capítulo 2

CaPítulo 2
El expediente clínico orientado
hacia problemas (ECOP)

mVz, esP. cert.

V. yukie tachika ohara
Hospital Veterinario, Facultad de Medicina
Veterinaria y Zootecnia-UNAM.

Z Descripción de los componentes del sistema de expediente

clínico orientado a problemas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61

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 V. Yukie Tachika Ohara

capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)

oBJetiVos

Al finalizar la lectura de este capítulo, los participantes tendrán las

bases para entender y aplicar la metodología del sistema de expe-
diente clínico orientado hacia problemas (ECOP).

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móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología

introDucción
La mejor manera de recordar todas las enfermedades por las que cursa un
paciente a lo largo de su vida es, definitivamente, registrarlos por escrito
en un expediente.
Esto supone una ventaja mayor cuando varios médicos trabajan en
un mismo consultorio, clínica u hospital veterinario. Por muy buena co-
municación que exista entre el equipo de trabajo, es prácticamente im-
posible que todos recuerden los mismos datos clínicos de cada paciente
que es atendido. Aquí es donde la elaboración de expedientes escritos
cobra una importancia vital en el buen funcionamiento de cualquier ins-
titución de salud para mascotas.
Cada médico veterinario puede elaborar su propio sistema de expe-
dientes y hacerlo tan efectivo como lo desee, y que funcione para cubrir
sus muy particulares necesidades.
El sistema del expediente clínico orientado a problemas (ECOP) es
un método creado en la década de 1960 por el Dr. Lawrence L. Weed, el
cual se adoptó como sistema de llenado de expedientes en los hospitales
de enseñanza para seres humanos en los Estados Unidos de América. En
la década de 1970, el Hospital Veterinario de la Universidad de Georgia lo
adaptó para su uso en la clínica de perros y gatos, y por esas fechas se co-
menzó a utilizar también en el Hospital Veterinario UNAM. Es un método
un poco largo, ya que consta de varias fases en su llenado, pero ofrece
muchas ventajas, sobre todo de tipo académico, como el desarrollo de
los procesos cognitivos que se requieren para sintetizar la información clí-
nica que posteriormente dará lugar al desarrollo de diagnósticos clínicos
presuntivos y diferenciales como entidades patológicas separadas.
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 V. Yukie Tachika Ohara

capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)

El ECOP tiene una base de funcionamiento muy sencilla, cuyo es-
quema es similar a un reloj de arena (ver figura 1): lo primero es enlistar
todos los problemas del paciente (desde los muy graves hasta los menos
importantes, pero problemas al final de cuentas) y después agruparlos en
problemas maestros, para simplificar el trabajo. Esto es, por ejemplo, si en
un paciente se detectan 20 problemas, en lugar de atacar los 20 proble-
mas por separado, se les agrupa en dos o tres problemas maestros (que
engloben a los otros problemas) y así el médico sólo se tiene que enfocar
en tres problemas, y no en 20.
Una vez que se hace el resumen de los principales problemas del pa-
ciente, se elabora un plan para diagnosticar las enfermedades específicas
de las que se sospecha, que son la causa del o los problemas que presen-
ta el paciente. Esto lleva a abrir las posibilidades diagnósticas, cuando se
conjetura sobre una etiología determinada (diagnóstico clínico presun-
tivo) y un par de diagnósticos diferenciales que se deben considerar en
caso de concluir que el diagnóstico clínico presuntivo era erróneo.

Figura 1. Visualización esquemática de los componentes del

expediente clínico orientado a problemas .

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móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología

Ya que se estableció el diagnóstico final del paciente (ya que fue

corroborado por los métodos de diagnóstico que se hayan elegido), se
instaura el tratamiento específico.
El ECOP tiene dos objetivos prácticos principales:
1. Enseñar al médico a buscar soluciones específicas para los proble-
mas clínicos de cada paciente, para llegar finalmente a la identifica-
ción de la enfermedad que causa el o los problemas (a esto le llama-
mos “llegar al diagnóstico”).
2. Evitar la “visión de túnel”, que es la tendencia que tienen las personas
a ver únicamente lo que es más obvio para ellas. Este es un error que
cometen con frecuencia los médicos veterinarios, cuando se apresu-
ran a dar un diagnóstico con base en un solo signo clínico o un solo
dato de la anamnesis o historia clínica, sin considerar que probable-
mente hay otras enfermedades que causan la misma signología. Un
ejemplo claro de esto es cuando se cree que todos los casos de pe-
rros con tos se deben a una laringotraqueítis, o que todos los perros
con claudicaciones tienen fracturas.
Cuando un animal presenta una lesión obvia, también se puede caer
en esta “visión de túnel”, ya que se comete el error de dejar de apreciar
algún otro problema que esté presentando el paciente. Por ejemplo, los
perros atropellados que llegan a consulta con una fractura obvia en algu-
no de los miembros torácicos o pelvianos; o con múltiples laceraciones
en la piel, que vienen sangrando. La primera reacción ante esta situación
de emergencia es, generalmente, detener el sangrado y después atender
a la fractura, pasando por alto que el paciente puede presentar alguna
hemorragia interna por ruptura de órganos parenquimatosos o neumo-
tórax, como consecuencia del traumatismo.

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 V. Yukie Tachika Ohara

capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)

DescriPción De los comPonentes
Del sistema De exPeDiente clínico
orientaDo a ProBlemas

Los componentes del ECOP son seis:

1. Obtención de la base de datos:
a) Reseña.
b) Anamnesis.
c) Examen físico.
d) Pruebas de laboratorio y gabinete, presentadas en la consulta
por el propietario.
2. Elaboración de la lista de problemas.
3. Elaboración de la lista maestra.
4. Elaboración del plan diagnóstico para cada uno de los proble-
mas maestros:
a) Establecimiento del diagnóstico clínico presuntivo.
b) Consideración de diagnósticos diferenciales.
c) Elección de pruebas de laboratorio y gabinete.
5. Instauración del tratamiento y recomendaciones.
6. Seguimiento del caso.

Obtención de la base de datos

La base del trabajo de un médico veterinario consiste en saber captar
toda la información clínica del paciente cuando es presentado a consulta.
Esta información se obtiene con el interrogatorio inicial, el cual compren-

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de los datos de la reseña y la historia clínica o anamnesis, el examen físico

general y los resultados de alguna prueba de laboratorio o de gabinete
que se presenten y que hayan sido practicados al paciente por otro mé-
dico veterinario.

Z Reseña
La reseña está conformada por los datos de la mascota que aporta el
propietario. Estos datos son: especie (perro o gato), raza, edad, sexo
y color. Es recomendable, cuando esto es posible, anotar la fecha de
nacimiento de la mascota para tener la edad exacta.
También se deben tomar los datos del propietario, como son:
nombre completo, domicilio incluyendo el código postal, número
telefónico particular, de la oficina y hasta el número del teléfono
celular, así como la dirección electrónica (e-mail). La autora consi-
dera de suma importancia el código postal, ya que es quizá el único
dato que absolutamente TODOS anotan de la misma manera: es un
número que consta de 5 dígitos ininterrumpidos. La importancia
radica en que la tendencia actual para organizar los expedientes de
las mascotas atendidas en una institución de salud para mascotas,
es a través de cambiar la información escrita en papel (expedientes
“tradicionales”), a la información escrita electrónica (expedientes en
una base de datos por computadoras). La mayoría de las perso-
nas ha realizado búsquedas de palabras en un archivo de compu-
tadora, y saben perfectamente que si la palabra que se busca no
coincide con la palabra que está escrita en el archivo, la máquina
sencillamente no la encuentra. Los nombres de las mascotas, los
nombres de los propietarios, las palabras que conforman el domici-
lio, pueden sufrir cambios involuntarios (o voluntarios) en la forma
como son escritas. Un ejemplo de esto es el apellido Espinoza (con
“z”) o Espinosa (“con “s”), o las palabras que se escriben con acento
o sin él.
Los números telefónicos son también un problema porque exis-
ten varias formas de escribir un número, por ejemplo: 56-22-58-64,
5622-5864, 56225864, [Link], etcétera. Así es que el dato más
fácil de buscar en una base de datos por computadora, definitiva-
mente va a ser el código postal.

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capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)

La raza y la edad son dos antecedentes que ayudan a enfocar
las sospechas clínicas hacia un grupo determinado de padecimientos,
que se sabe que son las que afectan más a la raza y la edad específicas
de nuestro paciente.
Por ejemplo, si se trata de una raza de perros como el rottweiler,
de inmediato se piensa en problemas como displasia de la cadera,
entropión, problemas gastrointestinales infecciosos (cuando son ca-
chorros). Otro ejemplo que se puede mencionar es si se presenta a
consulta un cachorro de poodle con claudicación grado IV de un
miembro pelviano, sin historia clínica de traumatismo, de pronto no
pensamos en displasia de cadera, sino probablemente en luxación
de la patela, o quizá una necrosis avascular de la cabeza femoral. En
perros viejos de raza pequeña o miniatura que son llevados a consul-
ta por la presencia de tos, debemos tomar en cuenta la insuficiencia
cardiaca o el colapso de la tráquea, etcétera.
La edad ayuda a considerar problemas congénitos o del desa-
rrollo en cachorros y en problemas degenerativos en animales viejos.
El color es un dato que puede ayudar en el diagnóstico de
enfermedades ligadas al color. Por ejemplo, se sabe que los ga-
tos blancos tienen mayor tendencia a desarrollar carcinomas de
células escamosas, que los gatos de cualquier otro color. También
se sabe que los animales de color blanco con ojos azules pueden
sufrir de sordera.
Lo siguiente es comenzar el interrogatorio clínico.
Este interrogatorio clínico se puede dividir en tres etapas:
1. Preguntas sobre el ambiente en el que vive el paciente, así
como de sus antecedentes clínicos.
2. Preguntar el motivo de la consulta.
3. Recopilación de la anamnesis o historia clínica.
Algunos datos que pueden resultar relevantes, ya que pueden
orientar a algún diagnóstico son:
Z ¿Dónde vive el paciente?, ¿es un perro que anda en la calle?, ¿es
un perro que puede tener contacto directo, o a través de una
reja con perros callejeros?, ¿es un perro que, a pesar de que vive
y duerme dentro de la casa, sale diario a caminar en un área po-
blada de perros callejeros? (eso podría aumentar las posibilida-

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des de contagio de enfermedades infecciosas, por ejemplo), ¿es

un perro que, aunque vive en una casa, duerme a la intemperie?
¿la mascota viaja continuamente a otras regiones del país o del
extranjero? (saber esto es importante para poder relacionar los
signos clínicos presentes, con enfermedades endémicas de las
regiones geográficas donde ha estado la mascota, o enferme-
dades transmitidas por vectores endémicos).
Z Tipo de alimento y frecuencia de alimentación del paciente,
tanto de sólidos como de líquidos. Es importante preguntar la
marca y la cantidad del alimento comercial que se está dan-
do al paciente, sobre todo si ya está consumiendo dietas de
prescripción.
Z Vacunas y desparasitaciones previas.
Z Problemas de salud previos y tratamientos administrados, do-
sis, intervalos de administración, por cuánto tiempo han esta-
do recibiendo ese tratamiento y qué respuesta ha tenido a los
medicamentos.
Z Cirugías previas, incluyendo cirugías estéticas o de esterilización.

Z Anamnesis
Siempre se debe preguntar el motivo de la consulta. La razón es
que el propietario viene con una inquietud especial, y por simple
educación se debe dar respuesta a las dudas que manifiesta en la
primera aproximación al MVZ.
El motivo de la consulta también puede dar una idea de la per-
cepción que el propietario tiene sobre los problemas de salud de la
mascota, y eso facilita la labor de educación hacia nuestra clientela.
Con frecuencia se puede ver que el propietario lleva a consulta a su
mascota por problemas de piel (alopecia, prurito, etc.), pero que no
ha notado, por ejemplo, tumores en glándula mamaria, o problemas
dentales. El trabajo de un médico veterinario consiste en detectar
todas estas anormalidades y explicárselas al propietario, dándole
prioridad a las enfermedades que pueden comprometer la vida o el
funcionamiento de algún órgano en especial, sin olvidar mencionar-
le, que se está considerando su inquietud inicial, que fue la razón por
la cual llevó a consulta a su mascota.

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capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)

Para elaborar una historia clínica, el alumno puede tomar en
cuenta lo siguiente:
Z Evitar las preguntas dirigidas. Este tipo de preguntas orienta al
propietario a contestar lo que en realidad el médico desea es-
cuchar. No es lo mismo preguntar: ¿ha notado si su perro ha de-
fecado de manera diferente estos días?, a: ¿verdad que su perro
ha tenido diarrea? Si preguntamos como en la segunda opción,
lo más seguro es que el propietario nos conteste que sí.
Z Se debe preguntar el curso y la progresión de la enfermedad
actual, si ha recibido algún tratamiento, qué dosis y la respuesta
a ese tratamiento.
Z ¿Cuáles son los signos clínicos presentes actualmente?
Z Otra cosa que se puede hacer es realizar un interrogatorio
orientado a sistemas corporales:
O ¿Ha notado problemas en la piel o en las orejas? (dermatología)

O ¿Anormalidades cuando camina? (sistema músculoesquelético)

O ¿Tos? ¿Intolerancia al ejercicio? ¿Cambios en la coloración de

la lengua? (sistema cardiovascular e incluso respiratorio)

O ¿Algún problema en los ojos? (oftamología)

O Etcétera.

En los expedientes clínicos del Hospital Veterinario UNAM, la in-

formación del interrogatorio clínico con base en sistemas corporales
se encuentra redactada de tal manera, que sólo se marcan los recua-
dros de las respuestas que el propietario va señalando. Al principio
es un poco difícil y lento hacer todas las preguntas pertinentes, pero
la práctica lleva a realizar este procedimiento en unos pocos minu-
tos, y la cantidad y calidad de la información clínica que se obtiene
es muy valiosa.

Z Examen físico
Existe el examen físico general y el examen físico especializado por
sistemas en particular, y las “armas” o las “herramientas” que se pue-
den usar para obtener un buen examen físico son cuatro: observa-
ción, palpación, auscultación y percusión.
El examen físico general comienza con la observación del pa-
ciente: cómo entra al consultorio, si presenta una conducta normal

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al entrar a un lugar extraño, si está pendiente del medio que lo ro-

dea, si puede caminar bien, las posturas que adopta, y otras. También
se puede observar el estado corporal en general, se aprecia si es un
paciente delgado u obeso. Por último, con la pura observación, el
médico puede darse cuenta del patrón respiratorio que está presen-
tando el paciente: si es normal, es obstructivo o restrictivo.
Después viene la exploración física, la cual consta de evaluar
estos 12 puntos:
Z Temperatura corporal (rectal).
Z Frecuencia cardiaca.
Z Pulso: frecuencia y características.
Z Membranas mucosas.
Z Tiempo de llenado capilar.
Z Frecuencia respiratoria.
Z Campos pulmonares.
Z Palmopercusión.
Z Hidratación y peso corporal.
Z Linfonodos.
Z Reflejos tusígeno y deglutorio.
Z Palpación abdominal.
El siguiente paso, según el tipo de problema que presente el
paciente, es la realización de un examen físico especial, como algu-
no de los siguientes:
Z Examen ortopédico.
Z Examen neurológico.
Z Examen dermatológico.
Z Examen otológico.
Z Examen cardiovascular.
Z Examen oftalmológico.
Z Examen odontológico,
Z Otro.

Z Pruebas de laboratorio y gabinete

El último componente de la base de datos son los resultados de las
pruebas de laboratorio o gabinete que sean presentados a consulta

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capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)

por el propietario, mismos análisis que otro médico veterinario haya
realizado antes.
Si los resultados de laboratorio muestran alguna anormalidad
en la medición de determinados parámetros, es decir, valores fuera
de los rangos de referencia, es necesario agregar estos datos a la lista
de problemas. De igual manera, si ya se tiene un estudio radiográfico
donde sea evidente alguna lesión, es necesario tomar en cuenta esta
información clínica.

Elaboración de la lista de problemas

Una vez que se terminó el proceso de obtener los datos clínicos relevan-
tes del paciente, es deber del médico veterinario determinar cuáles de
estos datos clínicos pueden considerarse normales y cuáles se consideran
problemas. Para fines prácticos, se recomienda tomar por problema todo
aquello que no se ajuste a los valores de las constantes fisiológicas esta-
blecidas para cada especie, o aquello que le preocupa al propietario, por
considerarlo anormal en su mascota. Después de identificar los proble-
mas, se deben anotar en una lista, en orden de importancia, asignándole
a cada uno de estos un número arábigo progresivo (1, 2, 3, 4, 5, etc.). Para
algunos autores no es relevante que se ordenen por importancia los pro-
blemas del paciente, siempre y cuando NO se omita ninguno.
Conviene aclarar que los problemas prioritarios son aquellos que al
médico veterinario le conste que existen, como resultado del examen fí-
sico. Los datos que proporciona el propietario deben ser tomados con
cierta cautela, pero de ninguna manera, subestimarse o desecharse, ya
que, aunque pueden ser muy subjetivos (dependemos de la interpreta-
ción del propietario acerca de los signos clínicos del paciente), pueden
ser el eje de nuestra investigación clínica.
Muchas veces tendremos que tomar como signo clínico principal
algún problema que el propietario haya visto y que a nosotros no nos
conste, por ejemplo, un perro que llegue a consulta por historia clínica
de convulsiones.
Es necesario apuntar absolutamente todos los problemas que
afectan al paciente, con la finalidad de atenderlos. Probablemente no se
puedan atender inmediatamente todos, y aunque siempre se tendrá que

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priorizar, los problemas menos importantes quedan ya identificados para

su tratamiento posterior.

Elaboración de la lista maestra

Una vez hecha la lista de problemas, se revisa para determinar cuántos
problemas principales existen y agruparlos en la sección de “problemas
maestros”, cada uno de los cuales engloba o explica un grupo de afec-
ciones de la lista de problemas. Para la lista maestra se utilizan números
romanos (I, II, III, IV, V, etc.).

¿Cómo se eligen los problemas maestros?

Lo primero es estudiar minuciosamente la lista de problemas y tratar de
identificar los sistemas que presenten un mal funcionamiento. Así, por
ejemplo, se pueden establecer como problemas maestros el ortopédico,
el respiratorio, el dermatológico y el problema odontológico.
Pongamos un caso para explicar esto:
Se presenta a consulta un perro rottweiler, macho, de 2 años de
edad y 65 kg, que fue atropellado hace 2 horas. Después del accidente lo
llevaron de inmediato al médico veterinario más cercano, el cual revisó
al paciente y detectó una fractura oblicua en el tercio medio del fémur
izquierdo, tras la realización de un estudio radiográfico. Los propietarios
traen el estudio. El motivo de la consulta es que el médico veterinario nos
refiere al paciente para su atención médica o quirúrgica.
Al examen físico se observa a un paciente alerta y responsivo, pero que
tiene un patrón respiratorio restrictivo y asume posiciones de ortopnea.
La frecuencia cardiaca es de 160 latidos por minuto, correspondien-
tes a la frecuencia de pulso, el cual se encuentra ligeramente débil. La
frecuencia respiratoria es de 60 respiraciones por minuto, y al tener un
patrón respiratorio restrictivo, son respiraciones superficiales. El pacien-
te se ve un poco pálido, tanto en mucosas craneales como caudales.
Incidentalmente, se observa fractura del diente canino maxilar derecho,
sin ninguna otra alteración dentro de la boca.
En la auscultación se aprecia disminución, tanto de los sonidos car-
diacos como de los respiratorios, acompañada de hiperresonancia del
tórax, al percutirlo.

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capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)

También se detecta opacidad en la parte central de ambas córneas,
así como un “enrollamiento”, tanto de los párpados superiores, como de
los inferiores, sobre todo en la comisura medial.
Durante el examen físico se nota la presencia de pulgas, así como
de pápulas, eritema, costras, seborrea e hiperpigmentación de la piel en
la región lumbosacra y en la base de la cola. Al preguntarle al propietario,
nos refiere que el perro se rasca mucho.
Los demás datos del examen físico general se encuentran dentro de
los rangos de referencia.
Se realiza el examen ortopédico y se determina la presencia de clau-
dicación grado IV de miembro pelviano izquierdo. Paciente en tripedesta-
ción, que a la manipulación ortopédica manifiesta dolor y crepitación en
tercio medio de fémur izquierdo. También se observa inflamación de los
tejidos blandos del fémur izquierdo. No se encuentran otras anormalida-
des en el examen ortopédico ni en el examen neurológico.

Lista de problemas
La primera pregunta que nos debemos hacer es: ¿Cuál es el problema
principal? Es obvio que el paciente presenta un problema ortopédico (la
fractura del fémur izquierdo), pero también presenta un problema respi-
ratorio, que probablemente sea el que esté poniendo en peligro la vida
del perro. Por esto, como primer problema se podría elegir la hiperreso-
nancia a la percusión de tórax. Después se seguirán enlistando los pro-
blemas que se relacionaran de alguna manera con este signo clínico, y
posteriormente se seguirán enlistando los demás.
La lista de problemas que la autora sugiere es la siguiente:
1. Hiperresonancia a la percusión de tórax.
2. Disminución de sonidos cardiacos y respiratorios.
3. Patrón respiratorio restrictivo.
4. Ortopnea.
5. Mucosas ligeramente pálidas.
6. Taquicardia.
7. Pulso ligeramente débil.
8. Fractura oblicua en tercio medio de fémur izquierdo (rayos X).
9. Crepitación en tercio medio de fémur izquierdo.

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10. Dolor a la manipulación de fémur izquierdo.

11. Claudicación grado IV de miembro pélvico izquierdo.
12. Tripedestación.
13. Inflamación de los tejidos blandos adyacentes al fémur izquierdo.
14. Opacidad de ambas córneas.
15. “Enrollamiento” de ambos párpados superiores e inferiores.
16. Eritema.
17. Pápulas.
18. Prurito (historia clínica).
19. Costras en piel de la región lumbosacra y base de la cola.
20. Seborrea.
21. Hiperpigmentación.
22. Presencia de pulgas.
23. Fractura del diente canino maxilar derecho.
Nota: El orden de los problemas puede variar según el criterio del médi-
co que esté llenando el expediente.

Lista maestra
Para determinar el número de problemas maestros, debemos revisar la
lista de problemas e identificar por lo menos cuántos y cuáles sistemas
orgánicos están afectados.
Si consideramos la lista de problemas del ejemplo anterior, la autora
considera que este paciente tiene cinco problemas maestros:
Z Un problema respiratorio.
Z Un problema ortopédico.
Z Un problema oftalmológico.
Z Un problema dermatológico.
Z Un problema odontológico.
Ahora la pregunta es: ¿Cómo determinamos cuál de los problemas
enlistados es un problema maestro?
Analicemos los problemas que pudieran enfocarse al problema
respiratorio.
Si este perro fue atropellado y presenta un patrón respiratorio res-
trictivo, con disminución de sonidos respiratorios e hiperresonancia a la

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 V. Yukie Tachika Ohara

capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)

percusión de tórax, lo más seguro es que tenga un pneumotórax traumá-
tico. Por esta razón, se tomaría como problema maestro la hiperresonan-
cia a la percusión de tórax, asociando los demás problemas a este.
¿Por qué no tomar como problema maestro la disminución de so-
nidos cardiacos y respiratorios? La respuesta es que no solamente puede
haber disminución de estos sonidos con neumotórax, sino también con
derrame pleural, consolidación pulmonar, o cualquier alteración que pro-
voque acumulación de líquido (sangre, células, etc.) en el parénquima pul-
monar. En cambio, la hiperrresonancia a la percusión sugiere la presencia
de aire en la cavidad pleural (neumotórax) y si existe un neumotórax, eso
también explicaría la disminución en los sonidos cardiacos y respiratorios.
¿Por qué no tomar como problema maestro el patrón respiratorio
restrictivo? Porque, entonces, tendríamos que considerar todas y cada
una de las causas de patrón respiratorio restrictivo, que pueden ir desde
problemas en las pleuras, hasta problemas infiltrativos en el parénquima
pulmonar, así es que, en lugar de simplificarnos el trabajo, en realidad nos
lo estamos complicando más todavía.
Del problema ortopédico, el problema maestro podría ser la fractura
en el tercio medio del fémur izquierdo que se observa en la radiografía
que ya traía el paciente. Aquí surge la pregunta: ¿Por qué se pone un diag-
nóstico como problema maestro? La razón es que este paciente, en parti-
cular, llegó a consulta con el diagnóstico hecho, a través de la radiografía.
Si el perro hubiera llegado sin el estudio radiográfico, entonces se
habría optado por la crepitación a nivel de tercio medio de fémur izquier-
do como problema maestro, asociando a éste el dolor, la claudicación, la
tripedestación y la inflamación de tejidos blandos.
¿Por qué no poner como problema maestro el dolor a la manipula-
ción del miembro pelviano izquierdo? Porque entonces se tendrían que
considerar todas las causas que pueden ocasionar dolor en este miem-
bro, desde problemas óseos hasta problemas musculares.
¿Por qué no considerar como problema maestro la inflamación de
tejidos blandos adyacentes al fémur izquierdo? Porque puede haber le-
siones musculares sin la presencia de lesiones óseas.
Del problema oftalmológico se deben considerar dos problemas
maestros: uno que afecta a las córneas (úlcera corneal) y otro que afecta
a los párpados (entropión bilateral). O quizá podríamos resumirlos en un

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solo problema maestro, la opacidad de ambas córneas (úlcera corneal se-

cundaria a entropión bilateral). La decisión de cómo aproximarse a estos
problemas queda a decisión del médico tratante. La única recomenda-
ción que se haría a este respecto es no olvidar que finalmente son dos los
problemas oftalmológicos que se deben tratar en este paciente.
Del problema dermatológico encontramos varios signos clínicos
que pueden ser los problemas maestros. Se sugiere considerar las lesio-
nes primarias de la piel para el problema maestro, más que las lesiones
secundarias, por lo que, de las lesiones de piel enlistadas, se tomaría el
eritema o las pápulas como problema maestro, pensando en que se pue-
de tratar de una dermatitis alérgica a la saliva de la pulga, probablemente
con un pioderma secundario.
¿Por qué no considerar el prurito como problema maestro? Porque
son muchas las patologías de la piel que producen prurito, y el abanico
de posibilidades diagnósticas se abriría demasiado, lo cual complicaría el
proceso diagnóstico.
Para el problema odontológico, el único signo clínico visible en el
examen físico es la presencia del diente canino maxilar derecho fractura-
do, así es que a pesar de que aparentemente no le está causando ningu-
na molestia al perro, lo tenemos que poner como un problema maestro,
pues no es algo normal.
Después de esta explicación, la lista maestra del paciente del ejem-
plo quedaría de la siguiente forma:
Lista maestra
I. Hiperresonancia a la percusión de tórax (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7).
II. Fractura oblicua en tercio medio de fémur izquierdo (Rayos X) (8, 9,
10, 11, 12, 13).
III. Opacidad de ambas córneas (14,15).
IV. Eritema en región lumbosacra y base de la cola (16, 17, 18, 19, 20, 21, 22).
V. Fractura del diente canino maxilar derecho (23).
Nótese que a cada uno de los problemas maestros se le asignó un nú-
mero romano (del I al V), y también se les relacionó con los problemas de la
lista de problemas (números arábigos que se encuentran entre los parénte-
sis). De esta manera, en lugar de tener que atender 23 problemas por separa-
do en el paciente, sólo se pone atención en 5 grandes problemas maestros.

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capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)

Siguiendo con el método del ECOP, se planean las pruebas diagnós-
ticas para cada uno de los problemas maestros, las cuales nos permitirán
establecer los diagnósticos presuntivos respectivos, así como un par de
diagnósticos diferenciales, cuando amerite el caso.

Elaboración del plan diagnóstico para cada uno

de los problemas maestros
El plan diagnóstico se puede hacer en forma de tabla o de cuadro. Lo
importante es que contenga estos tres elementos:
a) Diagnóstico clínico presuntivo.
b) Diagnósticos diferenciales.
c) Selección de pruebas de laboratorio o gabinete.

A. Establecimiento del diagnóstico clínico presuntivo

En el momento en que se elabora la lista maestra, ya estamos pen-
sando en los diagnósticos clínicos presuntivos de cada uno de los
problemas maestros, así como sus diagnósticos diferenciales. Un
diagnóstico clínico presuntivo es “aquello que yo creo que es lo que
tiene el paciente”, y los diagnósticos diferenciales son “aquello que
también puede ser, pero que quizá no llene todos los requisitos”.

B. Consideración de diagnósticos diferenciales

Es importante considerar estos diagnósticos diferenciales, porque
en caso de que las pruebas de laboratorio o gabinete que llevemos
a cabo descarten nuestro diagnóstico presuntivo, podemos regre-
sarnos a esta parte del ECOP e instaurar otras pruebas diagnósticas
complementarias, para tratar de confirmar alguno de los diagnósti-
cos diferenciales.
Se debe hacer hincapié en que la elección de los diagnósticos
diferenciales siempre debe ir en el contexto mismo de la enfermedad,
ya que, de lo contrario, se prolongaría mucho el procedimiento.
La palabra DAMNIT puede ayudarnos a pensar en posibles diag-
nósticos diferenciales, ya que está formada con la primera letra de
cada uno de los siguientes problemas de origen:

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 DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología

D egenerativos, del Desarrollo o Demencia (alteración

psicológica).
A utoinmunes, Alérgicos.
M etabólicos o Mecánicos.
N utricionales o Neoplásicos.
I nflamatorios, Infecciosos, Iatrogénicos o Idiopáticos.
T raumáticos o Tóxicos.

C. Elección de pruebas de laboratorio y gabinete

La pruebas para los diagnósticos clínicos y diferenciales específicos
se deben registrar en un cuadro o una tabla, para una mejor visua-
lización de “lo que debemos hacer”. Si se redacta la información a
manera de un texto continuo, es muy fácil perder u omitir datos
esenciales. En cambio, si se organiza y resume la información en una
lista, es más fácil ir marcando “lo que ya hicimos” y “lo que nos falta
por hacer”.
Para el ejemplo que se ha estado resolviendo, el cuadro
del plan diagnóstico quedaría como se muestra en la siguiente
página.
Este cuadro permitirá marcar las pruebas diagnósticas que ya
se hayan realizado y ver cuáles hace falta llevar a cabo para cada
diagnóstico presuntivo o diferencial. Hasta el momento, sólo se
cuenta con una prueba diagnóstica realizada, que es la radiografía
de fémur que ya traía el propietario, por lo que sólo está marcado
ese estudio.
Por lo tanto, los diagnósticos presuntivos de cada uno de los
problemas maestros son:
I. Neumotórax traumático.
II. Fractura oblicua en tercio medio de fémur izquierdo.
III. Úlcera corneal bilateral secundaria a entropión.
IV. Dermatitis crónica por alergia a la saliva de la pulga.
V. Fractura traumática del diente canino maxilar derecho.
Una vez establecidos los diagnósticos presuntivos, se procede a
instaurar el tratamiento recomendado para cada uno de ellos.

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 ProBlemas maestros PrueBas Diagnósticas

RX Toracocentesis Tinción fluoresceína Prueba Schirmer Pruebas intradérmicas

I. Hiperresonancia a la percusión
de tórax
a) Neumotórax traumático
b) Neumotórax a tensión
II. Fractura oblicua en tercio medio
de fémur izquierdo
III. Opacidad de ambas córneas
a) Úlcera corneal secundaria
a entropión bilateral
b) Úlcera corneal secundaria
a queratitis seca
IV. Eritema en región lumbosacra y
base de la cola
a) Dermatitis crónica por alergia a
la saliva de la pulga
V. Fractura del diente canino
maxilar derecho
a) Traumática
V. Yukie Tachika Ohara

capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)

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 DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología

Seguimiento del caso

Si el paciente es hospitalizado, al día siguiente se debe realizar una
nota de progreso, en lugar de volver a hacer todo el sistema del ECOP
en el expediente.
La hoja de progreso consta de los siguientes componentes:
S = subjetivo.
O = objetivo.
I = interpretación.
P = plan.
Z La información subjetiva (S) corresponde a la impresión médica
de la persona que atendió al animal hospitalizado, en relación con
el progreso general de la mascota. En caso de que el paciente se
hubiera mandado a su casa con tratamiento médico, aquí se incluye
la información que da el propietario cuando lleva al paciente a revi-
sión. Aquí es donde se escribe lo que el propietario platica al médico
acerca de cómo le parece que está evolucionando el paciente: Si lo
ha visto mejor desde la última vez que lo examinó el MVZ, si cree que
el medicamento le está funcionando bien o mal, si le da o no le da
el medicamento al paciente, si nota algún cambio en la consisten-
cia, color o frecuencia de micción o defecación, etcétera. Se le llama
subjetivo porque es información relevante que al médico NO le
consta, sino que tiene que confiar en lo que el propietario dice.
Z La información objetiva (O) corresponde a la información clínica
veraz que el médico observa, de acuerdo a lo que estaba escrito en
el expediente cuando el paciente fue presentado a consulta la pri-
mera vez. Se llama así porque es información verdadera que SÍ le
consta al médico, ya que es él mismo quien la obtiene al examinar
al paciente.
Esta información incluye el examen físico general y los exáme-
nes especializados, como el ortopédico, el neurológico, etcétera.
También incluye las observaciones nuevas, como por ejemplo, en
qué condiciones se encontró una herida quirúrgica o un vendaje.
Algo que se debe recordar es que la hoja de progreso se
llena al citar al paciente para una revisión del problema inicial. En

76
 V. Yukie Tachika Ohara

capítulo 2 w el expeDiente clínico orientaDo hacia problemas (ecop)

esa primera consulta se pueden tomar muestras de laboratorio
o realizar algún otro procedimiento diagnóstico; los resultados
de estas pruebas se recibien en el tiempo que transcurre entre la
primera consulta y la fecha de la revisión médica. En caso de que
así sea, es deber del médico incluir en este apartado del objeti-
vo los resultados, para poderlos interpretar en el siguiente paso
del SOIP.
Z La interpretación (I) corresponde a cómo se integra, se clasifica
y se le da distintas prioridades a la información subjetiva y objetiva
que se recolectó en la hoja de progreso, para finalmente concluir si
el tratamiento instaurado está funcionando adecuadamente o no, o
si el paciente está mejorando o empeorando.
Z El plan (P) establece los lineamientos terapéuticos que se van a
seguir a partir del análisis de la información actual. Esto incluye si
el paciente va a seguir con el mismo tratamiento o si va a cambiar
de medicamentos, dosis o intervalos de administración. En el plan
también se apunta si se recomienda realizar algún otro análisis es-
pecífico, o si se continúa con el procedimiento diagnóstico inicial-
mente planteado.
Al final se apunta la fecha de la próxima cita y el motivo de ésta.
Esta es, en forma general, la manera como se manejan los expedien-
tes en el Hospital Veterinario UNAM. Cabe hacer mención de que, por
ser un hospital de enseñanza, se realizan todos estos pasos, sin embargo,
para la práctica clínica privada probablemente sea poco práctico. No obs-
tante, se pueden realizar hojas de progreso a manera de expedientes, y
si además del diagnóstico clínico presuntivo se enlistan los diagnósticos
diferenciales, se pueden obtener excelentes resultados.

Preguntas más frecuentes en el llenado del ECOP

Z ¿Qué debemos hacer si el paciente se recupera satisfactoriamente
del problema y se presenta a consulta meses después con un pro-
blema nuevo?
En estos casos se debe comenzar un registro nuevo para reali-
zar todos los pasos del ECOP.

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 DiPlomaDo a Distancia en meDicina, cirugía y zootecnia en Perros y gatos
móDulo 1 w metoDología Diagnóstica, meDicina De laboratorio e imagenología

Z ¿Qué debemos hacer si el paciente no asiste a sus consultas de revi-

sión y después de algún tiempo regresa con el mismo problema?
Aquí sí sería válido el seguimiento con una hoja de progreso, a
menos que durante la valoración clínica se observe un nuevo pro-
blema que amerite todo el procedimiento de aprendizaje al que lle-
va el ECOP.
De hecho, es válido apuntar en el apartado de interpretación
una nueva lista de problemas, lista maestra y cuadro de diagnósticos
diferenciales si el caso lo amerita.
También es recomendable llenar una hoja de progreso con los
datos del paciente y del propietario, anotando que el paciente faltó a
su cita. Si es posible hablar con el propietario por teléfono y concer-
tar otra cita, ésta deberá ser anotada en la misma hoja.
Z ¿Es absolutamente necesario hacer el cuadro o la tabla de prue-
bas diagnósticas?
No, no es absolutamente necesario, pero sí es muy recomendable.
Z ¿Y si el propietario no quiere o no puede realizar todas las pruebas
diagnósticas que le estamos sugiriendo?
Definitivamente es su decisión y se debe respetar, aunque en el
expediente debe quedar muy claramente escrito que nosotros SÍ le
sugerimos que realizara esos procedimientos diagnósticos. En caso
de que el propietario decida llevarse a su mascota sin completar el
procedimiento diagnóstico o terapéutico, entonces se le deberá pe-
dir que firme una carta de responsiva.

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