Tuberculosis
enfermedad infecciosa La
tuberculosis (abreviada TBC o TB), llamada alternativa e históricamente tisis[1] (del griego
φθίσις, a través del latín phthisis), es una infección bacteriana contagiosa que afecta a los
pulmones, pero puede propagarse a otros órganos. La especie de bacteria más importante y
representativa causante de la tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch,
perteneciente al complejo Mycobacterium tuberculosis.[2]
Tuberculosis
Radiografía de tórax proveniente de un paciente con tuberculosis muy avanzada
Especialidad infectología
neumología
Síntomas Tos crónica , fiebre , tos con mucosidad
sanguinolenta , pérdida de peso
Causas Mycobacterium tuberculosis
Diagnóstico Rx de tórax , cultivo , prueba cutánea de
tuberculina
Prevención Detección de personas con alto riesgo,
tratamiento de las personas infectadas,
vacunación con bacilo de Calmette-Guérin (BCG)
Aviso médico
Es, tal vez, la enfermedad infecciosa más prevalente del mundo. Considerando su forma latente, en
la cual no presenta síntomas, se estima que afecta al 33 % de la población mundial. Es la segunda
causa global de muerte, y la primera entre las enfermedades infecciosas. .
Los síntomas de tuberculosis son: tos crónica con esputo sanguinolento, fiebre, sudores nocturnos
y pérdida de peso. La infección de otros órganos causa una amplia variedad de síntomas.
El diagnóstico se basa en la radiología (radiografías torácicas), una prueba de la tuberculina cutánea
y análisis de sangre, así como un examen al microscopio y un cultivo microbiológico de los fluidos
corporales como las expectoraciones. El tratamiento es complicado y requiere largos periodos de
exposición con antibióticos. Los familiares del enfermo también son analizados.
Durante los últimos años, la tuberculosis ha presentado una creciente resistencia a los múltiples
antibióticos y para ello se ha optado, como medida de prevención, por campañas de vacunación, en
general con la vacuna Bacillus Calmette-Guérin (BCG).[cita requerida]
Se contagia por vía aérea, cuando las personas infectadas tosen, estornudan o escupen. Además, un
número creciente de personas del mundo la contrae debido a que su sistema inmunitario se debilita
por medicamentos inmunosupresores o el sida.
Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en 2013 nueve millones de personas
enfermaron de tuberculosis y 1.5 millones murieron por esta causa, de los cuales 360 000 tenían
infección por VIH. Cerca del 60 % de los casos y muertes ocurre en hombres. De las 510 000
mujeres que murieron por esta causa en ese período, más de un tercio tenían infección por VIH. La
OMS estima que el diagnóstico precoz y el tratamiento efectivo logró que se salvaran 37,2 millones
de personas entre 2000 y 2013, pero considera «todavía inaceptablemente alta» la cantidad de estas
muertes prevenibles.[8]
Signos y síntomas
Imagen que muestra los principales síntomas de variantes y etapas de la tuberculosis. Muchos síntomas se solapan en varias
variantes, mientras que otros son más (pero no del todo) específicos de ciertas variantes. [9] Múltiples variantes d t t l i ti
pueden estar presentes al mismo tiempo.
Micrografía electrónica de barrido de M. tuberculosis.
La tuberculosis se puede manifestar por signos clínicos y síntomas pulmonares o extrapulmonares.
Tuberculosis pulmonar
Neumonía tuberculosa: puede deberse a primoinfección o a reactivación, aunque la infección
primaria suele causar pocos síntomas (paucisintomática). La primoinfección se caracteriza por la
formación del complejo primario de Ghon (adenitis regional parahiliar, linfangitis y neumonitis).
La clínica en la reactivación suele ser insidiosa, con febrícula y malestar general. Es frecuente la
sudoración nocturna y la pérdida de peso. En cuanto a semiología pulmonar, suele haber tos
persistente que puede estar acompañada de esputos hemoptoicos (sanguinolentos). La neumonía
tuberculosa es muy contagiosa, sus pacientes deben estar aislados durante dos semanas desde el
inicio del tratamiento.
Pleuritis tuberculosa: aparece en personas jóvenes y suele hacerlo de forma aguda y unilateral. El
signo principal es un exudado en el espacio pleural. Característica de este exudado es que se
detecta la enzima adenosin-desaminasa (ADA) elevada. El tipo celular predominante en el
exudado son los linfocitos y las células mesoteliales son escasas.
Tuberculosis extrapulmonar
La tuberculosis extrapulmonar, puede aparecer en el contexto de una tuberculosis miliar, la
reactivación de un foco pulmonar o en ausencia de enfermedad clínica pulmonar. Incluye:
Tuberculosis meníngea: forma de meningitis bacteriana causada por Mycobacterium
tuberculosis o más raramente Mycobacterium bovis. El organismo se asienta en las meninges,
predominante en la base encefálica, y forma microgranulomas con posterior rotura. El curso
clínico tiende a ser subagudo, que progresa en días. Los síntomas pueden ser: dolor de cabeza,
rigidez de nuca, déficits neurológicos.
Tuberculosis ocular: infección tuberculosa del iris, cuerpos ciliares y coroides. Tuberculosis
cardiovascular: tuberculosis que afecta a corazón, pericardio o vasos sanguíneos. La
pericarditis tuberculosa puede evolucionar a pericarditis constrictiva, hecho que lleva al uso de
corticoesteroides en su tratamiento.
Tuberculosis del sistema nervioso central: tuberculosis del cerebro, médula espinal o
meninges. Causada por Mycobacterium tuberculosis o, más raro, por Mycobacterium bovis.
Tuberculosis genitourinaria: causa habitual de piuria estéril (leucocitos en orina sin germen
visible). El acceso de la infección al aparato genitourinario suele ser por vía sanguínea. Puede ser
causa de esterilidad por afectación de los epidídimos en los hombres y de la trompas de Falopio en
las mujeres.
Tuberculosis ganglionar: compromete las cadenas ganglionares cervicales y supraclaviculares.
Produce hinchazón de los ganglios linfáticos. Puede presentar escrofulodermia: hinchazón de
extensión local del tejido subcutáneo por una reactivación del bacilo tuberculoso en dichos
tejidos. En este caso, se producen fístulas o úlceras drenantes, que presentan fibrosis e induración
además de color rojizo oscuro. Es común en jóvenes y niños. En infantes es muy común que la
infección se presentase en ganglios superficiales acompañados de fístulas. El 50 % de los casos,
tanto en jóvenes como en niños, la enfermedad se manifiesta con grave hinchazón de los ganglios
cervicales. El ganglio hinchado se presenta en exploración física como una gran masa dolorosa y
con probable fistulación (escrófula). Dicha fistulación (escrofulodermia) suele ser de color rojo
oscuro. En todos los casos hay fiebre.
Tuberculosis osteoarticular: tras una infección pulmonar el bacilo puede circular por el
torrente sanguíneo hasta alojarse en algún hueso o articulación, se trataría así de una
osteoartritis tuberculosa o tuberculosis osteoarticular. También puede aparecer osteomielitis
tuberculosa sin afectación articular, aunque su frecuencia es baja. La infección puede originarse
por una herida producida por un objeto contaminado con el bacilo, si bien no está documentada
ninguna por esta vía. En la década de 1930 se realizaban tratamientos con luz de arco de carbón
con resultados dispares.[10] [ 11]
- Diseminados (TBC miliar)
Tuberculosis miliar: forma de tuberculosis debida a la diseminación sanguínea del bacilo,
afectando a distintos órganos. Suele ocurrir en personas con grave alteración del sistema inmune.
Es más frecuente en ancianos. Puede cursar con inicio agudo o insidioso. La sintomatología es
dominada por fiebre y otros síntomas constitucionales. Para su diagnóstico deben practicarse
alguno o todos los siguientes cultivos: esputo, orina, jugo gástrico o médula ósea.
Tuberculosis intestinal.
Transmisión
La transmisión de la tuberculosis solo puede realizarse por personas que tengan activa la
enfermedad. La TBC se transmite a través de partículas expelidas por el paciente bacilífero (con TBC
activa) con la tos, estornudo, hablando, escupida, etc., por lo que se recomienda no tener contacto
con terceros. Las gotas infecciosas (flügge's o droplets) son de un diámetro entre 0,5 a 5 µm, pueden
producirse alrededor de 400 000 con un solo estornudo. [12] Cada una de esas gotitas proveniente de
un enfermo activo puede transmitir el microorganismo, en especial sabiendo que la dosis infectante
de la tuberculosis es considerada baja, de modo que la inhalación de una sola bacteria puede
infectar.[13] La probabilidad de una transmisión eficaz aumenta con el número de partículas
contaminadas expelidas por el enfermo, en lo buena que sea la ventilación del área, la duración de la
exposición y en la virulencia de la cepa del M. tuberculosis. Las personas con contactos frecuentes,
prolongados, o intensos tienen un riesgo de alrededor del 25 % de ser infectados. Para un fumador
las posibilidades de enfermar se multiplican por 2,5. [14] Un paciente con TBC activa sin tratamiento
puede infectar entre 10-15 personas por año. Otros riesgos incluyen aquellas áreas donde la TBC es
frecuente, en pacientes inmunodeprimidos con condiciones como malnutrición y sida, poblaciones
étnicas en alto riesgo y trabajadores de la salud sirviendo en regiones de alto riesgo. [15] En los
pacientes con sida, la TBC actúa como enfermedad oportunista (coinfección) con fuerte asociación.
También puede transmitirse por vía digestiva, sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente
de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis.
La cadena de transmisión puede romperse si se aísla al enfermo con tuberculosis activa y
comenzando de inmediato una terapia antituberculosis efectiva. Después de dos semanas con dicho
tratamiento, aquellos pacientes con TBC activa y no-resistente dejan de ser contagiosos. Si una
persona llegase a quedar infectada, le tomará menos de 20 a 60 días antes que pueda comenzar a
transmitir la enfermedad a otros.[16]
Cuadro clínico de la tuberculosis
Eritema nodoso en pie izquierdo asociado a tuberculosis extrapulmonar.
En el comienzo de la enfermedad, las personas con tuberculosis pueden tener síntomas comunes a
otras enfermedades, como son fiebre, cansancio, falta de apetito, pérdida de peso, depresión, sudor
nocturno y disnea en casos avanzados; más cuando se agregan las aflicciones de tos y expectoración
purulenta por más de quince días debe estudiarse, pues se considera un síntoma respiratorio.
En un 25 por ciento de los casos activos, la infección se traslada de los pulmones, causando otras
formas de tuberculosis. Ello ocurre con más frecuencia en aquellos pacientes inmunosuprimidos y
en niños. Las infecciones extrapulmonares incluyen la pleura, el sistema nervioso central causando
meningitis, el sistema linfático causando escrófula del cuello, el sistema genitourinario causando
tuberculosis urogenital y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de Pott. Una forma
muy seria de diseminada es la tuberculosis miliar. A pesar de que la extrapulmonar no es
contagiosa, puede coexistir con la contagiosa tuberculosis pulmonar. [17]
Patogenia de la tuberculosis
La tuberculosis constituye un paradigma de la interacción de un agente exógeno y la respuesta
inmunitaria del huésped. La Organización Mundial de la Salud estima 2000 millones de infectados
por el M. tuberculosis y ocho millones de nuevos infectados cada año, venciendo la batalla en la
mayoría de las ocasiones. Sin embargo, mueren casi dos millones de personas al año por causa de
esta enfermedad.
Infección tuberculosa latente: la infección por M. tuberculosis suele realizarse por vía aérea. De
esta manera, el bacilo es fagocitado por los macrófagos alveolares. En un 30 % de los casos, estos
macrófagos son incapaces de destruirlo. Entonces se genera la infección, que se caracteriza por el
crecimiento en el interior del fagosoma de los macrófagos infectados. Ello es debido a que el
bacilo es capaz de frenar la unión fago-lisosoma. Desde lo histopatológico, en el foco de infección
se genera un granuloma, caracterizado por la presencia de tejido necrótico intragranulomatoso y
que por fin se estructura con la adquisición de la inmunidad. Con la inmunidad, los macrófagos
infectados pueden activarse y destruir el bacilo, de manera que se controla su concentración.
Entonces empieza la infección latente, caracterizada por la presencia de respuesta inmune
específica, control de la concentración bacilar, pero con la presencia de bacilos latentes (en estado
estacionario) en el tejido necrótico. A medida que los macrófagos van drenando este tejido, los
bacilos latentes se confunden con esta necrosis y son drenados hacia el espacio alveolar, donde
pueden reactivar su crecimiento de nuevo. De esta manera se mantiene la infección durante años.
Desde lo clínico, la infección tuberculosa latente no genera síntomas. Su diagnóstico se basa en el
test cutáneo de Mantoux. Los individuos con esta infección no pueden infectar a nadie. Sin embargo,
en un 10 % de los casos, el control de la concentración bacilar se pierde, se reanuda el crecimiento y
se puede generar una tuberculosis activa, o enfermedad tuberculosa propia. Por ello debe tratarse,
sobre todo los pacientes recién infectados. El tratamiento representa la administración de
isoniazida durante 9 meses, hecho que dificulta su seguimiento.
Diagnóstico
La TBC activa se diagnostica por la detección de Mycobacterium tuberculosis en cualquier muestra
del tracto respiratorio (TBC pulmonar) o fuera de él (TBC extrapulmonar). Aunque algunos métodos
más modernos (diagnóstico molecular) han sido desarrollados, la visión microscópica de bacilos
ácido-alcohol resistentes (BAAR) y el cultivo en medio de LöwensteinJensen siguen siendo el gold
standard del diagnóstico de la TBC, en especial en países con bajos recursos sanitarios, aunque el
método MODS viene siendo validado dando resultados con una sensibilidad y especificidad
superiores al cultivo. La microsocopía de BAAR es rápida y barata y un método muy eficiente para
detectar pacientes contagiosos. El uso de cultivo en la TBC se realiza cuando hay poca carga
bacteriana (mayor sensibilidad), para la identificación de la cepa y para el estudio de sensibilidades
a los distintos tratamientos. Tanto la microscopia como el cultivo pueden usarse para monitorizar el
tratamiento.[18] La radiografía es esencial en el diagnóstico de la enfermedad. Las lesiones típicas
radiológicas son apicales, en hemitórax derecho, en segmentos posteriores y en general forman
cavidades. La herramienta para el diagnóstico de caso de tuberculosis es la bacteriología
(baciloscopía y cultivo) por su alta especificidad, sensibilidad y valor predictivo. En aquellas
situaciones donde los estudios bacteriológicos no sean concluyentes será necesario realizar el
seguimiento diagnóstico de acuerdo con la organización de la red de servicios de salud, utilizando
otros criterios: clínico, epidemiológico, diagnóstico por imágenes, inmunológico,anatomopatológico.
Toda persona con diagnóstico de tuberculosis previa consejería y aceptación se deberá realizar la
prueba de diagnóstico para VIH.
Baciloscopia de esputo
Mycobacterium tuberculosis visualización con el uso de la tinción de Ziehl Neelsen. Consiste en una prueba seriada
(tres días consecutivos), donde se toma una muestra de esputo para ver qué bacteria se encuentra.
Con un costo bajo y de rápida ejecución, la baciloscopia es una técnica que permite identificar al 70-
80 % de los casos pulmonares positivos. [20] La bacteria Mycobacterium tuberculosis posee una
estructura de pared diferente de aquellas que son capaces de ser tipificables por la tinción Gram, al
presentar una cantidad de lípidos muy abundante. Se le denomina ácido-alcohol resistente y esta
característica es la que permite su observación por la tinción de Ziehl Neelsen.
Cultivo de muestra biológica
El cultivo puede hacerse en el medio de Löwenstein-Jensen, que está constituido por:
huevo (albúmina, lípidos) (coagula y le da solidez) verde de malaquita (inhibe otras
bacterias) glicerol (fuente de carbono) asparaginas (fuente de nitrógeno)
Crece muy lento (30 a 90 días) a 37 °C en atmósfera con dióxido de carbono (en cultivo crecen
mejor a pesar de ser aerobio estricto), dando colonias con aspecto de migas de pan (o huevos de
araña), secas amarillentas y rugosas.
Prueba de la tuberculina mediante la técnica de Mantoux
Inyección intradérmica de PPD para la realización del test de Mantoux. Es una prueba cutánea
(intradermoreacción) para detectar infección tuberculosa. Se utiliza como reactivo el PPD
(Derivado Proteico Purificado). La prueba de la tuberculina Mantoux solo implica contacto, no
infección.
MODS (Microscopic observation drug susceptibility) La susceptibilidad a drogas de
Mycobacterium tuberculosis mediante observación microscópica (MODS) es un método de
desarrollo reciente que posee una sensibilidad y especificidad muy elevadas, como también una
gran reducción del tiempo para el diagnóstico de infección por el Mycobacterium tuberculosis, a la
vez que evalúa la resistencia a antibióticos de primera línea, como la isoniacida y la rifampicina
para los pacientes TB-MDR (multidrogorresistentes).[21]
Tratamiento
El tratamiento de la tuberculosis se realiza con combinaciones de fármacos antituberculosos,
haciendo eficaces las pautas de seis meses de tratamiento, dos en la primera fase de tratamiento y
cuatro meses en la segunda fase.[22]
La tuberculosis es curable, pero es necesario un diagnóstico temprano (acudir de inmediato al
médico), ya que es una enfermedad grave si no se sigue el tratamiento. Además, es indispensable no
abandonar el tratamiento dado por el médico porque, al suspenderlo, la enfermedad empeora
rápido y favorece la proliferación de bacilos resistentes a los medicamentos.
Tratamiento sanatorial de la tuberculosis
Antiguo sanatorio Schatzalp de Davos, hoy día un hotel. Se inicia a mediados del siglo XIX y primera mitad del
XX, se generaliza como base del tratamiento, sobre todo en los países desarrollados, llega a ser uno
de los índices que determinan el nivel sanitario de un país. Los sanatorios se construían a gran
altura, basándose en la teoría fisiológica de aumentar el flujo sanguíneo pulmonar, por la
taquicardia inducida por la altura. Sin embargo, la evidencia de su eficacia resultó dudosa.
Tratamiento quirúrgico de la tuberculosis
Se realizaron diversas técnicas, todas ellas basadas en la colapsoterapia, que consistía en hacer
colapsar el pulmón para que permaneciera en reposo y así ayudar a una cicatrización de las lesiones.
Procedimientos:
Condrotomía de primera costilla
Toracoplastias (amputación de un número de costillas para conseguir el colapso)
Resecciones pulmonares
Frenicectomía (sección del nervio frénico para paralizar el diafragma)
Escalenotomía (sección de los músculos escalenos)
Pneumolisis extrapleural
Neumotórax terapéutico: quizá el procedimiento quirúrgico más frecuentemente realizado
Tratamiento farmacológico de la tuberculosis
La historia de la tuberculosis cambia después de la introducción de los agentes antibióticos. El
tratamiento de la tuberculosis es fundamental para su control, dado que con él se rompe la cadena
de trasmisión cuando el tratamiento es correcto y se sigue completo. El tratamiento farmacológico
comenzó en 1944 con la estreptomicina (SM) y el ácido paraaminosalicílico (PAS).[23] En 1950, se
realizó el primer ensayo clínico comparando la eficacia de la SM y el PAS en conjunto o en
monoterapia. El estudio demostró que la terapia combinada era más efectiva. En 1952, un tercer
fármaco, la isoniacida (INH), se añadió a la combinación, mejorando en forma espectacular la
eficacia del tratamiento, aunque todavía con una duración de 18-24 meses. El etambutol se
introdujo en 1960, sustituyendo al PAS en los esquemas de tratamiento y reduce la duración a 18
meses. En la década de 1970, con la introducción de la rifampicina (RAM) en la combinación, el
tratamiento se acorta a nueve meses. En 1980, la pirazinamida (PZA) se introduce en el esquema
terapéutico, que puede reducirlo a seis meses.[24]
Dos hechos biológicos explican por qué la terapia combinada es más efectiva en el tratamiento de la
TBC que la monoterapia. El primero es que el tratamiento con un solo fármaco induce la selección
de bacilos resistentes y en consecuencia el fallo en eliminar la enfermedad. El segundo es que las
diferentes poblaciones bacilares pueden coexistir en un paciente.
Los antituberculostáticos se clasifican en dos grupos en función de su eficacia, potencia y efectos
secundarios:
Fármacos de primera línea: isoniacida, rifampicina, pirazinamida, etambutol o estreptomicina
Fármacos de segunda línea: cicloserina, etionamida, ciprofloxacino, etc. Se utilizan en los casos de
tuberculosis resistentes o cuando los de primera línea producen efectos secundarios.
Un problema que se extiende en los últimos años es la aparición de M. tuberculosis resistentes a
antibióticos.[25] Teniendo en cuenta las resistencias a antibióticos que presentan distintas cepas, es
posible distinguir entre cepas multirresistentes (MDR), que son bacterias que desarrollan
resistencia frente a rifampicina (RMP) e isoniacida (INH), y cepas ultrarresistentes (XDR),
resistentes a drogas de primera línea y a cualquier miembro de la familia de las fluoroquinolonas y
al menos frente a uno de segunda línea.[26]
Prevención
Se previene mediante una vida sana e higiénica, con identificación temprana de los enfermos y
asegurando su curación para no contagiar a otras personas, por medio de la vacuna BCG.
La vacunación sistemática con la BCG en los recién nacidos se abandonó en España en 1980 (1974
en Cataluña).[27] [ 28] [ 29]
Medidas preventivas
La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pañuelos desechables.
Lavado de manos después de toser.
Ventilación adecuada de la residencia.
Limpiar el domicilio con paños húmedos.
Utilizar mascarilla en zonas comunes.
Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad.
Garantizar adherencia al tratamiento.
No fumar. El cigarrillo no causa tuberculosis, pero sí favorece el desarrollo de la enfermedad.
Vacunas
BCG
La vacuna BCG (Bacillus Calmette-Guérin), usada desde 1921, se sigue usando en muchos países
como parte de los programas de control de la tuberculosis, en especial en niños. Esta vacuna fue
desarrollada en el Instituto Pasteur, Francia, entre 1905 y 1921.[30] Sin embargo, las vacunaciones
masivas no comenzaron hasta después de la Segunda Guerra Mundial.[31] La eficacia en la protección
de la BCG en formas graves de tuberculosis (p. ej.: meningitis) en niños menores de 4 años es grande
(BCG protege contra la infección por M. tuberculosis , así como contra la progresión de la infección a
la enfermedad. La revisión sistemática y metaanálisis se realizó en niños menores de 16 vacunados
y no vacunados con exposición reciente a infección tuberculosa), [32] y está alrededor del 80 %; su
eficacia en adolescentes y adultos es más variable, estando entre el 0 y el 80 %. [33]
MTBVAC
La MTBVAC es la primera vacuna con el bacilo atenuado de tuberculosis humano. La actual
BCG, es de bos taurus.[36] El grupo de la universidad de Zaragoza, dirigido por el investigador Carlos
Martín Montañés, en colaboración con la farmacéutica gallega Biofabri, del grupo Zendal, ha
demostrado que su vacuna desarrollada da mayor protección contra el patógeno que la vacuna
actual.[37] Biofabri realizó en el años 2019 con éxito los primeros ensayos clínicos en humanos y
tiene prevista su producción industrial.[38]
Día Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis
La OMS estipuló que el 24 de marzo sería el Día Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis. Se
conmemora que el 24 de marzo de 1882 el doctor Robert Koch anunció el descubrimiento del bacilo
de la tuberculosis.
En 1982 se realizó el primer Día Mundial de la Lucha contra la Tuberculosis, con el patrocinio de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las
Enfermedades Respiratorias (UICTER). Este evento buscaba educar al público sobre las
devastadoras consecuencias económicas y de salud causadas por la tuberculosis, su efecto en los
países en desarrollo y su impacto continuo y trágico en la salud global.
