORL, oído, nariz y garganta.

Las especies, las tasas de colonización y la importancia de la colonización en términos del desarrollo
de infecciones invasoras son difíciles de caracterizar.
Colonización con C. auris se ha detectado en múltiples sitios del cuerpo, incluidas las fosas nasales, la
ingle, la axila y el recto, y se ha aislado durante 3 meses o más después de la detección inicial a pesar de las
pruebas de detección negativas y el tratamiento con equinocandina en el período intermedio (9, 10). Estas
incertidumbres sugieren la necesidad de múltiples exámenes de detección con aislamiento continuo del
paciente después del tratamiento y al reingresar a los centros de salud (57).
Los factores de riesgo de colonización incluyen el contacto con pacientes que se sabe que
albergan C. auriso su entorno (66). El tiempo de contacto para la adquisición deC. auris de un
paciente o ambiente colonizado se sugiere que sea de tan solo 4 h (10), y las infecciones
invasivas se han adquirido dentro de las 48 h posteriores al ingreso en cuidados intensivos
(54). Debería considerarse el uso de terapia antimicótica empírica si un paciente colonizado
conC. auris posteriormente se deteriora.
C. auris se ha asociado con una variedad de infecciones fúngicas invasivas. La mayoría
de los datos notificados sobre las infecciones y los resultados de los pacientes provienen de la
India, pero también hay informes de un pequeño número de pacientes afectados en Corea
del Sur, Venezuela, Sudáfrica, Reino Unido, Estados Unidos, Colombia y Canadá (Tabla 3). (4,
5, 8, 10, 12, 14-17, 26, 27, 67, 68). InvasorC. auris La infección se ha asociado con candidemia
en alto grado, incluidos los casos asociados con el uso de CVC, pero también con pericarditis
e infecciones del tracto respiratorio y del tracto urinario (3-5, 9, 10, 26, 27, 64, 69). En la
mayoría de los casos, la infección invasiva porC. auris ocurre en pacientes críticamente
enfermos, es decir, aquellos en instalaciones de cuidados intensivos y sometidos a
procedimientos invasivos (4, 5, 9, 24). Estos pacientes son generalmente aquellos con
afecciones médicas subyacentes graves, incluidas neoplasias hematológicas y otras
afecciones que provocan inmunosupresión (7, 10, 54). Un informe detalló un caso deC. auris
Infección después de un trasplante de pulmón (70). La levadura se identificó en muestras de
lavado broncoalveolar antes y después del implante, que inicialmente se identificó
erróneamente mediante pruebas bioquímicas y moleculares.
Como era de esperar, la mayoría de los pacientes con enfermedades invasivas C. auris Las
infecciones han recibido agentes antimicrobianos de amplio espectro y, en algunos casos, agentes
antimicóticos antes del desarrollo de la candidiasis invasiva (6, 68). También se ha informado una
asociación con dispositivos médicos como CVC y catéteres uretrales, como se anticipó para este
grupo de pacientes (3, 5, 9). Un análisis de subgrupos deC. auris La candidemia en las unidades de
cuidados intensivos de la India indicó una asociación con puntuaciones más bajas de fisiología
aguda y evaluación crónica de la salud II (APACHE II), cirugía vascular y estadía en la UCI más
prolongada antes del diagnóstico que con otras candidemias (68).
Las tasas de mortalidad han variado significativamente entre las regiones geográficas (64). Los informes
de Asia, el Lejano Oriente y los Estados Unidos han detallado tasas de mortalidad de más del 50% para las
personas con infecciones invasivas (5, 9, 54). Esto contrasta con Venezuela, donde la tasa de supervivencia a
30 días después de la candidemia fue del 72%. De manera similar, en Colombia, la tasa de mortalidad a 30
días asociada con un diagnóstico tardío deC. auris fue del 35,2% (12). Sin embargo, la literatura no comenta
sobre las tasas de letalidad de fondo en estas cohortes.

Enero de 2018 Volumen 31 Edición 1 e00029-17 [Link] 8

Candida auris: Una revisión de la literatura Reseñas de microbiología clínica

de los pacientes, muchos de los cuales tienen múltiples comorbilidades. Como tal, la tasa
global de mortalidad atribuible no está clara. En el Reino Unido, se revisaron todos los casos y
no se consideró ninguna muerte directamente atribuible aC. auris para 22 pacientes que
requirieron tratamiento antifúngico tras el aislamiento de C. auris (4, 10). El número de
muertes atribuibles a la candidemia, a diferencia de una afección médica subyacente, puede
ser difícil de cuantificar.

Prevención y control de infecciones

Las observaciones de adquisición rápida, una asociación con altas tasas de mortalidad y altos
niveles de resistencia a los antifúngicos resaltan la importancia de la implementación rápida de
medidas de PCI para frenar la transmisión. Se han publicado directrices en el Reino Unido, Estados
Unidos, Europa y Sudáfrica, con recomendaciones sobre el aislamiento de los pacientes, las
precauciones de contacto y la limpieza de los equipos y entornos en contacto con los pacientes
afectados (Tabla 4) (11, 57, 71–73). Debido a los datos limitados sobre este patógeno emergente,
gran parte de esta guía es empírica, basada en la extrapolación de otros organismos resistentes,
incluidos los resistentes a la [Link] aureus (MRSA) y resistente a carbapenémicos
Enterobacterias (CRE).
En la actualidad, PHE recomienda el desarrollo de políticas de detección basadas en la
evaluación de riesgos dentro de las unidades locales. Se recomienda que los pacientes transferidos
desde las unidades afectadas dentro del Reino Unido y en el extranjero sean examinados, como
sería el caso de MRSA y CRE. Todos los pacientes que se sabe que están infectados o colonizados por
C. auris debe estar aislado, preferiblemente en en suite instalaciones. Se debe realizar un cribado
para determinar el estado de porte longitudinal, incluido el cribado de todos los pacientes
previamente positivos al reingresar al hospital (57). Con evidencia de colonización recurrente
posterior a las pantallas negativas y el uso de antifúngicos, sigue existiendo un problema
importante en torno a la cuestión del desisolamiento. El CDC actualmente recomienda que los
pacientes con al menos dos pruebas de detección negativas con una semana de diferencia, mientras
no reciben antifúngicos, pueden salir del aislamiento (72). PHE ha sugerido que los pacientes con
una muestra positiva paraC. aurisno debe ser aislado, aparte de aquellos en unidades con
experiencia en la gestión C. auris (Tabla 4) (57).
Una unidad implementó un conjunto de medidas para reducir la propagación de C. auris, incluida la
descolonización de pacientes con enjuagues corporales de gluconato de clorhexidina, enjuagues bucales de
clorhexidina y almohadillas impregnadas de clorhexidina para los sitios de salida del CVC (10). Datos sobre
la inhibición del crecimiento deC. auris con los lavados corporales de clorhexidina en tiempos de contacto y
concentraciones representativas del lavado de manos han demostrado que hay una diferencia de varios
logaritmos en la inhibición en comparación con la de C. albicans. La povidona yodada, por el contrario,
parece eficaz a niveles inferiores a los utilizados para las preparaciones antisépticas (46, 74, 75). Aún no se
ha establecido el impacto de las medidas de desinfección de la piel sobre la colonización y la muda.

El cribado ambiental es problemático debido a la probable contaminación transitoria y

esporádica y las dificultades con la interpretación de los resultados. Un estudio no detectó
contaminación ambiental (54). Otros encontraronC. auris para asociarse con muestras de
múltiples áreas de contacto con pacientes, incluidos colchones, muebles, alféizares y
muestras de placas de sedimentación de aire (9, 10, 67).
C. auris Se ha demostrado que sobrevive en una variedad de tipos de superficies, incluidas las secas,
superficies húmedas y plásticas, siendo viables los organismos hasta por 14 días en plástico. La tasa
de recuperación deC. auris durante un período de 7 días fue superior a la de C. albicanstanto en
superficies húmedas como secas, lo que indica la importancia potencial de la contaminación
ambiental (76, 77). Un polímero sintético con propiedades antimicrobianas diseñado para su uso
potencial en dispositivos médicos se mostró prometedor contra varios organismos, pero no
demostró ninguna eficacia contraC. auris (78).
En una comparación de la eficacia de una gama de desinfectantes contra Candida especies y
MRSA, hipoclorito de sodio y peróxido de hidrógeno resultaron en la mayor reducción en C. auris
CFU. El ácido acético, el alcohol etílico y los compuestos de amonio cuaternario, por el contrario,
mostraron una reducción menor en UFC, muy por debajo de la observada para MRSA (79).

Enero de 2018 Volumen 31 Edición 1 e00029-17 [Link] 9

 TABLA 4 Recomendaciones de prevención y control de infecciones notificadasa

Recomendación (es)

Descolonización Ambiental Comunidad

Cuerpo Cribado de pacientes Precauciones de contacto Detección de contactos procedimiento (s) administración administración
Jeffery-Smith y col.

PHE (Reino Unido) Recomendado en unidades con Habitación lateral con en suite Si hay una nueva detección Estricta adherencia a central Uso de liberadores de cloro Enfermera en una habitación individual

casos en curso o instalaciones cuando sea posible; en una unidad, los contactos y paquetes de cuidado de agente a 1000 ppm para con en suite instalaciones

Enero de 2018 Volumen 31

colonizaciones; aquellos aislamiento de todos los pacientes cercanos deben ser examinados catéter periférico, urinario limpieza de contacto cuando sea posible; Si
llegando de afectados del hospital internacional o del y aislado o paquete de cuidado del catéter, ambientes; cambio habitación individual no
unidades (Reino Unido y en el Reino Unido afectado cohortado si el paciente cuidado de la cortinas de privacidad; por es posible, el

Número 1
extranjero); sitios de detección hasta que la proyección sea índice está aislado, sitio de traqueotomía; equipo, considere individuo colonizado
como ingle, axila, nariz, disponible; estricto identificar todo Candida descontaminación de la piel con artículos de un solo uso o no debe compartir una
garganta, orina, área perineal, adherencia a la mano especies aisladas de lavados con clorhexidina en descartando menos habitación con un
área rectal y heces; considerar higiene con agua y la misma unidad a nivel de pacientes críticamente artículos caros que inmunodeprimido

e00029-17
el cribado, si está indicado, LVS, jabón, seguida de especie utilizando un enfermos; considere el uso de son difíciles de individual; exhaustivo
esputo, frotar con alcohol para secar método capaz de detectar gárgaras bucales con descontaminar; todo ambiental
secreciones endotraqueales, las manos; EPP con guantes y C. auris; revisiónCandidaspp. clorhexidina y uso el equipo debe ser limpiando con un
drenaje de líquido, heridas y delantales o batas si existe un detectado en las mismas áreas de nistatina y terbinafina limpiado de acuerdo liberador de cloro
cánula; reevaluación de alto riesgo de contacto de la sala en las 4 semanas tópicas para el con el agente a 1000 ppm
pacientes que se sabe que corporal o con fluidos antes del diagnóstico del tratamiento tópico de del fabricante de cloro disponible;
han sido previamente corporales; informe de paciente índice en caso de no sitios instrucciones; Terminal seguir el estándar
colonizado no se recomienda el visitantes con respecto a reconocido limpieza cuando paciente control de infección
aislamiento de los pacientes con precauciones de contacto; transmisión; deja el precauciones; garantizar
resultados positivos en la detección Los artículos de uso único para un solo desisolación con 3 ambiente; que el personal esté
de unidades con paciente, como los manguitos de pantallas negativas horario afectado capacitado en el uso de EPP
experiencia en la gestión presión arterial, deben - 24 h de diferencia los pacientes duran por e higiene de manos; especial
C. auris considerado; para limpiar teatro / procedimientos / Se debe tener cuidado
C. auris-áreas expuestas, imagenología; por desperdicio con la herida, el catéter,
uso de guantes y delantal y eliminación de ropa blanca, y cuidado del dispositivo

con posterior siga la política local como

mano apropiada para otros
descontaminación multirresistencia
organismos; capacitación

y supervisión de
personal de limpieza hasta

competente

CDC (EE. UU.) Examen de axilas e ingles; Habitación individual con estándar Espere 48 h después A fondo todos los días y No restrinja la lactancia
sitios adicionales como y contactar administración de limpieza terminal / residentes del hogar a
dirigido clínicamente o por sitios precauciones; vestido y clorhexidina tópica desinfección usando habitaciones y realizar
previamente positivos; guantes; higiene de manos preselección Ambiental higiene de manos; Si
reevaluación periódica de la precauciones Agencia de Protección recibiendo salud
presencia de colonización a desinfectante registrado entrada, bata y
intervalos de 1 a 3 meses; para eficaz contra C. contacto de guante

desisolación, 2 o más difícil esporas precauciones; exhaustivo

evaluaciones con 1 semana de limpieza de compartido
diferencia con resultados equipo
negativos (sin antifúngicos)

(Continúa en la siguiente página)

Reseñas de microbiología clínica

[Link] 10
 TABLA 4 (Continuado)

Recomendación (es)

Descolonización Ambiental Comunidad

Cuerpo Cribado de pacientes Precauciones de contacto Detección de contactos procedimiento (s) administración administración
ECDC (en toda Europa) Todos los pacientes del país Precauciones de contacto, Paciente transversal Limpieza terminal de
o unidades afectadas aislamiento de habitación individual; detección en brote habitaciones usando

internacionalmente transferidas en; cohorte de pacientes; ajuste desinfectantes y

conducta activa personal de enfermería dedicado métodos con
vigilancia de acuerdo con el para colonizados o antifúngico certificado
protocolo especificado; Los pacientes infectados; higiene actividad;
sitios de detección incluyen de manos ambiental
Candida auris: Una revisión de la literatura

orina, heces, heridas, muestreo en brote

Enero de 2018 Volumen 31 Edición 1 e00029-17

líquido de drenaje, muestras ajuste
respiratorias

COTHI (Sudáfrica) Detección de rutina no Habitación individual con en suite Horario afectado
aconsejado o cohorte de pacientes; los pacientes duran por

higiene de manos usando teatro / procedimientos /

jabón y agua o ungüento con imagenología; regular

alcohol; guantes y delantales limpiando con

para paciente liberador de cloro
contacto; adherido a agente a 1.000 ppm;
venoso y urinario limpieza terminal y
catéter y desinfección de la cama
cuidado de la traqueotomía espacio; considerar
manojos; asesorar a los limpieza terminal con
visitantes sobre el contacto peróxido de hidrógeno
precauciones; notificar vapor; limpio multiuso
recibir hospitales de equipo
estado positivo minuciosamente; limpieza
de todas las áreas de contacto

aCDC, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, EE. UU.; ECDC, Centro Europeo para la Prevención y el Control de Enfermedades; COTHI, Centro de Infecciones Oportunistas, Tropicales y Hospitalarias; LVS, hisopo vaginal bajo; EPI, personal
equipo de proteccion.
Reseñas de microbiología clínica

[Link] 11
Jeffery-Smith y col. Reseñas de microbiología clínica

La descontaminación ambiental posterior a la descarga de las áreas de los pacientes con soluciones de
cloro de alta concentración en combinación con vapor de peróxido de hidrógeno o luz ultravioleta parece
eliminar eficazmente el organismo (9, 10, 67). La experiencia del Reino Unido también ha destacado la
importancia de la descontaminación terminal completa de los elementos de contacto con el paciente, como
sondas de oxímetro de pulso y sondas de temperatura axilar (10, 66, 74, 80).
Siempre que sea posible, se recomienda que se utilicen las mismas precauciones de aislamiento, contacto y
limpieza para los pacientes que reciben atención en entornos comunitarios. Donde las habitaciones individuales con
en suite instalaciones no están disponibles, se aconseja que los pacientes colonizados con
C. auris no debe compartir instalaciones con personas que se sabe que están inmunosuprimidas (Tabla 4)
(73).
El posible papel de los trabajadores de la salud (TS) en la transmisión de organismos entre
pacientes es difícil de evaluar dadas las implicaciones emocionales, sociales y financieras. En un
hospital del Reino Unido, la preocupación por la continua detección deC. auris a pesar de las
medidas de PCI, se llevó a cabo la selección voluntaria de 258 TS en contacto con entornos de
cuidados intensivos. Se examinaron varios sitios del cuerpo, incluidas las manos, la nariz, la
garganta y la ingle, y solo se encontró que una persona tenía una muestra positiva paraC. auris, de
un hisopo nasal. Los lavados con clorhexidina, el ungüento nasal y la nistatina oral durante 5 días
dieron como resultado una descolonización exitosa, que se confirmó mediante pruebas repetidas
negativas. Se sabía que el PS involucrado había atendido a un paciente que estaba muy colonizado
conC. auris y no estuvo implicado en ninguna transmisión posterior (10).

Costos

Es importante comprender el amplio impacto que tienen los brotes de infecciones

emergentes, como C. auris infecciones, pueden tener en los afectados. Como ocurre con
cualquier situación de brote, los costos pueden aumentar rápidamente, pero estos costos no
son meramente financieros. Con una infección emergente, existen los costos adicionales
asociados con el desarrollo de estrategias de diagnóstico e investigación para aumentar la
comprensión de la biología, patogenicidad y transmisión del organismo. Estos costos aún no
se han cuantificado paraC. auris brotes.

DISCUSIÓN
Nuestra revisión destaca la considerable variedad de preguntas que quedan por responder con
respecto a C. auris. Este suele ser el caso de los patógenos emergentes, donde la prioridad inicial es
el control local del organismo.C. auris está siendo aislado de pacientes de un área geográfica cada
vez más extendida, y es probable que el número de pacientes afectados sea significativamente
mayor de lo que sugiere la literatura. La identificación sigue siendo problemática: algunos países
pueden no ser capaces de detectarC. auris debido a la falta de tecnología de laboratorio disponible.
También es probable que haya datos importantes no publicados que podrían informar la práctica
actual y ayudar en el desarrollo de estrategias para el manejo deC. auris. En las primeras etapas de
las situaciones de infección emergente, las redes de notificación tanto formales como informales
resultan vitales para la difusión de información y para garantizar la concienciación entre las
comunidades médicas y de salud pública en general.
La detección simultánea de C. auris en múltiples continentes, la clonalidad de aislamientos de
diferentes regiones y los diversos mecanismos de resistencia geográfica sugieren una expansión y
evolución clonal independiente. En teoría, esto podría haber ocurrido siC. auris ha estado circulando
sin ser reconocido, con una separación histórica de una cepa ancestral común. Sin embargo, esto
parece poco probable, ya que solo hay dos casos en los que el organismo ha sido identificado
retrospectivamente a partir de aislamientos históricos, y una revisión de miles de aislamientos
almacenados de cuatro continentes no identificó ningúnC. auris aislamientos anteriores a 2009 (5,
6). Una revisión adicional de los aislados almacenados puede ayudar a dilucidar esto.

Otra posibilidad es el desarrollo de un nicho ambiental común. El uso de antimicrobianos

de amplio espectro y terapia antifúngica para la profilaxis y el tratamiento continúa
aumentando en ciertos grupos de pacientes, incluidos los inmunosuprimidos debido a la
quimioterapia o el VIH y los que se encuentran en entornos de cuidados intensivos. Lo natural

Enero de 2018 Volumen 31 Edición 1 e00029-17 [Link] 12

Candida auris: Una revisión de la literatura Reseñas de microbiología clínica

La flora de estos pacientes se está alterando drásticamente. El uso de fluconazol en particular

puede alterar el equilibrio hacia la colonización y la infección conalbicans Candida especies,
contribuyendo a la mayor variedad de Candida especies ahora asociadas con infecciones
invasivas (2). La contribución de posibles reservorios animales a la reciente aparición deC.
auris también deben ser considerados e investigados, dada la variedad de características de
crecimiento observadas.
Conciencia de las dificultades en la identificación de C. auris ha dado lugar al desarrollo y
validación de MALDI-TOF MS en áreas geográficas que actualmente se sabe que están
afectadas. Además, el desarrollo deC. aurisLa PCR específica ayudará a un diagnóstico rápido
y preciso. Sin embargo, la disponibilidad de estas tecnologías puede ser limitada. Hay
grandes partes del mundo que carecen de la infraestructura o las instalaciones para realizar
las pruebas y donde las prioridades de salud son tales que todos los fondos disponibles
deben desviarse a otras áreas. Esto impedirá la comprensión epidemiológica deC. auris, y es
probable que el número de otros organismos que C. auris se identifica erróneamente, ya que
seguirá aumentando.
Diferenciar clados geográficos de C. auris las cepas con miles de diferencias de
nucleótidos entre ellas se pueden lograr con técnicas de tipificación molecular. Sin embargo,
diferentes métodos dan varios resultados que no son comparables. WGS ha demostrado que
dentro de los clados geográficos, existe una variación genética mínima entre las cepas. Por lo
tanto, es poco probable que se logre la discriminación entre una introducción novedosa y la
transmisión de la misma cepa entre pacientes en situaciones de brote mediante el uso de
técnicas que se basan en distinguir cepas por peso molecular o diferencias dentro de una
pequeña parte del genoma. PCR específico de clado paraC. auris está en desarrollo y puede
ser útil para la identificación rápida de muestras de C. auris en el futuro.

La infección invasiva y la colonización se han identificado casi exclusivamente en pacientes de

zonas de alta dependencia con el mayor grado de intervención médica. Los estudios de prevalencia
ayudarán a aclarar siC. auris se asocia principalmente con este entorno o si existe un transporte
hospitalario y comunitario generalizado. El cribado en un hospital del Reino Unido durante un
período de 2 meses sugirió queC. aurisno está muy extendido dentro de la comunidad o el entorno
hospitalario en esa área (K. Jeffery, datos no publicados). Establecer la prevalencia es vital para el
desarrollo de estrategias de detección y control adecuadas; En el Reino Unido se está realizando
actualmente una encuesta de prevalencia puntual de hospitales que atienden a poblaciones
multiétnicas (81). Es importante establecer sitios de transporte endógeno mediante la detección
sistemática deC. auris. Las posibilidades incluyen la colonización conC. auris en el tracto
gastrointestinal (GI) y el subsiguiente crecimiento excesivo en la piel bajo la presión ambiental del
uso de antimicrobianos y antifúngicos. Alternativamente,C. auris Puede ser predominantemente un
habitante de la piel con rutas de transmisión similares a las del MRSA, con transporte axilar e
inguinal, según lo informado por muchos centros. Independientemente de la ubicación del
transporte inicial, parece que ciertos pacientes eliminan grandes cantidades de este organismo de
su piel, contaminando el medio ambiente y provocando una transmisión progresiva (10). Como
consecuencia, se necesitan estrategias efectivas para la limpieza ambiental de las áreas de los
pacientes después del alta.
Para que los datos sean comparables, es necesaria la utilización de definiciones de casos
universales de candidiasis invasiva (59). A diferencia de otrosCandida especies, que no suelen estar
asociadas con brotes, la detección de colonización y la diferenciación de una infección invasiva son
vitales para el control eficaz de la infección. Es importante comprender mejor el impacto de los
diferentes tratamientos y regímenes de descolonización en el estado de porte y si es probable que el
estado de porte sea durante toda la vida. El impacto de los limpiadores de piel, que incluyen agua y
jabón, compuestos de amonio cuaternario, gel de alcohol y soluciones quirúrgicas para la
preparación de la piel, enC. auris la viabilidad requiere evaluación.
Comprender la contribución de las diferentes rutas de transmisión, incluida la propagación por el aire a
través de partículas cutáneas, el contacto con el personal sanitario y los fómites en el microambiente del
paciente, es fundamental para prevenir los brotes hospitalarios. La investigación del papel de la
contaminación ambiental y el impacto de las medidas de descontaminación informará aún más las políticas
de IPC. Sin embargo, la clonalidad regional de las cepas y la falta de discriminación

Enero de 2018 Volumen 31 Edición 1 e00029-17 [Link] 13

Jeffery-Smith y col. Reseñas de microbiología clínica

entre aislamientos individuales mediante el uso de una variedad de métodos de tipificación significa que
puede ser imposible determinar con precisión dónde se ha producido la transmisión.
A partir de los datos limitados disponibles, la institución de paquetes de atención de PCI de
amplio alcance parece ser eficaz para reducir el número de infecciones invasivas (10). Sin embargo,
los efectos sobre la colonización no están claros, al igual que la necesidad de descolonizar a los
pacientes antes de los procedimientos quirúrgicos y si las infecciones invasivas pueden prevenirse o
al menos reducirse significativamente con medidas de PCI. Una mayor comprensión también
informará el desarrollo de una guía con respecto al manejo de pacientes colonizados conC. auris
transferido a entornos comunitarios.
Los análisis genómicos demostraron la presencia de varios genes asociados con factores de
virulencia y una menor susceptibilidad antifúngica en otros Candida especies. La posibilidad de que
se desarrolle una mayor resistencia a los antifúngicos sigue siendo una preocupación importante y
destaca la necesidad de desarrollar nuevos agentes antifúngicos (82). Es importante realizar más
análisis del genoma para comprender el desarrollo de los mecanismos de resistencia y el impacto
sobre la aptitud del organismo para ayudar en el desarrollo de recomendaciones antifúngicas
adecuadas para las poblaciones en riesgo. Las equinocandinas son la terapia de primera línea
recomendada, al igual que para otras candidemias. Las nuevas opciones en el horizonte incluyen
SCY-078 y el uso de combinaciones de antifúngicos en pacientes con organismos multirresistentes.

El significado de C. auris como patógeno humano sigue sin estar claro. Las tasas de mortalidad
de los estudios iniciales fueron preocupantes, aunqueC. auris-La mortalidad atribuible no se puede
establecer a partir de esos estudios. Las condiciones médicas subyacentes y la disponibilidad de
terapias antimicóticas claramente tendrán un gran impacto en los resultados, especialmente en los
países en desarrollo, donde las prácticas de control de infecciones pueden no ser capaces de
prevenir la transmisión, los métodos de detección pueden faltar y la disponibilidad de
equinocandina puede ser limitada. Los datos del Reino Unido son más tranquilizadores y plantean la
posibilidad de diferentes patogenicidades entre las cepas.
En cuanto a otros patógenos emergentes, los costos de laboratorio asociados con nuestra
creciente comprensión de C. auris incluyen aquellos asociados con un mayor rendimiento de la
muestra y el mayor uso de pruebas de laboratorio de referencia para pruebas de confirmación y
susceptibilidad. En los hospitales afectados, se requieren miembros del personal de múltiples
disciplinas para hacer frente a la situación en evolución, con los consiguientes efectos en los flujos
de trabajo de rutina. La necesidad de implementar medidas urgentes de prevención y control de
infecciones puede tener efectos de amplio alcance, desde equipos de un solo uso hasta mayores
requisitos de limpieza y descontaminación. Además, esto puede causar retrasos en las
investigaciones y procedimientos de los pacientes y prolongar las estadías en el hospital. Donde hay
una comprensión limitada de los mecanismos de transmisibilidad, como conC. auris, las prioridades
en competencia de costo de oportunidad y alteraciones en el servicio deberán equilibrarse con los
posibles riesgos de propagación.

CONCLUSIÓN
Con su predilección por los pacientes más vulnerables y la preocupación por la resistencia
a los antifúngicos, C. auris tiene el potencial de afectar significativamente la morbilidad, la
mortalidad y la infraestructura y las finanzas del cuidado de la salud. Hay múltiples preguntas
sin respuesta con respecto al entorno natural deC. auris, origen de su aparición repentina,
prevalencia poblacional, contaminación ambiental, dinámica de transmisión, adquisición de
resistencia antifúngica, efectividad de las medidas de PCI e impacto en la mortalidad de los
pacientes. No está claro si este organismo seguirá siendo un motivo de preocupación
mundial o si disminuirá tan rápido como parece haber aparecido. El mayor número de casos
detectados en un número cada vez mayor de países sugiere que la última posibilidad es poco
probable. La identificación de cepas cada vez más resistentes es particularmente
preocupante. La investigación actual tiene el potencial de tener un impacto significativo en
los resultados futuros para pacientes e instituciones en todo el mundo.

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Candida auris: Una revisión de la literatura Reseñas de microbiología clínica

EXPRESIONES DE GRATITUD

Agradecemos a Lois Woods, Public Health England (PHE) Knowledge and Library Services, por
realizar la búsqueda bibliográfica para esta revisión.
Los miembros contribuyentes de la Candida auris El equipo de gestión de incidentes en el
momento de redactar esta revisión es el siguiente: Louise Bishop (PHE), Yimmy Chow (PHE),
Fiona Cummings (PHE), Martina Cummins (Barts Health NHS Trust), Daniele Curtis (PHE),
Dona Foster (Oxford University Hospitals NHS Foundation Trust [invitado para revisión]),
Rebecca Guy (PHE), Anne Hall (Royal Brompton and Harefield NHS Foundation Trust), Peter
Hoffman (PHE), Katy Marden (Taunton and Somerset NHS Foundation Trust), Berit Muller-
Pebody (PHE), Ginny Moore (PHE), Fiona Neely (PHE), Karthik Paranthaman (PHE), Bharat Patel
(PHE), Richard Puleston (PHE), James Sedgwick (PHE), Nandini Shetty (PHE), Deborah Turbitt
(PHE) y Jimmy Walker (PHE).
Esta investigación no recibió ninguna subvención específica de ninguna agencia de financiación en los sectores
público, comercial o sin fines de lucro.

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Anna Jeffery-Smith recibió su título de médico Surabhi K. Taori recibió sus calificaciones
de la Universidad de Oxford. Posteriormente médicas de pregrado de la India y una formación
pasó a la formación clínica en Londres, Reino de posgrado, incluido un doctorado, de la
Unido y Auckland, Nueva Zelanda, antes de Universidad de Edimburgo, Reino Unido. Tiene
especializarse en enfermedades infecciosas y experiencia diversa en el control de infecciones,
virología en Londres. Actualmente trabaja como habiendo trabajado en India y Edimburgo y con
becaria clínica académica en enfermedades el departamento de Patógenos Raros e
infecciosas y virología en Barts Health NHS Trust Importados (PHE, Porton Down, Reino Unido) y
y Public Health England. En este cargo, se ha ha estado estudiando nuevas enfermedades
involucrado en la investigación y respuesta a infecciosas emergentes y su transmisión durante
más de 15 años. Ella es actualmente la infección
situaciones de brote, lo que la llevó a participar en la gestión deCandida auris médico de control en el King's College Hospital de Londres, donde jugó
en el Reino Unido. Continuando con sus intereses con la salud pública, está un papel decisivo en el control exitoso de uno de los primeros brotes de
programada para comenzar un doctorado. investigar el seguimiento de C. auris en el Reino Unido. Tiene un gran interés en la educación y la
pacientes con infección crónica por el virus de la hepatitis B. formación.

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Jeffery-Smith y col. Reseñas de microbiología clínica

Silke Schelenz obtuvo su doctorado en medicina Andrew Borman Estudió en las universidades de
de la Universidad Libre de Berlín, Alemania. Manchester y Cambridge. El Dr. Borman fue un
Estudió para su doctorado. sobre el tema de la científico investigador senior y luego subdirector
respuesta del huésped a la aspergilosis y la de una unidad de investigación en el Instituto
criptococosis en la Escuela de Higiene y Medicina Pasteur, París, Francia, desde 1992 hasta 2003,
Tropical de Londres. Ahora es microbióloga cuando se unió al Laboratorio Nacional de
consultora y médica de control de infecciones, así Referencia de Micología de Salud Pública de
como Jefa del Departamento de Microbiología del Inglaterra del Reino Unido, Bristol, como
Royal Brompton Hospital y profesora titular científico clínico principal y Subdirector. Sus
honoraria en el Imperial College. Ella es intereses incluyen hongos patógenos
presidenta de la Clínica del Reino Unido. emergentes, el diagnóstico y manejo de hongos
Mycology Networks / PHE, miembro del Subgrupo de Resistencia y Consumo de infecciones e identificación molecular y taxonomía de hongos
Antimicrobianos del Programa de Vigilancia de Inglés para la Utilización y Resistencia patógenos.
de Antimicrobianos (ESPAUR) (PHE / DoH), miembro del consejo de la Sociedad
Británica de Micología Médica, miembro del comité asesor de especialidades de
RCPath, y Reino Unido Miembro del Comité Directivo de Estándares en Microbiología Manuel Rohini es un microbiólogo clínico
para el diseño de procedimientos operativos estándar (SOP) para microbiología en el consultor en el Laboratorio de Salud Pública de
Reino Unido. Ha publicado extensamente en el campo de las infecciones y actúa Londres, Servicio Nacional de Infecciones, Salud
como árbitro para revistas médicas revisadas por pares y organismos que otorgan Pública de Inglaterra. Se licenció en Medicina por
subvenciones. la Universidad Nacional de Irlanda, Galway, en
1994 y obtuvo su doctorado en el diagnóstico de
aspergilosis invasiva en el University College
Katie Jeffery es Consultor en Infecciones Clínicas London (UCL) en 2007. Es miembro del Royal
y Director Adjunto de Infecciones, Prevención y College of Pathologists (RCPath) London Regional
Control de la Fundación NHS de los Hospitales de El Consejo y el campeón de salud pública del
la Universidad de Oxford. Se formó en medicina Norte
en Cambridge, Oxford e Imperial College de Thames NIHR Clinical Research Network en Enfermedades Infecciosas y
Londres. Sus intereses son la prevención y el Microbiología. Su área de especialización es la micología, en particular las
control de infecciones, el diagnóstico molecular, infecciones que afectan a personas inmunodeprimidas. Es miembro del Grupo
la infección neurológica, la hepatitis viral y las Directivo Nacional de la Red de Micología Clínica del Reino Unido. Es
infecciones en el huésped inmunodeprimido. Ha examinadora sénior en microbiología médica en el RCPath y forma parte de la
publicado sobre una amplia variedad de temas Junta de Examinadores de Micología Médica de la UCL. Ella es editora delLibro
de enfermedades infecciosas. de texto de Oxford en micología médica y tiene más de 50 publicaciones sobre
Ella ha manejado uno de los brotes más grandes hasta la fecha de Candida aurisen el infecciones y temas relacionados con la salud pública.
Reino Unido, basado en una unidad de cuidados intensivos neurológicos.

Colin S. Brown es un consultor de enfermedades

Elizabeth M. Johnson recibió un [Link]. (Hons) en infecciosas y microbiología médica en Public Health
Microbiología Médica y un Ph.D. en Micología England (PHE) y es el director nacional de incidentes
Médica de la Universidad de Bristol, Reino Unido, para el Reino UnidoCandida auris respuesta. Trabaja
y ha trabajado en el campo de la micología en una cartera de infecciones respiratorias,
médica durante más de 30 años, primero para el prevenibles con vacunas y emergentes y
Servicio Nacional de Salud y luego para el fortalecimiento de la salud global. Tiene una Maestría
Servicio de Laboratorio de Salud Pública, la en Epidemiología financiada por el Consejo de
Agencia de Protección de la Salud y Salud Pública Investigación Médica de la Escuela de Higiene y
de Inglaterra. (PHE). Durante los últimos 15 años, Medicina Tropical de Londres y realizó una Feligresía
ha sido directora del Laboratorio Nacional de Clínica Académica.
Referencia de Micología PHE y bachillerato en Enfermedades Infecciosas en el King's College de Londres. Sus
comisario de la Colección Nacional de Hongos Patógenos del Reino Unido. El Dr. principales intereses profesionales son la tuberculosis; VIH; infecciones
Johnson tiene un gran interés en todos los hongos patógenos y su tratamiento y está emergentes y reemergentes; y desarrollo de la salud global, educación y
especialmente preocupado por cómoCandida auris parece haber logrado una voluntariado. Es Asesor de Enfermedades Infecciosas de King's Sierra Leone
diseminación global en un período corto de tiempo, a menudo es resistente a la clase Partnership (KSLP) y estuvo muy involucrado en la respuesta clínica y de salud
de fármacos antimicóticos azoles y, a veces, a varias clases, y tiene una propensión, pública al brote de enfermedad por el virus del Ébola en África Occidental
inusual entre los aislados de levadura, a propagarse rápidamente de un paciente a entre 2014 y 2016. También es consultor honorario en Enfermedades
otro. Infecciosas y Medicina Microbiología en el Royal Free Hospital.

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