REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA LXX (606) 219-225, 2013
P S I Q U I AT R Í A
ABORDAJE DEL SUICIDIO EN
ATENCIÓN PRIMARIA
Wendy Navas Orozco*
SUM M A RY factors associated with suicide el filósofo francés, Albert Camus,
and provide information on the en el Mito de Sísifo, el suicidio
Suicide is the act for self- identification and management es el único problema filosófico
inflicted death caused of suicidal patients to approach serio. (14) El suicidio ha estado
voluntarily, deliberately. Suicide from primary care. presente en la historia humana
in the community is a serious desde tiempos inmemoriales y se
health problem. It is a complex INTRODUCCIÓN ha asociado con ritos religiosos
phenomenon, billed as a public y diversas manifestaciones
health problem, which gathers Una de las peores cosas con las que visibles en la historia del arte y
experts from different areas for un médico tiene que enfrentarse de la política. (16) Es a principios
study and research. This article es el suicidio de un paciente. Las del siglo XX, cuando empieza
is a review of the most important reacciones más comunes de los a surgir en Europa la opinión
aspects about the suicide. The médicos que han pasado por una predominante del suicidio como
primary care physicians play situación así, son incredulidad, consecuencia de un trastorno
a key role in the identification pérdida de la confianza, enojo mental, siguiendo las ideas que
and treatment of suicide risk y vergüenza. (15) El suicidio es preconiza la Escuela Psiquiátrica
because of its close links with un fenómeno complejo que ha Francesa. (11) Estamos ante un
the community, is better able atraído la atención de filósofos, fenómeno universal, transcultural,
to detect the alleged suicide teólogos, médicos y artistas a lo con una enorme repercusión social
and exercise health actions to largo de los siglos de acuerdo con y que ha generado el rechazo de
prevent this act. The aim of this
* Médico general. Área de Salud 3. Desamparados. EBAIS Guido 1. CCSS.
review is to highlight the main E-mail:
[email protected] 220 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
la práctica total de los colectivos letalidad asociados a una situación habitantes, que equivale a una
humanos que han llegado a psicosocial crítica. (6) En 1976, defunción cada 40 segundos. (1)
perseguirlo y a castigarlo por ley. la Organización Mundial de la La OMS estimó la tasa de suicidio
(17) El suicidio es el resultado Salud (OMS) definió el suicidio de aproximadamente 2% de las
de una compleja interacción de como “un acto con resultado muertes en el mundo. (3) Las tasas
factores biológicos, genéticos, letal, deliberadamente iniciado y de suicidio varían de acuerdo a la
psicológicos, sociológicos, realizado por el sujeto, sabiendo región, sexo, edad, origen étnico
culturales y ambientales. El o esperando su resultado letal y probablemente también a las
mejoramiento de la detección por y a través del cual pretende prácticas de registros de muertes
parte de la comunidad, la remisión obtener los cambios deseados” en los diferentes países. (1) La
y el control del comportamiento y el parasuicidio, como “un acto OMS estima que un intento suicida
suicida son pasos importantes para sin resultado fatal mediante el ocurre aproximadamente cada 3
su prevención. Tanto el suicidio cual, sin ayuda de otros, una segundos, y un suicidio completo
como las tentativas constituyen persona se autolesiona o ingiere ocurre aproximadamente cada
un problema de Salud Pública sustancias con la finalidad de minuto. Esto significa que más
de primer orden, y por tanto, conseguir cambios a través de personas mueren a causa del
deberían de tener responsabilidad las consecuencias actuales o suicidio que a causa de conflictos
en su prevención todos los esperadas sobre su estado físico”. armados. Por consiguiente, la
niveles asistenciales sanitarios. (4) reducción del suicidio se ha
(12) El suicidio es un problema convertido en una importante
significativo de salud pública y EPIDEMIOLOGÍA meta internacional de salud. (20).
corresponde a una importante El suicidio se encuentra entre las
causa de muerte alrededor del Cada año aproximadamente 3 primeras causas mundiales de
mundo. (3) 1 millón de personas en todo muerte en personas de 15-44 años.
el mundo muere por suicidio, (13) Se considera que de 2000
CONCEPTO siendo una de las principales pacientes atendidos por los médicos
causas de muerte. (10, 15) En el generales al menos uno de ellos
El suicidio supone quitarse año 2000 se suicidaron casi un comete suicidio en los 2 primeros
voluntariamente la vida. Se trata millón de personas en el mundo, años, 10 intentan suicidarse cada
de un término que proviene de lo que convirtió al suicidio en la año y al menos 50 tienen ideas
2 vocablos latinos: sui (“de sí décimo tercer causa de muerte. (1, de suicidio. (7) En Costa Rica en
mismo”) y caedĕre (“matar”), 6) Los datos de la Organización el periodo comprendido entre el
o sea, matarse a sí mismo. En él Panamericana de la Salud (OPS), año 2000 y el 2008, se suicidaron
intervienen tanto los pensamientos en su Informe Mundial sobre 2711 personas según reportes del
suicidas como el acto suicida en sí. la Violencia y la Salud del año Instituto Nacional de Estadística
En el suicida se detectan los actos 2003, indican que en el año y Censo (INEC). En nuestro
fatales o suicidio consumado, los 2000 unas 815.000 personas país, según datos reportados en el
intentos de suicidio altamente murieron a causa de suicidio en documento Situación Actual de la
letales aunque fallidos con todo el mundo, dando una taza Salud Mental en Costa Rica del
intención y planeación del mundial de mortalidad anual de Ministerio de Salud y la OPS, del
suicidio, y los intentos de baja cerca de 14,5 por cada 100.000 año 2003, señala que la mortalidad
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por suicidios en el periodo de pero los trastornos mentales son el suicidio. Dentro de estas
1995-2002 mostró la tasa más un factor muy importante asociado enfermedades se incluyen
alta en el 2002 con 6,6 suicidios con el suicidio. Entre los factores enfermedades neurológicas,
por cada 100.000 habitantes. En más importantes asociados al neoplasias, VIH/SIDA y otras
ese mismo año, el segmento de suicidio está la presencia de condiciones médicas crónicas
la población más afectado fue el enfermedad mental (especialmente como enfermedades renales,
grupo de edad entre los 15-34 años enfermedades afectivas, hepáticas, óseas y articulares,
con 50,18 de los casos. El 88,2% trastornos de personalidad y cardiovasculares y trastornos
de las muertes ocurrió en hombres abuso de sustancias), historia de gastrointestinales. Los factores
y 11,8% en mujeres, con una suicidalidad familiar, eventos sociodemográficos desempeñan
razón hombres/mujeres de 6:1. estresores significativos, un papel muy importante en la
Los agricultores desocupados, enfermedades físicas progresivas, génesis de la conducta suicida.
comerciantes, guardas y disponibilidad de armas de fuego, El conocimiento de los mismos
empleadas domésticas figuran etc. (2) El comportamiento suicida es fundamental para establecer el
como los grupos de mayor índice está determinado por una serie de tipo de intervenciones terapéuticas
de suicidios. (1) Entre 45-70% de causas complejas, que pueden y preventivas que se aplicarán en
quienes intentan el suicidio sufren ser tanto factores externos como los individuos que presenten dicha
principalmente de depresión, internos del sujeto. Entre ellos conducta. (11) Entre los factores
con rasgos de impulsividad y pueden enumerarse: la pobreza, sociodemográficos importantes se
agresividad y trastornos de la el desempleo, la pérdida de seres encuentra: sexo, edad, estado civil,
personalidad y alcoholismo, que a queridos, antecedentes familiares, ocupación, desempleo, residencia
menudo van unidos a una pérdida el abuso de alcohol o drogas, rural/urbana, migración, otros.
reciente. En el género masculino, los maltratos durante la niñez, (15)
el ahorcamiento es el método más aislamiento social, enfermedades
utilizado para el suicidio, seguido crónicas, patrones familiares FACTORES DE RIESGO
por el que se consuma con armas autodestructivos, eventos
de fuego; en el género femenino traumáticos durante la niñez, La identificación de los factores
lo es envenenamiento mediante violencia intrafamiliar, abusos, que aumentan o disminuyen
la ingestión de benzodiacepinas, humor inestable, ansiedad, el nivel de riesgo suicida es de
barbitúricos, analgésicos y desórdenes psiquiátricos como la gran importancia por la estrecha
antibióticos. En la mayoría de los depresión, trastornos de ansiedad, relación que guardan con dicha
países, los intentos de suicidio son trastornos de la conducta conducta. Los factores de
más frecuentes en las mujeres, alimentaria, entre otros. riesgo pueden clasificarse en
y los suicidios consumados en El riesgo de suicidio aumenta en modificables y no modificables
hombres. (6) las enfermedades físicas crónicas, (Tabla 1). Los primeros se
asociado además a la existencia relacionan con factores sociales,
CAUSAS DEL SUICIDIO concomitante de un trastorno psicológicos y psicopatológicos y
psiquiátrico, especialmente pueden modificarse clínicamente.
El suicidio no es en sí una depresión. La cronicidad, la (5) Los factores de riesgo
enfermedad, ni necesariamente la inhabilidad y el pronóstico modificables son principalmente,
manifestación de una enfermedad, negativo se correlacionan con ansiedad y depresión, sin restar
222 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
importancia al acceso a los Drugs Administration (FDA) y el atribuir al antidepresivo un
medios para cometer suicidio, United Kingdom Commitee (UK), aumento de conductas suicidas, en
interrupción de tratamiento advirtieron sobre los cuidados la medida en que la ideación suicida
médico, aislamiento social y con el uso de Paroxetina, un y los actos que potencialmente
enfermedades crónicas. (6) El antidepresivo inhibidor selectivo le acompañan son condiciones
abuso de drogas adictivas conlleva de la recaptación de serotonina, inherentes a trastornos del ánimo,
un alto riesgo de ideación suicida. en menores de 18 años por el una exacerbación de suicidalidad
Aproximadamente 1/3 de varones riesgo de aumento de conductas podría deberse a una mayor
y 1/5 de mujeres que intentan suicidas. En marzo del 2004, la gravedad del cuadro clínico, y
suicidarse abusan del alcohol FDA sugiere restringir y vigilar el en tal caso, es posible que la
y cerca de 1/10 de alcohólicos uso de antidepresivos en pacientes monoterapia o el fármaco utilizado
mueren por suicidio. (6) Los adultos ante la posibilidad de sean insuficientes para controlar la
factores de riesgo no modificables empeorar los síntomas depresivos intensidad de dichos síntomas y
se asocian al propio sujeto o al y la ideación suicida. La no culpar a los antidepresivos de
grupo social al que pertenece y se atribución de un rol suicido- ser la causa. (18, 19)
caracterizan por su mantenimiento génico a los antidepresivos resulta
en el tiempo y porque su cambio contradictoria. Para llegar a dicha FACTORES
es ajeno al clínico. (5) Los grupos conclusión habría que depurar PROTECTORES
en los extremos de la vida son una todos los factores biológicos,
población en riesgo ascendente psicológicos y sociales, que Los factores protectores
de suicidio. Durante la infancia, impactan en concretar un acto son aquellos que reducen la
se puede desarrollar desesperanza suicida, ya que se trata de un probabilidad de consecuencias
que lleva a depresión. En el otro hecho multifactorial, no atribuible graves en la presencia de riesgo
extremo de la vida, ocurre la a una causa aislada o específica. elevado. Algunos de ellos
depresión de la tercera edad. Los Enfrentados a una patología de incluyen creencias religiosas,
varones mayores de 80 años se elevada frecuencia y de tan alto práctica religiosa y espiritualidad,
van dejando morir lentamente costo personal y social, puede objeciones morales del suicidio y
en un suicidio silencioso, lo constituir un riesgo mayor el apoyo social y familiar. (10)
cual ocurre en una tasa de 50 abstenerse de emplear fármacos Los principales factores que
por cada 100.000 habitantes. (6) de eficacia demostrada como los proveen protección frente a la
En junio de 2003 la Food and antidepresivos. Resulta dudoso ideación suicida y la múltiple
gama de comportamientos
Tabla 1.
Clasificación de Factores de Riesgo Suicida autodestructivos – establecidos
por la OMS – son los que se
Factores Modificables Factores No Modificables
presentan en la Tabla 2. (5)
Heredabilidad
Trastorno afectivo
Sexo
Esquizofrenia CONDUCTA SUICIDA
Edad (adolescentes, adultos jóvenes,
Trastornos de ansiedad
edad geriátrica)
Abuso de sustancias
Estado civil
Trastorno de personalidad La conducta suicida incluye un
Situación laboral y económica
Otros trastornos mentales amplio espectro y se refiere a la
Creencias religiosas
Salud física
Dimensiones psicológicas
Apoyo social presencia de intentos de suicidio
Conducta suicida previa
NAVAS: ABORDAJE DEL SUICIDIO EN ATENCIÓN PRIMARIA 223
Tabla 2. un abordaje integral del riesgo
Clasificación de los Factores Protectores suicida. La mejor opción posible
Estilo Cognitivo y Factores Culturales de aproximación está determinada
Patrones Familiares Personalidad Sociodemográficos por diferentes factores, como el
Buena relación con los Buenas habilidades sociales Integración social, por
miembros de la familia Confianza en sí mismo, en su ejemplo, participación escenario, las circunstancias, el
Apoyo de la familia propia situación y logros en deportes, asociaciones tiempo disponible, las condiciones
Búsqueda de consejo cuando religiosas, clubes y otras
surgen dificultades, por actividades y la disponibilidad de la persona
ejemplo, en el trabajo escolar Buenas relaciones con sus entrevistada, además del estilo,
Búsqueda de consejo cuando compañeros
hay que elegir opciones Buenas relaciones con sus experiencia y preparación propios.
importantes profesores y otros adultos
Receptividad hacia las Apoyo de personas (5) Teniendo en cuenta lo anterior,
experiencias y soluciones de relevantes deberá realizarse una adecuada
otras personas
Receptividad hacia evaluación psicopatológica y
conocimientos nuevos social que incluya lo descrito
que van desde actos letales pero psicopatológica, deben recogerse en la Tabla 3. La OMS publicó
fallidos hasta aquellos de baja variables sociodemográficas algunas recomendaciones para los
letalidad. (3) Existen diversos y aquellos factores de riesgo profesionales sobre la forma de
argumentos que sugieren que la y de protección que permitan preguntar acerca de los diferentes
conducta suicida es un trastorno Tabla 3. Evaluación de las Causas Desencadenantes de la Conducta Suicida y
como tal, sin embargo se ha del Riesgo de Repetició
observado que las condiciones Causas de Conducta Suicida: Factores
Riesgo de Conducta Suicida
psiquiátricos son el factor que Psicológicos y Contextuales
influye más en los intentos Situaciónn social
Características del intento: Intencionalidad,
Relaciones interpersonales
suicidas. La mayoría de los Acontecimientos vitales recientes o
elaboración del plan, letalidad, método
elegido
suicidios ocurre en relación problemas actuales
Características personales: Edad, sexo,
Historia de trastorno mental, intentos de
con los trastornos del estado suicidios previos, abuso de alcohol y otras
presencia de trastorno mental, conducta
suicida previa, desesperanza, etc.
de ánimo, pero también puede drogas
Características contextuales: Aislamiento
Características psicológicas relacionadas con
relacionarse otras entidades tales social, clase social, enfermedad física
la conducta suicida y su motiviación
como esquizofrenia, alcoholismo
y abuso de sustancias. (3) Tabla 4.
Recomendaciones de Cómo? Cuándo? y Qué preguntar?
VALORACIÓN DEL ¿Cómo preguntar?
¿Se siente feliz? – ¿Se siente desesperado? – ¿Se siente incapaz de enfrentar cada día? –
RIESGO SUICIDA ¿Siente la vida como una carga? – ¿Siente que la vida no merece vivirse? – ¿Siente deseos de
cometer suicidio?
Las 2 herramientas básicas para la ¿Cuándo preguntar?
Después de que se ha establecido una empatía y la persona se siente comprendida. Cuando
evaluación del riesgo suicida son el paciente se siente cómodo expresando sus sentimientos. Cuando el paciente está en el
la entrevista clínica y las escalas proceso de expresar sentimientos negativos de soledad, impotencia.
de evaluación, aunque éstas no ¿Qué preguntar?
Para descubrir la existencia de un plan suicida: ¿Alguna vez ha realizado planes para acabar
sustituyen al juicio clínico, sino con su vida? ¿Tiene alguna idea de cómo lo haría?
Para indagar sobre el posible método utilizado: ¿Tiene pastillas, algún arma, insecticidas o
que son un apoyo o complemento. algo similar?
(5) Durante la entrevista, además Para obtener información acerca de si la persona se ha fijado una meta: ¿Ha decidido cuándo
va a llevar a cabo el plan de acabar con su vida? ¿Cuándo lo va a hacer?
de realizarse una evaluación
224 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA
Tabla 5. Recomendaciones de Comportamiento Ante una Situación de familiares de suicidio
Ideación Suicida • Detectar enfermedades
¿Qué Hacer? ¿Qué No hacer? psiquiátricas, principalmente
la depresión mayor
Escuchar, mostrar empatía y mantener la calma
Ignorar la situación
Mostrar apoyo y preocupación
Mostrarse consternado o avergonzado y
• Estar atentos cuando una
Tomar en serio la situación y evaluar el grado
de riesgo
entrar en pánico persona tenga tensiones graves,
Decir que todo estará bien
Preguntar acerca de los intentos previos
Retar a la persona a seguir adelante enfermedades terminales y
Explorar posibilidades diferentes al suicidio
Preguntar acerca del plan de suicidio
Hacer parecer el problema como algo eventos abrumadores
trivial
Ganar tiempo, pactar un contrato de no suicidio • Estar atentos cuando la persona
Dar falsas garantías
Identificar otros apoyos
Jurar guardar secreto
Quitar los medios, si es posible
Dejar a la persona sola
verbaliza deseos de morir
Tomar acción, contar a otros, obtener ayuda
Si el riesgo es alto, permanecer con la persona Por otro lado, dada la complejidad
del tema, vale la pena resaltar
2 fenómenos preventivos
Tabla 6. importantes: el rol de la familia y
Actitud del Clínico Durante la Entrevista Clínica
la promoción de la salud mental y
• Capacidad para afrontar con claridad y respeto un tema tan delicado y personal espiritual.
• Transmitir que nuestros conocimientos están dispuestos para ayudar
• Evitar comentarios reprobatorios y moralizantes Rol de la familia: El suicidio y
• No tratar de convencer a la persona de lo inadecuado de su conducta el intento suicida constituyen
• Mostrar calma y seguridad
• Profundizar con detalle de forma abierta en todos los aspectos que ayuden a valorar el eventos vitales que repercuten
riesgo suicida, pero evitar preguntas morbosas
• Comunicar a los familiares la existencia de un posible riesgo y de las medidas a tomar en el sistema familiar y su
sin generar situaciones de alarma exagerada que puedan ser contraproducentes funcionamiento, por lo cual son
• Manejar, si la situación lo admite, el humor, pero evitar siempre el sarcasmo y la ironía
• Atender no sólo a lo que la persona dice, sino también a su expresión, gestos, tono de considerados como una crisis
voz, etc. familiar por desorganización. Este
• Ante cualquier atisbo de ideación suicida se requiere la participación activa del
profesional. A mayor sospecha de riesgo suicida, más directiva debe ser la actuación enfoque nos conduce a valorar
adecuadamente la importancia del
aspectos de la ideación y la médico puede iniciar y disponer funcionamiento familiar saludable
conducta suicida, descritos en la de tratamiento farmacológico, en cada uno de sus miembros.
Tabla 4 y Tabla 5. En el inicio de generalmente con antidepresivos Promoción de la salud: Para
la entrevista clínica es importante y combinarlo psicoterapia. (9) prevenir la conducta suicida
explicar con claridad los objetivos Se han descrito como medidas debe involucrar no sólo a los
de la evaluación y también tener generales de prevención las profesionales de salud pública,
en cuenta el interés de que el siguientes: sino a otras personas que se
paciente se implique en la toma • Controlar el abuso o relacionan más con los pacientes
de decisiones sobre el tratamiento. dependencia alcohólica, como los familiares, maestros
(Tabla 6) así como también de amigos.
otras sustancias, equipos
TRATAMIENTO Y electrónicos y juegos de CONCLUSIÓN
PREVENCIÓN apuestas
• Inaccesibilidad a armas de El suicidio representa una entidad
En un intento de suicidio sin fuego compleja y sus estrategias de
comorbilidad psiquiátrica el • Detectar antecedentes valoración, detección de riesgo
NAVAS: ABORDAJE DEL SUICIDIO EN ATENCIÓN PRIMARIA 225
y prevención se dificultan por el BIBLIOGRAFÍA Rev Perú Epidemol 2001; 15 (2)
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