Viceministerio de Prestaciones HOSPITAL
y Aseguramiento en Salud SANTA ROSA
DEPARTAMENTO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
HISTORIA CLÍNICA
1100831
DATOS DE FILIACIÓN
PACIENTE: VIGO OLIVEROS ZABRINA ANGELICA SEXO: F EDAD: 38 años FN: 22/08/1983
ESTADO CIVIL: Soltera OCUPACIÓN: ama de casa RELIGIÓN: Catolica RAZA: Mestiza
G. INSTRUCCIÓN: secundaria completa LUGAR DE PROCEDENCIA: Jesus Maria
FECHA Y HORA DE ENTREVISTA: 18/08/2021 12:00
ANAMNESIS
ENFERMEDAD ACTUAL
RELATO CRONOLÓGICO: Paciente quien ingresa desde consultorio externo a UCEO por taquicardia fetal (feto 1) en
donde es evaluada encontrándose a feto 1 con LCF de 177 lpm y feto 2 de 146 lpm, movimientos fetales presentes sin
dinámica uterina evidente; indicándose NST, ECO obstétrica más PBF y maduración pulmonar (12:30). Asimismo, se
coordina referencia sin respuesta de aceptación por no contar con cunas y ventilador mecánico disponible. El día de hoy,
paciente estable, niega dinámica uterina, niega perdida de sangrado vaginal, niega perdida de líquido amniótico o signos
de irritación cortical. Ambos fetos con latidos cardiacos estables.
FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito: conservado Sed: Conservado Sueño: Conservado Orina: normal Deposiciones: normal.
ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS
Consumo de agua potable: si Servicio de Agua y desagüe: si Luz eléctrica: si
Hábitos alimenticios: carbohidratos Crianza de animales: no
Hábitos nocivos: Alcohol: no Tabaco: ocasional Drogas: no Contacto con personas enfermas: no
ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS
Desarrollo físico: refiere normal Desarrollo psíquico: refiere normal
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
Patologías: Niega ITS: Niega Alergias: Niega
Cirugías: cesárea por circular de cordón Hospitalizaciones previas: cesárea Transfusiones: Niega
ANTECEDENTES DE ESFERA SEXUAL Y REPRODUCTIVA
Menarquia:14 IRS: 17 PS: 4 RC: 4/28-30
FUR: 29/12/2020 FPP: 02/10/21 EG:33.4 ss por ECOP 1°T
G3P0/2 002
G1 2005 PC (3000gr) por distocia funicular
G2 2015 PC (3500gr) por cesárea anterior
G3 Actual
ANTECEDENTES FAMILIARES
ENFERMEDAD HEREDITARIA: Niega
EXAMEN FÍSICO
GENERAL
ESTADO GENERAL: AREG ABEH ABEN LOTEP PESO: 95 Kg
SIGNOS VITALES PA: 120/80 mmHg FC:85 x’ FR: 18 x’ T: 36.7 °C
PIEL: Hidratada, elástica. Palidez Llenado capilar < 2 seg FACIE: normal
TEJIDO LINFÁTICO: no adenopatías
REGIONAL
CABEZA
Cráneo normocéfalo. Cuero cabelludo: buena implantación.
Ojos: pupilas CIRLA Conjuntivas: normal
Nariz: fosas nasales permeables Oídos: CAE permeable
Paladar conservado Faringe: no congestiva
CUELLO
Simétrico. No masas. Ingurgitación Yugular: negativa.
No adenopatías. Tiroides movible a la deglución.
APARATO RESPIRATORIO
Murmullo vesicular: buen pasaje en ambos campos pulmonares.
No se auscultan ruidos patológicos.
APARATO CARDIOVASCULAR
Ruidos cardiacos regulares y rítmicos.
No se auscultan soplos.
ABDOMEN
Útero grávido Blando, depresible. RHA (+), no signos peritoneales.
No masas palpables.
AU:34cm SPP: Feto 1: LCD Feto 2: LCI LCF: Feto 1: 177 lpm Feto 2: 146 lpm
MF: Feto 1: +/+++ Feto 2: ++/+++
DU: No se evidencia TONO: conservado
EXAMEN GINECOLÓGICO
NORMAL ANORMAL ……………………. NORMAL ANORMAL ………………………
TV: cervix posterior blando largo OCE cerrado, AP: fuera de pelvis
niega PSV o PLA. Membranas integras. Pelvis ginecoide
SISTEMA LOCOMOTOR
MMII: No edemas en ambos miembros inferiores.
Movimientos activos y pasivos conservados.
SISTEMA NERVIOSO
Escala de Glasgow 15. ROT: Conservados
Sensibilidad conservada. No focalizaciones. No signos meníngeos.
DIAGNÓSTICOS
1. G3 P0/2 002 de 33.4 ss por ECO 1°T O26.9
2. Gestación doble bicorionica biamniotica O30.9
3. No trabajo de parto O47.1
4. Cesárea anterior (2 veces) O34.2
5. Anemia leve D64.9
6. Obesidad tipo 2 E66,0
7. ARO: Añosa Z35.6
8. COVID 19 IgG (+) U07.1
PLAN DE TRABAJO
1. s/s serológicos
2. i/c psicología
3. Maduración pulmonar (2da dosis)
4. Tocolosis
FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO
