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PAPEL DE LA MATRONA EN LA DISMINUCIÓN
DE LA TASA DE CESARÉAS
Autores: África Caño Aguilar*, Mª Dolores Hernández Benítez**, Azahara Sarrión Hernández***,
Imanol Aldai Iriondo***.
*FEA UGC Obstetricia y Ginecología, HU San Cecilio, Granada
**Matrona UGC Obstetricia y Ginecología, HU San Cecilio, Granada
**EIR Obstetricia y Ginecología UGC Obstetricia y Ginecología, HU San Cecilio, Granada
INTRODUCCIÓN
En la actualidad, no hay dudas del efecto que sobre la salud de las madres
y sus hijos e hijas tienen las cesáreas, y la importancia que tiene en si misma esta
intervención. A pesar de la “normalización” creciente a la que venimos asistiendo,
tanto profesionales sanitarios implicados en la salud de las mujeres, como la
sociedad, expresan su alarma sobre los efectos y el impacto en la salud sexual y
reproductiva. Condicionando un enorme movimiento tanto de asociaciones
profesionales y organismos sanitarios, como de plataformas de mujeres que
intentan abordarlo desde diferentes estrategias.
En nuestra Comunidad, y con datos del año 2014, se observa una gran
variabilidad en la distribución de cesáreas, que no parece depender del número o
la complejidad de los partos atendidos en cada centro, hay hospitales con menos
de 400 partos y una tasa de cesáreas del 29%, y hospitales de más de 3000
partos, con tasas menores del 20%. (iCMBD - Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e
Igualdad. Conjunto Mínimo Básico de Datos - SSPA dato Andalucía 2010).
Valorando el porcentaje de cesáreas en las que acaban los partos atendidos
por cada matrona en un mismo centro, la variabilidad se repite, al igual que ocurre
en otras intervenciones “profesional dependiente”, es decir aquellas que dependen
del empirismo o sistema de creencias de cada profesional, y que no responde al
uso de buenas prácticas y conocimientos actualizados en la atención perinatal.
2
Esta variabilidad, en los cuidados e intervenciones, refleja los distintos
modelos establecidos en la asistencia al parto, así como una cultura asistencial y
de gestión, que a pesar del camino andado desde el año 2008 con la Estrategia de
Atención al Parto Normal, sigue sin ser homogénea, no basándose en los mejores
conocimientos científicos actualizados, ni en el análisis serio y comprometido de
auditorías y evaluaciones de los resultados conseguidos.
Hasta hace relativamente poco tiempo, el trabajo de las matronas, sus
competencias y responsabilidad en los cuidados e intervenciones intraparto, no
formaban parte de los distintos abordajes a este problema, ni se visibilizaba
adecuadamente su responsabilidad en la decisión de cesárea, posiblemente
debido a que, en última instancia, la indicación y realización de la cesárea, es
competencia de los obstetras. En los últimos años, son cada vez más los estudios
y las llamadas de atención hacia el enorme impacto que las prácticas y el modelo
de cuidados de las matronas, tienen en la tasa de cesáreas, sobre todo en estos
momentos de conciencia y opinión pública sobre las cifras de cesáreas y sus
efectos sobre la salud 1
Teniendo en cuenta el efecto de las cesáreas en futuros embarazos y en la
salud de las mujeres, es fundamental la reducción de las tasas de cesáreas
primarias, en el grupo de mujeres nulíparas con embarazo único en presentación
cefálica, 37 semanas o más, con gestaciones de bajo riesgo, ya que, esta cohorte
de mujeres debería ser la de menor riesgo a tener un nacimiento por cesárea.
LAS MATRONAS Y LAS CESÁREAS
Las intervenciones y decisiones en la gestión de la fase anteparto e
intraparto pueden tener un efecto directo en la probabilidad de cesárea para las
mujeres. La decisión de inducir el parto, las indicaciones no ajustadas a criterios
médicos, el modelo de asistencia y cuidados en el parto, el diagnóstico y abordaje
de la no progresión en la primera y segunda etapas del trabajo de parto, el uso de
analgesia epidural, la sobreindicación de partos vaginales operatorios, los
3
métodos de evaluación del bienestar fetal, así como también, la indicaciones de
cesáreas por motivos no médicos, pueden afectar profundamente el potencial de
cada mujer para tener un parto vaginal normal.2
En esta revisión nos centraremos en valorar los cuidados intraparto en
mujeres nulíparas, a término con presentación cefálica, y el abordaje de las
situaciones que pueden derivar en las indicaciones más frecuentes de cesárea
primaria, ambos aspectos relacionados con las competencias de las matronas en
la atención al parto normal.
Modelos de cuidados /asistencia de las matronas en el parto
Desde hace años contamos con información derivada de estudios
prospectivos y retrospectivos que concluyen, que el modelo de cuidados durante
el parto realizado por matronas está asociado a un menor número de cesáreas
comparado con modelos de asistencia controlados por médicos, aunque en estos
estudios, se comparan a veces modelos de cuidados y de atención no
homogéneos, que pueden tener interpretaciones distintas, incluido, que no se
visibiliza bien el resultado “cesárea” para las matronas, por adjudicarle la
indicación a los obstetras, lo que no permitiría una interpretación correcta de estos
resultados.1
La prevención del primer parto por cesárea es un esfuerzo complejo que
requiere trabajo en equipo y la cooperación necesaria entre matronas y obstetras,
también requiere establecer una buena comunicación entre mujeres y sus familias.
La seguridad relativa de la cesárea ha disminuido tanto la aprensión de las
gestantes como la de los obstetras, con respecto al riesgo de dicha cirugía,
especialmente ante las alteraciones de la frecuencia cardíaca fetal límite, los
partos prolongados, o después del desarrollo de complicaciones obstétricas o
médicas.
La percepción y la educación de las embarazadas, las actitudes sociales y
las redes sociales juegan un papel que no es banal. Además de considerar el
4
riesgo de la primera cesárea, los médicos y las gestantes deben ser conscientes
de las posibles complicaciones resultantes de cirugías repetidas 2
La preparación del parto y nacimiento y la comunicación debe iniciarse
prenatalmente para que la gestante tenga las herramientas y el refuerzo
necesarios, para enfrentarse al proceso del parto con seguridad y autonomía.
Rouhe3 mostró que el miedo al primer parto está fuertemente asociado con una
terminación en cesárea, por lo que las estrategias para evaluar y reducir los
temores de las mujeres y ayudarles a sobrellevar el trabajo de parto son un
aspecto importante de la prevención de la cesárea primaria. Este enfoque de
cuidados debe comenzar en el periodo prenatal proporcionando información,
apoyo a las decisiones compartidas, fomentando la continuidad de la atención y
generando confianza entre la mujer y el equipo obstétrico. Este modelo además de
los beneficios que aporta, al estar basado en la comunicación y la confianza,
disminuye la frecuencia de litigios y reclamaciones 4
Tanto Hodnett 5 como Bohren 6, en sus revisiones sobre el efecto del
apoyo continuo durante el parto, muestran que las mujeres valoran y se benefician
de la presencia de una persona de apoyo durante el parto, este soporte emocional
(presencia continua, consuelo y apoyo) así como la información adecuada sobre el
progreso del parto, que incluye consejos sobre técnicas para afrontar el proceso
del parto y nacimiento, medidas de confort y de seguridad emocional, como son
proximidad y calidez en la atención y comunicación, masajes, baños / duchas
calientes, medidas de confort en el espacio elegido, fomento de la movilidad,
ingesta/administración de líquidos, así, como hablar cuando sea necesario en
nombre de la mujer, tanto con la familia como con el resto del equipo obstétrico.
La atención obstétrica moderna, con frecuencia se traduce en que las
mujeres deben asumir rutinas institucionales, no basadas en la ciencia , ni en la
ética de los cuidados, teniendo además que verse expuestas a efectos adversos
iatrogénicos derivados de intervenciones no indicadas, este escenario se ha
denominado la cascada del intervencionismo obstétrico y conforma un modelo de
5
atención, basado en rutinas hospitalarias e intervenciones que se aplican de
forma no individualizada para todas las parturientas y que conducen a otras
intervenciones o prácticas, que disminuyen la capacidad de las mujeres para parir
aumentando su riesgo de sufrir intervenciones obstétricas, tales como la tocurgia,
el aumento de traumas perineales o las cesáreas.7
La calidad, de la atención y el apoyo durante el parto puede mejorar la
fisiología del proceso, así como los sentimientos de control de las mujeres y la
confianza en su propia fuerza y capacidad para dar a luz. Este apoyo continuo
durante el trabajo de parto puede mejorar los resultados para las mujeres y los
bebés, incluido el aumento de tasas de parto vaginal espontáneo, menor duración
del trabajo de parto y disminución del número de partos por cesárea, parto vaginal
instrumental, uso de cualquier analgesia, uso de analgesia regional, bajo puntaje
de Apgar a los cinco minutos, así como satisfacción y control sobre las
experiencias de parto. No se han evidenciado perjuicios derivados de este modelo
de atención y cuidados 5,6
Actualmente el apoyo continuo y profesional durante el parto a menudo se
ha convertido en la excepción más que en una buena rutina. En nuestros paritorios,
se confía en muchas ocasiones el apoyo continuado a el/la acompañante de la
mujer, que, siendo necesarios y legítimos, no cubren en muchas ocasiones las
necesidades reales de las parturientas. El modelo de atención a las parturientas
“una a una”, o sea una matrona para cada parturienta, es el que ha demostrado
más beneficios y ventajas para las mujeres, tanto en términos de satisfacción,
como en mejores resultados obstétricos, es una recomendación con un nivel alto
de evidencia, tal como se recoge en nuestra GPC de Atención al Parto Normal, del
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, como en todas las GPC y
recomendaciones sanitarias de atención al parto.
La priorización de este tipo de cuidados integrales, cálidos y de calidad, con
los que se obtienen buenos resultados en términos de satisfacción junto a una
disminución por si mismos de la tasa de cesáreas primarias, y mejora de otros
6
resultados obstétricos, parece depender actualmente de políticas institucionales
respecto a la adecuación de las plantillas de matronas tanto en hospitales como
en Atención Primaria.
Valorar los costes de una asistencia integral frente a los costes económicos
y humanos de las intervenciones innecesarias por no disponer de esta asistencia,
así como la apuesta decidida en formación y actualización con el objetivo de
adecuar a profesionales y servicios sanitarios implicados en la atención al parto a
este modelo de asistencia, que ha demostrado sobradamente sus resultados en
salud para las madres y sus criaturas, es posiblemente el primer paso para
conseguir la disminución de cesáreas primarias.
¿Cuáles son las intervenciones/prácticas dependientes de las
matronas que pueden disminuir la tasa de cesáreas?
La mayoría de las prácticas de asistencia al parto que han demostrado
tener efectos sobre las tasas de cesáreas primarias, dependen de la atención de
las matronas, de hecho, muchos de los hospitales que tienen establecidos
cuidados intraparto acordes a las buenas prácticas en atención perinatal
reconocidas por la comunidad científica, obtienen mejores resultados que los que
no implantan estas prácticas.8
En el año 2014, la Academia Americana de Obstetras y Ginecólogos
(ACOG) y la Sociedad de Medicina Materno Fetal (SMFM), a la vista del problema
sanitario generado por la alta tasa de cesáreas en ese país, establecen un
consenso donde revisan las causas de las cesáreas primarias para poder
abordarlas de forma segura y aceptable para mujeres y profesionales.9
El objetivo de la guía clínica propuesta, es la disminución del número de
cesáreas en mujeres nulíparas, población que aporta el mayor número de
cesáreas del total realizado. Las causas más frecuentes de cesáreas primarias,
son similares en el mundo desarrollado: la no progresión del parto y la aparición
7
de patrones de RCTG no tranquilizadores o patológicos por intolerancia del feto al
trabajo de parto
A partir de este documento de consenso llamado: Prevención segura de la
cesárea primaria, “Safe prevention of the primary cesarean delivery” (revisado en
2016), han surgido, numerosos estudios que valoran las medidas propuestas por
ACOG/SMFM, y tras la implantación de la guía en diversos centros, se han
conseguido resultados generalmente alentadores, y se han establecido pautas
claras sobre el manejo de diversas situaciones relacionadas con el parto para
minimizar los riesgos de sufrir una cesárea primaria.
En este punto trataremos de aquellas prácticas clínicas intraparto
relacionadas con las competencias y cuidados de las matronas, y que están
relacionadas con la probabilidad de que una parturienta termine en cesárea.
La no progresión de la parto, tanto en fase de dilatación como de expulsivo
y los registros de FCF anormales o intranquilizadores, representan más de la
mitad de las cesáreas primarias realizadas en nulíparas, por este motivo las
estrategias de reducción de cesáreas primarias, debería centrarse en estas dos
causas principales, es necesario una aproximación multifacética definiendo a la luz
de los conocimientos actuales los tiempos y el abordaje de las distintas fases del
parto, así como consensuar el manejo de los trazados de FCF. Como parte de esta
propuesta, no debemos olvidar que un manejo del parto centrado en la fisiología y
en el apoyo continuo, ya ha demostrado su eficacia en la reducción de cesáreas.
5,6,9
Diagnóstico y definición de la no progresión del parto durante la dilatación
La distocia se define como una progresión lenta o anormal de la progresión
del parto. Durante décadas, el progreso en el trabajo de parto se ha valorado
mediante una curva de progresión/tiempo, que determina los límites estadísticos
de lo normal y que fue propuesta por Friedman en el año 1955.
8
Actualmente y basándonos en estudios validados, como el de Zhang10
conocemos 2 hechos importantes en cuanto a las curvas de progresión del parto,
primero, de 4 a 6 cm, las mujeres nulíparas y multíparas dilatan esencialmente a la
misma velocidad, y más lentamente de lo que históricamente describió Friedman.
A partir de los 6 cm, las mujeres multíparas dilataron más rápidamente. En
segundo lugar, la pendiente máxima en la modificación cervical, a menudo no se
inició hasta que las mujeres habían alcanzado los 6 cm de dilatación.
El Consorcio del Parto Seguro de EEUU, (Consortium on Safe Labor), a
través de estos estudios, no define directamente una duración óptima para el
diagnóstico de enlentecimiento de fase activa o no progresión del parto, pero
sugiere que no se debería diagnosticar esta situación antes de los 6 cm de
dilatación. Propone nuevos partogramas basados en curvas de progreso
actualizadas.9,11
En cuanto el manejo de las anomalías de progresión en la fase de dilatación,
es fundamental diagnosticar con precisión el inicio real de la fase activa que, en
partos espontáneos, corresponde a una dilatación de 6 cm. La realización de una
cesárea por no progresión, debe reservarse a mujeres con más de 6 cm de
dilatación, bolsa rota, en las que no progresa la dilatación tras 4 horas o más de
adecuada dinámica, o tras al menos 6 horas de infusión de oxitocina, sin
adecuada dinámica y sin cambios cervicales.
Las matronas deben, fomentar las posiciones verticales y la movilidad
durante el parto siempre que sea posible. Esta intervención, debería ser de fácil
aplicación en las rutinas hospitalarias de los paritorios e informar a las mujeres d
ello, así, como alentar y apoyar a las mujeres a adoptar las posturas de su
elección en esta fase del parto.8
Diagnóstico y definición de la no progresión del parto durante el expulsivo
9
La segunda fase del parto o periodo expulsivo, se inicia con la dilatación
completa, hasta que se produce el nacimiento. Los factores que afectan a la
duración de esta fase del parto son: la paridad, el retraso de los pujos, el uso de
analgesia epidural, el índice de masa corporal materno, el peso del recién nacido/a,
las presentaciones occipito-posteriores y la altura de la cabeza fetal en el
momento de la dilatación completa.
Se recomienda para definir esta segunda etapa, la no progresión durante 4
horas o más en mujeres nulíparas con epidural, 3 horas o más en mujeres
nulíparas sin una epidural, 3 horas o más en mujeres multíparas con epidural, o 2
horas o más en mujeres multíparas sin una epidural.
Estos plazos parecen razonables, basándonos en el mecanismo del descenso
fetal pasivo en las mujeres con analgesia epidural, que pueden no sentir ganas de
empujar inmediatamente al alcanzar la dilatación completa.
Definir lo que constituye una duración adecuada de la segunda etapa no es
sencillo, la literatura apoya que, el tiempo más prolongado en el segundo estadío
del parto se asocia con un mayor riesgo de morbilidad y una probabilidad
decreciente de parto vaginal espontáneo. Este aumento del riesgo, puede
relacionarse más bien, con las acciones e intervenciones de los profesionales en
respuesta a esta situación. El riesgo absoluto de tener consecuencias adversas
fetales y neonatales por el aumento de la duración de la segunda etapa parece ser,
en el peor de los casos, bajo y gradual.12
La duración del expulsivo, como único parámetro no debería constituir una
indicación de cesárea, siempre que se observe y se documente el progreso del
parto.9
Las intervenciones beneficiosas parece que son “ejercer” la paciencia con la
duración de la segunda etapa, retrasar los pujos, y la rotación manual a anterior de
los fetos en OP, estas intervenciones se han asociado con reducciones en las
tasas de cesáreas o de partos tocúrgicos11. La revisión Cochrane sobre la
posición materna en la segunda fase del parto encontró una reducción
10
estadísticamente significativa en el parto tocúrgico para las mujeres que
asumieron posiciones verticales durante el expulsivo.13
Aunque estas prácticas, por si mismas no bajan las tasas de cesáreas, si
mejoran de forma individual la posibilidad de tener un parto vaginal. Estos
resultados, aunque prometedores, fueron no estadísticamente significativo.8
Monitorización fetal: retos y enfoques
Aproximadamente del 20% al 30% de todas las cesáreas primarias en
nulíparas con presentaciones cefálicas, a término se realizan por intolerancia fetal
de trabajo. Esta incidencia es similar en los países desarrollados. En Estados
Unidos el 90% de las mujeres aproximadamente que dan a luz se someten a
monitorización continua de la frecuencia cardíaca fetal electrónica, actualmente en
muchos hospitales españoles esta es también la norma, la interpretación de los
registros cardiotocográficos han demostrado tener una alta tasa de falsos positivos,
y sabemos las limitaciones de la CTG continua, como método de detección de la
acidemia fetal, por lo que la instauración de medidas destinadas a una
interpretación y manejo de los patrones intranquilizadores , son un objetivo
potencial que puede permitir el descenso seguro de cesáreas primarias.
La CTG continua se ha asociado con un aumento de las cesáreas y los
partos vaginales instrumentales. El desafío es cómo interpretar y transmitir mejor
estos resultados, para la toma de decisiones y para que las mujeres puedan tomar
una decisión informada sin comprometer la normalidad y seguridad del trabajo de
parto.
La CTG continua, dificulta el movimiento y el cambio de posiciones durante
el parto, y las mujeres no pueden beneficiarse de algunas de las prácticas de
afrontamiento del dolor del parto, lo que puede tener impacto en los resultados
finales.14
El cambio de práctica que más probablemente tenga un impacto positivo en
la reducción de la tasa de cesáreas, es ajustar la interpretación de los patrones de
FCF y desarrollar protocolos institucionales, en el que participen obstetras y
11
matronas y que existan procedimientos de aprendizaje establecidos y actualizados
al respecto para el manejo de patrones anormales de FCF.11
La Auscultación Intermitente (AI) es una práctica estándar para monitorizar
el feto durante el trabajo de parto, sobre todo en los centros como casas de parto
o “birth center” y en mujeres de bajo riesgo. Ha demostrado su eficacia y
seguridad cuando se aplican en poblaciones seleccionadas y se realiza de forma
adecuada y en una atención basada en los cuidados “una a una”
El uso de la estimulación del cuero cabelludo puede usarse como medio
para evaluar el estado ácido-base fetal, cuando estén presentes patrones CTG
anormales o dudosos (p.ej., variabilidad mínima) y son un instrumento seguro,
para evitar la cesárea por este motivo.9
El manejo de patrones intranquilizadores contempla la aplicación de las
medidas de reanimación intrauterina tal como se describe por ACOG 9 , que
recomiendan sobre la base de las características específicas del patrón FHR,
realizar alguna o todas estas intervenciones: cambios posturales maternos,
hidratación IV, administración materna de oxígeno a 10l, por mascarilla,
corrección de hipotensión materna, reducción de actividad uterina, mediante
fármacos tocolíticos y valorar la amnioinfusión en el caso de deceleraciones
recurrentes variables y LA teñido.
Una vigilancia fetal precisa, la conducción cuidadosa de los pujos maternos
en el expulsivo y la iniciación de medidas de reanimación intrauterina en el
momento oportuno, puede ayudar a evitar una cesárea basada en la preocupación
por el estado fetal.15
CONCLUSIONES:
12
Evitar intervenciones sin indicación o innecesarias
Retraso en la admisión a paritorio hasta el inicio real de la fase activa
de parto, es decir hasta 6 cm de dilatación, valorar la progresión o no
progresión del parto teniendo en cuenta este punto de inicio.
Cuidados personalizados, con apoyo continuo y respeto a la
fisiología, en aspectos como: control del dolor, posiciones verticales y
movimientos, hidratación oral….
Uso racional y con indicación de oxitocina y amniotomía
Control fetal acorde a cada situación clínica.
No subestimar la paciencia como una estrategia de seguridad en el
trabajo de parto.
BIBLIOGRAFÍA:
1. King, T. L. (2014), Reducing the Cesarean Rate: Our Time is Now. Journal of
Midwifery & Women's Health, 59: 231–232. doi:10.1111/jmwh.12203
2. Spong C Y, Berghella V, Wenstrom K D, Mercer BM, Saade G R, Preventing
the First Cesarean Delivery: Summary of a Joint Eunice Kennedy Shriver
National Institute of Child Health and Human Development, Society for
Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetricians and
Gynecologists Workshop. Obstet Gynecol. 2012; 120(5): 1181–1193.
3. Rouhe H, Salmela-Aro K, Toivanen R, et al. Obstetric outcome after
intervention for severe fear of childbirth in nulliparous women—randomised
trial. BJOG. 2013;120:75–84.
4. Khunpradit, S., Tavender, E., Lumbiganon, P., Laopaiboon, M., Wasiak, J.,
Gruen, R. Non-clinical interventions for reducing unnecessary caesarean
section: Review. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2011;2011:
CD005528
5. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, et al. Continuous support for women
during childbirth. Cochrane Database Syst Rev. 2013;7:CD003766
DOI: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.CD005528.pub2
13
6. Bohren MA, Hofmeyr GJ, Sakala C, Fukuzawa RK, Cuthbert A. Continuous
support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2017, Issue 7. Art. No.: CD003766.
DOI: http://dx.doi.org/10.1002/14651858.
7. Rossignol, Chaillet N, Boughrassa F, Moutquin JM, Interrelations Between
Four Antepartum Obstetric Interventions and Cesarean Delivery in Women at
Low Risk: A Systematic Review and Modeling of the Cascade of
Interventions. Birth. 2014;41(1):70-78
8. Cox K, Tekoa L K. Preventing Primary Cesarean Births: Midwifery Care.
Clinical Obstetrics and Gynecology 2015; 58(2): 282–293
9. Caughey, A.B., Cahill, A.G., Guise, J.M., Rouse, D.J. American College of
Obstetricians and Gynecologists, Society for Maternal-Fetal Medicine. Safe
prevention of the primary cesarean delivery. Obstetrics & Gynecology.
2014;210:179–193 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2014.01.026
10. Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al. Contemporary Patterns of
Spontaneous Labor With Normal Neonatal Outcomes. Consortium on Safe
Labor. Obstetrics and gynecology. 2010;116(6):1281-1287.
doi:10.1097/AOG.0b013e3181fdef6e.
11. King T.L. Preventing Primary Cesarean Sections: Intrapartum Care.
Seminars in Perinatology ,2012. Volume 36 , Issue 5 , 357 – 364
12. Laughon SK, Berghella V, Reddy UM, Sundaram R, Lu Z, Hoffman MK.
Neonatal and Maternal Outcomes With Prolonged Second Stage of Labor.
Obstetrics and gynecology. 2014;124(1):57-67.
13. Gupta JK, Hofmeyr GJ, Shehmar M. Position in the second stage of labour
for women without epidural anaesthesia. Cochrane Database Syst. Rev.
2012;5:CD002006.
14. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML, Cuthbert A. Continuous cardiotocography
(CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment
during labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 2. Art.
No.: CD006066. DOI: 10.1002/14651858.CD006066.pub3.
14
15. Simpson K. Labor Management Evidence Update: Potential to Minimize Risk
of Cesarean Birth in Healthy Women Journal of Perinatal and Neonatal
Nursing April. 2014; 28 (2):108 – 116
15
ANEXO 1: Recomendaciones para la prevención segura de la cesárea prima-
ria
(Tomado de: American College of Obstetricians and Gynecologists; Society for Maternal-Fetal Med-
icine. Obstetric care consensus no. 1: Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. Obstet
Gynecol 2014;123:693–711.)
1. Primera etapa del parto:
A. Una fase latente prolongada (por ejemplo,> 20 h en mujeres nulíparas y> 14 h en multíparas
mujeres) no debe ser indicación de cesárea.
B. El trabajo lento pero progresivo en la primera etapa del trabajo de parto no debe ser una indica-
ción de cesárea
C. La dilatación cervical de 6 cm debe considerarse el umbral para la fase activa de la mayoría de
las mujeres de parto. Por lo tanto, antes de alcanzar los 6 cm de dilatación, los estándares del pro-
greso de la fase activa, no deberían aplicarse.
D. La cesárea por no progresión en la fase activa de la fase de dilatación debe reservarse para las
mujeres en las siguientes circunstancias:
En el caso de haber alcanzado 6 cm de dilatación, con membranas rotas y que no progre-
san a pesar de 4 h de adecuada actividad uterina,
Que tras 6 horas de administración de oxitocina, con o sin dinámica adecuada, no haya
cambios cervicales
2. Durante la fase de expulsivo:
A. No se ha identificado un tiempo absoluto máximo de la segunda etapa del parto, más allá de la
cual todas las mujeres deberían someterse a una cesárea.
B. Antes de diagnosticar la detención del parto en la segunda etapa, si las condiciones maternas y
fetales son adecuadas, permitir el siguiente:
16
Al menos 2 horas de pujos en mujeres multíparas.
Al menos 3 horas de pujos en mujeres nulíparas.
Las duraciones más prolongadas de este periodo pueden ser apropiadas, en forma individualizada
(por ejemplo, en caso de analgesia epidural, o por malposición fetal) siempre que el progreso esté
documentado.
C. La tocurgia por parte de profesionales experimentados y bien entrenados debe considerarse
una alternativa segura y aceptable para el parto por cesárea, siempre que se cumplan las condi-
ciones obstétricas necesarias.
3. Monitorización de la frecuencia cardíaca fetal
A. La amnioinfusión para las desaceleraciones variables y repetitivas de la frecuencia cardíaca
fetal puede reducir de manera segura la tasa de parto por cesárea.
B. La estimulación del cuero cabelludo puede usarse como medio para evaluar el estado ácido-
base fetal, cuando estén presentes patrones CTG anormales o dudosos (p. Ej., variabilidad míni-
ma) y son un instrumento seguro, para evitar la cesárea por este motivo.
4. Inducción del parto
A. Antes de 41 0/7 semanas de gestación, la inducción del parto generalmente se debe realizar
debido a indicaciones médicas maternas y fetales. Las inducciones en gestaciones mayores o
iguales a 41 0/7 semanas de gestación se realizarían para reducir el riesgo de cesárea y el riesgo
de morbilidad y mortalidad perinatal.
17
B. Los métodos de maduración cervical deben usarse cuando se induce trabajo de parto en muje-
res con cérvix desfavorable.
C. Si el estado materno y fetal lo permite, las cesáreas por fracaso de inducción de parto en la fase
latente, se pueden evitar al permitir duraciones más largas de la fase latente (hasta> 24 h) y estipu-
lando que la oxitocina se administre durante al menos 12-18 h después de la ruptura de membra-
nas, antes de diagnosticar un fracaso de inducción.
5. Malpresentación fetal
A. La presentación fetal debe evaluarse y documentarse a partir de 36 0/7 semanas de gestación y
ofrecer la versión cefálica externa
6. Sospecha de macrosomía fetal
A. El parto por cesárea para evitar un posible trauma en el nacimiento debe limitarse a pesos feta-
les estimados de al menos 5000 gr en mujeres sin diabetes y al menos 4500 gr en mujeres con
diabetes.
La prevalencia de peso al nacer de > 5000 gr es rara, y se debe informar a las gestantes, que la
estimación del peso fetal, particularmente en la última parte de la gestación, es imprecisa.
7. Excesiva ganancia de peso materna.
A. Se debe aconsejar a las mujeres sobre las directrices de peso materno del Instituto de Medicina.
Intentar evitar el aumento de peso excesivo.
