I.

Introducción del caso:

En los últimos 15 años, las crisis de pánico (crisis de angustia) se han

convertido en un tema de gran interés para los investigadores en el campo de
la psicopatología y la psicoterapia, es por ello que se presenta este caso.

En la terapia cognitivo conductual para el abordaje del trastorno de pánico se

desarrolla 14 sesiones espaciadas de una semana, de forma individual

Así mismo, se utilizan técnicas cognitivo conductuales tales como:

psicoeducación, entrenamiento en respiración y relajación, técnicas cognitivas
y de control de conductas de evitación, incluyendo la exposición interoceptiva y
a situaciones temidas.

Luego, de las sesiones de tratamiento el objetivo es que los niveles generales

de ansiedad disminuyen considerablemente, desaparezcan las crisis ansiedad,
así como las conductas de escape y evitación.

Por lo tanto, se mantendrán sesiones se seguimiento mensuales y

posteriormente cada dos meses, ya que, tienen como finalidad el
mantenimiento de los logros terapéuticos.

En este estudio se siguen las pautas de la terapia cognitiva de Beck, por lo

tanto el tratamiento es directivo y la terapia estructurada, se presentan
objetivos concretos para cada etapa de la terapia así como, el paciente debe
llevar a casa tareas terapéuticas, las cuales serán revisadas en la siguiente
sesión.

El presente estudio de caso es un sujeto varón, de 21 años que padece un

trastorno de angustia sin agorafobia.
 II. Marco teórico:
La mayoría de las personas en determinados acontecimientos presentamos
reacciones de miedo y ansiedad ante los eventos estresantes de la vida diaria,
sin embargo, los ataques de pánico son diferentes.

El trastorno de pánico es una condición seria que afecta impredeciblemente la

vida de la persona. Los síntomas de dicho trastorno consisten en ataques
repentinos en la cual, el sujeto experimenta miedo y nerviosismo, pero también
experimenta síntomas físicos de sudoración y taquicardia.

Así mismo, se le conoce con el nombre de ataque de pánico, el cual consiste

en un episodio repentino de miedo intenso que desencadena reacciones físicas
severas a pesar de no existir peligro real ni causa aparente, ocasionando en la
persona un deseo incontrolable de huir o de pedir ayuda.

Es por este motivo, que cuando ocurre un ataque de pánico, la persona puede
sentirse en peligro de muerte, de perder el control, de volverse loco,
desmayarse o de tener un ataque cardíaco, sin que estos peligros sean reales.
Como puede verse, durante un ataque de pánico, la reacción de miedo es
aparentemente desproporcionada con respecto a la situación, que usualmente
no representa ningún peligro. El primer ataque de pánico generalmente es
breve, puede durar minutos, y es detonado por algún evento estresante.
Después de un primer ataque de pánico, la persona desarrolla un miedo
constante a tener otro ataque de pánico, lo que lleva a agravar la situación
afectando el funcionamiento diario y la calidad de la vida de la persona.

El diagnóstico de un ataque de pánico es un diagnóstico de exclusión, ello

quiere decir que antes que pueda determinar el diagnóstico de ataque de
pánico, se tiene que descartar otras posibles causas de los síntomas
experimentados por el paciente. Es por este motivo, que para determinar que
no es una causa orgánica se le deriva al doctor, si este profesional de la salud
no encuentra ninguna enfermedad física, el sujeto es referido con un psicólogo.

El trastorno de pánico es diagnosticado en personas que experimentan ataques

de pánico espontáneos que aparentemente ocurren de la nada y están
frecuentemente preocupados con el miedo de una crisis recurrente. El
diagnóstico está basado en la intensidad y duración de los síntomas, incluida la
frecuencia de los ataques de pánico, así como la observación de la actitud,
comportamiento y maneras de pensar del paciente. Por este motivo, el
profesional de la salud puede determinar entonces si se trata de un trastorno
de pánico.

Es así que, para este caso Clínico se comprobó si los síntomas

experimentados por el paciente concuerdan con el los indicadores según, DSM
V, corroborándose que sí se cumplen los criterios del DSM V, para el trastorno
de pánico con o sin agorafobia.

Así mismo, al comprobar que el paciente sufre de un trastorno de pánico, se

pondrá especial atención en evaluar las características encontradas en dicho
trastorno.
 III. Presentación del caso:

I. HISTORIA CLÍNICA COGNITIVO –CONDUCTUAL

1. MOTIVO DE CONSULTA:

El paciente manifiesta sentir aceleración del ritmo cardíaco y respiratorio,

mareos, náuseas y dolor estomacal, así como, hormigueo en manos, cara y
pies, dificultad para respirar sensación de asfixia, sensación de opresión en el
pecho, tensión muscular y temblor en las manos y piernas cada vez que tiene
que enfrentar una situación estresante que le genera tensión como rendir un
examen parcial o final, preparar un informe o trabajo individual para la
universidad, refiere: "Siento temor de jalar el examen o hacer algo mal en el
procedimiento del examen y que me baje muchos puntos y no consiga la nota
deseada por mis padres, y pienso que puedo ser criticado por ellos en cómo
estudio o en cómo razono, o en mi manera de estudiar. Me pongo entonces
muy tenso, el corazón y la respiración se me aceleran, el cuerpo se me
entumece y no puedo respirar bien. Si en el momento en que estoy resolviendo
un examen me observa el profesor o el supervisor de exámenes, me quedo
paralizado del miedo, siento que no se nada y no me acuerdo ni de mi nombre,
las manos me tiemblan.”

Expresa el paciente que su dificultad es mayor cuando desaprueba las

prácticas y la nota parcial, debe ser mayor a 13 ya que si es inferior, en su
universidad se considera desaprobado, y teme reprobar el curso y que lo
inviten a retirarse de la universidad pienso en que no voy a saber que decirle, a
mis padres de lo ocurrido entonces al llegar a casa y cuando los padres le
preguntan insistentemente cómo le fue en el examen el contesta a sus
preguntas con monosílabos y evita encontrarse con sus miradas, siento que me
asfixio se me hormiguea la cara y todo el cuerpo se me pone tenso, en
algunas ocasiones me amenazan con lo caro que cuesta las pensiones de la
universidad, y que si no obtengo notas altas me dejarán de pagar la carrera y
tendré que trabajar, entonces se van de mi cuarto y yo empiezo a sentirme
tranquilo. Creo que mis padres no se han percatado de que me pongo pálido y
por eso me fastidian a cada momento cuando doy un examen”.
También ocasionalmente presenta dolores en la nuca hombros, sobre todo en

aquellos días donde se han presentado mayores dificultades como las

señaladas anteriormente aunque últimamente cuando discute con su

enamorada.

Refiere asimismo sentirse tenso e irritable en algunas ocasiones en casa

debido a las frecuentes recomendaciones que sus padres le dan acerca de la

vida universitaria. Según manifiesta el paciente: mis padres son " muy

exigentes y autoritarios conmigo”

Manifiesta igualmente no "atreverse" a negarse a presiones por parte de sus

padres, por temor a perder su afecto y su confianza

2. DESARROLLO CRONOLOGICO DE LOS SINTOMAS:

a) Secuencia Evolutiva y cronológica de las conductas problema o

síntomas.

Las conductas autonómicas empezaron a presentarse en 2006, desde que el

paciente tenía 11 años de edad. Las mismas se presentaban en formas

ocasionales y aisladas unas de otras. El paciente refiere que esto ocurría,

especialmente, cuando debía rendir un examen de matemáticas en el colegio.

En esas oportunidades se ponía tenso, los labios se ponían blancos, se le

resecaba la boca, sentía una ligera opresión en el pecho y deseo de llorar.

Dichas conductas aumentaron en frecuencia e intensidad desde que en 2010

ingresó a tercero de secundaria (a la edad de 15 años). Las conductas se

presentaban aproximadamente 1 vez a la semana cuando tomaban

evaluaciones de matemáticas, física, química, cada vez que era cuestionado

por su desenvolvimiento académico por sus profesores y padres. A la edad de

15 años (en 2010), empezó a notar que las conductas autonómicas se

presentaban con mayor intensidad cuando tenía que competir nadando

representando a su equipo de natación Esto ocurrió cada vez que era

presionado por el entrenador para superar sus marcas y lo comparaban con el

resto del equipo cuando el paciente se contra turaba y sentía que le faltaba el

aire, y debía ponerse su inhalador para el asma, presentaba las otras

conductas autonómicas mencionadas anteriormente. A estas conductas se

agregó el hormigueo en las piernas, dificultad para la coordinación motora

(conductas motoras), si es que en esas circunstancias el paciente se veía

obligado a entrenar el doble por no haber obtenido el tiempo esperado por el

entrenador.

En la actualidad, dichas conductas se presentan, dos a tres veces al mes, cada

vez que es, criticado, comparado o amenazado. Las mismas aumentan en

intensidad cuando se acerca el fin del ciclo académico y teme desaprobar

algún curso.

El temor a dar evaluaciones escritas de matemáticas empezó en 2004, a la

edad de 8 años, cuando le tocó un profesor muy exigente cuya metodología en

matemáticas, era más intensiva que el que había aprendido en los años

anteriores, y el profesor de ese curso lo llamaba a dar pasos orales a la pizarra

1 ó 2 veces por semana. Cada vez que no respondía (que era frecuente), el

profesor le decía en un tono de voz alto y con el ceño fruncido: "Para que

vienes al colegio” “La cabeza no es solo para peinarse” lo cual hacía que

emerjan las conductas autonómicas, emocionales (deseo de llorar) y motora ya

mencionadas, además de aceleración del ritmo cardíaco (conducta

autonómica), y dificultad para concentrarse (conducta cognitiva) no pudiendo

muchas veces recordar en ese instante, el procedimiento de las ecuaciones a

pesar que había estudiado practicado en casa, todo esto ocasionaba burlas de

sus compañeros y el paciente se sentaba en su carpeta sintiendo deseos de

llorar, pensando "Como se burlan de mí", que torpe soy" (conducta cognitiva).

Temor a la autoridad o a personas significativas, se ha presentado en 2003, a

la edad de 9 años, cuando la madre empezó a enseñarle matemáticas hacerle

ejercicios en su casa. En esa oportunidad la madre le afianzaba en casa pero

se mostraba intolerante y cuando el paciente se equivocaba lo gritaba, lo

comparaba con otros alumnos, le rompía las hojas de su cuaderno al encontrar

alguna imperfección y los criticarían por ello. Cuando llegaba el día y hora del

examen, el paciente experimentaba tensión muscular, aceleración del latido

cardíaco, sentía una opresión en el pecho y tenía pensamientos anticipados de

temor a actuar torpemente desaprobar, pensando que no tenía capacidad de

razonar como otros compañeros que tenían mejor calificación en matemáticas.

También presentaba sentimientos de temor a una posible crítica en el caso de

no actuar "correctamente", aprobando el examen.

Refiere que en una oportunidad que había desaprobado un examen lo había

escondido para que su mamá no lo vea pero está se enteró por otras madres

del aula que habían entregado dicha evaluación entonces la madre ofuscada le

reclamo y el paciente experimentó temor al entregárselo al tratar de huir de la

madre, tropezó y se rodó cuatro escalones se golpeó la cara ya que se le puso

morada y la madre reaccionó de inmediato y le dijo: "eres un idiota, tonto".

Desde esa fecha hasta la actualidad presenta conductas autonómicas,

emocionales y motoras ya mencionadas, así como pensamientos anticipados

de posible crítica a su desenvolvimiento, cada vez que se encuentra rindiendo

un examen de números en la universidad.

Sentimientos de irritabilidad (conducta emocional y dolores musculares

(conducta autonómica) se presentaban antes de 2013 en forma ocasional, a

partir de esa fecha, desde que ingresó a la universidad sus padres estaban

pendientes de sus notas de sus estudios, dichas conductas se presentaban

con una frecuencia aproximadamente de 2 veces por semana, cada vez que

recibe recomendaciones de sus padres sobre la vida universitaria mantiene una

discusión con ellos es amenazado, comparado.

b) Establecimiento del Condicionamiento y Evolución de los Síntomas:

inicio, situación, frecuencia, intensidad, duración y consecuencias ambientales.

Los síntomas del paciente se iniciaron en 2004 cuando tenía 8 años. En un

inicio las conductas autonómicas, (náuseas) y motoras (tensión muscular), se

presentaban en forma aislada y ocasional.

A partir de esa fecha las mismas ocurrían cada vez que salía a la pizarra a

resolver un ejercicio matemático sus compañeros le hacían bromas o el

profesor se burlaban de él. Ante estas situaciones, el paciente bajaba la

cabeza, quedaba y permanecía quieto en frente de la pizarra, del salón de

clases, presentando sentimientos de cólera y tristeza; pensando que era

inferior a sus compañeros por no poder resolver con éxito un ejercicio.

Dichas conductas aumentaron en frecuencia e intensidad cuando a la edad de

10 años (2005) ingresó a un colegio grande de enseñanza primaria, y

secundaria ahí las conductas se presentaban cada vez que era molestado por
una baja nota en el curso de matemáticas. Esto ocurría 1 vez a la semana y 1

vez al día.

En 2005, a la edad de 10 años, fue desaprobado a fin de año en el curso de

matemáticas del colegio teniendo que hacer vacacional en el colegio.

En este curso vacacional era más intensivo ya que solo duraba dos meses, en

comparación del curso regular que había desarrollado durante el año escolar

en el colegio. Desde los primeros días de clase, la profesora de ese curso lo

llamaba a intervenciones orales y cuando el alumno no resolvía correctamente

los ejercicios y le decía en tono de voz muy alto: "ya pues papacito usa tu

cerebro". Aun cuando todavía no había sido llamado a salir a la pizarra, por esa

profesora, ya desde el momento en que ella entraba al salón y la veía llegar

sentía que todo su cuerpo se ponía tenso, que el corazón le latía más aprisa y

sentía una opresión en el pecho mientras pensaba "¿Qué me irá a decir

cuando no me salga el ejercicio?"," seguro que me va a comparar con otros

compañeros cuando vea que no sé y los demás se van a burlar de mi".

La primera vez que la profesora lo llamó a paso oral no supo resolver el

ejercicio y las manos y piernas le empezaron a temblar, el corazón le latía más

aprisa, sentía su cuerpo rígido, en especial el cuello. Al no saber la respuesta la

profesora le dijo: "¿para qué tus padres te pagan profesora particular?"; el

paciente no respondió se puso muy pálido y bajo la cabeza mientras que

algunos de sus compañeros de salón se reían en voz baja, luego se sentó en

su carpeta sintió ganas de llorar y pensando que era un tonto. Esta situación

ocurrió unas 3 veces en ese verano; refiere que en algunas ocasiones el sabia

la respuesta pero que al ser llamado a paso oral tenía dificultad para

concentrarse en la pregunta y recordar el procedimiento completo: "Las ideas

no me venían en forma ordenada a la cabeza, me olvidaba mientras la

profesora miraba con cólera, por lo que pensaba que mis compañeros y ella se

iban burlar de mi".

La profesora decía "bueno y tu estudiaste o no". Agrega: "Si pude aprobar el

curso fue porque en los pasos escritos podía acordarme mejor de las

respuestas ya que en los orales no recordaba el procedimiento". Dichas

conductas sólo se presentaban ante la profesora de matemáticas, porque,

según el paciente: "Los otros docentes eran más tolerantes".

En 2006, a la edad de 11 años, tuvo una profesor de natación, el gritaba a sus

alumnos cada vez que alguno de ellos no cumplía con alguna indicación o no

sabía la técnica correcta para cada estilo de natación. El paciente refiere haber

presentado las mismas conductas autonómicas, motoras, emocionales y

cognitivas que se le presentaron ante la profesora de matemáticas de curso de

verano. Desde esa época manifiesta presentar dichas conductas cada vez que

tiene que dar exámenes, prácticas o un profesor lo ridiculice delante de sus

compañeros cuando no responda la lección.

En 2007, cuando el paciente tenía 12 años de edad, cambió de entrenador de

natación, el cual solo hablaba a gritos y los ridiculizaba a los alumnos los

comparaba con unas niñas siendo criticado constantemente por este (ver:

Orden evolutivo de las conductas problema).

En 2009 al 2010 la edad de 14,15 años, empezó a notar que las conductas

autonómicas se presentaban con mayor intensidad cuando participaba de

campeonatos de natación (2 veces al mes), y no podía dejar mal al equipo de

natación, en estas situaciones además de presentar las conductas

mencionadas, se agregó el temblor en las piernas, no pudiendo nadar a prisa

como se esperaba,

En 2012, está finalizando la secundaria y debe elegir una carrera profesional a

raíz de la recomendación de su tutor y las pruebas aplicadas por el psicólogo

en orientación profesional eligió la carrera profesional de administración y

negocios internacionales, su padre lo apoyó, sin embargo la madre no estuvo

de acuerdo argumentando que debía escoger otra carrera de letras, en los que

el paciente sobresalía, los padres empezaron a tener discusiones por tomar

decisiones en relación el futuro del paciente, tales como decirle su futuro

profesional está en tus manos, debes elegir la universidad correcta. Al respecto

el paciente refiere: "Yo lo que quisiera es que mi padres me den consejos ni

órdenes como continuamente lo hacen".

Actualmente presenta sentimientos de cólera e irritabilidad, acompañados de

tensión muscular, unas 3 veces por semana, cada vez que tiene un examen de

números. Casi siempre a continuación de un evento estresante, presenta

dolores musculares o cuando ha tenido un día lleno de dificultades en casa, en

la universidad.

Ante esto los padres le pagan una academia de matemáticas cerca de la

universidad.

3. TRATAMIENTO PSICOLOGICO Y/O PSIQUIATRICO RECIBIDOS

ANTERIORMENTE:

Refiere el paciente no haber recibido antes tratamiento alguno .

4. OPINION DEL PACIENTE SOBRE SU PROBLEMA ACTUAL

Expresa: "Pienso que si colaboro puedo salir adelante y cumpliendo con las

indicaciones creo que voy a superar mis dificultades.

III. HISTORIA PERSONAL (Datos referidos por la madre)

1. ANTECEDENTES PERSONALES:

- Embarazo y Parto:

Fue por cesárea, con complicaciones ya que habían pasado 24 horas y la

madre no dilataba habiendo nacido a los 8 meses y medio pesando 3 kilos y

medio. Fue deseado.

- Desarrollo Psicomotor:

. Lenguaje: Al año dijo sus primeras palabras, al año y 5 meses frases, a

los 2 años decía oraciones y a partir de los 2 años y tres meses puede contar

sus experiencias.

. Motricidad: Primer paso fue con ayuda; el año tres meses caminó

correctamente.

. Control de esfínteres: Anal (diurno y nocturno) al año 7 meses. Vesical

(diurno) 1 año 2 meses, (nocturno: 2 años y 2 meses). Para esto le enseñaban

el bacín a determinadas horas hasta que el paciente aprendió a pedir solo.

- Lactancia y destete: Leche materna: hasta los 5 meses. Luego de esa

fecha leche de formula adaptándose sin dificultad .

2. COMPORTAMIENTO EN LA PRIMERA INFANCIA:

El paciente al igual que la madre recuerda que tenía asma a partir del año y

medio luego a los 3 años generó alergia en la piel. Ante esta situación los
padres vivian pendientes de él en algunas oportunidades le daban lo que

pedía y en otros lo ignoraban, y le explicaban que no todo o que uno quiere lo

puede obtener. Refiere la madre que tenía temor a quedarse sólo en la

oscuridad porque pensaba que podía aparecerle un monstruo como el de las

películas. Esto duró hasta los 6 años en que sólo fue acostumbrándose a su

cama y la madre le contaba cuentos hasta que se dormía.

3. ACTITUDES DE LA FAMILIA FRENTE AL NIÑO:

Cuando se portaba mal (no obedecía cuando lo llamaban o dejaba sus

juguetes tirados en el piso, etc), sus padres le llamaban la atención en forma

verbal.

Refiere el paciente que cuando niño su padre era autoritario mientras que la

madre en ocasiones se mostraba permisiva era el primer nieto y era bastante

consentido por los abuelos paternos ya que la abuela materna la veía dos

veces al año ya que vivía en otra ciudad, en cuanto al paciente era hijo único,

no tenía que compartir tiempo, amor juguetes con nadie.

4. EDUCACION:

a) Historia Escolar:

A la edad de 4 años fue a un nido no lloró fue con su mamá ya que ella

trabajaba en ese jardín, se adaptó bien al colegio conversaba con todas las

profesoras porque eran sus “tías” jugaba con sus compañeros de clase,

interactuaba adecuadamente. En 2002, a la edad de 6 años ingresó a un

colegio particular mixto. Su aprovechamiento fue bueno ya que sabía leer más

no escribir, obteniendo notas promedio de 15 y 16. En la primaria tenía amigos

con los que jugaba a la hora del recreo. Y se frecuentaban en actividades

fuera del colegio.

Estudiaba de primer a cuarto grado en el “colegio chico” al pasar a quinto de

primaria “el colegio grande” debía interactuar con alumnos de diferentes

edades hasta quinto de media.

A la edad de 8 años empezó a experimentar las conductas autonómicas,

motoras, emocionales y cognitivas que ya han sido mencionadas en

establecimiento del condicionamiento.

A los 15 años formaba parte del equipo de natación de un club su padre

conversó con el paciente para que viaje de intercambio estudiantil a Londres,

pero la madre se opuso argumentando que si se enfermaba quien lo iba a

atender, que mejor era esperar unos años más.

Aprobó la secundaria sin repetir de año a la edad de 17 años y 2 meses.

b) Otros estudios realizados:

En 2009, a la edad de 14 años empezó a estudiar inglés en el IPNA por un

periodo de tres años, logró obtener una certificación internacional del idioma

Inglés.

"Me fue mal en la Universidad. En el ciclo de nivelación lleve el curso de

introducción a las matemáticas y lo realicé en ciclo de verano, mis padres me

pusieron un profesor particular, ya que yo venía de estudiar en provincia y aquí

en Lima todo era más fuerte, obtuve de promedio 12 pero para a universidad

donde estudio, necesitaba 13 para aprobar. A mis padres les conté la noticia y

les dije que había desaprobado el curso con lágrimas en los ojos, sentí temor a

que me criticaran".

En la actualidad su rendimiento ha mejorado un poco asiste a una academia de

números cerca de su universidad, aprueba los cursos, en ocasiones algún

curso los lleva por segunda vez, obteniendo notas regulares en casi toda los

cursos. Refiere: "Parece que recién estuviera tomando conciencia de la

necesidad de tener una profesión a la vez que la carrera que estoy siguiendo

ofrece buenas posibilidades.

5. HISTORIA DE TRABAJO:

El paciente refiere que no trabaja ya que actualmente le dedica el tiempo para

asistir a clases a la universidad y su academia de números.

6. INFORMACION SEXUAL:

Los primeros conocimientos sobre el sexo los obtuvo en el colegio por medio

de una charla de educación sexual que fue dictada por la psicóloga del colegio.

Masturbación: el paciente refiere que no realiza esta actividad ya que a la edad

de 15 años tuvo su primera enamorada, ella era una compañera del equipo de

natación.
7. HISTORIA SEXUAL:

No ha tenido experiencias homosexuales. Tuvo su primera relación

heterosexual a la edad de 17 con su enamorada del colegio, siendo una

experiencia satisfactoria para el paciente.

A partir de los 19 años inició una nueva relación con una compañera de la

universidad con la cual mantienen una bonita relación de enamorados desde

hace 2 años. En la actualidad mantiene relaciones sexuales satisfactorias con

su enamorada.

8. EDUCACION Y ACTITUDES RELIGIOSAS:

Señala que es católico al igual que sus familiares, estudio en un colegio

católico, fue formado con valores cristianos en casa, refiere que iba a misa

siempre en compañía de sus padres y actualmente va a misa ocasionalmente

con su enamorada.

9. RELACIONES INTERPERSONALES: (Desde la Adolescencia hasta la

actualidad)

a) Relaciones Interpersonales con el mismo sexo:

Refiere el paciente: "Tengo varios amigos, los de mi promoción pero ellos viven

en provincia, algunos estudian aquí en Lima con los cuales nos frecuentamos,

salimos a fiestas, reuniones, los invito a mi casa y pasamos momentos

agradables. En la universidad también tengo amigos, con algunos

compartimos clases en la academia después de .la jornada universitaria.

También me reúno con los amigos de mi primo que es de mi misma edad, y

ahora ellos son también mis amigos, nos reunimos para atrapar pokemones,

jugar monopolio.

b) Con el sexo opuesto:

Relata: "Tengo mis amigas íntimas, del colegio cuando yo viajo a provincia las

visito, igualmente cuando ellas vienen a Lima. Son de mi edad, a ellas les

cuento todas mis cosas y ellas me cuentan a mi todo lo suyo".

"Con las chicas en genera inició una conversación e interactúo con ellas sin

dificultad alguna”.

Enamoradas: Ha tenido cuatro enamoradas la primera a los 15 años, ella era

un compañera del equipo de natación, luego la relación se terminó y tuve una

segunda enamorada a los 17 años. Manifiesta el paciente: "Era una

compañera del salón del colegio, ambos estábamos en quinto de secundaria y

teníamos la misma edad. Me declaré confiado y me aceptó pero nuestra

relación, que fue buena, ya que conversábamos y nos demostrábamos cariño,

duro 1 año ya que yo me vine a Lima con mis padres para estudiar en una

universidad privada, la relación terminó porque ya no teníamos tiempo de

vernos. Me dejó apenado por unas semanas aproximadamente, pero debía

seguir estudiando ese ciclo de introductorio en la universidad.

Luego tuve mi tercera enamorada conocí una compañera de la universidad que

me pareció muy inteligente, independiente, linda e iniciamos una relación muy

bonita, compartíamos algunos cursos en la universidad, estudiábamos juntos,

pero, al año de relación esta se terminó ya que, en una reunión familiar conocí

una prima lejana y la atracción fue inmediata, tuvimos una relación muy corta

de 2 meses y terminé con ella, porque me di cuenta que quería regresar con mi
actual enamorada, la quería. En la actualidad expresa que se siente atraído por

su enamorada y tiene una bonita relación el paciente es aceptado en su casa

así como ella también frecuenta la casa del paciente. Manifiesta: "Tengo una

bonita relación con mi enamorada, nos entendemos bien, conversamos,

estudiamos y nos queremos y comprendemos”.

10. ENFERMEDADES:

Refiere el paciente que recuerda haber tenido asma rinitis desde el año y

medio, hasta 19. Hasta que aquí en Lima pasó consulta con un neumólogo y

este le dijo que su problema no era asma sino reflujo, para ello le mandó

realizar varios exámenes y el diagnóstico se corroboró. Siguiendo un

tratamiento médico para controlar el reflujo. Pero actualmente cuando estoy en

semana de parciales y finales me da alergia no puedo parar de estornudar, y

presento secreción nasal, también me salen ronchas en la piel, sin causa

orgánica.

IV. HISTORIA FAMILIAR

1. PADRES:

PADRE: N.N Natural de Trujillo, 49 años, tiene instrucción superior y trabaja

como independiente. Actualmente está trabajando en su empresa y viven con

el paciente.

Carácter: Refiere el paciente que: "Era rígido y exigente conmigo le gusta que

todas las cosas estén bien hechas y en orden, es bastante perfeccionista.

Piensa de una manera y nadie puede hacerlo cambiar, es desconfiado,

bastante sociable se lleva bien con mis amigos, mi enamorada, le cuesta

reconocer sus errores.

Relación con el Paciente: "A mí me gusta pasar tiempo con mi papá,

conversamos salimos a comer realizamos vacaciones familiares cada año

cuando acaba el ciclo viajamos a diferentes países, pasamos buenos

momentos con él. Recuerdo cuando entrenaba para el equipo de natación me

llevaba al club todos los días a las 4:45 de la mañana, se preocupaba por mis

suplementos vitamínicos, me los compraba, cuando tenía campeonatos a otras

ciudades él viajaba conmigo ya que mi mamá no le daban permiso en el

trabajo. Pero cuando comienza a presionarme a preguntarme como me fue en

la práctica o en el examen y me pregunta por las notas me estresa y me pongo

tenso. Cuando me reclama por las notas y me compara con él, me cuenta que

a mi edad él trabajaba y estudiaba me molesta tener esa conversación con él”.

MADRE: N.N, Natural de Lima, de 43 años de edad, tiene estudios superiores

y trabajaba como profesora de inicial actualmente labora en un nido.

Carácter: Expresa el paciente que: "Es tranquila, tiene más paciencia que mi

padre, es responsable en el hogar y con sus hijo".

Relación con el Paciente: "Ella ha mantenido conmigo una buena relación

me engreía de pequeño diciendo "mi papito". Si me demoraba mucho al venir

del colegio con la movilidad se ponía "nerviosa" La quiero bastante, bueno los

quiero a ambos siempre me apoyan pero también se meten en mi metodología

de estudio, en mis tiempos de óseo.

Relación entre los padres: " Se llevan bien, casi no discuten salvo cuando

tocan el tema de la universidad y ella le echa la culpa a mi papá por apoyarme

a escoger esa carrera, y por mudarse de cuidad.

2. HERMANOS:

El paciente refiere no tener hermanos es hijo único.

3. ANTECEDENTES PSIQUIATRICO DE LA FAMILIA:

Según el paciente no hay antecedentes.

II. DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO Y ANÁLISIS FUNCIONAL DE LAS

CONDUCTAS DISFUNCIONALES

1. Listado de conductas funcionales:

 Continua estudiando la Carrera profesional

 Solicitó ayuda psicológica

 Mantiene una relación estable con su enamorada

 Asiste a una academia de matemáticas, para afianzar su

aprendizaje.

 Tiene un grupo de amigos con los cuales se frecuenta

 Mantiene actividades con la familia

2. Listado de conductas disfuncionales

 Pensamientos automáticos

 Distorciones cognitivas

 Creencias disfuncionales
  Autopercepción desvalorizada

 Dependencia de fármacos como el inhalador

 Sobreprotección de los padres

3. Clasificación de las conductas disfuncionales

 Exceso, Sobreprotección de los padres.

 Debilitamiento de la autopercepción.

 Exceso de Distorciones cognitivas

 Sistema de creencias

 Debilitamiento uso inadecuado de las emociones

 Tolerancia a la frustración está debilitada.

4. Análisis de las conductas disfuncionales

- Condiciones ambientales históricas

“los abuelos paternos vivieron con el paciente hasta los 2 años, lo

sobreprotegían, no le permitían desarrollar la autonomía le obligaban a la

niñera que ella le haga todo al niño. Al cumplir los dos años el padre viajó al

extranjero por una oferta laboral, el paciente y la madre deja la casa de los

suegros y se mudan a la casa de los abuelos maternos.

- Condiciones biológicas históricas

- Condiciones psicológicas disfuncionales

• Patrones familiares disfuncionales:

 Actitudes, de los padres. “Lo criticaban cuando reprobaba un examen”

Esquemas o Trampa Vital “Fracaso”

Creencias disfuncionales “No se” “No tengo talento”, “soy un inútil”, “soy

Torpe”

Distorciones Cognitivas del paciente “pensamiento polarizado” “Soy un

Inútil”

“interpretación del pensamiento” “Es lógico que actué así porque me tiene

Cólera”

“personalización” No soy tan bueno en cálculo, como los demás”

 Actitudes que mantienen y/o debilitan las trampas vitales en la

actualidad

Ante un examen parcial o final el paciente presenta pensamientos

automáticos como “No se voy a reprobar el curso” así mismo, ante el

reclamo de sus padres por conocer sus calificaciones el paciente piensa

“Soy un torpe”.

Además, cuando el padre compara al paciente con él este piensa “Doy

vergüenza”

 Actitudes paternales hacia el paciente

Sobreprotección, lo que origina en el paciente deterioro en autonomía y

desempeño.

Traumatización, el paciente es criticado, controlado por los padres.

  Esquemas o creencias de los padres

Madre: Normas inalcanzables “Debo hacer todo bien”

Privación emocional “No valgo y no me querran Como quiero”

Padre: Grandiosidad “Soy el mejor” “Debo tener el control”

Autocontrol insuficiente “Tienen que hacerme caso”

 Esquemas del paciente

Fracaso “No se nada”

“Soy inútil”

Imperfección “doy verguenza”

Sometimiento “No quiero que se enojen”

• Distorsiones cognitivas del paciente

“pensamiento polarizado” “Soy un inútil”

“interpretación del pensamiento” “Es lógico que actué así porque me

Tiene cólera”

“personalización” No soy tan bueno en cálculo, como los demás”

- Condiciones biológicas y psicológicas actuales

Labilidad emocional

Ansioso

Umbral de tolerancia debilitado

Tolerancia emocional débil.

Recursos de afronte debilitados, contacturaciones, dolores musculares,

Erupciones en la piel, alergia secresión nasal

- Conductas objeto de estudio

Desarrollo de los cuadros de Análisis Funcional de cada conducta

disfuncional identificada

 aceleración del ritmo cardíaco (conducta autonómica), y dificultad para

concentrarse (conducta cognitiva)

 Resequedad de los labios, (conducta autonómica), sentir una ligera

opresión en el pecho (conducta autonómica) y deseo de llorar

(Conducta afectiva).

 “Que torpe soy" (conducta cognitiva).

 Sentimientos de irritabilidad (conducta emocional) y dolores musculares

(conducta autonómica)

4. Modelos de aprendizaje y mantenimiento de las conductas

disfuncionales
III. PLAN DE TRATAMIENTO

Sesiones del 01 al 05

Modalidad: 1 vez / 2 veces por semana

a. Objetivos a lograr

 Explicar comprender el modelo cognitivo del pánico y construir el

círculo vicioso perzonalizado del paciente.

 Explicar comprender los registros de crisis.

 Evaluar la intensidad de las creencias

 Experimentar ejercicios de hiperventilación

b. Actividades desarrolladas

• Enfoque del trabajo en TCC (Sesión 1)

Se comprueba si el paciente ha entendido las ideas básicas y se le pide que

con sus palabras resuma este modelo, que explique cómo se producen las

crisis de pánico y, que papel desempeñan los pensamientos en una crisis de

pánico.
Se le pide al paciente que recuerde un episodio reciente de pánico este puede

ser el último, o el de mayor intensidad, pedirle al paciente que lo describa paso

a paso, como se desarrolló

• Psicoeducación de (Sesión 1 y 2)

Para que este proceso de psicoeducación sea más fácil de entender por el

paciente se le explicará una secuencia de lo que piensa, lo que siente y lo que

hace. De esta manera, se le explicará al paciente que si lo primero que notó

fue una sensación fisiológica ejemplo un latido, se le preguntará que pensaste

en ese momento, de esta forma, cuando el pensamiento es identificado por el

paciente, se trabajará con la ansiedad para ello, se le explicará los niveles de

ansiedad usando la escala de puntuación del 1 al 10, explicándole con

sinónimos el significado de 1 de igual forma se le explicará con la puntuación

10 con sinónimos. Luego, se trabajará con los síntomas físicos experimentados

por el paciente.

Así mismo, el terapeuta resumirá verbalmente la última crisis y le preguntará al

paciente si es correcto el resumen. Después el terapeuta dibujará en una

pizarra el círculo vicioso explicando lo que sintió y las creencias irracionales

que originaron la crisis de pánico, por ejemplo el paciente experimentó

aceleración del ritmo cardiaco, pensó que le estaba dando un infarto y huyó

salió corriendo a un hospital.

También, se dejará tares para la casa como el registro de crisis de pánico,

mandarle a leer a Ellis “Cómo controlar la ansiedad, antes que lo controle a

Usted”. Identificar y escribir creencias irracionales.

• Técnicas de relajación y respiración (Sesión 3)

El objetivo es controlar el propio nivel de activación a través de la modificación

directa de las condiciones fisiológicas sin ayuda de recursos externos.

Según, García y Rivera (2012) señala la evidencia experimental de cambios

producidos por la relajación tales como:

 Disminución de la actividad simpática general

 Disminución del tono muscular

 Respiración más lenta, profunda y rítmica

 Enlentecimiento y mayor regularidad del ritmo cardíaco

 Disminución del consume de oxígeno y la eliminación del CO2

Explicarle al paciente que según, Everly (1989) se distinguen tres ejes de

activación psicofisiológica que están conformados por:

Eje Neural, se dispara de forma automática, cada vez que se percibe

situaciones de estrés, provocando una activación del sistema nervioso

simpático, este activa a la mayor parte de nuestro organismo, aumenta la

respiración, la presión arterial, se eleva la tensión de los músculos.

Eje Neuroendocrino, es más lento en su activación y necesita de situaciones

amenazantes, provocan la secreción de adrenalina y noradrenalina, los efectos

son aumento de la presión arterial. Una activación excesiva puede ocasionar

problemas cardiovasculares.

Eje Endocrino, al activarse este eje en demasía provoca depresión, ansiedad,

así mismo, provoca un aumento en la secresión de líquidos, desgaste natural.

Luego de la psicoeducación se trabajará la técnica de “Respiración Profunda”

para ello el ambiente estará acondicionado con aroma relajante de lavanda

luces tenues y música relajante

El objetivo de esta Técnica de respiración profunda” es reducir la ansiedad,

la irritabilidad, la fatiga y la tensión muscular.

El terapeuta llenará un registro antes y después del ejercicio, indagando su

nivel de tensión en ambos momentos usando la escala del 1 al 10.

El paciente llevará como tarea practicar los ejercicios en momentos que

experimente signos de tensión.

La relajación por tensión” (Sesión 04)

También se trabajará “la relajación por tensión” para ello se le explicará al

paciente el por qué se trabaja con esta técnica darle el fundamento y

finalmente explicarle los beneficios.

En una pizarra dibujarle al paciente el SNC o cerebro, que está bajo nuestro

control y responde a nuestra voluntad, así mismo explicarle que el SNP o

médula espinal, tiene funciones que responden a nuestra voluntad, como el

movimiento de piernas brazos. En cambio el SNA escapa de nuestra voluntad

y sigue funcionando aunque nosotros estemos durmiendo.

Se le explicará al paciente que la relajación le va a permitir desactivar o

debilitar, controlar, disminuir el sistema simpático que al paciente le está

perturbando. Además se le hablará de los beneficios como estar más tranquilo,

poder enfrentar situaciones tensionales.

Como tarea terapéutica el paciente practicará esta técnica de relajación por

tensión, y llevará un registro de relajación poniendo la fecha, el SUD inicial,

SUD final y las observaciones.

Se trabajará la “relajación por aflojamiento directo” se le explicará al

paciente que para iniciar esta relajación el promedio del puntaje (SUDF) ha de

ser 2 puntos, luego se trabajará la respiración profunda. Cuando la relajación

por aflojamiento llega a los puntajes 1-2 se deja inicialmente la cinta y se afloja

por sí mismo 10’ antes de utilizar la cinta.

El paciente debe llenar el registro marcando la fecha, SUDF, Distención (10) y

cinta.

La relajación Diferencial (sesión 05)

Se trabajará también” La relajación Diferencial” aquí el paciente aparte de

practicarla en casa llenará una planilla con la fecha, describirá la situación por

ejemplo cuando tengo que dar un examen, marcará el número de tensión (0 al

10) antes y después.

Finalmente, se trabajará la “Técnica de bloqueo o detección del

pensamiento” se explica que el objetivo de esta técnica es que el paciente

vaya pasando del control externo al control interno, que lo siga practicando, de

tal manera que lo pueda aplicar fácilmente manejándolo en cualquier momento

y ligar donde se encuentre.

c. Comentarios (puntuales) del desarrollo psicoterapéutico (Sesión

por sesión) (progresos y dificultades)

• Sesión 1: progreso si el paciente expresa las ideas básicas con sus

palabras resume este modelo, explica cómo se producen las crisis de pánico y,

que papel desempeñan los pensamientos en una crisis de pánico

Dificultad, al pedirle al paciente que recuerde un episodio reciente de

pánico, o el de mayor intensidad, y que lo describa paso a paso, como se

desarrolló el paciente dudaba de continuar hablando, se observó fastidio,

incomodidad.

• Sesión 2: progreso Se le explicó al paciente que detrás de todo

pensamiento hay una emoción y una conducta, se le enseño a identificar cada

uno de ellos, colaboró y logró identificarlos.

Al trabajar con la ansiedad, se le explicó los niveles de ésta usando la escala

de puntuación del 1 al 10, explicándole con sinónimos el significado de 1 de

igual forma se le explicará con la puntuación 10 con sinónimos. El paciente

muestra una actitud positiva, colabora.

Luego, se trabajó con los síntomas físicos experimentados por el paciente,

logró identificar los síntomas

Dificultad

Al trabajar el círculo vicioso explicando lo que sintió, pensó e hizo y las

creencias irracionales que originaron la crisis de pánico, por ejemplo el

paciente experimentó aceleración del ritmo cardiaco, pensó que le estaba

dando un infarto y huyó salió corriendo a un hospital, el paciente logró entender

lo explicado por el terapeuta pero refiere que el miedo lo paraliza.

• Sesión 3: progreso

Al trabajar con el paciente dándole la explicación del por qué, la

fundamentación y los beneficios éste se esfuerza por hacer correctamente el

ejercicios de la respiración profunda.

A la siguiente sesión comentó que lo practicó en casa en momentos que

experimentó tensión y obtuvo buenos resultados.

• Sesión 4: progreso

Se le explicará al paciente que la relajación le va a permitir desactivar o

debilitar, controlar, disminuir el sistema simpático que al paciente le está

perturbando. Además se le hablará de los beneficios como estar más tranquilo,

poder enfrentar situaciones tensionales, al escuchar esta explicación el

paciente se muestra interesado, mostrando una actitud positiva.

Se comprometió a realizar esta técnica en casa y llenar los registros como

tarea terapéutica.

• Sesión 5: progreso

Técnica de bloqueo o detección del pensamiento” se explicó al paciente

que el objetivo de esta técnica es que el paciente vaya pasando del control

externo al control interno, que lo siga practicando, de tal manera que lo pueda

aplicar fácilmente manejándolo en cualquier momento y lugar donde se

encuentre.
El paciente refiere en la siguiente sesión que puso en práctica esta técnica en

la universidad y logró sentirme más tranquilo.

Sesiones del 06 al 14

Modalidad: 1 vez / 2 veces por semana

a. Objetivos a lograr

b. Actividades desarrolladas

•
c. Comentarios (puntuales) del desarrollo psicoterapéutico (Sesión

por sesión) (progresos y dificultades)

• Sesión 6:

• Sesión 7:

• Sesión 8:

• Sesión 9:

• Sesión 10:

• Sesión 11…14

• Recordar hacer el tratamiento y presentar como mínimo el abordaje

desarrollado en 14 sesiones.