GENERALIDADES DE CORAZÓN

ANATOMÍA EXTERNA
• Situado en la cavidad torácica

• Ocupa el mediastino medio (región intermedia entre las dos regiones

pleuropulmonares)

• Forma de pirámide triangular

• Eje oblicuo hacia delante, izquierda y hacia abajo

• Vértice delante y a la izquierda

• Duro y rojizo

• Pesa más en el hombre que en la mujer. (término medio 270 gramos en el hombre,
260 en la mujer)

CONFIGURACIÓN EXTERNA
• 3 caras

• 3 bordes

• 1 base

• 1 vértice

• Formado por: 4 cavidades

• aurícula derecha e izquierda

• Ventrículo derecho e izquierdo

El límite de las aurículas y los ventrículos está dado por los surcos interventriculares,
interauricular y aurículo ventricular; El surco aurículo ventricular cruza las 3 caras y los 3
bordes del órgano.

Los surcos interventricular e interauricular están dispuestos en el plano vertical, recorre de la

base al vértice; Por los surcos aurículo ventricular e interventricular, caminan los vasos
coronarios.

1
Surcos interventriculares, interatriales y coronarios

Son los límites de los atrios y de los ventrículos que están indicados en la superficie externa
del corazón.

Caras: Son 3:

1. anterior o esternocostal

2. Inferior o diafragmática

3. Lateral izquierda

Las 3 están divididas por el surco aurículo ventricular en dos segmentos:

1. anterior ventricular

2. Posterior auricular

Cara anterior- segmento ventricular

Zona posterior o arterial: La parte superior del segmento ventricular los ocupan los orificios
de la aorta y arteria pulmonar

La zona anterior: Dividida por el surco interventricular anterior

Cara anterior segmento atrial

El segmento auricular de esta cara recibe en su concavidad la aorta y la arteria pulmonar; El

fondo del canal corresponde al tabique que separa las 2 aurículas, las aurículas hacia delante
presentan una prolongación aplanada llamada orejuelas. La orejuela derecha se confunde con
la aurícula propiamente dicha

2
Orejuela izquierda: Es más larga y menos ancha tiene la forma de una S se prolonga a la cara
lateral izquierda del tronco pulmonar, forma parte de la cara pulmonar izquierda.

Cara inferior

Llamada diafragmática, convexa, inclinada hacia abajo y adelante

El segmento ventricular: de esta cara está dividido por el surco interventricular inferior, en 2
zonas, derecha e izquierda.

El segmento auricular: de esta cara es muy estrecho a la derecha el límite se confunde con el
orificio de la VCI que pertenece a la cara inferior y cara posterior de la aurícula.

Cara pulmonar izquierda

Mira a la izquierda y atrás, convexa de arriba abajo, más acusada en el segmento ventricular;
En el segmento auricular se ve la orejuela izquierdo en forma de S acostada, arrollada sobre la
cara lateral izquierda de la arteria pulmonar

BORDES

Las 3 caras están separadas por 3 bordes, 1 derecho y 2 izquierdos

• El borde derecho situado en la cara anterior y cara inferior

• Los bordes izquierdos son redondeados y separa la cara pulmonar izquierda de las
caras anterior e inferior

BASE

• Constituida solo por las aurículas

• Dividida por el surco interauricular en 2 segmentos, derecho e izquierdo

• En conjunto la base es casi plana de arriba abajo y convexa transversalmente

• Mira atrás y a la derecha

El segmento izquierdo: que corresponde a la aurícula izquierda, orientado hacia atrás, el

derecho en cambio mira a la derecha

El segmento derecho: inmediatamente a la derecha de las cavas, presenta un surco llamado

SURCO TERMINALIS de HIS; En la aurícula izquierda se ven los orificios de las 4 venas

3
pulmonares. La base de la aurícula derecha corresponde por arriba al orificio de la vena cava
superior y abajo la cava inferior

VÉRTICE

• Ápex o punta del corazón

• Dividida por una pequeña depresión que une el surco interventricular anterior al
interventricular inferior, la derecha correspondiente al ventrículo derecho y la
izquierda al ventrículo izquierdo que ocupa el vértice mismo

RELACIONES DEL CORAZÓN

• Rodeado por una envoltura llamada pericardio, se relaciona por:

• cara anterior

• Cara inferior

• Cara izquierda

• Base

Relaciones de la cara anterior

a) timo o vestigios, vasos mamarios internos y triangular del esternón y plastrón

esternocostal
b) Pulmones y pleuras, todo esto es el área cardíaca
AREA CARDIACA

• Tiene 4 ángulos

• 2 superiores situados al lado del esternón, parte media del 2° espacio intercostal y a 1
cm del borde del esternón

Angulo inferior derecho: correspondiente al 6° espacio intercostal derecho

Angulo inferior izquierdo: situado en el 5° espacio intercostal izq. Un poco por abajo y por
delante del pezón a 8 cm por fuera de la línea media

RELACIONES DE LA CARA INFERIOR

4
Descansa sobre el diafragma, particularmente sobre el foliolo anterior del centro tendinoso del
diafragma

RELACIONES DE LA CARA PULMONAR IZQUIERDA

Corresponde a la pleura y a la fosa cardíaca del pulmón izquierda, cruzada de arriba abajo
por el nervio frénico y vasos pericardiofrenicos izquierdos

RELACIONES DE LA BASE

Dividida por el surco interauricular en segmentos derecho e izquierdo

El segmento izquierdo ( aurícula izquierda):en relación con órganos del mediastino posterior,
en particular con el esófago por intermedio del fondo de saco de Haller (seno oblicuo del
pericardio), las vértebras dorsales 6°, 7° y 8°

El segmento derecho (aurícula derecha): relacionada con la pleura y pulmón derechos, nervio
frénico derecho y vasos pericardiofrenicos derechos descienden a la derecha

DIVISION DEL CORAZON

CONFIGURACION INTERNA
• 2 cavidades derechas: aurícula y ventrículo

• 2 cavidades izquierdas aurícula y ventrículo

• Separadas por tabiques: interauricular e interventricular

Tabique interventricular

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Va de la pared anterior a la pared inferior del corazón, se une a estas paredes frente de los
surcos interventriculares anterior y posterior triangular; El vértice corresponde a la punta del
corazón, La base a los atrios, La cara derecha, que corresponde al VD es convexa, mira
adelante, a la derecha y arriba

La cara izquierda, que corresponde al VI, es cóncava, mira atrás y abajo; Este tabique
presenta dos partes, una gruesa muscular y una delgada membranosa

Tabique interventricularparte muscular: Es casi todo el tabique, disminuye un poco su espesor

desde el vértice a la base; mide de espesor cerca de 1 cm.

Tabique interventricular porción membranosa: Espesor no mayor a 2 milímetros ocupa la base

del tabique, este segmento no es por entero interventricular; Separados por la inserción de la
válvula interna de la tricúspide, el tabique aquí es interaurículo ventricular

Tabique interauricular: Membrana delgada separa las dos aurículas; se une a la pared de las
aurículas a nivel del surco interauricular, orientado igual que el tabique interventricular

En la región póstero inferior de la cara derecha del tabique, se encuentra una depresión
llamada fosa oval y el borde arciforme llamado anillo de Vieussens (limbo de la fosa oval)

VENTRÍCULOS CARACTERÍSTICAS GENERALES

• 2 cavidades piramidales o conoideas

• Situadas delante de las aurículas y a los lados del tabique interventricular

• El vértice de estos corresponde a la punta del corazón

La base está ocupada por dos orificios:

1. Aurículo ventricular

2. Arterial, que comunica el VD con la arteria pulmonar y el VI con la aorta

Orificios aurículo ventriculares: Provistos de un sistema valvular llamadas válvulas aurículo

ventriculares, que tienen la forma de un embudo membranoso, fijados en su base al orificio y
salientes en la cavidad ventricular

VALVULAS: Las válvulas están divididas en varias, cada una tiene:

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 • cara axil: lisa

• Cara parietal: de superficie desigual por la inserción de las cuerdas tendinosas

• Borde adherente

• Borde libre

Orificios arteriales: Provistos de tres válvulas llamadas sigmoideas

Válvulas sigmoideas: Pliegues membranosos delgados, se insertan en la pared arteria; tienen

caras:

• cara superior o parietal

• Cara inferior o axil

• Borde adherente

• Borde libre: tiene en su borde libre un abultamiento llamado nódulo de Arancio para
las válvulas aórticas y y nódulo de Morgagni para las pulmonares

Paredes y columnas carnosas de los ventrículos: Las paredes están cubiertas de eminencias
musculares llamadas trabeculas carnosas y son de 3 órdenes:

• Primer orden: llamados pilares del corazón o músculos papilares, de cuyos vértices
se desprenden las cuerdas tendinosas que terminan en los bordes y cara parietal de la
válvula aurículo ventricular

• Segundo orden: unidos a la pared ventricular por sus dos extremidades, entre estas se
encuentra la cintilla arqueada que merece especial mención por su conexión con el haz
de Hiz

• Tercer orden: adheridas a la pared en toda su extensión

Cuerdas tendinosas: 3 categorías:

• 1° orden: se insertan en el borde adherente de la válvula

• 2° orden: se insertan en la cara parietal

• 3° orden: se insertan en el borde libre

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VENTRÍCULO DERECHO
configuración interior

• 3 paredes

• 1 vértice

• 1 base

PAREDES

• Anterior: corresponde a la cara esternocostal del corazón

• Inferior: corresponde a la cara diafragmática del corazón

• Interna: formada por el tabique interventricular

En las 3 paredes se implantan numerosas columnas carnosas

Vértice: Tabicado por numerosas columnas carnosas de segundo y tercer orden unidas entre
si, que dan a esta parte un aspecto cavernoso

Base: Ocupado por el orificio aurículo ventricular derecho, el orificio de la arteria pulmonar y
las válvulas correspondientes

Orificio aurículo ventricular derecho y válvula tricúspidea

• El orificio ocupa la parte inferior de la base del ventrículo

• Mira hacia atrás y a la derecha

• Contorno casi circular

• Mide de circunferencia 120 mm en el hombre y 105 en la mujer

Tiene una válvula llamada tricúspide, que tiene 3 valvas triangulares llamadas: anterior,
inferior e interna de acuerdo a la pared del ventrículo; El VD presenta pilares musculares
donde se destaca el músculo papilar del cono arterial, que es constante y se implanta en el
infundibulum

Orificio de la arteria pulmonar infundibulum: La cavidad ventricular tiene 2 regiones: póstero

inferior, antero superior. La región póstero inferior corresponde al orificio aurículo ventricular

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La región ántero superior del VD emite hacia arriba un divertículo llamado infundíbulum o
cono arterial de 1,5 cm. De longitud que tiene una eminencia llamada espolón de Wolff

VENTRÍCULO IZQUIERDO

CONFIGURACIÓN INTERIOR: Forma de cono transversal, tiene 2 partes:

• 1 vértice

• 1 base

Paredes y bordes

• 2 paredes: izquierda o externa y derecha o interna

• Cóncavas

• Espesor de 1 cm. Como media

La pared izq: Cubierta de columnas carnosas, excepto detrás y enfrente de la mitral, los
pilares de la mitral nacen de la pared izquierda y de los bordes que lo unen a la derecha

La pared derecha: constituye el tabique interventricular; Las paredes ventriculares se

continúan una con otra por dos bordes, ántero superior y póstero inferior

Vértice: Es redondeado cubierto de columnas carnosas de 2° y 3° orden

Base: Ocupada íntegramente por el orificio aurículo ventricular izquierdo, por el orificio
aórtico y las válvulas anejas a este orificio

Orificio AV izquierdo y válvula mitral: Situado en la base a la izquierda del orificio AV

derecho, Mira atrás a la derecha y arriba; mide en término medio 110 mm en el hombre y 90
mm en la mujer, está provisto de un aparato valvular llamado, por su forma, válvula mitral

VÁLVULA MITRAL

• 2 valvas cuadriláteras, izquierda externa y derecha interna, que es más grande

• Más grandes y gruesas que las tricúspidea

• La valva izq. Se desprende de la mitad izq. Del orificio AV

• La valva der. Nace de la mitad der. Del orificio AV

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Orificio aórtico: Situado delante y a la derecha del orificio AV izquierdo, detrás del orificio
pulmonar, mira arriba, a la derecha y atrás; mide en término medio 65 a 70 mm de
circunferencia; Tiene un aparato valvular de 3 válvulas sigmoideas, una posterior y dos
anteriores, derecha e izquierda. El nódulo del borde libre se llama nódulo de Arancio la
disposición contraria de las válvulas sigmoideas aórticas y pulmonares, se debe al
tabicamiento del bulbo

Cámaras del corazón

• Cámara venosa (entrada)

• Cámara arterial (salida)

• Cavidad ventricular derecha.- cámara venosa posteroinferior, la cámara arterial

pulmonar es anterior

• Cavidad ventricular izquierda.- dividida por la valva anterior de la valva mitral, una
izquierda inferolateral venosa, y otra derecha superomedial arterial aórtica

AURICULAS

• Situadas detrás de los ventrículos

• A los dos lados del tabique interauricular

• Más pequeñas que los ventrículos

• Paredes mucho más delgadas y lisas

• No tienen columnas carnosas de 1° orden

AURÍCULA DERECHA- CONFIGURACIÓN INTERNA

Forma ovoide irregular, eje casi vertical, tiene 6 paredes:

1. externa o derecha: presenta columnas carnosas de 2° y 3° orden, se llaman músculos

pectíneos

2. Interna: formada por el tabique interauricular

3. Superior: tiene por detrás el orificio de la cava superior

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 4. Inferior: ocupada por el orificio de la cava inferior con la válvula de Eustaquio y el
orificio del seno coronario, esta última contiene la válvula de Thebesio

5. Anterior: corresponde al orificio AV, se encuentra anexa la orejuela Derecha

6. Posterior: isa, tiene una eminencia transversal llamada tubérculo de Lower que debe
existir muy pocas veces, presenta la cresta terminal-surco terminal

AURÍCULA IZQUIERDA

CONFIGURACIÓN INTERNA

Forma irregularmente redondeada, tiene 6 paredes, como la Aurícula derecha

1. Pared lateral: lisa, que contiene la orejuela izquierda

2. Pared medial: constituida por el tabique interauricular

3. Pared superior: lisa y estrecha

4. Pared inferior: lisa y estrecha

5. Pared posterior: presenta los 4 orificios de las venas pulmonares.

6. Pared anterior: ocupada por el orificio mitral

ESTRUCTURA DEL CORAZÓN

• Miocardio: túnica muscular gruesa, Forma el armazón del corazón, insertado en un
aparato fibroso en la base de los ventrículos

• Endocardio: reviste la superficie interna y limita las cavidades

• Pericardio: envoltura fibroserosa

ARMAZÓN FIBROSO DEL CORAZÓN

• Se compone de 4 anillos fibrosos situados alrededor de los orificios AV y arteriales de

la base de los ventrículos

• Se les llama también círculos tendinosos y son: anillos fibrosos AV y anillos arteriales

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Anillos fibrosos aurículo ventriculares: Sirven los bordes de superficie de inserción de las
fibras musculares de las aurículas y ventrículos, el borde interno emite una expansión que
forma su armazón fibroso; En esta lámina fibrosa, terminan las cuerdas tendinosas valvulares

Anillos arteriales: Formada por 3 arcos fibrosos cóncavos en cada orificio que corresponden al
borde adherente de las 3 sigmoideas, unidos entre si por sus extremidades; Cada arco emite
una prolongación membranosa que forma la lámina fibrosa central de la válvula

FIBRAS MUSCULARES

• Fibras de los ventrículos

• Fibras de las aurículas

• Haz atrio ventricular ( haz de His)

Fibras de los ventrículos: Se resume en una frase “el corazón ventricular está compuesto de
2 sacos musculares encerrados en un tercer saco muscular”. En efecto se compone de fibras
propias de cada ventrículo y fibras comunes a los dos que envuelven a las precedentes

Fibras de las aurículas: La musculatura es delgada tiene fibras propias y comunes se

insertan solo en los anillos AV; Las fibras propias son de 2 categorías: fascículos anulares y
fascículos ansiformes

SISTEMA DE CONDUCCION

Sistema cardionector son fascículos musculares y elementos nerviosos encargados de asegurar

la propagación de la contracción del miocardio y de coordinar las contracciones de sus
diferentes partes

NODULO SINO ATRIAL O SINUSAL

Keith y Flack bordea el surco terminal la pared del atrio derecho que se encuentra ubicado
bajo el pericardio, la onda exitadora parte de este nódulo se difunde a la pared de los atrios y
se conecta con el nódulo a-v

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Segmento atrio-ventricular: Conecta la musculatura de los atrios con los ventrículos, nace
en la pared atrial en la proximidad del orifico del seno coronario se unen las fibras y forman el
nódulo A-V (Aschaff-Tawara). Posteriormente le sigue el fascículo A-V y al fascículo de His

Segmento atrio ventricular de His: Es un haz muscular que une el sistema muscular de las
aurículas al de los ventrículos, su función es coordinar las contracciones de las diferentes
partes del miocardio

Fasciculo atrio ventricular: Nace de la pared de las aurículas, alrededor del seno coronario
se dirige hacia delante, a lo largo del borde posterior del tabique interventricular y se divide
en 2 haces secundarios, uno derecho y otro izquierdo la rama derecha penetra en la trabecula
septomarginal. La rama izquierda alcanza la cara izquierda del septo y pasa frente del orificio
de la aorta ; se divide en fibras anteriores y posteriores forma una red subendocardica
denominada red de Purkinje.

VASCULARIZACIÓN

• El Nódulo S-A esta irrigado por una rama atrial anterior (rama de la ACD) a veces
por (ACI)

• El nódulo A-V y el fascículo A-V están irrigados por la arterias interventriculares

posteriores (ACD)

• La rama derecha esta irrigada por la art. interventricular anterior

• La izq. por la art. interventricular ant. (ACI)

ENDOCARDIO

• Es la túnica interna del corazón

• Es una membrana lisa y adherente

• Cubre toda la superficie interna de las aurículas y ventrículos

Las válvulas AV están constituidas por un pliegue de endocardio; las válvulas sigmoideas
tienen la misma estructura pero difieren en la cara parietal en la que el endocardio está
reemplazado por endotelio arterial

13
 VASOS Y NERVIOS DEL CORAZÓN

CIRCULACION CORONARIA

Las Arterias coronarias son las primeras ramas de la aorta, se encargan de la irrigación del
corazón; Arteria coronaria derecha e izq. surgen de los senos aórticos justo por encima de la
válvula aórtica y lanzan ramas que irrigan ambas aurículas y ventrículos. La dominancia del
corazón: Está dada por la rama descendente posterior del corazón, ésta se origina en un 80%
por la coronaria derecha

CIRCULACION CORONARIA DERECHA: Tiene su origen en el seno coronario derecho de

la aorta ascendente. Da las siguientes ramas.

• Rama del nodo SA: Nace después del origen de la coronaria. Nace de la derecha en
un 60% de la población.

• Rama marginal derecha: Nace de la coronaria derecha en su descenso por el surco

coronario, irriga el borde derecho del corazón discurriendo hacia el vértice del corazón

• Rama del nodo AV: Se origina en el trayecto sobre el surco coronario en la cara
posterior sobre la cruz del corazón.

• Rama descendente posterior: Rama muy importante que recorre el surco

interventricular posterior, se origina de la coronaria derecha en el 85% de la población
y es la que define la dominancia del corazón

IRRIGACION

• Aurícula derecha

• Ventrículo derecho (una gran parte)

• Superficie diafragmática del ventrículo izquierdo

• Parte del tabique IV

• Nodo SA (60%) y

• AV (80%)

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CIRCULACIÓN CORONARIA IZQUIERDA: Nace del seno aórtico izquierdo.

• Rama del nodo SA: Originada de la rama circunfleja en el 40% de la población.

• Rama descendente anterior: Desciende por el surco interventricular anterior hasta el

vértice del corazón donde comúnmente gira y se anastomosa con la descendente
posterior, da ramas septales y diagonales

• Rama circunfleja: Sigue el surco coronario hacia la superficie posterior del corazón
terminando poco después de llegar a la cruz.

• Rama marginal izquierda: Es una rama de la circunfleja y se encarga de irrigar el

ventrículo izquierdo. En ocasiones da la rama descendente posterior.

IRRIGACION

• Aurícula izquierda

• La mayor parte del ventrículo izquierdo

• Parte del ventrículo derecho

• 2/3 anteriores del tabique interventricular

• Nodo SA en 40% de la población

VENAS CORONARIAS: El corazón posee tres tipos de drenajes venosos.

• Venas de tebesio: Que drenan sangre directamente a la cavidad cardiaca.

• Venas anteriores del ventrículo derecho: Se dirigen al atrio derecho.

• Venas tributarias del seno coronario: Discurren por el surco auriculo-ventricular

posterior hasta desembocar en el atrio derecho. Supone el 75% del flujo coronario
total. (principalmente sangre del ventrículo izquierdo)

DRENAJE VENOSO DEL CORAZÓN

• Seno coronario: Principal vena del corazón, corre en la parte posterior del surco
coronario del corazón. Recibe la vena cardiaca mayor en su extremo izq. y la vena
cardiaca media y menor en su extremo derecho

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 • Vena cardiaca mayor: Principal tributaria del seno coronario, acompaña a la rama
descendente anterior.

• Vena cardiaca media: Acompaña la rama descendente posterior.

• Vena cardiaca menor: Acompaña la rama marginal derecha.

• Vena oblicua de la aurícula izq o de Marshall: Desciende por la pared posterior de

la aurícula izquierda y llega al seno coronario. Es un remanente embriológico.

Linfáticos del corazón

El corazón está cubierto por la red linfática subpericárdica, aquí vierten las redes del
miocardio y endocardio por intermedio de los colectores valvulados periarteriales; De la red
linfática superficial parten troncos colectores principales, izq. y derecho

NERVIOS DEL CORAZÓN

• El plexo cardíaco

• ramas del vago y del simpático

• En la cara anterior, el plexo cardíaco anterior

• En la cara posterior, el plexo cardíaco post.

Todos proceden del plexo cardíaco descienden por los grandes troncos arteriales, se dividen
en dos grupos: atriales y plexos coronarios derecho e izquierdo; Se distribuyen en la
superficie del corazón Plexo subepicardicos, Otros atraviesan el miocardio y forman el plexo
subendocárdico

Plexo subpericárdico: inerva la cara superficial del miocardio y pericardio

Plexo subendocárdico: inerva las capas profundas del miocardio y endocardio

PERICARDIO

• Saco fibroso que envuelve el corazón tiene 2 partes:

• externa o superficial: saco fibroso

• Profunda: serosa del pericardio

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Serosa pericárdica

• 1 hoja visceral

• 1 hoja parietal

Hoja visceral (epicardio): Reviste el corazón de la punta a la base y cubre los vasos
coronarios y sus ramificaciones, con otra vaina rodea el pedículo venoso constituido por
las cavas y venas pulmonares

REPLIEGUES DE PERICARDIO SEROSO

• SENO TRANSVERSO: detrás de los grandes vasos y delante de la VCS, y aurícula

izquierda.

• SENO OBLICUO: se encuentra rodeando al conjunto venoso, VCS,VCI, y venas

Pulmonares de cada lado

SEROSO

HOJA PARIETAL: Adherida a la porción interna del pericardio fibroso.

PERICARDIO FIBROSO: saco fibroso, refuerza externamente la lámina parietal del

pericardio seroso, aplicado exactamente sobre la superficie del corazón

FORMA Y RELACIONES

Anteriormente

• con la pared torácica, las pleuras y los pulmones

• Anterior y superiormente en el niño se relaciona con el timo

POSTERIORMENTE:

• Órganos del mediastino posterior

• Esófago

• Desciende posterior al seno oblicuo del pericardio.

LATERALMENTE

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 • Separado dela pleuras mediatinicas

• Descienden el nervio frénico y los vasos pericardiofrenicos

INFERIORMENTE

• Apoyado sobre el centro tendinoso del diafragma

• Foliolo anterior y parte anterior Foliolo izquierdo

• Espacio portal (entre el pericardio y el diafragma)

SUPERIORMENTE

• Separado de la lámina parietal

• A lo largo de la línea de reflexión del pericardio seroso y la prolongación de los

grandes vasos.

FIJACIÓN DEL PERICARDIO

El pericardio está fijado al mediastino medio por 4 ligamentos.

CAVIDAD PERICÁRDICA

Espacio virtual ubicado entre las dos hojas del pericardio seroso. Espacio lleno de líquido
pericárdico, cuya función es lubricar al corazón

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 FISIOLOGÍA CARDÍACA

SISTEMA DE CONDUCCIÓN ELÉCTRICA DEL CORAZÓN

El corazón está constituido en más del 75% por células musculares estriadas (miocárdicas)
con capacidad para contraerse y relajarse de forma rítmica. Es un órgano autónomo que tiene
un sistema de conducción eléctrica propio. No solo origina un impulso eléctrico que se
propaga a las células miocárdicas de las aurículas y ventrículos sino que además, coordina la
secuencia fisiológica de contracciones musculares que tienen lugar durante el ciclo cardiaco.

El impulso se origina en el nodo sinoauricular (nodo SA) y se transmite por las vías
interauriculares en aproximadamente 0,03 segundos hacia el miocardio auricular. Al no
tratarse de un tejido especializado de conducción, su velocidad es más lenta (se realiza en un
tiempo de 0,06 a 0,1 segundos). El impulso llega al nodo auriculoventricular (nodo AV)
donde se produce un retraso fisiológico de 0,06 a 0,12 segundos, lo que permite la conducción
del impulso a las aurículas y la contracción auricular completa antes de que se inicie la
contracción ventricular. Desde el nodo AV la conducción se transmite hacia la luz de His y
sus ramas (el tiempo aumenta en ese momento de 0,03 a 0,05 segundos) finalizando en el
sistema de Purkinje. Las ramas de His y sus fascículos están rodeados por una vaina fibrosa,
por lo que el impulso no llega al resto de las células miocárdicas hasta que no se subdividen y
ramifican en el subendocardio de ambos ventrículos formando la red de Purkinje. La
velocidad de conducción es mayor en las ramas de His y en la red de Purkinje que en el
miocardio, llegando a menos de 0,01 segundos. De esta forma la activación de ambos
ventrículos es casi simultánea. Se inicia en el ápex y continúa hacia la base cardiaca, a nivel
del subendocardio, propagándose radial y centrífugamente hacia el epicardio.

Sistema de conducción

El sistema de conducción eléctrica del corazón consta del nodo

Sinusal, las vías interauriculares (anterior, media y posterior), el
nodo auriculoventricular, el haz de His que se divide, a la vez,
en rama derecha y rama izquierda (con 3 fascículos, el
anterosuperior, el inferoposterior y las fibras del tabique) y las
fibras de Purkinje que penetran en el miocardio ventricular.

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Electrofisiología cardiaca

El origen de la actividad cardiaca reside en las células miocárdicas que tienen la capacidad de
excitarse ante estímulos externos (eléctricos, químicos, mecánicos) y generar una respuesta
eléctrica (o potencial de acción cardiaco), contrayéndose (se despolarizan) y relajándose (se
repolarizan). Lo mismo ocurre con el tejido especializado de conducción, desde donde se
generan y propagan los impulsos eléctricos. Estos impulsos eléctricos son el resultado del
flujo de iones positivos (sodio, potasio y, en menor medida, calcio) a través de la membrana
de las células cardiacas.

Vector Cardiaco

La despolarización y repolarización cardiaca no se producen al mismo tiempo en todas las

células miocárdicas ya que la activación es secuencial. Lo que ocurre es que coexisten células
miocárdicas que estan despolarizándose con otras que están repolarizándose. Como
consecuencia, se produce un desfase que crea gradientes de potencial entre ambas regiones
miocárdicas y se generan flujos de corriente de iones que se propagan de una región a otra en
el registro electrocardiográfico. Los flujos de corriente generados durante la despolarización o
repolarización de aurículas o ventrículos se representan por un vector denominado vector
cardiaco.

Este vector es el resultado de la suma de las fuerzas eléctricas del ciclo cardiaco y, por
convenio internacional, en el electrocardiógrafo se inscribe como

1. una deflexión por encima de la línea isoeléctrica (onda positiva) si se dirige hacia el
electrodo explorador.

2. una deflexión por debajo de la línea isoeléctrica (onda negativa) si se aleja del electrodo
explorador

3. una deflexión isodifásica (onda isoeléctrica) si el vector es perpendicular al electrodo.

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 Activación secuencial del corazón

El potencial de acción de transmembrana de la región A precede al de la región B, creándose

por ello gradientes de potencial entre ambas regiones, lo que genera flujos de corriente de una
región a otra (áreas amarillas).

Un vector cardiaco se representa como una flecha y se caracteriza porque:

La longitud indica la magnitud de la fuerza eléctrica

-- Magnitud –

Dirección

La dirección indica la punta de la flecha

- + Tiene polaridad

Polo negativo Polo positivo

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 Explorador de electrodo
- +
-

Impulso eléctrico
Deflexión hacia arriba

Impulso eléctrico - +
-

Deflexión hacia abajo

- +
-

Impulso eléctrico

Deflexión isodifàsica

POTENCIAL DE ACCIÓN CARDÍACO

El potencial de acción cardíaco o transmembrana es la representación esquemática de los

cambios que experimenta el potencial de membrana de una célula cardíaca durante la
despolarización y repolarización .Es la diferencia de potencial que existe entre el espacio
extracelular e intracelular por la diferente concentración de iones.

Consta de cinco fases:

Fase 0.- De despolarización rápida debido a un estímulo intenso se produce apertura de

canales de sodio en células musculares auriculares y ventriculares y Sistema ( his-purkinje) o
de calcio (en células SA y AV). Con ello el potencial de membrana alcanzar su potencial
umbral (asciende a -65 mV o o -50 mV en los nodos) desde su estado de reposo de - 90 mV o
-60 m V en los nodos Qué es un nivel de potencial en el que la célula cambia totalmente su
actitud y permite la entrada masiva de iones sodio o calcio hacia el interior celular y eleva el
potencial intracelular a valores cercanos a + 20 mV

Fase 1 inicial de repolarización sólo es importante en células musculares auriculares

ventriculares y de Purkinje comienza con la inactivación de los canales rápidos de entrada de
sodio y la apertura de canales de salida de potasio en células auriculares y ventriculares con
estos cambios El potencial de membrana se acerca a +10 mV.

22
Fase 2 de meseta de la repolarización que permite finalizar la concentración inicial la
relajación. Predomina la entrada lenta de calcio que se intercambia por el sodio intracelular la
velocidad lenta de repolarización hace que el potencial de membrana permanezca en torno a 0
mV.

Fase 3 final de la repolarización con salida de potasio para restaurar el potencial de

membrana a -90 m V.

Fase 4 es el intervalo comprendido entre el final de un potencial de acción y el siguiente

llegando al potencial del pozo de la célula en las células no automáticas es plano y depende de
los canales de salida de potasio en las células automáticas es inclinado y depende del nivel de
canales de sodio en sistema (his-purkinje) o calcio en nodos que se encuentran en estado de
reposo es decir disponibles para iniciar una lenta despolarización diastólica debida a qué tales
canales de entrada se mantienen abiertos cuando las células alcanzan su potencial de reposo
estas fases son el resultado del flujo de iones a través de la membrana celular durante las pasé
0 ,1 y 2 las células cardíacas se contrae sístole se relaja en la fase 3 y se inactivan en la fase 4
diástole

23
 CICLO CARDIACO

PERÍODO REFRACTARIO

Durante cierto período de tiempo las células miocárdicas, mientras están despolarizándose y
repolarizandose, no pueden volver a ser estimuladas este periodo se denomina período
refractario y se divide en tres intervalos sucesivos

1.- período refractario absoluto , durante el cual ningún estímulo aunque sea muy intenso
es capaz de producir una respuesta se inicia en la fase 0 y acaba hacia la mitad de la fase 3 del
potencial de acción de membrana por inactivación de los canales de Na.

2 .-período refractario relativo durante el cual sólo un estímulo muy intenso puede producir
respuesta se inicia en la mitad hasta el final de la fase 3 por aumento progresivo del número
de canales de na que pasa a estado de reposo y pueden activarse por lo que también aumenta
progresivamente la excitabilidad

3 .-período de excitabilidad supranormal durante el cual un estímulo muy débil puede

producir una respuesta próximo al final de la onda T justo antes que recuperar su potencial de
reposo.

EL AUTOMATISMO

Es la capacidad de algunas células cardíacas nodo sinusal y auriculoventricular y sistema de

(His Purkinje) para despolarizar se espontáneamente durante la fase 4 sin necesidad de un
estímulo externo. En esta fase la célula automática alcanza su potencial de reposo y se
caracterizan por presentar una despolarización lenta y progresiva que desplaza el potencial de
membrana hacia valores menos negativos generándose un nuevo potencial de acción cuando
alcanza el potencial umbral.

Esto se debe a su capacidad para mantener activas corrientes de entrada a través de canales
de sodio en sistema his-purkinje o calcio en nodos sin necesidad de un estímulo externo las
células del nodo sinusal presentan la mayor frecuencia de disparo 60-80 lpm y por ello
constituye el marcapasos normal del corazón .Los impulsos generados en este nodo alcanza y
despolariza a las células automáticas y restantes antes de que alcance el nivel del potencial
umbral despolariza el miocardio (fenómenos de supresión por sobre estimulación)

24
VELOCIDAD DE LOS IMPULSOS ELÉCTRICOS

La velocidad de los impulsos eléctricos a través del corazón es muy variable dependiendo de
las propiedades de las diferentes partes del sistema de conducción y de las células miocárdicas
de forma que la velocidad más rápida corresponde a la de las células del sistema his purkinje
(unos 2 m/ s y la más lenta es la relativa al a la de los nodos SA y AV (0,01 a 0,5 m/s).

SISTEMA DE REGISTRO DEL ELECTROCARDIOGRAMA

El electrocardiograma se obtiene usando un electrocardiógrafo que disponen de unos

electrodos capaces de recoger los potenciales eléctricos del corazón en distintas localizaciones
de la superficie corporal .Están conectados a un sistema de registro que usa un papel
milimetrado que al desplazarse a una velocidad establecida permite calcular duración(tiempo)
y amplitud (voltaje) de cada onda. Las conexiones del aparato se realizan de tal manera que
una reflexión hacia arriba indica un potencial positivo y una reflexión hacia abajo un
potencial negativo.
Los electrocardiógrafos de registro digital se usan cada vez con mayor frecuencia .La
corriente eléctrica generada por el corazón se conduce mediante cable o se transmite de forma
inalámbrica por medio de ondas de radio al dispositivo receptor. Este último consta de un
amplificador quema magnífica las señales eléctricas y de un galvanómetro que mueve la aguja
de inscripción la aguja se va a desplazar iba a escribir sobre el papel termo sensible diferentes
deflexiones positivas o negativas según la magnitud del potencial eléctrico generado por el
corazón del paciente en el electrocardiógrafo se puede seleccionar la velocidad del papel (10
25 ,50 y 100 mm/s ) la calibración (5 ,10 y 20 mm /mV ) y las derivaciones que se registran
en un momento dado un electrocardiograma estándar va a correr a una velocidad de 25 mm/ s.

25
 HISTORIA CLÍNICA DE CARDIOLOGÍA

ANAMNESIS APARATO CARDIOVASCULAR

Filiación y antecedentes individuales.

Edad

Las cardiopatías que ocurren en gente joven son, en gran parte de origen congénito o
inflamatorio, y las de vejez, de naturaleza degenerativa. La frecuencia de la afectación del
corazón dentro del reumatismo poliarticular agudo está en relación inversa con la edad, lo que
se atribuye que cuanto más joven es el sujeto, cuanto más vascularizadas tiene las válvulas y
mayor es su propensión a contagiarse.

Existe resistencia natural en los lactantes y en la primera infancia. Datos estadísticos señalan
que en los diagnosticados de reumatismo eran todos mayores de 50 años. En lo que respecta a
la infancia, los pediatras señalan una apetencia del virus reumático por las coronarias. En lo
que se refiere a las angiopatías en general, la enfermedad de Raynaud aparece los primeros
decenios de la vida la tromboangitis obliterante, en la juventud el promedio de edad al
comienzo de la enfermedad resultó 34,9 dando el paciente más joven una historia fidedigna de
comienzo a los 15 años. La edad más avanzada de comienzo de los síntomas fue de 53 años, y
las de naturaleza arterioesclerosis, por encima de los 50 años.

Etnia

Los niños y orientales propenden poco a la hipertensión arterial generalizada, así como
a la arteroesclerosis y coronariopatías igual ocurren los indígenas de la altiplanicie andina, en
la población indígena y mestiza de México y en los negros de África, el infarto no se conoce,
mientras que los que viven en los Estados Unidos tienen la presión igual a la de los blancos,
con la misma propensión a las coronariopatías, los infartos corresponden a la raza blanca y a
la negra con un porcentaje llamativo, por lo elevado, de mujeres. Es discutible la escasa
incidencia en los negros y orientales de las cardiopatías reumáticas y tromboangitis obliterante.

26
Género

En las mujeres son más frecuentes: las valvulopatías mitrales, sobretodo estenosis porque en
ella tiene este orificio un tamaño menor, con persistencia de caracteres infantiles, la
hipertensión arterial, a partir de la menopausia, la neurosis cardíaca; el corazón
mixedematoso.

Ocupación

Son nocivas para el corazón y vasos aquellas que requieren esfuerzos físicos intensos y
continuados p. ej. Los mineros crean estados detención psíquica (Los trabajadores ejecutivos
con cargos de responsabilidad propenden a la hipertensión arterial, arterioesclerosis, angina
de pecho, infarto de miocardio y miocardiopatías esclerosas, sobre todo cuando no saben
equilibrar su vida entre el trabajo, diversiones, amor y placeresespirituales.

Lugar de residencia, alimentación y hábitos de vida

El vivir y trabajar en lugares húmedos y confinados facilita la incidencia de amigdalitis

sépticas, posible puerta de entrada de una infección reumática causa de endocarditis y de
procesos bronquiales crónicos con repercusión sobre el corazón derecho.

El beber grandes cantidades de líquido, aunque este sea agua o bebidas alcohólicas de poca
graduación, sobrecarga el sistema circulatorio, que llega a enfermar se ha descrito el corazón
de los bebedores de cereza y consumidores de vino.

El tabaco daña los vasos arteriales y a través de las coronarias, el corazón, sobre todo en los
sujetos con distonía neurovegetativa e hipercolesterinemia. El tabaquismo es influyente a la
aparición de enfermedades arteriales periféricas

Enfermedades anteriores

Las más importantes son las infecciosas y entre ellas,

el reumatismo poliarticular agudo, difteria, escarlatina, sepsis estreptocócica, estafilocócica,
neumocócica, tuberculosis, pericarditis sífilis, valvulopatía aórtica, virus de pericarditis,
parasitarias y tripanosomiasis, helmintos.

27
Condiciones ambientales

El examen debe tener lugar en un cuarto silencioso, para auscultar mejor los sonidos del
corazón, y debe obtenerse la privacidad y el confort necesarios para no cometer iatrogenia y
cumplir los principios de la ética médica. Es necesaria una iluminación adecuada, detrás del
observador. La iluminación tangencial proveniente de un lado, como la de una lámpara de
cuello de ganso, es efectiva para provocar sombras en la pared anterior del tórax y, por tanto,
hacer más visibles los latidos en el pecho.

Debemos dejar descubierta la región que vamos a explorar, preferentemente desde el ombligo
hacia arriba. Si se trata de una mujer, el pecho debe descubrirse parcialmente, excepto durante
la inspección, cuando debe observarse toda el área. No es recomendable oír los ruidos
cardiacos a través de las ropas.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

La exploración se hará por los cuatro procedimientos clásicos que ya conocemos: la

inspección, la palpación, la percusión y la auscultación.

La inspección y la palpación habitualmente preceden a la percusión y a la auscultación. Sin

embargo, algunas veces puede ser útil realizar de manera simultánea inspección-palpación,
inspección-auscultación o palpación-auscultación, especialmente cuando se observan
hallazgos anormales.

Inspección dinámica

Permite apreciar el “latido de la punta” o “latido apexiano”, términos impropios según

algunos autores, pues no corresponden a conceptos precisos anatómicos ni clínicos, por lo
cual es preferible referirse al choque de la punta. Inspeccione además, la existencia de otros
latidos ajenos al choque de la punta.

Caracteres clínicos o semiografía La inspección del choque de la punta permite fijar su

situación o localización, forma, intensidad, extensión, frecuencia y ritmo. Situación El punto
más externo e inferior en donde se observa el latido debe corresponder a la punta del corazón.
Normalmente en el adulto, el choque de la punta se encuentra en el quinto espacio intercostal

28
izquierdo (cuarto en el niño, sexto en el anciano) sobre la línea medioclavicular (LMC) (foco
mitral) o un poco más adentro, limitándose a cubrir una extensión reducida, que abarca
aproximadamente la yema de un dedo, y que no debe ser mayor de 2-3 cm de diámetro. El
choque de la punta puede no ser visible en todas las personas. Es más fácilmente visible en
los individuos delgados que en los gruesos, porque el desarrollo exagerado del panículo
adiposo o de los músculos pectorales dificulta su observación, a tal grado, que puede faltar en
tales condiciones. Se puede observar mejor en los hombres que en las mujeres, ya que las
mamas femeninas dificultan su apreciación, sobre todo en aquellas que poseen mamas
exuberantes. Sin embargo, siempre trate de observar el latido de la punta en las mujeres,
pidiéndole a la persona que levante su mama izquierda o realizándolo usted gentilmente con
el dedo pulgar de su mano izquierda, mientras observa de forma tangencial el surco
submamario, que debe corresponder al cuarto-quinto espacio intercostal izquierdo, en busca
del latido apical. La situación del choque de la punta sufre variaciones en estado fisiológico,
de acuerdo con la constitución, presión abdominal y posición del sujeto. En los pícnicos, en
los obesos y en las embarazadas, durante los últimos estadios del embarazo, el latido de la
punta asciende y puede observarse por encima del quinto espacio intercostal y algo hacia
fuera, porque el diafragma se desplaza hacia arriba; mientras que en los longilíneos y en los
delgados, se sitúa más abajo y adentro. En decúbito lateral izquierdo (posición de Pachón), la
punta se desvía de 2-5 cm hacia la región axilar; el decúbito lateral derecho la desplaza menos
hacia este lado. Las alteraciones fisiológicas del choque de la punta se observan mejor con el
individuo sentado. Otras veces, por lo general en situaciones patológicas, en lugar de un
levantamiento ocurre una depresión de la región apical.

PALPACIÓN

Técnica de exploración Con la persona en supino, palpe toda el área precordial con la palma
de la mano. La mano que palpa (cuya temperatura ha de ser moderada), se aplicará en forma
plana abarcando primero el mesocardio y la punta; después la región xifoidea y sus cercanías,
y por último la base, a ambos lados del esternón, colocando la mano transversalmente y
palpando el segmento superior del esternón y las partes adyacentes a los dos lados del tórax.
Para precisar determinados fenómenos palpatorios y sobre todo para localizar su extensión, se
recurre después a la palpación limitada con las yemas de los dedos. La palma de la mano es
más sensible a la vibración. La punta de los dedos es más sensible a las pulsaciones, como el

29
choque de la punta. Mientras palpa, usted puede colocar el estetóscopo ligeramente, para
situar los hallazgos en el tiempo con el ciclo cardiaco. La palpación debe realizarse en
distintas posiciones: en decúbito supino; con el individuo sentado; en decúbito lateral
izquierdo, para percibir mejor los fenómenos apexianos; sentado con ligera inclinación hacia
la izquierda, para la mejor percepción de los basales, y, a veces, en decúbito ventral (fig.
11.2). Debe descartarse la existencia de dolor en la región precordial a la palpación con la
punta de los dedos, que generalmente es debido a causas osteomioarticulares o neurológicas,
más que a alteraciones cardiovasculares, pero que siempre es patológico. Palpe la región
precordial en busca de los elementos más importantes que pueden ser obtenidos con la
palpación, y que describiremos a continuación:

 Movimientos pulsátiles (choque de la punta y otros).

 Vibraciones valvulares palpables (choques valvulares).
 Estremecimiento catario (frémito o thrill).
 Ritmo de galope diastólico.
 Roces pericárdicos palpables (frémito pericárdico).

Estremecimiento catario (frémito o thrill)

Es una sensación percibida por la mano que palpa, comparable a la sensación que se obtiene
al palpar a contrapelo el dorso de un gato que ronronea. Se plantea que es producida por la
sucesión regular de una serie de finas vibraciones que provienen del corazón y de los vasos y
que se trasmiten a la pared torácica; algunas de estas vibraciones se trasmiten también a los
vasos del cuello. En los corazones normales, particularmente en sujetos con eretismo cardiaco

30
(jóvenes, simpaticotónicos, hipertiroideos, etc.) y pared torácica delgada, puede percibirse una
sensación vibratoria parecida al thrill, durante la sístole, a la que se denomina tremor cordis.

Técnica del examen y caracteres del thrill

Para investigar la presencia de thrill, es preferible palpar la región precordial con toda la
mano. Como se explicó anteriormente, las vibraciones se identifican con mayor facilidad si
palpamos con la porción palmar correspondiente a las articulaciones metacarpo-falángicas,
que si exploramos con la punta de los dedos.

PERCUSIÓN

La percusión cardiaca es un método muy subjetivo y expuesto a error. Aunque teóricamente

parece que no debe ofrecer dificultad técnica alguna, pues las cualidades percutorias del
corazón (sonido mate) y del pulmón (sonido timpánico) son distintas, en realidad sucede de
muy diferente manera. Además del inconveniente que representa la curvatura del tórax, el
desarrollo del panículo adiposo y de la musculatura, la resonancia mayor o menor de la caja
torácica, las mamas en la mujer, etc., hay que tener en cuenta que la rotación sistólica del
corazón reduce su área de proyección torácica en más de 1 cm; sin analizar el criterio de los
que afirman que “todo aquel que quiere diseñar el corazón con la percusión pierde su
tiempo... y se engaña a sí mismo”, creemos que este método, a pesar de reconocer que los
datos obtenidos no corresponden fielmente a las dimensiones del órgano, merece estudiarse y
explorarse.

Técnica de exploración La técnica para delimitar dicha área es la siguiente:

 Determine el borde superior de la matidez hepática, comenzando a percutir desde la

región infraclavicular hacia la base del tórax.
 Determine el borde derecho del área cardiaca percutiendo en sentido transversal desde
la línea axilar anterior derecha hacia el esternón, a nivel de los espacios intercostales
tercero, cuarto y quinto.
 Determine el borde izquierdo percutiendo en sentido transversal y oblicuo desde la
línea axilar anterior izquierda hacia el esternón, y también en sentido vertical
ascendente o descendente.

31
  Oriente al enfermo que realice varias espiraciones forzadas y marcar con un lápiz
dermográfico cada límite hasta configurar dicha área.

AUSCULTACIÓN

La auscultación es uno de los métodos clínicos más valiosos para el examen del corazón,
especialmente para el diagnóstico de las afecciones valvulares que pueden ser reconocidas por
este medio antes de que hayan ocasionado modificaciones en la forma y el tamaño del
corazón y, por consiguiente, del electrocardiograma. Sirve también para reconocer los
estadios de claudicación miocárdica y las alteraciones del ritmo cardiaco. Constituye un
método de exploración cuyas ventajas no pueden ser igualadas por ningún otro.
Consideraciones generales Sonido. Algunas de sus propiedades Para poder desarrollar
correctamente la auscultación cardiaca, es indispensable precisar previamente algunos
conceptos sobre la producción, las características y las trasmisiones de los sonidos,
relacionados más estrechamente con este tema. El oído percibe el sonido cuando llegan a él
vibraciones de determinadas frecuencia e intensidad. En todo fenómeno acústico se distinguen
tres cualidades: tonalidad o tono, timbre e intensidad. Tonalidad o tono El tono de un sonido
está determinado por el número de vibraciones por segundo. Cuanto menor es la frecuencia
más grave es el sonido. Si la frecuencia es menor que 20 vibraciones por segundo o mayor
que 20 000, el oído humano no percibe sonido alguno. Muchos de los fenómenos acústicos
del corazón tienen un tono que está por debajo del umbral de la audición humana. Un 80 % de
la energía del primero y del segundo ruidos cardiacos está en frecuencias inferiores a las 70
vibraciones por segundo, y la mayoría de los ruidos y soplos tiene menos de 500 vibraciones
por segundo. Los componentes con frecuencia por encima de 650 vibraciones por segundo

32
son de poca importancia en la auscultación. Existen diferencias personales en la capacidad de
percibir sonidos por encima o por debajo de los límites comunes de audición. La capacidad de
percibir sonidos de baja frecuencia es muy ventajosa y puede adquirirse con un
adiestramiento adecuado. Timbre Además de las vibraciones fundamentales que determinan
el tono, la mayoría de los sonidos tienen vibraciones de mayor o menor frecuencia, llamadas
sobretonos, que determinan el timbre del sonido. Así, una misma nota tiene diferentes
sobretonos, según tenga origen en un piano, violín o trompeta; esta diferencia de timbre es la
que nos permite reconocer la nota proveniente de cada instrumento. Intensidad y fuerza La
intensidad se refiere, en sentido estricto, al aspecto físico del sonido; mientras que la fuerza, al
componente subjetivo de este. La intensidad de un sonido es proporcional a la amplitud de la
vibración y es independiente del oído.

Auscultación sistemática

Con la persona en supino, proceda sistemáticamente de un foco al siguiente. Ausculte cada

área usando el diafragma para detectar los sonidos más agudos, como el primer ruido (R1), el
segundo ruido (R2) y el soplo de insuficiencia aórtica. Use la campana para detectar los
sonidos más graves, como el tercer y cuarto ruidos (R3 y R4). También ausculte la base del
corazón con la persona sentada inclinada hacia delante y posteriormente evalúe el ápex con la
persona en decúbito lateral izquierdo.

Áreas o focos precordiales

Como el corazón y los grandes vasos no

son visibles se usa un sistema de áreas o
focos precordiales para guiar la
exploración y precisar la localización al
describir cada sonido o pulsación,
detectados durante el examen. Los
sonidos cardiacos se crean por los
movimientos valvulares y por el flujo
sanguíneo en el corazón. Se detectan en la
pared torácica, pero el foco donde usted siente u oye un sonido puede no ser el lugar donde
este se origina. Esto se debe a que el flujo sanguíneo trasmite el sonido más allá del punto de
su origen. Los ruidos cardiacos originados en las válvulas se detectan en la dirección del flujo

33
sanguíneo en una de las siguientes cuatro áreas o focos principales en la pared: Foco aórtico.
Localizado en el segundo espacio intercostal derecho, exactamente al lado del borde derecho
del esternón. Representa la dirección del flujo sanguíneo desde la válvula aórtica y la
dirección de trasmisión del sonido que sigue al cierre de dicha válvula. Los hallazgos
relacionados con la válvula aórtica pueden oírse, aunque no es lo único que se oye, en este
punto. Foco pulmonar. Localizado exactamente al lado del borde izquierdo del esternón, en el
segundo espacio intercostal izquierdo, representa la válvula pulmonar, que está situada
ligeramente más abajo que el segundo espacio intercostal. Este límite se correlaciona con el
tracto de salida de flujo de la válvula pulmonar. Foco tricuspídeo. Localizado en un área de
aproximadamente 3-4 cm, a la izquierda del esternón en su parte inferior, a la altura de la
quinta articulación condrocostal izquierda, representa la válvula tricuspídea, que realmente
está más arriba y a la derecha del esternón. El foco tricuspídeo representa el tractus de salida
de flujo de la válvula tricuspídea y la dirección de trasmisión del sonido que sigue al cierre de
la válvula. Foco mitral o apical. Situado en el quinto espacio intercostal izquierdo, en la línea
medioclavicular, representa una válvula y una cámara cardiaca. La sangre fluye de la válvula
mitral, que está más arriba y a la derecha del foco mitral o apical. La punta del ventrículo
izquierdo también yace detrás de este foco, y puede palparse una pulsación, cuando el
ventrículo se contrae. Existen áreas o focos adicionales que por su utilidad también deben ser
examinadas: Área esternoclavicular. Descansa sobre el esternón y su unión con ambas
costillas, así como parte de los primeros espacios intercostales izquierdo y derecho. Estas
estructuras pueden servir de líneas de demarcación para evaluar el arco aórtico y la arteria
pulmonar, que se localizan a la izquierda del primer espacio intercostal. Área ventricular
derecha. Sobre el ventrículo derecho que enfrenta el tórax anterior, se extiende desde el tercer
espacio intercostal hasta el extremo distal del esternón. El borde lateral derecho del área se
encuentra sobre la aurícula derecha. El ventrículo izquierdo está sobre su borde lateral
izquierdo.

Foco de Erb o segundo foco aórtico. En el tercer espacio intercostal izquierdo se incluye en
el área ventricular derecha. Es considerado por la mayoría como el quinto foco principal de
auscultación precordial. Los sonidos de las válvulas aórtica y pulmonar, principalmente los
soplos de insuficiencia aórtica, pueden trasmitirse a este punto. Área ectópica o mesocardio.
Representa la línea de demarcación donde las pulsaciones precordiales anormales pueden

34
palparse en personas con trastornos de la pared ventricular izquierda, secundarios a angina o
enfermedad miocárdica difusa. Habitualmente tales pulsaciones pueden detectarse en el
precordio medio izquierdo, justo encima de la punta ventricular izquierda. Sin embargo, esta
localización varía entre las personas. Área epigástrica. Representa la misma región anatómica
tanto para el examen abdominal como cardiaco. Las pulsaciones aórticas y del ventrículo
derecho pueden detectarse en esta área.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

EXÁMENES DE RUTINA:

SANGRE

Biometría Hemática:

35
Química sanguínea:

Perfil lipídico:

Enzimas hepáticas:

36
Enzimas Cardíacas:

Las lesiones del corazón por ejemplo, un infarto de miocardio, conducen a daños de las
células musculares de corazón. Como las llamadas enzimas cardíacas creatina-quinasa MB
y troponina T están presentes en los músculos del corazón son adecuadas para detectar daños
en los músculos del corazón. En caso de enfermedad cardíaca se encuentran aumentadas en
el torrente sanguíneo y pueden detectarse mediante un simple análisis de sangre. Además de
las enzimas troponina T y CK-MB, hay también enzimas cardiacas inespecíficas, lo que
significa que aumentan en algunas otras enfermedades y por tanto no facilitan una prueba
clara de daño del músculo cardíaco.

Un daño cardíaco, como por ejemplo un infarto cardíaco, conduce a un aumento de troponina
T y CK-MB, pero su aumento varía a lo largo del tiempo tras el daño cardíaco. La troponina T
sube después de tres horas y la CK-MB después de unas cuatro a ocho horas después del daño
del músculo cardíaco, por ejemplo en un infarto de miocardio.

El médico evalúa la troponina T y la creatina quinasa MB siempre en relación con la creatina

quinasa total, porque existe otro tipo de creatinin-quinasa relacionada con los músculos. Una
parte mayor de cinco por ciento de CK-MB de la creatina quinasa total indica daño del
músculo cardíaco.

El aumento de la troponina T se produce en las siguientes situaciones:

 Infarto de miocardio

37
  Daño en el músculo cardíaco después de una lesión (traumatismo) o después de una
intervención quirúrgica.

 Angina de pecho (angina pectoris)

Reducción de la troponina T:

 En general, sin importancia clínica.

Valores muy elevados de CK-MB puede ocurrir en las siguientes situaciones clínicas:

 Lesiones fuertes

 Necrosis muscular

 Inflamación muscular (miositis)

 convulsiones

Las causas de un aumento de CK-MB pueden ser las siguientes:

 Esfuerzo físico pesado

 Infarto de miocardio

 Enfermedades inflamatorias del corazón

 Distrofia muscular

 Deficiente función tiroidea (hipotiroidismo)

 Tumores malignos

 Daños extensos en tejidos no musculares

Niveles bajos de CK-MB:

 En general, sin importancia clínica.

38
 EXAMEN RADIOLÓGICO EN ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR.

Mediante la Rx de tórax se puede evidenciar claramente la estructura cardiovascular de frente

y de perfil, presenta un contorno dado por estructuras que contienen en gran parte densidad de
agua entre las que encontramos: corazón junto a sus grandes vasos.

Radiografía de tórax tomada de frente:

Permite distinguir las diferentes estructuras que conforman el sistema cardiovascular, entre
ellas están los grandes vasos así como las cavidades que estructuran el corazón.

39
ÍNDICE CARDIOTORÁCICO

1) Trácese una recta vertical que pase por el centro del tórax,
2) Perpendicular a ella trace una horizontal que la una con el contorno extremo derecho del
corazón (A), y otra que la una con el contorno extremo izquierdo (B),
3) Trace luego una horizontal desde el contorno interno de la caja costal derecha hasta el de la
izquierda, pasando tangencialmente por el borde superior del Hemidiafragma derecho (C);
sume las líneas A y B y divida por C y obtendrá el índice cardiotorácico.

Este índice debe ser de 0.50 o menos en personas mayores de cinco años, de 0.39 a 0.60 desde
el segundo al quinto años, y de 0.49 a 0.64 durante el primer año. Se considera cardiomegalia
cuando es mayor de 0.50.
Grados de Cardiomegalia:

40
 ECOCARDIOGRAFÍA

La ecocardiografía es una técnica incruenta que permite observar las estructuras cardíacas y
estudiar su función mediante la utilización de ultrasonidos.

Es una prueba diagnóstica fundamental porque ofrece una imagen en movimiento del
corazón. Mediante ultrasonidos, la ecocardiografía aporta información acerca de la forma,
tamaño, función, fuerza del corazón, movimiento y grosor de sus paredes y el funcionamiento
de sus válvulas. Además, puede aportar información de la circulación pulmonar y sus
presiones, la porción inicial de la aorta y ver si existe líquido alrededor del corazón (derrame
pericárdico).

Gracias al uso de los ultrasonidos para obtener las imágenes, el ecocardiograma es una prueba
que no irradia al paciente (como sí pueden hacerlo otras pruebas como las radiografías, TAC,
etc). Otras ventajas que aporta es que no es una prueba dolorosa ni produce ningún efecto
secundario.

El ecocardiograma se obtiene a través de un aparato llamado ecocardiógrafo. Este aparato

consta de 3 elementos básicos:

 Transductor: dispositivo gracias al cual se puede captar las imágenes del corazón

 Pantalla: en la cual se recogen las imágenes captadas por el transductor

 Ordenador

41
EXAMEN ECOCARDIOGRÁFICO:

Paciente en decúbito lateral izquierdo para acercarse el corazón a la pared torácica con el
tronco elevado unos 30°

Aplicación del transductor sobre la piel en las zonas denominadas “ventanas acústicas” que
son regiones del tórax desde las que puede alcanzarse el corazón sin interposición del aire de
los pulmones:

1) ventana paraesternal (borde paraesternal izquierdo, espacios intercostales 3° a 5°);

2) ventana apical (punto de máximo impulso del ápex ventricular izquierdo)

3) ventana subcostal o subxifoide (espacio subcostal)

MODALIDADES DE APLICACIÓN DE LA ECOCARDIOGRAFÍA:

Existen tres modalidades de aplicación de los ultrasonidos para el estudio del corazón y los
grandes vasos:

ECOCARDIOGRAFÍA MODO M: (una dimensión) consiste en dirigir el haz de sonido

hacia las estructuras cardíacas y así recoger imágenes de los ecos reflejados, el tiempo
transcurrido desde la emisión del sonido hasta la recepción del eco se convierte en una
representación gráfica de las distancias entre cada interfase y el transductor.

42
  Limitación: falta de resolución lateral y escasa orientación espacial de las estructuras,
sin embargo, la resolución axial es excelente proporcionando una imagen de límites
precisos que permiten efectuar medidas exactas de las distancias entre interfaces.

ECOCARDIOGRAFÍA BIDIMENSIONAL: permite visualizar el corazón en forma directa

y en tiempo real mediante ultrasonido, valoración instantánea del miocardio, cavidades
cardíacas, válvulas, pericardio y grandes vasos.

ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER: mide la velocidad de los eritrocitos en movimiento, es

una alternativa sin penetración corporal al cateterismo cardíaco para hacer una valoración
hemodinámica, registra el cambio de frecuencia que experimenta el sonido transmitido al
reflejarse con el objeto en movimiento, en este caso las partículas sanguíneas.

 DOPPLER DE ONDA PULSADA: Se efectúa con la estimulación de un solo cristal

que actúa de emisor y de receptor y se analizan los ecos reflejados desde una distancia
determinada del transductor.
 DOPPLER CONTINUO: Se usan 2 cristales uno que emite de forma continua y
otro que recibe simultáneamente los ecos provenientes de toda la profundidad por la
que atraviesan los ultrasonidos, determina velocidades en las válvulas estenóticas o
regurgitantes.
 DOPPLER COLOR: Codifica la dirección y velocidad del flujo en color con una
representación en forma de mapa de colores en el interior de la imagen.

ECOCARDIOGRAFÍA DE ESFUERZO (Estrés): Se la realiza con ejercicio en una banda

sinfín ascendente o una bicicleta, en pacientes incapaces de hacer ejercicio, se administra
infusión de dobutamina o dipiridamol para aumentar la demanda miocárdica de oxígeno, la
ecocardiografía con dobutamina se ha usado para valorar la viabilidad miocárdica en personas
con función sistólica deficiente y CAD (enfermedad coronaria) concomitante.

43
Imágenes bidimensionales sistólicas de un paciente al que se realizó ecocardiograma de
esfuerzo. Izquierda: durante el reposo hay contracción de todos los segmentos del miocardio.
Derecha: en el ejercicio anomalías en el movimiento regional de la pared en los segmentos
anterior y apical (flechas: 4ch (vista de 4 cavidades: 2ch(vista de 2 cavidades), LV(ventrículo
izquierdo), RV(ventrículo derecho)
ECOCARDIOGRAFÍA TEE: ventana única para imágenes de alta resolución de las
estructuras posteriores del corazón, sobre todo de aurícula izquierda, válvula mitral y aorta.

APLICACIONES CLÍNICAS:

BIDIMENSIONAL

TAMAÑO Y FUNCIÓN DE LAS CAVIDADES: ideal para valorar tamaño y función del
ventrículo izquierdo, útil para el diagnóstico de hipertrofia del ventrículo izquierdo y
miocardiopatía hipertrófica.

Imágenes de sujeto sano. Superior: vista del eje

longitudinal paraesternal durante la diástole
(IZQ) y la sístole (DER)Durante la sístole hay
engrosamiento del miocardio y disminución del
tamaño de LV, valvas delgadas y su apertura
amplia. Inferior: vista del eje menor paraesternal
durante la diástole (IZQ) y sístole (DER) que
muestra disminución del tamaño de la cavidad
ventricular izquierda durante la sístole así como
el aumento del grosor de la pared.

Miocardiopatia hipertrofica en un eco-2D desde el plano apical de las cuatro cavidades.

Destaca la intensa hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI), al que afecta de manera
asimétrica, con predominio en el septum interventricular (flechas). AD: aurícula derecha; AI:
aurícula izquierda; VD: ventrículo derecho.
ANOMALÍAS VALVULARES: en obtención de imágenes de morfología y movimientos
valvulares, es posible valorar el grosor y movilidad de las valvas, calcificación valvular,
apariencia de estructuras subvalvulares y supravalvulares. El diagnóstico confiable de

44
estenosis valvular se establece con el hallazgo de engrosamiento y disminución de la
movilidad de la válvula.

ENFERMEDAD PERICÁRDICA: derrame pericárdico (estructura ovoidea ecolúcica que

rodea al corazón).

Derrame pericárdico que rodea toda la silueta cardiaca y comprime la aurícula derecha
(flecha), lo que traduce cierto compromiso hemodinamico. DP: derrame pericárdico; VD:
ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

TUMORACIONES INTRACARDÍACAS: Masas sólidas como estructuras ecodensas dentro

de las cavidades cardíacas o infiltradas en miocardio o pericardio.

45
Gran trombo (flecha) adherido al apex del ventrículo (VI) de un paciente con infarto de
miocardio anterior, visto por eco-2D desde un plano apical de las cuatro cavidades. AD:
auricula derecha; AI: auricula izquierda; VD: ventriculo derecho.

Imagen apical de las cuatro cavidades de un mixoma móvil de aurícula izquierda de gran
tamaño (6 cm de longitud) (flechas).
Esta adherido al septum interauricular y se introduce a través de la válvula mitral en diástole
en la cavidad ventricular izquierda (a la izquierda) para volver al interior de la aurícula
izquierda en sístole (a la derecha). AD: aurícula derecha; AI: aurícula izquierda; VD:
ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

ENFERMEDAD AÓRTICA: es posible visualizar la aorta descendente proximal, el cayado y

la aorta descendente distal, el diagnóstico definitivo de disección aórtica casi siempre requiere
de la ETE que aporta imágenes de alta resolución de la aorta torácica ascendente y
descendente.

46
Imagen ecocardiográfica transesofágica de pnte con aorta dilatada, disección aórtica e
insuficiencia aórtica grave. La flecha apunta el colgajo de la íntima visto en la aorta
ascendente dilatada. Izquierda: vista del eje mayor con la punta hacia debajo de la imagen
bidimensional en blanco y negro en la diástole. Derecha; imagen del flujo a color que
demuestra chorro grande en mosaico de insuficiencia aórtica (AR)

DOPPLER

GRADIENTES VALVULARES: en estenosis valvular se eleva la velocidad del flujo

sanguíneo a través de la válvula estrecha, se lo usa para conocer el gradiente de presión a
través de la válvula.

INSUFICIENCIA VALVULAR: al existir flujo retrógrado anormal a través de la válvula, se

la detecta mediante visualización de un chorro turbulento de alta velocidad en la cavidad
proximal a la válvula insuficiente.

47
Imagen transesofágica de una paciente con insuficiencia mitral grave por falla de la valva
posterior, la flecha apunta a la porción de la valva posterior que carece de soporte y se mueve
hacia la aurícula izquierda durante la sístole. DER: imagen del flujo a color que demuestra un
chorro grande en mosaico de insuficiencia mitral durante la sístole. AV (válvula aórtica)

Imagen de las cuatro cavidades obtenida desde el plano apical con estudio de Doppler color y
tomada al final de la sistole en un paciente con insuficiencia mitral. Puede observarse un flujo
turbulento (patron ≪mosaico≫) en el interior de la auricula izquierda. AD: auricula derecha;
AI: auricula izquierda; VD: ventriculo derecho; VI: ventrículo izquierdo.

GASTO CARDÍACO: permite medir tasas del flujo por volumen ( área transversal del vaso o
cavidad por el cual se desplaza la sangre por la velocidad de flujo sanguíneo medida por
Doppler).

LLENADO DIASTÓLICO: Las curvas de velocidad transmitral reflejan los gradientes de

presión relativa entre la aurícula y ventrículo izquierdo durante toda la diástole y dependen de
la velocidad de relajación ventricular, la fuerza impulsora a través de la válvula y la
distensibilidad del ventrículo.

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS: valora las lesiones valvulares congénitas con estenosis o

insuficiencia, es posible detectar cortocircuitos intracardiacos, su permeabilidad y conductos
quirúrgicos.

48
Eco-2D desde el plano subcostal de una comunicación interauricular. Puede observarse un
amplio defecto del tabique interauricular (flecha) que comunica la auricula izquierda (AI) y la
auricula derecha (AD) (imagen izquierda), con flujo de sangre desde la AI hacia la AD
(imagen derecha).
TEE

1. Disección aórtica y otras patologías aórticas

Con ella se identifican los colgajos de la disección, la longitud de ésta y los desgarros
de entrada y salida.

Ecocardiografía transesofágica. Plano longitudinal de aorta ascendente a 120°.

Seudoaneurisma con rotura de capas íntima y media en pared anterior de aorta
ascendente proximal (flecha). Rotura y prolapso de velo coronariano derecho (flecha).
AI: aurícula izquierda; AO: aorta ascendente; TSVD: tracto de salida del ventrículo
derecho; VI: ventrículo izquierdo.

2. Endocarditis

La ETE tiene un porcentaje mayor de visualización de vegetaciones más pequeñas, así

como la posibilidad de explorar áreas que no se observan bien con la ETT.
Diagnóstico de las complicaciones de la endocarditis, roturas de velos, desgarros de
cuerdas, formación de abscesos y cuantificación del grado de insuficiencia valvular.

3. Focos embolígenos cardíacos y masas cardíacas

Ya que permite identificar trombos auriculares, permeabilidad de la ventana oval y

placas aórticas, es posible visualizar otras tumoraciones sobre todo en las aurículas.

49
4. Insuficiencia y estenosis valvulares
Permite una visión sin impedimentos del chorro de insuficiencia mitral.
5. Prótesis valvulares
Indicado en cuatro situaciones: sospecha de insuficiencia valvular protésica mitral,
sospecha de endocarditis, estudio transtorácico difícil, y episodio tromboembólico.
6. Cardiopatías congénitas
En el diagnóstico de comunicaciones interauriculares, comunicaciones
interventriculares, drenaje anómalo de venas pulmonares, coartación aórtica,
membrana subaórtica, aorta bicúspide y persistencia del conducto arterioso.
7. Paciente en estado crítico
Las principales indicaciones en estos pacientes son: valoración de la función
ventricular, valvulopatías, sospecha de disección aórtica o rotura de ésta, localización
de un foco embolígeno cardíaco, complicaciones mecánicas del infarto miocárdico,
infarto del ventrículo derecho, complicaciones del posoperatorio de la cirugía
cardiovascular y diagnóstico de la endocarditis infecciosa.

CATETERISMO CARDIACO

El cateterismo cardiaco permite registrar y analizar las presiones de las cavidades cardiacas y
de los grandes vasos, el gasto cardiaco, la anatomia de las arterias coronarias, del corazon y
de los grandes vasos y el funcionalismo ventricular. Para adquirir estos datos es necesario

50
introducir cateteres especiales en los sistemas arterial y venoso asi como en las cavidades
cardiacas empleando un equipo complejo en el laboratorio de hemodinamica.

INDICACIONES, RIESGOS Y MEDIDAS ANTES DE SU REALIZACION

El cateterismo cardiaco se indica para confirmar la sospecha diagnostica de una enfermedad

cardiaca de cualquier indole especialmente en la cardiopatia isquemica. Cuando ya se dispone
del diagnostico de la enfermedad se indica para determinar la extension o la gravedad de
dicha enfermedad y para establecer un pronostico.

Los riesgos que surgen en el cateterismo cardiaco son relativamente pequeños y se han
señalado riesgos de 0,05 % de infarto de miocardio; 0,07 para un accidente vascular y 0,08 %
a 0,14 % de muerte. Los riesgos aumentan de forma sustancial si el cateterismo se practica
sobre bases de suma urgencia como infarto agudo de miocardio. Otros riesgos incluyen
taquiarritmias o bradiarritmias que necesitan farmacoterapia; insuficiencia renal aguda que
obliga a practicar dialisis transitoria o permanente; complicaciones vasculares y hemorragia
notable en el sitio de acceso. De todos los riesgos la hemorragia es la complicacion mas
frecuente y se observa en 1,5 a 2,0 % de los pacientes.

Es importante considerar la alergia a medios de contraste. Las reacciones alergicas a los

medios de contraste aparecen aparecen en < 5 % de los casos con reacciones anafilactoides
graves ( clinicamente identicas a las de anafilaxia pero no mediadas por un mecanismo en que
interviene la IgE. Que afecta a 0,1 a 0,2 % de pacientes. Las reacciones poco intensas por
nauseas, vomitos y urticaria, en tanto que las reacciones anafilactoides graves culminan en
choque por hipotension, edema pulmonar y paro cardiorrespiratorio.

El cateterismo cardiaco se realiza despues que el paciente ha ayunado 6 horas y ha recibido

por via IV sedacion estando conciente, para que no pierda el estado de conciencia pero se
encuentra sedado durante el procedimiento.

INDICACIONES PARA PRACTICAR CATETERISMO CARDIACO

Arteriopatia coronaria

Valvulopatia cardiaca: sospecha de valvulopatia en sujetos asintomaticos: disnea, angina,

insuficiencia cardiaca, sincope.

51
Insuficiencia cardiaca congestiva

Cardiopatias congenitas

Enfermedad pericardica

Trasplante de corazon

TÉCNICA

Acceso vascular: el cateterismo cardiaco se realiza por medio de una tecnica percutanea cuyo
punto de entrada son la arteria y la vena femorales.

En el interior del vaso se introduce una vaina flexible sobre una guia de alambre que permite
la introduccion de cateteres en el vaso y se avanza, hacia el corazon bajo guia fluoroscopica.
Tambien pueden utilizarse como acceso vascular las arterias humeral y radial en individuos
con enfermedades de arterias perifericas que abarcan la aorta abdominal, la iliaca o los vasos
femorales.

Cateterismo de las cavidades derechas: este procedimiento mide las presiones dentro de las
cavidades derechas del corazon. Se utiliza un cateter con globo en la punta, que se introduce
en las venas femoral o yugular. Bajo guia fluoroscopica se hace avanzar el cateter en forma

52
seriada hasta llegar a la auricula y el ventriculo derechos. En cada cavidad se mide la presion
y se obtienen muestras de sangre para medir la saturacion de oxigeno.

Cateterismo de las cavidades izquierdas: esta tecnica mide las presiones en las cavidades
izquierdas del corazon como un factor determinante de la capacidad funcional del ventriculo
izquierdo. Con la ayuda de la fluroscopia se introduce un cateter y se guia hasta la aorta
ascendente y a traves de la valvula aortica se introduce al ventriculo izquierdo para medir
directamente la presion en su interior.

METODOS DE REVASCULARIZACION CARDIACA

HEMODINAMICA

La valoracion hemodinamica integral comprende las mediciones de presiones en las

cavidades derecha e izquierda del corazón y el sistema arterial periferico.

ANGIOPLASTIA CORONARIA

Método no quirurgico de revascularizacion miocardica que actua directamente sobre la placa

de ateroma. Consiste en la dilatacion de las estenosis coronarias mediante un cateter balon. Se
practica por via percutanea femoral, previa anestesia local . este metodo es menos agresivo
que la cirugia y requiere un menor periodo de hospitalizacion de entre 2 y 3 dias.

Para realizar al angioplastia se requiere canular de forma selectiva la arteria coronaria a tratar
con un cateter de luz interna amplia. Por su interior se avanza una guia metalica fina y
radiopaca. Al alcanzar el extremo distal del cateter se avanza la guia en el interior de la arteria
y se pasa a traves de la estenosis, situando su punta lo mas distal posible. Sobre esta guia se

53
avanza el cateter de angioplastia que tiene en su extremo distal un balon con un marcador
radiopaco en su centro que permite monitorizar su avance y posicion mediante control
radiologico. Una vez que el balon se situa a traves de la lesion, se expande con una solucion
de contraste yodado diluido, controlando la presion mediante un manometro.

Indicaciones clinicas y contraindicaciones para la angioplastia coronaria

Pacientes con lesiones significativas en una o varias arterias coronarias epicardicas.

Tienen crisis de angina que no corresponden adecuadamente al tratamiento medico.

Se hallan bajo tratamiento medico y presentan evidencia de isquemia miocardica en las

distintas pruebas no invasivas.

Sufren de un infarto agudo de miocardio y estan en las 12 primeras horas de evolucion

Presentan episodios recurrentes de angina tras un infarto agudo de miocardio

Han sido reanimados de un episodio de paro cardiaco o taquicardia

Contraindicaciones

Lesion del tronco comun de la coronaria izquierda

Enfermedad grave y difusa

Ateromatosis avanzada

ANGIOGRAFIA CORONARIA

Durante el cateterismo cardiaco casi siempre se realiza la angiografia coronaria selectica y se

utiliza para definir la anatomia de los vasos y valorar la magnitud y extension de la arteria
coronaria epicardica, los cateteres coronarios de forma especial se utilizan para que abarquen
los orificios coronarios de izquierda a derecha. La inyeccion manual del medio radiopaco de
contraste genera un luminograma coronario que se registra en las imágenes radiologicas, las
arterias coronarias son estructuras tridimensionales que estan en movimiento con el ciclo
cardiaco.

La anatomia coronaria normal es muy variable de una persona a otra, pero en terminos
generales existen dos orificios coronarios y los tres grandes vasos coronarios que son las

54
arterias descendente anterior izquierda, circunfleja izquierda y coronaria derecha, con las
arterias descendente anterior izquierda y circunfleja izquierda que nace de la arteria coronaria
izquierda.

Por medio de la angiografia coronaria se visualizan las estenosis de las arterias.

ECOGRAFIA INTRAVASCULAR

Durante la angiografia coronaria, se necesitan a veces estudios mas detallados en el casos de

estenosis intermedias, signos indeterminados o manifestaciones anatómicas que no
compaginen con los sintomas del enfermo. En tales caos se obtiene una valoracion anatomica
mas precisa de la arteria coronaria.

Se practica con un cateter flexible, fino con un transductor de 40 mHz en su punta que se
introduce al interior de arteria coronaria con una guia de alambre.

CUIDADOS DESPUES DEL PROCEDIMIENTO

Una vez realizado el procedimiento, se extraen las vainas de acceso vascular. Si se utilizo la
guia de acceso femoral, se realiza en forma directa la compresion manual. Cuando el
cateterismo cardiaco se realiza con una tecnica extrahospitalaria planificada, el paciente
completa el reposo despues de ella en un medio con monitores y se da de alta con
instrucciones para consumir liquido en forma abundante porque los medios de contraste
estimulan la diuresis osmotica; evitar la actividad agotadora.

CARDIOLOGÍA NUCLEAR

55
PRINCIPIOS BÁSICOS

Requieren de la administración intravenosa de fármacos radioactivos (isótopos o marcadores).

COMPARACIÓN

SPECT

SINGLE PHOTON EMISSION COMPUTED TOMOGRAPHY

Tomografía Computarizada simple por Emisión de Protones

PET

POSITRON EMISION TOMOGRAPHY

Tomografía por Emisión de Positrones

SPECT y PET Sus Imágenes se producen por emisión de isotopos

SPECT y PET.- Diferencias de procesos fisiológicos y licenciado

 Perfusión miocárdica normal

 Captación uniforme del miocardio
 Regiones con flujo sanguíneo reducido
 Grado variable de la reducción de la captación
 Perfusión miocárdica normal
 Captación uniforme del miocardio

56
  Regiones con flujo sanguíneo reducido
 Grado variable de la reducción de la captación
 Captación reducida del marcador en imagen bajo esfuerzo
 Con captación mejorada y relativamente conservada en reposo
 Efecto reversible e isquemia
 Captación heterogénea
 Miocardio normal en ayuno
 Identificar la captación miocárdica
 Glucosa o Insulina y glucosa
 Flujo sanguíneo disminuido y en isquemia
 Aumenta la captación de FDG.
 En isquemia o hibernación
 La captación cambia de ácidos grasos a glucosa
SPECT

 Talio-201(201Tl)
 Tecnecio-99m (99mTC
 Requiere membrana celular intacta
 Valora la viabilidad miocárdica
 Y la perfusión

IMÁGENES POR RESONANCIA MAGNETICA

Imágenes de cine

Puede ser tomada en cualquier vista

Cuantificar la fracción de expulsión, volumen final de la sístole y volumen final de la

diástole.

Utilidad clínica

Relaciones anatómicas en pacientes con cardiopatía congestiva

Miocardiopatías

57
Permite determinar tumores cardiacos

Características de derramen pericárdicos

Valvulopatias y cortocircuitos intracardiacos

Sospechas y diagnóstico de enfermedades

Perfusión.- Regiones con señal de baja intensidad miocardíacas

Lesión de arterias coronarias

Tejido miocárdico común anormal aumenta: exceso de gadolinio

LIMITACIONES

 Marcapasos
 Desfibriladores internos
 Broches para aneurisma cerebral
 Nefropatías

Permite visualizar los grandes vasos.

El medio de contraste es el gadolinio.
Difícil de realizar por el movimiento rápido
Del corazón y arterias coronarias.

58
 PRUEBA DE ESFUERZO

FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO

Una prueba de esfuerzo consiste en hacer trabajar numerosos grupos musculares

TIPOS DE EJERCICIOS:

Ejercicios dinámicos o isotónicos: Utilización de músculos flexores y extensores los cuales

modifican su longitud, Ej. Caminar, correr, subir escaleras, nadar.

Ejercicios isométricos: Contracción muscular ante resistencia fija, sin variar longitud
muscular, Ej. Halterofilia (hand-grip).

Ejercicios mixtos: son una combinación de los dos ejercicios anteriores Ej. Caminar con
peso.

EFECTOS HEMODINÁMICOS

Isotónicos:

Aumentan la Frecuencia Cardiaca.

Ligero incremento de la Presión Arterial media

59
Tipo de ejercicio empleado en Prueba de Esfuerzo.

Isométricos:

Leve aumento de Frecuencia Cardiaca

Franca elevación de la presión arterial

Posibilidad de arritmias graves

CAMBIOS DURANTE UNA PRUEBA DE ESFUERZO

 Aumento del Gasto Cardiaco (5-6 veces) por incremento en la Frecuencia Cardiaca.
 Aumento de la Diferencia Auriculo Ventricular de Oxígeno por mayor extracción
tisular.
 Aumento del Consumo de Oxígeno (MVO2) hasta 10 veces el normal.
 Incremento de la Frecuencia Respiratoria hasta 60-70respiraciones por minuto, del
volumen corriente y del respiratorio.

CAMBIOS HEMODINÁMICOS EN LA PRUEBA DE ESFUERZO

Ante Función Ventricular conservada: Aumentan G.C., F.C. y P.A. de forma lineal en
relación al esfuerzo. La P.A. diastólica se eleva al inicio.

El biproducto o doble producto es la FC x PA, indica con cierta aproximación el MVO2

durante el esfuerzo

La finalidad de una Prueba de Esfuerzo es inducir Isquemia durante un aumento de las

demandas miocárdicas con el ejercicio, que exceda la reserva coronaria normal. Esto ocurre
ante la obstrucción coronaria por Ateroesclerosis.

TIPOS DE PRUEBA DE ESFUERZO

Bicicleta Ergométrica o cicloergómetro: Ejercicio rítmico de las piernas pedaleando contra

una resistencia.

Banda sin fin (Treadmill o stress test): Ejercicio sobre banda móvil con velocidad y
pendiente regulables.

60
Terminación de una prueba de esfuerzo

Pruebas submaximas:

a) Alcanzar la F.C. máxima -Ej.150 latidos /min

b) Llegar a un porcentaje alto (85-90%) de la F.C. máxima calculada.

Pruebas máximas:

Aparición de síntomas: disnea, fatiga, dolor precordial, bajo gasto, arritmias.

INDICACIONES

 Dolor torácico inespecífico

 Pronóstico de la Enfermedad Coronaria
 Valoración del Tratamiento de Cardiopatía Isquémica
 Rehabilitación Post-IAM
 Valoración de la Capacidad Funcional
 Detección de Profesionales de alto riesgo
CONTRAINDICACIONES

 IAM reciente
 Angina Inestable
 Miocarditis y Pericarditis Agudas
 Arritmias graves
 Insuficiencia Cardiaca
 Estenosis Aórtica severa
 Lesiones del Tronco coronario principal
 HAS >220/130mmHg
 Infecciones agudas
 Hipertiroidismo
 Anemia intensa
 Embolia reciente
METODOLOGÍA

1. Ayuno 2-3 horas antes del estudio

61
2. Exploración Física del paciente
3. Investigar Fármacos indicados
4. Explicación del procedimiento
5. ECG basal, cada 3 minutos, en esfuerzo máximo y post-recuperación (1-2-3-6-9 min )
CRITERIOS PARA FINALIZAR LA PRUEBA DE ESFUERZO

 Angina intensa y progresiva

 Cambios del ST-T más de 5mm sin angina
 Extrasistolia Ventricular progresiva (>10%)politopica o en salvas
 Hipertensión arterial superior >250/120mmHg
 Hipotensión Arterial
 Cronotropismo (-)
 Claudicación de extremidades inferiores
 Marcha Atáxica
 Fatiga o disnea extenuantes
 Síncope o mareo
 Falta de colaboración
 Frecuencia cardiaca máxima (según protocolo)
SEGURIDAD Y RIESGO

La seguridad de las pruebas de esfuerzo se halla bien demostrada. Existe una Mortalidad de 1
por 10,000 casos y una Morbilidad que requiere hospitalización del 2 por 10,000

INTERPRETACIÓN

Cambios eléctricos: Alteraciones de Voltaje, ST, Arritmias

Cambios hemodinámicos: Modificaciones de FC, PA, GC.

Signos y síntomas durante el ejercicio: Angina de pecho, disnea, síncope, tercero y cuarto
ruido, estertores pulmonares.

PRUEBAS DE ESFUERZO FALSAS POSITIVAS

Isquemia no debida a Ateroesclerosis: Espasmo, Hipertensión arterial, Hipertrofia

ventricular izquierda, anemia, hipoxemia, constricción sistólica.

62
Trastornos Metabólico-electrolíticos: Fármacos Digital, Diuréticos, bloqueadores beta,
Quinidina.

Alteraciones Basales de la Repolarización: Corazón hiperdinámico, Infarto de miocardio,

Hiperventilación- ortostatismo.

Miocardiopatias, Valvulopatías, Prolapso mitral

PRUEBAS DE ESFUERZO FALSAS NEGATIVAS

Fármacos: Bloqueadores beta, Vasodilatadores, Quinidina, Procainamida, Fenotiazinas.

Cardiopatía Isquémica: Infarto antiguo del miocardio, Lesión de un vaso coronario.

Prueba de esfuerzo no concluyente: F.C. <85% de la máxima.

PRUEBA DE LA TABLA BASCULANTE

El sincope vaso-vagal o neurocardiogénico es la

causa más frecuente de sincope alrededor del 50%
de todos los episodios sincopales.

Puede ser provocado por estrés emocional, dolor

intenso, fatiga, miedo. En otros casos se produce
en el contexto de una hipotensión ortostática o de
disautonomia.

INDICACIONES:

Se recomienda la práctica de una prueba de tabla basculante en los pacientes con sincope
recurrente de causa desconocida, también es aconsejable su práctica en un primer episodio si
este ha causado traumatismo o si se da en pacientes con profesiones de riesgo como
conductores, pilotos, albañiles,etc.

63
METODOLOGÍA:

La realización de una prueba de tabla basculante sirve para demostrar la predisposición del
sujeto a padecer sincopes vaso-vagales. La presencia de una hipotensión o bradicardia intensa
durante la prueba de basculación se acepta como equivalente a la presencia de sincope vaso-
vagal espontaneo

Se le pide al paciente se recueste en una mesa especial con capacidad de inclinación y es

sujetado por medio de correas de seguridad tanto sobre el pecho como por las piernas, de la
misma manera que es usado para una persona que ha perjudicado su médula espinal. Esta
mesa permite poner al paciente de una posición horizontal total a una posición vertical total,
sin ningún esfuerzo para él.

Se le inserta un catéter intravenoso en un brazo y un brazalete para medir la presión arterial en

el otro, se le ponen una serie de electrodos en el pecho para monitorear el ritmo cardiaco con
un aparato electrocardiógrafo para obtener electrocardiogramas en todo momento de la prueba
y así conocer la respuesta cardiaca en tiempo real. Al iniciar, el paciente estará recostado boca
arriba sobre la mesa en posición horizontal. Después el médico inclinará la mesa hasta que la
cabeza del paciente quede en posición vertical, entre 60 y 80 grados y permanece así durante
20 o 30 minutos con monitoreo del ritmo cardiaco y la presión arterial antes de regresarlo a la
posición horizontal. En este periodo inicial no se utiliza ningún tipo de fármaco (Fase I). En
esta fase el paciente deberá informar al médico si se presentan los mismos síntomas previos a
un desmayo habitual, si al finalizar esta etapa no se presentaron síntomas clínicos ni
alteraciones de la presión arterial o la frecuencia cardíaca, el paciente se vuelve a la posición
supina y se inicia una segunda etapa en la cual se utiliza una provocación farmacológica (Fase
II) usualmente Isuprel (cloruro de isoproterenol que es un broncodilatador que actúa como
amina simpaticomimética) se le es aplicado por vía venosa al paciente o nitratos sub-linguales
asociados de nuevo al mismo grado de inclinación de la primera fase.

RESULTADOS

Según responda el paciente y los resultados obtenidos con el equipo de diagnóstico empleado,
se pueden obtener los siguientes resultados.

Causa cardiaca: Trastorno en el ritmo cardiaco (arritmias), síndrome coronario agudo

(angina o infarto al miocardio), problemas de las válvulas del corazón o embolia pulmonar.

64
Causa no cardiaca: Elevación o disminución brusca de la presión arterial síncope vasovagal,
crisis convulsivas, isquemia cerebral transitoria, hipotensión ortostática o migraña.

Causa desconocida: aproximadamente en un 14% de los casos no es posible detectar el

origen de los desmayos con esta prueba.

Resultado negativo: el paciente no padece alguna disfunción vascular que cause sus
síntomas.

La prueba es considerada positiva y terminada si la persona se desmaya o llega a estar a punto

de desmayarse.

HOLTER

Se denomina Holter a un examen que permite el monitoreo ambulatorio del registro

electrocardiográfico en una persona que está en movimiento. Recibe su nombre por el
biofísico Norman Golter, quien estableció las bases de la monitorización cardiaca en
1949. Existen dos tipos de Holter, el que monitorea la presión arterial y el que registra la
frecuencia y el ritmo cardiaco.

HOLTER DE PRESIÓN ARTERIAL

Este examen consiste en obtener un registro programado y frecuente de su presión arterial

sistólica y diastólica por un periodo de 24 horas. Para ello se colocará un manguito de
presión en su brazo, que irá conectado a una pequeña grabadora portátil. Una vez retirado este
dispositivo (luego de 24 horas), la información es analizada en un programa para obtener un

65
informe completo de las variaciones de la presión arterial durante el día y la noche. Este
examen se usa, entre otras cosas, para el diagnóstico de hipertensión arterial y para la
evaluación del tratamiento de esta condición.
INDICACIONES
Para el éxito del examen es indispensable que Ud. cumpla las siguientes indicaciones:
Tomar sus medicamentos tal como se los haya indicado su médico tratante
No requiere ayuno
Concurra a la hora de citación con sus exámenes anteriores, si los tiene
Se ruega vestir ropa holgada
Durante el periodo de registro, usted debe efectuar todas sus actividades habituales, salvo
bañarse (no debe mojar la máquina)
Durante el periodo de registro, usted debe anotar todos los medicamentos que haya tomado
(incluyendo nombre, dosis y hora)
HOLTER DE ARRITMIA

El Holter de arritmia consiste en obtener un registro continuo de su la frecuencia y el ritmo

cardiaco por un periodo de 24 o más horas. Para ello se le pegarán electrodos en el tórax, y
estos serán conectados a un pequeño sistema portátil de grabación, que será similar a una
memoria digital. Estos electrodos son muy sensibles y pueden captar los impulsos eléctricos
del corazón. El monitor Holter graba los impulsos, brindándole al médico un registro de la
actividad eléctrica del corazón durante 24 horas, incluyendo las posibles arritmias que se
presenten. También puede obtenerse información sobre algunas alteraciones causadas por
insuficiencia coronaria
INDICACIONES
Para el éxito del examen es indispensable que Ud. cumpla las siguientes indicaciones:
Tomar sus medicamentos tal como se los haya indicado su médico tratante
No requiere ayuno
No usar crema corporal el día del examen
Concurra a la hora de citación con sus electrocardiogramas anteriores, si los tiene
Se ruega vestir ropa holgada, no usar body ni enteritos
Durante el periodo de registro, usted debe efectuar todas sus actividades habituales, menos
bañarse o mojar el área del tórax
Durante el periodo de registro, usted debe anotar todos los medicamentos que haya tomado
(incluyendo nombre, dosis y hora)

66
 ELECTROCARDIOGRAMA

SISTEMA CARDIONECTOR:

Este sistema es fundamental para

la generación y conducción del
estímulo cardíaco que va a
permitir en condiciones de
normalidad la contracción de las
aurículas y de los ventrículos de
forma secuencial para que el
corazón pueda bombear un
volumen de sangre a nivel
corporal.

El sistema Cardionector está

formado por el Nódulo Sinusal
(NSA) que se denomina también
como marcapaso, Nodo Auriculoventricular (NAV), Has de His, rama derecha e izquierda y
Fibras de Purkinje.

Nodo Sinusal (NSA):

Este es la estructura donde se origina el impulso nervioso en condiciones de normalidad, por

lo cual se denomina como marcapaso, se localiza sobre la porción anterolateral de la aurícula
derecha, en la unión con la vena cava superior. Tiene aproximadamente 1-2 cm de longitud y
0,5 cm de ancho. Su irrigación se da principalmente por la arteria Coronaria Derecha el 55% y
por la arteria Circunfleja en un 45%.

Nodo Auriculoventricular (NAV):

Está localizado en el subendocardio hacia el lado derecho del Septum Interauricular, por
encima del anillo de la válvula Tricúspide y próximo a la desembocadura del Seno Coronario.

67
Este Nodo está compuesto por células de tipo transicional y en menor cantidad por células
tipo P como las que se pueden encontrar en el NSA. En este nodo (AV), también se
encuentran las primeras células de tipo Purkinje que se mezclan con las demás para formar
una red. En caso de emergencia el nodo AV es el que va a funcionar como marcapaso, para
poder suplir las necesidades del corazón.

Su irrigación está dada por la arteria Coronaria Derecha entre un 85-90% y por la arteria
circunfleja en el resto de los casos, esta condición depende directamente de cuál de éstas dos
arterias se convierta en la arteria descendente posterior al llegar a la cruz del corazón.

Has de His:

El NAV se continúa en su parte distal con el Has de His, que se encuentra formado por
células de tipo Purkinje, los potenciales de acción que allí se producen son de respuesta
rápida, su irrigación se da por la arteria del nodo AV y por la primera arteria Septal Anterior.

Rama Izquierda:

Se sitúa en el Subendocardio al lado izquierdo del Septum Interventricular, se divide en

pequeñas ramas que van a originar tres fascículos: uno anterosuperior, uno posteroinferior y
uno septal. La irrigación principal está dada por la arteria Descendente Anterior, pero puede
recibir un aporte variable por las ramas perforantes posteriores.

Rama Derecha:

Desciende por el Subendocardio a lo largo del borde derecho del septum interventricular y
alcanza la pared libre del ventrículo derecho en donde se ramifica en tres direcciones
principales: anterior, medio y posterior para formar la red de Purkinje Subendocárdica
Derecha. Es la rama más vulnerable por ser angosta y larga, de una sola irrigación y
localización en el tracto de salida del ventrículo derecho.

68
ELECTROCARDIÓGRAFO:

Aparato electrónico
que capta y amplía la
actividad eléctrica del
corazón a través de
electrodos colocados
en las 4 extremidades
y en 6 posiciones
precordiales. El
registro de dicha
actividad es el
electrocardiograma.

El electrocardiograma (ECG) es el registro gráfico de los cambios de potenciales eléctricos

producidos durante la actividad del músculo cardíaco que son propagadas por los tejidos y
líquidos orgánicos que rodean al corazón a la superficie corporal. Estas señales bioeléctricas,
una vez amplificadas, son captadas por los electrodos, que se colocan en los miembros y
pared torácica anterior (ocasionalmente también en la posterior). Las derivaciones
electrocardiográficas se corresponden con los diversos sitios de ubicación de los electrodos:
derivaciones de miembros, derivaciones precordiales (torácicas), derivaciones endocárdicas y
derivaciones epicárdicas (en cirugía a corazón abierto).

En cada una de ellas se detectan de manera instantánea las variaciones de potencial entre dos
electrodos, uno de ellos denominado explorador (positivo) y otro llamado indiferente
(negativo). Donde se inscriben las señales eléctricas, ahora convertidas en deflexiones u
ondas.

69
El papel de registro de un EKG:

Es papel milimetrado. La altura representa el voltaje mientras que la horizontal representa el

tiempo. Cada milímetro horizontal son 0,04 segundos ( a 25mm/seg de velocidad). Cada 10
milímetros verticales son un milivoltio, 5 cuadritos pequeños horizontales representan 0,2
segundos (1 cuadrado grande).

DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS.

Aunque la actividad eléctrica generada por el corazón es posible recogerla desde cualquier
punto de la superficie corporal, en la práctica el registro electrocardiográfico se hace desde 12
derivaciones estándar que han sido sistematizadas y universalmente aceptadas.

DERIVACIONES BIPOLARES E MIEMBROS DE EINTHOVEN: registra la diferencia

de potencial eléctrico entre dos puntos.

Derivación I: entre brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-)

Derivación II: Entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-). Esta derivación es la más
adecuada para el análisis de la onda P, tendrá una amplitud menor a 0.2 milivoltios
equivalentes a 2mm y una duración menor de 0.12 segundos.

70
Derivación III: entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-)

MONOPOLARES DE MIEMBROS:

Exploran igualmente la actividad eléctrica en el plano frontal, desde cada miembro por
separado en relación a un electrodo indiferente de voltaje igual a 0, construido entre las otras
tres derivaciones no exploradas.

De acuerdo a la ley de Einthoven:

D2 = D1 + D3

aVR + aV1 + aVF = 0

aVR: Potencial del brazo derecho (Right)

aVL: Potencial del brazo izquierdo (left)

aVF: Potencial de la pierna izquierda (foot)

71
DERIVACIONES BIPOLARES (EINTHOVEN)

DERIVACIONES MONOPOLARES (GOLDBERGER)

Derivaciones Izquierdas: DI, aVL, V5, V6

Derivaciones Derechas: aVR, V1, V2

Cara Inferior: DII, DIII, aVF

Cara Septal: V3, V4

72
UNIPOLARES TORÁCICAS:

Son también llamadas precordiales, exploran la actividad eléctrica en el plano horizontal, y

son nominadas de la siguiente manera de acuerdo a la colocación del electrodo explorador.

En algunas ocasiones, estas 12 clásicas derivaciones pueden ser incrementadas a V7, V8, V9,
a través del 5° espacio intercostal izquierdo, ó por otras 3 que discurren por el hemitórax
derecho, denominadas V3R, V4R y V5R. Son útiles para detectar infarto de miocardio de
localización dorsal (izquierdas) ó para evaluar en mayor detalle crecimiento de las cavidades
derechas (derechas)

Además, existen otras derivaciones de uso restringido, como las descritas por Nehb para la
exploración precordial bipolar, o las derivaciones esofágicas, que acercan los potenciales de la
pared ventricular posterior y de la aurícula izquierda, y las derivaciones intracavitarias o
intracardíacas, cuya utilidad primordial radica en el examen directo de los potenciales
generados en el sistema éxito-conducción.

Convencionalmente se ha determinado que los colores de los electrodos electrocardiográficos

se correspondan con un miembro específico, y así, Amarillo: brazo izquierdo, Rojo: brazo
derecho, Verde: pierna izquierda, Negro: pierna derecha.

73
Para las derivaciones precordiales los colores desde V1 a V6 son: rojo, amarillo, verde,
marrón, negro y violeta.

TRASTORNOS DEL ELECTROCARDIOGRAMA

Crecimiento de Aurícula Izquierda:

DI, DII, DIII, aVF: onda P mitral > 0.12 seg

V1, V2: Onda P bifásica con su negatividad mayor que su positividad

Es más frecuente en relación con el de la aurícula derecha y se reconoce por la presencia de

una onda P que adopta una morfología bimodal, en meseta y bifásica (positivo – negativa),
pero además, aumenta su duración (ancho) más allá de 0,11 segundos (110 milisegundos).

Estas alteraciones son más evidentes en las derivaciones DI, DII, AVL, V5 Y V6, porque el
vector de la activación auricular se acerca a ellas.

En la derivación VI el crecimiento auricular izquierdo se traduce por una onda P bifásica en

el cual el primer componente (positivo) es pequeño, tanto en voltaje (altura) como en
duración (ancho), sin embargo, el segundo componente (negativo), de aspecto redondeado,

74
supera marcadamente al componente positivo, tanto en voltaje (en este caso profundidad)
como en duración. El componente positivo es originado por el vector de activación de la
aurícula derecha, que se aproxima a VI, y en este caso es de poca magnitud por ser normal su
dimensión; el componente negativo resulta del vector de activación de la aurícula izquierda
que se aleja de VI y es de gran magnitud y duración por estar agrandada

El crecimiento auricular izquierdo se observa frecuentemente en la valvulopatía mitral, que le

da identificación:

P mitral. Pero este crecimiento pueden presentarlo también las valvulopatías aorticas severas,
la cardiopatía hipertensiva, la cardioesclerosis y algunas cardiopatías congénitas que
sobrecargan las cavidades izquierdas

Crecimiento de la Aurícula Derecha

DI, DII, DIII, AVF: Onda P pulmonar en tienda de campaña > 2.5 mvol

VI, VII: Onda P bifásica con su positividad mayor que su negatividad

Cuando la aurícula derecha esta crecida la onda P se torna alta y picuda, y sobrepasa la altura
normal de 2,5 mm (voltaje). Estas anormalidades se registran mejor en las derivaciones DII,
DIII y AVF, porque el vector de la despolarización auricular se proyecta hacia ellas. Al inicio,

75
el referido vector también se acerca a la derivación VI, y por tanto se inscribe una onda P
bifásica positiva – negativa, pero ahora con un primer componente positivo de gran altura
(voltaje) que supera en magnitud (tanto en voltaje como en duración) al componente negativo
que le sigue, pequeño en estos casos por ser normal el tamaño auricular izquierdo. O sea, que
en ambos componentes de la onda P en la derivación VI (fase positiva y negativa) ocurre
exactamente lo contrario a lo descrito en el crecimiento aislado de la aurícula izquierda.

Dicho crecimiento auricular derecho se observa a menudo en el cor pulmonale crónico (P

pulmonar), pero además, en las valvulopatías tricuspídeas, hipertensión pulmonar, embolismo
pulmonar y cardiopatías congénitas que sobrecargan las cavidades derechas.

Crecimiento de Ventrículo Izquierdo

Escala de Romhilt-Estes para el Crecimiento de Ventrículo Izquierdo

1. Hipertrofia de aurícula izquierda (3)

2. Eje desviado a la izquierda >= -30° (2)

76
3. Patrón de streins o sobrecarga sistólica de ventrículo izquierdo en DI, AVL, V5, V6 (3)

4. Sokolow modificado: Suma Onda S V1 O V2 + Onda R V5 O V6 >= - 35 (3)

5. QRS >= 10 segundos

6. Bloqueo de rama izquierda

7. Onda R en AVL + Onda S en V2 >= 22 mvol

> 5 Crecimiento de ventrículo izquierdo

3-5 Crecimiento probable
1-3 Crecimiento dudoso

77
 Criterios de Crecimiento de Ventrículo Derecho

Criterios de Holan y Flowers

1. Hipertrofia de la aurícula derecha (1)

2. Eje desviado a la derecha >= +110° (2)

78
3. S1, S2, S3 (1)

4. S1, Q3, T3 (1)

5. Patrón de bloqueo de rama derecha en V1, V2 (2)

6. Onda QR V1 (1)

79
7. Onda R de V1 o V2 >= 7 milivoltios (1)

8. Onda S de V5 o V6 >= 7 milivoltios (1)

9. Onda R de V1 o V2 + Onda S de V5 o V6 >= 10 milivoltios (1)

10. Onda R terrenal (1)

80
11. Dextrorotación (1)

> = 7 Crecimiento de Ventrículo Derecho

5 – 7 crecimiento probable
Bloqueo de Rama Derecha
3 - 5 Crecimiento dudoso

Un bloque de rama derecha es un término médico que se emplea para un defecto en el sistema
de conducción eléctrica del corazón caracterizada por un retraso de la conducción eléctrica
por la rama derecha del Haz de His y por ende por la pared anterolateral del corazón

Patología

Durante la activación de los ventrículos, en un bloqueo de rama derecha, la activación inicial

ocurre a nivel del tabique del ventrículo izquierdo y seguido un retraso considerable, aparece
luego en el tabique del ventrículo derecho, de modo que el ventrículo derecho no se activa de
manera directa por impulsos que viajan por la rama derecha del has de His. El ventrículo
izquierdo logra activarse normalmente por la rama izquierda y estos impulsos viajan a lo largo
del miocardio hasta finalmente llegar al ventrículo derecho, activándolo de esa manera.

El corazón tiene un marcapasos natural denominado nódulo sinusal o sinoauricular (SA). El

nódulo SA es un grupo de célula especializadas ubicadas en la parte superior de la cavidad
superior derecha del corazón (aurícula derecha). El nódulo SA envía impulsos eléctricos por
el corazón, entre 60 y 100 veces por minuto, para estimular el latido (contracción).

81
Cuando el nódulo SA envía un impulso eléctrico, este primero pasa por las cavidades
superiores del corazón (las aurículas) y, a continuación, pasa por el pequeño grupo de células
denominado nódulo auricular ventricular (AV). El nódulo AV detiene el impulso y lo envía
por una vía de conducción denominada haz de His. El haz de His se divide en una rama
derecha y una rama izquierda que conducen a las cavidades inferiores del corazón (los
ventrículos).

A veces el impulso eléctrico no puede propagarse por el corazón porque existe un bloqueo en
una parte del sistema de conducción. Cuando se produce el bloqueo de un impulso que se
propaga por las ramas del haz de His, se dice que existe un bloqueo de rama.

Etiología

Para que los ventrículos izquierdo y derecho se contraigan al mismo tiempo, debe propagarse
un impulso eléctrico por las ramas derecha e izquierda del haz de His a la misma velocidad. Si
existe un bloqueo en una de estas ramas, el impulso eléctrico debe llegar al ventrículo por la
otra vía de conducción. Cuando esto sucede, la frecuencia y el ritmo del corazón no se ven
afectados, pero el impulso se propaga más lentamente. El ventrículo podrá contraerse pero
tomará más tiempo en hacerlo, debido al retraso del impulso. Este retraso del impulso hace
que uno de los ventrículos se contraigan una fracción de segundo más lentamente que el otro.

Los términos médicos para los bloqueos de rama dependen de la rama afectada. Si el bloqueo
se produce en la rama derecha, se denomina bloqueo de la rama derecha del haz de His. Si en
cambio se produce en la rama izquierda, se denomina bloqueo de la rama izquierda del haz de
His.

El bloqueo puede ser causado por una enfermedad arterial coronaria, una cardiomiopatía o
una enfermedad valvular. Pero un bloqueo de la rama derecha del haz de His, producirse
incluso en un corazón sano.

Síntomas

En ausencia de otros problemas cardíacos, posiblemente no se sientan los síntomas de un

bloqueo de rama, algunas personas pueden tener un bloqueo de rama por muchos años sin

82
saberlo. Las personas que tienen síntomas podrían desmayarse (síncope) o tener la sensación
de estar a punto de desmayarse (presincope).

Puede ser un síntoma de advertencia de otro problema cardíaco más grave. Por ejemplo
podrían indicar que una pequeña zona del corazón no está recibiendo suficiente sangre rico en
oxígeno. Además. los investigadores han determinado que la gente que tiene un bloqueo de la
rama izquierda del haz de His podría tener un mayor riesgo de sufrir una enfermedad
cardiovascular que la gente que no tiene este problema.

Diagnóstico

Los criterios para el diagnóstico de un bloqueo de rama derecha en un electrocardiograma

incluyen:

 El ritmo cardíaco debe ser de origen supraventricular.

 La duración del complejo QRS debe ser ≥ 120 milisegundos
 Debe haber la presencia de una onda R terminal en la derivación V1 (por ejemplo R.
rR'. rsR', rSR' o qR')
 Debe haber una onda S demorada en las derivaciones V1 y V6.

La onda T debe desviarse en dirección opuesta a la deflección final del complejo QRS. A ello
se le denomina un trastorno apropiado de la onda T con un bloqueo de rama derecha. Una
supra o infra desviación de la onda T puede sugerir un infarto agudo de miocardio o alguna
cardiopatía isquémica

Bloqueo De Rama Izquierda

83
Un bloqueo de rama izquierda es un término médico que se emplea para un defecto en el
sistema de conducción eléctrica del corazón caracterizada por un retraso de la conducción
eléctrica por la rama izquierda del haz de His y, por ende, un retraso en la activación del
ventrículo izquierdo del corazón. Como resultado, el ventrículo izquierdo se contrae después
que lo hace el ventrículo derecho. Una situación que es opuesta a las contracciones normales
de los ventrículos cardíacos.

Diagnostico

 Los criterios para el diagnóstico de un bloqueo de rama izquierda en un

electrocardiograma incluyen;
 El ritmo cardíaco debe ser de origen supraventricular
 La duración del complejo QRS debe ser ≥ 120 milisegundos
 Debe haber la presencia de un complejo QS o rS en la derivación V1
 Debe haber una onda R monofásica en las derivaciones V1 y V6.

84
La onda T debe desviarse en dirección opuesta a la deflexión final del complejo QRS. A ello
se le denomina un trastorno apropiado de la onda T con un bloqueo de rama. Una supra o
infra desviación de la onda T puede sugerir un infarto agudo de miocardio o alguna
cardiopatía isquémica.

Etiología

Entre las causas comunes de un bloqueo de la rama izquierda del haz de His se encuentran:

 Hipertensión arterial
 Infarto agudo de miocardio
 Enfermedad coronaria extensa
 Trastorno o patología primaria del sistema de conducción eléctrica del corazón .

Tratamiento

 Cuidado Médico: los pacientes con un bloqueo de rama izquierda requieren una
evaluación cardiaca co0mpleta y quienes se acompañan con pérdida de la conciencia
puede que requieran un marcapasos artificial.
 Cuidados Quirúrgicos: en algunos pacientes con bloqueo de rama izquierda con QRS
marcadamente prolongado y con insuficiencia cardíaca puede recibir mayores beneficios
con la colocación der marcapasos, el cual provee contracciones ventriculares rítmicas.

85
Clasificación

Algunas fuentes hacen distinción entre un bloqueo de rama izquierda anterior y un bloque de
rama del fascículo posterior debido a que el haz de His tiene esas derivaciones en la rama
izquierda.

Bloqueo disfrazado

El bloqueo d rama disfrazado es una forma de bloqueo de rama derecha con hemibloqueo
izquierdo anterior que se parece al bloqueo de rama izquierda en las derivaciones del plano
frontal. El bloqueo bifascicular disfrazado consiste en la existencia de una onda R alta y ancha
en V1 (BRD) y desviación del eje electrifico a la izquierda con onda S inferior a 1 mm en las
derivaciones I, aVL,y/o V6 (BRI):

Hemibloqueo

Fallo de conducción de un impulso a lo largo de una división de una rama de un fasciculo

izquierdo, como en el humibloqueo anterosuperior o posteroinferior. Hemibloqueo anterior
izquierdo, una anomalía de la conducción ventricular que ocasiona un retraso en la
conducción de la pared ventricular anterior y lateral del corazón. HBAI

86
Hemiloqueos anterior y posterior de la rama izquierda del haz d His. La rama izquierda del
haz de Hiz se divide a su vez en dos subdivisiones o fascículos: "fascículo anterior" y
"fascículo posterior". El fascículo anterior envía la conducción eléctrica a la parte anterior y
suprior del ventrículo izquierdo y el fascículo posterior lo hace hacia la parte posterior e
inferior del mismo. En ocasiones, existe un bloqueo solo de uno los dos fascículos de la rama
izquierda, en cuyo caso estaremos ante un hemibloqueo anterior o un hemibloqueo posterior
(bloqueo del fascículo anterior y posterior respectivamente).

87
En un hemibloqueo anterior, se despolariza primero la parte inferior y posterior de! ventrículo
izquierdo, por medio del fascículo posterior y superior. Por tanto, la despolarización del QRS
tiene una dirección superior e izquierda, con un eje del QRS negativo en el plano frontal
produce un QRS negativo en las derivaciones aVF y II.

En el hemibloqueo posterior, se despolariza primero la parte anterior y superior del ventrículo

izquierdo a través del fascículo anterior, y posteriormente la parte inferior y posterior del
ventrículo izquierdo. Así, el vector del QRS sigue una dirección hacia abajo y a la derecha,
que se dirige hacia la dirección de los 120 - 130°.

88
Dextrorrotación

El ventrículo derecho se hace más anterior, por lo que la mayoría de las desviaciones
precordiales registran morfología de esta cavidad, es decir, complejos rS, mientras que el
plano de transición (RS) se desplaza hacia la izquierda, pudiendo verse en las derivaciones V5
– V6.

89
Rotación del corazón sobre el eje longitudinal

A. En la dextrorrotaciòn o giro horario del ventrículo derecho se hace más anterior, por lo
que la morfología que caracteriza al ventrículo derecho (rS) se observa en las
derivaciones V3-4 y el plano de transición (RS) puede ser visto hasta en V5-6.
B. En la levorrotaciòn o giro antihorario, el ventrículo izquierdo se hace más anterior, por
lo cual la morfología que caracteriza esta cavidad (qR) puede ser vista desde V3-4 y el
plano de transición (RS) puede registrarse en V1-2.

Cardiopatías Isquémicas
Onda T = Isquemia

Isquemia Subendocàrdica.

Isquemia Subepicàrdica.

90
Punto J – Segmento ST = Lesión

Onda Q = Necrosis

Infarto Agudo de Miocardio

Arritmias Cardiacas
Arritmias supraventriculares
Son aquellas que se originan por encima de la bifurcación del haz de His y que se
sobreimponen al ritmo sinusal normal. Las arritmias supraventriculares activas pueden
corresponder a despolarización aisladas precoces (extrasistoles) o taquiarritmias
supraventriculares (taquicardias paroxísticas supraventriculares (TPSV), flutter y fibrilación
auricular). Son benignas.

91
Extrasístoles Supraventriculares

Pueden originarse en la aurícula, en la unión A-V o en el nódulo sinusal mismo. Se reconocen

en el electrocardiograma por la aparición de una onda P prematura, habitualmente seguida de
un complejo QRS angosto, con un intervalo PR igual, mayor o menos a 120 milisegundos. En
casos de extrasístole de la unión AV la onda P puede coincidir o incluso aparecer después del
QRS.

Las extrasístoles supraventriculares constituyen un hallazgo frecuente en personas normales,

especialmente de edad avanzada. La mayoría de los sujetos con extrasístole supraventricular
no requieren de terapia específica.

Taquicardia Supraventricular

Situada por encima de la bifurcación del fascículo de His.

Las taquicardias Supraventriculares más frecuentes son las paroxísticas. Su diagnóstico

electrocardiográfico se basa en la presencia de un QRS estrecho.

92
Arritmia Sinusal
Es fisiológica, se origina en el Nódulo Sinusal cerca a la desembocadura de la V. C. S.

Taquicardia Sinusal
La activación se inicia en el Nódulo Sinusal con una frecuencia en el adulto superior a 100
lat/min.

Se debe, en general, a una aceleración del automatismo normal.

R – R acortado y = (regular).

ST acortado.

T Puede inmiscuirse en la onda P.

93
Bradicardia sinusal
El intervalo R – R se encuentra prolongado.

Taquicardias Auriculares
El diagnóstico electrocardiográfico depende de la identificación de las ondas P y de su
morfología.
La relación entre la onda P y el QRS es variable, ya que depende del tiempo de conducción a
través del nodo (intervalo P - R) que se alarga progresivamente en función de la frecuencia de
la taquicardia.

Extrasístole Auricular

Las extrasístoles son arritmias muy frecuentes y se definen como latidos anticipados de origen
ectópico que se observan en un 60% de los registros de Holter en adultos normales.

94
Fibrilación auricular
La F. A. es una arritmia muy frecuente de observar en la práctica clínica. Habitualmente
implica la existencia de una cardiopatía. Sin embargo no es raro que aparezca sin cardiopatía
demostrable (F. A. idiopática). La F. A. puede ser paroxística o puede establecerse como una
arritmia crónica.

Clásicamente el paciente relata palpitaciones rápidas e irregulares, habitualmente con

síntomas agregados, tales como disnea, angina e incluso sincope. En el examen físico, el
pulso arterial es irregular con frecuencia y amplitud (“Arritmia Completa”).

El ECG se caracteriza por la existencia de una respuesta ventricular totalmente irregular y por
la existencia de oscilaciones irregulares de la línea de base, que traducen despolarizaciones
auriculares múltiples y desorganizadas.

Con pérdida de la función de marcapasos por pare del nodo Sinusal y usencia de contracción
auricular.

Se caracteriza:

 No hay Onda P.
 Intervalo R – R son diferentes.
 El voltaje QRS es diferente.

95
Aleteo o Flùtter Auricular

El flutter auricular corresponde a una arritmia de alta frecuencia auricular. Se reconoce en el

electrocardiograma por las características ondas en serrucho de las derivaciones D2, D3 y
AVF.

Arritmias ventriculares

Extrasístole Ventricular

Se denomina extrasístole ventricular a la presencia de un latido cardiaco prematuro con

respecto al latido normal y que se origina por debajo del Haz de His.

Bigeminado: un normal y un extrasístole

Trigeminado: un normal y dos extrasístoles

96
Taquicardia ventricular

Se denomina taquicardia ventricular a la presencia de un ritmo cardiaco a una frecuencia

superior de 100 latidos por minuto y cuyo origen se sitúa por debajo del Haz de His.

Clasificación de las taquicardias ventriculares:

Taquicardia ventricular no sostenida: es aquella que tiene tres o más latidos con una
duración inferior a 30 segundos.

97
Taquicardia ventricular sostenida: es aquella que persiste durante más de 30 segundos o
que requiere cardioversión urgente por mala tolerancia hemodinámica.

Taquicardia ventricular monomorfa: iguales extrasístoles

98
Taquicardia ventricular polimorfa: diferentes extrasístoles

Torsada de Points

99
Fluter Ventricular

Se denomina fluter o Aleteo ventricular a la presencia de una taquicardia ventricular

monomórfica muy rápida (más de 250 latidos por minuto) en la cual no se puede distinguir
entre la despolarización y la repolarización ventricular.

El fluter ventricular representa en general un estadio anterior al desarrollo de la fibrilación

ventricular. El tratamiento del episodio agudo es la cardioversión eléctrica.

Fibrilación Ventricular

Consiste en la presencia de un ritmo ventricular rápido (mas de250 latidos por minuto)
irregular, de morfología caótica y que lleva irremediablemente a la pérdida total de la
concentración cardiaca, alteración hemodinámica y muerte del paciente.

100
 Trastornos De La Conducción AV

La aparición de trastornos en la conducción del impulso a través de este sistema de

conducción determina la aparición del bloqueo cardiaco.

El bloqueo del impulso cardiaco se puede localizar en el nodo AV, en el Haz de His o en sus
ramas.

BLOQUEO AV DE PRIMER GRADO

Es debido al retraso en la conducción AV, pero todos los impulsos eléctricos de conducen al
ventrículo. El EKG muestra ondas P sinusales seguidas en todos los casos por un complejo
QRS pero con un intervalo PR superior a 0,20 seg.

En presencia de un complejo QRS de duración normal, el retraso de la conducción se localiza

habitualmente en el nodo AV.

101
BLOQUEO AV DE SEGUNDO GRADO

Se caracteriza porque algunos impulsos auriculares se bloquean de manera que el EKG

muestra ondas P que algunas veces no van seguidas de complejo QRS.

Se distinguen dos tipos:

Tipo I, Wenckebach o Mobitz I:

El intervalo PQ se va prolongando hasta que las ondas T y P se unen y se bloquean, hasta que
nuevamente aparece P.

102
Tipo II, Mobitz II:

Ondas P que no conducen, hasta que una conduce

BLOQUEO AV DE TERCER GRADO

Consiste en la interrupción completa de la conducción entre aurículas y ventrículos. El EKG

mostrara ondas P rítmicas de origen sinusal y complejos QRS a una frecuencia inferior con un
ritmo regular totalmente independientes del ritmo auricular. Su frecuencia oscilara entre 40 y
60 latidos por minuto. Las ondas P se encuentran en cualquier lugar.

103
 INSUFICIENCIA CARDIACA

Se define como la situación en que el corazón es incapaz de suplir las demandas metabólicas
del organismo o logra hacerlo pero a base de aumentar las presiones de llenado. Aunque la
insuficiencia implica el fracaso de la función de la bomba del corazón sus manifestaciones
clínicas dependen de la repercusión hemodinámica que determina en otros órganos.

ETIOPATOGENIA
La insuficiencia cardiaca puede ser secundaria a disfunción diastólica que cursa con alteración
de la distensibilidad ventricular o disfunción sistólica secundaria a la perdida de la función
contráctil del corazón.

Etiología
Disminución de la fracción de expulsión (<40 %):

 Arteriopatia coronaria
 Infarto miocárdico
 Isquemia miocárdica
 Hipertensión
 Valvulopatia obstructiva
 Trastornos metabólicos
Conservación de la fraccion de expulsion (> 40-50%)

 Hipertrofia patológica
 Envejecimiento

104
  Miocardiopatía restrictiva
 Fibrosis
 Trastornos endomiocardicos

Fisiopatología
Con el descenso del gasto cardiaco se activan una seria de mecanismos denominados:

Mecanismos compensatorios de tal manera que aun con una afección importante de la
capacidad contráctil del corazón puede mantenerse un gasto cardiaco normal, al menos en
reposo. Cuando estos mecanismos fracasan aparecen los síntomas clínicos congestivos
(disnea y otros) característicos de la insuficiencia cardiaca. En la insuficiencia cardiaca el
aumento de la precarga, secundario al mayor volumen residual, incrementa-de acuerdo con el
mecanismo de Frank starling- la fuerza de contracción y el volumen de eyección del latido
siguiente.

Con la disminución del gasto cardiaco se ponen en marcha otros mecanismos de

compensación como son el aumento del tono simpático y la activación del sistema renina-
angiotensina-aldosterona los cuales inducen a su vez cambios en las circulaciones renal y
venosa. En la insuficiencia cardiaca está comprobado un aumento de la actividad simpática
que tiende a aumentar la contractilidad, la frecuencia cardiaca y da lugar a una
vasoconstricción periférica.

Con el descenso del gasto cardiaco se activan una serie de neurohormonas con el objetivo de
mantener la perfusión periférica. Este mecanismo puede causar un excesivo aumento de la
poscarga, retención de sal y líquidos, alteración electrolíticas arritmias.

FACTORES DESENCADENANTES
 Arritmias
 Infecciones
 Hipertensión arterial
 Tromboembolia pulmonar
 Endocarditis bacteriana
 Anemia
 Estados circulatorios hipercineticos
 Sobrecarga circulatoria

105