Colelitiasis

Por 
 

Ali A. Siddiqui
, MD, Thomas Jefferson University

Última modificación del contenido jun. 2018

INFORMACIÓN: PARA PACIENTES

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La colelitiasis es la presencia de uno o varios cálculos (litiasis vesicular)

en la vesícula biliar. En los países desarrollados, alrededor del 10% de
los adultos y el 20% de los individuos > 65 años tienen cálculos biliares.
Los cálculos biliares tienden a ser asintomáticos. El síntoma más
frecuente es el cólico biliar, y los cálculos no producen dispepsia ni
intolerancia a los alimentos ricos en grasas. Las complicaciones más
graves abarcan colecistitis, obstrucción de las vías biliares (por cálculos
en los conductos biliares [coledocolitiasis]), a veces con infección
(colangitis) y pancreatitis litiásica. El diagnóstico suele llevarse a cabo
con ecografía. Si la colelitiasis provoca síntomas o complicaciones, está
indicada la colecistectomía.

(Véase también Generalidades sobre la función biliar ).

Los factores de riesgo para el desarrollo de litiasis vesicular son el sexo femenino, la
obesidad, la edad avanzada, la etnia indoamericana, la dieta occidental, una pérdida
rápida de peso y los antecedentes familiares. La mayoría de los trastornos de las vías
biliares son secundarios a cálculos.

Fisiopatología
La arenilla biliar suele ser precursora. Está formada por bilirrubinato de calcio (un
polímero de la bilirrubina), microcristales de colesterol y mucina. La arenilla biliar se
desarrolla durante la estasis vesicular, como en el embarazo o en pacientes que reciben
nutrición parenteral total. La mayor parte de los pacientes con arenilla biliar no presentan
síntomas y ésta desaparece cuando el trastorno primario se resuelve. En forma
alternativa, la arenilla puede evolucionar hacia la formación de cálculos o migrar a las
vías biliares, con obstrucción de los conductos y producción de cólicos
biliares, colangitis  o pancreatitis .
Hay varios tipos de cálculos biliares.

Los cálculos de colesterol son responsables de > 85% de los cálculos en el mundo

occidental. Para que se formen cálculos de colesterol, se requieren los siguientes
elementos:
 La bilis debe estar sobresaturada con colesterol. En condiciones normales,
el colesterol no hidrosoluble se convierte en hidrosoluble al combinarse
con sales biliares y lecitina y formar micelas mixtas. La sobresaturación de
la bilis con colesterol se debe con mayor frecuencia a una secreción
excesiva de colesterol (como en pacientes obesos o diabéticos ) pero
también puede ser secundaria a una reducción de la secreción de sales
biliares (p. ej., en la fibrosis quística como resultado de la malabsorción de
sales biliares) o de la secreción de lecitina (p. ej., en un trastorno genético
infrecuente que ocasiona una forma de colestasis intrahepática progresiva
familiar).
 El exceso de colesterol debe precipitar en la solución en forma de
microcristales sólidos. Esta precipitación en la vesícula biliar se acelera en
presencia de mucina, que es una glucoproteína, o de otras proteínas
presentes en la bilis.

 Los microcristales deben agregarse y crecer. Este proceso se facilita

gracias al efecto fijador de la mucina, que forma una estructura básica, y a
la retención de los microcristales en la vesícula biliar, que compromete la
contractilidad como consecuencia del esceso de colesterol en la bilis.

Los cálculos de pigmento negro son cálculos pequeños y duros formados por

bilirrubinato de calcio (Ca) y sales de Ca inorgánicas (p. ej., carbonato de Ca, fosfato de
Ca). Los factores que aceleran el desarrollo de los cálculos son la hepatopatía
alcohólica , la hemólisis crónica y la edad avanzada.
Los cálculos de pigmentos marrones son blandos y ricos en grasas y están formados
por bilirrubinato y ácidos grasos (palmitato o estereato de Ca). Estos cálculos se forman
durante las infecciones, la inflamación y la infestación por parásitos (p. ej., trematodos
hepáticos en Asia).
Los cálculos biliares crecen a una velocidad de entre 1 y 2 mm/año y tardan entre 5 y 20
años para alcanzar un tamaño suficiente que pueda ocasionar problemas. La mayoría de
los cálculos se forman dentro de la vesícula biliar, pero los de pigmentos marrones se
moldean en los conductos. Los cálculos biliares pueden migrar hacia el conducto biliar
después de la colecistectomía o, sobre todo los cálculos de pigmento marrón, pueden
desarrollarse detrás de estenosis como consecuencia de la estasis y de la infección.
Signos y síntomas
Alrededor del 80% de las personas con cálculos biliares son asintomáticas. Las demás
personas con cálculos presentan síntomas que abarcan desde un tipo característico de
dolor (cólico biliar) hasta colecistitis y colangitis capaz de amenazar la vida del paciente.
El cólico biliar es el síntoma más frecuente.

En ocasiones, los cálculos atraviesan el conducto cístico sin causar síntomas. No

obstante, la migración de la mayoría de los cálculos produce obstrucción del conducto
cístico que, aunque sea transitoria, desencadena un cólico biliar. El cólico biliar
comienza en forma típica en el cuadrante superior derecho del abdomen, pero puede
localizarse en cualquier sitio del abdomen. Con frecuencia, puede circunscribirse con
dificultad, en particular en los pacientes diabéticos y en los adultos mayores. El dolor
podría irradiar a la espalda o el brazo.

Los episodios se establecen en forma súbita, se intensifican entre 15 min y 1 h después

del comienzo, mantienen una intensidad estable (sin cólicos) durante hasta 12 h (en
general, < 6 h); luego desaparecen de manera gradual durante 30 a 90 min y dejan un
dolor sordo. El dolor suele ser suficientemente intenso como para que los pacientes
concurran al departamento de emergencias para su alivio. También pueden
experimentarse náuseas y vómitos en forma frecuente, pero sin fiebre ni escalofríos
salvo que se desarrolle colecistitis. Podría detectarse hipersensibilidad leve a la
palpación del cuadrante superior derecho del abdomen o el epigastrio, pero sin signos
peritoneales. Entre los episodios, los pacientes se sienten bien.
Aunque el cólico biliar puede comenzar tras una comida pesada, los alimentos ricos en
grasas no se consideran un factor desencadenante específico. Los síntomas
gastrointestinales inespecíficos, como la distensión abdominal y las náuseas, se
atribuyeron en forma errónea a la enfermedad vesicular. Estos síntomas son frecuentes
y su prevalencia es similar en la colelitiasis, la úlcera péptica y los trastornos
gastrointestinales funcionales.
Perlas y errores

 Los alimentos grasos no son causas específicas de cólico biliar, y los gases, la
hinchazón y las náuseas no son síntomas específicos de la enfermedad de la
vesícula biliar.

Existe escasa correlación entre la gravedad y la frecuencia de los cólicos biliares y los
cambios anatomopatológicos en la vesícula biliar. Los cólicos biliares pueden
desarrollarse sin colecistitis. Si el cólico dura > 12 h, en particular si se asocia con
vómitos o fiebre, es probable que el paciente presente colecistitis o pancreatitis.
Diagnóstico
  Ecografía

La litiasis vesicular se sospecha en pacientes con cólicos biliares. La ecografía

abdominal es la prueba de diagnóstico por imágenes  de elección para detectar los
cálculos biliares, con una sensibilidad y una especificidad del 95%. La ecografía también
muestra con exactitud la arenilla biliar. La tomografía computarizada (TC), la resonancia
magnética (RM) y la colecistografía oral (que rara vez se indica en la actualidad, aunque
es bastante precisa) pueden considerarse procedimientos alternativos. La ecografía por
vía endoscópica detecta con gran sensibilidad los cálculos pequeños (< 3 mm) y podría
ser necesaria si los resultados de las demás pruebas son controversiales.
Ecografía abdominal (cálculos biliares)

© SPRINGER SCIENCE+BUSINESS MEDIA

Las pruebas de laboratorio no suelen ser útiles y, en forma típica, son normales excepto
cuando se desarrollan complicaciones.

Los cálculos biliares asintomáticos y la arenilla biliar suelen identificarse en forma

incidental en estudios de diagnóstico por la imagen, en general ecografía, indicada para
otras causas. Entre el 10 y el 15% de los cálculos está calcificado y es visible en las
radiografías simples.

Pronóstico
Los pacientes con cálculos biliares asintomáticos desarrollan síntomas a una velocidad
de alrededor del 2% por año. El síntoma más común es el cólico biliar, más que las
complicaciones biliares mayores. Una vez establecidos los síntomas biliares, es probable
que recidiven, y entre el 20 y el 40% de los pacientes vuelve a experimentar dolor en un
año, con 1 a 2% de complicaciones por año, como por
ejemplo colecistitis, coledocolitiasis , colangitis  y pancreatitis litiásica .
Tratamiento
 Para los cálculos sintomáticos: colecistectomía laparoscópica o a veces
disolución de los cálculos utilizando ácido ursodesoxicólico

 Para los cálculos asintomáticos: Conducta expectante

La mayoría de los pacientes asintomáticos deciden que las molestias, los costos y los
riesgos de la cirugía electiva no justifican la extirpación de un órgano que nunca causará
una enfermedad con manifestaciones clínicas. No obstante, si surgen síntomas, debe
indicarse la extirpación de la vesícula biliar (colecistectomía), porque es probable que el
dolor vuelva a aparecer y que se desarrollen complicaciones graves.

Cirugía
La cirugía puede llevarse a cabo con una técnica abierta o laparoscópica.

La colecistectomía abierta, que consiste en la realización de una incisión abdominal

grande para la exploración directa del área, es una técnica segura y eficaz. Su tasa de
mortalidad global se aproxima a 0,1% cuando se realiza en forma electiva durante un
período libre de complicaciones.

La colecistectomía por vía laparoscópica es el tratamiento de elección. El procedimiento

emplea videoendoscopia e instrumentación a través de incisiones abdominales
pequeñas y es menos invasivo que la colecistectomía abierta. El resultado es una
convalescencia mucho más breve, con menos molestias posoperatorias y mejores
resultados estéticos, aunque sin aumento de la tasa de morbimortalidad. La técnica
laparoscópica debe convertirse en un procedimiento abierto en el 2 al 5% de los
pacientes, en general porque no es posible definir la anatomía biliar o porque no se
puede manejar una complicación. En forma característica, la edad avanzada aumenta
los riesgos de cualquier tipo de cirugía.

La colecistectomía previene en forma eficaz los cólicos biliares futuros, pero es menos
útil para evitar los síntomas atípicos como dispepsia. Esta técnica quirúrgica no genera
problemas nutricionales ni limitaciones en la dieta. Algunos pacientes desarrollan
diarrea, a menudo debido a que se desenmascara un trastorno de malabsorción de sales
biliares en el íleon. La colecistectomía profiláctica sólo se justifica en pacientes
asintomáticos con colelitiasis si poseen cálculos grandes (> 3 cm) o una vesícula biliar
calcificada (en porcelana), dado que ambos trastornos aumentan el riesgo de
desarrollar carcinoma de vesícula biliar .

Disolución de los cálculos

En los pacientes que rechazan la cirugía o que presentan un riesgo quirúrgico elevado
(p. ej., debido a una enfermedad concomitante o a enfermedad avanzada), los cálculos
biliares podrían disolverse si se ingieren ácidos biliares durante varios meses. Los
mejores candidatos para este tratamiento son los pacientes con cálculos pequeños
radiolúcidos (que tienen más probabilidades de estar formados por colesterol) en una
vesícula biliar funcionante no obstruida (que se confirma con un llenado normal en
la colegammagrafía o la colecistografía oral o si no se detectan cálculos en el cuello
vesicular).
La administración de entre 4 y 5 mg/kg por vía oral 2 veces al día o 3 mg/kg por vía oral
3 veces al día (8 a 10 mg/kg/día) de ácido ursodesoxicólico disuelve el 80% de los
cálculos diminutos (< 0,5 cm de diámetro) en 6 meses. Los cálculos más grandes (la
mayoría) se asocian con una tasa de éxito mucho menor, incluso con dosis elevadas de
ácido ursodesoxicólico. No obstante, después de la disolución exitosa, vuelven a
formarse cálculos en el 50% de los pacientes dentro de los siguientes 5 años. Por lo
tanto, la mayoría de los individuos no se consideran candidato adecuado y prefieren la
colecistectomía por vía laparoscópica. Sin embargo, el ácido ursodesoxicólico en dosis
de 300 mg por vía oral 2 veces al día puede ayudar a prevenir la formación de cálculos
en pacientes obesos mórbidos que pierden peso con rapidez después de una cirugía
bariátrica o mientras reciben una dieta muy hipocalórica.
En la actualidad, no se dispone de métodos para fragmentar los cálculos (litotripsia de
onda de choque extracorpórea) que ayuden a disolverlos y a eliminarlos en la vesícula
biliar.

Conceptos clave
 En los países desarrollados, alrededor del 10% de los adultos y el
20% de los individuos > 65 años tienen cálculos biliares, pero el 80%
son asintomáticos.

 La ecografía abdominal es sensible y específica en un 95% para

detectar los cálculos biliares.

 Una vez que se presentan los síntomas (por lo general el cólico biliar),
el dolor vuelve en el 20 al 40% de los pacientes/año.

 Tratar a la mayoría de los pacientes que tienen cálculos biliares

sintomáticos con colecistectomía por vía laparoscópica.

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