Declaración Jurada
Yo, _________________________________________de nacionalidad peruana; con
documento nacional de identidad Nº _______________, estado civil conviviente, con
domicilio en:_________________________, distrito de _______________, provincia de
________________________, departamento de _______________, despeñándome como
_______________________________, declaro bajo juramento que:
- Vivo en familia y armonía con mi conviviente CAMPOS BONILLA ANTONIA
JOSEFINA identificada con DNI N°44169571, mis menores hijos:
___________________________________, de ___ años de edad,
_______________________________, de ___ años de edad y la sobrina de mi
conviviente, de nombre FUENTES BARZOLA LEYDY SOFIA con DNI N° 60002962,
desde hace _____ años, en mi casa sito en
_______________________________________________.
- Mi conviviente y mi persona durante ____ años nos hemos hecho cargo de la
alimentación, salud, educación, recreación y cuidado de su sobrina FUENTES
BARZOLA LEYDY SOFIA con DNI N° 60002962.
- Nunca hemos recibido ningún tipo de ayuda o asistencia para la subsistencia de la
menor FUENTES BARZOLA LEYDY SOFIA con DNI N° 60002962 por parte de su
progenitor.
- La convivencia que hemos tenido siempre en mi hogar a sido de amor y armonía.
Me afirmo y ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo la presente declaración jurada.
Huánuco, 01 de noviembre del 2021.
Nombre:______________
DNI Nº:_______________
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