ANEXO 1

CUESTIONARIO APLICABLE A ESTACIONES DE SERVICIOS Y GRIFOS

SISTEMA DEL PROCEDIMIENTO DE DECLARACIONES JURADAS (PDJ)

Usuario:

Declaración Jurada
Cuestionario aprobado por Resolución de Gerencia General Nº -2007-OS/GG
Fechas
Fecha de envío: Fecha límite:
Estado Actual
Declaración Completa: Declaración Presentada:
A continuación se presenta información de la base de datos de OSINERGMIN. Se muestra dos columnas “Confirmar” y “Solicito modificar”, en las cuales deberá
confirmar o solicitar modificación de los datos mostrados, haciendo un click en los botones correspondientes. En el caso que usted solicite modificar alguno de estos
datos, aparecerá una caja de texto en donde deberá llenar la información que usted considere correcta, la cual OSINERGMIN evaluará y actuará según corresponda.
Esta información no constituye necesariamente la modificación definitiva de los datos, pero si es parte de su Declaración Jurada.

Datos del Sistema Declaración

DATOS GENERALES
Confirmar
Solicito modificar

Nº Registro DGH: 5
Fecha de inscripción del Registro DGH : 5
Capacidad Total Almacenamiento (galones) : 5 galones

Nº del último Informe Técnico Favorable de OSINERGMIN: 5

Fecha del último Informe Técnico Favorable de OSINERGMIN: 5

CAPACIDAD POR PRODUCTO

Gasolina 84 (Gas 84): galones 5 galones

Gasolina 90 (Gas 90): galones 5 galones
Gasolina 95 (Gas 95): galones 5 galones
Gasolina 97 (Gas 97): galones 5 galones
Gasolina 98 Bajo Azufre (Gas 98 BA): galones 5 galones
Diesel 2 (D2): galones 5 galones
Diesel Bajo Azufre (D2 BA): galones 5 galones

Kerosene (Kero): galones 5 galones

GLP Granel (GLP): galones 5 galones

10 kg (Cilindros GLP): cilindros 5 cilindros
45 kg (Cilindros GLP): cilindros 5 cilindros

CANTIDAD DE MANGUERAS POR ISLA Y PRODUCTO

A continuación deberá indicar el número de islas de su establecimiento, hacer click en el botón “Aceptar”. Luego, deberá llenar el número
de mangueras por producto que se despacha en cada isla.
Nro. de Islas: 5 Aceptar

Nº de Mangueras
Isla Gas 84 Gas 90 Gas 95 Gas 97 Gas 98 BA D2 D2 BA Kero GLP Granel
|
1
2

Mantenimiento de las Instalaciones: El Reglamento para la Protección Ambiental en las Actividades de Hidrocarburos, aprobado por Decreto Supremo Nº 015-2006-EM, establece las normas y
disposiciones para regular en el territorio nacional la Gestión Ambiental de las actividades de exploración, explotación, refinación, procesamiento, transporte, comercialización, almacenamiento, y
distribución de hidrocarburos. Al respecto, de conformidad a lo establecido en el artículo 43º de dicho Reglamento, todas las instalaciones o equipos deberán ser sometidos a programas regulares de
mantenimiento a fin de minimizar riesgos de accidentes, incendios y derrames.

A continuación usted encontrará una serie de preguntas agrupadas convenientemente, las cuales deberá responder y que constituyen parte de su Declaración Jurada. Cada pregunta tiene su
respectiva base legal, la misma que usted podrá visualizar al posar el puntero del mouse de su computadora en la casilla correspondiente.

Sus respuestas deben reflejar la realidad, por lo que recomendamos a usted verificar el estado de sus instalaciones, luego de lo cual deberá responder la totalidad de las preguntas de este
cuestionario, marcando en los casilleros SI (Sí cumple), NO (No cumple) o N.A. (No aplica).

Si (Sí cumple): Opción mediante el cual se declara en una pregunta que el establecimiento, instalación o unidad cumple con lo señalado en la norma.

No (No cumple): Opción mediante el cual se declara en una pregunta que el establecimiento, instalación o unidad no cumple con lo señalado en la norma.

N.A. (No aplica): Opción mediante la cual el responsable declara que el supuesto de hecho contenido en una pregunta del cuestionario no puede o no debe aplicarse al establecimiento, instalación o
unidad supervisada, lo cual está sujeto a una fiscalización posterior de OSINERGMIN. El uso de esta opción en aquellos supuestos en los que la norma técnica, de seguridad o de medio ambiente en
la cual se sustenta la pregunta del cuestionario sí resulta legalmente exigible al establecimiento, instalación o unidad supervisada, genera responsabilidad administrativa por presentación de
información falsa y por el incumplimiento de la norma técnica, de seguridad o de medio ambiente correspondiente.
1. DATOS DE LAS INSTALACIONES:

1.1 De haberse efectuado alguna modificación o ampliación en el establecimiento

respecto de las condiciones en las que fue autorizada su operación, ¿ha
cumplido con obtener el Informe Técnico Favorable de OSINERGMIN que
autorice dicha ampliación o modificación?

En caso de haber respondido NO a la pregunta anterior, marque en la tabla

siguiente las modificaciones o ampliaciones realizadas en su establecimiento
sin la autorización de OSINERGMIN (puede marcar varias opciones):

Marcar Modificación y/o Ampliación realizada en:

Variación de capacidad de almacenamiento
Aumento o reubicación de islas de despacho
Incremento de máquinas de despacho
Instalaciones de lavado y/o engrase
Obras civiles
Incremento, eliminación o reubicación de accesos de
ingresos y/o salidas.
Instalaciones para Servicios de Vulcanización
Instalación de bombas sumergibles
Reubicación de bocas de llenado y/o tubos de venteo

Base Legal
Artículo 86º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 030-98-EM: Sin
perjuicio de las responsabilidades civiles o penales a que hubiere lugar, son
infracciones sancionables las siguientes:
(…)
c) La ampliación o modificación de las instalaciones sin contar con las autorizaciones
respectivas.

Respuesta
- Si ha obtenido el Informe Técnico Favorable de OSINERGMIN que autoriza las
modificaciones o ampliaciones realizadas en su establecimiento, marque SI.
- Si ha efectuado la ampliación o modificación de las instalaciones de su
establecimiento sin contar con el Informe Técnico Favorable de OSINERGMIN,
marque NO.
- Si mantiene su establecimiento en las mismas condiciones en las que se autorizó
su operación (no realizó modificaciones o ampliaciones), marque N.A.
1.2 ¿Cumple con mantener inoperativas las instalaciones que han sido ampliadas
o modificadas sin autorización en su establecimiento?
 Base Legal
Literal b) del artículo 86º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 030-98-
EM: Sin perjuicio de las responsabilidades civiles o penales a que hubiere lugar, son
infracciones sancionables las siguientes:
b) La instalación y/o funcionamiento de establecimientos, sin haber obtenido las
autorizaciones otorgadas por las Municipalidades y la DGH o la DREM del
departamento correspondiente.

Respuesta
- Si mantiene inoperativas las instalaciones que han sido ampliadas o modificadas
sin autorización en su establecimiento, marque SI.
- Si las instalaciones que han sido ampliadas o modificadas sin autorización en su
establecimiento se encuentran operativas, marque NO.
- Si no ha efectuado la ampliación o modificación de las instalaciones de su
establecimiento o habiéndola efectuado ha contado con las autorizaciones
respectivas, marque N.A.

1.3 Si el establecimiento está ubicado en zona urbana, ¿el ancho de las entradas
es de seis metros (6 m) como mínimo y de ocho metros (08) como máximo, y el
de las salidas es de tres metros sesenta (3.60 m) como mínimo y de seis (6 m)
como máximo?

Base Legal
Artículo 18º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: En las
áreas urbanas, el ancho de las entradas será de seis metros (6 m) como mínimo y de
ocho metros (8 m) como máximo y el de las salidas de tres metros sesenta (3.60 m)
como mínimo y de seis metros (6 m) como máximo, medidas perpendicularmente al
eje de las mismas.

Respuesta
- Si todas las entradas tienen un ancho entre 6 m a 8 m y las salidas entre 3.6 m a 6
m, medidas perpendicularmente al eje de las mismas, marque SI.
- Si alguna de las entradas no tiene un ancho entre 6 a 8 m o la salida entre 3.6 m a
6 m, medidas perpendicularmente al eje de las mismas, marque NO.
- Si el establecimiento no está ubicado en zona urbana, o si cuenta con Constancia
de Registro DGH que lo identifique como Grifo en Vía Pública, marque N.A.

1.4 Si el establecimiento está ubicado en zona urbana, ¿las áreas de la entrada y

salida afectan únicamente a la vereda que da frente a la propiedad utilizada?

Base Legal
Artículo 18º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: En áreas
urbanas, la entrada o salida afectará solamente a la vereda que da frente a la
propiedad utilizada.

Respuesta
- Si las áreas de la entrada y salida afectan únicamente a la vereda que da frente a
la propiedad utilizada, marque SI.
- Si las áreas de la entrada y salida afectan la propiedad vecina, marque NO.
- Si el establecimiento no está ubicado en zona urbana, o si cuenta con Constancia
de Registro DGH que lo identifique como Grifo en Vía Pública, marque N.A.

1.5 ¿Los ángulos de las entradas y salidas del establecimiento son de 30º a 45º?

Base Legal
Artículo 19º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: El ángulo
de las entradas y salidas de Estación de Servicio o Puestos de Venta de
Combustibles (Grifos) será de cuarenta y cinco grados sexagesimales (45º) como
 máximo y de treinta grados sexagesimales (30º) como mínimo. Este ángulo se
medirá desde el alineamiento del borde interior de la calzada.

Respuesta
- Si los ángulos de todas las entradas y salidas del establecimiento son de 30º a 45º,
medidos desde el alineamiento del borde interior de la calzada, marque SI.
- Si uno o ambos ángulos de alguna de las entradas y salidas del establecimiento no
es de 30° a 45º, medidos desde el alineamiento del borde interior de la calzada,
marque NO.
- Si el establecimiento cuenta con Constancia de Registro DGH que lo identifique
como Grifo en Vía Pública, marque N.A.

1.6 ¿Existe una distancia mínima de 3.5 m entre las bombas y el medianero de la
propiedad vecina?

Base Legal
Artículo 45º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Las
bombas deberán guardar una distancia mínima de 3,5 metros del medianero de la
propiedad vecina.

Respuesta
- Si todas las bombas sumergibles están ubicadas a una distancia mayor o igual a
3.5 m del medianero de la propiedad vecina, marque SI.
- Si alguna de las bombas sumergibles está ubicada a una distancia menor a 3.5 m
del medianero de la propiedad vecina, marque NO.
- Si el establecimiento no cuenta con bombas sumergibles, marque N.A.

1.7 ¿La ubicación de las bocas de llenado en el patio de maniobras permite la

descarga del camión tanque sin invadir la vía pública ni entorpecer el normal
funcionamiento del establecimiento?

Base Legal
Numeral 4 del Artículo 33º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-
EM: En la instalación de bocas de llenado de los tanques deberán observarse los
siguientes requisitos:
(…)
4.- Estarán ubicadas dentro del patio de maniobras de la Estación o Grifo de tal
modo que permitan la descarga del camión-tanque dentro del patio de maniobras sin
invadir la vía pública ni entorpecer el normal funcionamiento del establecimiento.

Respuesta
- Si la ubicación de las bocas de llenado en el patio de maniobras permite la
descarga del camión tanque sin invadir la vía pública ni entorpecer el normal
funcionamiento del establecimiento, marque SI.
- Si la ubicación de alguna de las bocas de llenado en el patio de maniobras no
permite la descarga del camión tanque sin invadir la vía pública ni entorpecer el
normal funcionamiento del establecimiento, marque NO.
- Si el establecimiento cuenta con Constancia de Registro DGH que lo identifique
como Grifo en Vía Pública, marque N.A.

1.8 ¿Existe una distancia mínima de 1 m de las bocas de llenado de los tanques a
cualquier puerta o abertura del establecimiento?

Base Legal
Numeral 2 del Artículo 33º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-
EM: En la instalación de bocas de llenado de los tanques deberán observarse los
siguientes requisitos:
(…)
 2.- Estarán por lo menos a un metro de cualquier puerta o abertura del
Establecimiento.

Respuesta
- Si existe una distancia mínima de 1 m de las bocas de llenado de los tanques a
cualquier puerta o abertura del establecimiento, marque SI.
- Si alguna de las bocas de llenado está ubicada a menos de 1 m de cualquier
puerta o abertura del establecimiento, marque NO.

1.9 ¿Las cajas de interruptores eléctricos o el control de circuitos y tapones están

ubicados a una distancia mayor a 3 m de los tubos de ventilación, bocas de
llenado e islas de surtidores?

Base Legal
Artículo 42º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Las cajas
de interruptores o control de circuito y tapones estarán a una distancia mayor de tres
metros (3 m) de los tubos de ventilación y boca de llenado o isla de surtidores.

Respuesta
- Si las cajas de interruptores eléctricos o el control de circuitos y tapones están
ubicados a más de 3 m de los tubos de ventilación y bocas de llenado o islas de
surtidores, marque SI.
- Si las cajas de interruptores eléctricos o el control de circuito y tapones no están
ubicados a una distancia mayor a 3 m de los tubos de ventilación, bocas de llenado
o islas de surtidores, marque NO.

1.10 ¿El interruptor eléctrico principal está instalado en la parte exterior del edificio
protegido en panel de hierro?

Base Legal
Artículo 42º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: El
interruptor principal estará instalado en la parte exterior del edificio protegido en
panel de hierro.

Respuesta
- Si el interruptor eléctrico principal está instalado en la parte exterior del edificio
protegido en panel de hierro, marque SI.
- Si el interruptor eléctrico principal no está instalado en la parte exterior del edificio o
no está protegido en panel de hierro, marque NO.

1.11 ¿El techo de la isla de surtidores tiene una altura mínima de 3.90 m?

Base Legal
Artículo 21º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: En caso
de que se desee techar las zonas adyacentes a los surtidores o grupos de surtidores
donde se detienen los carros para su servicio, la altura mínima será de tres metros
con noventa centímetros (3.90 m).

Respuesta
- Si el techo de las zonas adyacentes a las máquinas de despacho de combustible
donde se detienen los vehículos, está ubicado a una altura igual o mayor de 3.90
m. o más sobre el nivel del piso del patio de maniobras, marque SI.
- Si el techo de las zonas adyacentes a las máquinas de despacho de combustible
donde se detienen los vehículos, está ubicado a una altura menor de 3.90 m sobre
el nivel del piso del patio de maniobras, marque NO.
 - Si las zonas adyacentes a las máquinas de despacho de combustible donde se
detienen los vehículos, no tienen techo o sus dimensiones cubren solo la isla,
marque N.A.

1.12 ¿Existe una distancia mínima de 10 m de los servicios de vulcanización a los

tubos de ventilación, puntos de llenado y surtidores?

Base Legal
Artículo 50º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Los
servicios de vulcanización se deberán ubicar a una distancia mínima de diez metros
(10 m) de los tubos de ventilación, puntos de llenado y surtidores.

Respuesta
- Si los servicios de vulcanización están ubicados a una distancia mayor o igual a 10
m de los tubos de ventilación, puntos de llenado y surtidores, marque SI.
- Si los servicio de vulcanización están ubicados a una distancia menor de 10 m de
los tubos de ventilación, puntos de llenado o surtidores, marque NO.
- Si en el establecimiento no se brindan servicios de vulcanización, marque N.A.

1.13 ¿Existe una distancia mínima de 3 m del borde interior de la vereda al borde de
las islas de surtidores o dispensadores?

Base Legal
Artículo 16º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Para la
isla de surtidores, el retiro mínimo será de tres metros (3 m) a partir del borde interior
de la vereda o acera.

Respuesta
- Si existe una distancia mayor o igual a 3 m del borde interior de la vereda al borde
de las islas de surtidores o dispensadores, marque SI.
- Si existe una distancia menor a 3 m del borde interior de la vereda al borde de
alguna de las islas de surtidores o dispensadores, marque NO.
- Si el establecimiento se encuentra ubicado en carretera, o cuenta con Constancia
de Registro DGH que lo identifique como Grifo en Vía Pública, marque N.A.

1.14 ¿Las bocas de llenado están ubicadas de manera que los edificios y
propiedades vecinas estén protegidos de cualquier derrame de combustible?

Base Legal
Numeral 3 del Artículo 33º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-
EM: En la instalación de bocas de llenado de los tanques deberá observarse los
siguientes requisitos:
(…)
3.- Se ubicarán de manera que los edificios y propiedades vecinas queden
protegidos de cualquier derrame de combustible.
Respuesta
- Si las bocas de llenado están ubicadas de manera que los edificios y propiedades
vecinas están protegidos de cualquier derrame de combustible, marque SI.
- Si alguna de las bocas de llenado no está ubicada de manera que los edificios y
propiedades vecinas estén protegidos de cualquier derrame de combustible,
marque NO.

1.15 ¿Existe una distancia mayor a 3 m de los anuncios luminosos o rótulos

iluminados por medio de corriente o energía eléctrica a los tubos de ventilación
y bocas de llenado?
 Base Legal
Artículo 43º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Los
anuncios o rótulos iluminados por medio de corriente o energía eléctrica estarán a
una distancia mayor de tres metros (3 m) de los tubos de ventilación y boca de
llenado”.

Respuesta
- Si los anuncios o rótulos iluminados por medio de corriente o energía eléctrica
están ubicados a una distancia mayor a 3 m de los tubos de ventilación y bocas de
llenado, marque SI.
- Si alguno de los anuncios o rótulos iluminados por medio de corriente o energía
eléctrica está ubicado a una distancia menor o igual a 3 m de los tubos de
ventilación o bocas de llenado, marque NO.
- Si el establecimiento no cuenta con anuncios o rótulos iluminados por medio de
corriente o energía eléctrica, marque N.A.

1.16 ¿Los tanques de almacenamiento de combustible están ubicados de tal manera

que no estén enterrados debajo de edificios o vías publicas?

Base Legal
Artículo 26º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Los
tanques no deben ser enterrados bajo edificios o vías públicas.

Respuesta
- Si los tanques de almacenamiento de combustible están ubicados de tal manera
que no estén enterrados debajo de edificios o vías publicas, marque SI.
- Si alguno de los tanques de almacenamiento de combustible está enterrado debajo
de una edificación o de vía pública, marque NO.
- Si el establecimiento cuenta con Constancia de Registro DGH que lo identifique
como Grifo en Vía Pública, marque N.A.

1.17 Si el establecimiento está ubicado en zona urbana, ¿existe una distancia

mínima de 10 m de la habitación del guardián a los depósitos de gasolina,
aceites o demás materiales combustibles?

Base Legal
Artículo 37º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: En las
Estaciones de Servicio y Puestos de Venta de Combustibles (Grifos) ubicados en el
área urbana, sólo se permitirá la habitación del guardián totalmente construida de
material incombustible. La habitación debe tener una salida independiente a la vía
pública y una distancia no menor de diez metros (10 m) de los depósitos de gasolina,
aceites o demás materiales combustibles, ajustándose además su construcción a las
normas sanitarias sobre seguridad industrial vigentes.

Respuesta
- Si la habitación del guardián se encuentra a una distancia mayor o igual a 10 m de
los tanques de gasolina, aceites o demás materiales combustibles, marque SI.
- Si la habitación del guardián se encuentra a una distancia menor a 10 m de los
tanques de gasolina, aceites o demás materiales combustibles, marque NO.
- Si el establecimiento está ubicado en zona rural o ninguna instalación del
establecimiento se utiliza como habitación del guardián, marque N.A.

1.18 Si el establecimiento está ubicado en zona urbana, ¿la habitación del guardián
cuenta con una salida independiente a la vía pública?

Base Legal
 Artículo 37º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: En las
Estaciones de Servicio y Puestos de Venta de Combustibles (Grifos) ubicados en el
área urbana, sólo se permitirá la habitación del guardián totalmente construida de
material incombustible. La habitación debe tener una salida independiente a la vía
pública.

Respuesta
- Si la habitación del guardián tiene una salida independiente a la vía pública,
marque SI.
- Si la habitación del guardián no tiene una salida independiente a la vía pública,
marque NO.
- Si el establecimiento está ubicado en zona rural o ninguna instalación del
establecimiento se utiliza como habitación del guardián, marque N.A.

1.19 ¿Los tanques de almacenamiento de combustible están enterrados y

protegidos con una cubierta de 0.45 m o más de material estabilizado y
compactado, hacia la superficie del suelo o pavimento?

Base Legal
Artículo 26º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Los
tanques de almacenamiento de combustibles deberán enterrarse y protegerse para
resistir los sistemas de carga exteriores a que puedan estar sometidos. En ningún
caso la protección será menor a una cubierta de 0.45 metros de material estabilizado
y compactado, hacia la superficie del suelo o del pavimento.

Respuesta
- Si los tanques de almacenamiento de combustible están enterrados y protegidos
con una cubierta de 0.45 m o más de material estabilizado y compactado, hacia la
superficie del suelo o pavimento, marque SI.
- Si alguno de los tanques de almacenamiento de combustible no está enterrado y
protegido con una cubierta de 0.45 m o más de material estabilizado y
compactado, hacia la superficie del suelo o pavimento, marque NO.
- Si el establecimiento tiene autorización para instalar los tanques en forma
superficial, marque N.A.

1.20 ¿La vereda frontal del establecimiento ha sido construida y se mantiene de

acuerdo al ancho y nivel establecido por la Municipalidad?

Base Legal
Artículo 20º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: En el
frente de los establecimientos deberán mantenerse o construirse veredas de acuerdo
al ancho y nivel fijado por el Municipio.

Respuesta
- Si la vereda frontal del establecimiento está acorde con el ancho y nivel establecido
por la Municipalidad, marque SI.
- Si la vereda frontal del establecimiento no está acorde con el ancho y nivel
establecido por la Municipalidad, marque NO.
- Si la sección vial de la zona donde se ubica el establecimiento no establece el
ancho y nivel de la vereda por tratarse de una zona rural, o si el establecimiento
cuenta con Constancia de Registro DGH que lo identifique como Grifo en Vía
Pública, marque N.A.

1.21 ¿Existe una distancia mínima de siete metros con sesenta centímetros (7.60 m)
de los linderos de las estaciones y subestaciones eléctricas, centros de
 transformación y transformadores eléctricos a los surtidores o dispensadores,
conexiones de entrada de los tanques y ventilaciones más cercanas?

Base Legal
Numeral 1 del artículo 11º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-
EM, modificado por el artículo 10º del Decreto Supremo N° 037-2007-EM: Para
otorgar la Autorización de Construcción e Instalación de Estaciones de Servicio y
Puestos de Venta de Combustible (Grifos), se exigirá las distancias mínimas
siguientes:

1. Siete metros con sesenta centímetros (7.60 m) de los linderos de las estaciones y
subestaciones eléctricas y centros de transformación y transformadores eléctricos.
Las medidas serán tomadas al surtidor o dispensador, conexiones de entrada de los
tanques y ventilaciones más cercanas

Respuesta
- Si existe una distancia mínima de siete metros con sesenta centímetros (7.60 m)
de los linderos de las estaciones y subestaciones eléctricas, centros de
transformación y transformadores eléctricos más cercanos a los surtidores o
dispensadores, conexiones de entrada de los tanques y ventilaciones más
cercanas, marque SI.
- Si no existe una distancia mínima de siete metros con sesenta centímetros (7.60
m) de los linderos de las estaciones y subestaciones eléctricas, centros de
transformación y transformadores eléctricos más cercanos a los surtidores o
dispensadores, conexiones de entrada de los tanques o ventilaciones más
cercanas, marque NO.

1.22 ¿Existe una distancia mínima de siete metros con sesenta centímetros (7.60 m)
desde la proyección horizontal de las subestaciones eléctricas o
transformadores eléctricos aéreos más cercanos a los surtidores o
dispensadores, conexiones de entrada de los tanques y ventilaciones más
cercanas?

Base Legal
Numeral 2 del artículo 11º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-
EM, modificado por el artículo 10º del Decreto Supremo Nº 037-2007-EM: Para
otorgar la Autorización de Construcción e Instalación de Estaciones de Servicio y
Puestos de Venta de Combustible (Grifos), se exigirá las distancias mínimas
siguientes:
(…)
2. Siete metros y sesenta centímetros (7.60 m) desde la proyección horizontal de las
subestaciones eléctricas o transformadores eléctricos aéreos hacia donde se puedan
producir fugas de combustible. Las medidas serán tomadas al surtidor o dispensador,
conexiones de entrada de los tanques y ventilaciones más cercanas.

Respuesta
- Si existe una distancia mínima de siete metros con sesenta centímetros (7.60 m)
desde la proyección horizontal de las subestaciones eléctricas o transformadores
elétricos aéreos más cercanos a los surtidores o dispensadores, conexiones de
entrada de los tanques y ventilaciones más cercanas, marque SI.
- Si no existe una distancia mínima de siete metros con sesenta centímetros (7.60
m) desde la proyección horizontal de las subestaciones eléctricas o
transformadores elétricos aéreos más cercanos a los surtidores o dispensadores,
conexiones de entrada de los tanques o ventilaciones más cercanas, marque NO.

1.23 Si el establecimiento está ubicado en carretera, ¿únicamente se tiene acceso a

la carretera mediante dos pistas de servicio independientes de la vía principal
con una longitud mínima de 25 m?
 Base Legal
Numeral 2 del artículo 13º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-
EM: Los establecimientos ubicados en carretera sólo podrán tener acceso a la
carretera, mediante dos pistas de servicio independientes de la vía principal y cuya
longitud mínima será de 25 metros.

Respuesta
- Si el establecimiento únicamente tiene acceso a la carretera mediante dos pistas
de servicio independientes de la vía principal con una longitud mínima de 25 m,
marque SI.
- Si el establecimiento no tiene acceso a la carretera mediante dos pistas de servicio
independientes de la vía principal con una longitud mínima de 25 m o cuenta con
pistas de servicio adicional para el acceso a la carretera, marque NO.
- Si el establecimiento no está ubicado en carretera, marque N.A.

1.24 Si el establecimiento está ubicado en carretera, ¿las pistas de servicio se unen

con las vías de tránsito mediante vías de desaceleración y aceleración (entrada
y salida) con una longitud mínima de veinticinco metros (25 m) cada una?

Base Legal
Numeral 3 del artículo 13º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-
EM: Las referidas pistas de servicio se unirán con las vías de tránsito, mediante vías
de desaceleración y aceleración (entrada y salida) que tendrán una longitud mínima,
cada una de veinticinco metros (25 m).

Respuesta
- Si en el establecimiento las pistas de servicio se unen con las vías de tránsito
mediante vías de desaceleración y aceleración (entrada y salida) con una longitud
mínima de veinticinco metros (25 m) cada una, marque SI.
- Si el establecimiento las pistas de servicio no se unen con las vías de tránsito
mediante vías de desaceleración y aceleración (entrada y salida) con una longitud
mínima de veinticinco metros (25 m) cada una, marque NO.
- Si el establecimiento no está ubicado en carretera, marque N.A.

1.25 Si el establecimiento está ubicado en carretera, ¿está delimitada claramente la

isla de seguridad formada por la carretera y las pistas de servicio?

Base Legal
Numeral 4 del artículo 13º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-
EM: Deberá limitarse claramente la isla de seguridad formada por la carretera y las
pistas de servicio a fin de que el tránsito vehicular quede canalizado y solo se pueda
utilizar, tanto para su ingreso o salida, a las pistas de servicio.

Respuesta
- Si la isla de seguridad formada por la carretera y las pistas de servicio está
claramente delimitada, marque SI.
- Si la isla de seguridad formada por la carretera y las pistas de servicio no está
claramente delimitada, marque NO.
- Si el establecimiento no está ubicado en carretera, marque N.A.

1.26 Si el establecimiento está ubicado en carretera, ¿los surtidores y/o

dispensadores se ubican a una distancia mínima de 20 m del eje de la
superficie de la rodadura de la carretera adyacente?

Base Legal
 Numeral 1 del artículo 13º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-
EM: Los surtidores y/o dispensadores se ubicarán a una distancia mínima de 20 m
del eje de la superficie de la rodadura de la carretera, adyacente a la zona en que se
proyecta ubicar el establecimiento.

Respuesta
- Si los surtidores y/o dispensadores están ubicados a una distancia mayor o igual a
20 m del eje de la superficie de la rodadura de la carretera adyacente, marque SI.
- Si los surtidores y/o dispensadores se ubican a una distancia menor de 20 m del
eje de la superficie de la rodadura de la carretera adyacente, marque NO.
- Si el establecimiento no está ubicado en carretera, marque N.A.

1.27 Si el establecimiento está ubicado en carretera, ¿las construcciones e

instalaciones se ubican a una distancia mínima de 25 metros del eje de la vía de
tránsito?

Base Legal
Numeral 1 del artículo 14º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-
EM: Las construcciones e instalaciones se ubicarán a una distancia mínima de 25
metros del eje de la vía de tránsito.

Respuesta
- Si las construcciones e instalaciones se ubican a una distancia mayor o igual a 25
metros del eje de la vía de tránsito, marque SI.
- Si las construcciones e instalaciones se ubican a una distancia menor a 25 metros
del eje de la vía de tránsito, marque NO.
- Si el establecimiento no está ubicado en carretera, marque N.A.

1.28 ¿El establecimiento cuenta únicamente con una entrada y/o una salida sobre la
misma calle?

Base Legal
Artículo 20º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Toda
Estación de Servicio o Puesto de Venta de Combustibles (Grifos) no podrá tener
sobre la misma calle más de una entrada y una salida.

Respuesta
- Si el establecimiento cuenta con sólo una entrada y/o una salida sobre la misma
calle, marque SI.
- Si el establecimiento cuenta con más de una entrada y/o una salida sobre la misma
calle, marque NO.
- Si el establecimiento cuenta con Constancia de Registro DGH que lo identifique
como Grifo en Vía Pública, marque N.A.

2. DATOS DE PREVENCIÓN:

2.1 ¿Ha realizado el mantenimiento de las instalaciones eléctricas por lo menos

una vez en el último año?
Fecha del último mantenimiento (dd/mm/aa):
Fecha del próximo mantenimiento (dd/mm/aa):

Base Legal
Artículo 43º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Las
instalaciones eléctricas deberán revisarse por lo menos una vez al año a fin de
comprobar el estado de los conductores y su aislación.

Respuesta
 - Si ha efectuado el mantenimiento de todas las instalaciones eléctricas en los
últimos 365 días calendario, marcar SI.
- Si no ha efectuado el mantenimiento total de las instalaciones eléctricas en los
últimos 365 días calendario, marcar NO.

2.2 ¿El personal que labora en el establecimiento está entrenado en el uso de

extintores y en prácticas contraincendio?
Fecha de última práctica contra incendio (dd/mm/aa):
Instructor (Nombre/Apellidos, DNI):
Participantes:
(Nombre/Apellidos, DNI)
(Nombre/Apellidos, DNI)
(Nombre/Apellidos, DNI).

Base Legal
Artículo 56º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Todo el
personal que labora en las Estaciones de Servicios o Puestos de Venta de
Combustibles (Grifos) deben estar entrenados en el uso de extinguidores y en
prácticas contra incendio.

Respuesta
- Si todo el personal que labora en el establecimiento ha sido entrenado en el
manejo de extintores y en prácticas contra incendio, marque SI.
- Si alguien del personal que labora en el establecimiento no ha recibido una
capacitación para el manejo de los extintores o en prácticas contra incendio,
marque NO.

2.3 ¿El establecimiento cuenta con asesoría en prevención de riesgos?

Nombre del asesor (Nombre/Apellidos):
DNI/RUC:
Teléfono:
Dirección:

Base Legal
Artículo 57º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Toda
instalación deberá contar con la asesoría de un experto en prevención de riesgo, el
que asesorará en todos los aspectos relacionados con la seguridad de ellas,
pudiendo exceptuarse de este requerimiento siempre que la empresa que le provee
el combustible les preste este servicio a través de sus propios expertos en seguridad
o por asesoría externa.

Respuesta
- Si el establecimiento cuenta con la asesoría de un experto en prevención de
riesgos o la empresa que le provee el combustible le presta este servicio a través
de sus propios expertos en seguridad o por asesoría externa, marque SI.
- Si el establecimiento no cuenta con la asesoría de un experto en prevención de
riesgos y la empresa que le provee el combustible no le presta este servicio a
través de sus propios expertos en seguridad o por asesoría externa, marque NO.

2.4 Siempre que el establecimiento se encuentra abierto al público, ¿cuenta con un

Jefe de Playa, entrenado en operaciones y seguridad?

Nombre del Jefe de Playa

(Nombre/Apellidos, DNI):
Fecha de entrenamiento (dd/mm/aa):

Base Legal
 Artículo 57º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Mientras
los establecimientos se encuentren abiertos al público, por lo menos un Jefe de
Playa, entrenado en operaciones y seguridad debe permanecer en él y hacer cumplir
las normas del presente Reglamento.

Respuesta
- Si el establecimiento cuenta con un Jefe de Playa, entrenado en operaciones y
seguridad, marque SI.
- Si el establecimiento no cuenta con un Jefe de Playa o este no se encuentra
entrenado en operaciones y seguridad, marque NO.

2.5 ¿La Póliza de seguro de responsabilidad civil extracontractual se encuentra

vigente y cumple con el monto mínimo requerido por la normativa vigente?

Compañía de seguros:
Número de Póliza:
Monto de la Póliza:
Fecha final de vigencia (dd/mm/aa):

Base Legal
Artículo 58º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 030-98-EM: Las
personas que realizan actividades de Comercialización de Hidrocarburos, deberán
mantener vigente una Póliza de Seguro de Responsabilidad Civil Extracontractual,
que cubra los daños a terceros en sus bienes y personas por siniestros que pudieren
ocurrir en sus instalaciones o medios de transporte, según corresponda, expedida
por una compañía de seguros establecida legalmente en el país, sin perjuicio de
otras pólizas que pudiera tener el propietario.

Artículo 1° de la Resolución Directoral Nº 134-2001-EM/DGH: Establecer los montos

mínimos de las pólizas de seguro de responsabilidad civil extracontractual, aplicables
a las personas que desarrollan actividades en el Subsector Hidrocarburos, de la
forma siguiente:
Establecimientos de Venta al Público de Combustibles: Grifos Rurales 25 UIT, Grifo
100 UIT y Estaciones de Servicios 150 UIT.

Respuesta
- Si el establecimiento cuenta con una póliza de seguro de responsabilidad civil
extracontractual vigente que cubre el monto mínimo requerido por la normativa
vigente, marque SI.
- Si el establecimiento no cuenta con una póliza de seguro de responsabilidad civil
extracontractual vigente o dicha póliza no cubre el monto mínimo requerido por la
normativa vigente, marque NO.

2.6 ¿Los tanques tienen una placa ubicada en un lugar visible que identifique al
fabricante, muestre la fecha de fabricación y la presión de prueba a la que
fueron sometidos?

Tanque1:
Capacidad (galones):
Producto:
Fecha de Fabricación (dd/mm/aa):
Presión de prueba (Psig):
Nombre del Fabricante:

Base Legal
Artículo 25º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: El tanque
deberá llevar una placa que identifique al fabricante, muestre la fecha de
construcción y la presión de prueba a que fue sometido. La placa deberá instalarse
 en una parte visible para control posterior en terreno una vez que haya sido
enterrado. Un lugar adecuado para la ubicación de la placa de identificación puede
ser el cuello del pasahombre o en cualquiera de las coplas de conexión soldadas en
fábrica al manto del tanque.

Respuesta
- Si los tanques enterrados tienen una placa ubicada en un lugar visible que
identifique al fabricante, muestre la fecha de fabricación y la presión de prueba a la
que fueron sometidos, marque SI.
- Si alguno de los tanques enterrados no tiene una placa ubicada en un lugar visible
que identifique al fabricante y/o muestre la fecha de construcción y/o la presión de
prueba a la que fue sometido, marque NO.
- Si en el establecimiento no existen tanques enterrados, marque N.A.

3. SEGURIDAD - CATEGORIA 1

3.1 ¿El interruptor de corte de energía eléctrica que actúa en las unidades de
suministro de combustible o bombas remotas se encuentra operativo y
ubicado en lugar visible?

Base Legal
Artículo 42º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM Deberán
instalarse interruptores de corte de energía eléctrica, para actuar sobre las unidades
de suministro de combustibles, o bombas remotas, distantes de ellas y visiblemente
ubicables.

Respuesta
- Si el interruptor de corte de energía eléctrica que actúa en las unidades de
suministro de combustible o bombas remotas se encuentra operativo y ubicado en
lugar visible, marque SI.
- Si no se ha instalado un interruptor de corte de energía eléctrica que actúe sobre
las unidades de suministro de combustible o bombas remotas o éste no se
mantiene operativo y/o ubicado en un lugar visible, marque NO.

3.2 En las áreas de almacenamiento de combustible donde pueden exisitir vapores

inflamables de combustible, ¿los equipos e instalaciones eléctricas son del
tipo antiexplosivo?

Base Legal
Artículo 38º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: En
lugares donde se almacenan combustibles los equipos e instalaciones eléctricas
deberán ser de tipo antiexplosivo, dentro de aquellas zonas o áreas donde puedan
existir vapores inflamables de combustibles.

Artículo 43° del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Las
lámparas y equipos eléctricos que se usen dentro de las fosas de lubricante u otros
lugares donde puedan haber acumulación de vapores o gases deben ser a prueba
de explosión y mantenerse en buen estado.

Respuesta
- Si todos los equipos e instalaciones eléctricas son del tipo antiexplosivo en las
áreas de almacenamiento de combustible donde puedan exisitir vapores
inflamables de combustible, marque SI.
- Si alguno de los equipos e instalaciones eléctricas no es del tipo antiexplosivo en
las áreas de almacenamiento de combustible donde puedan existir vapores
inflamables de combustible, marque NO.
3.3 ¿Los detectores de fugas instalados en las bombas sumergibles se encuentran
operativos?

Base Legal
Artículo 45º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Las
bombas del tipo remoto, deben de disponer de elementos especiales para que
detecten filtraciones que puedan producirse en la red de tuberías.

Respuesta
- Si todas las bombas sumergibles cuentan con detectores de fuga de combustible
debidamente operativos, marque SI.
- Si alguna de las bombas sumergibles no cuenta con detector de fuga de
combustible o no se encuentra debidamente operativo, marque NO.
- Si el establecimiento no cuenta con bombas sumergibles, marque N.A.

3.4 ¿La ubicación de los surtidores, dispensadores y tanques de combustible del

establecimiento cumple con la distancia mínima a la proyección horizontal de
las líneas aéreas que conducen electricidad?

Base Legal
Artículo 47º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM,
modificado por el artículo 11° del Decreto Supremo N° 037-2007-EM: Los surtidores,
dispensadores o tanques de combustible de Estaciones de Servicio y Puestos de
Venta de Combustible (Grifos) deben ubicarse a una distancia mínima con respecto a
la proyección horizontal de las líneas áreas que conduzcan electricidad según el
siguiente cuadro:

TIPO DE INSTALACIÓN ELÉCTRICA

Línea aérea de Baja Tensión
(Tensión menor o igual a 1000 V) 7,6 m
Línea aérea de Media Tensión
(Tensión mayor a 1000 V hasta 36000 V) 7,6 m
Línea aérea de Alta Tensión
(Tensión mayor de 36000 V hasta 145000 V) 10 m
(Tensión mayor de 145000 V hasta 220000 V) 12 m

Respuesta
- Si la ubicación de los surtidores, dispensadores y tanques de combustible del
establecimiento cumple con la distancia mínima a la proyección horizontal de las
líneas aéreas que conducen electricidad, marque SI.
- Si la ubicación de los surtidores, dispensadores o tanques de combustible del
establecimiento no cumple con la distancia mínima a la proyección horizontal de
las líneas aéreas que conducen electricidad, marque NO.

3.5 ¿Las tuberías de llenado, despacho y ventilación están instaladas de manera

que se encuentren protegidas contra desperfectos y accidentes?

Base Legal
Artículo 33º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Todas las
tuberías de llenado, despacho o ventilación estarán instaladas de manera que
queden protegidas contra desperfectos y accidentes. Donde estén soterradas las
tuberías irán a una profundidad mínima de cuarenta centímetros (40 cm) bajo el
pavimento o superficie del terreno y deberán ser debidamente protegidas
exteriormente contra la corrosión.

Respuesta
- Si las tuberías de llenado, despacho y ventilación están protegidas contra
desperfectos y accidentes, marque SI.
 - Si las tuberías de llenado, despacho o ventilación no están protegidas contra
desperfectos y accidentes, marque NO.

4. SEGURIDAD - CATEGORIA 2

4.1 ¿Los Surtidores y/o Dispensadores están instalados en forma fija?

Base Legal
Artículo 44º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Los
surtidores deberán estar instalados en forma fija.

Respuesta
- Si todos los surtidores y/o dispensadores están instalados en forma fija a su base,
marque SI.
- Si alguno de los surtidores y/o dispensadores no está instalado en forma fija a su
base, marque NO.

4.2 Si el sistema opera por bombas de control remoto, ¿cada conexión de surtidor
dispone de una válvula de cierre automático en la tubería de combustible
inmediata a la base del mismo, que funcione automáticamente al registrarse
una temperatura de ochenta grados (80º) centígrados o cuando el surtidor
reciba un golpe que pueda producir roturas de sus tuberías?

Base Legal
Artículo 49º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Cuando
el sistema opere por bombas de control remoto, cada conexión de surtidor debe
disponer de una válvula de cierre automático en la tubería de combustible inmediata
a la base del mismo, que funcione automáticamente al registrarse una temperatura
de ochenta grados (80º) centígrados o cuando el surtidor reciba un golpe que pueda
producir roturas de sus tuberías.

Respuesta
- Si cada conexión de surtidor que opera por bombas de control remoto dispone de
una válvula de cierre automático en la tubería de combustible inmediata a la base
del mismo, que funcione automáticamente al registrarse una temperatura de
ochenta grados (80º) centígrados o cuando el surtidor reciba un golpe que pueda
producir roturas de sus tuberías, marque SI.
- Si alguna conexión de surtidor, que opera por bombas de control remoto, no
dispone de una válvula de cierre automático en la tubería de combustible inmediata
a la base del mismo, que funcione automáticamente al registrarse una temperatura
de ochenta grados (80º) centígrados o cuando el surtidor reciba un golpe que
pueda producir roturas de sus tuberías, marque NO.
- Si en el establecimiento sólo se usan surtidores que no son operados por bombas
de control remoto, marque N.A.

4.3. ¿Las conexiones de los tanques se efectúan por la parte superior?

Base Legal
Artículo 25º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Las
conexiones de los tanques deben hacerse por la parte superior.

Respuesta
- Si las conexiones de los tanques se efectúan por la parte superior, marque SI.
- Si alguna de las conexiones de los tanques no se efectúa por la parte superior,
marque NO.
4.4. ¿Las conexiones de los tanques, incluidas las de medición, cuentan con tapas
herméticas en buen estado para asegurar la hermeticidad?

Base Legal
Artículo 25º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Todas las
conexiones incluidas aquellas para hacer mediciones deberán contar con tapas
herméticas.

Respuesta
- Si todas las conexiones, incluidas las bocas de medición, tienen tapas herméticas y
se encuentran en buen estado de funcionamiento, marque SI.
- Si alguna de las conexiones, incluidas las bocas de medición, no tienen tapa
hermética o no se encuentran en buen estado de funcionamiento, marque NO.

4.5. Si el establecimiento está ubicado en un área donde se pueden producir

tormentas eléctricas, ¿las instalaciones están equipadas con sistema contra
rayos?

Base Legal
Literal f) del Artículo 43° del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 015-
2006-EM: Para el manejo y almacenamiento de Hidrocarburos, el operador Titular de
las Actividades de Hidrocarburos cumplirá con los siguientes requisitos:
(…)
f) En áreas con tormentas eléctricas las instalaciones estarán equipadas con sistema
contra rayos.

Respuesta
- Si las instalaciones están equipadas con sistema contra rayos, marque SI.
- Si las instalaciones no están equipadas con sistema contra rayos, marque NO.
- Si el establecimiento no está ubicado en un área donde puedan ocurrir tormentas
eléctricas, marque N.A.

4.6. ¿El sistema de descarga de electricidad estática conectado a los Surtidores y/o
Dispensadores se encuentra operativo?

Base Legal
Artículo 46º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Los
surtidores deberán estar provistos de conexiones que permitan la descarga de la
electricidad estática.

Respuesta
- Si el sistema de descarga de electricidad estática conectados a los Surtidores y/o
Dispensadores se encuentra operativo, marque SI.
- Si Surtidores y/o Dispensadores no cuentan con un sistema de descarga de
electricidad estática o éste no se encuentra operativo, marque NO.

4.7. ¿Se han colocado en el establecimiento letreros visibles que indiquen la

prohibición de fumar y hacer fuego abierto?

Base Legal
Artículo 50º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: No será
permitido fumar ni hacer fuego abierto en las Estaciones de Servicio y en los Grifos,
se deberá colocar avisos visibles que indiquen esta prohibición.
 Respuesta
- Si se han colocado en el establecimiento letreros que indiquen la prohibición de
fumar y hacer fuego abierto, marque SI.
- Si no se han colocado en el establecimiento letreros que indiquen la prohibición de
fumar y hacer fuego abierto, marque NO.

4.8. ¿Los sistemas de recuperación de vapores de los tanques de gasolina han sido
instalados de acuerdo a lo señalado en la Norma API RP 1615 del American
Petroleum Institute y se encuentran debidamente operativos?

Base Legal
Artículo 2º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 014-2001-EM,
modificado por el artículo 4º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 031-
2001-EM: El sistema de recuperación de vapores a instalar será aquel que permita el
trasvase de los gases de los tanques de almacenamiento de los establecimientos de
venta al público de combustibles hacia los medios de transporte terrestre, durante la
carga de gasolina. Dicho sistema deberá estar de acuerdo a lo señalado en la Norma
API RP 1615 del American Petroleum Institute, u otras normas y prácticas, cuya
aplicación debe ser previamente aprobada por el OSINERGMIN. Las mangueras de
recuperación de vapores serán de responsabilidad del establecimiento de venta al
público de combustibles, debiendo tener acoplamientos compatibles con la Norma
API RP 1004 del American Petroleum Institute.

Respuesta
- Si los sistemas de recuperación de vapores de los tanques de gasolina han sido
instalados de acuerdo a lo señalado en la Norma API RP 1615 del American
Petroleum Institute y se encuentran debidamente operativos, marque SI.
- Si los sistemas de recuperación de vapores de los tanques de gasolina no han sido
instalados de acuerdo a lo señalado en la Norma API RP 1615 del American
Petroleum Institute y/o no se encuentran debidamente operativos, marque NO.
- Si el establecimiento no comercializa ni almacena algún tipo de gasolina, marque
N.A.

4.9. ¿Existe una distancia mayor a 3 m de los letreros de neón a los extremos de los
tubos de ventilación?

Base Legal
Artículo 30º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Los
extremos de los tubos de ventilación estarán situados a más de tres metros (3 m) de
letreros de neón.

Respuesta
- Si todos los extremos de las tuberías de ventilación están situados a una distancia
igual o mayor a 3 m de los letreros de neón, marque SI.
- Si alguno de los extremos de las tuberías de ventilación está situado a menos de 3
m de los letreros de neón, marque NO.
- Si no existen letreros de neón, marque N.A.

4.10. Las tuberías soterradas, ¿se encuentran a una profundidad mínima de cuarenta
centímetros (40 cm) bajo el pavimento o superficie del terreno?

Base Legal
Artículo 33º del Reglamento de Seguridad para Establecimientos de Venta al Público
de Combustibles Derivados de Hidrocarburos aprobado por el Decreto Supremo Nº
054-93-EM: Donde estén soterradas, las tuberías irán a una profundidad mínima de
cuarenta centímetros (40 cm) bajo el pavimento o superficie del terreno y deberán ser
debidamente protegidas exteriormente contra la corrosión.
 Respuesta
- Si las tuberías soterradas se encuentran a una profundidad mínima de cuarenta
centímetros (40 cm) bajo el pavimento o superficie del terreno, marque SI.
- Si las tuberías soterradas no se encuentran a una profundidad mínima de cuarenta
centímetros (40 cm) bajo el pavimento o superficie del terreno, marque NO.
- Si el establecimiento está ubicado en área rural y además cuenta con autorización
de la DGH para instalar tanques en superficie, marque N.A.

4.11. ¿Los equipos y materiales antiexplosivos utilizados en las instalaciones

cuentan con inscripciones o certificados que indiquen la marca, clase, división
y la identificación de la entidad que aprobó su uso (Clase I, División 1 ó 2)?

Base Legal
Artículo 39° del Reglamento de Seguridad para Establecimientos de Venta al Público
de Combustibles Derivados de Hidrocarburos aprobado por el Decreto Supremo Nº
054-93-EM: Los equipos y materiales antiexplosivos utilizados en las instalaciones
deberán tener inscripciones o certificados que indiquen la marca, clase, división o
grupo y además la identificación de la Entidad que aprobó su uso.

Respuesta
- Si los equipos y materiales antiexplosivos utilizados en las instalaciones cuentan
con inscripciones o certificados que indiquen la marca, clase, división y la
identificación de la entidad que aprobó su uso (Clase I, División 1 ó 2), marque SI.
- Si los equipos y materiales antiexplosivos utilizados en las instalaciones no
cuentan con inscripciones o certificados que indiquen la marca, clase, división y la
identificación de la entidad que aprobó su uso (Clase I, División 1 ó 2), marque NO.

5. SEGURIDAD - CATEGORIA 3

5.1 ¿Los sardineles de los ingresos y salidas se encuentran identificados como

zona rígida y pintados con los colores establecidos por las normas de tránsito?

Base Legal
Artículo 53º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Los
sardineles de protección en los ingresos y salidas deberán destacarse con pintura de
fácil visibilidad, identificándose como zona rígida con los colores establecidos por las
normas de tránsito.

Respuesta
- Si el establecimiento tiene los sardineles de ingreso y salida identificados como
zona rígida y pintados con los colores establecidos por las normas de tránsito,
marque SI.
- Si el establecimiento no tiene los sardineles de ingreso y salida identificados como
zona rígida y/o no están pintados con los colores establecidos por las normas de
tránsito, marque NO.

5.2 ¿Las bocas de llenado están dotadas de tapas herméticas diferenciadas para
cada producto?

Base Legal
Numeral 1 del Artículo 33º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-
EM: En la instalación de bocas de llenado de los tanques deberán observarse los
siguientes requisitos:
1. Estarán dotadas de tapas herméticas, diferenciadas para cada producto.

Respuesta
 - Si todas las bocas de llenado están dotadas de tapas herméticas diferenciadas
para cada producto, marque SI.
- Si alguna de las bocas de llenado no está dotada de tapa hermética o las tapas
herméticas no están diferenciadas para cada producto, marque NO.

5.3 ¿Existen cilindros o baldes llenos de arena en el establecimiento?

Base Legal
Artículo 59º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: En las
estaciones de servicio y en los grifos, es obligatorio contar con cilindros y/o baldes
llenos de arena.

Respuesta
- Si cuenta con cilindros o baldes llenos de arena, marque SI.
- Si no cuenta con cilindros o baldes llenos de arena, marque NO.

5.4 ¿Todo el material de construcción utilizado en el establecimiento es

incombustible?

Base Legal
Artículo 23º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Todo el
material de construcción utilizado en los Establecimientos de Venta de Combustibles
debe ser incombustible.

Respuesta
- Si el establecimiento ha sido construido totalmente con material incombustible,
marque SI.
- Si el establecimiento no ha sido construido totalmente con material incombustible,
marque NO.

5.5 ¿Las islas cuentan con defensas de fierro o concreto, o cualquier otro diseño
efectivo contra choques, pintadas con color de fácil visibilidad?

Base Legal
Artículo 48º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Las islas
de surtidores de las Estaciones de Servicio y Puestos de Venta de Combustibles
(Grifos) deben tener defensas de fierro o concreto, o cualquier otro diseño efectivo
contra choques, las que se destacarán con pintura de fácil visibilidad.

Respuesta
- Si las islas tienen defensas de fierro o concreto, o cualquier otro diseño efectivo
contra choques, y están destacadas con pintura de fácil visibilidad, marque SI.
- Si las islas no tienen defensas de fierro o concreto o cualquier otro diseño efectivo
contra choques, y/o no están destacadas con pintura de fácil visibilidad, marque
NO.

5.6 ¿Las entradas, salidas y patio de maniobras del establecimiento indican el

sentido del tránsito con flechas pintadas claramente visibles?

Base Legal
Artículo 52º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Las
entradas, salidas y playa de maniobras de las Estaciones de Servicio y Puestos de
Venta de Combustibles (Grifos) deben ser conservadas limpias, libres de obstáculos
y tendrán indicadas el sentido del tránsito con flechas pintadas claramente visibles.

Respuesta
 - Si las entradas, salidas y patio de maniobras del establecimiento indican el sentido
del tránsito con flechas pintadas claramente visibles, marque SI.
- Si alguna de las entradas, salidas o patio de maniobras del establecimiento no
indican el sentido del tránsito con flechas pintadas claramente visibles, marque NO.

5.7 ¿Los tanques de almacenamiento están dotados de tuberías de ventilación

debidamente operativas y diseñadas de acuerdo a lo dispuesto en la normativa
vigente?

Base Legal
Artículo 30º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Cada
tanque estará dotado de una tubería de ventilación denominada venteo. La
capacidad de los sistemas de venteo de los tanques deberá calcularse y los sistemas
construidos de modo que nunca se produzcan presiones manométricas interiores en
los tanques superior a 17 KPa (0,7 Kg/cm2). En todo caso los diámetros nominales
mínimos de venteo no pueden ser inferiores a los indicados en el siguiente cuadro:

DIAMETRO NOMINAL DE VENTEO DE TANQUES SUBTERRANEOS

LONGITUD DE CAÑERIA DE VENTEO (METROS)

Flujo máximo
(litros/hora) 15 30 60
0 a 50.000 30 mm 30 mm 30 mm
50.000 a 100.000 30 mm 40 mm 50 mm
100.000 a 150.000 40 mm 50 mm 50 mm
150.000 a 230.000 50 mm 50 mm 75 mm

Respuesta
- Si cada tanque de almacenamiento está dotado de una tubería de ventilación
debidamente operativa y diseñada de acuerdo a lo dispuesto en la normativa
vigente, marque SI.
- Si alguno de los tanques de almacenamiento no está dotado de una tubería de
ventilación debidamente operativa o ésta no ha sido diseñada de acuerdo a lo
dispuesto en la normativa vigente, marque NO.

5.8 Si el establecimiento no tiene un radio de giro mínimo de 14 m, ¿se ha

colocado un letrero visible que indique la prohibición de prestar servicio a
vehículos de carga y autobuses?

Base Legal
Artículo 15º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Los
establecimientos que no satisfagan el radio mínimo de giro de catorce metros (14 m)
no podrán prestar servicios a vehículos de carga y autobuses y están obligados a
colocar un aviso en ese sentido.

Respuesta
- Si el establecimiento no tiene un radio mínimo de giro de catorce metros (14 m) y
cuenta con un letrero visible que indica la prohibición de prestar servicio a
vehículos de carga y autobuses, marque SI.
- Si el establecimiento no tiene un radio mínimo de giro de catorce metros (14 m) y
no cuenta con un letrero visible que indique la prohibición de prestar servicio a
vehículos de carga y autobuses, marque NO.
- Si el establecimiento tiene un radio mínimo de giro de catorce metros (14 m), o
cuenta con Constancia de Registro DGH que lo identifique como Grifo en Vía
Pública, marque N.A.
5.9 ¿Los extremos de los tubos de ventilación descargan los vapores hacia arriba
u horizontalmente?

Base Legal
Artículo 30º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: El
extremo de los tubos de ventilación descargará los vapores hacia arriba u
horizontalmente, nunca hacia abajo.

Respuesta
- Si todos los extremos de las tuberías de ventilación descargan los vapores hacia
arriba u horizontalmente, marque SI.
- Si alguno de los extremos de las tuberías de ventilación no descarga los vapores
hacia arriba u horizontalmente, marque NO.

5.10 ¿El extremo de descarga de las tuberías de ventilación terminan a no menos de

4 m del nivel del terreno adyacente?

Base Legal
Artículo 30º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Los
extremos de descarga de las tuberías de ventilación deberán terminar a no menos de
cuatro metros (4 m) del nivel del terreno adyacente.

Respuesta
- Si los extremos de las tuberías de ventilación terminan a no menos de 4 m del nivel
del piso del terreno adyacente, marque SI.
- Si alguno de los extremos de las tuberías de ventilación termina a menos de 4 m
del nivel del piso del terreno adyacente, marque NO.

5.11 ¿Las tuberías de ventilación ubicadas en las paredes exteriores terminan a más
de 1 m por encima de ellas?

Base Legal
Artículo 30º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Si se
ubicaran las ventilaciones en las paredes exteriores del edificio del Establecimiento,
la descarga quedará a más de un metro (1 m) por encima de la coronación de dichas
paredes.

Respuesta
- Si las tuberías de ventilación ubicadas en las paredes exteriores del edificio del
establecimiento terminan a más de 1 m por encima de ellas, marque SI.
- Si alguna de las tuberías de ventilación ubicadas en las paredes exteriores del
edificio del establecimiento termina a menos de 1 m por encima de ellas, marque
NO.
- Si las tuberías de ventilación no están ubicadas en las paredes exteriores del
edificio del establecimiento, marque N.A.

5.12 ¿Las máquinas que despachan gasolinas están identificadas con la letra G
seguida del octanaje y las que despachan otros combustibles llevan el nombre
del tipo de producto, indicándose en ambos casos si el combustible lleva
aditivos?

Base Legal
Artículo 69º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 030-98-EM: Las
máquinas despachadoras de gasolina deberán estar identificadas con la letra G en
mayúsculas, seguida del número de octanaje correspondiente. Las que despachan
 otros combustibles deberán llevar el nombre del tipo de producto que expenden. En
ambos casos se deberá indicar claramente si el combustible lleva aditivos.

Artículo 44º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Deberá
identificarse el combustible que se expende a ambos lados del surtidor.

Respuesta
- Si las máquinas que despachan gasolinas están identificadas con la letra G
seguida del octanaje y las que despachan otros combustibles llevan el nombre del
tipo de producto, indicándose si el combustible lleva aditivos, marque SI.
- Si alguna de las máquinas que despacha gasolina no está identificada con la letra
G seguida del octanaje, o alguna de las que despacha otro producto no está
identificada con el nombre del tipo de producto, o no se indica en alguna de las
máquinas de despacho si el combustible lleva aditivos, marque NO.

5.13 Si el establecimiento está ubicado en zona urbana, ¿cuenta con un punto de

aire abastecido por una compresora y dotado de una manguera adecuada con
su respectivo pitón?

Base Legal
Literal a) del Artículo 71º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-
EM: Para proporcionar el servicio de aire comprimido, las Estaciones de Servicio y
Puestos de Venta de Combustibles (Grifos) deberán estar dotados, como mínimo, de
los siguientes equipos, en buenas condiciones de funcionamiento:
a) Ubicados en zona urbana: Mínimo un punto de aire abastecido por una
compresora y dotado de una manguera adecuada con su respectivo pitón.

Respuesta
- Si el establecimiento cuenta con un punto de aire abastecido por una compresora y
dotado de una manguera adecuada con su respectivo pitón, marque SI.
- Si el establecimiento no cuenta con un punto de aire abastecido por una
compresora y dotado de una manguera adecuada con su respectivo pitón, marque
NO.
- Si el establecimiento no está ubicado en zona urbana, marque N.A.

5.14 Si el establecimiento está ubicado en carretera ¿cuenta como mínimo con dos
puntos de aire abastecidos por una compresora y dotados cada uno de una
manguera de longitud adecuada con su respectivo pitón?

Base Legal
Literal b) del Artículo 71º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-
EM: Para proporcionar el servicio de aire comprimido, las Estaciones de Servicio y
Puestos de Venta de Combustibles (Grifos) deberán estar dotados, como mínimo, de
los siguientes equipos, en buenas condiciones de funcionamiento:
b) Ubicados en carretera: Mínimo dos puntos de aire abastecidos por una
compresora y dotados cada uno de una manguera de longitud adecuada con su
respectivo pitón.

Respuesta
- Si el establecimiento cuenta como mínimo con dos puntos de aire abastecidos por
una compresora y dotados cada uno de una manguera de longitud adecuada con
su respectivo pitón, marque SI.
- Si el establecimiento no cuenta como mínimo con dos puntos de aire abastecidos
por una compresora y dotados cada uno de una manguera de longitud adecuada
con su respectivo pitón, marque NO.
- Si el establecimiento no está ubicado en carretera, marque N.A.
5.15 ¿El establecimiento cuenta con servicio de agua, el cual se efectúa desde un
punto fijo por tubería con un cañón terminal o a través de un depósito
adecuado?

Base Legal
Artículo 72º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Cuando
el servicio de agua no se efectúe desde un punto fijo por tubería con un cañón
terminal, será proporcionado desde un depósito adecuado, el mismo que deberá
mantenerse con un volumen de agua limpia en cantidad suficiente para una mejor
atención.

Respuesta
- El establecimiento cuenta con servicio de agua, el cual se efectúa desde un punto
fijo por tubería con un cañón terminal o a través de un depósito adecuado, marque
SI.
- El establecimiento no cuenta con servicio de agua efectuado desde un punto fijo
por tubería con un cañón terminal o a través de un depósito adecuado, marque
NO.

5.16 ¿Se han identificado mediante avisos visibles, los puntos de abastecimiento de
los servicios de agua y aire?

Base Legal
Artículo 73º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: Las
Estaciones de Servicio y Puestos de Venta de Combustibles (Grifos) deberán
identificar los puntos de abastecimiento de estos servicios mediante avisos visibles
con las palabras ``AGUA’’, ``AIRE''.

Respuesta
- Si se han identificado mediante avisos visibles los puntos de abastecimiento de los
servicios de agua y aire, marque SI.
- Si no se han identificado mediante avisos visibles, los puntos de abastecimiento de
los servicios de agua o de aire, marque NO.

5.17 Si el establecimiento cuenta con servicio de lavado y engrase, ¿las trampas de

aceites y grasas para tratar los efluentes líquidos se encuentran operativas?

Base Legal
Artículo 49º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 015-2006-EM: Se
prohíbe la disposición de residuos o efluentes líquidos en cuerpos o cursos de agua
así como en tierra, si no se cuenta con la debida autorización, y la respectiva
comunicación a la autoridad pertinente sobre las coordenadas del punto de
vertimiento.
Antes de su disposición final, las Aguas Residuales Industriales, así como las de
origen doméstico y de lluvia, serán segregadas y tratadas por separado para cumplir
con los respectivos Límites Máximos Permisibles (LMP) vigentes. El Titular deberá
demostrar mediante el uso de modelos de dispersión que la disposición del agua
residual no compromete los usos actuales o futuros previstos del cuerpo receptor.

La DGAAE, previa opinión favorable de la DIGESA, establecerá limitaciones a los

caudales de las corrientes de aguas residuales cuando éstas puedan comprometer el
cumplimiento de los Estándares de Calidad Ambiental para las correspondientes
aguas receptoras. Los métodos de tratamiento a utilizar podrán ser: neutralización,
separación gravimétrica, flotación, floculación, biodegradación, centrifugación,
adsorción, ósmosis inversa, etc.

Respuesta
 - Si las trampas de aceites y grasas para tratar los efluentes líquidos se encuentran
operativas, marque SI.
- Si las trampas de aceites y grasas para tratar los efluentes líquidos no se
encuentran operativas, marque NO.
- Si el establecimiento no cuenta con servicio de lavado y engrase, marque N.A.

5.18 ¿Cumple con no tener interconectadas las tuberías de venteo de tanques

distintos?

Base Legal
Artículo 30º del reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 054-93-EM: En
ningún caso deberán interconectarse venteo de tanques distintos.

Respuesta
- Si cumple con no tener interconectadas las tuberías de venteo de tanques distintos
(excepto cuando el sistema de recuperación de vapores de los tanques de gasolina
es manifoleado), marque SI.
- Si mantiene interconectadas las tuberías de venteo de tanques distintos y el
sistema de recuperación de vapores de los tanques de gasolina no es manifoleado,
marque NO.
- Si el sistema de recuperación de vapores de los tanques de gasolinas es
manifoleado, marque N.A.

5.19 Si el establecimiento está ubicado en zona urbana o carretera, ¿cuenta con

servicios higiénicos para el público, separadamente para hombres y mujeres,
adicionales a los destinados para el uso del personal?

Base Legal
Artículo 74º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Los
establecimientos de venta de combustibles en zonas urbanas y carreteras, deberán
contar con servicios higiénicos para el público, separadamente para hombres y
mujeres, adicionales a los destinados para el uso de su personal.

Respuesta
- Si el establecimiento cuenta con servicios higiénicos para el público,
separadamente para hombres y mujeres, adicionales a los destinados para el uso
de su personal, marque SI.
- Si el establecimiento no cuenta con servicios higiénicos para el público,
separadamente para hombres y mujeres, adicionales a los destinados para el uso
de su personal, marque NO.

5.20 El establecimiento cuenta con dos extintores de combustible de 11 a 15 kg

impulsados por cartucho externo multipropósito ABC (polvo químico seco a
base de monofosfato de amonio al 75% de fuerza y con una certificación U.L.
no menor a 20 A: 80 BC) debidamente operativos?

Base Legal
Artículo 36º del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 054-93-EM: Toda
Estación de Servicio y Puesto de Venta de Combustibles (Grifos) estará provisto de
un mínimo de dos (2) extintores contraincendio, portátiles de once kilogramos (11 kg)
a quince kilogramos (15 kg) impulsado por cartucho externo, cuyo agente extinguidor
sea de múltiple propósito ABC (polvo químico seco a base de monofosfato de
amonio al 75% de fuerza y con una certificación U.L. no menor a 20 A : 80 BC).
 Respuesta
- Si el establecimiento cuenta con 2 extintores como mínimo que reúnan las
características establecidas en la normativa vigente, marque SI.
- Si el establecimiento no cuenta con 2 extintores como mínimo que reúnan las
características establecidas en la normativa vigente, marque NO.

5.21 ¿Lleva un registro de los incidentes de fugas, derrames y descargas no

reguladas de Hidrocarburos y de cualquier sustancia química peligrosa
manipulada como parte de su actividad?

Base Legal
Artículo 53° del reglamento aprobado por Decreto Supremo Nº 015-2006- EM. El
operador Titular de la Actividad de Hidrocarburos deberá llevar un registro de los
incidentes de fugas, derrames y descargas no reguladas de Hidrocarburos y de
cualquier sustancia química peligrosa manipulada como parte de su actividad.
Asimismo deberá informar al OSINERG del incidente cuando el volumen de la fuga,
derrame o descarga no regulada sea mayor a un (1) barril en el caso de
Hidrocarburos líquidos, y a mil (1000) pies cúbicos en el caso de Hidrocarburos
gaseosos o la cantidad aprobada por la DGAAE a propuesta del Titular a través del
PMA para otras sustancias químicas.

Respuesta
- Si tiene un registro de los incidentes de fugas, derrames y descargas no reguladas
de Hidrocarburos y de cualquier sustancia química peligrosa manipulada como
parte de su actividad, marque SI.
- Si no tiene un registro de los incidentes de fugas, derrames y descargas no
reguladas de Hidrocarburos y de cualquier sustancia química peligrosa manipulada
como parte de su actividad, marque NO.