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ACRETISMO PLACENTARIO (PLACENTA ACCRETA)
Acretismo placentario (placenta accreta)
Por
Julie S. Moldenhauer
, MD, Children's Hospital of Philadelphia
Última modificación del contenido ene. 2020
INFORMACIÓN: PARA PACIENTES
La placenta accreta es una placenta anormalmente adherente que produce una
postergación del alumbramiento. La función placentaria es normal, pero la
invasión trofoblástica se extiende más allá del límite normal (llamado plano de
Nitabuch). En tales casos, la extracción manual de la placenta, a menos que se
realice escrupulosamente, produce una hemorragia posparto masiva. El
diagnóstico prenatal se realiza por ecografía. El tratamiento se realiza con una
cesárea programada más histerectomía.
En la placenta accreta, las vellosidades placentarias no son contenidas por las células
deciduales uterinas, como ocurre normalmente, sino que se extienden por el miometrio.
Las anomalías relacionadas son
Placenta increta (invasión de vellosidades coriónicas en el miometrio)
Placenta percreta (penetración de las vellosidades coriónicas en la serosa uterina o
a través de ella)
Las tres anomalías causan problemas similares.
Etiología
El principal factor de riesgo para la placenta accreta es
Cirugía uterina previa
En los Estados Unidos, la placenta accreta ocurre más comúnmente en mujeres que
Tenga placenta previa y parto por cesárea en embarazos anteriores
La incidencia de placenta accreta ha aumentado de 1/30.000 en la década de 1950 a 1/500
a 2.000 entre las décadas de los años 1980 y 1990 y de 3/1.000 en la década de 2000;
sigue en un valor cercano a 2/1.000. En mujeres que tienen placenta previa, el riesgo de
placenta acreta aumenta desde cerca del 10% si han tenido 1 cesárea hasta > 60% si han
tenido > 4 cesáreas. Para las mujeres sin placenta previa, haber tenido un parto por cesárea
anterior aumenta el riesgo muy ligeramente (< 1% para un máximo de 4 cesáreas previas).
Otros factores de riesgo incluyen los siguientes:
Edad materna > 35
Multiparidad (el riesgo aumenta a medida que se incrementa la paridad)
Miomas submucosos
Cirugía uterina previa, incluso la miomectomía
Lesiones endometriales como el síndrome de Asherman
Signos y síntomas
En general, el sangrado vaginal es profuso durante la separación manual de la placenta
después de un parto. Sin embargo, el sangrado puede ser mínimo o estar ausente, pero no
se produce la expulsión de la placenta dentro de los 30 minutos posteriores a la salida del
feto.
Diagnóstico
Ecografía para mujeres en riesgo
La evaluación cabal de la interfase uteroplacentaria mediante ecografía (transvaginal o
transabdominal) está justificada en mujeres en riesgo; puede realizarse periódicamente,
comenzando entre las 20 a 24 semanas de gestación. Si la ecografía modo B (en escala de
grises) no es concluyente, los estudios de RM y de flujo Doppler pueden ayudar.
Durante el parto, se sospecha placenta accreta si
La placenta no ha sido expulsada a los 30 minutos de la salida del bebé.
Los intentos de extracción manual no pueden crear un plano de separación.
La tracción de la placenta causa hemorragia de gran volumen.
Cuando se sospecha una placenta accreta, se requiere una laparotomía con preparación
para una hemorragia de gran volumen.
Tratamiento
Cesárea programada con histerectomía
Una cesárea programada es la mejor medida. Habitualmente, a menos que la mujer se
rehúse, la cesárea con histerectomía debe realizarse a las 34 semanas; este abordaje
tiende a lograr el mejor equilibrio entre la evolución materna y la fetal.
Si se realiza una cesárea más histerectomía (preferablemente realizadas por un cirujano
pelviano), una incisión fúndica seguida del pinzamiento inmediato del cordón y la extracción
del bebé ayuda a disminuir la pérdida de sangre. La placenta se deja in situ mientras se
realiza la histerectomía. Puede realizarse la oclusión con balón de la aorta o las ilíacas
internas antes de la cirugía, pero se requiere un angiografista hábil y la técnica puede
provocar complicaciones tromboembólicas graves.
En raras ocasiones (p. ej., cuando el acretismo placentario es focal, fúndico o posterior), los
médicos pueden tratar de salvar el útero, pero solo en ausencia de hemorragia aguda. Por
ejemplo, el útero se puede dejar en su lugar y se puede administrar una alta dosis de
metotrexato para disolver la placenta; este procedimiento se realiza solo en ciertos centros.
La embolización de la arteria uterina, la ligadura arterial y el taponamiento con balón
también se utilizan a veces.
Conceptos clave
La placenta accreta se está volviendo más frecuente, ocurre más comúnmente
en mujeres que tienen placenta previa y partos por cesárea en embarazos
anteriores.
Considerar el uso de la ecografía periódica para detectar mujeres que son > 35
años o son multíparas (sobre todo si han presentado placenta previa en
embarazos anteriores o se han sometido una cesárea previa), tienen miomas
submucosos o lesiones endometriales, o con cirugía uterina previa.
Sospechar el acretismo si la placenta no se ha desprendido dentro de los 30
min del parto, si los intentos de extracción manual no pueden crear un plano de
separación, o si la tracción de la placenta causa una gran hemorragia.
Si se diagnostica placenta accreta, se debe indicar histerectomía durante la
cesárea a las 34 semanas, salvo que la mujer se niegue.
