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Rev Mex Oftalmol; Noviembre-Diciembre 2008; 82(6):352-365 Prado-Serrano y cols.

Superficie ocular y lentes de contacto

Dr. Ariel Prado Serrano, Dra. Ana Lilia del Carmen Cárcamo Martínez, Dra. Mayra Selene Méndez Medina,
Dra. Jiny Tatiana Camas Benitez

RESUMEN

La adaptación de lentes de contacto es una práctica oftalmológica frecuente para la corrección de ametropías. Existen
millones de usuarios de lentes de contacto, por lo que el conocimiento de la interacción de éstos con la superficie ocular
es básico para el buen funcionamiento visual.
Se conocen muchos beneficios en la utilización de los lentes de contacto aunque su uso no está exento de riesgos y
complicaciones, habiendo diversos elementos fisiopatológicos en el segmento anterior, siendo la mayoría de las compli-
caciones el resultado de hipoxia corneal, efectos mecánicos en la superficie ocular, procesos infecciosos o factores
inmunológicos o tóxicos que determinan edema, conjuntivitis papilar gigante, vascularizacion corneal, microquistes
epiteliales, fenómenos de hipersensibilidad y polimegatismo endotelial, queratitis ulcerativa o úlceras por acantamoeba,
complicaciones que son expuestas en el presente trabajo.
Palabras clave: Defectos ametrópicos, lentes de contacto, hipoxia corneal, efectos mecánicos, infección corneal, facto-
res inmunológicos.

SUMMARY

Contact lens adaptation is a common ophthalmologic practice to correct a variety of ametropic defects. There are millions
of people who are currently wearing them; therefore, a precise understanding in the interaction of both, the ocular
surface and the contact lens, is necessary for a precise visual function and confort.
While there are many benefits of contact lenses, both cosmetic and therapeutic, contact lens wear is not without risk of
complications. They are implicated in the pathophysiology of many anterior segment disorders. Most commonly, these
complications are due to hypoxia, mechanical stress, infection, or immunological factors. Possible complications of
contact lens wear are corneal edema, giant papillary conjunctivitis, corneal vascularization, hypersensitivity, epithelial
microcysts and endothelial polymegathism and also ulcerative bacterial or protozoal keratitis and other complications
discussed on this work.
Key words: Ametropic defects, contact lenses, corneal hypoxia, mechanical stress, corneal infection, immunological
factors.

INTRODUCCION 1998, el número de portadores de lentes de contacto en el

mundo llegó a los 75 millones (9), en 1999 en Asia eran 17
La adaptación de los lentes de contacto sobre la superficie ocu- millones de usuarios, 17 millones en Europa, medio millón
lar provoca una serie de cambios que eventualmente conducen en Australia y 32 millones en EUA (9), no existiendo en
a la aparición de fenómenos alérgicos, infecciosos (1-3), ana- México estudios epidemiológicos de la población que los
tómicos, respiratorios y metabólicos (4) que se manifiestan utiliza hasta la elaboración del presente trabajo; sin embar-
como intolerancia (5) o molestias para el usuario. Desde las go, actualmente el número de usuarios no ha aumentado en
primeras horas de la unión de la lente fisiológica del ojo (la proporción ascendente como aconteció en décadas pasadas
córnea) con la lente sintética, se registran las primeras ma- anteriores al advenimiento de las técnicas quirúrgicas re-
nifestaciones de respuesta cuya comprensión depende del fractivas y quizá en el futuro exista una tendencia estacio-
entendimiento básico del comportamiento del lente de con- naria o aun decreciente respecto de su utilización.
tacto y la fisiología corneal (6). No obstante los efectos adversos que van desde el nivel
En 1975 existían tan sólo dos millones de usuarios de subclínico, insensibles para el paciente (10) y moderados
lentes de contacto a nivel mundial (6-8). Se calculó que en síntomas de intolerancia, hasta cuadros agudos de sobreuso

Correspondencia: Servicio de Oftalmología. Hospital General de México. Dr. Balmis 144. Col. Doctores. Del Cuahutemoc Tel. 50043801.
Correo: [email protected] / [email protected]

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Cuadro 1. Indicaciones terapéuticas de los vocada por trauma corneal (20); entonces los lentes de con-
lentes de contacto tacto resultan instrumentos terapéuticos útiles para promo-
ver la cicatrización de lesiones superficiales (21) al impedir
Queratocono
Anisometropía el roce continuo del párpado o al proporcionar la acumula-
Astigmatismo irregular ción de lágrimas y humedad (19-23). La contención y apo-
Defecto epitelial persistente sición de los bordes de una herida corneal se puede corregir
Queratopatía bulosa (24), ya que la lente de contacto soporta a la córnea durante
Descemetocele el proceso de curación (24, 25), las perforaciones ligera-
Administración de fármacos
Queratitis filamentosa húmeda mente más grandes se pueden sellar con pegamento (cia-
Mantenimiento de fondo de saco noacrilato), además de la inserción de una lente de contacto
Cosmético para proteger el pegamento y evitar la irritación de los pár-
pados por la superficie áspera del mismo (26-30). La admi-
nistración de fármacos también puede favorecerse con un lente
y la aparición de infecciones corneales que afectan seriamente de contacto de hidrogel impregnado con medicación tópica (24),
la visión y ponen en riesgo la integridad ocular (11-13), el uso lo que incrementa la exposición al mismo (10, 11).
de lentes de contacto es una práctica común y su aceptación
como instrumentos para la corrección de defectos refracti-
vos es universal (13-14). CARACTERÍSTICAS FUNCIONALES BÁSICAS DE
Las indicaciones terapéuticas de los lentes de contacto LOS LENTES DE CONTACTO
son innumerables, y van desde las cosméticas hasta las fun-
cionales (14) (Cuadro 1). La córnea obtiene el oxígeno mezclado en la lágrima y di-
En defectos refractivos, como la miopía y la hipermetro- funde libremente el CO2 a través del estroma y el epitelio
pía, la adaptación de una lente de contacto blanda o rígida hacia la atmósfera; sólo una pequeña porción del oxígeno
con el poder compensatorio necesario resulta en una mejoría es tomada de los capilares perilímbicos y de la cámara ante-
de la función visual (2). En los defectos astigmáticos, donde rior. Es claro que los lentes de contacto modifican la rela-
la deficiencia refractiva se origina en la asimetría de la cur- ción anterior y producen una barrera al oxígeno disponible
vatura corneal, la adaptación de un lente rígido es necesaria para la córnea (10, 14, 31).
para dar regularidad a las curvaturas y así mejorar la visión El primer lente que apareció en el mercado fue el de tipo
(4). En otros casos, sobre todo en aquellos que se caracteri- rígido hecho con polimetilmetacrilato (PMMA) (32). El
zan por la necesidad de graduación elevada por afaquia o material en sí es prácticamente impermeable al oxígeno, de
anisometropía (donde un ojo tiene una graduación elevada ahí que su adaptación requiera del uso de diámetros no muy
en relación con el otro en más de 4 dioptrías), la corrección grandes, 6.5 a 9.0 mm (33) con el fin de dejar superficie
óptica con anteojos convencionales reduce el campo visual y corneal libre del contacto y darle una curvatura de radio
provoca aniseiconia (formación de imágenes retinianas de menor (más curvo que la superficie corneal) que facilite el
diferente tamaño), con la consecuente incapacidad cortical paso continuo de lágrima en la cara posterior del lente para
para fusionar dicha imagen, resultando visión doble y abe- el intercambio gaseoso (34-36).
rraciones esféricas que ocasionan cierta desorientación visual Poco tiempo después aparecieron los lentes de contacto blan-
transitoria, y que el uso de lentes de contacto reduce (2-4). dos, hechos de PMMA (31) y copolímeros hidrofóbicos, ma-
En casos de queratocono, donde la córnea es ectásica (6) lla de poros entre 8 y 35 Å que se llenan de solución acuosa
con miopía elevada y curvaturas aberrantes, el uso de lentes (37); de esta forma el agua contenida en ellos permite el paso,
de contacto rígidos con graduación miópica permite una por gradientes de concentración, de los gases de la atmósfera
superficie refractiva que da regularidad y una visión que no a la superficie corneal y viceversa (38, 39).
puede ser alcanzada por ningún otro medio óptico (6-8). Con los lentes blandos apareció el concepto de DK (per-
Sin embargo, en el hydrops agudo (entrada de humor acuo- meabilidad del lente al paso de oxígeno) (35) y abrió paso a
so al interior de la córnea por una ruptura de la Descemet) la investigación para nuevos materiales, apareciendo así las
deben usarse con precaución (15-19), ya que se han asocia- diferentes combinaciones: PMMA y butiratos (32-34) PMMA
do con perforación y queratitis (18) debido a la pérdida de y silicona (35), copolímeros más hidrofóbicos (35-36), mayores
la barrera endotelial y epitelial corneal (6, 16,17). poros, mayor contenido de agua, menor grosor etc. saturándose
En otros casos es recomendable el uso de lentes de contacto el mercado de lentes de contacto de nuevos y variados mate-
para favorecer la regeneración epitelial (17), lo cual permite riales que difieren entre sí por sus características de adapta-
el desarrollo de uniones hemidesmosomales a la membrana ción y su capacidad de perfusión gaseosa (38), con base en la
basal epitelial. En erosiones corneales recurrentes, sobre todo siguiente fórmula para determinar la difusión de un gas a
si se asocian con una distrofia de la membrana basal epitelial través de un determinado material de un lente de contacto:
(18), puede ampliarse el uso de los lentes de contacto.
J = (p1- p2) Dk/L
Otra situación en que es recomendable el uso de lentes de
contacto es aquella en la que la irregularidad visual fue pro- donde D es la difusión, k es la solubilidad de un gas especí-
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fico en el material, L es el grosor del lente, y p1 y p2 son las Cuadro 2. Cambios corneales inducidos por los lentes
tensiones del gas en las dos interfases del lente. El nivel de de contacto
oxígeno bajo un lente de contacto ha sido medido con base
Hipoxia y alteraciones metabólicas
en la noción de que a más alto Dk/L mayor nivel de oxígeno Efectos mecánicos
bajo el lente (9). Cambio de la flora normal y queratitis
Una mayor permeabilidad de un material evita efectos hi- Toxicidad y alergia
póxicos corneales (a mayor DK, mayor permeabilidad) (40, 41).
Esta permeabilidad se consigue de dos maneras posibles: a
mayor cantidad de agua embebida en el lente (42), mayor Hipoxia y alteraciones metabólicas
permeabilidad; a menor espesor del lente mayor transmisor Se estima que para que la córnea respire normalmente se
de oxígeno (36, 37, 43). La evolución de estos materiales da requiere de una presión parcial de oxígeno en la superficie
origen al concepto de “uso prolongado”, haciendo esta vez epitelial de 75 mmHg (10) y que durante el sueño, con los
aparición los lentes rígidos de uso prolongado permeables párpados cerrados, el oxígeno obtenido a través de la perfu-
al oxígeno, comercialmente conocidos como lentes desecha- sión de los capilares tarsales cae hasta 55 mmHg (43). Aun-
bles (38), hechos con materiales como silicona, acetato de que los niveles aún están en controversia, se acepta que ésta
butirato, siloxano-metacrilato y las combinaciones (36-38) es una privación fisiológica de la cual la córnea se recupera
de estos, de los que el más significativo es el lente de silicona durante las primeras horas del día. Cuando un lente de con-
que permite un intercambio gaseoso elevado (38, 43), en DK tacto de PMMA con Dk/L bajo se encuentra sobre la superfi-
alto y con ello el uso continuo del lente sin mayores altera- cie corneal los niveles de oxígeno se acercan a los encontra-
ciones de la permeabilidad. El problema de estos lentes es dos durante el sueño (43, 44) mientras que los lentes permea-
su escasa rigidez y estabilidad dado que rápidamente pier- bles con DK/L alto de presión parcial de oxígeno obtenida
den forma y curvatura y con ello sus características de re- por perfusión y parpadeo, se acercan a los niveles normales
fracción (38-42). (44-46). En estas condiciones, es raro que una lente permea-
ble a los gases produzca cambios hipóxicos corneales, a me-
nos que haya un escaso recambio de lágrima, uso de más de
FISIOPATOLOGÍA OCULAR CON EL LENTE DE 16 horas o requerimientos idiosincrásicos mayores (47-49).
CONTACTO Sin embargo, para que un lente permeable al gas pueda
utilizarse durante el sueño cuando la presión parcial de oxí-
Los cambios corneales inducidos por lentes de contacto se geno cae hasta 1/3 de lo habitual, se requiere un DK/L tan
indican en el cuadro 2 y se esquematizan en la figura 1. alto como 72 x 10 debiendo estar fabricados de un material

Fig. 1. Cambios en la superficie ocular por la utilización de lente de contacto.

A. Película biológica constituida de substancias orgánicas (proteínas, muci-
na, lípidos) e inorgánicas (Calcio, Sodio, Magnesio) que horas después de
utilizar un lente de contacto recubren la superficie ocular creando un medio
para la implantación de microorganismos.
B. Los microorganismos se adhieren a la película biológica, efecto que dis-
minuye con el lagrimeo, parpadeo y limpieza del lente.
C. La permeabilidad a gases como O2 y Co2 es proporcional a la cantidad de
H2O, el grosor de la lente y la transmisión dependiente del material con el
que están fabricados (Dk).
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similar a la silicona (con la ventaja de no necesitar ser reti-

rados ya que se eliminarian por un proceso de biodegenera-
ción) (50).
El CO2 acumulado en el estroma corneal, en condiciones
normales se difunde hacia la atmósfera donde su presión
parcial es virtualmente cero, por lo que la concentración de
CO2 en las capas estromales corneales es muy baja (51). El
aumento de dióxido de carbono en estas capas con el uso de
lentes de contacto es inversamente proporcional a la per-
meabilidad o DK/L del lente, de tal forma que independien-
temente del tiempo de uso del lente adaptado, se debe acep-
tar que todas las córneas de los usuarios en mayor o menor
grado sufren hipoxia e hipercapnia (51).
Al reducirse el aporte de oxígeno a la cara superficial de
la córnea, las vías metabólicas anaeróbicas, el ciclo del aci- Fig. 2. Microquistes epiteliales corneales.
do tricarboxilico y la vía hexosa monofosfato (52) funcio-
nan con la consecuente reducción neta de ATP (51-53). La privación de glucógeno y la situación hipóxica del epi-
La reducción de la actividad metabólica del epitelio se telio corneal redundan en que la vía metabólica preferente-
expresa con la reducción de la actividad mitótica de esta mente empleada en el usuario de lentes de contacto sea el
capa que conduce al aumento del tamaño de las células epi- ciclo anaeróbico con liberación de piruvato y lactato, mis-
teliales (54) y a la reducción global del espesor de la capa mos que se acumulan en el estroma con la consecuente dis-
central del epitelio en 62% (1, 5, 54). El uso prolongado de minución del pH (69). Los altos niveles de lactato en el es-
los lentes de contacto causa un aumento de 8% en el diáme- troma corneal aumentan la presión osmótica intraestromal,
tro celular del epitelio corneal y, después de tres meses de induciendo un grado subclínico de edema corneal (29, 32,
uso constante (55), cambios mayores con los lentes de con- 34), mensurable por paquimetría corneal (el grosor corneal
tacto blando de uso diario y con los rígidos permeables al es directamente proporcional al estado de hidratación es-
gas (56). En las capas epiteliales profundas, pueden obser- tromal) (53, 54). Se ha registrado entre 5 y 12% de aumento
varse hasta en 30% de los usuarios de los lentes de uso diur- de grosor corneal en el usuario de lentes de contacto, de-
no, quistes epiteliales (figura 2) después de tres meses de pendiendo de los diferentes tipos de lentes empleados y del
uso y después de 6 a 8 semanas en el usuario de lentes de tiempo que se han usado (69, 70). Al parecer, estos sucesos
uso prolongado (57). Estos microquistes epiteliales son pe- se compensan por algún mecanismo aún poco conocido, pues
queñas inclusiones epiteliales que se consideraban una re- meses después de la adaptación inicial el edema estromal
acción retardada a altos niveles de hipoxia corneal y meta- producido por la acumulación de lactato tiende a desapare-
bolismo y actividad mitótica alterada (58), expresando la cer, sin alcanzar los niveles normales. El edema corneal
disfunción del crecimiento epitelial, y en general no provo- puede alcanzar proporciones clínicas cuando el aumento del
can alteraciones visuales (59). Se estima que su importan- grosor es mayor de 6% (54), manifestándose como estrías
cia es subclínica y que debe alertar si se observan más de 50 en el estroma o más significativamente (56), como pliegues
microquistes en el espesor corneal (54-60). en la capa posterior de la córnea cuando el grosor va más
El epitelio corneal del usuario de estos lentes es particu- allá de 10% y se observan cuando el edema corneal es supe-
larmente frágil y la mínima presión produce erosión (61), rior a 6% aproximadamente (54). Al parecer, los cambios
hecho probablemente debido a la disminución de uniones del grosor corneal son responsables, en parte al menos, de
celulares y hemidesmosómicas (62) y atribuibles a la trans- los cambios de la curvatura central corneal que afectan al
misión alterada de oxígeno (63). Además, en condiciones usuario de lentes de contacto y se expresan como cambios
normales el epitelio corneal contiene cantidades considera- de graduación al quitarse los lentes con la consecuente difi-
bles de glucógeno (64) y con la adaptación de los lentes, cultad visual al usar los anteojos convencionales (54-56).
particularmente los de PMMA, los niveles de glucógeno Estos cambios van desde 1.75 DP hasta 6.0 DP de astigma-
bajan considerablemente, ya que éste es metabolizado a glu- tismo. Las variaciones en los cambios se deben a la combi-
cosa a través del ciclo anaeróbico de Embden Mayerhof (65). nación de los factores hipoxia–fuerzas mecánicas inducidas
De esta forma la córnea expuesta al lente de contacto tiene por la adaptación (71, 72).
en general menos energía disponible debido a la reducción Por otra parte, la acumulación de ácido láctico y dióxido
continua en sus reservas de glucógeno (66, 67). Asimismo, de carbono en el estroma corneal induce un cambio hacia la
en condiciones aeróbicas (24 horas de no usar el lente de acidez en el estroma de 7.54± 0.2 hasta 7.15±.04 con el ojo
contacto) los niveles de glucógeno corneal se recuperan hasta abierto, y hasta 7.01±0.03 después de 90 minutos con lente
en 85% (64-67). Esta disminución general de las reservas permeable a gas y el ojo cerrado (73). De esta manera la
de energía es atribuible a la hipoxia y varía de acuerdo con acidez acumulada es producto de la hipoxia corneal que in-
el tipo de lente utilizado y a su DK/L (68). duce la acumulación de ácido láctico y la hipercapnia (70)
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producida por la disminución en la permeabilidad de CO2, (45, 63) producen mayor pérdida de la sensibilidad que aque-
elementos ya señalados como subclínicos, y que se ponen llos configurados delgados, y aún más (33%) en los lentes
de manifiesto después de que el usuario duerme con los len- con alto contenido de agua y en los de silicona. Pero en
tes puestos, creando un medio ácido proporcional al tiempo todos los casos se da un aumento subclínico reversible al
de uso, que provoca la destrucción de las uniones celulares umbral de sensibilidad (73).
(71), necrosis epitelial (73) y clínicamente úlceras cornea- Los efectos de la hipoxia corneal se muestran en el esque-
les (74). Además, mediante la microscopía especular es po- ma 1.
sible observar, durante los 30 minutos posteriores a la adap-
tación del lente de contacto, la acumulación de edema en Efectos mecánicos
grupos celulares (54) o células individuales que se observa Se ha descrito la aparición de neovasos con todos los tipos
como ampolla endotelial y que tiende a desaparecer en el de lente de contacto, pero la mayor frecuencia se asocia con
transcurso de las primeras horas de uso. Esta respuesta tiende las lentes blandas de uso prolongado. Los diámetros típicos
a darse menos con los lentes permeables a gases y no existir de los lentes de gas permeable cubren los 9 o 10 mm centra-
con los lentes de silicona. les de la córnea, por el contrario los diámetros de los lentes
En condiciones normales, el endotelio corneal es una capa de contacto blandos son mayores, cubren alrededor de 13 a
única de células de forma poligonal en donde predominan 15 mm abarcando tanto la córnea, el limbo y parte de la
en 65% (64) las células hexagonales, variando un poco en- conjuntiva perilímbica circundante, disminuyendo el apor-
tre sí entre tamaño y forma. Para medir estas variaciones se te de oxígeno atmosférico y límbico (14). Una manifesta-
utiliza el coeficiente de variación (65), definido como el ción temprana es la hiperemia de los vasos límbicos, aso-
número decimal resultado de la división de la desviación ciada directamente con la hipoxia (15).
estándar entre el promedio de la población celular medida Se ha señalado al relleno de los capilares límbicos o hipe-
por microscopía especular (66). De esta manera, el coefi- remia límbica como el precursor de la neovascularización
ciente de variación mide qué tanto difieren de tamaño las corneal (Figura 3), y se ha demostrado que existe una aso-
células entre sí (67). En condiciones normales, este coefi- ciación significativa entre el grado de hiperemia límbica y
ciente de variación para un adulto de 20 o 30 años es aproxi- una menor transmisibilidad al oxígeno por parte de la lente
madamente de 0.25 y con la edad tiende gradualmente a blanda. La hiperemia límbica también es mayor en los por-
aumentar (68); así una córnea joven normal tiende a la uni- tadores de lentes blandas que en los que usan lentes rígidas
formidad de células, mientras que una adulta lo hace a la o no utilizan ningún tipo de lente. La penetración de vasos
dispersión de tamaños y formas. A este fenómeno se le lla- límbicos, en especial en el limbo superior corneal, es casi la
ma polimegatismo (64-69). regla y se estima un incremento subclínico de 0.3 mm pro-
En los usuarios de lentes de contacto, el fenómeno de po- medio (76), aunque esta invasión no sea formalmente una
limegatismo y el aumento del coeficiente de variación se da neovascularización, sino la dilatación de los vasos límbicos
como regla, siendo mayor en los lentes de PMMA desde pericorneales (77). Esta vascularización se hace más paten-
0.31 hasta 0.46, lo que representa el incremento de distin- te en los usuarios de lentes de contacto de uso prolongado,
tas formas celulares hasta en 80%, cuando se comparan con donde la invasión en el limbo superior alcanza en promedio
un grupo testigo o control (11). Para los lentes permeables a de 0.5 mm, ya no de dilatación sino de una verdadera neovas-
los gases, los aumentos del coeficiente de variación parecen
menores: 0.27 a 0.41, lo que representan aumentos porcen-
Esquema 1. Efectos de la hipoxia corneal
tuales de 29 a 78% cuando son comparados con el grupo
control (12). Lente de contacto/córnea
Todos estos cambios en el aspecto y tamaño de las células
endoteliales humanas en el usuario de lentes de contacto ↓Metabolismo aerobio / ↑Metabolismo anaerobio
son subclínicos y no se sabe que produzcan patología o se-
cuela alguna, pero se traducen en un fenómeno hipóxico
↓Producción de atp (mitocondrias)
crónico (11, 12) con cambios parecidos a los observados en
el envejecimiento normal del endotelio humano, aunque en ↑Concentración de ácido láctico
el usuario de lentes de contacto tiende a ser reversible al
suspender el efecto hipóxico del lente. Otro cambio asocia-
do con la alteración del intercambio gaseoso es la disminu- Epitelio Estroma

ción de la sensibilidad de la córnea, mecanismo que aún no

está bien conocido, aunque se sabe que los lentes de PMMA ↓Mitosis Edema
impermeables al oxígeno, después de 12 horas de su adap-
tación disminuyen la sensibilidad de la córnea hasta 100%,
con tendencia a la recuperación después de 8 horas de sus- ↑Necrosis Microquistes

pendida la implantación. Esta disminución parece relacio-

narse con el paso de oxígeno ya que los lentes hidrofílicos Úlcera

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Superficie ocular y lentes de contacto

En la córnea, por ser una lente asférica, las curvaturas de sus

diferentes ejes, aunque ocasionalmente simétricas en el centro,
no lo son en la periferia y en la media periferia (81, 82). Esto
significa que cuando se adapta un lente de contacto sobre la
superficie corneal, ya sea rígido, semirígido, permeable blan-
do o blando ultradelgado (83-85), en mayor o menor grado
partes del lente descansarán sobre superficies más curvas y
partes del lente dejarán espacios vacíos (86-90). La medida
en que esto ocurre dependerá de la asimetría corneal y la
técnica de adaptación (91). El adaptador de lentes de con-
tacto se vale de este hecho para evaluar su adaptación, y el
movimiento del lente, al realizar un fluorograma aplicando
fluoresceína en la lágrima que al teñirse, muestra zonas de
alta concentración (espacios libres de contacto lente-cór-
nea) y espacios con escasa o nula concentración (sitios de
contacto lente-córnea) (92). Puesto que la córnea es un teji-
do comprimible, los lentes de contacto y entre ellos particu-
larmente los rígidos y semirígidos, alteran físicamente por
compresión la superficie corneal. Un lente adaptado con gran
contacto (plano) en un astigmatismo ejerce gran compre-
sión en el sitio más curvo de la córnea, dando un efecto de
Fig. 3. Neovascularización corneal. aplanamiento a ese sitio con el consiguiente abultamiento
periférico. Un lente de contacto muy curvo adaptado sobre
una superficie plana, ejercerá una compresión periférica,
cularización superficial proveniente de los vasos límbicos con el consecuente abultamiento del área central (93-97).
conjuntivales (78), la cual se ha demostrado que es conse- Debido a que la córnea es asférica, estos efectos de aplana-
cuencia del reclutamiento de leucocitos polimorfonucleares miento-encurvamiento se llevan a cabo en grados diversos en
(79) y la regulación a la alza de varios factores que tienen toda la extensión del área cubierta por la lente y afectan en
propiedades potencialmente angiogénicas (78, 79). En pa- grado variable la porción descubierta de la córnea (98, 99).
cientes operados de catarata en quienes se han adaptado len- Estos cambios han sido observados en casi todos los tipos
tes de contacto de uso prolongado la neovascularización es de lentes, siendo los lentes rígidos de PMMA los que indu-
más frecuente y cuatro veces mayor que en aquellos que cen los cambios más notables (100).
utilizan los de uso diurno (77). La neovascularización pro- Clínicamente es un hecho bien conocido que al retirar un
funda no es frecuente y probablemente sea multifactorial lente de contacto de la superficie corneal sucede una serie
(76). En ella intervienen factores de inflamación crónica y de cambios refractivos que dificultan la correcta gradua-
trauma repetido, probablemente debidos a la aparición de ción visual del paciente (101). Estos cambios afectan la re-
un factor de neovascularización (78). El edema estromal fracción total, las mediciones de la superficie, regularidad y
periférico parece constituir una condición previa, aunque repetividad de estas mediciones. Todos los fenómenos men-
éste sea producto de una hipoxia crónica (80). La aparición cionados son, en general, reversibles al suspender los lentes
clínica de neovascularización profunda es indicación para sus- de contacto, y al cabo de algunos días la córnea recupera su
pender el empleo de lentes de contacto, ya que implica altera- curvatura normal. La reversibilidad de los cambios depende-
ción acentuada del intercambio gaseoso (73). En muchos pa- rá del grado de compresión-abultamiento (102) inducido por
cientes con la mencionada manifestación al suspenderse el el lente de contacto y del grado de hipoxia presente (103-105).
uso de los lentes de contacto, se observa una regresión de la Los avances tecnológicos de los equipos de medición de
columna vascular, aunque pueden ser readaptados satisfacto- la superficie corneal permiten hoy en día la mejor evalua-
riamente con lentes de alta permeabilidad al oxígeno (74). ción de los sucesos corneales: el queratotopógrafo computa-
Con la aparición de los lentes de hidrogel-silicona ha dis- rizado tipo Orbscan, por ejemplo, permite estudiar por ana-
minuido la incidencia de vasculatura corneal ya que permi- logía las curvaturas anterior y posterior, el centro y la peri-
ten una mejor oxigenación de ésta (51). Cabe recordar que feria corneal (106).
la neovascularización corneal no está producida solamente
por hipoxia, sino también por lesiones mecánicas directas a Comportamiento de la flora externa y queratitis
la superficie corneal o a disminución de la biocompatibili- Cuando el lente de contacto se adapta a la superficie cor-
dad de la película lagrimal (81). neal, rápidamente es recubierto por una película biológica
La permeabilidad al oxígeno es directamente proporcio- que lo envuelve después de algunas horas de haber sido co-
nal al contenido de agua en el polímero, e inversamente locado (107-110), hecho demostrado por la microscopía elec-
proporcional al grosor del material (9). trónica (Figura 4) (111). Esta película persiste aún después
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de traumatismos, antecedentes de trastornos de la superfi-

cie ocular o uso de lentes de contacto terapéuticos o para la
corrección de la afaquia. Durante las décadas de 1970 y
1980 fue aumentando el número de informes sobre casos de
infecciones relacionadas con su uso (3-8). En 1991, un es-
tudio de casos y controles confirmó que el uso de lentes de
contacto era el factor de riesgo predominante en los casos
nuevos de queratitis microbiana y que 65% de éstos podían
atribuirse su uso para corregir pequeños defectos de refrac-
ción (9).
La asociación de queratitis microbiana y de lente de con-
tacto se debe fundamentalmente al estado de debilidad rela-
tiva que guarda el epitelio hipóxico (149), la que aunada al
roce continuo del lente sobre la superficie corneal genera en
Fig. 4. Película biológica que recubre un lente de contacto. forma localizada pequeños puntos de erosión epitelial que
son la vía de colonización e implantación bacteriana (151),
aunque también se dan casos debidos a amibas, en particu-
de la limpieza rutinaria de los lentes (112), y es de suponer- lar Acanthamoeba, y con menos frecuencia, a hongos. No
se que sea más densa y abundante con el uso continuo y se conoce bien la relación entre virus y queratitis asociadas
prolongado de los lentes de contacto (113). Histoquímica- con el uso de lentes de contacto (150).
mente la película está compuesta por proteínas (114), mu- Sin duda, el riesgo aumenta con factores predisponentes
copolisacáridos (114-116), pigmentos orgánicos (117-120), como la diabetes (152), la afaquia (por la sensibilidad dis-
sales de calcio (121), sodio, magnesio (121-124) y compo- minuida) y desinfección inadecuada (153). En un estudio se
nentes microbianos responsables de los depósitos observa- observó que la incidencia de queratitis severa fue más alta
bles en los lentes de contacto hidrofílicos (125-127). en usuarios que dormían con sus lentes de contacto, compa-
Aún no se conoce el mecanismo interno a través del cual rado con aquellos que los usaban sólo durante el día, siendo
un microorganismo patógeno se adhiere o habita en el lente menor este riesgo con los lentes de hidrogel-silicona, que
de contacto (128). Se acepta que los microorganismos son sólo con los de hidrogel (154). Llama la atención que, a
capaces de adherirse a las superficies biológicas a través de pesar de que la flora normal del ojo consiste en estafiloco-
“pilis” o microfibrillas (129) conocidas generalmente como cos epidermidis (155) y difteroides (156), los microorganis-
“adhesinas” (130) las cuales bioquímicamente son capaces mos habituales de las conjuntivitis son Gram positivos, mien-
de adherirse específicamente a constituyentes carbohidra- tras que la infecciones bacterianas de la córnea en los usua-
tos (131), y ya adheridas producen un glucocálix capaz de rios de lentes de contacto son más frecuentes por Gram ne-
atraer a otras colonias (131-133). Así agregadas generan gativos y de ellas, por microorganismos de gran ubicuidad,
un medio biológico propio para la adherencia más firme y fácilmente localizables en agua, soluciones, aparato diges-
permanente (134, 135). De tal forma todo lente de contacto tivo y cosméticos. Lo más frecuente es que la queratitis sea
se convierte para fines prácticos en un depósito donde habi- unilateral, pero puede presentarse bilateralmente (157). En
tan microorganismos saprófitos (36) conjuntivales (136) y un estudio se encontró que el microorganismo más frecuen-
ocasionalmente patógenos (137-140). te fue P. aeruginosa (158), en segundo orden de frecuencia
Esta película biológica es menor, a medida que aumenta estuvieron S. aureus (159) y S. epidermidis (160). Esto debe
la limpieza de los lentes de contacto (140). El parpadeo, la aplicarse en función de los hábitos higiénicos del usuario
lágrima y la lisosima, ayudan a mantener el equilibrio bac- del lente, quien contamina fácilmente las soluciones y estu-
teriológico pero, en términos generales y aun en los mejores ches y que con el tiempo hacen del lente un depósito de
casos de higiene de los lentes de contacto, ésta debe consi- gérmenes patógenos. En nuestro medio se observó erosión
derarse un depósito natural (140-143). localizada de la córnea en 23% de los usuarios de lentes de
A pesar de las infecciones externas oculares, la asocia- contacto y de ellos, 34% mostraba positividad a gérmenes
ción de éstas con las ulceraciones bacterianas corneales es gram positivos en los cultivos de las soluciones, sobresa-
relativamente baja si se compara con la frecuencia observa- liendo por su frecuencia la pseudomona. La erosión epite-
da en los usuarios de lentes de contacto (144). Los nuevos lial alcanzó el 1.7% de los pacientes usuarios (161).
lentes de alta permeabilidad al oxígeno (ya sean rígidos o De las infecciones bacterianas inducidas por el uso de
blandos) disminuyen la adhesión bacteriana a la córnea lentes de contacto, la más ampliamente estudiada y peligro-
(145), lo cual está directamente relacionado con el mayor sa es la de pseudomona (162), que dada la cualidad del mi-
Dk (146,147). Es bien sabido que la adherencia bacteriana croorganismo para producir colagenasa, enzima que digie-
aumenta después de periodos prolongados de hipoxia (148). re rápidamente el estroma corneal, ocasiona pérdidas y daño
Antes de que se difundiera el uso de los lentes de contac- permanente para la función visual. Otros microorganismos
to, las queratitis microbianas eran consecuencia sobre todo encontrados son S. aureus y S. epidermidis (163). En otro
358 Rev Mex Oftalmol
Superficie ocular y lentes de contacto

trabajo se cita que hasta 30% de los casos de úlceras cor- bles, aunque no existía un mayor riesgo asociado con las
neales está asociado a uso prolongado de lentes de contacto lentes desechables en sí, sin embargo, sigue sin conocerse
y se reporta que hasta 95 por ciento de los lentes están con- la incidencia real de la queratitis por Acanthamoeba entre
taminados con algún patógeno (164). Una de las causas es usuarios de lente de contacto, aunque informes aislados la
el microtrauma producido por el lente a la córnea, que au- han estimado entre 1:10.000 y 1:250.000 portadores por año.
menta la adhesión bacteriana a la misma: este factor, auna-
do a la hipoxia ya mencionada, hace que el riesgo sea nota- Infiltrados corneales estériles
blemente mayor (165). Se ha visto un mayor número de Estos pueden ser asintomáticos (43) o pueden variar mu-
casos de úlceras corneales con el uso de lentes de contacto chísimo en sus manifestaciones, desde un pequeño infiltra-
blandos (160-165). do focal, único, periférico y asintomático (Figura 6), hasta
Ha llamado la atención la aparición cada vez más fre- una reacción inflamatoria sintomática y mucho más grave,
cuente de ulceraciones corneales graves de mal pronóstico que comprenda infiltrados focales diseminados e infiltra-
producidas por Acanthamoeba (Figura 5), protozoario de dos difusos. Dependiendo de que se incluyan o no los infil-
vida libre en los usuarios de lentes de contacto (164). Hasta trados sintomáticos o los asintomáticos, las estimaciones
mediados de los años sesenta, esta infección era una rareza sobre la frecuencia de los infiltrados variará. La incidencia
clínica, pero para principios de los noventas la frecuencia de infiltrados estériles sintomáticos está comprendida entre
comenzó a aumentar (165) de forma espectacular en los úl- 12 por 10.000 (31, 32) y 160 por 10.000 (45) anuales.
timos 15 años. La úlcera periférica por lente de contacto es resultado de
La gran ubicuidad de Acanthamoeba parece ser el factor una reacción inflamatoria aguda que se caracteriza por le-
predisponerte dada su presencia en el agua potable y alber- siones pequeñas y circulares que afectan a todo el espesor
cas. Entre los factores predisponentes se cuentan los trau- del epitelio de la periferia corneal y se asocian con infiltra-
matismos corneales asociados con vegetales, el contacto con ción estromal (49). La distinción con respecto a las úlceras
insectos o cuerpos extraños transportados por el viento o la infecciosas se basa en criterios clínicos (49). Los estudios
exposición al agua caliente de una bañera (37, 38). El fac- histopatológicos de las biopsias tomadas de estas lesiones
tor de riesgo más importante es, con mucho, el uso de los no muestran invasión del estroma por microorganismos (53).
lentes de contacto, al cual se asocian 85% de los casos re- Al igual que en el síndrome de la lente apretada, la úlcera
gistrados en los Centers for Disease Control (39); otros fac- periférica se asocia fundamentalmente con las lentes de uso
tores de riesgo tambien identificados son el lavado de los prolongado y su incidencia está comprendida entre 2 (50) y
estuches de lentes con soluciones limpiadoras caseras, la 13% (47) anual. Se ha demostrado la asociación entre la
contaminación de los frascos de esterilizadores químicos, el contaminación microbiana de los lentes de contacto y la úl-
uso de lentes híbridas (lentes permeables a los gases con cera (54) y, más concretamente, la colonización de las len-
una banda periférica de hidrogel) y el hecho de nadar con tes o de los párpados y la conjuntiva por Staphylococcus
las lentes. Un estudio más reciente de casos y controles que aureus (54).
incluía lentes desechables demostró que no desinfectar las
lentes blandas y utilizar sistemas de limpieza basados en el Toxicidad y alergia
cloro eran los factores que más influían en el aumento de la Los materiales de los lentes de contacto de polimetilmeta-
queratitis por Acanthamoeba (30). Ambos factores de ries- crilato, polímeros, copolímeros y derivados de éstos, en ge-
go eran más frecuentes entre los usuarios de lentes desecha- neral deben considerarse biológicamente inertes y han sido

Fig. 5. Ulceración corneal por Acanthamoeba. Fig. 6. Úlcera periférica.

Noviembre-Diciembre 2008; 82(6) 359

 Prado-Serrano y cols.

ampliamente usados en su fabricación, mismos que interac-

cionan con el ojo durante su uso. Las proteínas de la lágri-
ma, las bacterias, los cosméticos y los antígenos ambienta-
les o exógenos pueden absorberse hacia la superficie o la
matriz de la lente determinando en algunas personas cam-
bios conjuntivales y corneales típicos de fenómenos de hi-
persensibilidad y toxicidad (166). Además, las soluciones
para el cuidado de los lentes de contacto contienen agentes
antimicrobianos, conservantes, surfactantes y quelantes que
pueden ligarse a la lente de contacto o penetrar en ella y
liberarse durante su uso. Los antígenos oculares, con su po-
tencial para provocar reacciones de hipersensibilidad, pue-
den por tanto consistir en componentes de los lentes de con-
tacto, soluciones de mantenimiento, proteínas del huésped, Fig. 8. Conjuntivitis tarsal papilar gigante.
proteínas bacterianas o material exógeno. Una de las reac-
ciones de hipersensibilidad mejor caracterizadas de entre te con su uso en cualquiera de sus variedades. Se le supone
las relacionadas con los lentes de contacto es la asociada un fenómeno de hipersensibilidad por presentar altas con-
con el bacteriostático mercurial thimerosal. La aplicación centraciones de mastocitos en el epitelio conjuntival (9200
reiterada produce una reacción local de hipersensibilidad células por mm2) (170).
retardada mediada por linfocitos T (55). Se considera que al ser inerte el lente de contacto, se re-
Las respuestas adversas mediadas por eventos inmunoló- quiere la conjugación de haptenos con proteínas adheridas
gicos son una causa común de complicaciones oculares por a la superficie del lente, las que así depositadas sean capa-
los lentes de contacto, ejemplos importantes de éstas son: la ces de actuar como alergenos y suscitar la cascada de reac-
queratoconjuntivitis límbica superior (Figura 7), úlceras cor- ciones alérgicas. Así se supone que el timerosal, el cloruro
neales periféricas, infiltrados corneales centrales estériles y de benzalconio, el ATAC y el EDETA intervienen en la gé-
la conjuntivitis tarsal de células gigantes (Figura 8). En la nesis de estos fenómenos (166). Es de suponerse que cual-
primera se desarrolla en el limbo superior una erosión pun- quier sustancia de bajo peso molecular sea capaz de conjun-
teada superficial con algunos infiltrados subepiteliales, vas- tarse con cualquier proteína y actuar como alergeno (168).
cularización superficial (167), inflamación e hipertrofia Esto significa que para que una reacción de hipersensibili-
(168). En la segunda el cuadro se hace notable en la con- dad retardada ocurra, debe conjugarse la sustancia (hapte-
juntiva tarsal superior donde las papilas conjuntivales ha- no) con proteínas que puedan estar en el biofilm o como
cen prominencia y asumen tamaños notables de 0.3 a 1 mm depósitos en la superficie del lente (169, 170).
pudiendo también eventualmente suceder algunos cambios La respuesta clínica en forma de conjuntivitis límbica su-
en la conjuntiva del globo ocular con la aparición de papi- perior o conjuntivitis papilar gigante dependerá de dónde
las y corpúsculos de Trantas (169). Esta entidad, aunque no se lleva a cabo esta conjugación y su respuesta inflamatoria
exclusiva de los lentes de contacto, se asocia frecuentemen- (165). Así, se supone que en la conjuntivitis límbica supe-
rior quedan atrapadas proteínas de bajo peso por debajo del
lente donde ocurre la conjugación, y con el parpadeo se li-
beran hacia los fórnices y el limbo superior ocurriendo la
reacción alérgica. En el caso de la conjuntivitis papilar gi-
gante se ha comprobado que tanto la hipersensibilidad re-
tardada (65) como la inmediata (66) a los depósitos de los
lentes de contacto (67) intervienen en la patogenia de la
conjuntivitis papilar relacionada con las los lentes de con-
tacto, siendo posible que la conjugación de estos en la su-
perficie del lente que está en contacto con la cara posterior
de la conjuntiva determine las manifestaciónes clínicas
(166), siendo probable que también intervengan factores me-
cánicos en el proceso etiológico (68).
En cualquier caso sería de esperarse que al suspenderse
el contacto con la sustancia desencadenante, desapareciera
la entidad, situación que no siempre ocurre, por lo que fre-
cuentemente se requiere que se suspenda el uso de lentes de
contacto y es de esperarse que el cuadro aminore al término
de unas cuantas semanas. Algunos pacientes suelen mejo-
Fig. 7. Queratoconjuntivitis límbica superior. rar con medidas simples, tales como usar soluciones salinas
360 Rev Mex Oftalmol
Superficie ocular y lentes de contacto

sin preservativos y cambiar los desinfectantes químicos por Agradecimientos

desinfección térmica (164, 165). Al Lic. en Optometría Manuel Sánchez Pérez, Jefe de Refracción
Además de los fenómenos de hipersensibilidad mencio- del Servicio de Oftalmología del Hospital General de México,
nados, se dan con alguna frecuencia hasta en 10% de los por su asesoría y revisión conceptual del presente texto.
usuarios, fenómenos provocados por toxicidad de las sus-
tancias humectantes o limpiadoras, que si no son bien en-
juagadas producen rápidamente (minutos después de su apli- REFERENCIAS
cación) un cuadro de toxicidad química, queratoconjuntivi-
tis que se caracteriza por la erosión localizada del epitelio 1. Kilvington S, Anger C. A Comparison of cyst age and assay
corneal, dolor, ardor e hiperemia que tienden a disminuir o method of the efficacy of contact lens disinfectants against
desaparecer al término de unas cuantas horas, con lavados Acanthamoeba. Brit J Ophthalmol 2001; 85:336-340.
de la superficie ocular y suspensión temporal de los lentes 2. Morgan P, Efron N, Hill E, Raynor M, Whiting M, Tullo A.
Incidence of keratitis of varying among contact lens wearers.
de contacto (170). Esto se ha atribuido a muchos compo-
Brit J Ophthalmol 2005; 89:430-436.
nentes de las soluciones de mantenimiento de las lentes o
3. Astin C, Gartry D, Steele A. Contact lens fitting after photo-
de preparaciones de uso tópico, como el digluconato de clor- refractive keratectomy. Brit J Ophthalmol 1996; 80:597-603.
hexidina (56, 57), el alquil trietanol de cloruro amónico 4. Tzubota K, Ikuko T, Fujishima H, Yamada M, Tokuaki E,
(58), el cloruro de benzalconio y el ácido sórbico (59). Otras Sugawara T, Shimazaki J. Extended wear soft contact lens
causas son una neutralización insuficiente del peróxido de induce corneal epithelial changes. Brit J Ophthalmol 1994;
hidrógeno (58), la presencia de restos de enzimas proteolí- 78:907-911.
ticas (60) o la transferencia de surfactante al ojo. En cual- 5. Donnenfeld E, Schrier A, Perry H, Ingraham H, Lasonde R,
quier caso las LC blandas entrañan mayor riesgo de reac- Epstein A, Farber B. Infectious keratitis with corneal perfo-
ciones tóxicas de hipersensibilidad que las lentes rígidas y, ration associated with corneal hydrops and contact lens wear
a diferencia de las reacciones infiltrativas, los usuarios de in keratoconus. Brit J Ophthalmol 1996; 80:409-412.
6. Khalid F, Hisham S, Bassam A, Extended wear contact lens
lentes blandas de uso diario corren mayor riesgo que los
related bacterial keratitis. Brit J Ophthalmol 2000; 84:327-
que utilizan lentes de uso prolongado (58-60).
328.
7. Gill del Rio E, Baronet P. Lentes Terapéuticas. En: Lentes de
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CONCLUSIÓN 8. Fontela J, Grau M. Uso hospitalario de lentes de contacto
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millones de usuarios, si bien su uso se ha asociado con cier- risk factors in microbial keratitis. Lancet. 1991; 338:650-653.
tos riesgos. Tanto en el caso de las complicaciones frecuen- 10. Liesegang T. Physiologic changes of the cornea with contact
tes relacionadas con los lentes de contacto como en las in- lens wear. CLAO J 2002; 28:12-27.
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frecuentes, se ha comprobado que hay diferencias en cuanto
Soc Esp Oftalmol 2006; 81:6.
al riesgo que entrañan los diversos tipos de lentes y de regí-
12. Papas E. The role of hypoxia in the limbal vascular response
menes de uso. Dada la gran población actual de portadores to soft contact lens wear. Eye Contact Lens 2003; 29:580-
de lentes de contacto a nivel mundial, incluso las reaccio- 582.
nes poco frecuentes pueden afectar a un elevado número de 13. Omerod L, Smith R. Contact lens associated microbial kera-
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de la asistencia primaria oftalmológica y para los profesio- 14. Kaufman P, Alm A. The Cornea. En: Adlers Physiology of
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das con su uso. 15. Brennan N, Efron N, Carney L. Critical oxygen requirements
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particular el aumento del riesgo de todas las complicacio-
the intrinsic oxygen permeability of contact lens materials.
nes para poder realizar una elección adecuada de la modali-
Clin Exp Optom 1987; 70: 42-45.
dad de lente, del régimen de uso y de las medidas de higie- 17. Adrasko G. Corneal Deswelling response to hard and hidro-
ne. Los datos epidemiológicos hasta ahora inexistentes en gel extended wear lenses. Invest Opthalmol Vis Sci 1986;
el ámbito oftalmológico mexicano y adaptados a éste de tra- 27:20-23.
bajos anglosajones en su mayoría también proporcionan in- 18. Smelser G, Ozanics V. Importance of atmosferic oxygen for
formación de los factores de riesgo ante la utilización de maintenance of the optical properties of the human cornea.
estos lentes, permitiendo a los oftalmólogos y contactólo- Science 1952; 115:140.
gos informar a sus pacientes con precisión sobre los riesgos 19. Smelser G, Ozanics V. Structural changes in corneas of gui-
de padecer estos trastornos previniendo así mayor morbili- nea pigs afther wearing contact lenses. Arch Ophthalmol 1953;
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