Responsabilidad profesional
Monografía
Pie diabético
Caso CONAMED
María del Carmen Dubón Penichea
La Comisión Nacional de Arbitraje Médico es una institución al
Archivo
servicio de la sociedad, cuya misión es ofrecer medios alternos
para la solución de controversias entre usuarios y prestado-
res de servicios médicos, mediante un modelo unificado con
enfoque sistémico que brinda servicios confiables.
SÍNTESIS DE LA QUEJA el primer dedo del pie derecho cubierta por escara,
El paciente refirió que asistió al hospital demandado se desbridó y salió material purulento y fétido, por
por presentar necrobiosis de primer dedo del pie lo que se indicó curación diaria y antibióticos. El 7
derecho, y se le amputó el 13 de mayo de 2011; sin de mayo se reportó cultivo positivo para Morganella
embargo, la evolución fue tórpida y motivó una morganii, se cambió el tratamiento a ceftriaxona y
segunda cirugía el 13 de junio de 2011, así como clindamicina. El 13 de mayo se amputó el primer
resección del primer metatarsiano el día 5 de agosto dedo de pie derecho, el cual se encontraba con ne-
del mismo año, que evolucuonó con infección. El crosis y absceso. Posteriormente presentó exposición
paciente también refirió que debido a la negligencia del primer metatarsiano, por lo que el 5 de agosto
del demandado se vio en la necesidad de acudir con de 2011, se efectuó resección de la cabeza de éste.
otro facultativo, quien amputó el segundo dedo del
pie y se realizaron múltiples lavados quirúrgicos. ANÁLISIS DEL CASO
Para su estudio, se estiman necesarias las siguientes
RESUMEN precisiones:
El 4 de abril de 2011, el paciente asistió al hospital Según la literatura de la especialidad, la diabetes
demandado por traumatismo en pie derecho de una mellitus es una enfermedad metabólica crónica que
semana de evolución, presentaba escara, costra meli- se caracteriza por deficiencia de insulina, hiper-
cérica y costra hemática; se le indicó ciprofloxacino, glucemia y otras alteraciones del metabolismo de
clindamicina, curaciones y se solicitó Doppler arte- los carbohidratos y de los lípidos, lo cual puede
rial y venoso, el cual mostró insuficiencia de arteria originar múltiples complicaciones a nivel micro y
femoral superficial en su porción distal. El paciente macrovascular.
era diabético de larga evolución con tabaquismo El pie diabético es la infección, ulceración y des-
crónico. El 22 de abril de 2011, presentó úlcera en trucción de los tejidos profundos, asociados con
anormalidades neurológicas (pérdida de la sensibi-
a
Directora de la Sala Arbitral. Dirección General de Arbitraje. Comi- lidad al dolor) y vasculopatía periférica en las ex-
sión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED). México, DF. tremidades inferiores. En estos casos, el pie es más
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Pie diabético
El factor más importante que predispone a infec-
ción en el pie de los pacientes diabéticos, es la pérdida
de la integridad de la barrera cutánea. También es
importante mencionar que, como consecuencia de
la neuropatía diabética, se pierde la sensación pro-
tectora, lo que favorece la aparición de afectaciones
en la piel, principalmente de origen traumático, con
lo cual se rompe la barrera cutánea y puede produ-
cirse penetración de microorganismos. Aunado a la
neuropatía con frecuencia existe el factor isquémico
que incide desfavorablemente en la evolución de la
herida y de la infección.
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El diagnóstico de infección en el pie diabético es
El pie diabético es la infección, ulceración y fundamentalmente clínico, ya sea por la existencia
de supuración o de 2 o más signos de inflamación
destrucción de los tejidos profundos, asociados
(eritema, induración, dolor, sensibilidad, calor) que
con anormalidades neurológicas (pérdida de la
son suficientes para establecerlo.
sensibilidad al dolor) y vasculopatía periférica En base a los estadios de Wagner, las afeccio-
en las extremidades inferiores. En estos nes del pie diabético se clasifican en los siguientes
casos, el pie es más vulnerable a presentar grados:
afectaciones circulatorias y neurológicas, por
ello el menor trauma puede causar úlceras o 0. Representa el pie de riesgo, no existen lesiones
infecciones. La enfermedad macrovascular de abiertas, pueden presentarse callos, fisuras, úl-
las extremidades inferiores es común, progresa ceras curadas y deformidades óseas, que pueden
rápidamente y presenta una distribución propiciar la formación de nuevas úlceras.
peritibial característica a la cual se agrega I. Úlceras superficiales con pérdida de piel en todo
fragilidad de las arterias del pie. su grosor, sin infección.
II. Úlceras profundas que generalmente penetran la
grasa subcutánea hasta tendones y ligamentos,
vulnerable a presentar afectaciones circulatorias y se asocian a infección sin afectar hueso.
neurológicas, por ello el menor trauma puede causar III.Úlceras profundas con infección importante,
úlceras o infecciones. La enfermedad macrovascular celulitis, y abscesos asociados frecuente a osteo-
de las extremidades inferiores es común, progresa mielitis.
rápidamente y presenta una distribución peritibial IV. Se manifiestan por gangrena de parte del pie
característica a la cual se agrega fragilidad de las (dedos, talón, antepié).
arterias del pie. V. Se caracterizan por gangrena en todo el pie.
Quienes padecen esta entidad, tienen riesgo
30 veces mayor de sufrir una amputación, pues se El tratamiento de la úlcera neuropática no com-
caracteriza por manifestaciones neuroisquémicas, plicada, debe fundamentarse en el desbridamiento
infección o deformidad del pie. El inicio de la afec- del tejido desvitalizado, la aplicación de apósito y
tación clínica del pie diabético, radica en el descon- evitar la carga sobre la zona afectada. El manejo de
trol metabólico, la interacción de los mecanismos la úlcera isquémica no infectada incluye la valora-
neuropáticos, microvasculares y macrovasculares, ción del procedimiento de revascularizador más
formándose la placa de ateroma con la consecuente idóneo.
progresión y evolución de las complicaciones neu- La infección superficial está limitada a la piel
rovasculares. y el tejido celular subcutáneo, mientras que la in-
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fección profunda implica invasión de la fascia, del del tratamiento, dependen de la gravedad de la in-
músculo, de la articulación o del hueso. La literatura fección. Las maniobras quirúrgicas van desde el
médica refiere la clasificación de las infecciones de desbridamiento de la úlcera, hasta una amputación
la siguiente manera: menor o mayor, así como drenaje de abscesos con
o sin resección del hueso afectado.
t *OGFDDJPOFTMFWFTRVFOPSFQSFTFOUBOSJFTHP En cuanto a los antibióticos, el tratamiento
QBSBMBFYUSFNJEBE celulitis de menos de 2 vía oral puede ser mediante: cefalexina y clinda-
centímetros de extensión y úlceras superficiales. micina; amoxicilina/clavulanato; ciprofloxacino;
Habitualmente pueden ser tratadas en régimen moxifloxacino, entre otros. El manejo intravenoso
ambulatorio. hospitalario en infecciones graves: piperacilina/ta-
t *OGFDDJPOFTNPEFSBEBTPHSBWFT
RVFSFQSFTFO- zobactam; clindamicina y quinolona o ceftazidima.
UBOVOBBNFOB[BQBSBMBFYUSFNJEBE celulitis En infecciones más graves, puede emplearse: mero-
extensa y úlceras profundas. Ameritan ingreso penem y vancomicina; aztreonam y metronidazol
hospitalario y la coexistencia de osteomielitis más vancomicina.
es frecuente. Se deberá limpiar la herida para eliminar mi-
t *OGFDDJPOFTRVFBNFOB[BOMBWJEBEFMQBDJFO- croorganismos y todo tipo de elementos que dificul-
UFcelulitis masiva, abscesos profundos y fascitis ten su cicatrización, como cuerpos extraños, exceso
necrosante. Suelen asociarse a toxicidad sisté- de exudado, detritus y tejido necrótico, pues todos
mica e inestabilidad metabólica. Es necesaria estos son medio de cultivo potencial para el desa-
la cirugía urgente. rrollo de microorganismos. Es importante valorar la
cantidad de exudado y tipo de drenaje de la herida,
Las infecciones leves o no complicadas, son cau- el cual puede ser seroso, serosanguinolento o sero-
sadas por cocos grampositivos aerobios (S. aureus, purulento, es importante determinar si presenta olor
estafilococo coagulasa negativo, estreptococo y en- fétido, el lecho del tejido puede tener color rosado
terococo), gérmenes que se cultivan en más del 90% (epitelial) o color rojo-carne (granulación), si está
de los casos y son el único patógeno en el 43%. Los desvitalizado puede estar esfacelado, fibroso, con
bacilos gramnegativos aerobios se cultivan en torno necrosis húmeda o marrón-gris-negro (necrótico),
al 20% de los casos, sobre todo enterobacteriáceas o escara seca gruesa y negra.
(Klebsiella, Proteus, E. coli) y eventualmente Pseu- Por otra parte, según refiere la literatura especia-
domonas. Las bacterias anaerobias se cultivan sólo lizada, los productos químicos del tabaco, pueden
ocasionalmente, en el 13% de los casos. dañar las paredes de los vasos sanguíneos y afec-
Las infecciones graves o complicadas, clíni- tar el nivel de lípidos en la circulación sanguínea.
camente se refieren a celulitis intensas, gangrena Esto aumenta el riesgo de formación de placas de
o necrosis de la piel, fascitis necrosante, abscesos ateromas en las arterias (aterosclerosis), principal
profundos y afección osteoarticular (osteomielitis). causa de enfermedad cardiaca, enfermedad vascular
Estas infecciones casi siempre son polimicrobianas. periférica (insuficiencia circulatoria en las extremi-
En pacientes que ameritan amputación por gangre- dades pélvicas) y aneurismas. Dichas enfermedades
na e infección del miembro inferior, la proporción relacionadas con los ateromas son más comunes en
de cultivo de gérmenes anaerobios es muy superior, fumadores.
pues se refieren cifras mayores al 80% de los casos Importante número de defunciones (25%) por
en la literatura especializada. Su presencia se suele enfermedad de las arterias y el corazón, están deter-
asociar con olor fétido intenso. minadas por el tabaco; la nicotina bloquea el con-
Los antibióticos están indicados cuando existen sumo de oxígeno por el músculo cardíaco y aumenta
signos clínicos de infección local. La elección del el nivel de lípidos en sangre, los cuales se acumulan
antibiótico así como el manejo intra o extrahos- en las paredes de las arterias estrechándolas y en-
pitalario, la vía de administración y la duración dureciéndolas.
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Especial atención merecen los radicales libres superficial en su porción distal, según lo acreditó
que están presentes en las partículas del tabaco y el reporte de fecha 21 de abril de 2011.
tienen una potente acción oxidante en las proteí- En términos de la literatura especializada, existe
nas, lo que ocasiona afectación tisular y, al oxidar asociación entre la insuficiencia vascular y la neuro-
lipoproteínas de bajo peso molecular, generan el patía diabética, que son las causas de úlceras neu-
agente promotor de la enfermedad aterosclerosa. roisquémicas, lo cual incide desfavorablemente en la
El humo del tabaco puede iniciar directamente la evolución del pie afectado, como sucedió en este caso.
formación de placa de ateroma, favorecer su evolu- El paciente presentaba diabetes mellitus de lar-
ción y complicaciones, o bien, potenciar el efecto ga evolución y tabaquismo crónico. Al respecto, la
de otros factores de riesgo. radiografía de fecha de 3 de abril de 2011, aportada
La nicotina estimula la liberación de catecolami- para el análisis del caso, mostró ateroesclerosis de
nas, mediadores neurohormonales, fundamentales arteria dorsal del pie y de la arteria tibial poste-
en las respuestas de adaptación del organismo a los rior; es decir, mediante dicho estudio se acreditó
cambios en su medio interno, lo que en segundo la afectación de tipo circulatorio que presentaba y
lugar favorece trombosis, por aumento de la adhesi- que incidió de manera desfavorable en su patología.
vidad plaquetaria, así como formación de la placa de La nota de Clínica de Heridas del 22 de abril de
ateroma, por aumento de los lípidos sanguíneos, a la 2011, reportó úlcera en la punta del primer dedo del
vez que también se produce sobrecarga circulatoria pie derecho que abarcaba desde la cara plantar hasta
por taquicardia y aumento de la presión arterial. el eponiquio, cubierta por escara. Por lo anterior,
Los fumadores tienen elevada tasa de hemoglobina, se efectuó desbridación y salió material purulento
saturada con monóxido de carbono (hasta 15%), lo fétido, se indicó curación diaria mediante Isodine
que indica empobrecimiento del aporte de oxígeno y solución estéril, y se indicó ciprofloxacino y clin-
por la hemoglobina, además de contribuir a la apa- damicina. Esto demuestra que el personal médico
rición de alteraciones ateromatosas por afectación atendió sus obligaciones de medios conforme a la
endotelial. patología del paciente.
Por cuanto a la amputación por infracondílea, El 7 de mayo de 2011, se reportó cultivo positivo
ésta ha sido una de las opciones terapéuticas uti- para Morganella morgani, sensible a ceftriaxona. Al
lizadas en pacientes con isquemia aguda avanzada día siguiente (8 de mayo), se indicó doble esquema
de miembro pélvico, y también puede ser necesaria antibiótico mediante ceftriaxona y clindamicina,
en pacientes con infecciones agresivas que com- como lo acreditó la receta médica exhibida en el
prometen al pie diabético, gangrena, en ulceración juicio. De igual forma, en la receta médica del día
venosa importante o luego de un traumatismo con- 10 del mismo mes, se indicó continuar con el anti-
siderable. biótico y las curaciones, por lo que no se observa-
En el presente caso, del expediente clínico apor- ron irregularidades por cuanto a estas atenciones
tado para su estudio, se desprende que el 4 de abril se refiere.
de 2011, el paciente asistió al hospital demandado Conforme a la nota de Clínica de Heridas del 12
refiriendo traumatismo en pie derecho de una se- de mayo de 2011, el paciente presentaba absceso en
mana de evolución. La nota de la Clínica de He- el primer dedo del pie derecho, el cual fue drenado
ridas establece que presentaba escara de 2.2 × 1.2 y se tomó muestra para cultivo, así mismo el pa-
centímetros, costra melicérica rodeada por área de ciente fue referido al Servicio de Cirugía Vascular,
exulceración, así como costra hemática de 0.7 × donde se indicó su hospitalización para efectuar el
0.5 centímetros, rodeada de hiperqueratosis, por tratamiento quirúrgico. En efecto, el 13 de mayo de
lo que se indicó manejo mediante ciprofloxacino 2011 se realizó amputación del primer dedo del pie
y clindamicina, así como curaciones con agua e derecho, hasta la unión metatarso-falángica, como
Isodine, se solicitó Doppler arterial y venoso, en el lo acreditó la nota quirúrgica. Este tratamiento es-
cual se encontró insuficiencia de la arteria femoral taba justificado, pues existía necrosis del dedo y
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M.C. Dubón Peniche
absceso en la base del mismo. El 15 de mayo de 2011
fue dado de alta por mejoría, indicándose doble
esquema de antibiótico y cita para el día siguiente
(16 de mayo), según lo acreditó la nota de egreso
hospitalario. En este sentido, fue demostrado que el
personal médico del demandado, actuó conforme
a lo establecido por la lex artis médica.
El 6 de junio de 2011, Cirugía Vascular reportó
escara de la herida, la cual fue desbridada sin salida
de pus; tampoco existía crepitación, ni hipertermia,
se indicó continuar doble esquema de antibiótico
y cita de control en una semana. El 12 de junio de
2011, el cultivo nuevamente reportó Morganella
morganii, y al día siguiente (13 de junio), el pa-
ciente fue atendido por Consulta Externa de Ci-
rugía Vascular, encontrando herida quirúrgica con
proceso infeccioso y fetidez, sin salida de material
purulento, motivo por el cual se indicó su ingreso
y manejo con antibiótico.
Archivo
En la nota de Cirugía Vascular del 16 de junio
de 2011, se reportó pie derecho con herida de bordes
sangrantes, tejido seco, reactivo, sin mal olor, con
disminución del halo eritematoso, lo cual indicaba Cirugía Vascular del 19 de junio de 2011, establece
que el proceso infeccioso estaba controlado. Esto se que por decisión del paciente, no se realizó el ma-
confirmó mediante nota del Servicio de Infectología nejo quirúrgico, por lo que al día siguiente egresó
del 17 de junio de 2011, la cual establece que no del hospital.
existía progresión del proceso infeccioso. La nota de Clínica de Heridas del 23 de junio de
Así, quedó demostrado que durante este inter- 2011, refirió úlcera cubierta totalmente por escara
namiento el paciente presentaba exposición de la con exposición de hueso, la cual se intentó desbridar;
cabeza del primer metatarsiano, por ello el Servicio sin embargo, el paciente se negó por completo, por
de Cirugía Vascular propuso tratamiento mediante lo que sólo se efectuó escarotomía, indicándose
amputación a fin de lograr la cobertura cutánea. Por antibiótico y cubrir la herida empleando Ulcoderma,
su parte, el Servicio de Ortopedia, propuso ampu- así mismo, se solicitaron estudios de laboratorio.
tación tipo Burgess (debajo de la rodilla), pues este En el expediente clínico existe nota del Servicio
tipo de amputación permite mayor recuperación de Infectología, la cual acredita que el paciente fue
funcional, así como mejor adaptación al uso de pró- atendido el 25 de junio de 2011, indicándose doble
tesis. Sobre este rubro, es necesario mencionar, que esquema antibiótico (moxifloxacino y clindamici-
en términos de la literatura especializada, ambos na), así como hemorreológico (pentoxifilina). De
tratamientos estaban justificados ante la patología igual forma, fue atendido los días 3 y 22 de julio de
que presentaba el paciente, su diferencia consiste en 2011, reportándose en este último día pulsos muy
que el primero (amputación del primer metatarsia- disminuidos, eritema per-lesional y dolor.
no) es conservador y el segundo (amputación tipo Por lo anterior, reingresó al hospital demandado
Burgess) es más distante a la patología del pie, pero el 3 de agosto de 2011 para tratamiento quirúrgico.
su beneficio estriba en la recuperación funcional. La nota quirúrgica fechada el 5 de agosto de 2011,
Ahora bien, el paciente no aceptó ninguno de los reportó que se efectuó resección de la cabeza del
tratamientos quirúrgicos propuestos. La nota de primer metatarsiano, dejando los bordes de la herida
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libres de tejido necrótico. El paciente fue egresado RECOMENDACIONES
el 7 de agosto con herida quirúrgica abierta, sin t La resolución de las úlceras infectadas del pie
secreciones o datos de infección, con pulsos pre- diabético requiere la consideración de distin-
sentes y llenado capilar de 3 segundos, se indicó tos aspectos clínicos que incluyen control de
antibiótico, analgésico, curación, cita abierta al la glucosa, cirugía (desbridamiento, drenaje o
Servicio de Urgencias y cita de control al Servicio revascularización) y tratamiento de las infeccio-
de Cirugía Vascular, como lo acreditó la nota de nes asociadas a tejidos blandos u osteomielitis.
egreso hospitalario. t Un paso fundamental en el manejo de estas
Así las cosas, quedó demostrado que la atención úlceras es el desbridamiento, el cual consiste
del personal médico del demandado, se ajustó a la en aliminar tejido necrótico para obtener tejido
lex artis médica. limpio que permita la cicatrización.
El paciente voluntariamente, sin que mediara t La educación del paciente y la familia resultan
mora, negligencia o negativa de servicio, consultó indispensables para disminuir los graves pro-
a otro facultativo, inhibiendo al demandado para blemas económicos y sociales que esta patología
continuar su atención. Esto se confirmó mediante genera.
resumen médico un cirujano general, quien refirió
haberlo atendido a partir del 8 de agosto de 2011, es BIBLIOGRAFÍA
decir, al día siguiente de haber egresado del Hospital Beltrán C, Fernández A, Giglio S, Biagini L, Morales R, Pérez
demandado. J, et al. Tratamiento de la infección en el pie diabético.
Cabe mencionar que en su resumen, el citado Revista Chilena de Infectología. 2001;18(3).
Canale, Terry. Campbell’s Operative Orthopaedics. Décima
cirujano general reportó necrosis de segundo dedo,
Edición en CD.
fascitis de flexor largo de primer dedo, así como Chang, Thomas. Técnicas en Cirugía Ortopédica. Pie y Tobillo.
del extensor de segundo dedo, por lo que realizó Marban Libros, S. l. Madrid, España. 2006.
amputación de segundo dedo, fasciotomía, drenaje Creado. Sistema de Clasificación Wagner y de la Universidad de
y desbridación, iniciando cicatrización por segunda Texas. (2006) Buy medicina books. Last edition. Última
intención. Sin embargo, no se demostró que esto modificación. 01-22-2010.
De Alcalá Martínez Gómez D, Ramírez Almagro C, Campillo
fuera causado por mal praxis del demandado. Soto A, Morales Cuenca G, Pagan Ortiz J, Aguayo Albasini
JL. Infecciones del pie diabético. Prevalencia de los distintos
APRECIACIONES FINALES microorganismos y sensibilidad a los antimicrobianos. Enf
t Se demostró que en la atención brindada por Infec Microbiol Clin. 2009;27(6): 317-21.
el personal médico del demandado se cumplie- Guía de Práctica Clínica. Prevención, diagnóstico y tratamiento
del pie diabético en el primer nivel de atención. Evidencias
ron las obligaciones de medios de diagnóstico
y recomendaciones. México, 2008.
y tratamiento. Iribarren B Oswaldo y cols. Pie diabético. Revista Chilena de
t El paciente voluntariamente consultó facultativo Cirugía. [Link]-41.
distinto, inhibiendo al demandado para conti- Medrano L, Santiago L, Pichardo M, Horacio T, Redondo A,
nuar su atención, la cual siempre estuvo apegada Guillermo ME. Prevalencia de las complicaciones post-
a lo establecido por la lex artis médica. quirúrgicas en pacientes diabéticos con fractura luxación
del tobillo. Acta Ortopédica Mexicana. 2003;17(5):243-7.
t En términos de lo dispuesto por el artículo 2110 Martínez Muñoz MC, Albarrán Juan ME, Lumbreras Marín
del Código Civil Federal, no existe incumpli- EM. Revisión sobre el dolor neuropático en el síndrome del
miento de obligación alguna, ni el personal mé- pie diabético. Anales de Medicina Interna. 2004:21(9):450-5.
dico causó daño al paciente. Por lo anterior, en Martínez-Gómez DA. Tratamiento de la infección en el pie
la resolución arbitral se absolvió al demandado. diabético. Cirugía Española. 2004:76(1):23-9.
Mendoza Romo MA, Ramírez Arriola MC. Abordaje multi-
t No se realizaron pronunciamientos de la aten-
disciplinario del pie diabético. Revista de Endocrinología
ción brindada por el facultativo distinto al de- y Nutrición. 2005;13(4):165-79.
mandado, al no formar parte de la controversia. Parmet S. Úlceras del pie diabético. The Journal of the American
Medical Association. 2005;293(2).
52 Revista de la Facultad de Medicina de la UNAM
