MINISTERIO DE GOBIERNO Ciudad .............................................................

VICEMINISTERIO DE DEFENSA SOCIAL

Dirección General de Sustancias Controladas TRAMITE Nº

SOLICITUD DE HOJA DE RUTA

(Por Unidad de Transporte)
Señor
Jefe Distrital / Regional de Sustancias Controladas:
Lic. Paola López Coimbra
LIC. MIGUEL ÁNGEL ORTUÑO ESTEVEZ
..............................................................................................
Presente.-
Mediante la presente solicito a su autoridad, tenga a bien otorgar autorización para el transporte de sustancias controladas y la correspondiente hoja de ruta, de
acuerdo a los datos fidedignos siguientes:

I. DATOS DEL SOLICITANTE (El que envía las sustancias)

JUAN QUINTIN BARJA DURAN
Nombre o Razón Social .............................................................................................................................................. 3000-09629-199
Nº Registro
PROV. CORDILLERA MUN. GUTIERREZ PROP. DOS HERMANOS 73141499
Dirección Completa .................................................................................................................................................... Teléfono .............................................................
JUAN QUINTIN BARJA DURAN
Nombre del Representante Legal ...............................................................................................................................C.I. 1117521
Nº ................................................................

II.- DATOS DE LA(s) SUSTANCIA(s) A SER TRANSPORTADAS

Las sustancias que se envían a continuación han sido obtenidas del siguiente proveedor: Nº Registro 3000-09676-192
ESTACION DE SERVICIO CEDEÑO
Nombre o Razón Social del Proveedor ..........................................................................................................................................................................................
AV HUMBERTO SUAREZ ROCA - CAMIRI - SANTA CRUZ
Dirección Completa ........................................................................................................................................................................................................................
2380953
2397141. 2361610 10-11-2020 17
19-03-2020
2397783
Amparadas por la Resolución Administrativa/Autorización/Nº ..............................................................de fecha ...........................................................................
CANTIDADES A 17-11-2020
TIPO SUSTANCIA ENVASES
TRANSPORTAR
SUSTANCIAS Producto SINONIMO O NOMBRE DEL PRODUCTO TERMINADO
Unidad
Primaria Terminado Cantidad TIPO CANT.
(Kg o Lt)
%

1.- DIESEL SN 5.000 LIT TANQUE 1 DIESEL

2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
III.- DATOS DEL CONSIGNATARIO (El que recibirá las sustancias)
Las sustancias anteriormente detalladas, están siendo enviadas para ser entregadas a la siguiente consignatario
JUAN QUINTIN BARJA DURAN
Nombre o Razón Social ..............................................................................................................................................Nº Registro 3000-09629-199
PROV. CORDILLERA MUN. GUTIERREZ PROP. DOS HERMANOS
Dirección Completa..................................................................................................................................................................................................................
AGRICULTURA
Que las utilizará en .............................................................................................................................................................................................................

IV.- PARA EL TRASLADO DE LAS SUSTANCIAS SE UTILIZARA EL SIGUIENTE TRANSPORTE

1.-CAMION 2.- CISTERNA 3.- TREN 4.- AVION 4.- BARCAZA 5.- OTRO

BLANCO
COLOR ...............................................................MARCA VOLVO
................................................................... 2218-GCK
Nº PLACA/VAGON/VUELO .........................................
CONDUCTOR
FRANGIL ERLAN MANRRIQUE ROBLES
Nombre Completo....................................................................................................................... 4688325
C.I. ............................................. SC
Expedido en ..................................
RADIAL 10 B. BANZER ZN. VILLA 1ERO MAYO UV. 100 LT. 20
Domiciliado en .................................................................................................................................................... 4688325
Brevet/Licencia Nº ..........................................
ITINERARIO
AV HUMBERTO SUAREZ ROCA - CAMIRI - SANTA CRUZ - ES. CEDEÑO
Lugar de Despacho (Origen) ................................................................................................................................................................................................
PROV. CORDILLERA - MUN. GUTIERREZ - PROP. DOS HERMANOS
Lugar de Entrega (Destino) ...................................................................................................................................................................................................
ES. CEDEÑO - CAMIRI - IPATY - GUTIERREZ - PROP. DOS HERMANOS
Ruta a seguir .........................................................................................................................................................................................................................
VIGENCIA DE LA HOJA DE RUTA
Solicito que la Hoja de Ruta tenga una vigencia de:…………………días. (Máximo 30 días)
Por mi parte me comprometo a cumplir fielmente las regulaciones para el transporte de sustancias químicas controladas y la utilización de la Hoja de Ruta, establecidas por la Dirección
General de Sustancias Controladas
Atentamente

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL SOLICITANTE SELLO DE LA EMPRESA

FORM 025