N° FICHA CODIGO CATASTRAL
NOMBRE DEL PROPIETARIO FECHA SECTOR
/ /
DIRECCION NORTE ESTE
COORDENADAS UTM
DATOS DEL INMUEBLE
TIPO DE PREDIO MATERIAL DE TIPO DE SERVICIO N° DE PISOS UNIDADES DE USO
CONSTRUCCIÓN
A Edificado A Noble A Agua y desague A DOMESTICO
B En construccion B Adobe B COMERCIAL
C Abandonado C Madera B Solo agua HABILITADA C ESTATAL
E Lote cercado E No aplicable C Solo desague SI NO
DATOS DE LA CONEXIÓN DE AGUA POTABLE
NUMERO DE
CONEXCIONE
S DIÁMETRO DE LA
CARACTERISTICAS DE LA CONEXIÓN DE AGUA MATERIAL DE LA CONEXIÓN SITUACIÓN DE LA CONEXIÓN
CONEXIÓN POTABLE
A Sin caja y conexión
directa
A 1/2 A Tuberia de PVC A Activa
C Sin conexión C 1 B Tuberia de polietileno C Cortada
FECHA DE INSTALACIÓN DE D 1 1/2
AGUA E Otro C No determinado D No determinado
/ / F No determinado
DATOS DE LA CAJA DE AGUA
UBICACIÓN DE LA CAJA DE MATERIAL DE LA CAJA DE DATOS DEL MARCO Y TAPA DE LA CAJA DE AGUA
AGUA AGUA
A Vereda A Concreto MATERIAL DEL MARCO Y TAPA ESTADO DEL MARCO Y TAPA
B Jardin B Ladrillo
C Interior de la casa C OTRO A Concreto A Buena
D Otro D No determinado B Fierro fundido B Mal estado
E No determinado E No aplica C fierro galvanizado C Sellada
ESTADO DE LA CAJA DE AGUA D OTRO
A Buena C Sucia E No tiene D No determinado
B Mal estado D No determinada F No determinada
DATOS DE LA CONEXIÓN DE DESAGUE
CARACTERISTICAS DE LA DIÁMETRO DE LA MATERIAL DE LA CONEXIÓN SITUACIÓN DE LA CONEXIÓN DE DESAGUE
CONEXIÓN CONEXIÓN DE DESAGUE DE DESAGUE
A Sin caja y conexión A 4 A PVC A Activa
directa
B 6 B Concreto B Inactiva
B Con caja C 8 C OTRO C CORTADA/TAPONADA
D 10
C Sin conexión E OTRO D No determinado D No determinado
F No determinado
DATOS DE LA CAJA DE REGISTRO DE DESAGUE
UBICACIÓN DE LA CAJA DE MATERIAL DE LA CAJA DE ESTADO DE LA CAJA DE DESAGUE
DESAGUE DESAGUE
A Vereda A Concreto A Buena C Sucia
B Jardin B Ladrillo
C Interior de la casa C OTRO B Mal estado D No determinado
D No determinado D No determinado
E NO APLICA
DATOS DE LA TAPA DE LA CAJA DE REGISTRO DE DESAGUE
MATERIAL DE LA TAPA ESTADO DE LA TAPA DE DATOS COMPLEMENTARIOS
LA CAJA ABASTECIMIENTO ALMACENAMIENTO
A Concreto A Buena A Pileta A No tiene
B Fierro galvanizado B Mal estado B Otro inmueble B Tanque
C Fierro fundido C Tapada C Otra conexión C OTRO
D Otro D OTRO D No determinado
E Sin tapa D No determinado E No determinado TIPO DE VEREDA
F No determinado SANEAMIENTO A Tierra
OBSERVACIONES A Letrinas B Piedra
B Campo C Concreto
C Otro inmueble D Otro
D Otra conexión TIPO DE PAVIMENTO
E No determinado A Tierra
F Otro B Piedra
C Asfalto
D Concreto
E OTRO
FIRMA DEL ENCUESTADO