EPS SANITAS REIMPRESIÓN FÓRMULA DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN
No. 0603 - 38512823
Vigencia del tratamiento: Desde 31/07/2021 hasta 29/10/2021
EPS Sanitas Centro Medico Teusaquillo - NIT. 800251440 BOGOTA D.C.
Av Carrera 14 (caracas)No. 42-66 .Teléfono: (+571)7428383 31/07/2021, [Link]
Contrato E.P.S Sanitas: 10-2009841-1-5
Nombre: HENRY RODOLFO BOLIVAR ACOSTA
Historia Clínica: 79699346
Identificación: CC 79699346 - Sexo: Masculino - Edad: 73 Años
Tipo de Usuario: Contributivo
DIAGNÓSTICO(S):
(E119) ,(M45X) ,(E785) ,(I10X)
CONSULTA NO PRESENCIAL / PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
1
Metformina 850mg Tableta con o sin Recubrimiento 180 (ciento
3
Tomar (vía Oral) 2 tableta cada 1 día(s) por 90 día(s). ochenta ) tableta
2 Enalapril 5 mg Tableta con o sin Recubrimiento 180 (ciento
3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 90 día(s). ochenta ) tableta
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
FÓRMULA MÉDICA VÁLIDA POR 90 DÍAS A PARTIR DE LA FECHA DE EXPEDICIÓN
Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
médica
MÉDICO DATOS DE LA ENTREGA DE LA FÓRMULA MÉDICA AL PACIENTE
Fecha de entrega de medicamentos (DD/MM/AAAA):
Entidad proveedora:
GLORIA DEL PILAR PACHON PINEDA - Medicina General
CC 23691440 - RM. 23691440 Firma del paciente
Original
- Impreso: 07/10/2021, [Link] Impresión realizada por: gdpachon Página 1 de 1
Firmado Electrónicamente
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No. 0603 - 38512823
Vigencia del tratamiento: Desde 31/07/2021 hasta 29/10/2021
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Av Carrera 14 (caracas)No. 42-66 .Teléfono: (+571)7428383 31/07/2021, [Link]
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Nombre: HENRY RODOLFO BOLIVAR ACOSTA
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Identificación: CC 79699346 - Sexo: Masculino - Edad: 73 Años
Tipo de Usuario: Contributivo
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(E119) ,(M45X) ,(E785) ,(I10X)
CONSULTA NO PRESENCIAL / PROGRAMA ESPECIAL (Exento de cuota moderadora)
No. Medicamento y Prescripción Cantidad total Entregas
1
Metformina 850mg Tableta con o sin Recubrimiento 180 (ciento
3
Tomar (vía Oral) 2 tableta cada 1 día(s) por 90 día(s). ochenta ) tableta
2 Enalapril 5 mg Tableta con o sin Recubrimiento 180 (ciento
3
Tomar (vía Oral) 1 tableta cada 12 hora(s) por 90 día(s). ochenta ) tableta
*Los medicamentos únicamente deben ser administrados durante el tiempo definido en la formulación
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Apreciado usuario: por favor reclame sus medicamentos dentro del tiempo establecido, de lo contrario podría requerir una nueva valoración
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Entidad proveedora:
GLORIA DEL PILAR PACHON PINEDA - Medicina General
CC 23691440 - RM. 23691440 Firma del paciente
Copia
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Firmado Electrónicamente
