Explicación Seguro de Gastos Médicos Mayores:

Protección Médica a tu Medida es un plan que te brinda tranquilidad, ya que a través del alcance de sus
coberturas, permitirá que tu estabilidad económica y tu patrimonio no se vean afectados a consecuencia de un evento
imprevisto, accidente o enfermedad, que ponga en riesgo tu salud o tu vida.

PRINCIPALES GASTOS CUBIERTOS

Este seguro cubre:
- Los gastos hospitalarios y honorarios médicos erogados a consecuencia de atención médica por accidente o
enfermedad.
- La práctica de deportes vacacionales, ocasionales o amateurs (excepto box, charrería, tauromaquia, deportes
aéreos, alpinismo, espeleología y paracaidismo).
- Tratamientos quiroprácticos, homeopatía y acupuntura.
- Padecimientos psiquiátricos.
- Atención telefónica las 24 horas del día de los 365 días del año a través del servicio de Central Médica en
territorio nacional.
- Cuarto privado estándar y alimentos para el paciente en territorio nacional.
- Cama extra para un acompañante sólo en territorio nacional.
- Medicamentos de acuerdo al diagnóstico, derecho de sala de operaciones, curaciones y recuperación,
análisis, estudios de rayos X, isótopos radioactivos, electrocardiografía, etc.
- Gastos de ambulancia terrestre dentro de los límites de la República Mexicana vía reembolso.
- Honorarios de enfermera con servicio a domicilio, hasta un máximo de 30 días.
- Tratamientos médicos o quirúrgicos dentales, alveolares o gingivales y maxilares, indispensables a
consecuencia de accidente o enfermedad no excluido en la póliza
- Trasplante de Órganos.
- Complicaciones del embarazo, siempre que la asegurada se embarace durante la vigencia de la póliza.


NOTAS IMPORTANTES:


En caso de contratar el plan PREMIUM, si se atiende en un hospital de nivel INTERMEDIO el coaseguro baja hasta 7%
y se atiende en un hospital de nivel BÁSICO, el coaseguro se elimina.

En caso de contratar el plan INTERMEDIO, si se atiende en un hospital de nivel BÁSICO, el coaseguro baja hasta 7%,
se atiende en un hospital de nivel PREMIUM, por penalización, el coaseguro se incremente de 30%.

En caso de contratar el plan BÁSICO si se atiende en un hospital de nivel PREMIUM o INTERMEDIO, por penalización,
el coaseguro se incremente de 30%.
 EXPLICACIÓN TERMINOS SEGURO

SUMA ASEGURADA
Es la cantidad máxima con la que tu aseguradora te cubre, lo bueno es que es reinstalable por enfermedad, es decir,
si tu suma asegurada es de 100 Millones, puedes disponer de 100 Millones para cada enfermedad que pudieras
presentar. Se reinstala automática para nuevos padecimientos sin costo alguno.

DEDUCIBLE
Este es un pago que realizarás una sola vez por enfermedad, es fijo y el monto del mismo se establece al contratar tu
seguro. Además, en Kalmy recomendamos protegerte con un deducible 0 por accidente, así en caso de accidente
puedes olvidarte por completo del deducible.

COASEGURO
El coaseguro es la segunda participación que tendrás, es un porcentaje fijo que se aplica sobre los gastos médicos
generados y en este, el deducible juega a tu favor, se calcula así:
Si tienes un coaseguro del 10%, generaste un gasto total de $100,000 y cubriste un deducible de $15,000, a tu gasto
total le restamos el deducible, quedando con $85,000, sobre esta cantidad aplicamos el 10% de tu coaseguro,
generando así un pago de solo $8,500.

TOPE DE COASEGURO
En Kalmy sabemos que hay ocasiones en que los gastos médicos crecen mucho más de lo esperado, por eso fijamos
un tope de coaseguro que es el límite máximo que puede alcanzar tu pago de coaseguro. Tomemos como ejemplo el
caso anterior pero imaginando que los gastos se elevaron a 1 millón de pesos, le restamos tu deducible de $15,000
para tener un subtotal de $985,000 y un pago de coaseguro de $98,500, pero si fijamos tu tope de coaseguro en
$50,000 solo pagarías esta cantidad.

APOYO EN MATERNIDAD (opcional)
El apoyo en maternidad es una cantidad de dinero que, generalmente, se entrega una vez finalizado tu embarazo y
está enfocado a ayudarte a cubrir el costo de tu parto o cesárea. PERO ES IMPORTANTE saber que por default, tu
seguro ya te tiene cubierta contra cualquier complicación que pueda surgir durante el embarazo y parto, así como
las afecciones que pudiera presentar el recién nacido. Además, ya cuentas con un apoyo por default, por concepto
de recién nacido sano de $5,000 pesos. Lo puedes incrementar hasta $50,000 pesos.

EMERGENCIA EN EL EXTRANJERO (opcional)
Reembolso de gastos originados por una emergencia médica en el extranjero hasta la suma asegurada contratada.
Aplica para viajes de hasta 90 días. Aplica deducible.

ATENCIÓN NACIONAL (opcional)
Cubre, en caso de enfermedad, todos los hospitales de la República Mexicana del mismo nivel contratado en su
estado de origen. En caso de accidentes o urgencia médica, en automático, cubre en toda la República sin esa
opción.

PADECIMIENTOS PREEXISTENTES NO DECLARADOS (opcional)
En caso de no haber declarado algún padecimiento preexistente en la solicitud por el cual no se haya erogado ningún
gastos o recibido tratamiento y que no viene específicamente excluido en las condiciones generales, entonces, la
aseguradora cubrirá hasta $400,000 pesos.


COMPLIACIONES DE GASTOS NO CUBIERTOS (opcional)
Cubre hasta un suma asegurada de $300,000 pesos complicaciones de gastos médicos que aparecen en exclusión en
las condiciones generales del seguro. Por ejemplo, los tratamientos para fertilidad no son cubiertos por el seguro
peor en caso de complicación debido a esos tratamientos el seguro cubrirá hasta el monto de $300,000 pesos.

0 DEDUCIBLE POR ACCIDENTE
En caso de accidente, no pagas deducible y desde el primer peso gastado puedes hacer uso del seguro.

DENTAL
Cubre diagnóstico y consulta sin costo. Incluye una limpieza gratis al año, descuento de hasta el 80% en consulta de
emergencia en horario normal (Horario de atención regular en los consultorios de la red de dentistas), radiología
(Periapical, oclusal y aleta de mordida), operatoria Dental sencilla (Amalgamas y resinas), cirugía Dental sencilla
(Extracción simple y de restos radiculares expuestos), endodoncia…

VISIÓN
Cubre Consulta optométrica, paquete de Armazón oftálmico, incluye plásticos Ultralite CR-39 monofocales o bifocales
Flat Top L-28, estuche de tela, lentes de contacto oftálmicos graduados (producto para 1 año de 1 par de suaves ó 4
cajas de frecuent y no cosméticos), solución Multiplus Ultra 120ml y estuche para lente de contacto básico. La suma
asegurada es de $2,000 pesos con deducible de $300 pesos.

CENTRAL MÉDICA
Atención telefónica las 24 horas del día de los 365 días del año.

PERIODO DE ESPERA
Las aseguradoras determinan un tiempo mínimo que debe pasar después de la contratación para hacer frente a
algunas condiciones médicas o padecimientos, siempre y cuando las primeras manifestaciones de los mismos no se
presenten durante este periodo. Por ejemplo, generalmente el periodo de espera para cubrir un embarazo suele ser
de 10 meses. Para problemas de rodillas o de piedras en los riñones y hasta de cáncer, el tiempo de espera es de 1 a 2
años dependiendo la aseguradora.

PAGOS SINIESTROS

Para cubrir tus gastos médicos las aseguradoras presentan dos métodos de pago:

DIRECTO:
Por este método la aseguradora cubre tus gastos directamente con el hospital que te prestó el servicio. Al salir del
hospital sólo pagas tu deducible y coaseguro y no tienes que adelantar ningún pago. Por eso, es muy IMPORTANTE, ir
a los hospitales que corresponden a tu plan contratado.

Para obtener el beneficio de Pago Directo en MAPFRE, el asegurado deberá comunicarse a MAPFRE o KALMY antes
de ingresar al hospital o en el camino hacia el hospital, para aplicar el pago directo cuando la estancia sea menor a 24
horas. En caso de accidente o una emergencia médica, esa regla no aplica y el asegurado puede acudir al hospital sin
previo aviso.

REEMBOLSO:
Con este método después de atenderte, cubres tus gastos con el hospital que te atendió y después la aseguradora te
reembolsa el monto acordado. En Kalmy, no recomendamos usar ese método ya que puede tardar entre 5 y 15 días
hábiles dependiendo la aseguradora. Además que el trámite es más tedioso, ya que debes de entregar una serie de
papeles. Ver qué hacer en caso de siniestros.

KALMY se encarga de llevar la asesoría y seguimiento en caso de siniestros para que el
asegurado sólo se dedique a cuidar su salud. Por eso desarrollamos una app para
proporcionarte ese apoyo de forma ágil!

IMPORTANTE

En caso de que el asegurado NO se comunique previamente a Mapfre o a KALMY, el gasto será cubierto mediante
reembolso, hasta un 70%.
.

RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD

MAPFRE reconoce la antigüedad siempre y cuando, el asegurado no ha tenido padecimientos previos graves y que al
momento de la emisión de la póliza presenta copia de la carátula de la póliza actual o carta de reconocimiento de
antigüedad de la aseguradora anterior y el último comprobante de pago sea factura o impresión de pantalla del
estado de cuenta dónde se ve reflejado el pago del seguro anterior. NO APLICA reconocimiento de antigüedad para
maternidad y SIDA.

TIEMPO DE ESPERA

DESDE EL PRIMER DÍA

Cualquier accidente o urgencia médica (infarto, apendicitis, derrame cerebral…).

PERIODO DE ESPERA DE 30 DÍAS
Se cubre cualquier enfermedad a excepción de las indicadas en tiempo de espera.
COVID -19.

PERIODO DE ESPERA DE 6 MESES
Padecimientos de rodilla.

PERIODO DE ESPERA DE 10 MESES
Apoyo de Maternidad. Para esta cobertura no aplica deducible ni coaseguro. Esta cobertura se otorga a las
aseguradas de la póliza entre 15 y 44 años de edad. Sólo opera en Territorio Nacional y franja fronteriza.

PERIODO DE ESPERA DE 12 MESES (1 año)
Tratamiento médico o quirúrgico de:
! Padecimientos ginecológicos.
! Padecimientos relacionados con columna vertebral.
! Insuficiencias del piso perineal.
! Vesícula y vías biliares.
 ! Litiasis del sistema urinario.
! Várices.
! Hipertensión Arterial.
! Diabetes Mellitus.
! Hernias inguinales, inguino escrotales y post incisionales.
! Glándulas mamarias. En caso de fibrosis quística mamaria o cualquier otra afección tumoral.
! Cáncer (Tumor Maligno).
! Gastos relativos a cirugía nasal, para lo cual deberá presentar fotografías y estudios radiográficos previos al
evento quirúrgico.
! Cirugía de pared y hernias abdominales.

PERIODO DE ESPERA DE 24 MESES (2 años)
! Circuncisión, siempre y cuando no sea con fines profilácticos. No opera el reconocimiento de antigüedad
descrito en la sección 1ª, numeral 1.44.
! Cataratas: MAPFRE considerará como un solo evento las cataratas que se presenten en ambos ojos siempre y
cuando el tiempo transcurrido entre la cirugía de uno y otro no sea mayor a 6 meses. En este caso se aplicará
un solo deducible y coaseguro.
! Tratamiento médico o quirúrgico de amígdalas y adenoides.
! Padecimientos ano rectales.
! Padecimientos prostáticos y artritis reumatoide.
! Hallux valgus (juanetes).
! Apnea obstructiva (enfermedad del sueño).
! Aparatos auditivos
! Intervenciones quirúrgicas para corregir problemas de refracción (miopía, hipermetropía y astigmatismo),
siempre que el asegurado tenga más de 5 dioptrías en al menos uno de los ojos, presentándose un estudio de
paquimetría o topometría corneal.

PERIODO DE ESPERA DE 60 MESES (5 años)
! Infección por Virus de Inmuno Deficiencia Humana (VIH) y sus complicaciones (SIDA), siempre y cuando los
anticuerpos VIH sean seropositivos y no hayan sido detectados antes o durante este período. La suma
asegurada máxima para esta cobertura es $ 4,000,000 pesos (cuatro millones de pesos 00/100 m.n.), o la
suma asegurada básica, lo que sea menor.
! Intervenciones quirúrgicas para corregir problemas de refracción (miopía, hipermetropía y astigmatismo) de
menos de 5 dioptrías.

PRINCIPALES EXCLUSIONES

Padecimientos preexistentes, salvo reconocimiento de antigüedad.

Tratamiento con fines profilácticos y preventivos, curas de reposo y check-up.

Tratamiento de calvicie, obesidad, acné, intervenciones quirúrgicas o tratamientos para el control de la natalidad,
infertilidad y/o esterilidad, tratamiento médico o quirúrgico de
astigmatismo, miopía y estrabismo.

Suicidio o intento de suicidio.

Gastos originados por las lesiones producidas como consecuencia de la práctica o actividad profesional de cualquier
deporte.

BENEFICIOS KALMY

Independientemente de la aseguradora que elijas con KALMY te incluimos de forma GRATUITA un

programa wellness que incluye los siguientes beneficios:

• Descuentos en estudios y chequeos hasta 50%.
• Programa de telemedicina gratis.
• Programa de deporte online: 1 mes gratuito y después tarifa preferencial a $75 pesos al mes.
• Programa de psicología: 1era sesión gratuita y después tarifa preferencial a $450 pesos la sesión.
• Descuento en Gimnasios y otro establecimientos.

¿QUIÉN ES KALMY?

KALMY es tu súper agente digital de seguros, te cuidamos siempre, optimizando y personalizando tus necesidades de
seguros para que siempre estén más accesibles, transparentes y comprensibles. Con KALMY tus seguros son más
completos, más baratos y para mejorar tu experiencia, gracias a la app KALMY, te damos acceso a toda la información
de tus seguros en curso en un lenguaje sencillo y un apoyo 24/7 en caso de siniestros.
Somos un broker en seguros registrado delante de la Comisión Nacional de Seguros Fianzas (CNSF) con el número de
cédula G263065 y trabajamos actualmente con 12 aseguradoras.

¿CÓMO FUNCIONA KALMY?

En cualquier problema, estamos contigo.

Desde la app Kalmy, cada asegurado puede reportar siniestros
directamente con el equipo de Kalmy de forma inmediata y a
cualquier hora. En Kalmy acompañamos a cada asegurado desde el
momento del siniestro hasta saber que todo está bien.





 Cuidamos de los tuyos

Con nuestra app, cada asegurado tiene toda la información de su seguro resumida
en un lenguaje sencillo para gestionar todo desde la palma de su mano, de la forma
más accesible y sencilla. También, podrán directamente contactarse con el equipo
Kalmy para ayudar a resolver cualquiera de sus dudas.

CASOS REALES SINIESTROS

*Por tema de confidencialidad, se cambiaron los nombres.

CASO 1:
ENFERMEDAD:
María tiene una póliza con NIVEL DE HOSPITAL PREMIUM, deducible de $10,000 pesos y 10% de coaseguro topado a
$60,000 pesos.

María ingresó a un hospital PREMIUM por neumonía, al momento de
realizar la tomografía de torax, se detecta una mancha al nivel del corazón y necesita una operación de urgencia a
corazón abierto.

COSTO TOTAL (gastos hospitalarios + honorarios medico + estudios): $1,580,000 pesos
Como María tuvo dos PADECIMIENTOS (neumonía y cardiopatia reumática), pagó 2 deducibles, 1 por cada
padecimiento. Entonces, pagó $20,000 pesos de deducibles.

El coaseguro del 10% se calcula sobre el costo total menos el deducible ya pagado.
Y se desglosa de la siguiente manera: 10% por concepto de ingreso hospitalario y 10% por concepto de honorarios
médicos, estudios, medicinas...
La reducción de coaseguro aplica SOLO por concepto de ingreso hospitalario.
CALCULO COASEGURO: 1,580,000 – 20,000 = 1,560,000

El gasto hospitalario (cuarto, comida...) fue de $650,000 pesos, ya descontando el deducible, entonces el 10% son
$65,000 pesos.
El costo de los honorario médicos y estudios fueron de $910,000 pesos entonces el 10% son $91,000 pesos.

RESUMEN:
Deducible: $20,000, dos veces $10,000 pesos
Coaseguro: $156,000 pesos pero está topado a $60,000 pesos.
En TOTAL, sumando deducible y coaseguro, María pagó $80,000 pesos y la aseguradora $1,500,000.

OJO: los kit de bienvenida del hospital, alimentos acompañantes, control de TV, llamadas telefónicas, gastos no
relacionados con el padecimiento no son gastos incluidos en el seguro de gastos médicos.


CASO 2:
ACCIDENTE:

Jorge se cayó en bicicleta y se torció la muñeca. Su seguro de gastos médicos aplica eliminación de deducible por
accidente, su coaseguro es del 10% topado a $30,000 pesos. Su nivel hospitalario es Premium pero se atendió en un
hospital de nivel básico.

COSTO TOTAL DEL HOSPITAL: $35,000 pesos

CALCULO COASEGURO:
El desglose de la factura fue de $10,000 pesos de gastos hospitalarios y $15,000 de honorarios médicos y estudios.

De los $10,000 pesos de gastos hospitalarios, no pagó coaseguro porque se atendió en un nivel de hospital básico y
su plan contratado es PREMIUM.

De los $15,000 pesos de honorarios médicos, pagó el 10% que son $1,500 pesos.

RESUMEN:
Deducible: $0 pesos
Coaseguro: $1,500 pesos

En TOTAL, Jorge pagó $1,500 pesos y la aseguradora $33,500 pesos.

Jorge después necesitó rehabilitación y medicina. De las rehabilitaciones y medicinas, siempre pagará el coaseguro
del 10% + iVA. Hasta llegar al tope contratado de $30,000, es cuando ya no pagará el coaseguro por concepto del
padecimiento que tuvo.

OJO: Para el tema de medicina el coaseguro es del 10% pero la aseguradora puede llegar a negar el pago de ciertas
medicinas si no están directamente vinculadas con el padecimiento declarado. Por ejemplo, aspirina, acido fólicos...
suelen no entrar a reembolso

Te invito a conocer más de nosotros en nuestra página web:

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Emmanuelle Brunet
CEO KALMY
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