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Consentimiento para Inyección Sayana

El documento es un informe de consentimiento informado para la colocación de la inyección anticonceptiva Sayana 104 mg. Las firmantes aceptan que no deben estar embarazadas para recibir la inyección, ya que podría dañar al feto o causar una pérdida del embarazo. Al firmar, excluyen toda responsabilidad al médico que coloca la inyección de forma gratuita.

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Consentimiento para Inyección Sayana

El documento es un informe de consentimiento informado para la colocación de la inyección anticonceptiva Sayana 104 mg. Las firmantes aceptan que no deben estar embarazadas para recibir la inyección, ya que podría dañar al feto o causar una pérdida del embarazo. Al firmar, excluyen toda responsabilidad al médico que coloca la inyección de forma gratuita.

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Informe de consentimiento informado

Por medio de la presente las firmantes de la siguiente acta dan por


consentido y aceptado la colocación de la inyección anticonceptiva Sayana
104 mg teniendo como previsión que para la colocación de la misma no
deben bajo ninguna circunstancia estar embarazada puesto que la
colocación de la misma en estado de gestación pudiera ocasionar daños
irreversibles al feto o pérdida del embarazo, por lo tanto al firmar dicha acta
excluyen de toda responsabilidad al médico que coloca la inyección gratuita.
Dr. Christian J Petter M, CI: 25235251 MPPS: 143715, FECHA:_____________

Nombre Apellido Edad Cedula Dirección Teléfono Firma

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