INSTITUTO DE EDUCACIÓN SUPERIOR PEDAGÓGICO PÚBLICO SOLICITO:
“MANUEL GONZÁLEZ PRADA”
Mi licencia de estudio
D.S.N° 08-86-ED
VILLA EL SALVADOR
LIDERES EN FORMACIÓN DOCENE
FORMULARIO UNICO DE TRÁMITE
R.M.N° 0195-2005-ED
1. DEPENDENCIA U AUTORIDAD A QUIEN SE DIRIGE:
Dra. ANA MARIA PALOMINO MERCADO DIRECTORA GENERAL DEL IESPP”MGP”
2. DATOS DEL USUARIO (APELLIDOS Y NOMBRES) DNI
Camarena Martinez Maryori Yereni Ingresar su
DN61170805
3. CARGO ACTUAL CENTRO DE TRABAJO CÓDIGO DE MATRÍCULA
ama de casa Ninguno 61170805
4. ESPECIALIDAD AÑO DE INGRESO AÑO DE EGRESO CICLO REGULAR ☐
Educación Inicial 2021
PROF. DOCENTE x
5. DOMICILIO DEL USUARIO (Av. /Jr. /Calle/Pje.N°/Urb./Distrito /Prov.) TELÉFONO
Mz I LT 25 asociación san juan de Miraflores - villa salvador 939443800
6. E- MAIL FACEBOOK
[email protected] Maryori Martinez
7. FUNDAMENTOS DEL PEDIDO:
Solicito mi licencia para poder reincorporarme el próximo año con los ingresante de las áreas de Practica e
investigación , Resolución de problemas I y Interacciones de calidad y desarrollo en la primera infancia DEL I
CILO para solo llevar a cargo y seguir mi ciclo actual ya que actualmente estoy en el II CICLO por motivos
personales no hice participe de esos cursos porque estaba en condición de gestante casi los últimos meses y
tenia problemas de depresión por esos motivos es que no tengo nota , espero que me puedan ayudar por favor
.
8. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: SELLO RECEPCIÓN
a). DNI :
61170805___________________________ Lima ,2 de Diciembre del 2021
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b)._________________________________ LUGAR Y FECHA
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c).
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d).
FIRMA DEL USUARIO
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e).
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