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Formato - Anexo 04

Este documento es una declaración jurada en la que una persona declara gozar de buena salud física y mental, lo que le permitiría realizar las labores normalmente en la Municipalidad Provincial Jorge Basadre. La persona firma la declaración y acepta que se puedan realizar investigaciones para verificar la información provista, y que de encontrarse falsedades se someterá a las sanciones estipuladas por ley.

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Este documento es una declaración jurada en la que una persona declara gozar de buena salud física y mental, lo que le permitiría realizar las labores normalmente en la Municipalidad Provincial Jorge Basadre. La persona firma la declaración y acepta que se puedan realizar investigaciones para verificar la información provista, y que de encontrarse falsedades se someterá a las sanciones estipuladas por ley.

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MUNICIPALIDAD PROVINCIAL JORGE BASADRE

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO – FORMATO N° 04

DECLARACION JURADA DE GOZAR BUENA SALUD

Yo, _________________________________________________________________,
domiciliado en
Av./Jr./Calle/Psje._________________________________________________________,
identificado (a) con documento de identidad (DNI, CE, PASAPORTE, OTROS) Nº
_________________

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, gozo de buena salud física y mental que me permita realizar las labores normalmente.

Los datos contenidos en esta declaración jurada, son verdaderos, por lo que se puede efectuar
las investigaciones pertinentes a fin de verificar la información, en caso de comprobarse la
falsedad, me someto a las sanciones estipuladas en la ley.

Firmo la presente declaración de conformidad con lo establecido en el Art. 42 de la Ley N°


27444 – Ley de Procedimiento Administrativo General.

Villa Locumba, _____de _______________ del 202__

FIRMA________________________________

APELLIDOS Y NOMBRES _________________________________________

DNI Nº _________________________ HUELLA DACTILAR

NOTA: Cualquier falta a la verdad u omisión; será causal de separación definitiva de la Municipalidad Provincial Jorge
Basadre en le etapa en que se encuentre o cuando haya resultado ganador, sin perjuicio de las acciones penales y civiles y/o
administrativas a que hubiera lugar.

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