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Modelo de Consentimiento para Tatuajes

Este documento presenta un modelo básico de consentimiento informado para procedimientos de tatuajes y perforaciones. El modelo incluye secciones para que la persona que recibirá el procedimiento, o su representante legal si es menor de edad, proporcione su nombre, firma y datos personales para dar su consentimiento informado sobre los riesgos y cuidados asociados con el procedimiento. También incluye secciones para que el tatuador o perforador proporcione su nombre y firma.

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Anderson Yuviny De Leon
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Este documento presenta un modelo básico de consentimiento informado para procedimientos de tatuajes y perforaciones. El modelo incluye secciones para que la persona que recibirá el procedimiento, o su representante legal si es menor de edad, proporcione su nombre, firma y datos personales para dar su consentimiento informado sobre los riesgos y cuidados asociados con el procedimiento. También incluye secciones para que el tatuador o perforador proporcione su nombre y firma.

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Ministerio de Salud Pú blica y Asistencia Social

Direcció n General de Regulació n, Vigilancia y Control de la Salud


Departamento de Regulació n, Acreditació n y Control de Establecimientos de Salud.
Edificio DGRVCS Avenida Bolívar 28-07 zona 8, segundo nivel, Guatemala, Guatemala.
Telé fono 2475-5396 Correo electró nico: [email protected]

CARTA ANEXO E
MODELO BÁSICO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Guatemala, ________ de _____________ del añ o __________

YO ___________________________________________________ que me identifico con Nú mero de Identificació n


Personal _________________________________ de _______ añ os edad, declaro que me ha sido explicado
ampliamente el procedimiento a realizar en el establecimiento denominado
_____________________________________________________ por (Nombre del Tatuador o
Perforador)_________________________________ sobre los riesgos de cicatrizació n, intolerancia, infecció n,
inflamació n, sangrado, presencia de secreciones, complicaciones e indicaciones sobre las medidas de
aseo, limpieza y cuidados a seguir. En caso de que el procedimiento a realizarme presente alguna
manifestació n secundaria como intolerancia, infecció n, inflamació n severa o alergia debo consultar
a un médico de mi elecció n.

Para el caso de los procedimientos de tatuajes estoy consciente de que los mismos son irreversibles
y para disminuir la percepció n de éstos, deberá ser mediante prá cticas médicas realizadas por
profesionales especializados.

Asimismo, el tatuador y/o perforador me mostró el material e instrumental a utilizar en el


procedimiento que me realizaré, pudiendo dar fe que todo es nuevo y descartable.

Sin perjuicio de los procedimientos que se realizará n, declaro tener plena capacidad, conciencia y
lucidez, para decidir y aceptar el procedimiento de __________________________________ bajo mi completa
responsabilidad.

Nombre y Firma del usuario Nombre y Firma del Tatuador /Perforador

EN CASO DE SER MENOR DE EDAD, llenar los siguientes datos del Responsable o Representante
Legal del menor y adjuntar copia del DPI.

Nombres y Apellidos: ___________________________________________________________________________________________


Sexo: F __________________ M _________________ Edad: ________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _____________________ Lugar de nacimiento: ______________________________________
Tipo de documento de identificació n personal:
DPI ______Pasaporte ______ (si aplica) No. Documento _____________________________________________
Direcció n de domicilio: _______________________________________________________________________________________ _
Teléfono: ________________________________________ Correo electró nico: ________________________________________

Nombre y Firma del Responsable o Representante Legal

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