Hospital Central Universitario “Antonio María Pineda”

Departamento de Medicina
Servicio de Medicina de Subagudos
Casos Clínicos Radiológicos

Historia Clínica

1. Datos de Identificación:
Apellidos y Nombres: M. V.A.G Edad: 65años. Sexo: Femenino CI: V- 6.756.426
Fecha y Lugar de Nacimiento: 01/07/1955. Cubiro Estado Lara. Nacionalidad: Venezolana
Dirección Actual: Cubiro, Caserío Piedras de Ojo. Estado Lara. Procedencia: Lara. Teléfono:04162686911
En caso de Emergencia avisar a: N.G parentesco: Hija. Refiere misma dirección y Teléfono.
Fecha de Ingreso Anterior: No posee. Fecha de Ingreso a Emg: 28/02/21. Fecha de Ingreso a MDSA: 09/03/19
Fuente y confiabilidad de la información: Paciente; confiable.

2. Motivo de Consulta: Pérdida del estado de consciencia y hemiplejía Izquierda.

3. Enfermedad actual
Paciente cuyo familiar refiere enfermedad actual de inicio el 27/02/2021, a las 08:00 pm caracterizada por presentar, sin
desencadenantes aparentes, durante bipedestación, desviación de rasgos faciales a la derecha, Disartria, y hemiplejía
izquierda de aparición súbita, intensa, que limita movimientos de flexión y extensión de miembro superior e inferior
izquierdos, y estabilidad de la base de sustentación lo que condiciona caída de su propia altura sobre su lado izquierdo con
inmediata pérdida del estado de consciencia, permaneciendo de ésta forma durante 2 minutos, con posterior
recuperación espontánea del mismo, permanecido somnolienta. Niega sialorrea pérdida de control de esfínteres y
movimientos involuntarios. Síntomas permanecen sin cambios por lo que deciden consultar ese mismo día 2 horas
después del inicio de la clínica, Facultativo público quién evalúa, constata cifras de presión arterial elevadas, y administra
Captopril sublingual en dosis de 50mg, sin mejoría de síntomas, Motivo por el cual es referida a ésta institución donde es
evaluada y se decide su
ingreso para estudio y tratamiento.

4. Antecedentes Personales Patológicos:

1) Hipertensión Arterial Sistémica, Diagnosticada en 1990. En tratamiento Actual con Enalapril 10mg vía oral Orden
día, Hidroclorotiazida 12.5mg vía oral Orden día, y Atorvastatina 40mg vía oral Orden día de forma Irregular.
Presiones Arteriales habituales:140/90mmg. Refiere Múltiples estancias hospitalarias en Área de observación (de
12 horas o menos) Por elevación de presión Arterial en los últimos 2 años, última en Diciembre de 2020.
2) Asma Diagnosticada en la infancia (No precisa edad), sin tratamiento Actual. Refiere última exacerbación en
diciembre de 2019. 1 exacerbación anual en promedio.
3) Quirúrgicos:
 Fractura de Radio izquierdo en 2009 por accidente de Tránsito, requiere Corrección quirúrgica con
material de osteosíntesis, Retirado en 2009, sin complicaciones ni secuelas.
 Histerectomía total abdominal, en 2018 por Miomatosis Uterina Múltiple sin complicaciones ni secuelas.
Niega Diabetes, Nefropatía, Cardiopatía, Enfermedades Del colágeno. Alergias a medicamentos o alimentarias fijas y
uso de hemoderivados.

5. Antecedentes Personales no Patológicos:

I. Psicobiológicos:
 Cafeicos: 1 taza diaria. < 300g/mes.
 Niega: hábitos enólicos, tabáquicos, chimoicos y consumo de sustancias ilícitas.
 Emuntorios: habito evacuatorio Interdiario, heces Bristol II, marrones, olor sui generis sin moco ni sangre. Habito
miccional 5 veces diarias; 1 a 2 veces nocturnas; orinas amarillas claras, Olor sui generis Sin espuma ni sangre.
 Oníricos: Sueño nocturno no inducido, de 7 horas, continuo, reparador. No realiza siestas vespertinas. Refiere
exposición a Biomasa tipo Humo de Leña desde la infancia hasta la Actualidad, con fogón Abierto.
II. Socioeconómicos:
 Grado de instrucción: Primaria Completa.
 Ocupación (Actual y anterior): Ama de Casa.
 Religión: Católica.
III. Ginecobstetricos: Menarquia: 13 años, PRS: 18 años, NPS: 01, Menopausia: 2009. V gestas V Paras,
niega uso de métodos anticonceptivos hormonales, dispositivos intrauterinos, o Métodos de
Barrera. No refiere última Citología, Mamografía o densitometría ósea.
IV. Epidemiológicos:
Graffar V. Vivienda rural, paredes de Bloque frisadas, piso de cemento pulido, techo de Acerolit, Habitada
por dos adultos, de 5 habitaciones, cocina, Baños extradomicilarios, con acceso a Servicios Básicos, y
disposición de excretas por sistema de Tuberías de Aguas Negras. niega servicios básicos. Refiere Gallinas
Peridomiciliarias, y 1 perro vacunado. Vectores tipo Zancudos, Moscas, cucarachas y chiripas. Niega viajes
recientes, y contacto con enfermedades infecto contagiosas como VIH, Tuberculosis, o SarsCov2. Refiere
conocer al triatomino y picadura durante la infancia.

6. Antecedentes Familiares:
 Madre: viva, Hipertensión Arterial.
 Padre: Fallecido, Ca. De Colon
 Hermanos: 5. 1 fallecido en hecho vial. Resto Vivos 2 con Hipertensión Arterial, y 2 con Diabetes tipo 2.
 Hijos: 5, Vivos Aparentemente Sanos.

7. Examen Funcional por aparatos y sistemas:

 General: niega diaforesis, cambios de peso, Sudoración nocturna.
 Piel y faneras: niega cambios de coloración, caída del pelo, putito, lesiones y edema.
 Ojo: disminución de agudeza visual desde 2010, con limitación para visualización de objetos cercanos que
dificulta la lectura.
 Oído: niega tinnitus, acufenos, otalgia, otorrea.
 Naríz: niega dolor, prurito, epistaxis, rinorrea
 Boca y Garganta: Niega lesiones, odinofagia, disfagia, disfonía.
 Cuello: niega dolor limitación funcional y rigidez de nuca.
 Tórax Respiratorio: niega cianosis, dolor torácico, Disnea, tos, hemoptisis.
 Cardiovascular: niega síncope, palpitaciones, cianosis.
 Vascular Periférico: niega claudicación intermitente, dolor gravativo, cianosis y edema.
 Abdomen: Niega diarrea, nauseas, vómitos, melena, hematemesis.
 Genitourinario: niega disuria, poliuria, poliaquiuria.
 Neurológico: Pérdida del estado de consciencia, hemiplejía izquierda, y desviación de rasgos faciales a la derecha
como descritos en enfermedad actual. Niega movimientos involuntarios y cambios de conducta.
8. Examen Físico
 Antropometría: No Evaluada por condición de Paciente.
 Signos Vitales: TA: 110/70mmHg en brazo derecho, e izquierdo decúbito dorsal (No evaluable cambios
posturales), PAM: 83mmHg; PP: 40mmHg, 76ppm, 22 rpm, SatO2: 98% (Fio2: 21%) DP: 8360 mmVO2.
 Condiciones Generales: Paciente en aparentes malas condiciones generales, en decúbito dorsal obligado, con
actitud segmentaria flexora de miembro superior izquierdo, y extensora de miembro inferior ipsilateral. Facie con
desviación de comisura labial a la derecha, signo de fumador de pipa Izquierdo, con blefaroptosis Izquierda, y
lagoftalmos, evidenciándose borramiento de pliegues faciales frontales derechos. Vestimenta acordé a Lugar,
edad y situación. Signo más evidente: Hemiplejía izquierda.
 Piel: Fototipo III según Fitzpatrick. Sin coloraciones, con máculas hipercrómicas e hipocrómicas en áreas
fotoexpuestas, con acrocordones en cuello, pérdida de la pilificación en miembros inferiores, con descamación en
región calcánea bilateral. Seca, lubricada, móvil, turgencia y elasticidad disminuidas acorde a edad. Sin dolor a la
palpación. Uñas de las manos largas con lecho ungueal rosado, con partes conservadas, llenado capilar de 2
segundos, Uñas de los pies hipertróficas, amarillas, con onicorrexis en región superior en hallux bilateral, con
signo de la Tarjeta positivo.
 Cráneo: Normocefalo, mesocráneo, sin abovedamientos ni hundimientos, duro en toda su extensión, no
doloroso, puntos de Valles negativos.
 Ojo: Globos oculares ubicados de forma adecuada en sentido Anteroposterior y lateral. Cejas: arqueadas, de
concavidad inferior, Marrones, escasas, bien implantadas. Párpados sin coloraciones ni lesiones, con pestañas en
una hilera en su borde libre, bien implantadas, curvas hacia afuera. Puntos lagrimales permeables. Conjuntiva
Palpebral rosada, húmeda, sin lesiones, Conjuntiva bulbar transparente, con formaciónes fibrovasculares de
vértice nasal y base en limboesclerocorneal, de regiont nasal de ambos ojos, de aproximadamente 0.7cm de
diámetro. Córneas Transparentes, sin lesiones a la transiluminación. Reflejo fotomotor, consensual, y de
acomodación presente, simétrico sin alteraciones. Intumescencia bilateral de Cristalinos, que no permite la
realización de la fundoscopia Directa. Motilidad Extrínseca del Ojo conservada, y simétrica.
 Oído: Pabellones auriculares en forma de C, normoinsertos, con todas sus estructuras anatómicas presentes,
signo de Frank positivo y simétrico. Conductos auditivos externos permeables, con cerumen abundante de forma
bilateral que no permite evaluar Membranas timpánicas. Trago, antetrago y mastoides no dolorosos, sin signos
de flogosis.
 Naríz: Pirámide nasal normoconfigurada, Mesorrina, fosas nasales permeables, septodesviación a la derecha,
mucosa nasal rosada pálida, húmeda, sin lesiones, con abundantes vibrisas, hipertrofia turbinal inferior bilateral a
predominio izquierdo. Senos paranasales: puntos de Vallex de la cara negativos, transiluminación positiva en
senos maxilares, y frontal derecho, negativa en seno frontal izquierdo.
 Boca y Garganta: Labios Morenos claros, secos, con descamación en hojuelas en su superficie, con desviación
comisural a la derecha, y sialorrea por comisural izquierda. mucosa oral húmeda, rosada pálida sin lesiones.
Mucosa yugal sin lesiones, conducto de stenon permeable sin lesiones. Lengua saborear, central y simétrica tanto
dentro como fuera de la boca. Pared posterior de faringe no congestiva, con aspecto granular, y moderada
rinorrea posterior hialina. Úvula central, velo del paladar Simétrico, móvil, amígdalas palatinas eutróficas,
intravelicas. Reflejo nauseoso presente.
 Cuello: Lateralizado a la izquierda, simétrico, músculos eutróficos. Elementos de la línea media alineados, tiroides
no visible ni palpable grado 0 (OMS 2018). No se palpan ganglios de cadena cervical. Pulso venoso con patrón a-x.
tope oscilante a +3 cm de H2O. no se evidencia ingurgitación yugular. Reflujo abdominoyugular ausente. No se
ausculta soplo carotídeo.
 Tórax: Brevilineo, simetrico, eutrofico; respiración toracoabdominal, regular, profunda. Tórax con tiraje
intercostal leve, bilateral; normoexpansible, normoelastico, fremito vocal simetrico, resonante. Ruidos
respiratorios simétricos con roncus bilaterales. Voz no claramente audible.
 Cardiovascular: ápex en VI espacio intercostal Izquierdo a 1 cm por fuera de línea medioclavicular Ipsilateral,
regular, de 3cm de extensión, intenso, sostenido, desplazado 3 cm en posición de pachón. Latido paraesternal
izquierdo, dinámico, regular; no se palpa latido epigástrico ni frémitos. Ruidos cardíacos rítmicos, R1 único,
normofonético; Soplo protosistólico aórtico, II/IV, no irradiado; R2 único, diástole silente. No se ausculta R3 ni R4.
  Abdomen: Globos a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos presentes; timpánico; blando, deprimible,
no doloroso a la palpación, signo de la oleada y matidez cambiante ausentes, sin megalias. Puntos dolorosos de la
pared anterior, y puño-Percusión negativos.
 Vascular periférico: Pulsos Arteriales presentes en sus ubicaciones anatómicas habituales, Amplios, simétricos,
iguales, y Duros. Dilataciones venosas Tortuosas y Telangiectasias en Miembros inferiores, de predominio en
región poplitea.
 Extremidades: Miembros simétricos, eutróficos sin deformidad ni edema.

 Neurológico: paciente Somnolienta, con Disartria lo que limita evaluación de orientación, y funciones cerebrales
superiores. Lenguaje disartrico. Funciones cerebrales específicas penalizadas por estado de consciencia. Sistema
Motor: masas musculares eutroficas y eutonicas. fuerza muscular ( Test de Daniels) : miembro superior derecho:
hombro 4/5pts, codo 4/5pts y mano 4/5pts; miembro superior izquierdo: hombro, codo y mano 0/5pts,
miembros inferior Derecho: cadera 4/5pts, rodillas 4/5pts y tobillos 4/5pts; Miembro inferior Izquierdo: cadera
0/5, rodillas: 0/5, tobillos: 0/5. Reflejos de estiramiento Muscular II/IV. Reflejos cutaneoabdominales presentes,
simétricos, sin alteraciones; respuesta plantar derecha flexora, izquierda indiferente, sin sucedáneos. Evaluación
de la sensibilidad penalizadas por estado de Consciencia Sensibilidad Dolorosa impresiona conservada.
Coordinación, diadococinesia y taxia no evaluables. Nervios Craneales: 1er y segundo nervio penalizados.
Complejo Oculomotor motilidad Extrínseca del ojo conservada y simétrica, reflejo fotomotor consensual y de
acomodación presentes y simétricos (Evaluados en Luz y Penumbra. 5to Par Reflejo nasociliar, y maseterino
indemnes. 7mo par parálisis Facial periférica Izquierda. 8vo par no evaluable por falta de colaboración. 9no y
10mo par: Úvula central velo del paladar móvil, simétrico, reflejo nauseoso presente. 11vo par: trapecio y
esternocleidomastoideo Derecho eutonico, cuello Lateralizado a la izquierda por parecía de dichos músculos
contralateral. 12vo Nervio Craneal: lengua central, simétrica, Eutonicas, sin fasciculaciones.

1. Paraclínicos Auxiliares y estudios de Imagen:

 EKG (09/03/2021): RS/88/0.12/0.08/+40/0,36/0.32 Trazo: isquemia Subepicardica en región Inferior.

03/03/2021
Hemoglobina 14
Hematocrito 43%
Leucocitos 5070 N L
79 21
Plaquetas 192000
Glicemia 73 MG/dL
Creatinina 0,50 mg/dL
Urea 42 mg/dL
Sodio 137,5 mEq/L
Potasio 6.21 mEq/L
Calcio 9,10 mEq/L
TP 12 seg
TP (C) 12.1 seg
INR 0.99
TTP 46.2 seg
TTP ( C) 28.3 seg
Diferencia 17.9 seg

 Uroanálisis (03/03/2021):
Aspecto: Turbio; Color: Amarillo, Reacción: Ácida, pH: 6, Densidad: 1020, Olor: Amoniacal, Cuerpos Cetonicos: ++,
Proteínas: ++, Nitritos: +, Sangre: +++, Urobilinógeno: -, Pigmentos Biliares: -, Leucocitos: 18-24 por campo. Bacterias:
Moderadas. Células epiteliales planas: escasas por campo. Hematíes Eumorfos: 18-22 por campo. Hematíes Dismorficos:
48-52 por campo. Acumulas Leucocitarios: 2-5 por campo.
 Tomografía Simple de Cráneo:
En vista digital, con cortes axiales de base a Vertex, coronales de anterior a Posterior y sagitales de
Derecha a izquierda donde se observa: aumento de volumen con hipodensidad de partes blandas de
región parietotemporal Izquierda, con indemnidad de tabla ósea en toda su extensión Área extensa de
hipodensidad Fronto-Parieto-Temporal Derecha, sin efecto de masa ni desplazamiento de la línea media.
Senos paranasales Frontales, Maxilares y etmoidales adecuadamente neumatizados, así como celdillas
mastoideas.

 Evolución intrahospitalaria:
Paciente en la 7ma década de la vida quién ingresa a la unidad de cuidados intermedios con planteamiento
diagnóstico de Ictus isquémico extenso en territorio de la arteria cerebral media derecha, con calificación de
NHISS al ingreso de 18 puntos. Ingresa tras estancia de 9 días en servicio de observación de emergencia dónde
permanece en contacto estrecho con pacientes con clínica y serología positiva para SARS Cov2. Se mantiene
hemodinámica mente estable sin cambios de patrón respiratorio, con déficit neurológico focal ya descrito
durante sus primeras 48 horas en servicio de intermedios, no obstante, el 12/03/2021 en horas vespertinas,
presenta sin desencadenantes aparentes Disnea súbita, taquipnea con 32 respiraciones por minuto, con fase
exploratoria prolongada, taquicardia, con 132 LPM, y desaturación con SatO2 con fracción inspirada de oxígeno
de 21% de 88%. En ese orden de ideas, se coloca de forma inmediata oxígeno suplementario por mascarilla, sin
mejoría de la Saturación de oxígeno, sugestiva de insuficiencia respiratoria Aguda por probable trastorno VQ.
Tomando en cuenta manifestaciones clínicas, con taquicardia sinusal como signo clínico de alta sensibilidad para
el planteamiento de trombo embolismo pulmonar se solicita estudio de imagen de tórax con fase vascular en la
que llaman la atención hallazgos compatibles con enfermedad tromboembólica venosa: trombo embolismo
pulmonar, y alteraciones del parénquima pulmonar compatibles con infección por SARS Cov2. En ese sentido se
realiza prueba antigénica para Diagnóstico del mismo, resultando positiva. En contexto de dicho planteamiento,
se inicia anticoagulación con Heparina de bajo peso molecular por contraindicación absoluta de uso de
trombolisis por Ictus y riesgo de transformación hemorrágica. El 14/03/2021 Se traslada por norma
epidemiológica a Centro centinela.