UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
MÉTODO ENFERMERO

ASIGNATURA: ENFERMERÍA FUNDAMENTAL I

DOCENTE: Dra. Cabrera Diaz Josefa
ALUMNAS:
❏ Paredes Anhuamán, Sarita Dayana
❏ Haro Reyes, Jesly Cecilia
❏ Cerna Alfaro Sandra Roxana
❏ Farias Vargas Anabel Mercedes

TRUJILLO-PERÚ
2021
 CASO CLÍNICO

El señor R.J.U.Z de 68 años de edad con diagnóstico de diabetes mellitus por

más de 15 años, el cual manifiesta tratamiento irregular de su patología, con
antecedentes personales de sedentarismo, con complicaciones en su salud
como alteración en la visión y la movilidad física, actualmente se encuentra
hospitalizado en el servicio de medicina del Hospital Belén de Trujillo,
Al realizar la valoración la enfermera, el paciente le refiere sentir hormigueo
en la vista y dolor a nivel de miembros inferiores, lo que disminuye su
caminata; así mismo, le manifiesta sentirse preocupado y ansioso porque no
sabe cuántos días va a permanecer en hospitalización.
La enfermera controla signos vitales: T axilar: 36,7°C, Frecuencia
respiratoria: 16 x´, Frecuencia cardíaca:72 x´, PA: 120/80 mmHg y Sat de
oxígeno 96% al ambiente.
 METODO ENFERMERO (ME)

I. VALORACIÓN

DATOS GENERALES

● NOMBRE Y APELLIDOS: R.J.U.Z

● EDAD: 68 años.
● SEXO: Masculino.
● LUGAR DE ADMISIÓN: Hospital Belén de Trujillo.
● FUENTE DE INFORMACIÓN: Usuario.
II. PERFIL DEL USUARIO
● MOTIVO DE LA CONSULTA: Paciente se encuentra hospitalizado en el Hospital Belén de Trujillo
por alteración en la visión y la movilidad física.

● RECUENTO CRONOLÓGICO: Paciente de 68 años, con diagnóstico médico de Diabetes Mellitus por
más de 15 años, refiere llevar un tratamiento irregular de su patología.

● ESTADO ACTUAL: Adulto mayor, se muestra preocupado y ansioso debido a que no sabe cuántos
días permanecerá hospitalizado, presenta alteración en la visión y en la movilidad física,
hormigueo en la vista y dolor a nivel de miembros inferiores.

Se controló los siguientes signos vitales:

➔PA: 120/80 mmHg

➔FC: 72 x´

➔FR: 16 x´

➔T: 36,7°C

➔SaO2: 96% al ambiente

III. VALORACIÓN SEGÚN PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1. Patrón Percepción- control de la salud:

Paciente con historia de diabetes mellitus por más de 15 años manifestando
tratamiento irregular de su patología.

2. Patrón Actividad- Ejercicio:

Paciente presenta antecedentes personales de sedentarismo, con
complicaciones en su salud como la movilidad física y refiere que tiene dolor a
nivel de miembros inferiores, lo que disminuye su caminata.

3. Patrón Cognitivo- Perceptivo:

Paciente con alteración en la visión y hormigueo en la vista

4. Patrón Adaptación- Tolerancia al estrés:

Paciente manifiesta preocupación y ansiedad porque no sabe cuántos días va a
permanecer en hospitalización.
IV. GUIA DEL EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales:

→ PA: 120/80 mmHg

→ FC: 72 x´
→ FR: 16 x´
→ T: 36,7°C
→ SaO2: 96%
V. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
1. DATOS SIGNIFICATIVOS

● Edad: 68 años.
● Diagnóstico de Diabetes mellitus por más de 15 años
● Refiere alteración en la visión
● Refiere alteración en la movilidad física.
● Refiere antecedentes personales de sedentarismo.
● Refiere tratamiento irregular de su patología.
● Refiere sentir hormigueo en la vista.
● Refiere sentir dolor a nivel de miembros inferiores, lo que
disminuye su caminata.
● Refiere sentirse preocupado y ansioso porque no sabe cuántos
días va a permanecer en hospitalización.
 AGRUPACIÓN DE DATOS
GRUPO 02
- Alteración en la movilidad física.
- Con antecedentes personales de sedentarismo.
- Dolor a nivel de miembros inferiores, lo que disminuye
GRUPO 01
su caminata.
- Edad: 68 años.
- Con diagnósticos de Diabetes
mellitus por más de 15 años.
- Tratamiento irregular de su
patología. GRUPO 03
- Hormigueo en la vista.
- Alteración en la visión.

GRUPO 04

- Preocupado y ansioso porque no sabe cuántos días va a

permanecer en hospitalización.
ANÁLISIS DE DATOS-GRUPO 01

GRUPO 01
- Edad: 68 años.
- Con diagnósticos de Diabetes mellitus
por más de 15 años.
- Tratamiento irregular de su patología.
 se caracteriza por un
aumento de los niveles de
paciente con dx de
diabetes mellitus por más
glucosa en sangre
de 15 años y requiere -hiperglucemia
tratamiento irregular de
patología

diabetes 2
diabetes 1 afección crónica que afecta
ANÁLISIS DE tipos de afección crónica en la la manera en la que el
DATOS diabetes que el páncreas cuerpo procesa el azúcar en
produce poco o nada sangre
de insulina

diálisis problemas
circulatorios
complicaciones
ceguera

amputaciones
 CONCLUSION ANALISIS 01

Al comparar la literatura y los datos variables que nos proporciona

el usuario, encontramos que están relacionados entre sí, porque le
diagnosticaron diabetes hace más de 15 años, y afirmamos que no
trató adecuadamente la enfermedad lo que nos deja tras el
diagnóstico de enfermería.
 Dx:

Riesgo de nivel de glucosa en sangre

inestable R/C falta de adhesión al
régimen terapéutico E/P llevar un
tratamiento irregular de su patología.
III. PLANIFICACIÓN:
NOC/ NIC/
DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

Los signos vitales reflejan funciones

El paciente lograra Monitorizar los esenciales del cuerpo, incluso el ritmo
Riesgo de nivel de mantener un nivel en signos vitales, cardíaco, la frecuencia respiratoria, la
glucosa en sangre glucosa en sangre principalmente: temperatura, y la presión arterial. Para
inestable R/C dentro de los presión sanguínea evaluar su nivel de funcionamiento
cumplimiento parámetros normales ortostática y pulso. físico. El paciente logrará
inadecuado del régimen mantener la
de tratamiento E/P glucosa en los
llevar un tratamiento parámetros
irregular de su normales durante
patología. su hospitalización.

El usuario logrará un Valorar estado de El nivel de conciencia se evalúa en

cumplimiento adecuado conciencia. función de la intensidad del estímulo
de su régimen requerido y el tipo de respuesta
terapéutico a través de obtenida. Se inicia la exploración
medicamentos con observando si es posible despertar al
ayuda de su familia. paciente con un estímulo verbal o si es
necesario aplicar estímulos dolorosos.
Observar si hay signos y Identificar la frecuencia de síntomas y
síntomas de hipoglucemia las alteraciones funcionales es de
o hiperglucemia: poliuria, vital importancia para definir un
polidipsia, debilidad, adecuado plan de tratamiento
malestar, letargia y visión
borrosa.

Realizar pruebas de Es un examen que permite medir la

control de glucosa en cantidad de glucosa en la sangre de una
sangre, vigilando la persona, a través de un aparato llamado
hiperglucemia. glucómetro.

Administrar medicamento niveles de glucosa en la sangre, incluyen,

según prescripción a veces, la administración de insulina
médica. para evitar la hiperglucemia.
Los medicamentos para reducir los
ANÁLISIS DE DATOS-GRUPO 02

GRUPO 02
- Alteración en la movilidad física.
- Con antecedentes personales de
sedentarismo.
- Dolor a nivel de miembros inferiores,
lo que disminuye su caminata.
 CONCLUSION ANALISIS 02

El paciente presenta afecciones propias producto de patologías como los

problemas articulares que generalmente empiezan en miembros inferiores,
ocasionando así alteración en la movilidad física como consecuencia entre
otros factores por la vida sedentaria que el paciente llevó, lo cual nos lleva
a la siguiente conclusión diagnóstico de enfermería.
 Dx:

Perfusión tisular periférica ineficaz R/C

estilo de vida sedentario E/P
manifestaciones verbales.
 III. PLANIFICACIÓN:
NOC/ NIC/
DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

Perfusión tisular El usuario logrará Realizar cambios Los cambios posturales favorecen el aumento
periférica ineficaz mejorar la perfusión posturales mínimo del flujo sanguíneo, causando una mejor
R/C estilo de vida tisular periférica cada dos horas, para perfusión de la red capilar y permite prevenir la
sedentario E/P ineficaz. evitar las úlceras por isquemia.
presencia de presión. El paciente logrará
dolor en mantener la glucosa
extremidades en los parámetros
inferiores normales durante su
hospitalización.

La valoración debe ser prolongada y meticulosa

ya que la diabetes afecta las fibras sensitivos ,
Valorar la circulación Inspeccionar la piel, motoras y automáticas, su alteración provoca la
periférica. mucosa y pérdida de sensibilidad al dolor y temperatura,
membranas. si esta es prolongada se manifiesta en la
superficie de la piel ocasionando las úlceras,
siendo un potencial riesgo. También es
necesario evaluar pulsos y color que evidencien
la efectividad de la circulación.
Ayudar a equilibrar la El ejercicio hace que nuestro cuerpo sea más
rutina de vida para sensible a la insulina por lo cual ayuda a la
incluir el ejercicio. prevención y control de la diabetes. La OMS
recomienda un ejercicio de moderada
intensidad durante 30 min la mayor parte de
los días.

Elaborar un plan El tiempo de cada sesión dependerá de la

horarios de condición de cada persona. Se puede comenzar
caminatas . con caminatas de 30 minutos , e ir aumentando
el tiempo de cada sesión de forma progresiva.
Es importante por dos razones: por un lado, el
músculo consume glucosa al andar; y por otro,
aumenta la sensibilidad a la insulina por
pérdida de peso.
ANÁLISIS DE DATOS-GRUPO 03

GRUPO 03

- Preocupado y ansioso porque no

sabe cuántos días va a
permanecer en hospitalización.
 Análisis de Datos

Paciente manifiesta sentirse

preocupado y ansioso porque
no sabe cuántos días va a
permanecer en hospitalización.

Los pacientes Investigaciones

Hospitalización
hospitalizados, han demostrado
especialmente los
contempla la estadía adultos mayores
del paciente Preocupación
tiene un gran
Específicamente
atención médica impacto en
experimentan Por lo que sobre el tono vagal
contínua las 24 sobre la
estrés importante permanecen ansiedad
horas, los 7 días de limitados por el
la semana el cual
reposo en cama puede
Tensión generar
muscular
e
inquietud
 CONCLUSIÓN ANÁLISIS 03

Los datos alterados que nos brinda el usuario observamos que guardan
relación, porque confirma que se siente preocupado y ansioso porque no sabe
cuántos días va a permanecer en hospitalización, lo cual nos lleva a la siguiente
conclusión diagnóstica de enfermería.
 Dx:

Síndrome de fragilidad del anciano R/C

Ansiedad E/P Manifestación verbal “no sé
cuántos días voy a permanecer en
hospitalización”
 III. PLANIFICACIÓN:
NOC/ NIC/
DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIO FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN
NES

Evitar el riesgo de Explicar al Una terapia de rehabilitación es

traumatismo físico. paciente sobre lo fundamental en estos casos ya que muchas
importante que personas sufren de caídas o cualquier otro
es realizar terapia tipo de lesiones a causa de la pérdida de la El paciente logrará
Riesgo de de rehabilitación visión, cual es un factor de riesgo para la corregir los problemas
traumatismo y contar con una persona es por eso que se recomienda visuales y evitará un
físico R/C visión buena acudir al año al oftalmólogo para revisar la traumatismo físico,
inadecuada no iluminación. visión, es recomendable iluminación tratando su
tratada general en todas las habitaciones, también padecimiento ocular con
debe contar con apoyo de un familiar. un especialista.

Efectuar
Favorecer al paciente un vigilancia: Vigilar y actuar sobre el ambiente físico del
ambiente seguro, para asi seguridad paciente para fomentar la seguridad.
evitar alguna complicación brindándole
por su problema ocular. compañía la
mayor parte del
tiempo a nuestro
paciente.
El paciente mejorará Coordinar con el Sólo una revisión anual realizada por un
su visión con el oftalmólogo a cargo oftalmólogo puede garantizar que su visión
correcto control de un horario adecuado sea lo más clara y cómoda posible, en
su enfermedad para brindar pacientes con diabetes es esencial ya que son
educación más propensos de padecer diversos tipos de
oftalmológica al complicaciones, la principal es la ceguera,
paciente. que puede producirse como consecuencia de
la presencia de muchas enfermedades
oculares.

Educar al paciente Hablarle al paciente sobre el buen cuidado

sobre un cuidado que requieren sus vistas ya que de este modo
adecuado para sus le permite participar en su propio cuidado,
ojos. pues algunas enfermedades oculares
conllevan a la pérdida total de la visión por lo
que es de suma importancia identificar y
tratar esta enfermedad rápidamente.
ANÁLISIS DE DATOS-GRUPO 04

GRUPO 04

- Hormigueo en la vista.
- Alteración en la visión.
 ANÁLISIS DE DATOS

paciente manifiesta alteración

en la visión y refiere sentir
hormigueo en la vista.

nervio óptico
pueden producirse vías visuales
la alteración visual limita
una o más funciones por distintas
básica de la vista enfermedades movilidad
oculares ocular

retinopatía
mayor nivel de
edema macular diabética
glucosa en sangre
diabetico daña los
pequeños vasos
glaucoma sanguíneo de la
vista
cataratas
 CONCLUSIÓN ANÁLISIS 04

Los datos alterados que nos brinda el usuario observamos que

guardan relación, porque confirma que manifiesta alteración en la
visión y de la misma manera refiere hormigueo en el ojo, lo cual nos
lleva a la siguiente conclusión diagnóstica de enfermería.
 Dx:

Riesgo de traumatismo físico R/C visión

inadecuada no tratada
 III. PLANIFICACIÓN:
NOC/ NIC/
DIAGNÓSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES FUNDAMENTO CIENTÍFICO EVALUACIÓN

Disminuir el Prestar atención al usuario La escucha activa consiste en una forma

síndrome de mostrando interés por su de comunicación que demuestra al
fragilidad. situación. hablante que el oyente lo ha entendido.
La escucha activa transmite calma, El paciente logrará
Perfusión tisular serenidad, seguridad, brinda confianza y controlar la ansiedad,
periférica ineficaz promueve la autoestima. también el paciente
R/C estilo de vida recibirá apoyo familiar
sedentario E/P durante el tratamiento y
presencia de logrará superar el
dolor en problema que lo
extremidades conllevan a esos cuadros
inferiores de ansiedad.

Autocontrol de la Mejorar el afrontamiento Descubriendo el enfoque del problema

ansiedad. utilizando la empatía para que le ocasiona ansiedad permitirá el
que el paciente interprete control de la misma.
los síntomas de ansiedad
como normales.
Apoyo familiar Poner en contacto con otros El poner en contacto al paciente con el
durante el miembros según los deseos miembro según sus deseos, ayuda a
tratamiento. del paciente enfermo que el paciente no sienta que está
llevando esta etapa hospitalaria sin
apoyo alguno.

Superación del Ayudar al paciente a Teniendo en cuenta el problema que le

problema. identificar la información ocasiona ansiedad permitirá mantener
que más le interesa obtener. un control adecuado de la misma.

Animar al paciente y a la Los familiares y amigos de las personas

familia a comentar las que sufren problemas de ansiedad se
preocupaciones respecto a encuentran ante una situación que, en
la hospitalización. muchas ocasiones, no saben cómo
manejar. Esto puede conducirles a
sentirse confundidos y frustrados, para
ellos es importante instruir a la familia,
para que pueda dialogar con el usuario
sin alterar su ansiedad.
 IV. EJECUCIÓN

El método enfermero se realizó a un paciente de género

masculino, por lo cual se procedió a las actividades planificadas
previa priorización de los Diagnósticos de enfermería teniendo
presente el logro de los objetivos. Por consiguiente, se realizaron
las acciones de manera oportuna.
● Recursos humanos: Usuario con diagnóstico de diabetes mellitus
● Recursos materiales: Patrones funcionales, guías de examen físico,
módulos de diagnósticos y teóricos, intervenciones, NANDA, NIC Y
NOC, etc.
● Recursos institucionales: El ambiente ambiente utilizado es el
hospital.
 V. EVALUACIÓN

● VALORACIÓN: Los datos fueron obtenidos a través de

la valoración según patrones funcionales de la salud.
Se agruparon todos los datos significativos, los cuales
fueron interpretados y organizados.

● DIAGNÓSTICO: Se realizó en base a los datos

significativos, de las necesidades alteradas en el
usuario obtenidos durante la valoración, priorizando
los problemas reales y potenciales.
V. EVALUACIÓN

● PLANIFICACIÓN: Las actividades de enfermería se planificaron a

partir de diagnósticos priorizados, con el objetivo de dar respuesta a
las necesidades alteradas del usuario.

● EJECUCIÓN: Se realizaron las intervenciones planificadas para

mejorar la salud del usuario.

● EVALUACIÓN: Este proceso se realizó con el asesoramiento de mi

profesora y con referencias consultadas.
 VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. La diabetes mellitus tipo 2 [Internet]. [Link]. 2021 [cited 2021 Dec 7]. Available from:
[Link]

2. ahernandez. 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable [Internet]. Diagnosticos Nanda. 2020 [cited 2021
Dec 7]. Available from: [Link]

3. Rojano i Luque X, Sánchez Ferrin P, Salvà A. Complicaciones de la hospitalización en personas mayores.

Medicina Clínica [Internet]. 2016 Jun;146(12):550–4. Available from:
[Link]

4. Glaucoma - Síntomas y causas - Mayo Clinic [Internet]. [Link]. ; 2020 [cited 2021 Dec 7]. Available
from: [Link]
GRACIAS