Pasantías de Pregrado
Cirugía General
ULCERAS DE MIEMBROS INFERIORES
DEFINICION DE ULCERA
Perdida de sustancia orgánica de extensión y profundidad, que afecta simplemente a la
epidermis o planos del tejido muscular e incluso óseo, son lesiones que por lo general se
cronifican. Son un síntoma de otra enfermedad subyacente.
Las úlceras dentro del campo de la dermatología están clasificadas como lesiones
elementales secundarias cicatrizando por segunda intención, formando el tejido de
granulación que contiene macrófagos, polimorfos y fibroblastos.
Los miembros inferiores constituye la parte del organismo donde son más
frecuentes las ulceras
ETIOLOGIA
La etiología de las úlceras puede ser muy variada pero principalmente puede ser:
1. Circulatorio (venosas, arteriales, capilaríticas, hipertensivas)
Insuficiencia venosa:
Primaria: ulcera venosa o ulcera varicosa.
Secundaria: ulcera post-Trombotica, atrofia blanca.
Arteriopatia o ulceras arteriales:
Arteriopatia obliterante
Embolia arterial
Fistulas arteriovenosas
2. Infecciosas
Parasitarias: leishmaniasis, filariasis, treponema
Micóticas: Cromomicosis, Micetomas
Micobacterias: TBC, lepra
o osteomielitis
o Mordeduras de animales
o Picaduras de insectos
3. Traumatismos: físicos, químicos o térmicos
4. Procesos dermatológicos:
Pioderma gangrenoso
Necrobiosis lipoidica
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esclerodermia
Artritis reumatoidea
5. Tumores: Epiteliomas, Melanomas, Sarcomas
6. Hemopatías: Trombocitopenias, Policitemias, Enfermedades hemolíticas
FISIOPATOLOGIA
Existes varias teorías que han tratado de explicar el mecanismo involucrado en la formación
de las ulceras, sin embargo actualmente la teoría planteada se basa en la neuropatía
periférica.
Neuropatía Periférica: en esta teoría se establece que la hipertensión venosa se asocia a un
aumento de la presión transcapilar y genera edema perineural, el cual da como resultado una
disminución del flujo sanguíneo neural, mecanismo similar al producido en los pacientes
diabéticos con daño neural. Esta disminución en el flujo sanguíneo neural produce alteración
en los controles de la microcirculación y disminuye la respuesta a los requerimientos
termorreguladores de la piel. Se ha observado que, en condiciones de injuria, la hipertermia
es necesaria para el manejo de las altas demandas metabólicas para reparar el tejido; una
respuesta reducida lleva a la cicatrización alterada de heridas
HT Venosa Aumento de la presión Transcapilar
Edema Perineural Disminución del flujo sanguíneo neural
Alteraciones de los controles de la microcirculación
Disminuye los requerimientos termorreguladores de la piel
Cicatrización alterada de heridas.
Observaciones ante una úlcera
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Ante las heridas o ulceraciones hay que tener siempre en observación los siguientes
elementos y aspectos que son imprescindibles para una buena prevención y cicatrización de
ellas:
Localización: Lugar donde está la úlcera y el número de ellas que puedan haber.
Tamaño: Ancho, largo, profundidad
Forma: Si es redondeada, ovalada, estrellada o uniforme.
Bordes: Si estos son irregulares, romos, lisos, estrellados o cianóticos.
Fondo: Si es uniforme o regular, si existen en él mamelones, si es elevado sobre la piel,
si su coloración es roja, amarillenta, si al tacto es duro, leñoso o por el contrario
blando.
Cavidades: ver si es cavitada y tramos que sigue
Infección: asegurarse de la ausencia de signos de colonización crítica o infección.
Secreciones: Si las secreciones son purulentas, serosas, hemorrágicas o si son
abundantes o escasas.
Pulsos: Presencia o no de pulsos
Dolor: Dolor a la palpación de la zona o sin palpación
Sensibilidad de la zona: Importante este punto para descartar patologías de otra
índole.
Piel circundante: Ver si la piel está sana, o si está húmeda, escoriaciones, escamas,
color, prurito o eczematosa por causa de los infiltrados, con poca diferenciación sea el
exudado propio de la lesión o el de los productos que se están utilizando en las curas.
Tras esta exploración de la lesión se realizarán revisiones semanales, para comprobar su
estabilidad o avance en el proceso de cicatrización y nuevamente revisión a los 15 días si
no aparecen signos de granulación, para comprobar el plan de cuidados
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Ulcera Venosa
El sistema venoso de los miembros inferiores consta de venas profundas, superficiales y
comunicantes. La acción muscular, combinada con la disposición valvular, constituye un factor
importante para el retorno de la sangre en el miembro inferior e impiden que el flujo sea
retrógrado.
Con la actividad física, caminar por ejemplo, se disminuye la presión en el sistema venoso
profundo, dirigiendo la sangre desde las venas superficiales hasta las profundas a través de las
comunicantes. La hipertensión venosa por disfunción vascular o por enfermedad venosa
altera esta armonía. El mecanismo de ulceración por insuficiencia venosa, probablemente sea
la formación de una capa de fibrina pericapilar y/o atrapamiento de leucocitos agresores de la
íntima.
Características:
Están Relacionadas con sistema superficial, comunicante y profundo alterado
Son las Más frecuente
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Ubicación: maleolar o perimaleolar
Tienen Bordes delimitados, excavados
Son Sangrantes
Los Pulsos distales, conservados.
Clínica: dolor leve, se alivian al decúbito, Edema del miembro inferior, Calor local, prurito,
varicosidades, Dermatitis ocre.
Ulcera post-Trombotica:
Es la ulcera dolorosa de origen venoso
Hay antecedente de trombosis venosa superficial o profunda.
Puede haber varices visibles
Induración y signos de flogosis, alrededor de la ulcera
Ulcera arterial
La patología primaria es la aterosclerosis: enfermedad inflamatoria, degenerativa e infecciosa de
los grandes vasos. La acumulación de colesterol y restos tisulares obstruyen progresivamente la
luz del vaso.
FACTORES DE RIESGO: Hipertensión arterial, Hiperlipidemias, Diabetes Mellitus, tabaquismo y la
edad.
Características:
Bordes planos
Fondo atrófico
No suelen sangrar
Se localizan sobre prominencias óseas (cabezas metatarsianos, dedos)
Clínica: Dolor de fuerte intensidad, que aumenta con el decúbito, Piel delgada, seca,
atrófica, brillante, descenso de la temperatura local, uñas engrosadas
Ulcera carcinomatosa
Cualquier ulcera puede experimentar una degeneración neoplásica
Tienen un Fondo sucio, bordes irregulares duros, son sangrantes, fiables.
Se debe Palpar en busca adenopatías inguinales: duras y/o fijas (tomar biopsia)
Ulceras de decúbito
Es común en ancianos, pero puede aparecer en individuos jóvenes parapléjicos, o que
sufran enfermedades crónicas graves.
Ulcera de decoloración azul-rojiza, se forma previa ampolla que se desintegra dejando
una superficie brillante exudativa, con fondo de tejido necrótico
Ulceras bacterianas (ectima)
Epidemiologia: niños adolescentes, y ancianos.
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Etiología: estreptococos beta hemolitico grupo a. Traumatismos o picaduras de insectos
que sufren infección secundaria.
Síntomas cutáneos: prurito y dolor
Lesiones tipo vesículas o pústulas borde elevado violáceo.
Son endurecidas y dolorosas, redondas u ovales de o.5 cm en tobillo o dorso del pie
Ulceras Micóticas
Edad entre 30-50 años
Predomina el sexo masculino
Curso de meses o años
Lesiones son indoloras, forma irregular, pequeñas que se pueden infectar
secundariamente
En la Cromomicosis (Fonsecae pedrosoii, Fonsecae compactum, Cladosporium carrionii)
Presenta lesiones vegetantes exofítica algunas hiperqueratósicas
MICETOMA (PIE DE MADURA).
Es una infección crónica de la piel, del tejido subyacente y en casos severos puede afectar el
hueso. Se caracteriza por un aumento en el volumen de los tejidos por inflamación y fístulas que
drenan material seropurulento y granos. Se conoce también como Pie de Madura por afectar con
mayor frecuencia los miembros inferiores y Madura es una región en la India donde la afección es
bastante frecuente. Los agentes causantes pueden ser bacterias aeróbicas: actinomicetos u
hongos verdaderos: eumicetos.
Es una dermatosis que se caracteriza por presentar aumento del tejido, el cual tiene una
consistencia leñosa y no deja fóvea a la presión.
La lesión inicial es un nódulo eritematoso que crece y luego se fistuliza. Por los agujeros
de la fístula se drena material serosanguinolento y granos.
Los granos son acúmulos de bacterias u hongos cada especie tiene una forma de grano
característica, algunos son microscópicos y otros macroscópicos.
La evolución de la enfermedad es crónica y el paciente cursa sin dolor, lo que casi siempre
lleva a consultar tardíamente
Ulceras parasitarias:
Leishmaniasis cutánea
Transmitido por la picadura del phlebotomus
Curso de 1 año
Indoloras, que se inician como pápula, luego se ulcera centralmente y presenta borde
elevado y se cubre de costra. Redonda, ubicada en tobillos y piernas.
CONDUCTA
Anamnesis: Antecedentes personales y familiares, epidemiología
Examen físico completo: Determinar las características de la ulcera
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Tomar muestra:
Gram- cultivo de secresion y/o tejido
Micología
Biopsia
Serología: VDRL, VIH, TBC
Rx miembro
Eco doppler, pletismografia, angiografia, arteriografia.
En términos generales:
-De debe conocer la etiología
-Reposo
-Tratamiento general:
Antiagregantes plaquetarios
Vasodilatodes periféricos
Antibioticoterapia via oral o endovenosa, dependiendo el estado de la ulcera.
Consideraciones generales y actuales para el tratamiento de las úlceras en Miembros Inferiores
A. Desbridamiento adecuado: Quirúrgico, Mecánico, Autolítico
Características:
o Retirar el tejido necrótico.
o Facilitar control de la infección.
o Se utiliza gel anestésico local sin epinefrina.
o Busca que la base o fondo quede limpia.
o El Factor de Crecimiento Recombinante
o (Becaplermin) mejora la tasa de curación.
DESBRIDAMIENTO QUIRURGICO: Es la mejor técnica. Retira excesos de fibrina y el tejido muerto o
avascular. Requiere de instrumental sencillo.
DESBRIDAMIENTO MECANICO: Se utilizan líquidos a presión como agua, Solución Salina Normal u
otros fluidos. Requiere jeringa de 30-50 cc y aguja de gran calibre. Puede ser método
complementario del anterior. Otras técnicas mecánicas no son recomendables.
DESBRIDAMIENTO AUTOLITICO: Por medio de vendajes con hidrocoloides que retienen la
humedad y permiten que enzimas corporales, como las lisosómicas liberadas por los leucocitos,
degraden las proteínas y mocopoliscáridos para que lisen los tejidos desvitalizados cubiertos por el
vendaje. Se contraindican en heridas infectadas.
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B. Control de la infección
Las úlceras diabéticas tienen alto riesgo de infectarse. Se presentan como celulitis, abscesos,
osteomielitis y septicemia. Se usan antibióticos según el cultivo y el antibiograma; en combinación,
dosis y vías individualizadas. (Penicilina – Amoxicilina/ Clavulato – Quinolonas – Cefalosporinas). Si
hay infección por anaerobios: Clindamicina y otros. Tópicamente se usan yodopovidona, ácido
acético, H2O2. Hipoclorito de Sodio; que son citotóxicos (controlan la infección pero hacen daño al
fibroblasto) e impiden la cicatrización – la toxicidad supera los beneficios- Algunos antibióticos
tópicos son alergizantes y causan sensibilización y anafilaxis.
C. Alivio de la presión del peso corporal
Es tan indispensable como las dos acciones anteriores. Se utilizan entre otras sillas de ruedas,
muletas, zapatos tenis y otros calzados especiales, zapato ortopédico amplios, férulas, plantillas,
etc.
D. Uso tópico de factores de crecimiento recombinantes
El Becaplermín ha demostrado sus beneficios. La Carboximetilcelulosa sódica que aumenta el
porcentaje de éxitos de cicatrización y la rapidez de la misma.
E. Sustitutos de la piel
Es un preparado tisular de colágeno bovino y de células derivadas del prepucio de infantes
humanos. Es útil en úlceras medianamente profundas. En el talón no hay buen resultado.
F. Tratamiento con oxígeno hiperbárico
Administración de oxígeno en altas concentraciones y a presiones superiores a una Atmósfera,
cuyo beneficio principal es el de favorecer la angiogénesis en úlceras no infectadas; sin embargo el
costo beneficio lo pone en entredicho.
G. Vendajes: Para las heridas infectadas, con Solución Salina Normal y para las no infectadas se
utilizan con hidrocoloides
TIPOS DE APOSITOS
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VENDAJES COMPRESIVOS
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DIFERENCIAS ENTRE ULCERAS ARTERIALES Y VENOSAS
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