Hipotiroidismo
Estado clínico y bioquímico resultante de las múltiples anormalidades estructurales y
funcionales que conducen a una deficiente producción de hormonas tiroideas y por
consiguiente de una concentración sérica y tisular subnormal de ellas, que se corrigen con el
tratamiento de hormonas tiroideas. El hipotiroidismo es un síndrome que expresa un menor
efecto de las hormonas tiroideas en las células. El hipotiroidismo es la alteración funcional más
común de la glándula tiroides. Actualmente, el término mixedema está reservado para casos
de hipotiroidismo sintomático que sean severos, complicados o ambos.
EPIDEMIOLOGÍA
Mujeres/Hombres: 14:1
↑Edad
Hipotiroidismo primario/Hipotiroidismo secundario: 1000:1 en ambos sexos y en todas
las edades.
Factores de riesgo
Mujeres posparto
Antecedente familiar de desórdenes tiroideos autoinmunes
Irradiación o cirugía previa de cabeza y cuello o de la tiroides.
Desordenes endocrinos autoinmunes: DM1, insuficiencia adrenal e insuficiencia
ovárica)
CLASIFICACIÓN
Por su inicio (congénito o adquirido)
Por su etiología: primario, secundario (hipofisiario o hipotalámico) y periférico,
Por su severidad (subclínico o clínico).
Más del 90% de los hipotiroidismos son primarios y de estos, más del 70% son subclínicos.
Hipotiroidismo primario. Causado por la incapacidad de la propia glándula tiroidea
para producir la cantidad suficiente de hormona.
Hipotiroidismo secundario o central. Debido a una inadecuada estimulación de una
glándula tiroidea intrínsecamente normal, por un defecto a nivel hipofisario o a nivel
hipotalámico. En la práctica clínica, a veces es difícil diferenciar el hipotiroidismo
hipofisario del hipotalámico, por lo que este cuadro se denomina simplemente
hipotiroidismo secundario o central.
Hipotiroidismo periférico. En situaciones muy raras, las manifestaciones clínicas del
hipotiroidismo son causadas por incapacidad de los tejidos blandos para responder a la
hormona tiroidea (resistencia a la hormona tiroidea), o por inactivación periférica de
las hormonas tiroideas.
Mercaptoimidazol y el Propiltiouracilo (usadas
para el tratamiento del hipertiroidismo). El HT
aparece debido a sobredosis, tratamientos
prolongados y a glándulas especialmente
sensibles a su acción
Litio: usado en la depresión bipolar, el cual
Hipotiroidismo secundario a medicamentos bloquea la liberación de hormonas tiroideas
desde el coloide folicular
Tiroiditis autoinmune crónica (tiroiditis de
Hashimoto). Es la causa más común de
hipotiroidismo.
Hipotiroidismo postquirúrgico: dependera de la
extensión de la cirugía, de la funcionalidad del
Amiodarona, antiarrítmico que puede causar
remanente tiroideo y de la presencia de tiroiditis.
tanto hiper como HT y tiroiditis
Se desarrolla dentro de las 2 a 4 semanas
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Hipotiroidismo iatrogénico y asociado a drogas. posteriores a una tiroidectomía total.
Es el hipotiroidismo producido por antitiroideos
orales durante el tratamiento de un
hipertiroidismo.
Hipotiroidismo post dosis terapéuticas de
yodo131. la terapia para hipertiroidismo de la
enfermedad de Graves , generalmente lleva a un
hipotiroidismo meses o pocos años después.
Déficit y exceso de yodo. la falta de materia prima
puede producir hipotiroidismo, pero en el Perú esta
situación de carencia se ha reducido
Radiación externa del cuello: Radioterapia de
significativamente dada la obligatoriedad legal de
yodar la sal de consumo humano.El exceso crónico de cabeza y cuello (linfoma de Hodgkin, leucemia,
yodo, puede provocar el efecto de Wolff- Chaikoff anemia aplásica, tumores de cerebro y
(bloqueo en la formación y liberación de las hormonas trasplantes de médula ósea) causa hipotiroidismo
tiroideas debidas a un exceso de yodo intratiroideo) por destrucción de tejido tiroideo
Enfermedades infi ltrativa e infecciosas
Hipotiroidismo Congénito
CLINICA: Las hormonas tiroideas regulan funciones fisiológicas claves en casi todos los órganos de
nuestro cuerpo, de ahí el gran abanico de hallazgos semiológicos que encontramos en el paciente. Sin
embargo, los síntomas del hipotiroidismo son inespecíficos, quiere decir que no son propios de esta
enfermedad, pero la presencia de ellos nos obliga siempre a sospechar y evaluar esta posibilidad, más
aún si el paciente presentase bocio y/o antecedentes personales o familiares de autoinmunidad.
Puede haber síntomas muy sutiles o casi imperceptibles como sucede en el hipotiroidismo subclínico, o
ser muy intensos y floridos como en el hipotiroidismo franco o severo, el cual puede evolucionar al
coma mixedematoso cuando se asocia falla multisistémica. También, la presentación clínica del
hipotiroidismo puede variar dependiendo de la edad del paciente. Por ejemplo, si es un niño lo que más
resaltará será la desaceleración del crecimiento, pero si es un anciano o un adulto mayor, quizás los
síntomas neuropsiquiátricos sean los que dominen el escenario.
Es de resaltar que algunas veces las manifestaciones clínicas no guardan correlación con los niveles
séricos de las hormonas tiroideas
PIEL Y ANEXOS
Mixedema (piel engrosada, infi ltrada y áspera; con incremento de las arrugas, pálida y con un variable
tinte amarillento por gran acumulación de betacarotenos). Debido al mixedema y a la retención de
fluidos, es habitual que el paciente suba de peso. El cabello se engruesa y se vuelve frágil, cayéndose
con facilidad y a simple vista puede apreciarse la falta de brillantez natural. Las uñas tienden a
engrosarse, se quiebran con facilidad y su crecimiento es lento. Es clásico también la caída de la cola de
las cejas (madarosis), hecho que los antiguos semiólogos lo consideraban como casi patognomónico.
SISTEMA DIGESTIVO: los movimientos peristálticos se encuentran netamente disminuidos, lo cual
sumado a la disminución del apetito pueden asociarse al frecuente estreñimiento. En casos muy severos
se puede apreciar un íleo paralítico que puede incluso confundirse con un íleo mecánico. Dado que
puede haber una gran distensión, dolor abdominal y vómitos, este cuadro pseudoobstructivo puede
llevar incluso al paciente a la sala de operaciones. El HP tambien se asocia con aclorhidria, atrofia
gástrica y anticuerpos contra las células parietales.
SISTEMA REPRODUCTIVO: En mujeres puede haber diversas alteraciones menstruales, siendo las más
frecuentes la polimenorrea y la hipermenorrea. Además, puede presentarse disminución de la fertilidad,
incluso en las pacientes afectadas de hipotiroidismo subclínico. Estas alteraciones de la función
reproductiva se asocian a diversos cambios hormonales, debido a que en el HT se encuentra
disminución del clearance o depuración de androstenediona y de estrona, e incremento de la
aromatización periférica. Lo cual conlleva a alteraciones de la relación testosterona/estradiol.
Por otra parte, los niveles de prolactina pueden estar elevados en las mujeres afectadas de
hipotiroidismo primario, y esta elevación es secundaria a la estimulación de la hormona liberadora de
tirotropina (TRH) que está incrementada (debido a un mecanismo de regulación de retroalimentación
negativa). Por la disminución de las hormonas tiroideas y debido a que la TRH es el liberador natural
tanto de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y de la prolactina, esta última se ve intensamente
estimulada. Esta elevación de la prolactina sérica puede asociar a galactorrea y se puede observar en un
10-15% de las mujeres que padecen de hipotiroidismo primario.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: disminución de las funciones cerebrales. Ello se puede manifestar como
pérdida de la memoria y bradilalia, o simplemente como difi cultad en la capacidad de concentrarse, lo
cual puede conllevar a disminución del rendimiento intelectual o laboral. tendencia al llanto y el ánimo
depresivo, pudiendo muchas veces llegar a una depresión profunda, aunque ello sucede con más
frecuencia en las personas mayores de 60 años.
SISTEMA CARDIOVASCULAR
La deficiencia de T3 produce vasoconstricción arterial periférica, lo cual conlleva al incremento de la
presión arterial diastólica, llegando muchas veces a cifras de hipertensión arterial. También la frecuencia
cardíaca y el volumen sistólico disminuyen, lo cual trae como consecuencia disminución del gasto
cardíaco, por lo cual la presión sistólica habitualmente disminuye. Por lo tanto, es habitual encontrar en
un paciente afectado de hipotiroidismo primario tendencia a la hipertensión diastólica con presión
diferencial estrecha.
Además, muchos pacientes con hipotiroidismo tienen algunas alteraciones del trazado
electrocardiográfico que incluyen, entre otros, intervalo QT prolongado y aplanamiento o inversión de la
onda T. Estas alteraciones hemodinámicas pueden causar prolongación del tiempo circulatorio y
disminución del flujo sanguíneo en diversos tejidos. La disminución del volumen circulatorio a nivel de la
piel se asocia con la clásica intolerancia al frío y la piel fría.
Es de destacar que debido al incremento de la permeabilidad capilar puede evidenciarse derrame
pericárdico en casos severos de hipotiroidismo, derrame pleural o incluso peritoneal.
DISLIPIDEMIA: elevación de los niveles sanguíneos de colesterol. Diversos estudios han hallado una
correlación entre los niveles de TSH y el colesterol total, incluyendo la fracción aterogénica de colesterol
como el LDL-C y la apolipoproteína B, y algunas veces incluso los triglicéridos. Ello se debe a algunos
cambios en la síntesis, metabolismo y movilización de los lípidos que se asocian al hipotiroidismo.
DISFUNCION ENDOTELIAL:
Por otra parte, la vasodilatación por acetilcolina está reducida en los pacientes hipotiroideos,
traduciendo disfunción endotelial que se relaciona a una menor biodisponibilidad del óxido nítrico (NO)
por inhibición de la sintetasa del NO. Esta disfunción endotelial junto con los disturbios metabólicos ya
mencionados pueden asociarse a aterosclerosis acelerada
SISTEMA NEUROMUSCULAR
El hipotiroidismo produce alteraciones de la función y la estructura muscular debido a disminución de
diversas enzimas involucradas en el metabolismo de la glucosa, de tal forma que el metabolismo
energético muscular se ve seriamente comprometido.
A nivel neuromuscular, el hipotiroidismo puede causar debilidad, mialgias, calambres y dolores
osteomusculares y, en casos severos, puede asociarse al síndrome de Hoffman (miopatía proximal con
pseudohipertrofi a muscular) o a cuadros de miotonías o paratonías y, en algunos casos, puede
observarse incluso ataxia cerebelosa, los cuales pueden desviar la atención hacia enfermedades
netamente neurológicas. Es característico, también, la lentitud de los reflejos osteotendinosos,
principalmente objetivables a nivel rotuliano y aquiliano y, con cierta frecuencia también se observa la
asociación del hipotiroidismo con el síndrome del túnel carpiano, lo que se puede traducir en
parestesias en los dedos de la mano.
APARATO RESPIRATORIO: Es frecuente en el hipotiroidismo el apnea obstructivo del sueño, debido al
estrechamiento de las vías respiratorias por el mixedema y a la macroglosia que lo acompaña. En casos
severos el hipotiroidismo puede afectar los músculos respiratorios y causar depresión respiratoria,
asociado a hipoxemia y a retención de CO2 , lo cual puede ser un signo inminente de entrada al coma
mixedematoso
DIAGNOSTICO
El cambio fisiológico más precoz en el proceso de hipotiroidismo primario es el aumento de TSH. Este
ajuste es individual, ocurre cuando la producción de hormonas tiroideas empieza a disminuir del punto
de equilibrio propio, aun cuando este valor esté en rango normal poblacional. TSH es, entonces, el
examen preferente para revelar la función tiroidea inicial o evaluar un tratamiento.
La T3 total y libre son de poca utilidad porque TSH sobre estimula los remanentes funcionales a su
producción y los mecanismos de adaptación de desyodinasas. Así se explica que, pese a un estado
disfuncional, los valores de T3 sean normales.
Los anticuerpos (Ab) anti receptor TSH y anti TPO (tiroperoxidasa), son ampliamente usados en clínica,
en especial los segundos. Los primeros pueden ser bloqueadores o estimulantes y se usan para precisar
la etiología del hipotiroidismo, del bocio o el hipertiroidismo neonatal ya que atraviesan la placenta.
En estados tempranos de enfermedad autoinmune los Ab son bajos, no diagnósticos, pero a pesar de
ello hay infiltración de linfocitos T, que induce cambios en las características ecográficas de la tiroides, la
cual se hace hipoecogénica y heterogénea, evidente con un buen equipo y operador experimentado.
Últimamente se trabaja en criterios eco-elastográfi cos para diversas patologías tiroideas.
Hay hallazgos de análisis o procedimientos, síntomas y signos de alta prevalencia pero inespecífi cos
para hipofunción tiroidea y que suelen ser los indicios iniciales de sospecha de hipotiroidismo que
motivan en todo clínico sagaz un plan diagnóstico. Destacan entre ellos: anemia, défi cit de folato, de
vitamina B12, hipercolesterolemia, aumento de CPK (creatinfosfoquinasa) o de aminotransferasas,
hiperprolactinemia, hiponatremia, hipercapnia, hipoxia, PCR (proteína C reactiva) elevada, proteinuria
sin adscripción a otro diagnóstico, así como aumento de la leptina, que antagonizan hasta cierto nivel
algunos de los efectos del hipotiroidismo.
En relación a los signos en el examen clínico y de procedimientos, hay alargamiento de la fase de
relajación de los refl ejos osteotendinosos, ECG con bradicardia sinusal, ondas de bajo voltaje y T plana;
en la radio-ecografía de casos avanzados, derrame pleural, pericárdico y peritoneal; megacolon;
aumento de la masa cardíaca por edema intersticial; aumento de volumen de hipófi sis; reducción del
volumen sanguíneo, aumento de la resistencia periférica con aumento de la presión diastólica y de la
permeabilidad vascular. Uno o varios de estos hallazgos deben promover la búsqueda de hipotiroidismo
y de confi rmarse deben ser monitoreados a fi n de establecer la evolución y resolución del problema
mixedematoso
El diagnóstico de hipotiroidismo (primario, secundario o subclínico) requiere la
determinación de TSH y T4L. La confirmación del diagnóstico se realiza con una
cuantificación de TSH (habitualmente sobre el valor normal 4.5 mUI/L) > 10 mUI/mL y T4L
< 0.9 ng/dL para el hipotiroidismo primario. Niveles de TSH < 1 UI/mL y T4L < 0.9 ng/dL
confirman el diagnóstico de hipotiroidismo secundario, lo cual amerita envío al
endocrinólogo para identificar deficiencia de otras hormonas: luteinizante (LH), folículo
estimulante (FSH), adrenocorticotropa (ACTH) y del crecimiento (GH). El diagnóstico de
hipotiroidismo subclínico se establece con TSH entre 4.5 y 10 mUI/L y T4L normal (0.9 a
1.9 ng/dL); el diagnóstico puede complementarse con determinación de anticuerpos contra
la peroxidasa tiroidea (AcTPO). Si la TSH es > 10 mUI/mL y la T4L se encuentra normal, la
medición debe repetirse tres a seis meses después solo con cuantificación de T4L, previa
exclusión de enfermedad no tiroidea e interferencia de medicamento; niveles bajos de T4L
son indicativos de hipotiroidismo.
Con TSH por arriba del valor normal y T4 libre baja se debe iniciar tratamiento por
hipotiroidismo manifiesto. La TSH tiene sensibilidad de 98 % y especificidad de 96 %. La
determinación de AcTPO y antitiroglobulina AcTg es fundamental para diagnóstico y
seguimiento en enfermedades autoinmunes. El riesgo de desarrollar hipotiroidismo
manifiesto está asociado positivamente con los niveles de TSH y la presencia de AcTPO.
En 3 a 20 % de los pacientes con hipotiroidismo subclínico, el bocio y los anticuerpos
antitiroideos positivos progresan a hipotiroidismo manifiesto. Ante la sospecha clínica de
hipotiroidismo es necesario realizar pruebas de funcionamiento tiroideo (TSH y T4L) a la
brevedad posible para confirmar el diagnóstico.
La determinación plasmática más importante para establecer el diagnóstico de
hipotiroidismo primario es la TSH. En el hipotiroidismo primario no es necesario realizar
cuantificación de T3 total ni de T3 libre. Se debe iniciar tratamiento sustitutivo ante los
siguientes resultados del perfil tiroideo: TSH elevada y T4L baja, TSH normal y T4L baja.
En pacientes con hospitalización prolongada o en estado crítico, con enfermedades como
insuficiencia renal crónica, síndrome nefrótico y desnutrición severa, se pueden presentar
alteraciones en las pruebas de función tiroidea.
TRATAMIENTO
Ante un diagnóstico de hipotirodismo primario se debe iniciar sustitución con hormonas
tiroideas (levotiroxina). En personas con TSH superior a 10 mUI/L está indicado el inicio de
tratamiento, independientemente de los valores de T4L. Ante niveles de TSH superiores a
los indicados como normales y niveles bajos de T4 libre se deberá iniciar tratamiento por
hipotiroidismo manifiesto: 1.6 a 1.8 μg/kg/ día de tiroxina o 25 μg diarios por dos semanas,
con reevaluación para incremento de dosis cada dos a cuatro semanas hasta llegar a
eutiroidismo clínico y bioquímico. Será necesario repetir pruebas de función tiroidea ocho a
12 semanas después de iniciado de tratamiento.
El objetivo del tratamiento sustitutivo será mantener niveles de TSH en concentraciones
entre 0.5 y 4.5 mUI/mL. El diagnóstico bioquímico de hipotiroidismo primario se realiza
mediante la detección de TSH elevada (> 10 mUI/mL) y T4L baja. Ante la presencia de T4L
baja y TSH normal o baja se deberán descartar otras causas de hipotiroidismo (secundario
o terciario).
A los pacientes que consuman colestiramina, sucralfato y antiácidos, que contienen
aluminio, sulfato ferroso y calcio, que interfieren con la absorción de la levotiroxina, se les
deberá indicar que ésta sea ingerida en ayuno y que se deje un lapso prolongado para la
toma de los medicamentos mencionados.
En mujeres de edad perimenopáusica se debe establecer dosis sustitutiva que no
incremente la pérdida de masa ósea ni la osteoporosis e iniciar con 1.6 μg/kg/día de
levotiroxina o entre 100 y 150 μg por día y mantener la determinación de TSH sérica entre
0.5 y 4.5 mUI/mL.
En el adulto mayor se debe iniciar con < 12.5 μg/día de levotiroxina e incrementar la dosis
paulatinamente cada 15 días para evitar el desarrollo de fibrilación auricular y aumentar
riesgo cardiovascular. En el adulto mayor sin otras patologías se deberá iniciar con 12.5
μg/día de levotiroxina e incrementar en forma paulatina cada dos semanas. En adultos
mayores con cardiopatía establecida se debe iniciar con 0.5 μg/kg/día e incrementarla la
dosis gradualmente cada cuatro semanas. Si persisten los síntomas o no se obtiene
niveles normales de TSH a pesar de dosis terapéuticas de levotiroxina, se recomienda
verificar el consumo de los siguientes medicamentos y ajustar dosis de levotiroxina:
Litio, amiodarona, medicamentos que contienen yodo (disminuyen la producción de
hormona tiroidea)
Rifampicina, warfarina, fenobarbital, carbamacepina e hipoglucemiantes orales
(incrementan el metabolismo de la tiroxina)
Furosemida, ácido mefenámico, salicilatos (ligan a proteínas y compiten con la
hormona tiroidea)
Sigue siendo controversial el inicio del tratamiento del paciente con hipotiroidismo
subclínico (TSH entre 4.5 y 10 mUI/mL y T4L normal). Algunos estudios han mostrado que
el inicio del tratamiento en forma oportuna reduce 2 % el riesgo cardiovascular, mejora la
calidad de vida y reduce 30 % los síntomas. Cuando la TSH se encuentra entre 4.5 y 10
mUI/L y T4L normal hay que valorar el riesgo-beneficio de dar tratamiento.
La presencia de AcTPO o pertenecer a un grupo de riesgo puede ayudar a definir el
procedimiento terapéutico; de no existir estos indicadores será conveniente revaluar con
perfil tiroideo en seis a 12 meses para observar los cambios en los niveles de la TSH.
Cuando los valores de TSH son > 8 mUI/mL, conjuntamente con el paciente se debe
evaluar la posibilidad de iniciar prueba terapéutica con levotiroxina a dosis estándar de 100
a 150 μg diarios durante tres a seis meses.
En mujeres hipotiroideas gestantes se debe realizar ajuste de tratamiento con incremento
de 30% de la dosis al inicio y cada seis a ocho semanas o una vez por trimestre, además
dos meses después del nacimiento del producto. Las mujeres gestantes deben ser
enviadas al endocrinólogo para los ajustes de tratamiento durante el embarazo.
Existen esquemas farmacológicos con monoterapia (levotiroxina) y combinados
(triyodotironina + levotiroxina), si bien los últimos no han mostrado superioridad, por lo que
se recomienda la monoterapia con levotiroxina; los pacientes con falla a esta modalidad
terapéutica deberán ser referidos al endocrinólogo.
En pacientes hipotiroideos que requieran algún procedimiento quirúrgico, la terapia
sustitutiva debe ser tomada el mismo día de la cirugía y una vez restablecida la vía oral
deberá reiniciarse la levotiroxina a la dosis previa al evento, siempre y cuando el ayuno no
sea mayor a cinco días, e informar al paciente cómo debe realizar la suspensión y la
reinstalación del tratamiento.
Criterios de referencia
Se recomienda valoración por el endocrinólogo del segundo nivel de atención en los
siguientes casos:
Pacientes en quienes se diagnóstica hipotiroidismo por primera vez en el primer
nivel, así como pacientes con diagnóstico establecido de hipotiroidismo y con
tratamiento sustitutivo ante las siguientes condiciones: embarazo, falla al tratamiento
(clínico o bioquímico), enfermedades concomitantes descompensadas, hipotiroidismo
subclínico.
Deben ser enviados a tercer nivel:
Individuos en quienes durante en la primera cita se detecte crecimiento tiroideo
sugestivo de cáncer.
Pacientes con hipotiroidismo sustituido y con crecimiento abrupto de la glándula
tiroidea o presencia de adenomegalias duras sugestivas de neoplasia.
Contrarreferencia al primer nivel
Deben ser enviados a primer nivel de atención para control y vigilancia en tiempo y forma,
los pacientes hipotiroideos sustituidos en control.
Vigilancia y seguimiento
En el primer nivel se recomienda valoración clínica cada tres meses y solicitud anual de
perfil tiroideo (TSH y T4L). Los pacientes hipotiroideos controlados deben ser evaluados
cada seis a 12 meses según el nivel de la TSH.
Ante hipotiroidismo clínico o bioquímico se deberá ajustar la dosis de levotiroxina para
mantener los niveles de TSH entre 0.5 y 4.5 mUI/mL.
Los individuos con hipotiroidismo subclínico sin tratamiento con TSH entre 5 y 10 mUI/mL
deben ser evaluados anualmente con pruebas de función tiroidea; ante elevación de TSH >
10 mUI/mL iniciar tratamiento o ajuste de dosis. Se recomienda evaluar al paciente con
hipotiroidismo subclínico con pruebas de función tiroidea cada seis a 12 meses: ante TSH
mayor a 10 mUI/mL iniciar tratamiento sustitutivo o ajustar la dosis si ya está instaurado
éste.
