Informe de consentimiento informado
Por medio de la presente las firmantes de la siguiente acta dan por
consentido y aceptado la colocación de la inyección anticonceptiva Sayana
104 mg teniendo como previsión que para la colocación de la misma no
deben bajo ninguna circunstancia estar embarazada puesto que la
colocación de la misma en estado de gestación pudiera ocasionar daños
irreversibles al feto o pérdida del embarazo, por lo tanto al firmar dicha acta
excluyen de toda responsabilidad al médico que coloca la inyección gratuita.
Dr. Christian J Petter M, CI: 25235251 MPPS: 143715, FECHA:_____________
Nombre Apellido Edad Cedula Dirección Teléfono Firma