48

Columna vertebral

Las 24 vértebras presacras móviles se agru- turas dorsal y sacra se llaman primarias por se-
pan en 7 cervicales, 12 dorsales o torácicas y 5 guir la misma dirección que la curvatura princi-
lumbares. Las cinco vértebras situadas Inme- pal de la columna vertebral del embrión. Las
diatamente por debajo de las lumbares, fusio- curvaturas primarias se deben a diferencias de
nadas en el adulto, forman el sacro, Las cuatro altura entre las caras anteriores y las posteriores
más inferiores, que se fusionan más tarde, for- de los cuerpos vertebrales. Las secundarias, cer-
man el cóccix. Por lo general se puede identifi- vical y lumbar, se inician antes del nacimiento y
car a las vértebras de cada grupo por presentar se deben principalmente a diferencias de grosor
características especiales, e incluso hay vér- entre las partes anteriores y posteriores de los
tebras individuales que presentan característi- discos intervertebrales. Las curvaturas secunda-
cas _distintivas. rias son cóncavas hacia atrás y con ello com-
(a columna vertebral es flexible por estar pensan 'y contrarrestan a las primarias, que per-
formada por muchos componentes ligeramente sisten en las regiones dorsal y sacra. La curvatura
móviles, las vértebras. Su estabilidad depende cervical se hace notable cuando el lactante em-
de sus ligamentos y músculos, así como de su pieza a sostener y a girar la cabeza, y luego se
forma y la de sus componentes. De la cabeza a acentúa junto con la lumbar al adoptar- la pos-
la pelvis, la columna soporta cada vez más peso. tura erecta.
Las vértebras se agrandan progresivamente has-- El ángulo lumbosacro, que no es una de las
ta llegar al sacro, y luego se van haciendo cada curvaturas, es el que se forma entre el eje longi-
vez menores. Cada vértebra de las situadas por tudinal de la porción lumbar de la columna ver-
encima de la última lumbar es más alta que la tebral y el del sacro, y varia de 130° a 160° . 1
que se encuentra inmediatamente por encima de La acentuación patológica de una curvatura
ella. La longitud de la columna vertebral repre- de la columna vertebral cóncava hacía adelante
senta alrededor de las dos quintas partes de la (curvatura primaria) se llama glfosis (joroba),
altura total del cuerpo. en tanto que la de una curvatura cóncava hacia
atrás (secundaria) se llama lordosis.
Una curvatura lateral de la columna (a la de-
CURVATURAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL recha o a la izquierda) se denomina escoliosis, y
puede ser funcional o estructural. La funcional
La columna vertebral del adulto presenta cua- o fisiológica se encuentra en la región dorsal o
tro curvaturas anteroposteriores: dorsal o torá- torácica, pero sólo aparece hasta la mitad o el
cica y sacra, cóncavas hacia adelante, y cervical final de la ínfancia. Generalmente es cóncava a
y lumbar, cóncavas hacia atrás (fig, 48-1), evi- la izquierda, con curvaturas compensadoras por
dentes en las radiografías laterales. Las curva- arriba y por abajo. Sin embargo, estas curvatu-

593
594 DORSO

ras aparecen a menudo invertidas en los zurdos

y en los casos de in versión visceral,' Se ha atri-
buido esto a desigualdad de las acciones muscu-
lares durante la marcha, pero también puede
deberse a diferencias de peso entre las dos mita-
des del cuerpo. También en la región lumbar
suele encontrarse cierto grado de incurvación y
torsión laterales.
La escoliosis estructural es anormal. Aparece
durante la infancia y se acentúa progresivamen-
te, al parecer por crecimiento desigual de algu-
nas vértebras. La deformidad puede ser muy
pronunciada, y en la mayor parte de los casos se
desconoce su causa.

COMPONENTES DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Portes de uno vértebro típico

Una vértebra típica se compone de cuerpo,

arco vertebral y siete apófisis para inserciones
de músculos y de elementos articulares (figs. 48-2
y48-J).
Cada vértebra tiene tres palancas o apófisis
relativamente cortas (dos apófisis transversas y
una apófisis espinosa), y 12 de las vértebras es-
tán articuladas cada una con dos palancas lar-
gas (costillas). Como sobre cada palanca actúan
varios músculos o fascículos musculares, resul-
ta que sobre la columna vertebral en conjunto
actúan varios centenares de ellos.
l. El cuerpo de la vértebra es la parte que le
Fig. 48-1. Curvaturas primarias y secundarias de la co- confiere resistencia y soporta el peso. En suma-
lumna vertebral. Las curvaturas primarias son dorsal (l) y yor parte está formado de hueso esponjoso que
sacra (2). Las secundarias son cervical (3) y lumbar (4). contiene médula roja. El hueso compacto de los

Arco Cuerpo
Apófisis: ��
PBdlculo

Espinosa

Escotadura
lrrterver1Bbral

Flg. 48-2. Partes de una vértebra (D-6) vistas desde arriba y desde la derecha. Las escotaduras intervertebrales adyacentes for-
man los agujeros de conjunción para el paso de los nervios.
 Cap. 48. COLUMNA VERTEBRAL 595
Apófisis
V. C-5 y carilla Apófisis articular V. L-3

-i¡.; .�����
articulares v. 0-6 superior
superiores
Cuerpo
I
Apófisis .....
transversa
Carilla para _..
el tubérculo..-
Apófisis · costal
espinosa ···-••. Apófisis Apófisis ... Escotadura
y r:arllla espinosas vertebral
articulares Inferior
lntariores

Tubérculo
antenor Ban
/ costotranswrsa
.'
/ Tu�lo
Aiíi1���... posterior
Carilla
�--�·tl'·····artlcular
superior
1
···--,Agujero
vertebral .· ' (
Tubérculo/ . ·
V.C-5 accuorlo /
Apófisis Carilla para
el tubérculo ·Tubérculo/
'as pin osa bífida mamllar
costal

Tubérculo
mamllar
Carilla i
!
artlcular
.� �·---�superior .........• í..

-.:··t
accesorio .�
_.' . 1.l1
I
Porción ,·
V.C-5 Interarticular
V. L-3
Apófisis ./····
V.0-6
articula,·
Inferior

Flg. 48-3. Vértebras C-5, D-6 y L-3 vistas por sus caras lateral, superior y posterior.

bordes de las caras superior e inferior es más po, sobre todo en su cara posterior, donde los
grueso que el del resto del cuerpo y forma un mayores sirven para la salida de las venas basi-
anillo. El cuerpo está separado de los de las vér-
tebras suprayacentes e infrayacentes por los dis-
cos intervertebrales. Dentro del anillo formado
por la elevación del borde, el hueso está perfo-
rado por agujeros vasculares de calibre varia-
ble. También hay orificios en el resto del cuer-
vertebrales. Algunas de estas venas son tan grue-
sas que forman escotaduras en las partes ante-
rior y posterior del cuerpo, corno se observa en
radiografías laterales, especialmente de niños . .,
2. Por atrás del cuerpo está et arco vertebral
que, junto con la cara posterior del cuerpo, forma
las paredes del agujero vertebral, que encierra y
protege a la médula espinal. El arco vertebral
esta formado por los pedículos y las láminas de-
rechos e izquierdos. La parte inferior de la cara
596 DORSO

-
serva una escotadura vertebral profunda, y en
el borde superior del mismo, otra menos marcada.
Dos escotaduras adyacentes, junto con el cuer-
Apófisis ····· � po y el disco intervertebral correspondientes,
. .. transversa � forman un agujero de conjunción o agujero in-

�··
,�.- � tervertebral, que da paso a un nervio raquídeo y
,.,,··· · · ·i@ los vasos que le acompañan.
Las radiografías para observar las vertebras
suelen tomarse en proyecciones posterior y late-
rales. En las posteriores se observan las apófisis
espinosas como sombras elipsoidales algo alar-
- V. 0·6 �;,,;;� gadas, y los pedículos como sombras elisoidales
(fig. 48-5). Se puede medir la distancia entre los
� pedículos, y con ello se obtiene la anchura del
'Ei.1- conducto raquídeo. En las proyecciones laterales
� so� claramente visibles los cuerpos vertebrales y
cE)I su estructura esponjosa, así como las zonas ra-
E)I diolúcidas ocupadas por los discos interverte-
brales. Pueden necesitarse proyecciones obli-
cuas para observar los agujeros de conjunción,
las articulaciones entre las carillas articulares
y la porción interarticular (fig. 48-6). En las
proyecciones posteriores, las vértebras cervica-
les superiores quedan ocultas por la sombra del
maxilar inferior cuando la boca está cerrada. El
atlas y el axis, y en especial la apófisis odontoides
y las articulaciones occipitoatloideas pueden
observarse con más claridad en una radiografía
tomada con la boca abierta (fig. 60-9). En la ac-
tualidad se emplea cada vez más la tomografía
axil computadorizada.
A

Flg, 48-4. Posiciones, longitudes y direcciones de las Vertebras cervkoles=

apófisis espinosas (A) y las apófisis transversas (B). Las vér-
tebras en negro señalan los niveles en que tienen lugar los Son las que se encuentran entre el cráneo y el
cambios de dirección de las curvaturas. tórax. Se caracterizan por presentar un agujero
en cada apófisis transversa. Recibe el nombre
de agujero transverso y da paso a la arteria ver-
tebral (excepto en C-7), las venas vertebrales y
interna de las láminas presenta con frecuencia un plexo simpático. La primera y segunda vér-
espiculas óseas. En columnas vertebrales intac- tebras cervicales, atlas y axis, son vértebras es-
tas, la serie de agujeros vertebrales forman en peclalizadas, y la séptima es una vértebra de
conjunto el conduelo vertebral o raquídeo. La transición. Las vértebras C-3 a C-6 son conside-
apófisis espinosa se proyecta hacia atrás a par- radas como típicas.
tir del arco vertebral, en la unión de las dos lá- Atlas. Es la primera vértebra cervical, sobre
minas (fig. 48-4,A). Las apófisis transversas se la cual se apoya el cráneo. Recibe su nombre del
proyectan a ambos lados a partir de la unión del gigante Atlas, que según la mitología griega
pedículo con la lámina (fig. 48-4,B). A cada sostenía el universo. El atlas' carece de apófisis
lado, entre las apófisis transversas, las láminas espinosa y de cuerpo (Iig. 48-7). Está formado
y las apófisis espinosas, existe un canal para los por dos masas laterales unidas por un arco inte-
músculos profundos del dorso (fig. 49-9). Las rior cono y otro posterior más largo. Es la más
apófisis articulares superior e inferior de cada ancha de las vértebras cervicales.
lado presentan las carillas articulares superior e El arco anterior, que mide más o menos la
inferior respectivamente. mitad de la longitud del posterior; presenta un
En el borde inferior de cada pedículo se ob- tubérculo anterior por delante para la inserción
 Cop. 48. COLUMNA VERTEBRAL 597

Flg. 48-S. Vértebras dorsales (también se incluyen C-7 y L-1). Obsérvense los cuerpos, los pedículos, las apófisis rransver-
sas y espinosas, y las articulaciones costotransversas. (Cortesía de V. C. Johnson, M.D., Detroit , Michigan.)

del ligamento vertebral común anterior. Por atrás bien por el primer nervio cervical, en 5U cara SU-
presenta una carilla articular para la apófisis perior. El borde inferior de la membrana occipi-
odontoides del axis. El ligamento transverso del toatloidea posterior, que pasa a manera de puen-
atlas se inserta a cada lado en un tubérculo si- te sobre el surco, puede osificarse y convertir el
tuado en !a unión de la cara posterior del arco surco en un orificio para el paso de la arteria y
con la correspondiente masa lateral. el nervio mencionados.' Esta característica es
El arco posterior, que corresponde a las lámi- familiar y genética." Por atrás, el arco posterior
nas de las demás vértebras, presenta un amplio presenta un pequeño tubérculo posterior para
surco para la arteria vertebral, ocupado tarn- la inserción del ligamento cervical posterior. El
598 DORSO

Fig. 48-6. Proyección oblicua de las vertebras ídorsales. Obsérvense la articulación cosrotransversa (flecha superior) y la
articulación entre las apófisis articulares iflecha inferior). (Cortesía de Claude Snead, M.D., Oak Park, Illinois.)
 Cop. 48 COLUMNA VERTEBRAL 599
Carilla Ligamento transverso de la apófisis odontoides al borde anterior del
articular Tubérculo anterior agujero occipital; los ligamentos occipiroodon-
Apófisis odontoides toides laterales (alares) lo unen a los bordes la-
Recto anterior menor terales. A cada lado de la apófisis odontoides,
de la cabeza

Recto lateral el cuerpo del axis presenta una carilla para la

de la cabeza correspondiente carilla inferior de la masa late-
Oblicuo ral del. atlas.
menor de La cara inferior del axis se asemeja a la de
la cabeza
una vértebra cervical tipica. Presenta dos ca-
rillas para articularse con la tercera vértebra,
orientadas hacia adelante y abajo, como las de
Rama dorsal las vértebras cervicales inferiores.
(nervio
La gruesa apófisis espinosa bífida se puede
subocclpltal) Tubérculo palpar inmediatamente por abajo de la protu-
Primar nervio cervical posterior
berancia occipital externa.
Fig. 48- 7. Atlas visto por arriba. En el lado derecho se Las apófisis transversas del axis son las más
ilustran los orígenes musculares y la arteria vertebral. (Ba-
sado en Frazer.)
pequeñas de las pertenecientes a las vértebras
cervicales, y cada una presenta un tuberculo en
su extremo.

agujero de conjunción para el segundo nervio

cervical está formado por una escotadura de la
cara inferior de este arco, junto con la corres- Apófisis odontoldes
pondiente del axis.
Cada masa lateral presenta una carilla articu-
lar superior alargada para el correspondiente cón-
dilo del occipital, y otra inferior circular para
Surco para el ligamento
articularse con el axis. Las carillas superiores,
transverso --'!:i�-Carilla para
que facilitan los movimientos de balanceo de la et alias
cabeza en las articulaciones occipitoatloideas,
suelen presentar un estrechamiento en su parte Cuerpo
media. Apófisis
Las apófisis transversas, que se relacionan espinosa
con las venas yugulares internas y los nervios Apófisis
transversa
espinales o accesorios, son largas, y sus extre-
v
Apótisis carilla
mos se corresponden con los tubérculos poste- articulares infe riores
riores de las apófisis transversas de las vértebras
cervicales típicas. El vértice de cada una se LATERAL
puede palpar a través de la piel por presión pro-
funda en el punto medio de la distancia entre el Apófisis edontoidas
vértice de la apófisis mastoides y el ángulo del
maxilar inferior (inmediatamente por debajo
del pabellón auricular).
Axis. Es la segunda vértebra cervical, y recibe
su nombre por constituir un eje alrededor del Agujero
cual gira el atlas, y con él la cabeza. El axis, o transverso
epistréfeo, se caracteriza por presentar la apófi-
sis odontoides, que se proyecta hacia arriba a
partir del cuerpo. Esta apófisis parece ocupar el
lugar del cuerpo del atlas, se articula por delan-
te con el arco anterior del mismo, y por detrás
suele estar separada del ligamento transverso
del atlas por una bolsa serosa. El ligamento oc- POSTERO SUPERIOR
cipiroodonroideo medio (apical) une el vértice
600 DORSO
Tercera a sexta vértebras cervicales. Cada termina en un tubérculo que da inserción al li-
una de ellas presenta un cuerpo ancho y pequeño gamento cervical posterior. Se le conoce como
y un gran agujero vertebral triangular (fig. 48- vértebra prominente por su misma apófisis es-
3). Las apófisis espinosas son cortas (fig. 48-4). pinosa. Por lo general son visibles tres apófisis
y sus extremos bífidos suelen ser palpables. En espinosas en el ser humano vivo (C-6, C-7 y D-1),
la unión de los pedículos y las láminas, cada en especial si el cuello está flexionado."
vértebra presenta pilares formados por las apó- La apófisis transversa es grande, la apófisis
fisis articulares superiores e inferiores. Estas costal pequeña, el tubérculo anterior con fre-
apófisis presentan carillas articulares, orienta- cuencia no existe y el agujero transverso es pe-
das en posición más bien horizontal que verti- queño y a veces falta. Cuando existe da paso a
cal. Las superiores miran hacia arriba y atrás, y venas pequeñas, a veces a una vena vertebral
las inferiores hacia abajo y adelante. accesoria, y en raras ocasiones a la arteria ver-
Cada apófisis transversa está perforada por tebral. La apófisis costal se puede desarrollar
un agujero transverso y termina hacia afuera en por separado y formar una costi!Ia cervical.
dos tubérculos, anterior y posterior, unidos
entre sí por un puente óseo que presenta un surco, Vértebras dorsales o torácicas
la laminilla intertubercular. El tubérculo ante-
rior de la sexta vértebra cervical es grande y se Las vértebras dorsales (figs. 48-5 y 48-6) se
llama tubérculo carotldeo porque la arteria ca- articulan con las costillas y generalmente son
rótida primitiva se puede comprimir contra él. 12. De la segunda a la octava tienen característi-
La mayor parte de lo que se describe en una cas semejantes y se les puede considerar como
apófisis transversa, incluso los tubérculos y la típicas. La primera, y de la novena a la duodéci-
laminilla intertubercular, corresponde a una cos- ma, presentan características especiales que las
tilla.' En la cara superior de las laminillas ínter- distinguen de las vértebras típicas.
tuberculares se observan surcos para las ramas Primera vértebra dorsal. Se asemeja a una
anteriores de los nervios raquídeos. vértebra cervical. El borde superior de su cuer-
La inclinación de los surcos para los nervios po está elevado por atrás y a los lados forma el
está en relación con la dirección de las ramas límite anterior del agujero de conjunción para
anteriores de éstos. Los surcos de la tercera y la el octavo nervio cervical.
cuarta vértebras se inclinan más hacia adelante, La cabeza de la primera costilla se articula
y los de la quinta y la sexta lo hacen hacia aba- con una carilla articular superior, completa y
jo. 8 Cada una de las laminillas intertuberculares circular, próxima al borde superior. La cabeza
de las últimas cinco vértebras cervicales presen- de la segunda costilla se articula con la pequeña
tan con frecuencia un tubérculo escalénico medio carilla inferior del borde inferior, y con la supe-
para la inserción de una porción del músculo es- rior de la segunda vértebra dorsal.
caleno medio.? La apófisis espinosa, que es algo más hori-
Los bordes superiores de los cuerpos apare- zontal que las de las vértebras dorsales típicas,
cen elevados por atrás, y en especial a los lados, puede ser más prominente que la de C· 7.
y deprimidos por delante. A los bordes elevados Segunda a octava vértebras dorsales. Son las
se les llama a veces apófisis semilunares o unci- vértebras dorsales típicas (fig. 48-3). El contor-
formes. no del cuerpo es reniforme y el del agujero ver-
El primer nervio cervical emerge entre el crá- tebral es circular. Con frecuencia se observa
neo y el atlas, y cada nervio cervical, excepto el una impresión de la aorta en la parte lateral de
octavo, abandona el conducto raquídeo por arri- los cuerpos de D-5 a D-7 o D-8.
ba de la vértebra que le corresponde en número. En los bordes superior e inferior de la unión
El octavo emerge por encima de la primera vér- del cuerpo con el arco se localizan las carillas
tebra dorsal. Los restantes nervios raquídeos lo costales superior e inferior de forma semilunar.
hacen por debajo de las vértebras correspondien- La superior, más grande, junto con el disco in-
tes numéricamente. La rama anterior de cada ner- tervertebral situado por arriba de ella y la ca-
vio cervical pasa por atrás del agujero transverso rilla costal inferior de la vértebra suprayacente,
(y por tanto atrás de la arteria vertebral) en las forman una cavidad para la cabeza de la costilla
vértebras cervicales típicas. La rama posterior correspondiente.
rodea la cara anterior de la apófisis articular. Los pedículos son cortos y aplanados en sen-
Séptima vértebra cervical. Se caracteriza por tido lateral. Las láminas se inclinan hacia abajo
su apófisis espinosa larga que no se bifurca, pero y atrás. Cada una se superpone a la lámina de la
 Cap. 48. COLUMNA VERTEBRAL 601

Ftg. 48-9. Vértebras lumbares y pelvis femeninas.

602. DORSO

Flg. 48· IO. Proyección oblicua de la s vértebras lumbares. Obsérvense la l Za, costilla muy corta, las articulaciones entre
las apófisis articulares de las vértebras lumbares (la flecha señala la que hay entre L-1 y L-2), y el sacro. En esta proyección
se Iorrna la siluera de un perrito por la apófisis transversa (hocico, superpuesto al cuerpo vertebral), la apófisis articular su-
perior (oreja) y la apófisis articular inferior (pala delantera). El cuello del perro corresponde a la importante porción inrer-
articular, cuyas lesiones pueden producir espondilolistcsis,
 Cop. 48. COLUMNA VERTEBRAL 603
vértebra subyacente. La apófisis espinosa, larga articulares inferiores se asemejan a las de las
y delgada, se inclina hacia abajo y atrás y se su- vértebras lumbares. La apófisis espinosa es cor-
perpone a la de la vértebra situada por abajo (fig. ta y horizontal. En lugar de la apófisis transver-
48-4). Termina en un tubérculo pequeño, fácil- sa se encuentran tres apófisis o tubérculos: 1) el
mente palpable, que se localiza más o menos al tubérculo mamilar por arriba, 2) el tubérculo
nivel del disco situado por debajo de la vértebra accesorio por abajo, y 3) la apófisis costal en el
subyacente. Las apófisis transversas, que se ex- pedículo. 13 Los tres corresponden a los que exis-
tienden hacia afuera, atrás y arriba, son largas, .ten en las vértebras lumbares.
redondeadas y resistentes. La carilla costal si- A causa de .su posición transicional, la vérte-
tuada en la cara anterior del extremo volumino- bra D-12, y a veces también la D-11. presentan
so de cada una se articula con el tubérculo de la características de vértebras dorsales y I um bares
costilla. a la vez. E! tubérculo marnilar de D-12 es mayor
Las carillas de las apófisis articulares se si- y está en un plano diferente del de L-1, y se pro-
túan principalmente en un plano frontal; las su- yecta dorsalrnente por detrás de la apófisis arti-
periores se encuentran más adelante que las in- cular superior." Al igual que los demás cuerpos
feriores. rnarnilares, sirve para inserciones musculares. Las
Novena vértebra dorsal. Posee una sola ca- carillas articulares de D-11 y D-12 son asimétri-
rilla costal a cada lado del cuerpo. Cada una de cas. Por lo general, la derecha es plana, en tan-
estas carillas se articula con la mitad inferior to que la izquierda es cóncava y se asemeja a las
de la cabeza de la novena costilla. En ocasiones de las vértebras lumbares." Una de las carillas
se encuentra una pequeña carilla inferior semi- cóncavas suele tener una forma tal que, al arti-
lunar. cularse con la de la vértebra subyacente forma
Décima vértebra dorsal. Presenta una gran una articulación que se dispone de manera se-
carilla costal semicircular para la décima cos- mejante a un ensamblaje por espiga en carpin-
tilla, pero ninguna para la undécima. La carilla teria."
costal de la apófisis transversa mira hacia arri- Con frecuencia se observan espículas óseas
ba. A veces, su apófisis espinosa (o la de 0-1 lo en los ligamentos amarillos que unen las vérte-
D-1211) es. corla, por lo que se observa una lige- bras dorsales. Estas espiculas, que se proyectan
ra depresión por detrás de ella." hacia abajo a partir de la lámina, se encuentran
Undécima vértebra dorsal. El cuerpo de esta casi exclusivamente en las vértebras dorsales,
vértebra se asemeja al de una vértebra lumbar. sobre todo en la décima, 16 • 11 y se les conoce como

En su parle superior se observan carillas costa- apófisis paraarticulares.

les completas y circulares que incluso invaden el
pedículo. No presenta carillas costales en las Vértebras lumbares
apófisis transversas.
Duodécima vértebra dorsal. Presenta carillas Estas vértebras (figs. 48-9 y 48-10) son las que
costales completas y circulares que se localizan se encuentran entre el tórax y el sacro y se dis-
principalmente en los pedículos. Sus apófisis tinguen por su gran tamaño, la ausencia de carillas

Fig. 48-11. A. Espondilolistesis,

esto es, deslizamiento vertebral, de
L-S sobre el sacro. Obsérvese la frac-
tura de la porción interarticular. B.
vista oblicua para mostrar mejor la
fractura de la porción interarticular.
La zona sombreada con líneas adop-
ta la silueta de un perrito en que el
hocico es la apófisis transversa, la
oreja es la apófisis articular supe-
rior, el cuello es la porción i nterarti-
cular, la pata delantera es la apófisis
articular inferior y la trasera es la
apófisis espinosa. Compárese con la
A B fig. 48-10. (Basado en parre en
Kohler y Zimmer.)
604 DORSO
Apófisis
articularas
lllaco superiores Ligamento s ac r oi li
a co, po1te1lor

Ligamento
sacroiliaco
lnteróseo
;�

e: 1 ¡ Erector de
la columna ,
Multllido
del raquis
Agujero
sacro
Intermedia
posterior
Ligamento Hiato ---=;¡¡ iir Ligamanto
sacroclátlco menor sacrociátíca mayor
lsqulococclgao ----.-�+' Asta del sacro---�•�Ul�,,_-----Gtúteo mayor
Asta del cóccix --�
Esfínter
=-------externo
del ano

Promontorio

Tuberosidad
Astas del
cóccix

Flg. 48·11. Sacro y cóccix femeninos. Caras anterior o pélvica (A) y posterior (B) con sus inserciones musculares y liga-
mentosas. La porción señalada como origen del erector de la columna es en realidad el origen del mullífido del raquis, que
está cubierto por el erector de la columna. C, Cara lateral en posición anatómica.

costales y de agujeros transversos, sus delgadas horizontalmente hacia atrás, y sus bordes infe-
apófisis transversas y sus apófisis espinosas riores se hallan más o menos al nivel de la cara
cuadriláteras (fig. 48�3). Representan gran parte inferior del cuerpo. Las carillas articulares su·
del grosor del tronco en el plano medio (de 1/3 periores son cóncavas hacia dentro, y las infe-
a 1/2 del mismo en individuos delgados). riores, convexas hacia fuera, por lo que las arti-
Las vértebras lumbares presentan las siguien- culaciones entre ellas se sitúan en un plano casi
tes características comunes. Los cuerpos tienen sagital. Los tubérculos mamilares se proyectan
forma de riñón, cuya concavidad mira hacia el hacía atrás a partir de las apófisis articulares su·
agujero vertebral triangular. Los pedículos son periores. Las apófisis transversas o costales,
cortos y gruesos. Las láminas también son cor- largas y delgadas, comparables a las costillas, se
tas, gruesas y relativamente desiguales, y se ex- extienden hacia afuera y algo hacia atrás (fig.
tienden por abajo del nivel de los pedículos. La 48-4). Los pequeños tubérculos accesorios se
porción de la lámina situada entre las apófisis proyectan hacia abajo a partir de la cara iníe-
articulares superior e inferior se llama porción rior de las apófisis transversas en su unión con
interarticular (fig. 48-11). Las apófisis espino- los pedículos.
sas cuadriláteras, en forma de hacha, se extienden Es relativamente fácil distinguir las vértebras
 Cap. 48. COLUMNR VERTEBARL 605
lumbares entre si y colocarlas en el orden ade-
cuado cuando se consideran en conjunto, pero
es mucho más difícil identificar una vértebra
lumbar específica cuando está aislada de las de-
más." La primera tiene los tubérculos acceso-
rios más notables, las apófisis transversas más
pequeñas y los pedículos más estrechos. La quin-
FEMENINO
ta tiene cuerpo en forma de cuña, apófisis trans-
versas gruesas y rugosas, apófisis articulares in- Cresta Apófisis articular
feriores ampliamente separadas y una apófisis media superior
espinosa más pequeña y redondeada. De la se-
gunda a la cuarta, los pedlculos se hacen más
gruesos y los tubérculos mamilares mas peque-
ños, la anchura del cuerpo aumenta y las cari-
llas articulares se hacen mas variables .19• 10 La
asimetría de las carillas y los trastornos de las
articulaciones entre ellas y las otras carillas pue-
den ser causas de dolor en la región lumbar.
Quinta vértebra lumbar. Suele ser la mayor
Porción
de las vértebras. Se distingue por sus apófisis MASCULINO lateral
transversas grandes y recias, cada una de las cua- Fíg . .ffl-13. Sacros femenino y masculino vistos por arriba.
les se une a todo el pedículo adyacente e incluso La cara superior de la porción lateral constituye la aleta.
invade e! cuerpo. El cuerpo es más grueso por
delante que por detrás, forma que se relaciona
con la prominencia del ángulo lumbosacro. Las
apófisis articulares inferiores están muy separa- cuerpos vertebrales fusionados, es cruzada por
das una de otra y sus carillas miran hacia ade- cuatro líneas transversales, que señalan la fu-
lante y afuera. Las articulaciones entre ellas y sión e indican la situación de los discos interver-
las carillas superiores del sacro se encuentran tebrales, cuyos vestigios suelen ser visibles en
aproximadamente en un plano frontal. Sin em- los cortes sagitales. Por delante, los cuatro pa-
bargo, estas carillas con frecuencia son asimé- res de agujeros sacros anteriores, situados en
tricas. los extremos de las líneas, dan paso a las ramas
anteriores de los cuatro primeros nervios sacros
Sacro y los vasos que les acompañan.
2. La cara posterior, convexa y rugosa, mira
El sacro (figs. 48-12 y 48-13) está formado hacia atrás y arriba. Las apófisis espinosas de
por cinco vértebras (a veces seis21) que se fu- las tres o cuatro vértebras sacras superiores se
sionan en el adulto para formar un hueso en modifican para formar la cresta sacra media, de
forma de cuña que es palpable por debajo de la prominencia variable. La apófisis espinosa más
parte inferior de dorso. La fusión es tal que los superior es por lo general la mayor, la segunda
elementos transversos y costales de cada vér- se fusiona a menudo con la tercera y la cuarta es
tebra se unen con las correspondientes partes de rudimentaria. El surco del sacro situado a cada
!as vértebras adyacentes por fuera de los agujeros lado de la cresta representa a las láminas fu-
de conjunción y forman los agujeros sacros, ro- sionadas. Las apófisis articulares fusionadas
deados por completo de hueso o cartílago. El sa- forman, por fuera del surco, la cresta sacra in-
cro se articula hacia arriba con la quinta vérte- termedia, por fuera de la cual se encuentran los
bra lumbar y a los lados con los huesos ilíacos. cuatro pares de agujeros sacros posteriores que
Presenta caras anterior o pélvica y posterior, dan paso a las ramas posteriores de los nervios
dos bordes laterales, base y vértice. El centro de sacros y los vasos que les acompañan. Las cres-
gravedad del cuerpo está aproximadamente a l cm tas sacras intermedias se proyectan hacia abajo
por detrás del promontorio del sacro, variando para formar las astas o cuernos del sacro (apó-
de0.5 cm por delante a 4-cm por detrás. 22 . fisis articulares de la quinta vértebra sacra), que
1. La cara anterior o pélvica, cóncava y lisa, limitan el hiato sacro. Este. situado inmediata-
míra hacia abajo y adelante. Su porción media, mente por abajo de la cresta sacra media, es un
que representa las caras anteriores de los cinco espacio en forma de V invertida donde no se
606 DORSO

forman las láminas ni la apófisis espinosa de la cix por un disco intervertebral, aunque ambos
vértebra S-5 y sólo se encuentra una membrana. pueden fusionarse. ·
Las astas se articulan con las del cóccix. El hia- Es rara la ausencia congénita (agenesia) del
to sacro varia considerablemente en profundi- sacro, y por lo general se relaciona con otras
dad, en parte porque las láminas y la apófisis anormalidades esqueléticas." Los grados me-
espinosa de S-4 pueden ser incompletas o no nores de falta de desarrollo son más frecuentes y
existir. pueden relacionarse con defectos neurológicos.
Se pueden inyectar anestésicos a través del Diferencias sexuales (fig. 48-13). La curvatu-
hiato sacro, procedimiento que se conoce como ra sagital del sacro masculino es muy uniforme,
anestesia caudal (fig. 50-5).21 Al difundirse ha- mientras que la del femenino es más pronun-
cia arriba en el espacio extradural, el anestésico ciada hacia abajo. El sacro femenino es más
actúa directamente sobre los nervios raquídeos. ancho y corto y su cara anterior mira más hacia
La altura a la que asciende se puede controlar abajo. La superficie auricular del sacro mascu-
por la cantidad inyectada y la posición del pa- lino incluye las vértebras S-1 a S-3, mientras
ciente. También se pueden inyectar anestésicos que la del femenino puede estar limitada a las
por los agujeros sacros posteriores. vértebras S-1 y S-2. Sin embargo, no se puede
3. La porción o masa lateral del sacro es la confiar por completo en las diferencias mencio-
que se encuentra por fuera de los agujeros sa- nadas para la identificación positiva del sexo
cros. Se forma por la fusión de las apófisis del sujeto.
transversas y sus elementos costales. Las apófi-
sis transversas están indicadas por una serie de Cóccix
elevaciones que forman la cresta sacra lateral,
inmediatamente por fuera de los agujeros sa- El cóccix26 se encuentra ligeramente por arri-
cros posteriores. La porción superior de la masa ba del ano. Al igual que el sacro, es cuneiforme
lateral presenta una superficie irregular, a veces y presenta caras anterior o pélvica y posterior,
plana y a menudo en forma de oreja, llamada dos bordes laterales, base y vértice. Por lo gene-
superficie auricular que se articula con el ilion. ral consta de cuatro segmentos (vertebras), a
Lá tuberosidad sacra, en la que se insertan los veces cinco en ocasiones tres. El primero tiene
ligamentos sacroiliacos interóseos, limita por apófisis transversas cortas que se unen con el
atrás a la superficie auricular. Con mucha fre- sacro, y dos astas o cuernos del cóccix que se ar-
cuencia existen carillas accesorias por arriba y ticulan con las del sacro. La fusión del primer
atrás de la superficie auricular, 14 que forman segmento con el sacro es con frecuencia parcial
articulaciones sinoviales con carillas similares y a veces total. El segundo segmento, que tiene
del ilion. astas rudimentarias, se puede desplazar sobre el
4. La base o cara superior presenta el pro- primero, y este movimiento se conserva aunque
montorio (borde anterior de la cara superior del el primero esté fusionado con el sacro, lo que
cuerpo de S-1), el conducto sacro. Las aletas constituye una característica importante para el
derecha e izquierda (caras superiores de las por- parte.
ciones laterales) y dos apófisis articulares supe- El tercero y el cuarto segmentos son rudi-
riores con tubérculos mamitares. El promontorio mentarios. La articulación entre el segundo y el
es la porción sacra de las líneas terminales (fig, tercero a veces es móvil; la del tercero y el cuarto
40-1). Las apófisis articulares y sus carillas va- lo es sólo ocasionalmente.
rían como las de la vertebra L-5. El conducto
sacro, que empieza en la base y termina en el
hiato, está limitado por los cuerpos y los arcos DESARAOLL027 Y OSIFICACION2ª DE LA
modificados. En los cortes transversales, este COlUMNA VERTEBRAL
conducto presenta contorno triangular por arri-
ba, pero es aplanado de adelante hacia atrás Las vértebras empiezan a desarrollarse du-
por abajo. Cuatro grandes orificios a cada lado rante el periodo embrionario como condensa-
se bifurcan y terminan como agujeros sacros ciones del rnesenquima alrededor de la notocor-
anteriores y posteriores. da (fig. 48-14). Más tarde, las condensaciones
El conducto sacro contiene el conducto dural, del mesénquima se condrifican, y el cartílago
la porción inferior de la cauda equina y eljilum así formado es a su vez sustituido por hueso. El
termina/e. modelo de osificación está sujeto a grandes va-
5. El vértice del sacro está separado del cóc- riaciones, tanto entre cada individuo como en-
 Cop. 48. COLUMNA VERTEBRAL 607
caciones se considera la presencia de dos cen-
tros en cada mitad del arco neural, ha quedado
establecido que sólo hay uno. 29
En el momento del nacimiento, la última ver-
tebra sacra y las coccígeas pueden seguir siendo
cartilaginosas por completo. y en este caso em-
piezan a osificarse durante la infancia.
La fusión ósea se inicia durante la primera in-
fancia y se efectúa en dos lugares: 1) en cada ar-
ticulación neurocentral, por la fusión de los
centros del arco neural y el cuerpo (centrum), y
2) en la unión de los dos centros del arco neural
por atrás, de donde se extiende la osificación
Centrum : Cuerpo hacia la apófisis espinosa. Los arcos neurales de
Flg. 48-14. Representación esquemática del arco neural y las vértebras sacras y el arco posterior del alias
el centrum del cuerpo vertebral (mitad izquierda de la figu- no se fusionan con sus respect ivos centros sino
ra), y del arco y el cuerpo vertebrales (mitad derecha). Los hasta el final de la infancia, y a veces lo hacen
términos centrurn y arco neural se refieren específicamente a de manera defectuosa. También durante la pri-
las partes de una vértebra que se osifican a partir de los cen-
tros primarios. Los términos arco y cuerpo vertebrales son
mera infancia, los elementos costales que se
descriptivos, aplicados por lo general a las vértebras adul- desarrollan de manera independiente (cervicales
tas. El cuerpo vertebral comprende el centrum y parte del y sacros) se fusionan con los cuerpos de sus res-
arco neural. Obsérvese que la costilla se articula con el arco pectivas vértebras.
neural y no con el centrum.
Más o menos en la pubertad aparece un cen-
tro secundario de osificación en el borde de cada
lámina de crecimiento (láminas de cartílago hia-
lino localizadas en las caras superior e inferior
tre las diferentes regiones de la misma colum- del cuerpo), y se llama epífisis anular. Este
na vertebral. suele unirse con el cuerpo vertebral al principio
La mayor parte de las vertebras empiezan a de la edad adulta, aunque se puede presentar un
osificarse durante el periodo fetal, cuando apa- pequeño aumento en la altura de los cuerpos ver-
recen tres o más centros primarios de osifica- tebrales entre los 20 y los 45 años.> La unión da
ción en cada vértebra cartilaginosa (general- como resultado un característico borde liso y ele-
mente uno en el cuerpo y uno en cada mitad del vado que rodea los bordes de las caras superior
arco neural). A pesar de que en muchas publi- e inferior del cuerpo vertebral.

CERVICAL DORSAL LUMBAR SACRAl

�I

.
CD CENTRUM � ARCO NEURAL mm, ELEMENTO
Wllll COSTAL

Fig. 48-15. Representación esquemática de cortes horizontales de las vértebras, que muestran la posible correspondencia
de sus distintas partes. Adviértase que el elemento costal forma parte de Ia apófisis transversa de una vértebra cervical, la
costilla en la región dorsal y la mayor parte de la apófisis transversa en la región lumbar y de la porción lateral del sacro. En
la vértebra cervical, el tubérculo posterior de la apófisis transversa probablemente también debería estar sombreada corno
parte del elemento costal.
608 DORSO
También más o menos en la pubertad apare- Las vértebras atípicas, atlas, 12 axis y sacro"
cen con frecuencia centros secundarios en el presentan modelos especiales de osificación. Se
cartílago del vértice de las principales apófisis, han descrito unos 56 a 58 centros primarios y
los cuales suelen unirse al principio de la edad secundarios en el sacro.
adulta, aunque sus tiempos de fusión son muy
variables. Una epífisis persistente se confunde a
veces con una fractura en las radicgrañas." HOMOlOGIAS SECUENCIAlES

En una secuencia de varias series repetidas de

elementos como las vértebras, algunas homolo-
gías pueden ser obvias. Por ejemplo, las apófi-
sis espinosas son comparables. Sin embargo, es
��� más difícil establecer homologías entre las apó-
o o t J fisis transversas. Se admite en general que du-
o o rante las primeras etapas del desarrollo se for-
o C] o man dos apófisis en la región de la apófisis

�B
_v1•·······V. C-7······•····-V. C-1 ......•

Bo o
tBo transversa. En el tórax, una de ellas (elemento
costal) se transforma en costilla, y la otra (ele-
mento transverso), en apófisis transversa. La
D O O mayor parte de la apófisis transversa de una
O D O
o o o vértebra cervical corresponde a una costilla
O O O (fig. 48-15). Se cree que la "apófisis transversa"
D D de una vértebra lumbar se desarrolla a partir del
o o elemento costal y por lo tanto es homóloga de
o CJ o una costilla. También se cree que los tubérculos
mamilar y accesorio se desarrollan a partir del
O CJ D elemento transverso. La porción lateral del sa-
;1 ���- .. v. o-�� cro también es compuesta, y se desarrolla a par-
1 tir de los elementos costales y transversos. No
o o o se han podido comprobar adecuadamente las

o 9=:P o homologia de las diversas porciones de las apó-

fisis transversas por medio de estudios embrio-

y Lf � lógicos.

·�V. L�.. -V. L-5····

VAAIACIONES34 Y ANOMAllAS

Influyen en las variaciones de las vértebras,

la raza y el sexo, así como factores genéticos y
ambientales. Por ejemplo, las columnas con más
Fig. 48-16. Variaciones vertebrales. El esquema central vértebras son más frecuentes en los varones, y
representa la disposición habitual de las vértebras y de las con un número menor, en las mujeres.
costillas la. y J 2a. En el esquema de la izquierda, que mues- Muchas variaciones son congénitas, y com-
tra u na variación en la porción craneal, hay trece costillas. prenden, por ejemplo, variaciones en número,
U na de ellas se articula con la séptima vértebra cervical y la forma y posición (fíg. 48-16). Por ejemplo, casi
l 2a. costilla dorsal está reducida de tamaño. La quinta vér-
tebra lumbar está parcialmente incorporada al sacro; en al-
todas las columnas tienen 24 vértebras presa-
gunos casos se incorpora por completo. Hay segmentación eras, pero algunas tienen 23 y otras [Link] No
parcial del segmento inferior del sacro. El esquema de la obstante, en columnas con el número habitual,
derecha muestra variación en sentido caudal. La duodécima algunas tienen más de cinco vértebras lumbares
costilla dorsal es más grande y hay una costilla lumbar pe- (y una disminución compensadora en el número
quel\a. Las apófisis transversas de la cuarta vértebra lum-
bar están aumentadas de tamal\o, y las de la quinta muy
de vértebras dorsales), y otras tienen menos de
disminuidas. El primer segmento sacro está parcialmente cinco vertebras lumbares (y aumento compen-
separado del resto del hueso! - veces lo está por completo. sador en el número de vértebras dorsales). Sin
El segmento superior del cóc,J se ha incorporado ,a 1 sacro. embargo, el número de vértebras cervicales es
(Basado en Schinz y col.)
relativamente estable. Para caracterizar una va-
 Cop. 48. COLUMNA VERTEBRAL 609
nación o determinar el número total de vér- 15. C. Wl11t11cy, Arncr. J. plw,. Al\throp. 9.-151. 1926
lb P R. Da,·1,. J i\11Jt , 89,370. isss
tebras se deben considerar las regiones dorsal y 17 H. t-ialhiln. An,,1. R,·c . /,Jj 60.5. 1�5\l
lumbar en conjunto. Una radiografía que sólo 18. E. Fnwcctt , J. An�t . 66.3/H. 1932.
19 J �- l:lra1hfonl. Ont J. Sllt!( . 16·562. 1929 P N. 1:1. üd�l'" ·
abarque la región lumbar de la columna verte- J Anal .. 67,301. 1933
bral es inadecuada a este respecto. 20 V Putf dlld O Longrósruio. C:htr. Ori!_;\111 '[Link] . 2.J.31i 19:l�
C. E. ll,1<lgicl'. J Bouc )1. �,ir�. 2.J �8[ 18-11.
Algunas razas presentan una variación mucho 21 O s Hcvus ancl J E l..ernth. A11wr. J phvc �nthrop .. , c,;
mayor en la columna vertebral y tiene mayor 19·17
tendencia al aumento en el número de vertebras 22 ll Á.k,·d,lom, Srandrn¡: a1td S,tr,,,¡: Posturc. A.-B J\'ord""-'
[Link]. � 10<.kltoln1. 1 ��8.
presacras. 36 Según informes, los africanos orien- 2.3 \.1 Trot!<·t .,11d G. S Lcf n-nuau. �nrg C:vn, e Obt,•I . 7S 4 I\J.
tales son quienes con mayor frecuencia presen- I\J� l (,_ � Lettcrman ,,,,J �(
Trotter Snrg. (;\'lll'< Ol><t<'l ..
78 ..5.5[ lU4-1 \1 Trotter, Curr. Ho Anhih , 26 191. 19�7
tan variaciones en el número de vértebras. 24 \1. Trotttl'r. Acnn. J PI"·,. A11thTi\p . 22.247. 19:17. J Bon,· JI
�11,g .. 22 29:), 19-iO L. A. H:t<II •• ,. J ll<H1c· ji Sme. J,J:\· J l'J.
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ll E. 1\ [Link],n, Surzcry. 17·18. l'H�
49
Músculos, vasos, nervios y
articulaciones del dorso

MUSCULOS La aponeurosis toracolumbar se extiende ha-

cia afuera a partir de las apófisis espinosas y
Los músculos del dorso se disponen en dos forma un retináculo para los músculos subya-
grupos principales, anterior y posterior. Los de centes. En la región dorsal se inserta en los án-
la cara anterior de la columna vertebral (múscu- gulos costales. En la región lumbar consta de
los prevertebrales) incluyen músculos de cuello varias capas más bien gruesas que envuelven a
y abdomen, inervados por la, ramas anteriores los músculos. A cada lado, una resistente boja
de los nervios raquídeos. Los de la cara poste- posterior de aspecto brillante extiende de las
rior de la columna comprenden: 1) un plano su- apófisis espinosas hacia afuera, y en el borde
perficial formado por el trapecio y el dorsal an- externo de la masa común subyacente se divide y
cho; en la región posterior del cuello también se envuelve al dorsal ancho (fig. 49-9). Entre el
observa el esternocleidomastoideo; 2) un plano dorsal ancho y el oblicuo mayor del abdomen se
profundo integrado por el angular del omópla- forma el techo del triángulo lumbar. Hacia aba-
to, los romboides y los serratos menores, y 3) jo, esta hoja alcanza la cresta ilíaca y el sacro.
planos aún más profundos que comprenden los Cada uno de los ligamentos intertransversos de
músculos del dorso propiamente dichos, inerva- la región lumbar se divide para envolver al cua-
dos en su mayor parte por las ramas posterio- drado lumbar, y al hacer esto forma las capas
res. Los supracostales, que también pertenecen anterior y media de la aponeurosis toracolum-
a este grupo, se describen con el tórax. bar (fig. 49-9). Estas dos capas se unen en el
El tejido subcutáneo del dorso es grueso y, a borde externo del cuadrado lumbar, donde se
pesar de la grasa que contiene, muy resistente. fusionan con la capa posterior para formar una
La aponeurosis del dorso se inserta en el plano resistente hoja aponeurótica más o menos co-
medio en las apófisis espinosas, los ligamentos mún, en la que se insertan el oblicuo menor y el
su prasoinosos y el ligamento cervical poste- transverso del abdomen, y con la cual se conti-
rior. Al extenderse hacia afuera envuelve los núan las aponeurosis que los recubren.
músculos del dorso, incluso los superficiales, y El aspecto brillante de la capa posterior se
se continúa con las aponeurosis de cuello, axila, produce por las expansiones tendinosas del dor-
tórax y abdomen. Por arriba se inserta en la lí- sal ancho y el serrato menor posteroinferior ha-
nea curva superior del occipital y por abajo en cia ella.
la cresta ilíaca. Su porción cervical se llama Serratos menores (posteriores). 2 Son dos
aponeurosis nucal, y el resto, aponeurosis tora- músculos delgados, parcialmente membrano-
colurnbar. El término nuca y el adjetivo nucal, sos, inervados por las ramas anteriores de los
de origen árabe, se refieren a la región posterior nervios raquídeos. Es probable que actúen como
del cuello. retináculos para los músculos profundos. El
610
 Cop. 49. MUSCULOS. VASOS. NERVIOS Y ARTICULACIONES 611
serrato menor posterosuperior, oculto por los ra generalmente como parte de! semiespinoso
romboides, se extiende del ligamento cervical de la nuca.
posterior y las apófisis espinosas de las últimas 2. DORSAL LARGO. �s el intermedio, largo y
vértebras cervicales y varias de las dorsales su- voluminoso, que constituye la mayor parte del vo-
periores a las costillas, de la segunda a la quin- lumen de la masa cornún.> Se inserta en los tu-
ta, Inervación: C-8 a D-3. El serrato menor bérculos accesorios de las vértebras lumbares
posteroinferior, profundo al dorsal ancho, se superiores y en las costillas y las apófisis trans-
extiende de las apófisis espinosas de las últimas versas de las vértebras dorsales. Su porción cer-
vértebras dorsales a las cuatro últimas costillas. vical se extiende de las apófisis transversas de
Inervación: D-9 a D-11. las vértebras dorsales superiores a los tubércu-
los posteriores de las apófisis transversas de las
Músculos profundos vértebras cervicales inferiores. Su porción supe-
rointerna, el complejo menor (longissimus capi-
Estos, los músculos del dorso propiamente tis), se origina en las apófisis transversas y arti-
dichos, forman una compleja masa de fascícu- culares de Las vértebras cervicales inferiores y
los mal definidos que, en su mayor parte, se en- dorsales superiores, y se inserta en la parte pos-
cuentran en los canales de la columna vertebral. terior de la apófisis mastoides.
Con pocas excepciones, estos músculos están 3. ILIOCOSTAL O SACROLUMBAR (ilíocosto-
inervados por las ramas posteriores de los ner- cervical). Es la división externa de la masa co-
vios raquídeos. mún, consta de una serie de fasciculos ascen-
Estos músculos se pueden agrupar según la dentes (iliocostal lumbar, dorsal y cervical) que
dirección e inserciones de sus fascículos. Los se insertan sucesivamente en los ángulos costales
fascículos más superficiales son bastante largos y las apófisis transversas de las vértebras cervi-
y rectos, mientras que los más profundos son cales inferiores. También se conoce al iliocostal
progresivamente más cortos y oblicuos. En la cervical como costocervical.
región lumbar. los músculos profundos forman 4. ESPLENIO. Es un músculo grueso y aplana-
un grupo externo (masa común) y uno interno do de la disposición espinotransversa que cruza
(transversospinoso).! A niveles más altos, la oblicuamente la región posterior del cuello y
disposición se hace cada vez más compleja. cubre a los músculos verticales subyacentes.
A. Músculos de la masa común (erector de la Consta de dos porciones. El esplenio de la cabe-
columna) y esplenios (fig. 49-1). Estos múscu- za se origina en la parte inferior del ligamento
los forman un conjunto longitudinal que se ex- cervical posterior y en las apófisis espinosas de
lieride del sacro al cráneo, y forman un sistema la séptima vértebra cervical y de las dorsales su-
espinotrans verso. periores. Sus fibras se dirigen hacia arriba y
Los músculos de la masa común (erector de afuera hasta la porción mastoidea del temporal
la columna) empiezan en el sacro (fig. 48-12), el y el tercio externo de la linea curva superior de!
ilion y los ligamentos relacionados con ellos. occipital. En su origen, este músculo está cu-
Engrosa a medida que asciende a los lados de bierto por los romboides y el trapecio, y en su
las apófisis espinosas lumbares, que le dan in- inserción superior por el esternocleidomastoideo.
serciones adicionales. Aproximadamente al nivel El esplenio del cuello, que está por fuera del an-
de la última costilla se divide en tres columnas terior, se origina en las apófisis espinosas de las
que ascienden por la cara posterior del tórax y vértebras dorsales superiores y se inserta en los
se insertan en las costillas y las vértebras. De es- tubérculos posteriores de las apófisis transver-
tos huesos se originan fasciculos adicionales sas de las vértebras cervicales superiores.
que ascienden hasta el cuello. La dirección de la masa común y de sus sub-
1. EPIESPJNOSO. Es el más interno y estrecho divisiones es principalmente hacia arriba. El
de las tres. Se sitúa a los lados de las apófisis dorsal largo y et esplenio también se extienden
espinosas y está formado por fascículos que se ex- hacia afuera, de las apófisis espinosas a las
tienden de las apófisis espinosas lumbares supe- transversas, y se pueden considerar como un sis-
riores a las dorsales superiores iepiespinoso torá- tema espinotransverso, en contraste con el múscu-
cico). Las extensiones hacia el cuello constituyen lo del siguiente plano, el transversospinoso,
el epiespinoso cervical, músculo inconstante B. Transversospínoso (fig. 49-1). Está si-
que se extiende del ligamento cervical posterior tuado a más profundidad que los músculos de
y la apófisis espinosa de la vértebra C- 7 a la del la masa común. Está formado principalmente
axis, y el epiespinoso cefálico, al que se conside- por gran número de músculos pequeños que si-
612 DOASO

Es pinotransverso

Externo Intermedio

Complejo _ Esplenio de
menor la cabeza

Dorsal �Y-:�.,.L,4-l!!W"\ Eplesplnoso

largo del IOrax

Porción lumbar----•
del dorsal largo

Fig. 49-1. A a C, Músculos de la masa común, esplenios y transversospinoso, (Según Winckler ').

La ilustración continúa en fa siguiente página

guen una dirección oblicua hacia arriba y aden- inferiores a las apófisis espinosas de las dorsa-
tro, de las apófisis transversas a las espinosas. les superiores y las cervicales inferiores. El se-
1. SEMlESPTNOSO. Los fascículos musculares miespinoso cervical está en relación con el com-
más externos abarcan de cuatro a seis segmen- plejo mayor o semiespinoso de la cabeza. Se ori-
tos y forman el semiespinoso, que constituye el gina en las apófisis transversas (y articulares) de
principal componente del transversospinoso. El las vértebras dorsales superiores y se inserta
serniespinoso se llama así por localizarse princi- en las apófisis espinosas de las cervicales.
palmente a lo largo de la mitad superior de la El complejo mayor o semiespinoso de la ca-
columna vertebral. No obstante, el serniespino- beza se encuentra cubierto en su mayor parte
so dorsal consta de fasciculos que se extienden de por el esplenio y se relaciona con el triángulo
las apófisis transversas de las vértebras dorsales suboccipital y el serniespinoso del cuello. Su
 Cop. 49. MUSCULOS, VASOS, NERVIOS Y ARTICULACIONES 613

Transversosplnoso

lntertransverso

lntertransvarsos

o
Fíg, 49-1. Continúa. D, Músculos multífido del raquis, interespinosos e intertransversos, que sólo se ilustran en parle en
cada región. (Basado en Wínckler .)

borde interno es libre y está en contacto con el regular es más o menos libre y consta de porcio-
ligamento cervical posterior. El complejo ma- nes musculares superior e inferior con un ten-
yor determina el abultamiento longitudinal del dón intermedio, por lo que se le ha llamado di-
cuello a cada lado del surco medio. Se origina gástrico de la nuca.
en las apófisis transversas (y articulares) de las 2. Los músculos cortos son el multi fido del
vertebras cervicales inferiores y dorsales supe- raquis, los retadores del dorso, los interespino-
riores, y se inserta en la porción interna de la sos y los intertransversos. El multíjido del ra-
zona comprendida entre las líneas curvas supe- quis está formado por fascículos triangulares
rior e inferior del occipital. La porción superior cortos, cubiertos por el semiespinoso. La base
de este músculo se caracteriza generalmente por de cada triángulo comprende muchos fascículos
presentar una intersección tendinosa imperfecta. que se dirigen hacia arriba y adentro y conver-
Además, la porción interna del músculo por lo gen en uno solo que se inserta en una apófisis
614 DORSO
espinosa. Hay fascículos grandes que se origi- posteriores mayor y menor de la cabeza y los
nan en el sacro y en los tubérculos mamilares de oblicuos mayor y menor de la misma. Estos
las vértebra lumbares (y de la 12a. vértebra dor- músculos están inervados principalmente por el
sal), y otros más pequeños que van de las apófi- nervio suboccipital y pueden actuar como ex-
sis transversas de las vértebras dorsales, y de las tensores y rotadores de la cabeza, pero fun-
apófisis articulares de las vértebras cervicales cionan sobre todo como músculos posturales.
inferiores. Los fascículos cruzan de dos a cinco El recto posterior mayor de lo cabeza va de la
vértebras al ascender hasta su inserción en las apófisis espinosa del axis a la porción externa
apófisis espinosas. Los fascículos más profun- de la línea curva inferior del occipital y la zona
dos de este grupo son los rotadores del dorso, inferior adyacente.
que se insertan en la lámina inmediata superior o El recio posterior menor de la cabeza se origi-
en la siguiente apófisis espinosa, y de esta ma- na en el tubérculo posterior del atlas y termina
nera cruzan uno o dos segmentos. Están más en la posición interna de la línea curva inferior
desarrollados en la región dorsal. del occipital y en la zona inferior adyacente.
El tamaño del tubérculo mamilar de una vérte- El oblicuo mayor (inferior) de lo cabeza se
bra varía con el del fascículo muscular insertado extiende de la apófisis espinosa del axis a la
en él. La porción superior del multífido lumbar apófisis transversa del atlas.
consta de fascículos voluminosos claramente El oblicuo menor (superior) de la cabeza se
delimitados. Por ello, los tubérculos rnamilares origina en la apófisis transversa del atlas y se in-
de las vértebras lumbares superiores, y en espe- serta en la porción externa de la zona situada
cial los de la vértebra D-12, son grandes.' entre las líneas curvas superior e inferior del oc·
Interespinosos e intertransversos (fig. 49-1,D). cipital.
Estos músculos unen entre sí las apófisis espi-
nosas y las transversas respectivamente. Están Inervación y acciones de los músculos
poco desarrollados o pueden no existir en la re- del dorso6
gión dorsal, y son de interés sobre todo por su
subdivisión y por las homologías de ésta con la Con excepción de algunos músculos ínter-
inervación, que según la localización y el grupo transversos, los músculos del dorso, así como
puede provenir de las ramas anteriores, las pos- los supracostales, están inervados por las ramas
teriores, o de ambas.' posteriores de los nervios raquídeos.
En cuanto a sus acciones, muy pocos músculos
Trióngulo suboccipital del dorso se han estudiado directamente. Esto
es en particular cierto para los músculos situa-
Este triángulo de la región suboccipital (fig. dos a más profundidad. Los rotadores, por ejem-
49-2) está limitado por los músculos recto pos- plo, se llaman así porque su dirección y sus in-
terior mayor de la cabeza, y oblicuos mayor y serciones sugieren esta acción. Algunas de las
menor de la misma. Su techo está formado por acciones de los músculos del dorso son más o
los complejos mayor y menor, y su suelo por la menos evidentes, otras han sido determinadas a
membrana occipitoatloidea posterior y el arco partir del estudio de pacientes con parálisis, y
posterior del atlas. El triángulo subocclpital otras más por electromiografía (fig. 49-IO).
contiene la arteria vertebral y el nervio suboccí- En los diversos movimientos del tronco, un
piral, ambos situados en un surco de la cara su- músculo puede a veces iniciar el movimiento, y
perior del arco posterior del atlas. otras veces estabiliza el tronco. Mientras más
La membrana occipitoatloidea posterior une longitudinal es el trayecto de un músculo, más se
el arco posterior del atlas con el borde posterior relaciona con la flexión o la extensión de la
del agujero occipital, y pasa a manera de arco columna vertebral (cabeza), y con la flexión la·
sobre la arteria vertebral (fig. 49-6) y el primer teral. Esta última es de especia! importancia para
nervio cervical. A veces, el borde libre de este equilibrar el tronco sobre el miembro de apoyo
arco se osifica. durante la locomoción. Los músculos de la masa
Se puede penetrar al espacio subaracnoideo común son los principales extensores, auxiliados
introduciendo en la cara posterior del cuello por los músculos suboccipitales, los esplenios y
una aguja que atraviese la membrana occipitoatloi- los complejos mayores. Mientras más oblicuo
dea posterior, procedimiento llamado punción es un fascículo muscular, más se relaciona con
cisterna! ( fig. 50-5). la rotación. El multífido del raquis es el princi-
Músculos suboccípitales. Estos son los rectos pal rotador del tronco, auxiliado por los múscu-
 Cop. 49. MUSCULOS. VASOS. NERVIOS Y ARTICULACIONES 615
profunda; 2) en el tórax y el abdomen, de las ra-
mas musculares y espinales de las arterias inter-
costales posteriores, subcostales y lumbares; 3)
en la pelvis, de las ramas iliolumbar y sacras la-
terales de la arteria ilíaca interna.
�--Trapecio
mayor Las ramas que riegan la médula espinal se des-
., criben en el siguiente capitulo. A continuación
Recto posterior
enor de la se describen las porciones de las arterias occipi-
'cabeza tal y vertebral que pasan a través de la región
Recio posterior suboccipital.
mayor de la cabeza
, _ Oblicuo menor Arteria occipital. Se origina de la carótida ex-
i de la cabeza terna en la parte superior del cuello ( fig. 60- l 5).
'i"!INervlo Su trayecto se puede dividir en tres porciones:
: 'PJ) occipital mayor anterior, profunda y posterior al esternocleido-
Nervio subocclpltal
Oblicuo mayor mastoideo. La arteria se origina en el triángulo
de la cabeza carotideo por delante del esternocleidornastoi-
Complejo deo. Por dentro de este músculo, la arteria occi-
Semlesplneso de la nuca)(!
I mares p In oso pital se sitúa en el surco destinado a ella en el
Complejo mayor v., hueso temporal, por dentro de la apófisis mas-
Trapecio ,t toides. En este lugar está cubierta por los múscu-
los insertados en la apófisis mastoides (esterno-
fig. 49-2. Triángulo suboccipital. Se ha quitado la ma- cleidomastoideo, esplenio de la cabeza, complejo
yor parte del complejo mayor. El nervio occipital mayor menor y digástrico), Luego se aplica al oblicuo me-
emerge por el borde inferior del oblicuo mayor. En el trián- nor de la cabeza y el complejo mayor. Por atrás
gulo se observan la arteria vertebral y el nervio suboccipital,
pero se ha omitido un conjunto de venas pertenecientes al
del esternocleidomastoideo, la arteria occipital
plexo venoso suboccipiral. En el lado izquierdo, las líneas perfora al trapecio, acompañada por el nervio
negras gruesas indican de manera esquemática la dirección occipital mayor, y se divide en numerosas ra-
e inserciones de los músculos que limitan el triángulo. mas en el cuero cabelludo.
La rama más importante de la arteria occipi-
ral es su rama descendente, que proporciona
circulación colateral después de ligar la arteria
los oblicuos mayor y menor del abdomen. No obs- carótida externa o la subclavia. Se origina sobre
tante, el multífido por sí solo parece actuar mas el oblicuo menor de la cabeza y se divide en ra-
como estabilizador que como motor primario. mas superficial y profunda, que rodean al com-
Los músculos esplenio, complejo mayor y ester- plejo mayor. La rama superficial pasa profun-
nocleidomastoideo son los principales rotadores da al esplenio y se anastomosa con la arteria
de la cabeza, auxiliados por los músculos sub- cervical transversa. La rama profunda pasa en-
occipitales. Los esplenios de ambos lados, ac- tre el complejo mayor y el serniespinoso de la
tuando en conjunto, extienden la cabeza. Los nuca, y se anastomosa con la arteria cervical
de un solo lado hacen girar la cabeza y dirigen profunda del tronco cervicointercostal.
la cara hacia el mismo lado, y por lo tanto ac- Las demás ramas de la arteria occipital se
túan con el esternocleidomastoideo del lado describen en el capítulo 60.
opuesto. Los movimientos de la columna verte- Arteria vertebral. Es la principal arteria que
bral se estudian más adelante en este capítulo. riega la porción caudal del encéfalo. Se origina
en la primera porción de la arteria subclavia
(fig. 60-25) y asciende por los agujeros transver-
VASOS SANGUINEOS sos de las seis primeras vertebras cervicales.
Luego rodea por atrás la masa lateral del atlas y
Arterlos penetra a la cavidad craneal por el agujero occi-
pital. Su trayecto se puede dividir en cuatro
Las estructuras del dorso reciben su riego ar- porciones: cervical, vertebral, suboccipiial e in-
terial de la manera siguiente: 1) en el cuello, de tracraneal.
las ramas musculares de la arteria occipital, y La porción suboccipital se dirige hacia atrás
de las ramas musculares y espinales de las arte- rodeando la masa lateral del atlas y se sitúa en
rias cervical ascendente, vertebral y cervical un surco de la cara superior del arco posterior
616 DORSO
del mismo (fíg. 48- 7). En este lugar forma par- basivertebrales, que parten de las caras poste-
te del contenido del triángulo suboccipital (fig. riores de los cuerpos vertebrales, pueden ser de
49-2) y está cubierta por el complejo mayor. La gran calibre.
arteria vertebral abandona el triángulo subocci- 3. Un plexo venoso vertebral externo, cuya
pi tal al dirigirse hacia adelante rebasando el porción anterior se aplica a las caras anteriores
borde externo de la membrana occipitoatloidea de los cuerpos vertebrales, en tanto que la pos-
posterior para penetrar al conducto raquídeo. terior se encuentra en las caras externas de los
Luego perfora la dura y la aracnoides y pasa arcos vertebrales, recibe sangre de los músculos y
por el agujero occipital. La arteria vertebral huesos del dorso. Es drenado por venas scgrnen-
describe una curvatura en su trayecto entre el tarias por medio de las venas inrervertebrales.
atlas y el cráneo. El plexo venoso suboccipital es una parte del
La porción suboccipital de la arteria ver- plexo externo, notable por su extensión y comple-
tebral da ramas musculares para los músculos jidad. Se encuentra sobre el triángulo subocci-
suboccipitales y ramas meníngeas que se ramifi- piral y dentro de él, recibe las venas occipitales
can en la fosa cerebelosa. del cuero cabelludo, se comunica con el seno trans-
verso por medio de venas emisarias y con las ve-
Venas nas vertebrales.
Cada vena vertebral está formada por dos
El sistema venoso vertebral' está formado raíces que se originan en el plexo venoso que ro-
por una red plexiforme avalvular que se comu- dea al agujero occipital. Este plexo venoso se
nica hacia arriba con los senos de la duramadre comunica hacia arriba con el plexo basilar.' La
craneal, hacia abajo con las venas pélvicas y en vertebral recibe tributarias del plexo venoso sub-
el cuello y el tronco con los sistemas de las ve- occipital y de los músculos adyacentes, pe-
nas ácigos y cavas. De esta manera permite la netra en el agujero transverso del atlas y des-
corriente sanguínea en ambas direcciones, se- ciende a través de los agujeros sucesivos. Du-
gún las variaciones de las presiones imratoráci- rarue la primera parte de su trayecto forma un
ca e intraabdominal, y constituye una vía para plexo que rodea a la arteria vertebral, pero en
la diseminación de células cancerosas, embolias los niveles inferiores este plexo forma una sola
e infecciones. La corriente de retorno que parte vena que abandona el agujero transverso de la
de los órganos pélvicos permite la diseminación de vértebra C-6 y termina en el tronco braquioce-
metástasis a columna vertebral, tronco e in- fálico venoso. En rodo su trayecto, la vena ver-
cluso encéfalo. Si no hay bloqueo en el conduc- tebral recibe las venas intervertebrales y muscu-
to raquídeo, la compresión de las venas del cue- lares y, antes de terminar, recibe la cervical pro-
llo produce elevación rápida de la presión del lí· funda y la vertebral anterior. La vena vertebral
quido cefalorraquídeo (signo de Queckenstcdt). anterior es una pequeña vena que acompaña a
El sistema venoso vertebral tiene tres divisiones la arteria cervical ascendente. A veces hay una
que se anastomosan entre sí: vena vertebral accesoria que se origina del plexo
1. Un extenso plexo que rodea la duramadre que rodea a la arteria vertebral, y desciende con
y recoge !a sangre de las estructuras contenidas la vena vertebral, pero la deja para pasar por el
en el conducto raquídeo. Este plexo venoso ver- agujero transverso de la vértebra C- 7 y termina
tebral o epidural interno (fig. 50-8) está forma- en el tronco braquiocefálico venoso.
do por senos epidurales irregulares, de paredes La vena occipital, que recoge la sangre de un
delgadas y avalvulares que se extienden del cóc- plexo venoso del cuero cabelludo, acompaña a
cix al agujero occipital. Está interrumpido al ni- la arteria occipital a través del trapecio y termi-
vel de los discos inrervertebrales y forma dos di- na en el plexo venoso suboccipiral, donde se
visiones, anterior {en las caras posteriores de los anastomosa con la vena cervical profunda. En
cuerpos vertebrales) y posterior, ambas en for- el cuero cabelludo, la vena occipital o una de
ma de escalera de mano. Este plexo es drenado sus tributarias recibe a las venas emisarias pa-
por venas segmentarías mediante las venas in- rietal y rnastoidea.
tervertebrales, que salen por los agujeros de A veces continúa con la arteria occipital y ter-
conjunción y los agujeros sacros anteriores. mina en la vena yugular interna.
2. U na red venosa en los espacios medulares La vena cervical profunda empieza en la re-
de los cuerpos vertebrales, que desemboca ha- gían suboccipital y desciende entre el esplenio
cia atrás en la red interna, y hacia adelante y de la cabeza y el del cuello. Se dirige hacia ade-
afuera en el plexo externo (fig. 37-7). Las venas lante, entre la apófisis transversa de la vértebra
 Cap. 49. MUSCULO$, VASOS, NERVIOS Y AílTICULACIONES 617
C-7 y el cuello de la primera costilla, y termina cervical se conoce como nervio suboccipitat,
en la vena vertebral. Emerge por arriba del arco posterior del atlas,
por abajo de la arteria vertebral, e inerva al
complejo mayor y a los musculas suboccipira-
DRENAJE LINFATICO les. Con frecuencia este nervio no presenta raíz
posterior; en estos casos, el nervio suele unirse
El drenaje linfático de las estructuras profun- al nervio espinal o accesorio;'> pero aunque la
das del dorso se efectúa por vasos que en su ma- presente, la rama posterior por lo general no
yor parte siguen el trayecto de las venas, Los tiene distribución cutánea.
vasos linfáticos de la piel del cuello terminan en C-2. La rama posterior del segundo nervio
los ganglios linfáticos cervicales, los del tronco cervical emerge por debajo del oblicuo mayor
por arriba del ombligo en los axilares, y los que de la cabeza, al cual inerva, y luego se divide en
se originan por abajo del mismo en los inguina- ramas interna y externa. La externa sólo inerva
les su perfi cia les. los musculas vecinos, pero la gran rama inter-
na, llamada nervio occipital mayor (fig. 57-2),
tiene distribución más extensa. Asciende cu-
NERVIOS bierta por el complejo mayor y el trapecio, a los
cuales perfora, y luego acompaña a la arteria
La inervación de dorso está dada por las ra- occipital e inerva la piel del cuero cabelludo
mas meníngeas y las ramas posteriores de los hasta el vértex.
nervios raquídeos. C-3. La división interna de la rama posterior
Ramas meníngeas. Cada nervio raquídeo da del tercer nervio cervical da el tercer nervio oc-
una rama meníngea, o nervio sinuvertebral,? cipital, que perfora al trapecio y termina en la
que vuelve a penetrar al conducto raquídeo y se piel de la parte posterior de la cabeza.
divide en delgados filamentos que se comunican
con los de las ramas meningeas adyacentes. Es-
tos nervios contienen fibras vasomotoras y afe-
rentes que inervan la duramadre, el ligamento
vertebral común posterior y el periostio, así como
los vasos sanguíneos epidurales e intraóseos, Duramadre
Las ramas meníngeas de los primeros tres ner-
vios cervicales dan ramas que ascienden a través
del agujero occipital e inervan la duramadre de
la parle anterior del suelo de la fosa craneal
posterior.'?
Ramas posteriores (figs. 50-2 y 50-8). Estas ra-
mas,1fü que contienen fibras motoras, sensitivas
y simpáticas," se dirigen hacia atrás e inervan
músculos, huesos, articulaciones y piel del dor-
so. La mayor parte de las ramas posteriores se
dividen en ramas interna y externa, cada una de POSTERIOR \ -� �- '· y •.

las cuales desciende a medida que se dirige ha-

cia atrás.12 Cada una se comunica con los ner-
vios suprayacente e infrayacente y forma un
plexo en los músculos del dorso. Liga mento vertebral común anterior
En la mitad superior del tronco, las ramas in-
ternas inervan la piel, mientras que en la mitad Anillo
inferior son las ramas externas las que se hacen tibroso
cutáneas. Sin embargo, el nivel en que esto ocurre -,-,-.in,.;.- Núcleo
es variable. pulpese
RAMAS POSTERIORES CERVICALES. Las asas
comunicantes entre los primeros tres o cuatro ligamento vertebral común posterior
nervios cervicales (fig. 49-2) forman el plexo Ftg, 49-3. Arriba, Corte medio de dos cuerpos vertebra-
cervical posterior. les y un disco mtervertebral de un adulto joven. Abajo,
C-1. La rama posterior del primer nervio Corte horizontal a través de un disco.
618 DORSO
C-6 a C-8. Las ramas posteriores de C-6, C- 7 Agujero de
y C-8, así como la de C-1, por lo general no tienen con)unción
ramas cutáneas.14 Por lo que el der matorna C-5
es adyacente al D-1 y, al superponerse, et C-4 se
une al D-2.
RAMAS POSTERIORES DE LA REGION DORSAL.
Cada una de ellas se dirige hacia atrás, inervan-
do a los músculos más profundos, y se divide en
Carilla para el
una rama interna y una rama externa cutánea, tubérculo
separadas por los fascículos del dorsal largo. costal n + 1
Las ramas internas se dirigen hacia atrás y aba-
jo, inervando a la masa común y sus divisiones,
así como al periostio, los ligamentos y las arti-
culaciones. Las ramas internas de D-1 a 0-3 tam-
bién se hacen cutáneas. Las ramas externas iner-
van a los supracostales, el dorsal largo y el sacro-

lumbar. Tienen un largo trayecto descendente,

Fig. 49-4. Vista lateral de dos vértebras dorsales, que
y los más inferiores (D-9 a D-12) perforan el ilustra la posición del disco intcrvertebral y su relación con
dorsal ancho e inervan la piel del dorso hasta la el agujero de conjunción.
región glútea. En lo que podría llamarse zona
de transición, tanto las ramas internas como las
externas de D-4 a D-8 dan pequeñas ramifica-
ciones cutáneas. 1. Artlculoclones entre los cuerpos vertebrales
RAMAS POSTERIORES LUMBARES.14a SACRAS Y
COCCIGEAS. La mayor parte de las divisiones in- Los cuerpos de vértebras adyacentes están
ternas de estas ramas posteriores inerva la masa unidos entre sí por los ligamentos vertebrales
común. Las divisiones externas de las ramas comunes y por los discos intervertebrales (fig,
posteriores lumbares superiores son los nervios 49-3).
glúteos superiores, que inervan la piel de la re- Ligamentos. El ligamento vertebral común
gión glútea. Las divisiones externas de las ra- anterior (longitudinal anterior) es una banda
mas posteriores lumbares inferiores, junto con ancha y gruesa que se extiende longitudinalmen-
las de los cuatro primeros nervios sacros (y ge- te por las caras anteriores de los cuerpos verte-
neralmente una contribución del quinto nervio brales y los discos intervertebrales, y se fusiona
sacro), forman una serie de asas que abarcan el con el periostio y los anillos fibrosos respecti-
plexo sacro posterior, inmediatamente por vamente. Por arriba se inserta en el tubérculo
atrás del sacro y el cóccix. ,.s Estas asas dan dos anterior del atlas y por abajo se extiende por la
o tres nervios glúteos medios que perforan al cara anterior del sacro. No es raro observar teji-
glúteo mayor suprayacente e inervan la piel de do óseo en este ligamento, en particular en los
la región glútea. bordes de los cuerpos vertebrales. Por lo gene-
Las ramas posteriores de los cinco nervios sa- ral, esto representa osificación en respuesta a la
cros y de los coccígeos carecen de ramas inter- tensión intermitente provocada en el ligamento
nas y externas. por el movimiento,» y es más frecuente en
Se comunican entre sí (formando con fre- la porción más saliente de la curvatura lumbar.
cuencia un solo nervio) e inervan los ligamentos A menudo se encuentran prolongaciones óseas
adyacentes y la piel que los cubre. llamadas osteofitos en los bordes de las partes
anterior y posterior de los cuerpos vertebrales,
que se extienden hacia los ligamentos adyacen-
ARTICULACIONES tes." Estos osteofitos, que son distintos de las
apófisis paraarticulares, aumentan en número
Las articulaciones de la columna vertebral con la edad.
incluyen: 1) las que se forman entre los cuerpos El ligamento vertebral común posterior (lon-
de vértebras adyacentes, 2) las de los arcos ver- gitudinal posterior) se encuentra dentro del
tebrales, 3) las articulaciones atloidooccipital y conducto raquídeo, en las caras posteriores de
atloidoaxoidea, 4) las costovertebrales, y 5) las los cuerpos vertebrales y los discos interver-
sacroílíacas. tebrales. Por arriba se continúa con la rnernbra-
 Cap. 49. MUSCULOS. VASOS. NEAVIOS Y AATICULACIONES 619
na tectoria o cinta media, y por tanto se inserta disco tiende a hacerse fibrocartilagínoso, y con
en el occipital. Al descender es estrecho por de- frecuencia se pierden las diferencias estructura-
trás de cada cuerpo vertebral, pero al nivel de les entre el anillo y el núcleo.
cada disco se ensancha y fusiona con el anillo El anillo fibroso desempeña varias funciones:
fibroso. Por abajo continúa dentro del conduc- 1) Mantiene unidos los cuerpos vertebrales y
to sacro. Este ligamento se inserta débilmente proporciona estabilidad; 2) permite el movimien-
en los cuerpos vertebrales, de los cuales está se- to entre los cuerpos vertebrales (por la disposi-
parado por las venas basivertebrales que emer- ción en espiral de sus fibras); 3) actúa como li-
gen del tejido esponjoso. gamento restrictivo; 4) retiene el núcleo pulposo,
Discos intervertebrales.18 Son almohadillas y 5) es un mecanismo que amortigua los choques.
elásticas y resistentes que forman articulaciones Núcleo pulposo. Este núcleo, que ocupa el
fibrocartilaginosas (sínfisis) entre los cuerpos centro del disco, es blanco, brillante y sernigela-
de vértebras adyacentes (fig. 49-3). El mas su- tinoso. Contiene delgados fascículos de fibras
perior de ellos es el que se encuentra entre C-2 y colágenas, células del tejido conectivo, células
C-3; el más inferior está en el cóccix. La estruc- cartilaginosas y mucho material intercelular
tura y disposición de los discos varían con la amorfo. EJ núcleo es muy plástico, se comporta
edad. 19 como un líquido y conserva su forma gracias a
En adultos jóvenes, cada disco intervertebral las láminas cartilaginosas y el anillo fibroso.
está formado por el núcleo pulposo y el anillo El núcleo pulposo desempeña varias funcio-
fibroso, que contienen pocos vasos y nervios, si nes: 1) Es un mecanismo que amortigua los cho-
es que los tienen, y está separado de) hueso ha- ques; 2) equilibra las tensiones; 3) es importante
cia arriba y hacia abajo por dos delgadas lámi- en el intercambio de liquido entre el disco y los
nas de cartílago hialino. capilares de las vértebras, y 4) el eje de movi-
Los discos intervertebrales tienen un alto miento entre dos vértebras adyacentes pasa ver-
contenido de agua, que es máximo en el mo- ticalmente a través de él.
mento del nacimiento y disminuye al avanzar la Los discos están expuestos a cambios patoló-
edad. Es probable que las variaciones diurnas gicos que pueden ir seguidos de herniación de
en el contenido de agua expliquen las variacio- los núcleos y compresión de las estructuras ner-
nes diurnas de la estatura(] a 2 cm): La estatu- viosas adyacentes. Por ejemplo, el disco entre
ra por lo general disminuye durante el día, La L-4 y L--5 puede comprimir las raíces del nervio
disminución del contenido de agua con la edad, L-5. Las fisuras que se producen en la periferia
junto con otros factores, produce adelgazamien- de los discos cervicales, inmediata a los bordes de
to permanente de los discos y disminución, tam- los cuerpos, han sido llamadas articulaciones
bién permanente, de la estatura. También al uncovertebrales, suponiendo erróneamente que
avanzar la edad, las fibras se hacen gruesas y se eran articulaciones sinoviales. 20
hialinizan. [Link] ESPECIALES. Los discos
Láminas cartilaginosas. Estas láminas cubren representan alrededor de la cuarta parte de la
las caras superior e inferior del cuerpo ver- longitud de la columna vertebral. Son más del-
tebral. En el hueso en crecimiento, forman la gados en la región dorsal y más gruesos en la
zona a partir de la cual el cuerpo vertebral crece lumbar, donde también son más frecuentes sus
en altura. Las láminas, además de servir como trastornos. Los discos lumbares y cervicales son
zonas de crecimiento de los cuerpos vertebrales, mas gruesos por delante que por detrás, por lo
protegen éstos hasta cierto grado, y también que contribuyen a formar las curvaturas secun-
permiten la difusión de líquido entre el disco y darias de estas regiones. A medida que los dis-
los capilares de las vértebras. cos se hacen más delgados con la edad, estas
Anillo fibroso. Se compone de una sede de curvaturas se alteran. Por ejemplo, en la vejez,
laminillas de haces de colágena dispuestas en es- la región cervical de la columna vertebral suele
piral. Los haces de cada laminilla se disponen ser recta.
en ángulo con Los de las laminillas adyacentes. El disco intervertebral forma uno de los lími-
Por arriba y por abajo, las fibras del anillo se tes anteriores de un agujero de conjunción (fig.
insertan en la epífisis anular y en los bordes de 49-4). Los nervios cervicales y dorsales, al pasar
las láminas hialinas. Las fibras más externas del por uno de estos agujeros, se encuentran direc-
anillo se fusionan con los ligamentos vertebra- tamente por detrás del disco, y pueden ser com-
les comunes: En la laminilla interna se encuen- primidos por un núcleo pulposo herniado hacia
tra fibrocartílago. Al avanzar la edad, todo el atrás y afuera. No obstante, la mayor parte de
620 DOASO
los nervios lumbares emergen por arriba del dis- que permiten el deslizamiento entre sus carillas.
co (fig. 50-6). La disminución en altura de un Las cápsula laxa insertada alrededor de los bor-
disco produce estrechamiento del agujero, lo des de las carillas es inervada por las divisiones
que constituye causa potencial de compresión internas de las ramas posteriores de los nervios
de un nervio raquídeo. raquídeos.
La articulación sacrococcígea está formada Ligamentos accesorios. Estos son los liga-
por un disco intervertebral entre el sacro y el mentos amarillos, el ligamento cervical poste-
cóccix, reforzado por los ligamentos sacrococ- rior y los ligamentos supraspinoso, interespino-
cígeos posterior, anterior y laterales. Con fre- sos e íntertransversos.
cuencia se observa fusión parcial o total en esta El ligamento suprasoinoso une los vértices de
articulación. las apófisis espinosas. Está poco desarrollado
en la región lumbar inferior." Como resultado
2. Artlculoclones de los arcos vertebrales de la tensión en este ligamento, pueden desarro-
llarse pequeñas espículas óseas en los vértices de
Los arcos vertebrales están unidos por articu- las apófisis espinosas, especialmente las de las
laciones sinoviales entre las apófisis articulares, vértebras dorsales. Por arriba, el ligamento su-
y por ligamentos accesorios que unen las lámi- praspinoso se fusiona con el ligamento cervical
nas y las apófisis transversas y espinosas. posterior (nuca/), membrana triangular que for-
Articulaciones entre las apófisis articulares ma un tabique fibroso medio entre los músculos
(fig. 48-10). Son en su mayor parte artrodias de ambos lados del cuello (fig. 49-5).21 Este últi-
mo ligamento presenta: l) un borde superior,
insertado en la cresta occipital externa, 2) un
borde anterior, insertado en las apófisis espino-
sas de las vértebras cervicales, y 3) un borde
posterior libre que se extiende de la protuberan-
cia occipital externa a la apófisis espinosa de la
séptima vertebra cervical. En los cuadrúpedos,
el ligamento cervical posterior es elástico y sos-
tiene la cabeza.
Los ligamentos interespinosos se encuentran
entre apófisis espinosas adyacentes y están bien
desarrollados sólo en la región lumbar.
Los ligamen/os amarillos (ligamento flavo)
unen los bordes de las láminas de vértebras ad-
yacentes. Algunas de sus fibras pueden situarse
en la cara anterior de la lámina. Hacia afuera,
cada ligamento amarillo se extiende hasta la cáp-
sula de la articulación entre las apófisis articu-
lares y por tanto forma parte del límite poste-
rior del agujero de conjunción. Los ligamentos
de ambos lados están separados por un estrecho
espacio medio, por el cual pasan las venas que
comunican los plexos venosos epidural y extra-
vertebral. Con frecuencia se observan espiculas
Fíg. 49-5. Ligamento cervical posterior, cara lateral de-
óseas en los li gamentos amarillos que unen las
recha. Las articulaciones entre las apófisis articulares están vértebras dorsales.
sombreadas con lineas oblicuas. Obsérvese, sin embargo, Los ligamentos intertransversos son insignifi-
que la arricu ladón entre la carilla articular superior del axis cantes, excepto en la región lumbar, donde unen
y la masa lateral del a I las, y la que ex iste entre la masa lace- las apófisis transversas vecinas.
ral del actas y el cóndilo del occipital se localizan en posición
más anterior. Estas dos articulaciones no corresponden a
las que se forman entre las apófisis articulares de C-7 a C-2. 3. Articulaciones occipitootloideo y
Con relación a esto existe el hecho de que los dos primeros atloldooxoidea
nervios cervicales emergen por detrás de estas dos articula-
ciones respectivarrrcnte, mientras que los restantes lo hacen Articulación occipitoatloidea. Es la que se es-
por delante de las apófisis articulares. (Basado en Poiricr y
Charpy .)
tablece a cada lado entre la carilla articular su-
 Cap. 49. MUSCULOS. VASOS, NERVIOS Y ARTICULACIONES 621
mayor es transversal. Sus movimientos son de
balanceo (flexión y extensión) alrededor del eje
transversal, y de inclinación lateral de la cabeza
alrededor del anteroposterior.
Articulaciones atloidoaxoideas. Son tres arti-
culaciones sinoviales, dos laterales y una media.
Cada articulación atloidoaxoidea lateral es una
artrodia que une las apófisis articulares opuestas
y presenta una membrana sinovial y una cápsu-
la, reforzada hacía atrás por un ligamento atloi-
doaxoideo accesorio que se extiende del cuerpo
del axis, hacia arriba y afuera, a la masa late-
ral del atlas. La articulación atloidoaxoidea me-
día, también conocida como atloidoodontoidea,
es una trocoide formada por; 1) el arco anterior
Fasclculo longitudinal superior y el ligamento transverso del atlas, y 2) la apófi-
sis odontoides del axis. Se observan cavidades
sinoviales por delante y por detrás de la apófisis
odontoides, cada una con su propio ligamento
capsular y su membrana sinovial (fig. 49-7).
El término ligamen/o cruciforme del atlas se
aplica al conjunto formado por 1) el ligamento
transverso del atlas que une las caras internas
de las masas laterales (fig. 48- 7), y 2) los fas-
cículos longitudinales, que se extienden hacia
arriba, hasta el borde anterior del agujero occi-
pital, y hacia abajo, hasta la cara posterior del
Fascículo longitudinal interior cuerpo del axis. En los ahorcamientos por lo ge-
neral no se rompe el ligamento transverso, sino
Ftg, 49-6. Ligamentos del atlas y el axis. A, Visea poste-
rior, que muestra las arterias vertebrales. B, Vista posterior
que muestra el inferior del conducto raquídeo después de
retirar parles del cráneo y de las vértebras.
FOSA CRANEAL POSTERIOR

perior o cavidad glenoidea de la masa lateral del

atlas y el correspondiente cóndilo del occipital.
Estos huesos también están unidos por las mem-
branas occioitoaüoideas anterior y posterior,
que se extienden, respectivamente, de los arcos
anterior y posterior del atlas a los bordes ante-
rior y posterior. del agujero occipital ( figs. 49-6
y49-7). La anterior se continúa con el ligamento
vertebral común anterior. en tanto que la posterior Fascículo longi-
corresponde a los ligamentos amarillos. Gene- t-,>..¡;....Tilii¡¡:-.tudínal interior
Membran"----l';---.;.;�:;:;;..c.....,.4\1 del ligamento
ralmente, la carilla de! cóndilo del occipital es lectoría crueiterma
reniforme o en forma de reloj de arena, y a ve-
Apófisis odontolcJes
ces se divide en dos. 23 Ligamento
Cada articulación occipitoarloidea es del tipo amarillo
sinovial y posee un ligamento capsular revestido
de membrana sinovial. común
Funcionalmente, las articulaciones occipi- . ANTERIOR posterior

toatloídeas derecha e izquierda actúan en con- Fig. 49-7. Corte medio del atlas y el axis. (Basado en Poiricr
junto como una articulación elísoidal, cuyo eje y Charpy.)
622 DORSO

que se fractura la apófisis odontoides y se sec- Dorsal Serrato menor posterolnterior

ciona la médula espinal.>
Ademas del ligamento cruciforme, el axis está
unido al occipital por: l) el ligamento occipi-
toodontoideo medio (ligamento apical), que va
del vértice de la apófisis odontoides al borde an-
terior del agujero occipital (fig. 49-7); 2) los li-
gamentos occipitoodontoideos laterales (liga-
mentos alares), que van del vértice de la apófisis
a la parte interna de cada cóndilo del occipital
Psoas mayor
(fig. 49-6), y 3) la membrana tectoria, lámina
fibrosa ancha que se extiende del ligamento ver- f1g. 49-9. Corte horizontal a través de los músculos del
tebral común posterior y el cuerpo del axis a la dorso, que muestra la disposición de los sistemas espino.
cara superior de la porción basilar del occipital, transverso y rransversospínoso. La hoja posterior (P) de la
por delante del agujero occipital (fig. 49- 7). aponeurosis toracolurnbar envuelve al dorsal ancho, y las
En resumen, el orden (figs. 49-7 y 63-4) por hojas media (M) y anterior (A), al cuadrado lumbar. Véase
también la fig. 37-8,A. L, "aponeurosis intermuscular lum-
encima de la apófisis odontoides y en el plano bar" (Bogduk).
medio o cerca de él, de la superficie a la profun-
didad, es: 1) ligamento cervical posterior y
membrana occipitoatloidea posterior (que re-
presenta a los ligamentos amarillos); 2) espacio común anterior), y 6) espacio retrofaríngeo y
epidural, duramadre y conducto raquídeo con pared de la faringe.
el espacio subaracnoideo (cisterna magna) y la
médula espinal; 3) membrana tectoria (continua- 4. Artlculaclones costovertebralas
ción del ligamento vertebral común posterior) y
fascículo longitudinal superior del ligamento Estas articulaciones (cap. 27) comprenden las
transverso del atlas; 4) ligamento occipitoodon- articulaciones de las cabezas costales con los
toideo medio; 5) membrana occinitoatloidea cuerpos vertebrales, y las articulaciones costo-
anterior (continuación del ligamento vertebral transversas, entre los tubérculos costales y las
apófisis transversas de las vértebras.

S. Articulación sacrolllaca

El peso de la cabeza, miembros superiores y

tronco se transmite a través del sacro y el ilion
de ambos lados a los fémures cuando se está de
pie, y a las tuberosidades isquiáticas cuando se
está sentado, La resistencia y estabilidad de esta
región se deben a la configuración de los huesos,
las disposición de los ligamentos sacroiliacos
y la resistencia de los ligamentos que unen las
vértebras lumbares inferiores con el ilion en
ambos lados.
La articulación sacroiliaca es una articula-
ción sinovial plana formada por la unión de las
superficies auriculares del sacro y el ilion. Se
describe en el capítulo 40.
Los ligamentos lliolumbares son varios liga-
mentos resistentes (figs. 49-8 y 49-9) dispuestos
de manera que contribuyen a la estabilidad de
la región lumbosacra.
Estos ligamentos incluyen: 1) El ligamento
Fig. 49-8. Ligamentos iliolumbar y sacroiliaco anterior.
iliolumbar superior, cuya porción interna es el
Los ligamentos i!iolumbares posterior y vertical no están re- ligamento intertransverso entre la cuarta y la
presentados. (Basado en Shellshear y Macintosh.J quinta vértebras lumbares. Al igual que los de-
 Cap. 49. MUSCULOS. VASOS. NEIWIOS Y ARTICULACIONES 623
más ligamentos intertransversos lumbares, se La flexión y extensión de la cabeza tienen lugar
extiende hacia afuera para dividirse alrededor sobre todo en las articulaciones atloidoaxoidea
del cuadrado lumbar y formar las capas media y occipitoatloidea, y en menor grado en las de-
y anterior de la aponeurosis toracolumbar. Al más articulaciones cervicales. 29 En la articula-
extenderse hacia afuera, el ligamento también ción occipitoatloidea, la extensión es más libre
alcanza el ilion, por lo que constituye un liga- que la flexión, y ambas tienen una mayor ampli-
mento iliolurnbar así como un intertransverso. tud que en la atloídoaxoidea.
2) Los ligamentos iliolurnbares anterior y poste- El cráneo y el atlas juntos giran sobre el axis,
rior, que se extienden de la apófisis transversa alrededor de la apófisis odontoides, en las tres
de L-5 al sacro y el ilion. 3) Un ligamento ilio- articulaciones atloidoaxoideas, como en una ar-
lumbar inferior, que se extiende de la apófisis ticulación esférica. Los detalles de los movi-
transversa de L-5 a la fosa ilíaca, donde se fu- mientos aún son tema de discusión." Después
siona con el ligamento sacroiliaco anterior (sus de unos 45° de rotación se produce una rota-
fibras tienen diferente dirección). 4) Un liga- ción adicional entre las restantes vértebras cer-
mento iliolumbar vertical variable. vicales (para dar un total de unos 90°).
Músculos. Los principales flexores de la co-
Movimientos de lo columna vertebral lumna vertebraJ son los músculos prevertebrales,
recto anterior del abdomen, psoasiliaco, escale-
Los movimientos de la columna vertebral son nos y esternocleidomastoideo. Estos músculos
flexión y extensión (inclinación hacia adelante y actúan bilateralmente y flexionan la columna
hacia atrás), ambas en el plano medio; flexión contra resistencia. La flexión también puede
(inclinación lateral), a la derecha o la izquier- efectuarse por la gravedad, y su velocidad y ex-
da, en un plano frontal, y rotación alrededor de tensión son reguladas por los músculos de la
un eje longitudinal. masa común, que son los principales extensores
Cada tipo de movimiento se puede efectuar de la columna. Al iniciarse la extensión a partir
en cada una de las tres regiones móviles de la de una posición de flexión completa, el glúteo
columna: cervical, dorsal y lumbar." En apa- mayor y los músculos posteriores del muslo son
riencia, el eje de cada tipo de movimiento pasa extensores importantes.
a través del núcleo pulposo, pero se desplaza La flexión o inclinación lateral del tronco la
durante el movimiento. Durante éste, las ca- efectúan los músculos oblicuos de un lado de
rillas se deslizan una sobre otra. Su disposición la pared abdominal, auxiliados por el cuadrado
es tal que la flexión lateral se acompaña auto- lumbar y el psoas mayor. La actividad de los
máticamente de cierto grado de rotación. Du- músculos de la masa común se relaciona con la ex-
rante cada mitad de un ciclo ambulatorio, la ro- tensión durante la inclinación lateral. 31 La fle-
tación se efectúa en una dirección por arriba de xión lateral del cuello la llevan a cabo las pro-
las vértebras D-6 a D-8, y en la dirección opues- longaciones de la masa común hacia arriba, y el
ta por abajo de las mismas. 26 complejo mayor y el esplenio, auxiliados quizá
La amplitud del movimiento varía según la por el esternocleidomastoideo y el trapecio.
región y el individuo, y es extraordinaria en los Cualquier músculo de disposición oblicua en
acróbatas. Esta amplitud se ve limitada por el el dorso puede participar en la rotación, auxi-
grosor y la compresibilidad de los discos ínter- liado en la región dorsolumbar por los múscu-
vertebrales, así como por los músculos y liga- los oblicuos de la pared abdominal.
mentos. Durante la flexión de la columna ver- Los músculos del dorso están relativamente
tebral, el grosor de los discos disminuye por de- inactivos cuando se está de pie en reposo, 32 yac-
lante y aumenta por detrás; además, en la parte túan sobre todo como estabilizadores laterales.
inferior de la región cervical, hay un desplaza- Los de la masa común regulan la inclinación
miento hacia adelante de cada vértebra sobre la hacia adelante, y actúan con potencia en la re-
inmediata inferior. Estos cambios ocurren a la in- cuperación de la posición erecta (extensión),
versa en la extensión. Las regiones cervical y auxiliados por el glúteo mayor y los músculos
lumbar son las más móviles y las más expuestas posteriores del muslo. Es sorprendente que du-
al dolor. La extensión se puede efectuar en ma- rante la flexión completa, como cuando se in-
yor grado que la flexión, en especial en la re- tenta tocar el suelo con las puntas de los dedos sin
gión lumbar." Durante la flexión completa, la doblar las rodillas, la masa común se relaja
columna lumbar puede hacerse recta o ligeramen- cuando se ha alcanzado cierto grado de flexión
te cóncava.> (fig. 49-10). Entonces la resistencia queda por
624 DORSO

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fi�. 49- JO. Electrorniografias durante la posición de pie y la flexión del tronco y las caderas. En la estación de pie no se
registró actividad de la masa común (sacrolumbar, S), los músculos posteriores del muslo (H) o el cuadríccps crural (Q).
Las deflexiones verticales cortas en S son las que se registran eo el electrocardiograma. Al inclinarse el sujeto hacia adelante
se apreció actividad en los músculos sacrolumbar, posteriores del muslo y gemelos de la pierna (G). La actividad del sacro.
lumbar se detuvo en la flexión completa, y reapareció en la extensión del tronco y el regreso a la posición de pie. Los cuatro
primeros registros son de un individuo, los cuatro últimos, de otro. (Tomado de H. Portoni y F. Morin, Amer. J. Physiol.,
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completo a cargo de los ligamentos. Al invertir BIBLIOGAAFIA

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R )( Winkclrnan, and W H Oickel, J. Bone JI Surg .
de las demás estructuras del dorso. El espasmo 4811:1272, 1966
tiende a agravarse y es doloroso por sí mismo.