TESIS CARRERA DE MAESTRÍA EN FÍSICA MÉDICA

DOSIMETRÍA IN VIVO CON EL USO DE OSL

NANODOT EN RADIOTERAPIA CON INTENSIDAD
MODULADA

Fı́s. José Alejandro Rojas López

Maestrando

Mgter. Héctor Ricardo Agüero Mgter. Ariel Mancuzo

Director Co-director

Miembros del Jurado

Bioing. Edgardo Garrigó (Centro Médico Dean Funes)
Dr. Mariano Gómez Berisso (Instituto Balseiro, Centro Atómico Bariloche)
Mgter. Pablo Andrés (Instituto Balseiro, Centro Atómico Bariloche)

Diciembre 2019

Servicio de Radioterapia – Fundación Escuela de Medicina Nuclear

Instituto Balseiro
Universidad Nacional de Cuyo
Comisión Nacional de Energı́a Atómica
Argentina
A ustedes,
porque el amor seguirá estando
aunque nuestros cuerpos estén ausentes.
Por ustedes, todo.
Con ustedes, siempre.

Nullius in verba.
 v

2019. Instituto Balseiro, autor y director de tesis de este trabajo.

Eres libre de utilizar, copiar, distribuir, mejorar y comunicar públicamente la

obra bajo las siguientes condiciones:

Reconocimiento. Debes reconocer los créditos de esta obra de la manera

especificada por el autor.

Compartir bajo la misma licencia. Si alteras o transformas esta obra, o

generas una obra derivada, sólo puedes distribuir la obra generada bajo una
licencia idéntica a ésta. Al reutilizar o distribuir la obra debes dejar bien claros
los términos de la licencia.
Algunas de estas condiciones pueden no aplicarse si se obtiene el permiso de los
titulares de los derechos de autor.

Las condiciones anteriores no pueden ser revocadas.

Agradecimientos

Agradezco a la Fundación Escuela de Medicina Nuclear (FUESMEN) y a todos los

integrantes del servicio de radioterapia (en especial a los técnicos) por las facilidades
brindadas, por permitir llevar a cabo el desarrollo de este trabajo con los recursos
necesarios y por los mates compartidos. Al servicio de radiofı́sica sanitaria de
FUESMEN por la disponibilidad del equipo lector.

Al Instituto Balseiro por brindarme la formación académica y profesional en el

área de la fı́sica médica. A la Comisión Nacional de Energı́a Atómica por el apoyo
económico brindado para concluir el posgrado.

A mi mamá, mi papá, Lala, Tuna y Chuch por ser mi empuje en esta vida
tombola y siempre acompañarme en todas mis decisiones aún cruzando meridianos.
Por ustedes dum spiro spero.

A Gise y al pequeño Dante que están por descubrir de otra forma este mundo:
por enseñarme que lo importante no es mantenerse vivo, sino mantenerse humano y
por mostrarme que en la vida, lo valioso se encuentra en los detalles.

A Feli, a Onias y a Rober por los momentos disfrutados juntos en este año y
medio y por dejarme ser parte de su familia.

A Lau por disfrutar juntos del pánico que provoca tener la vida por delante.
Porque no dejamos de creer que las palabras y las poesı́as sı́ pueden cambiar el mundo.

A mi director y co-director de tesis, Héctor Agüero y Ariel Mancuzo, por el

constante apoyo y tiempo brindado en la corrección de este trabajo y en los
conocimientos invaluables transmitidos.

Al Dr. Sergio Binia por el interés en el desarrollo de este proyecto, por la ayuda en la
implementación del sistema de dosimetrı́a y por las valiosas correcciones de este trabajo.

vii
viii Agradecimientos

A la Dra. Marı́a Ester Brandan, por sus consejos y por animarme a realizar
este posgrado.

A todas y todos con quienes compartı́ historias y por mi mala memoria, esté
omitiendo.
Índice de siglas y acrónimos

A continuación son presentadas las abreviaturas empleadas en este trabajo.

3D-CRT: Radioterapia ·D conformada

AAA: Analytical Anisotropic Algorithm | Algoritmo analı́tico de anisotropı́a
AAPM: American Association of Physicist in Medicine | Asociación americana de
fı́sicos en medicina
AP: Antero-posterior
CBCT: Cone Beam Computed Tomography | Tomografı́a computada por haz cónico
CI: Cámara de ionización
CT: Computed Tomography | Tomografı́a computada
DFS: Distancia fuente-superficie
DPA: Distancia postero-anterior
DTA: Distance-to-agreement | Distancia para la concordancia de la dosis
FUESMEN: Fundación Escuela de Medicina Nuclear
HVL: Half Value Layer | Capa hemirreductora
IGRT: Image Guided Radiotherapy | Radioterapia guiada por imágenes
IMRT: Intensity Modulated Radiotherapy | Radioterapia de intensidad modulada
LC: Lı́mite de confianza
LD: Lateral derecho
MIRS: Modular Integrated Radiotherapy System | Sistema integral modular de
radioterapia
MLC: MultiLeaf Collimator | Colimador Multiláminas
NA: Nivel de acción
OAR: Organ At Risk | Órgano de riesgo
OIEA: Organización Internacional de Energı́a Atómica
OSL: Optically Stimulated Luminescence | Luminiscencia estimulada ópticamente
PTV: Planning Target Volume | Volumen objetivo planificado
RT: Radioterapia
SBRT: Stereotactic Body Radiotherapy | Radioterapia estereotáxica corporal
TC: Tamaño de campo
TCT: Telecobaltoterapia

ix
x Índice de siglas y acrónimos

TLD: Thermoluminescent Dosemeter | Dosı́metro termoluminiscente

TPS: Treatment Planning System | Sistema de planificación del tratamiento
UM: Unidades monitoras
VMAT: Volumetric Modulated Arc Therapy | Arcoterapia Volumétrica de Intensidad
Modulada
Índice de sı́mbolos

A continuación son presentados los sı́mbolos de factores y ecuaciones empleados en

este trabajo.

δx Precisión del promedio de un conjunto de medidas xi

∆x Incertidumbre asociada a una medida x
NA Nivel de acción
Mraw Lectura cruda obtenida del OSL
Mbkg Lectura pre-irradiación del OSL
Mcorr Lectura promedio corregida por Mbkg y por depletion
ND,W kL Factor de linealidad según el AAPM TG-191
kdep Factor de corrección por depletion
ks,i Factor de sensibilidad individual
kE Factor de corrección por energı́a
kθ Factor de corrección angular
kf Factor de corrección por fading
kT Factor de corrección por temperatura
kḊ Factor de corrección por tasa de dosis
kScp Factor de corrección por tamaño de campo
kd Factor de corrección por cambio de profundidad
kcuña Factor de corrección por la transmisión de cuña
kOA Factor de corrección off axis
kQ,Q0 Factor de corrección por energı́a utilizado en dosimetrı́a absoluta
CV Coeficiente de variación
σx Desviación estándar de la cantidad x
x̄ Promedio de la cantidad x
rel Diferencia relativa
abs Diferencia absoluta

xi
Índice de contenidos

Agradecimientos vii

Índice de siglas y acrónimos ix

Índice de sı́mbolos xi

Índice de contenidos xiii

Índice de figuras xvii

Índice de tablas xxi

Resumen xxiii

Abstract xxv

1. Introducción 1

2. Aspectos generales 7
2.1. Proceso fı́sico de luminiscencia estimulada ópticamente . . . . . . . . . 7
2.2. Propiedades del Al2 O3 :C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
2.3. Radioterapia de intensidad modulada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.4. Patologı́as oncológicas estudiadas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.4.1. Cáncer de cabeza y cuello . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
2.4.2. Cáncer de próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.4.3. Cáncer de cuello uterino . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
2.5. Incertidumbres en dosimetrı́a aplicada a la radioterapia . . . . . . . . . 13
2.6. Incertidumbre en el cálculo de dosis con OSL . . . . . . . . . . . . . . . 16

3. Materiales y métodos 21
3.1. Dosı́metro OSL nanoDot . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.2. Sistema de lectura OSL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3.3. Factores de corrección y calibración del sistema dosimétrico . . . . . . . 25

xiii
xiv Índice de contenidos

3.3.1. Blanqueo óptico (bleaching) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

3.3.2. Factor de sensibilidad individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
3.3.3. Pérdida de carga en el tiempo (fading) . . . . . . . . . . . . . . 27
3.3.4. Pérdida de carga por múltiples lecturas (depletion) . . . . . . . 28
3.3.5. Estabilidad por dosis acumulada en el detector . . . . . . . . . . 28
3.3.6. Calibración dosimétrica de los OSL nanoDot . . . . . . . . . . . 28
3.3.7. Respuesta del detector en la zona de alto gradiente de dosis . . 29
3.3.8. Respuesta del detector ante heterogeneidades . . . . . . . . . . 31
3.3.9. Evaluación a bajas dosis fuera del campo de tratamiento . . . . 32
3.4. Dosimetrı́a in vivo intracavitaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.4.1. Evaluación de la respuesta del OSL nanoDot en fantoma
antropomórfico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
3.4.2. Dosimetrı́a in vivo intracavitaria en pacientes . . . . . . . . . . 35
3.4.3. Incertidumbre geométrica en adquisición de placas radiográficas 39
3.4.4. Pos-procesamiento de la información dosimétrica . . . . . . . . . 39

4. Resultados 41
4.1. Sistema de lectura OSL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.2. Blanqueo óptico (bleaching) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.3. Factor de sensibilidad individual . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
4.4. Pérdida de carga en el tiempo (fading) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
4.5. Pérdida de carga por múltiples lecturas (depletion) . . . . . . . . . . . 45
4.6. Estabilidad por dosis acumulada en el detector . . . . . . . . . . . . . . 46
4.7. Calibración dosimétrica de los OSL nanoDot . . . . . . . . . . . . . . . 47
4.8. Respuesta del detector en la zona de alto gradiente de dosis . . . . . . 49
4.9. Respuesta del detector ante heterogeneidades . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.10. Evaluación a bajas dosis alejadas del campo de tratamiento . . . . . . . 52
4.11. Incertidumbre geométrica en adquisición de placas radiográficas . . . . 55
4.12. Evaluación de la respuesta del OSL nanoDot en fantoma antropomórfico 56
4.13. Dosimetrı́a in vivo: resultados en pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . 57
4.13.1. Implementación de la dosimetrı́a in vivo intracavitaria . . . . . 59
4.13.2. Análisis cuantitativo en pacientes . . . . . . . . . . . . . . . . . 61

5. Discusión 65
5.1. Factores de corrección y calibración del sistema dosimétrico . . . . . . . 65
5.1.1. Comisionamiento del sistema de dosimetrı́a in vivo . . . . . . . 68

6. Conclusiones 75

A. Determinación de incertidumbres 77
Índice de contenidos xv

B. 79

C. Protocolo de dosimetrı́a in vivo intracavitaria 81

Bibliografı́a 83

Publicaciones asociadas 89
Índice de figuras

2.1. Esquema del proceso fı́sico de luminiscencia. El proceso se divide en tres

etapas: ionización, almacenamiento y emisión. . . . . . . . . . . . . . . 8
2.2. Principales estructuras anatómicas de cabeza y cuello. Adaptado de
cancer.gov. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
2.3. Esquema anatómico del sistema reproductor masculino. Tomado de
cancer.org. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
2.4. Esquema anatómico del sistema reproductor femenino. Adaptado de
ecured.cu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

3.1. Dosı́metros OSL nanoDot. De izquierda a derecha: Con su volumen

sensible expuesto, con su número de serie. . . . . . . . . . . . . . . . . 24
3.2. a) Esquema de irradiación en Varian X6. b) Arreglo experimental en
Varian X6. c) Cilindro porta OSL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
3.3. Posicionamiento del fantoma y de los detectores para la prueba de alto
gradiente de dosis. a) Ubicación de los detectores espaciados cada 3 mm.
b) Vista desde el haz de radiación con TC = 10×10 cm2 en isocentro.
c) Arreglo experimental. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
3.4. Fantoma para evaluar la respuesta del OSL en presencia de
heterogeneidad. a) Posición de fantoma y detector en seno de telgopor.
Disposición del OSL en el seno de telgopor b) Posición de fantoma y
detector en interfase. Disposición de cámara plano paralela en la interfase
(Superior derecha). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3.5. Arreglo experimental para medición en dosis fuera del campo de
radiación. a) Posicionamiento de la CI con campo abierto. b) Dirección
de movimiento de la CI y OSL respecto al eje central del haz. . . . . . 33
3.6. Planes de IMRT con filtros compensadores para fantoma de tórax CIRS.
Tres estructuras fueron contorneadas. Superior: a) PTV dosis alta-bajo
gradiente, b) alto gradiente y c) OAR dosis bajas. Inferior: a) OAR dosis
baja fuera del campo de tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34

xvii
xviii Índice de figuras

3.7. Dispositivos intracavitarios para la colocación de los dosı́metros OSL

nanoDot. a) Intra-vaginal. b) Intra-rectal. c) Bucal. . . . . . . . . . . . 36
3.8. Placas radiográficas AP y LD adquiridas en paciente con: a-b) cáncer de
cabeza-cuello, c-d) cáncer de recto. Se observan las marcas de centro
de campo y magnificación. Los puntos blancos corresponden a los
marcadores en los extremos del dispositivo. En las placas de la zona
pélvica, se trata de una paciente femenina con cáncer de recto, donde se
colocaron dos dispositivos, intra-rectal e intra-vaginal, obteniendo cuatro
lecturas en un sólo procedimiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3.9. Localización en el TPS MIRS del OSL y principales estructuras
anatómicas dibujadas. Para caso de cáncer de cabeza-cuello: a) AP, b)
LD. Para caso de cáncer de próstata: c) AP, d) LD. . . . . . . . . . . . 38
3.10. Superior: Placas radiográficas AP-LD del fantoma. Inferior: CT del
fantoma. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40

4.1. Control de calidad del lector. Las señales promedio se encuentran dentro
del intervalo para un correcto funcionamiento: ± 10 % para CAL y LED,
y <20 u. a. para DRK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
4.2. Comportamiento de la pérdida de carga en función del tiempo de
blanqueamiento para OSL con dosis de 200 cGy. Las barras de
incertidumbre representan 1-σ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
4.3. Factor de sensibilidad individual del lote de dosı́metros. Las barras
de incertidumbre corresponden a 1-σ. El intervalo con transparencia
corresponde al nivel de confianza de ±2 % de la unidad. . . . . . . . . . 43
4.4. Histograma del coeficiente de variación y el número de dosı́metros. . . 44
4.5. Fading del detector OSL. Las barras de incertidumbre (1-σ) no se
aprecian por la escala. La lı́nea sólida representa la unidad y el intervalo
con transparencia representa el nivel de confianza del ±1 %. . . . . . . 45
4.6. Señal normalizada en presencia del fenómeno de depletion del detector
OSL y señal normalizada corregida. Las barras de incertidumbre (1-σ)
no se aprecian por la escala. Los intervalos en transparencia representan
±1 % y ±2 %. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
4.7. Señal normalizada respecto a la primera lectura del OSL en múltiples
irradiaciones bajo el mismo esquema experimental (en cı́rculos rojos).
Cociente de la señal remanente del OSL en cada irradiación -lectura
pre-irradiación/lectura pos-irradiación-. Las barras de incertidumbre
representan 1-σ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Índice de figuras xix

4.8. Curva de calibración medida por un OSL en función de su carga para

dosis altas. En la parte superior se presentan las relaciones para los
intervalos de baja y de alta dosis. En la parte inferior se presentan las
diferencias entre los valores medidos y los valores calculados por medio
de las ecuaciones. Las barras de incertidumbre (1-σ) no se aprecian por
la escala. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
4.9. Curva de calibración para obtener la dosis medida por un OSL en
función de su carga para dosis bajas. En la parte superior se presentan
las relaciones para los intervalos de baja y de alta dosis. En la parte
inferior se presentan las diferencias entre los valores medidos y los valores
calculados por medio de las ecuaciones. Las barras de incertidumbre
(1-σ) no se aprecian por la escala. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
4.10. Respuesta del OSL en la región de alto gradiente de dosis en la zona
de penumbra definida por los colimadores secundarios. Las barras de
incertidumbre (1-σ) no se aprecian por la escala. . . . . . . . . . . . . 50
4.11. Dosis fuera del campo de tratamiento normalizadas a la dosis en el eje
central del haz medidas con CI y con OSL. Se presentan los valores para
el campo abierto y para el campo con un elemento dispersor. . . . . . 53
4.12. Dosis fuera del campo de tratamiento normalizadas a la dosis en el eje
central del haz medidas con OSL y calculadas con TPS. Se presentan los
valores para el campo abierto y para el campo con un elemento dispersor. 54
4.13. Distribución de las diferencias absolutas en los casos donde el detector
quedó ubicado dentro del PTV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62
4.14. Distribución de las diferencias relativas en los casos de recto y
cabeza-cuello tratados como OAR en zona de alto gradiente de dosis.
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63

5.1. Niveles de acción determinados en recto, cuello uterino y cabeza-cuello

como PTV, recto (para los casos de cáncer de próstata) y cabeza-cuello
como OAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72

B.1. a) IMRT de próstata. Dosis total de 70 Gy, 28 fracciones. b) Perfil

de dosis ±5 mm en la dirección antero-posterior para el dosı́metro
A (cercano al PTV). c) Perfil de dosis ±5 mm en la dirección
antero-posterior para el dosı́metro B (lejano al PTV). . . . . . . . . . 79
B.2. Reproducibilidad en la colocación del dispositivo intra-rectal. Placas
radiográficas AP y LD. a) Para el dı́a 1 de realización de dosimetrı́a
in vivo. b) Para el dı́a 2 de realización de dosimetrı́a in vivo. . . . . . . 80
Índice de tablas

3.1. Rendimiento medido con CI y rendimiento cargado en TPS MIRS de los

equipos Varian Clinac iX y Siemens MD2 en haces de fotones de 6 MV. 22

4.1. DTA (distance to agreement) obtenido para las dosis medidas por el OSL
nanoDot y la CI en la zona de penumbra definida por los colimadores
del equipo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.2. Diferencias porcentuales en la interfase acrı́lico-telgopor (agua-aire
equivalente) y en el seno de telgopor (aire equivalente) tomando como
referencia la respuesta de la CI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
4.3. Diferencias relativas y absolutas para las dosis fuera del campo abierto. †
Distancia respecto al borde de campo. ‡ Diferencia relativa [Dosis fuera
del campo - Dosis fuera del campo (CI)]/ Dosis en eje central (CI)×100.
§ Diferencia absoluta [Dosis fuera del campo - Dosis fuera del campo
(CI)]/ Dosis fuera del campo (CI)×100. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
4.4. Diferencias relativas y absolutas para las dosis fuera del campo con
elemento dispersor interpuesto. † Distancia respecto al borde de campo.
‡ Diferencia relativa [Dosis fuera del campo - Dosis fuera del campo
(CI)]/ Dosis en eje central (CI)×100. § Diferencia absoluta [Dosis fuera
del campo - Dosis fuera del campo (CI)]/ Dosis fuera del campo (CI)×100. 54
4.5. Valores asociados a las diferencias de las coordenadas obtenidas por
medio de las placas radiográficas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
4.6. Diferencias relativas y absolutas para las regiones evaluadas en el
fantoma CIRS. † Diferencia relativa [Dosis - Dosis (CI)]/ Dosis
prescrita×100. ‡ Diferencia absoluta [Dosis - Dosis (CI)]/ Dosis (CI)×100. 57
4.7. Cantidad de pacientes incluidos según su patologı́a. . . . . . . . . . . . 58
4.8. Clasificación de las mediciones en función de la localización anatómica. 58
4.9. Clasificación de los casos en función de la distribución de dosis en el TPS. 58
4.10. Variaciones anatómicas en la zona pélvica. . . . . . . . . . . . . . . . . 59

xxi
xxii Índice de tablas

4.11. Diferencias relativas obtenidas para los casos de recto como OAR. Estos
datos surgen del análisis del impacto dosimétrico en la zona de alto
gradiente de 22 pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60
4.12. Diferencias absolutas obtenidas para los casos de PTV en bajo gradiente
de dosis. Estos datos surgen del análisis del impacto dosimétrico en la
zona de bajo gradiente de 15 pacientes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61
4.13. Diferencias entre OSL y TPS MIRS en la zona de dosis baja fuera
del campo de tratamiento en OAR. † Diferencia relativa calculada
como [Dosis (OSL) - Dosis (MIRS)]/Dosis prescrita × 100. ‡ Diferencia
absoluta calculada como [Dosis (OSL) - Dosis (MIRS)]/Dosis (MIRS) ×
100. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

5.1. Fuentes de incertidumbre en IMRT con filtros compensadores en el

cálculo de la dosis con OSL nanoDot. † La incertidumbre geométrica
aproximada con el uso de técnicas modernas como IGRT se estima en 3
mm. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
5.2. Valores medios y desviaciones estándar asociados a las diferencias
dosimétricas en la implementación de dosimetrı́a in vivo intracavitaria. 71
5.3. Ventajas y desventajas del uso de dosimetrı́a in vivo. . . . . . . . . . . 73
5.3. Ventajas y desventajas del uso de dosimetrı́a in vivo. . . . . . . . . . . 74
Resumen

El mayor grado de conformidad de la distribución de la dosis en los volúmenes objetivo

(planning target volume, PTV) y la reducción de dosis en los órganos de riesgo (organ
at risk, OAR) en la técnica de radioterapia de intensidad modulada (IMRT) con
filtros compensadores (6 MV), conlleva un mayor grado de susceptibilidad debido a
las incertidumbres espaciales inter e intra-fracción. La dosimetrı́a in vivo ha mostrado
ser adecuada para la verificación y mejora en la precisión de la dosis dispensada. En
particular, la dosimetrı́a intracavitaria es la única que mide directamente la dosis en el
PTV o en OAR. El objetivo de este trabajo consiste en realizar la dosimetrı́a in vivo
intracavitaria usando dosı́metros OSL nanoDot en IMRT con filtros compensadores.

Se realizó la dosimetrı́a in vivo intracavitaria en 56 pacientes (dos dosı́metros

por paciente, 112 mediciones) en tratamientos de IMRT con patologı́as: de recto (9),
de cuello uterino (6), de próstata (22), de cabeza-cuello (18) y tumor retroperitoneal
(1). En todos los casos se comparó la respuesta del OSL nanoDot con el sistema de
planificación de tratamiento (TPS) MIRS v.5.1 (NUCLEMED S.A., Argentina) que
cuenta con un algoritmo semi-empı́rico integrador de scatter. Los casos se clasificaron
como PTV y OARs (en zonas de alto gradiente y de dosis bajas).

Por medio del lı́mite de confianza definido por Palta et al. [1], fue posible obtener los
niveles de acción (NA) para los casos estudiados. En los casos de PTV, el recto y
cuello uterino tienen NA del 7 % y en cabeza-cuello el 9 %. Estos valores concordaron
con reportes internacionales en los que se sugiere un NA del 7 % para dosimetrı́a en
IMRT. En los casos de OAR, el recto (en tratamientos de próstata) y cabeza-cuello
tuvieron NA del 27 % y 12 %, respetivamente. En los 10 casos estudiados en la zona de
dosis bajas fuera del campo, se mostraron subestimaciones por parte del TPS MIRS
de hasta el 87.7 %. Esto sugiere ampliar la investigación en virtud de los factores
asociados a los efectos biológicos, ya que muchas veces los TPS tienen limitaciones
para calcular la dosis en estas zonas, especialmente con el advenimiento de nuevas
tecnologı́as, las cuales pueden causar dosis mayores fuera de los bordes de campo.
Palabras clave: IMRT, OSL nanoDot, dosimetrı́a in vivo intracavitaria,
incertidumbre.

xxiii
Abstract

The degree of complexity of the dose distribution at the target volumes (PTV) and the
dose reduction at organs at risk (OAR) in intensity modulated radiotherapy technique
(IMRT) with compensator filters (6 MV), entails a greater degree of susceptibility
due to inter and intra-fractional spatial uncertainties. In vivo dosimetry has shown
to be appropiate for verification and improvement in the accurate measurement
of imparted dose. In particular, intracavitary dosimetry is the only technique
that directly measures the dose at PTV or OAR. The objective of this work is to
perform intracavitary in vivo dosimetry using OSL nanoDot dosimeters in IMRT with
compensator filters.

In vivo intracavitary dosimetry was carried out in 56 patients (two dosimeters

per patient, 112 measurements) in IMRT treatments with following pathologies:
rectum (9), cervix (6), prostate (22), head-and-neck (18) and retroperitoneal tumor
(1). In all cases, the response of the OSL nanoDot was compared with the calculated
doses of treatment planification system (TPS) MIRS v.5.1 (NUCLEMED S.A.,
Argentina) which has a semi-empirical algorithm scatter integrator. Cases were
classified as PTV and OARs (in high dose gradient and low dose regions).

It was possible to obtain the action levels (AL) for the studied cases through
the confidence limit defined by Palta et al. [1]. For cases as PTV, rectum and
cervix, the AL was 7% and 9% for head-and-neck. These values were consistent with
international reports suggesting an AL of 7% for IMRT dosimetry. By the other hand,
such as OAR, AL were 27% and 12% for rectum and head-and-neck, respectively.
Higher AL in prostate treatments was associated to the presence of the detector in a
high dose gradient region. At the low dose out-of-the-treatment field region, dosimetric
underestimation by the TPS MIRS was up to 87.7%. This suggests to continue the
research in virtue of related factors with biological effects, since many times TPS
has limitations to calculate dose in these regions, especially with the advent of new
technologies such as IGRT, IMRT, VMAT, among others.
Keywords: IMRT, nanoDot OSL, in vivo intracavitary dosimetry, uncertainty.

xxv
Capı́tulo 1

Introducción

Las técnicas de tratamiento en radioterapia (RT) han evolucionado a formas más

complejas en las que se incluye la RT de intensidad modulada (IMRT), la RT guiada
por imágenes (IGRT) y la radiocirugı́a (RS). Éstas tienen por objetivo dispensar
mayor dosis a las células tumorales y reducir lo más posible la dosis a órganos de
riesgo (OAR). Estas nuevas técnicas exigen optimizar la inmovilización del paciente,
la definición y la localización del volumen que se desea tratar, la forma de los haces y
el ajuste de sus intensidades, la optimización y la prescripción de la dosis entregada
para maximizar el control tumoral y la adaptación de los tratamientos, considerando
los cambios debidos a la posición del paciente y los cambios en su anatomı́a. En
particular, a través de la conformación de dosis mediante la modulación de la fluencia
usando una planificación inversa [2], la técnica de IMRT es usada en tratamiento
donde el órgano objetivo tiene forma cóncava y se encuentra rodeado por estructuras
sensibles que deben ser tratadas con altos gradientes de dosis fuera del contorno del
órgano objetivo (planning target volume, PTV).

Los avances logrados con el uso de estas nuevas técnicas traen notables ganancias
clı́nicas, en las que se incluye la mejora en el equilibrio del control tumoral versus
la incidencia de complicaciones tisulares normales para tratamientos curativos y la
mejora en la calidad de vida de los pacientes con tratamientos paliativos [3]. Sin
embargo, se sigue investigando el desarrollo de la correcta determinación de las
incertidumbres asociadas con el proceso completo del tratamiento [3, 4].

Cada etapa del tratamiento involucra incertidumbres. Actualmente, la incorporación

de la información concerniente a la incertidumbre en las etapas del proceso de
tratamiento en RT se ha vuelto un tema de principal interés. Por lo tanto, es
importante la evaluación de la incertidumbre asociada a cada etapa y la propagación
de estas incertidumbres como parte de la optimización del proceso completo.

1
2 Introducción

La dosimetrı́a in vivo es la herramienta que ha mostrado ser adecuada para la

verificación y mejora en la precisión de la dosis dispensada en el tratamiento [5].
La implementación de la dosimetrı́a in vivo como parte del proceso de garantı́a y
control de calidad [6] ayuda a minimizar los errores en la dosis dispensada, reduce
la posibilidad de tener efectos adversos y proporciona una forma de evaluación
sistemática para detectarlos [5].

La dosimetrı́a in vivo puede ser superficial o intracavitaria. La dosimetrı́a superficial

presenta como ventaja la medición de la dispensa de dosis de un solo campo de
tratamiento, detectando errores asociados a cada campo. Como desventaja tiene
asociado que la dosis en un punto dentro del paciente es determinada indirectamente
y presenta incertidumbres que comprometen el sistema dosimétrico para detectar
errores clı́nicamente significativos, como pueden ser la presencia de heterogeneidades
o el movimiento de los órganos internos. La dosimetrı́a intracavitaria presenta como
ventajas que es la única técnica que mide directamente la dosis en el PTV o en un
OAR, los dispositivos intracavitarios utilizados son fáciles de colocar, es mı́nimamente
invasiva y se obtiene la dosis total dispensada en cada fracción en una sola medición,
en el intervalo donde el OSL nanoDot tiene un óptimo comportamiento entorno a los
200 cGy.

En la IMRT, dado el mayor grado de conformidad de la distribución de la dosis

en los PTV y la reducción de dosis en los OARs, la técnica conlleva un mayor
grado de susceptibilidad debido a las incertidumbres espaciales inter e intra-fracción.
Estas incertidumbres son atribuidas principalmente al posicionamiento del paciente
y a sus variaciones anatómicas externas e internas a lo largo del tratamiento.
Además, debido al uso de colimadores multilámina (multileaf collimator, MLC) o
de filtros compensadores que modulan la intensidad de los haces, la IMRT requiere
del incremento de unidades monitoras (UM) en comparación con la técnica de RT
3D conformada. El incremento de UM conlleva un incremento en la dosis absorbida
fuera de los bordes del campo de radiación (dosis periférica en OARs) debido a la
radiación dispersada y transmitida por los colimadores, el filtro aplanador, los filtros
compensadores y la radiación de fuga del cabezal, entre otras.

Las incertidumbres espaciales y dosimétricas debido a los altos gradientes de

dosis y el incremento de las dosis periféricas, justifican la implementación de la
dosimetrı́a in vivo durante los tratamientos de IMRT.
 3

En la Fundación Escuela de Medicina Nuclear (FUESMEN) se tiene experiencia

con la dosimetrı́a in vivo superficial usando diodos, pelı́culas radiocrómicas y OSL
[7–10], ası́ como en dosimetrı́a in vivo intracavitaria con OSL en técnicas de RT 3D
conformada.

En 2016, la tesis de maestrı́a de Noreña [10] mostró buenos resultados con la

implementación de dosimetrı́a in vivo interna en RT 3D conformada en la zona de
PTV. Por lo tanto, en este trabajo se evaluaron los resultados de la dosimetrı́a in vivo
intracavitaria en la técnica de IMRT con compensadores discretos desarrollada por
Sanz [11] usando OSL nanoDot en los casos donde el detector quedó posicionado en
diferentes regiones presentes en IMRT.

Las dosis medidas por el OSL fueron comparadas con las dosis calculadas por
el TPS MIRS (Nuclemed S. A., Argentina). A partir de las diferencias relativas en las
zonas de alto gradiente y dosis bajas y las diferencias absolutas en las zonas de dosis
altas encontradas entre el OSL y el TPS, se establecieron niveles de acción. El nivel de
acción fue determinado para tratamientos de IMRT con base en el reporte de Palta et
al. [1]. El nivel de acción se definió como el valor absoluto de la desviación de la media
más 1.96 veces la desviación estándar [12]. El factor 1.96 implica el 95 % del nivel de
confianza. Los niveles de acción en dosimetrı́a encontrados en reportes internacionales
en la región de alta dosis-bajo gradiente son del 5 % [5, 13] para RT 3D conformada y
del 7 % [14] para IMRT.

Además, en este trabajo fue evaluada la respuesta del dosı́metro OSL nanoDot
en bajas dosis en la zona fuera del campo de radiación (out of treatment field ) y
en sitios anatómicos dende existen interfases y cambios en la densidad del medio
(heterogeneidades). En todos los casos anteriores la dosis medida por el OSL fue
comparada con la dosis medida por la cámara de ionización (CI) y con la dosis
calculada por el TPS, en distintas configuraciones en diferentes fantomas de agua,
acrı́lico y antropomórficos.

Justificación del trabajo

En la actualidad, en la FUESMEN, el 20 % de los tratamientos son realizados

por medio de la técnica IMRT usando filtros compensadores. Los tratamientos
corresponden a los casos de cáncer de cabeza-cuello y en la zona pélvica (próstata,
recto y cuello uterino). Este porcentaje se estima que incremente en los próximos años
debido al incremento en la incidencia de cáncer y la demanda de técnicas modernas
en la entrega de dosis.
4 Introducción

Con base en la actual literatura publicada concerniente a los niveles de confianza y

a las incertidumbres manejadas en todas las etapas del proceso de tratamiento de
RT externa en general y de IMRT en particular, es indispensable asegurar que las
incertidumbres en cada etapa sean lo menores posibles [4, 12].

Por tanto, debido al incremento de tratamientos utilizando técnicas como IMRT, RT

guiada por imágenes (IGRT) y RT estereotáctica (SBRT) esperado en los próximos
años, es necesaria la implementación de la dosimetrı́a in vivo en el servicio de RT. Su
uso rutinario permite detectar errores en la dosis administrada al paciente.

Objetivo general

Realizar la dosimetrı́a in vivo intracavitaria usando dosı́metros OSL nanoDot

en IMRT con filtros compensadores. El desarrollo de la dosimetrı́a conlleva el análisis
de todas las incertidumbres asociadas al sistema de dosimetrı́a y la evaluación
dosimétrica en las regiones de dosis altas y bajas, ası́ como en las regiones de bajo y
alto gradiente de dosis.

Objetivos particulares

I. Analizar las fuentes de incertidumbre que están implicadas en el tratamiento de

IMRT y evaluar su influencia en la dosis medida por el dosı́metro OSL.

II. Establecer los niveles de acción en las diferentes regiones en que se pueden realizar
las mediciones en IMRT con base en los resultados estadı́sticos obtenidos en este
trabajo.

III. Establecer el procedimiento para realizar la dosimetrı́a in vivo intracavitaria en

tratamientos de IMRT.

Hipótesis

Dadas las propiedades fı́sicas del dosı́metro OSL y sus dimensiones reducidas es
posible colocarlo en cavidades anatómicas naturales como boca, recto y cuello uterino.
De forma tal que al ser colocado vı́a intracavitaria, el OSL mida la dosis entregada
directamente tanto en los PTVs como en OARs durante el tratamiento de IMRT con
un alto nivel de precisión y exactitud. Con esto es posible detectar errores sistemáticos
en la dispensa de dosis.
 5

Estructura del trabajo

Este trabajo se divide en 6 capı́tulos. En el capı́tulo 1 se presenta la experiencia que

tiene el servicio de RT de FUESMEN respecto a la dosimetrı́a in vivo y se justifica la
necesidad de realizar la dosimetrı́a in vivo intracavitaria en técnicas complejas como
IMRT. Además se presenta la justificación, hipótesis y objetivos de este trabajo.

En el capı́tulo 2 se presenta brevemente algunos aspectos generales sobre la

dosimetrı́a ópticamente estimulada, las propiedades del material sensible que compone
al dosı́metro OSL: óxido de aluminio dopado con carbono, la RT de intensidad
modulada, la anatomı́a de la próstata, cuello uterino y cabeza-cuello y una discusión
sobre el manejo de incertidumbres en dosimetrı́a.

En el capı́tulo 3 se detalla el procedimiento experimental empleado en este trabajo.

Se divide en dos etapas: por un lado, la calibración y la obtención de factores de
influencia en la respuesta del dosı́metro OSL nanoDot en condiciones de referencia; por
otro lado, la determinación de la respuesta del dosı́metro OSL nanoDot en fantomas
antropomórficos y la implementación de la dosimetrı́a in vivo intracavitaria en la
técnica de IMRT.

En el capı́tulo 4 se muestran los resultados obtenidos en este trabajo. Se incluyen las

pruebas de calibración y de factores de influencia de los dosı́metros OSL nanoDot,
las pruebas en fantomas antropomórficos y los resultados de dosimetrı́a in vivo
intracavitaria.

En el capı́tulo 5 se realiza la discusión de los resultados obtenidos. Son presentadas

las incertidumbres asociadas al sistema dosimétrico y a los factores de influencia en la
zona de bajo y alto gradiente de dosis. Se muestran los niveles de acción para cada
caso estudiado.

En el capı́tulo 6 se exponen las conclusiones de este trabajo.

Capı́tulo 2

Aspectos generales

2.1. Proceso fı́sico de luminiscencia estimulada

ópticamente

La luminiscencia estimulada ópticamente (OSL) y la termoluminiscencia (TL) son

procesos fı́sicos similares. La diferencia entre ambos procesos es la forma en que los
electrones son liberados de sus trampas. Dicho proceso es explicado con el modelo de
bandas de un material semiconductor esquematizado en la figura 2.1.

Al exponer un cristal de óxido de aluminio dopado con carbono (Al2 O3 :C) a

la radiación ionizante (figura 2.1, I. Ionización), los electrones del material son
excitados y migran de la banda de valencia a la banda de conducción generando pares
electrón-hueco que actúan como portadores de carga. El Al2 O3 :C tiene un gran número
de defectos inducidos por el carbono. Los electrones y los huecos generados quedan
capturados en las trampas (localizadas en la banda prohibida de energı́a) inducidas
por dichos defectos (figura 2.1, II. Almacenamiento). Dichos estados energéticos son
conocidos como estados metaestables.

Al estimular con luz es posible excitar a los electrones que quedaron atrapados.
Estos electrones se recombinan con sus respectivos huecos y emiten luz en cantidad
directamente proporcional a la dosis absorbida por el cristal (figura 2.1, III. Emisión).

7
8 Aspectos generales

Figura 2.1: Esquema del proceso fı́sico de luminiscencia. El proceso se divide en tres etapas:
ionización, almacenamiento y emisión.

2.2. Propiedades del Al2O3:C

El óxido de aluminio dopado con carbono (Al2 O3 :C) puede encontrarse en diversas
formas como en cristales, en polvo y en finas capas confinadas en algún sustrato. Este
material fue usado por primera vez como material TL [15]; sin embargo, dada su gran
susceptibilidad a la pérdida de carga en el tiempo inducida por luz, fue usado como
material OSL en lugar de material TL.

El Al2 O3 :C tiene las siguientes propiedades dosimétricas: tiene una alta sensibilidad
(hasta 60 veces la de otros materiales como el LiF:Mg, Ti), tiene una curva de brillo
simple, tiene una pérdida de carga en el tiempo (fading) menor al 5 % por año si se
almacena en un lugar oscuro, puede ser reusado sin necesidad de tratamiento térmico
u óptico, su espectro de emisión es simple (pico máximo en 420 nm), la señal emitida
por el Al2 O3 :C se relaciona linealmente con la dosis, tiene un amplio intervalo de dosis
(10−5 a 1000 cGy) y tiene un número atómico efectivo bajo (Zef f = 10.2) [16] lo cual
reduce su dependencia con la energı́a.
2.3 Radioterapia de intensidad modulada 9

2.3. Radioterapia de intensidad modulada

La radioterapia de intensidad modulada (IMRT) es la técnica terapéutica de
radiación en la cual una fluencia no uniforme es dispensada al paciente desde una
posición dada del haz de tratamiento. La disposición de los haces y de las fluencias
optimizan la distribución de dosis en el paciente. El criterio de tratamiento es
especificado por medio de una planificación inversa [2]. Existen diversos métodos
computacionales para optimizar el cálculo de las intensidades de los perfiles por medio
de la planificación inversa, tales como los métodos analı́ticos y los métodos iterativos.

La implementación clı́nica de la IMRT requiere de dos sistemas: I) el sistema

de planificación de tratamiento (TPS) que calcule los mapas de fluencia no uniforme
de los múltiples haces para maximizar la dosis en el volumen objetivo (planning target
volume, PTV) y minimizar la dosis en los órganos de riesgo (organs at risk, OARs).
II) Un sistema que imparta las fluencias no uniformes que fueron planificadas. Los
sistemas de intensidad modulada pueden ser la tomoterapia IMRT, IMRT convencional
con colimadores multiláminas (multileaf collimator, MLC), IMRT con moduladores
fı́sicos, entre otros.

La IMRT puede ser usada para cualquier tratamiento de RT externa. La diferencia

entre la radioterapia convencional 3D (3D-CRT) y la IMRT es que esta última
proporciona un grado más de libertad (modulación del haz), con el objetivo de
conformar la dosis. En particular, la IMRT es usada en órganos objetivo de forma
cóncava y que se encuentran rodeados de estructuras sensibles que deben ser tratadas
con altos gradientes de dosis fuera del contorno del órgano objetivo.

2.4. Patologı́as oncológicas estudiadas

2.4.1. Cáncer de cabeza y cuello

La denominación cáncer de cabeza y cuello hace referencia a un grupo de tumores
malignos localizados en los senos paranasales, nasofaringe, orofaringe (amı́gdala,
paladar blando, base de lengua), hipofaringe, laringe, cavidad oral (mucosa yugal,
encı́as, paladar duro, lengua móvil, piso de boca) y glándulas salivales. Quedan
excluidos los sarcomas, linfomas, melanomas, cánceres de piel, encéfalo y glándula
tiroides. En la figura 2.2 se muestran esquemáticamente las principales estructuras
que afectan los cánceres de cabeza y cuello.
10 Aspectos generales

El grupo de neoplasias de cabeza y cuello es heterogéneo en su origen y comportamiento.

La mayor parte de los carcinomas escamosos de esa localización tienen como
antecedente epidemiológico el consumo de tabaco y alcohol [17].

Se clasifican en 5 grandes grupos [18]:

Cáncer de laringe e hipofaringe. La laringe es el principal órgano fonatorio;

se encuentra localizado entre la faringe y la tráquea. La hipofaringe es la porción
de la faringe que se extiende desde el borde superior del hueso hioides hasta el
borde inferior del cartı́lago cricoides; transcurre por detrás de la laringe.

Cáncer de nasofaringe. La nasofaringe o cavum es la parte más alta de la

faringe. Está situada por detrás de las fosas nasales, por delante de la columna
vertebral cervical y por debajo de la base de cráneo. En ella desembocan las
trompas de Eustaquio, conductos que comunican los oı́dos internos con la faringe.

Cáncer de orofaringe y cavidad oral. La orofaringe es la región de la faringe

que se encuentra por detrás de la boca. La cavidad oral y la orofaringe incluyen:
labios, mucosa yugal, paladar blando, paladar duro, lengua y amı́gdalas.

Figura 2.2: Principales estructuras anatómicas de cabeza y cuello. Adaptado de cancer.gov.

Cáncer de glándulas salivales. Las glándulas salivales se subdividen en

glándulas mayores y menores. Las mayores son la parótida, submaxilar y
sublingual. Son órganos pares del macizo facial. Las menores son cúmulos
glandulares distribuidos en la boca y la orofaringe.
2.4 Patologı́as oncológicas estudiadas 11

Las parótidas se apoyan y rodean laterodorsalmente a las ramas verticales

de la mandı́bula, por delante de los pabellones auriculares.

Las glándulas sublinguales se encuentran en el piso de la boca, debajo de

la lengua.

Tumores de pirámide nasal y senos paranasales. Los senos paranasales son

cavidades neumatizadas de los huesos de la cara. Están recubiertos por mucosa.
Hay cuatro pares de senos: maxilares, frontales, etmoidales y esfenoidales.

2.4.2. Cáncer de próstata

El cáncer de próstata es la neoplasia no cutánea más frecuente en el sexo masculino
y la segunda causa de muerte por cáncer luego del cáncer de pulmón [19].

La próstata forma parte del aparato reproductor masculino. Se sitúa en posición

caudal a la vejiga, ventral al recto, dorsal al pubis y cefálica al piso pelviano (figura
2.3). El conducto por el que se elimina la orina vesical atraviesa verticalmente a
la próstata (uretra prostática). La glándula mide aproximadamente 4×3×2 cm3 en
sus diámetros longitudinal, transverso y anteroposterior respectivamente. Sintetiza y
secreta un fluido que forma parte del semen y preserva su densidad [20].

Figura 2.3: Esquema anatómico del sistema reproductor masculino. Tomado de cancer.org.
12 Aspectos generales

Durante el tratamiento de RT externa para el cáncer de próstata, las mediciones en la

posición de la próstata han demostrado el movimiento del órgano debido a factores que
incluyen el llenado parcial del recto y la vejiga (variaciones interfracción) y también
debido a la respiración (variaciones intrafracción). Diversos estudios han medido los
movimientos de la próstata debidos especı́ficamente a cada uno de estos factores y
también excluyendo estos factores. Las variaciones interfracción pueden ser grandes
en algunas circunstancias. La comprensión del por qué la próstata se mueve y cómo
factores como un volumen rectal constante afectan la posición de la próstata pueden
ser de gran importancia para definir la posición del campo de tratamiento [21].

En la mayorı́a de los casos estudiados por Balter et al. [22] (hasta el 70 %) se

encontraron movimientos de traslación y/o rotación de la próstata. Los valores del
desplazamiento medio de la próstata presentados tienen un valor de hasta 6 mm, con
desviación estándar que varı́a en el intervalo de 1.3 mm a 4.5 mm [21].

2.4.3. Cáncer de cuello uterino

El cáncer de cuello uterino constituye la causa más frecuente de muerte por cáncer
en mujeres que habitan paı́ses en vı́as de desarrollo y bajos ingresos. Los principales
factores de riesgo son: temprana edad de inicio de relaciones sexuales, múltiples
parejas sexuales, antecedentes de otras enfermedades de transmisión sexual, fumar,
inmunosupresión y exposición prenatal a cierto agente estrogénico [19].

Figura 2.4: Esquema anatómico del sistema reproductor femenino. Adaptado de ecured.cu.
2.5 Incertidumbres en dosimetrı́a aplicada a la radioterapia 13

El cuello uterino es la porción fibrobromuscular inferior del útero. De forma

cilı́ndrica o cónica tiene una longitud de 3 a 4 cm y un diámetro axial promedio de 2.5
cm (figura 2.4). Lo mantienen en su posición los ligamentos redondos y uterosacros que
vinculan las regiones laterales y posteriores del cuello uterino a las paredes de la pelvis
ósea. La mitad inferior del cuello uterino penetra en la vagina por su pared anterior
mientras la mitad superior queda por encima de la misma. En sentido cefálico se
continúa con el istmo y cuerpo uterino. Inferiormente se encuentra la vagina mientras
que la vejiga y el recto lo colindan en posición anterior y posterior respectivamente.
A ambos lados se encuentran parte de los vasos uterinos y los uréteres inmersos
en un tejido laxo rico en estructuras linfáticas que alcanza las paredes pelvianas
(parametrios).

2.5. Incertidumbres en dosimetrı́a aplicada a la

radioterapia
Es frecuente en RT confundir el concepto de exactitud (accuracy) con los términos
de error, precisión e incertidumbre. Por un lado, el concepto de exactitud se refiere a
la proximidad de acuerdo entre una cantidad medida o calculada y su valor verdadero
que es aceptado como referencia [4, 23]. El error es la diferencia entre el valor medido
o calculado y el valor de referencia de la cantidad. Una vez aplicadas las correcciones
por factores de influencia a las medidas, el valor esperado de los errores debe ser cero
y por tanto, las únicas cantidades de interés son las incertidumbres.

La precisión de un conjunto de medidas, especifica la reproducibilidad de éstas

bajo condiciones similares cuando se obtienen repetidamente. La precisión alta se
asocia con una desviación estándar (σ) pequeña de la distribución de los resultados
medidos. La precisión del promedio, x̄, de un conjunto de medidas xi puede ser
expresada como
σx
δx [ %] = × 100. (1)
|x̄|
Por otro lado, la incertidumbre de una medida es el parámetro que representa la
dispersión de los valores obtenidos de una medida tomada repetidamente. Es la
combinación de incertidumbres tipo A (conocidas en la práctica como aleatorias) y las
incertidumbres tipo B (conocidas en la práctica como sistemáticas).
14 Aspectos generales

En una guı́a sobre el manejo de incertidumbres, el Instituto Nacional de Estándares

y Tecnologı́a (NIST por sus siglas en inglés National Institute of Standards
and Technology) hace distinción entre las incertidumbres tipo A y tipo B [24]. La
incertidumbre tipo A es el resultado de un conjunto de medidas tomadas repetidamente
y cuya variación se desvı́a por una cantidad inconsistente. Se expresa como una
desviación estándar (σ), asumiendo una distribución normal. La incertidumbre tipo B
es el resultado de un conjunto de medidas que se desvı́an del valor de referencia por
una cantidad consistente. Se estima únicamente por medio del análisis del proceso,
asignando variaciones razonables a los parámetros donde las incertidumbres no pueden
ser cuantificadas por definición.

La distinción entre incertidumbres tipo A, ∆xA , y tipo B, ∆xB , no siempre es

evidente ya que muchas veces un problema que origina una incertidumbre tipo A en
un experimento puede producir una incertidumbre tipo B en otro. En general, las
incertidumbres tipo B contribuyen a las desviaciones absolutas del valor verdadero,
mientras que las incertidumbres tipo A están asociadas con la precisión de la medida.

Existen dos formas para comparar resultados entre las dosis medidas por el
dosı́metro OSL y las dosis calculadas por el TPS: por medio de las diferencias relativas
a la dosis prescrita (que se conoce como el criterio de Van Dyk [4]) o las diferencias
absolutas. La diferencia absoluta se calcula por medio de la siguiente ecuación y
es utilizada cuando el detector esta ubicado en el PTV o zonas de dosis alta-bajo
gradiente:
Dosis(OSL) − Dosis(T P S)
abs [ %] = × 100. (2)
Dosis(T P S)
Por otro lado, la diferencia relativa se calcula por medio de la siguiente ecuación y es
utilizada en las zonas de alto gradiente y en dosis baja-bajos gradiente que corresponden
a los OAR:
Dosis(OSL) − Dosis(T P S)
rel [ %] = × 100. (3)
Dosis(prescrita)
Al comparar la dosis medida con el OSL con la dosis calculada por el TPS, debe
ser tomado en cuenta que si la dosis medida está fuera del intervalo de más de dos
veces la incertidumbre asociada al sistema de medición, entonces ambos valores no
son consistentes [23]. Dicha discrepancia entre las dosis puede ser un indicador de una
fuente de error. Su detección requiere una revisión cuidadosa y detallada tanto de la
calibración del sistema dosimétrico como de la evaluación completa del tratamiento.
Asimismo, si la diferencia entre la dosis medida por el OSL con la dosis calculada por
el TPS es menor a la incertidumbre total, entonces no existe diferencia significativa
entre ambas y se valida la medición.
2.5 Incertidumbres en dosimetrı́a aplicada a la radioterapia 15

Desde 2008 existe un consenso internacional adoptado por el Comité Internacional de

Pesos y Medidas (CIPM por sus siglas en francés Comité international des poids et
mesures) en el que está desarrollado un procedimiento para expresar la incertidumbre
de una medida [25]. La incertidumbre total, ∆total , de una medida es la suma de las
incertidumbres tipo A y tipo B, de forma tal que
q
∆total = ∆2A + ∆2B . (4)

El tratamiento de las incertidumbres tipo A es distinto al de las tipo B. Por un lado,

las tipo A pueden ser reducidas por medio de un buen uso de métodos estadı́sticos. Por
otro lado, las tipo B son difı́ciles de evaluar y de detectar, por lo que es indispensable
la experiencia del fı́sico médico y de un buen programa de garantı́a y control de
calidad, asegurando una correcta dispensa de la dosis prescrita. En este aspecto se
incluye el comisionamiento de dosimetrı́a in vivo tomando en cuenta las múltiples
fuentes de error en el cálculo de la dosis medida por el OSL nanoDot. En el contexto
de los programas de garantı́a de calidad, la tolerancia está considerada como el lı́mite
permisible más allá del cual se requiere realizar acciones correctivas establecido en
5 % para dosimetrı́a en RT 3D conformada (3D-CRT) y en 7 % para dosimetrı́a en
IMRT; sin embargo, el CIMP no aconseja el uso de este término. En su lugar, se
utiliza el concepto de nivel de acción, que es el nivel máximo permisible de error. En
este trabajo se hará uso del segundo término.

En 2016 la Organización Internacional de Energı́a Atómica (OIEA) publicó un

reporte respecto a la especificación de los valores de exactitud en tratamientos
tridimensionales como 3D-CRT, IMRT e IGRT [5]. Este reporte hace referencia a la
importancia del marco clı́nico y radiobiológico para definir los niveles de acción de
exactitud y precisión en RT. Con base en el modelo dosis-respuesta se estableció que la
exactitud debe ser del 1-2 %. Para limitar la toxicidad en menos de 3 % y para reducir
la pérdida de control tumoral, la incertidumbre asociada a la dosis debe mantenerse
menos de 5 %. El trabajo de Wambersie et al. [26] mostró que diferencias del 7 % al
10 % de la dosis dispensada pueden ser identificadas por el oncólogo, y concluye que
es razonable considerar el 7 % como nivel de acción para técnicas como IMRT debido
a su mayor complejidad.
16 Aspectos generales

En el año 2009, el TG-119 de la Asociación Americana de Fı́sica Médica (AAPM

por sus siglas en inglés American Association of Physicists in Medicine) reportó el
grado de acuerdo que debe ser esperado en dos cantidades (medida y calculada) por
medio del lı́mite de confianza (LC). Este LC se basa en la diferencia media, µdif ,
de los valores medidos y los esperados para un número de cantidades obtenidas en
situaciones comparables (diferencias sistemáticas) sumado al producto de un factor de
cobertura (k =1.96 para que el 95 % de los casos estén dentro del LC) y la desviación
estándar de las diferencias, σdif , (diferencias aleatorias) [12]. En este trabajo se
cuantificó el nivel de acción (NA) de la misma forma que el LC. El LC es la suma del
valor absoluto medio de las diferencias y el producto de un factor de cobertura y la
desviación estándar de las diferencias. Como fórmula matemática, el LC es:

LC =| µdif | +kσdif . (5)

La propagación de la incertidumbre sigue la suma en cuadratura de cada una de las

incertidumbres involucradas. En el apéndice A se presenta la forma en la que fueron
evaluadas las incertidumbres.

2.6. Incertidumbre en el cálculo de dosis con OSL

Actualmente en 2019, el TG-191 de la AAPM estableció el formalismo (The Clinical
Use of Luminescent Dosemeters) para el cálculo de la dosis por medio de dosı́metros
luminiscentes (TLD y OSL) [27]. La ecuación que proporciona la dosis en un punto P ,
a partir de la lectura cruda (Mraw ) que proviene del sistema dosimétrico es la siguiente,
considerando además los posibles factores de corrección de la lectura

DP = Mcorr · ND,W · kL · kE · kθ · kf · kT · kḊ · kScp · kd · kOA · kcuña . (6)

| {z }| {z }
TG-191 AAPM otros factores de influencia

Donde Mcorr es la lectura corregida. Dicha cantidad es la lectura cruda, Mraw

correspondiente al OSL nanoDot sustraı́da por la lectura pre-irradiación, Mbkg , y
corregida por la pérdida de carga por lectura (depletion), kdep , y por el factor de
sensibilidad individual del detector, ks . La lectura corregida se toma como el promedio
de J medidas. De forma que
P
j (Mraw,j − Mbkg ) · kdep,j
Mcorr = ks · .
J
2.6 Incertidumbre en el cálculo de dosis con OSL 17

El TG-191 AAPM hace mención respecto al uso de una curva de calibración

para los OSL nanoDot. Al ser usada una curva de calibración en el intervalo de
dosis requeridas, los factores ND,W y kL (factor de corrección por la no linealidad) se
combinan y son sustituidos por una función ajustada. En este trabajo se obtuvieron
dos curvas de calibración con ajuste lineal, una a dosis bajas entre 5-100 cGy y otra
a dosis altas entre 100-300 cGy. Por encima de estos intervalos de dosis se debe tener
cuidado ya que la respuesta del OSL no es lineal.

El factor kθ es el factor de corrección de la respuesta del OSL por dependencia

angular. En diversos trabajos [9, 10, 28] se mostró que el dosı́metro OSL nanoDot
tiene un decremento en su respuesta de hasta 2 % a ángulos de 90o y 270o respecto a
la dirección perpendicular al haz de irradiación.

El factor kE es el factor de corrección de la respuesta del OSL por cambio de

energı́a. En los trabajos de Yukihara et al. y Viamonte et al. [29, 30] se mostró una
respuesta hasta 1 % inferior para haces de fotones de 15 MV respecto a la respuesta
en un haz monoenergético de 60 Co. En este trabajo kE = 1 porque las curvas de
calibración fueron construidas a partir del haz de fotones de 6 MV utilizado en los
tratamientos de IMRT.

El factor kḊ es el factor de corrección de la respuesta del OSL por la tasa de

dosis. Viamonte et al. y Schembri et al. mostraron que la variación de la respuesta
del OSL con la tasa de dosis es menor del 1 % hasta 600 UM min−1 [30, 31]. En este
trabajo se consideró kḊ = 1, ya que se trabajó con tasas de dosis de 200 y 400 UM
min−1 .

El factor kT es el factor de corrección de la respuesta del OSL por temperatura. En

el trabajo de Yukihara et al. [29] se concluyó que la respuesta del dosı́metro OSL es
independiente de la temperatura en el intervalo de 21-40 o C. En este trabajo kT = 1
por ubicarse el OSL en cavidades corporales y estar sometido a temperaturas cercanas
a lo 37 o C.

El factor kf es el factor de corrección de la respuesta del OSL por pérdida de

carga en función del tiempo debido a la liberación espontánea de las trampas
electrónicas en el óxido de aluminio. Este fenómeno se conoce como fading. Se ha
reportado [9, 10] una pérdida de carga de hasta el 2 % en 5 dı́as para dosis de 50 cGy.
Con un correcto comisionamiento de dosimetrı́a in vivo el cálculo de la dosis puede
independizarse de este factor. En este trabajo todas las lecturas son realizadas 24 h
posteriores a la exposición.
18 Aspectos generales

Ha sido mostrado en las tesis de Noreña y Gonzáles [9, 10] que otros factores
como los asociados a la variación del tamaño de campo (kS cp ), por el cambio de
profundidad (kd ), por la transmisión de cuña (kcuña ), por alejarse del eje central del
haz (kOA ) influyen en menos del 1 % en la respuesta del dosı́metro OSL por lo cual
estos factores pueden ser despreciados.

La implementación de un sistema de dosimetrı́a in vivo intracavitaria presenta

dos ventajas principales: por un lado la dosis medida por el detector es la
dosis que realmente se dispensó al PTV o al OAR siendo sensible a variaciones
anatómicas externas e internas, a la presencia de heterogeneidades y a los errores de
posicionamiento, a diferencia de la dosimetrı́a in vivo superficial en la cual la dosis
en profundidad es inferida necesitando un cap de build up para proveer equilibrio
electrónico. Por otro lado, muchos factores de corrección (cada uno con su respectiva
incertidumbre) pueden ser despreciados en el cálculo de la dosis propuesto por el
TG-191 de la AAPM, reduciendo notablemente la propagación de incertidumbres y
haciendo una metodologı́a de medición fácil y sencilla, en una sola medición en el
intervalo de dosis en el cual la respuesta del OSL es óptima en torno a los 200 cGy.

Por medio de un protocolo simple para la dosimetrı́a intracavitaria es posible

acotar la corrección de la dosis a pocos factores: por el factor de sensibilidad individual
del dosı́metro, por depletion y por la determinación de dosis por medio de la curva
de calibración. De forma que la incertidumbre total asociada a la dosis medida por el
OSL es s
∆D = (∆Mcorr )2 + ∆2otros . (7)
| {z } | {z }
Tipo A Tipo B

Donde ∆otros corresponde a las incertidumbres tipo B algunas de las cuales serán
analizadas en este trabajo, como son: la respuesta del dosı́metro OSL en presencia de
heterogeneidades, en la región de alto gradiente de dosis y en la región de bajas dosis
alejadas del campo de tratamiento (out of field ).

En el reporte del TG-119 de la AAPM se establecieron diferencias entre las

dosis calculadas por el TPS y las dosis medidas y sus respectivas incertidumbres
asociadas. En dicho reporte se cuantificó la incertidumbre en el sistema de IMRT y se
establecieron lı́mites de confianza en el comisionamiento dosimétrico.
2.6 Incertidumbre en el cálculo de dosis con OSL 19

Los LC establecidos usando cámara de ionización para dosis puntuales en la

región de dosis alta-bajo gradiente es del 5 % y en la región de dosis baja-bajo
gradiente es del 7 % [12]. Es de esperar que estos LC sean mayores para el caso
de dosimetrı́a in vivo intracavitaria debido a las incertidumbres asociadas a la
metodologı́a y a la presencia del paciente quien aporta grandes diferencias respecto a
un fantoma de agua, para los cuales fueron establecidos los LC descritos.
Capı́tulo 3

Materiales y métodos

“La ciencia se compone de errores, que, a su vez, son los

pasos hacia la verdad.”
— J. Verne

Las irradiaciones a las que fueron expuestos los dosı́metros OSL nanoDot se
llevaron a cabo en la unidad de telecobaltoterapia (TCT) Teradi 800 (INVAP), en
el acelerador lineal (linac) Varian Clinac iX y Siemens MD2. Los equipos fueron
calibrados según el protocolo TRS-398 del OIEA [32]. El sistema de dosimetrı́a
absoluta fue calibrado por el laboratorio secundario del Centro Atómico de Ezeiza,
adscrito a la Comisión Nacional de Energı́a Atómica (CNEA). Asimismo, para validar
las lecturas obtenidas por los dosı́metros OSL nanoDot se utilizaron dos cámaras de
ionización (CI): una cilı́ndrica NE2571 tipo Farmer con un volumen sensible de 0.6 cc
y pared de grafito y una plano paralela Roos TN34001-001912, PTW-Freiburg, con un
volumen sensible de 0.35 cc. Se usó además un electrómetro Keithley 35617.

Se utilizó el sistema de planificación de tratamiento (TPS, Treatment Planning

System) MIRS (Modular Integrated Radiotherapy System) v.5.1 el cual utiliza un
algoritmo semi-empı́rico integrador de scatter, para realizar la planificación inversa
de IMRT con filtros compensadores construidos con material de alta densidad
(cerrobend). Para determinadas pruebas en fantomas se utilizó el TPS Eclipse v.15.6
el cual utiliza un algoritmo analı́tico de anisotropı́a (AAA).

Las pruebas experimentales correspondientes a la calibración de la respuesta de

los dosı́metros OSL nanoDot fueron realizadas en un fantoma de agua con un volumen
de 38×38×38 cm3 . Dicho fantoma está conformado por paredes de acrı́lico de 1 cm de
espesor y con una ventana de mylar de espesor reducido de 300 µm.

21
22 Materiales y métodos

Los valores de la tasa de dosis, en condiciones de referencia, medida con CI

utilizando el protocolo 398 del OIEA y el rendimiento cargado en el TPS MIRS v.5.1
para los equipos usados (en los haces de fotones de 6 MV) en este trabajo son los
siguientes:

Tabla 3.1: Rendimiento medido con CI y rendimiento cargado en TPS MIRS de los equipos
Varian Clinac iX y Siemens MD2 en haces de fotones de 6 MV.

Varian Clinac iX [cGy UM−1 ] Siemens MD2 [cGy UM−1 ]

CI 0.8278 0.8800
MIRS 0.8199 0.8756

De los valores de la tabla 3.1 se puede observar que la diferencia entre el rendimiento
medido por la CI y el utilizado por el TPS MIRS es de -1.2 % para el equipo Varian
Clinac iX y de -0.5 % para el equipo Siemens MD2. Por lo cual todos los valores
calculados por medio del TPS MIRS serán corregidos por dicho valor a los fines de no
introducir un error sistemático por la diferencia en la tasa de dosis.

Este trabajo se divide en las pruebas realizadas para la obtención de factores

de corrección, la calibración de los dosı́metros OSL nanoDot y en la implementación
del sistema de dosimetrı́a in vivo intracavitaria en los tratamientos de IMRT con
filtros compensadores. Para la primera parte se siguió lo propuesto por Nascimento
et al. [33], Gonzáles [9] y Noreña Ospina [10] lo cual consiste en realizar pruebas
para evaluar la respuesta del lector (estabilidad y reproducibilidad) y la respuesta
del detector (homogeneidad del lote, reproducibilidad, fading, depletion, exposición
al blanqueo óptico, curva de calibración, respuesta a bajas dosis fuera del campo,
heterogeneidades, gradiente de dosis, compensadores).

Para la segunda parte se diseñaron dispositivos para posicionar los dosı́metros

OSL nanoDot para su uso en casos de IMRT de cabeza-cuello, próstata, recto y cuello
uterino, bajo la premisa de ser lo menos invasivo posible, sin perturbar el haz de
radiación y asegurar una correcta fijación sin producir molestias. En todos los casos se
priorizó la colocación de dos detectores por paciente para tener redundancia y mayor
estadı́stica de las mediciones. En esta parte se realizó la medición en pacientes y se
llevó a cabo el análisis estadı́stico de los resultados obtenidos.
3.1 Dosı́metro OSL nanoDot 23

Los alcances de este trabajo fueron aprobados por el comité de ética en investigación
(Comité de Ética en Investigación en Salud, Mendoza, Argentina) de la Fundación
COIR. Los resultados estudiados corresponden a pacientes diagnosticados con cáncer
de cabeza-cuello, próstata, recto o cuello uterino.

Las diferencias entre la dosis medida por el OSL y la dosis calculada por el
TPS MIRS fueron clasificadas en grupos con casos en zona de órgano objetivo (PTV)
y con casos de órganos de riesgo (OAR).

En ese trabajo se realizó la dosimetrı́a in vivo intracavitaria a 57 pacientes: 19

pacientes diagnosticados con cáncer de cabeza-cuello, 9 con cáncer de recto, 22 con
cáncer de próstata y 6 con cáncer de cuello uterino. Además se estudió un caso
de tumor retroperitoneal. Se descartó el resultado de un paciente con cáncer de
cabeza-cuello en los inicios, debido a la falta de precisión geométrica de los puntos
donde se colocaron los detectores, por falta de escala para obtener la magnificación.

El médico radio-oncólogo y el fı́sico médico participantes en este trabajo decidieron

la inclusión de cada paciente, se les explicó el procedimiento; si fue aceptado, se les
entregó y fue firmado un consentimiento informado.

3.1. Dosı́metro OSL nanoDot

Los OSL nanoDot son de dimensiones reducidas. Están conformados por óxido de
aluminio (Al2 O3 :C) como material activo, contenido en un disco retráctil de diámetro
3 mm y de espesor 0.2 mm. Cuenta con una carcasa externa de dimensiones 10×10×2
mm3 , un plástico de densidad de 1.03 g cm−3 lo recubre herméticamente a la luz, con
el objetivo de evitar que el volumen sensible del detector experimente pérdida de carga
debido a la exposición con luz exterior [34]. El centro del volumen sensible del detector
se encuentra en la parte inferior izquierda del detector, no estando perfectamente
centrado.

En este trabajo fue usado un lote de 50 dosı́metros nuevos OSL nanoDot (figura
3.1), provistos por Landauer Inc. (Glendwood, USA). El volumen activo de estos
detectores consiste en óxido de aluminio dopado con carbono en forma de polvo junto
con un agente aglutinante, el cual es fijado a una cinta de poliéster [31]. De esta
forma se consigue uniformidad en el lote de detectores, no obstante la cantidad de
óxido de aluminio presente en cada detector puede variar, lo que lleva a cambios en la
sensibilidad individual del detector. Cada dosı́metro tiene un código QR y un número
de serie alfanumérico y un código de sensibilidad impreso en la carcasa plástica.
24 Materiales y métodos

Figura 3.1: Dosı́metros OSL nanoDot. De izquierda a derecha: Con su volumen sensible
expuesto, con su número de serie.

3.2. Sistema de lectura OSL

Los dosı́metros OSL nanoDot cuentan con el lector MicroStar desarrollado por
Landauer. El lector cuenta con adaptadores plásticos dentro de los cuales se colocan
de forma individual los dosı́metros OSL nanoDot. El adaptador se debe colocar en la
gaveta del lector. Una vez cerrada la gaveta, el lector es hermético a la luz evitando
señales indeseadas en el tubo fotomultiplicador (PMT). Con el objetivo de reducir
posibles cambios en la respuesta del detector por el uso de distintos adaptadores,
en este trabajo se utilizó el mismo adaptador en todas las lecturas (adaptador 4 del
Servicio de Radiofı́sica Sanitaria de la FUESMEN).

El dosı́metro OSL nanoDot se estimula energéticamente en el intervalo de 400 a

700 nm, con un pico a 525 nm (LEDs verdes). La emisión de luz por parte del OSL
nanoDot se lleva a cabo en un intervalo amplio, con un pico centrado en los 410-420
nm [35, 36].

El lector MicroStar funciona con el modo onda continua (CW) con un periodo
de estimulación de ≈1 s. Además, cuenta con dos filtros ópticos. El filtro Schott
OG515 (Melles Griot, Rochester, NY) ubicado enfrente del arreglo de 38 LEDs se
encarga de dejar pasar únicamente la luz de longitud de onda de 540 nm. El filtro
Hoya B-370 (San José, CA) está enfrentado al PMT y deja pasar únicamente la luz
con longitud de onda de 420 nm.
3.3 Factores de corrección y calibración del sistema dosimétrico 25

El lector cuenta con dos modos de intensidad de la señal LED: si la señal del
dosı́metro OSL nanoDot supera un lı́mite dado por un crossover point de 20 cGy, el
modo de iluminación LED cambia a baja intensidad, de lo contrario el modo es de
alta intensidad [36]. Para evitar la diferente forma en la que se obtiene la lectura al
cruzar el crossover point se decidió irradiar en las pruebas de calibración y obtención
de factores de corrección a los dosı́metros con un fondo de 30 cGy en un haz de 60 Co.

El control de calidad del lector se realiza por medio de la respuesta del PMT,
la señal proporcionada por el arreglo de LED y por el ruido electrónico de fondo. Los
niveles de aceptación del lector son [37]:

DRK: < 20 cuentas.

CAL: ± 10 % del valor medio.

LED: ± 10 % del valor medio.

La aceptación de las pruebas de control de calidad del lector garantizan su estabilidad

en uso normal indicando que las cuentas medidas por el PMT, la luz LED o la señal
de ruido electrónico de fondo no afectan la lectura del dosı́metro OSL nanoDot.

Los criterios de aceptación del equipo lector son definidos por el valor medio de
las 8 lecturas tomadas cada vez que se utilizó el lector y por su lı́mite de confianza
(LC) definido en el capı́tulo anterior.

3.3. Factores de corrección y calibración del

sistema dosimétrico

3.3.1. Blanqueo óptico (bleaching )

Para liberar las trampas del detector es necesario suministrar energı́a al dosı́metro
OSL nanoDot. Estudios han mostrado que es necesario calentar a 900 o C los dosı́metros
para conseguir que la señal del dosı́metro decrezca cercana a cero si el detector fue
expuesto a dosis superiores a 100 cGy [35]. Sin embargo, dar un tratamiento térmico a
los dosı́metros OSL nanoDot es inviable debido a que la carcasa plástica que protege
al detector sufrirı́a daños. Una alternativa es dar un tratamiento lumı́nico por medio
de una lámpara halógena.
26 Materiales y métodos

En varios trabajos ha sido estudiado el efecto que tiene el blanqueo óptico de

los dosı́metros OSL nanoDot en función del tiempo al que son expuestos a la luz
[31, 36]. Se ha encontrado que el uso de lámparas halógenas con filamento de tungsteno
es eficiente para su uso como blanqueador, reemplazando el tratamiento térmico.
Jursinic [36] propone un tratamiento de 1 minuto con una bombilla de 150 W.
Bøtter-Jensen et. al. [38] mostraron que la señal decrece hasta un 0.4 % de la señal
inicial (para dosis hasta 100 µGy) tras un blanqueamiento de 8 h. Hu [16] mostró que
una bombilla de 20 W reduce la señal del dosı́metro OSL nanoDot hasta el 9.5 % de la
dosis inicial exponiendo el detector a la luz por 2 h. En su tesis, Gonzáles [9] evaluó a
distintas dosis este efecto y concluyó que un tiempo de 24 h es necesario como mı́nimo
para reducir la señal inicial hasta un 0.2 %, observando que aún con ese periodo de
tratamiento, hay trampas profundas que no son vaciadas por completo.

En este trabajo se reprodujo el dispositivo de blanqueamiento realizado en las

tesis de posgrado de Noreña y Gonzáles [9, 10]. Los dosı́metros fueron expuestos a luz
de una lámpara halógena Philips de 40 W con filamento de tungsteno. La lámpara se
colocó en un tubo plástico de 11 cm de diámetro y 40 cm de altura, sobre soportes
de madera del mismo diámetro. Los dosı́metros se colocaron en la parte inferior del
tubo con su volumen sensible expuesto. Se realizaron agujeros al tubo y a los soportes
de madera con el objetivo de evitar el incremento de la temperatura al interior del tubo.

Para optimizar el tiempo de blanqueamiento de los dosı́metros se realizó la

prueba experimental propuesta por Gonzáles. Tres dosı́metros fueron irradiados en el
haz de 60 Co con una dosis de 200 cGy al punto efectivo de los dosı́metros (centro).
Posteriormente se registró la lectura de los dosı́metros OSL tras un blanqueamiento
óptico con diferentes tiempos.

Zhuang et al. mostraron que la exposición entre 1-2 minutos de los dosı́metros
OSL a la luz de las habitaciones donde son manipulados causa un efecto despreciable
en el cambio de la lectura del dosı́metro [39]. Por tanto, dicho efecto se desprecia para
los fines de este trabajo.

3.3.2. Factor de sensibilidad individual

Los dosı́metros OSL nanoDot constan de un volumen sensible compuesto por
Al2 O3 :C depositado en forma de polvo en delgadas láminas de poliéster. La deposición
del polvo de Al2 O3 :C puede llegar a ser heterogénea en un mismo lote de detectores.
Dada esta variación en el lote, con el objetivo de reducir la sensibilidad individual de
cada dosı́metro, es necesario corregir la respuesta de los detectores.
3.3 Factores de corrección y calibración del sistema dosimétrico 27

En este trabajo fue irradiado un lote de 50 dosı́metros nuevos OSL nanoDot. Fue
entregada una dosis de 50 cGy con el haz de 60 Co. La distancia fuente-superficie
(DFS) fue de 80 cm. La profundidad fue de 1 cm. Se usó bolus de 1 cm de espesor. El
tamaño de campo fue de 15×15 cm2 . La lectura (3 veces) de los dosı́metros se realizó
24 horas pos-irradiación.

Una vez registradas las lecturas individuales (Mi ) de los detectores, se obtuvo
la lectura promedio del lote (M̄ ) y los factores de sensibilidad individuales (ks,i ) de los
dosı́metros fueron calculados como

M̄
ks,i = . (9)
Mi

En todas las pruebas y en los casos clı́nicos, se corrigió la lectura del detector por
su factor de sensibilidad individual asociado usando la ecuación 9. Este procedimiento
garantiza la reducción de la desviación de la respuesta del detector respecto al promedio
de la respuesta del lote. El cálculo de la incertidumbre asociada a este factor de
sensibilidad se calculó a partir de la ecuación 2 donde las incertidumbres de M̄ y
de Mi están definidas por sus respectivas desviaciones estándar.

3.3.3. Pérdida de carga en el tiempo (fading )

Debido a que algunas de las trampas superficiales electrónicas del Al2 O3 :C son
inestables (no se requiere energı́a adicional para que los electrones dentro de estas
trampas sean liberados), la señal del detector puede diferir de la señal verdadera
si se lee inmediatamente después de ser irradiado. Por otro lado, puede suceder
que espontáneamente se lleve a cabo una liberación de alguna de las trampas más
profundas, esto último ocurre en periodos más prolongados. A este fenómeno se le
conoce como pérdida de carga en el tiempo (fading) y ha sido reportado por varios
autores [9, 10] con una pérdida de carga de hasta el 2 % en 21 dı́as [30].

Para evaluar cuantitativamente este fenómeno se irradió un solo dosı́metro OSL

nanoDot con un haz de 60 Co con una dosis de 50 cGy. Se tomaron lecturas desde los 3
minutos hasta los 80 dı́as pos-irradiación.

En todas las mediciones realizadas, se utilizó un dosı́metro testigo, el cual forma parte
del lote sin ser expuesto. Este testigo sirve para detectar alguna posible incosistencia
o lectura defectuosa que sea ajena a las mediciones experimentales, como pueden ser
otras fuentes de radiación, una incorrecta manipulación o radiación de fondo a la cual
se vea expuesto el lote utilizado.
28 Materiales y métodos

3.3.4. Pérdida de carga por múltiples lecturas (depletion)

Una de las ventajas del dosı́metro OSL respecto a otro tipo de detectores, es que
permite obtener múltiples lecturas de un mismo dosı́metro y no pierde la información
contenida en su volumen.

Para evaluar cómo influye el proceso de adquisición de múltiples lecturas en un

periodo corto se tomaron lecturas de un dosı́metro irradiado con un haz de 60 Co a
una dosis de 50 cGy. Se adquirieron 103 lecturas a los 30 minutos pos-irradiación, a
intervalos regulares de 7 segundos.

3.3.5. Estabilidad por dosis acumulada en el detector

Estudios han mostrado que el OSL nanoDot tiene una notoria estabilidad
ante dosis acumulada en el detector, es decir, una vida útil amplia. Por un lado
Bøtter-Jensen et al. [40] encontraron que hasta 11 exposiciones, no tiene pérdida de
estabilidad por dosis acumulada para bajas dosis. En el trabajo de McKeever [41] no se
observó pérdida de estabilidad hasta las 5 exposiciones realizadas. El fabricante reportó
la estabilidad en la respuesta del OSL nanoDot hasta una dosis acumulada de 2000 cGy.

Para evaluar la estabilidad de un detector que es utilizado múltiples veces a lo

largo del tiempo, se irradió un dosı́metro OSL nanoDot con un haz de 60 Co con una
dosis de 200 cGy. Se tomó la lectura pre-irradición y pos-irradiación. Posteriormente
fue blanqueado por 24 horas. El procedimiento anterior se repitió múltiples veces. El
cálculo del tiempo de irradiación en 60 Co fue corregido por el decamiento de la fuente
en cada nueva exposición.

3.3.6. Calibración dosimétrica de los OSL nanoDot

La irradiación de los dosı́metros OSL se realizó en el acelerador lineal Varian
Clinac iX. La curva de calibración se obtuvo directamente en el haz de fotones de 6
MV, ya que es la energı́a empleada en los tratamientos de IMRT.

Con base en las dosis prescritas para los tratamientos de IMRT se construyó
una curva de calibración para dosis altas desde 100 cGy hasta 300 cGy. Además ya
que en este trabajo se evaluó la respuesta del OSL para dosis alejadas del campo de
radiación y debido al análisis de los errores que se pueden cometer, se construyó una
curva de calibración para dosis bajas desde 5 cGy hasta 100 cGy.
3.3 Factores de corrección y calibración del sistema dosimétrico 29

Se irradiaron dosı́metros OSL nanoDot que fueron colocados uno a uno dentro
de un fantoma de agua de dimensiones 38×38×38 cm3 a distintas dosis desde 5 cGy
hasta 300 cGy. Para ubicar el dosı́metro dentro del fantoma de agua se utilizó un
cilindro de acrı́lico de longitud 40 cm, diámetro 2 cm. Se tomaron 3 lecturas de cada
detector. Las medidas fueron correlacionadas con las dosis medidas por la cámara de
ionización (CI) Farmer NE 2571, utilizando el protocolo del OIEA TRS 398. El punto
efectivo de la CI se corresponde con el centro del volumen sensible del OSL nanoDot.

El esquema de irradiación y el arreglo experimental se muestra en la figura 3.2

(DFS 90 cm; profundidad 10 cm; tamaño de campo 10×10 cm2 ).

Figura 3.2: a) Esquema de irradiación en Varian X6. b) Arreglo experimental en Varian X6.
c) Cilindro porta OSL.

3.3.7. Respuesta del detector en la zona de alto gradiente de

dosis
En el trabajo de Yukihara et al. se evaluó la respuesta de OSL en la zona de alto
gradiente de dosis (en la zona de build-up) y en la zona de Plateau (bajo gradiente)
para haces de fotones y de electrones. En dicho trabajo se compararon las dosis
medidas por los dosı́metros OSL y por la CI en las zonas de bajo gradiente de dosis
(dentro del ±1 %) y en la zona de alto gradiente de dosis (distance-to-agreement
DTA entre 0.5 y 1.0 mm) [29]. Los resultados de este trabajo están reportados en
condiciones experimentales controladas, lo cual se aleja de las condiciones clı́nicas.
Por esta razón, se motiva a seguir la investigación de la respuesta del OSL en la zona
de alto gradiente de dosis, las cuales se presentan en los tratamientos de IMRT y
especialmente en nuestro caso por no tener control en la posición del detector para
evitar su ubicación en estas zonas.
30 Materiales y métodos

Un arreglo experimental ha sido diseñado para evaluar la respuesta del OSL

nanoDot en la zona de alto gradiente de dosis, para lo cual se elaboró un fantoma
de acrı́lico (densidad equivalente al agua) que contiene 6 cavidades rectangulares de
10×10×2 mm3 en las cuales fueron colocados los detectores OSL nanoDot.

Los detectores fueron irradiados simultáneamente en el acelerador lineal Varian

Clinac iX con una dosis de 100 cGy (DFS 100 cm, profundidad 5 cm, TC 10×10
cm2 ). Un arreglo de cinco dosı́metros se colocó en el borde del campo de radiación
definido por los colimadores secundarios. Los dosı́metros se colocaron con el centro de
su volumen sensible (identificado con una ⊕ en la carcaza) espaciados cada 3 mm. El
arreglo experimental se muestra en la figura 3.3.

Figura 3.3: Posicionamiento del fantoma y de los detectores para la prueba de alto gradiente
de dosis. a) Ubicación de los detectores espaciados cada 3 mm. b) Vista desde el haz de radiación
con TC = 10×10 cm2 en isocentro. c) Arreglo experimental.

Las medidas de los dosı́metros fueron convertidas a dosis por medio de la curva
de calibración y se aplicaron los debidos factores de corrección. Las dosis fueron
normalizadas a la dosis medida por el dosı́metro colocado en el centro del campo.
Los valores se compararon con los perfiles de dosis del equipo medidos en iguales
condiciones por medio de las lecturas de una CI Semiflex 3D (0.07 cc) y un electrómetro
PTW MP3 Tandem, utilizando el fantoma automático ScanLift de PTW para las
mediciones en agua.
3.3 Factores de corrección y calibración del sistema dosimétrico 31

3.3.8. Respuesta del detector ante heterogeneidades

Durante la dosimetrı́a in vivo intracavitaria, el OSL nanoDot se aloja en

cavidades anatómicas, en las cuales encontramos interfases y diferentes tipos de
tejidos (heterogeneidades). Para evaluar la respuesta de los dosı́metros OSL ante
heterogeneidades, se construyó un fantoma con placas de acrı́lico y poliestireno
expandido (comúnmente denominado telgopor ) con densidad equivalente a agua
y aire respectivamente. El diseño del fantoma permitió colocar los dosı́metros en
dos situaciones: en la interfase acrı́lico-telgopor y en el seno de telgopor. El arreglo
experimental se presenta en la figura 3.4.

Figura 3.4: Fantoma para evaluar la respuesta del OSL en presencia de heterogeneidad. a)
Posición de fantoma y detector en seno de telgopor. Disposición del OSL en el seno de telgopor b)
Posición de fantoma y detector en interfase. Disposición de cámara plano paralela en la interfase
(Superior derecha).

En ambas situaciones se dispensó una dosis de 100 cGy (DFS 95 cm, tamaño de campo
10×10 cm2 ). En el caso del detector posicionado en el seno de telgopor, la profundidad
fue 5 cm de acrı́lico y 2.5 cm de telgopor. En el caso del detector posicionado en la
interfase acrı́lico-telgopor, la profundidad fue de 5 cm de acrı́lico y 5 cm de telgopor.
Las lecturas de los OSL fueron convertidas a dosis por medio de la curva de calibración
y se aplicaron los debidos factores de corrección. Las dosis medidas por los OSL fueron
comparadas con las dosis medidas por la CI plano paralela. En ambas situaciones, el
punto efectivo de la CI coincidió con el punto efectivo del detector OSL.

Se realizó una tomografı́a computada (CT) del fantoma. La tomografı́a fue cargada
en dos planificadores: MIRS y Eclipse AAA. Las dosis calculadas por los TPS en los
puntos efectivos de los detectores fueron comparadas con los resultados experimentales.
32 Materiales y métodos

3.3.9. Evaluación a bajas dosis fuera del campo de tratamiento

Consideramos como dosis bajas aquellas que son menores del 20 % de la dosis
prescrita en el PTV. En la implementación de la dosimetrı́a in vivo intracavitaria,
existen casos en los que el detector puede quedar ubicado en una zona de baja dosis,
donde tiene una mayor contribución diferentes campos de radiación secundaria, con
un espectro de energı́a distinto al del haz primario. Alejados del campo de tratamiento
la contribución de la radiación dispersa se debe, entre otros factores, a la dispersión
del filtro aplanador, de filtros compensadores, a la transmisión de los colimadores
secundarios, a la radiación de fuga del cabezal y a la dispersada por el paciente.

En la actualidad hay trabajos [42, 43] en los que se propone una metodologı́a
para obtener la dosis en órganos fuera del campo de tratamiento tomando como
criterio aquellos órganos que se encuentran en las curvas de isodosis menores del 5 %.
En el trabajo de Bordy et al. se mostró la sobrestimación de la dosis medida por el
OSL respecto a la CI más allá de los 30 cm del borde de campo [42]. En nuestro
trabajo se utilizaron dos curvas de calibración distintas (para dosis bajas y dosis altas)
para evitar errores en el cálculo de dosis por el incorrecto uso de la curva de calibración.

Para estudiar experimentalmente la respuesta del dosı́metro a dosis bajas fuera

del campo de tratamiento y analizar como la afectan los cambios espectrales, se realizó
el siguiente arreglo (figura 3.5): los dosı́metros OSL nanoDot fueron colocados dentro
del fantoma de agua con ayuda de una pipeta de acrı́lico (para evitar que el detector
se mojara).

Se realizaron dos pruebas: con campo abierto y con campo bloqueado por un
elemento dispersor (filtro compensador, cerrobend, 1 HVL). Los parámetros usados
fueron DFS 100 cm, profundidad 10 cm, TC = 10×10 cm2 . Los dosı́metros OSL se
colocaron a 0, 7, 9 y 12 cm respecto al eje central del haz. Los valores se compararon
con los medidos por la CI Farmer y con los valores calculados por los TPS MIRS y
Eclipse.
3.4 Dosimetrı́a in vivo intracavitaria 33

Figura 3.5: Arreglo experimental para medición en dosis fuera del campo de radiación. a)
Posicionamiento de la CI con campo abierto. b) Dirección de movimiento de la CI y OSL respecto
al eje central del haz.

3.4. Dosimetrı́a in vivo intracavitaria

3.4.1. Evaluación de la respuesta del OSL nanoDot en fantoma

antropomórfico
Se utilizó el fantoma antropomórfico de tórax CIRS modelo 002LFC. Las
dimensiones del fantoma son 30 cm de longitud, 30 cm de ancho y 20 cm de
espesor. El fantoma representa el torso humano en proporción, densidad y estructura
bidimensional. Cuenta con insertos para colocar la CI y TLD. Dichos insertos están
compuestos de materiales con densidades equivalentes a agua, pulmón y hueso.

Se planificó en el TPS MIRS un esquema de tratamiento por medio de la técnica IMRT

con filtros compensadores (ver figura 3.6). Se dibujaron tres estructuras definidas
en: PTV (estructura a), alto gradiente de dosis (estructura b) y OAR baja dosis
(estructura c). Dichas estructuras fueron ubicadas dentro de los sitios donde se colocan
los insertos para colocar la CI y los dosı́metros.

Para evaluar la respuesta del OSL en las regiones existentes en IMRT: dosis
alta-bajo gradiente, alto gradiente de dosis y dosis baja, se colocaron los detectores
OSL en las tres estructuras contorneadas en el plan. Además, para evaluar la
respuesta en una cavidad en presencia de heterogeneidad se colocó el inserto con
densidad equivalente a pulmón en la zona a de la figura 3.6. Las dosis medidas fueron
comparadas con las dosis medidas por la CI Farmer y con las dosis calculadas por el
TPS MIRS en los mismos puntos donde se colocaron los OSL.
34 Materiales y métodos

Posteriormente, con el objetivo de evaluar la respuesta del OSL en OARs fuera

del campo de tratamiento, el mismo plan se aplicó moviendo el isocentro 9 cm en
dirección longitudinal. Lo anterior asegura que el OSL (posicionado en la estructura a)
se encuentre 4 cm fuera del borde del campo definido por los colimadores secundarios.
La dosis medida fue comparada con la dosis medida por la CI Farmer y con la dosis
calculada por el TPS MIRS en el mismo punto donde se colocó el detector.

Figura 3.6: Planes de IMRT con filtros compensadores para fantoma de tórax CIRS. Tres
estructuras fueron contorneadas. Superior: a) PTV dosis alta-bajo gradiente, b) alto gradiente y
c) OAR dosis bajas. Inferior: a) OAR dosis baja fuera del campo de tratamiento.
3.4 Dosimetrı́a in vivo intracavitaria 35

3.4.2. Dosimetrı́a in vivo intracavitaria en pacientes

En noviembre de 2019, el trabajo de Tariq et al. presentó por primera vez un

análisis realizado en pacientes (dosimetrı́a in vivo superficial) sobre el impacto en
la dosis medida-calculada respecto al error geométrico en zonas de alto gradiente.
En dicho trabajo se mostró la importancia crı́tica de la exactitud dosimétrica en
la colocación de los dosı́metros en técnicas de IMRT y arcoterapia volumétrica de
intensidad modulada (volumetric modulated arc therapy, VMAT) [44]. Sin embargo,
no se conocen trabajos publicados sobre la implementación de la dosimetrı́a in vivo
intracavitaria en técnicas como IMRT o VMAT.

En este trabajo se realizó dosimetrı́a in vivo intracavitaria en pacientes tratados con

la técnica de IMRT con filtros compensadores. Los participantes fueron pacientes
diagnosticados con cáncer en las zonas de cabeza-cuello y zona pélvica (próstata,
recto y cuello uterino). Los casos fueron clasificados en dos grupos: mediciones en el
volumen objetivo PTV o en OARs.

El posicionamiento de los detectores OSL en el paciente requirió fabricar dispositivos

ergonómicos. Los dispositivos permiten localizar de manera reproducible a los
dosı́metros en las imágenes radiográficas mediante dos marcadores radiopacos
colocados en los extremos a una distancia conocida del centros del OSL nanoDot. Se
elaboraron tres dispositivos en función de la cavidad donde se buscó posicionar los
dosı́metros: bucal, intra-rectal e intra-vaginal.

La figura 3.7 muestra los dispositivos fabricados. El dispositivo bucal consta de

un soporte flexible de látex de 11 cm de longitud. En cada extremo se colocó un
dosı́metro y un marcador. El dispositivo está sellado por ambos extremos para evitar el
deterioro por humedad. Éste es colocado en la parte interna posterior de la boca entre
la mandı́bula inferior y la lengua. Son dispositivos económicos, simples, descartables
y flexibles que permiten una muy fácil colocación y no producen ninguna molestia
ni incomodidad al paciente, permitiendo realizar múltiples veces la medición. Es
interesante continuar con la investigación sobre otros sitios anatómicos donde pueda
ser ubicado el detector dadas sus reducidas dimensiones, como puede ser paladar, vı́as
aéreas, oı́do externo, entre otros.
36 Materiales y métodos

Figura 3.7: Dispositivos intracavitarios para la colocación de los dosı́metros OSL nanoDot. a)
Intra-vaginal. b) Intra-rectal. c) Bucal.

El dispositivo intra-rectal consta de un cilindro flexible, con puntas redondeadas, de

silicona de 4.5 cm de longitud y 0.7 cm de diámetro. En los extremos se colocan los
marcadores de cerrobend y entre ellos los dosı́metros. Se colocó un hilo de sujeción
para facilitar su extracción, ya que este dispositivo es introducido completamente,
pasando por el esfı́nter anal para evitar molestias o que sea expulsado por el paciente.

El dispositivo intra-vaginal consta de un cilindro flexible, con punta redondeada, de

silicona de 15 cm de longitud y 1 cm de diámetro. Los marcadores permiten identificar
la posición del OSL en las placas radiográficas, su gran longitud permite una fácil
colocación y extracción del mismo, sin necesidad de procedimientos complejos como
puede ser el uso de anestesia.

Los tres procedimientos son realizados por el médico radio-oncólogo de forma

rápida, siendo factible la implementación de la dosimetrı́a in vivo intracavitaria de
forma rutinaria en los tratamientos de IMRT. El protocolo de dosimetrı́a in vivo
intracavitaria inició con la determinación por parte del médico radio-oncólogo y
del fı́sico médico de los pacientes aptos que cumplan los requisitos para realizar el
procedimiento.

Luego fueron adquiridas dos placas radiográficas: una antero-posterior (AP) al

inicio del tratamiento y una lateral derecho (LD) al finalizar el tratamiento. Las placas
se adquieren de esta forma para evaluar posibles movimientos del detector durante el
tratamiento.
3.4 Dosimetrı́a in vivo intracavitaria 37

Las placas fueron adquiridas con una bandeja que sirve como sistema de referencia
de coordenadas geométricas (ver figura 3.8): el centro de la bandeja coincide con el
centro de la retı́cula del equipo. Se colocaron dos lı́neas en cada eje, que proyectan
una separación de 2 cm en el plano isocéntrico para obtener el factor de magnificación,
permitiendo además identificar la derecha del paciente.

Figura 3.8: Placas radiográficas AP y LD adquiridas en paciente con: a-b) cáncer de

cabeza-cuello, c-d) cáncer de recto. Se observan las marcas de centro de campo y magnificación.
Los puntos blancos corresponden a los marcadores en los extremos del dispositivo. En las placas
de la zona pélvica, se trata de una paciente femenina con cáncer de recto, donde se colocaron dos
dispositivos, intra-rectal e intra-vaginal, obteniendo cuatro lecturas en un sólo procedimiento.
38 Materiales y métodos

A partir del procesamiento de las placas radiográficas en el software eFilm, se

obtuvieron las coordenadas geométricas de los dosı́metros OSL. Posteriormente se
ubican en el TPS MIRS las coordenadas del detector. Se asignó la dosis calculada por
el TPS MIRS a la dosis promedio del volumen marcado (ver figura 3.9). A la dosis
calculada por el TPS se suman las contribuciones de las dosis dispensadas por las
placas radiográficas. La dosis medida por el OSL se obtiene a partir de la curva de
calibración.

Figura 3.9: Localización en el TPS MIRS del OSL y principales estructuras anatómicas
dibujadas. Para caso de cáncer de cabeza-cuello: a) AP, b) LD. Para caso de cáncer de próstata:
c) AP, d) LD.
3.4 Dosimetrı́a in vivo intracavitaria 39

3.4.3. Incertidumbre geométrica en adquisición de placas

radiográficas
La obtención de las coordenadas geométricas de los dosı́metros OSL por medio de
la adquisición de placas ortogonales AP y LD tiene asociada una incertidumbre debido
al procesamiento digital de la imagen, a su adquisición y al factor de magnificación
asignado.

En este trabajo se diseñó un fantoma en el cual se identificaron diferentes puntos

distribuidos espacialmente al azar. Se colocaron 7 puntos en posiciones diferentes
(x, y, z). Fueron adquiridas las placas ortogonales AP y LD. Las imágenes fueron
procesadas en el software eFilm.

La figura 3.10 muestra las imágenes de la placa radiográfica AP-LD y la tomografı́a

computada (CT) realizada al fantoma.

Se obtuvieron las diferencias entre las coordenadas de los puntos medidas directamente
en el fantoma y las calculadas por medio de las placas ortogonales.

3.4.4. Pos-procesamiento de la información dosimétrica

El análisis de las diferencias dosimétricas entre los OSL y el TPS MIRS se estudió
en los siguientes casos: i) recto como PTV y OAR, ii) cuello uterino como PTV, iii)
cabeza-cuello como PTV Y OAR. En los casos estudiados podemos encontrar que los
OSL se ubican en tres zonas: PTV dosis alta, OAR alto gradiente de dosis y OAR
baja dosis.

La región que presentó mayores dificultades para su análisis es la de alto gradiente

de dosis, motivo por el cual en algunos casos se analizaron los lı́mites de confianza
(LC) en términos geométricos con el DTA (distance to agreement) y dosimétricos. La
evaluación dosimétrica en estas zonas se realizó por medio de la diferencia relativa,
considerando la dosis calculada por el TPS en puntos distantes ± 5 mm en la dirección
del gradiente de dosis del volumen dibujado en el recto como OAR, en los casos
de cáncer de próstata. La distancia de 5 mm surge del análisis de la incertidumbre
geométrica global que se puede encontrar en la metodologı́a para la dosimetrı́a in vivo
intracavitaria implementada en esta tesis.
40 Materiales y métodos

Figura 3.10: Superior: Placas radiográficas AP-LD del fantoma. Inferior: CT del fantoma.
Capı́tulo 4

Resultados

4.1. Sistema de lectura OSL

El correcto uso del sistema dosimétrico conlleva el control de calidad del lector.
El control rutinario del equipo permite la reducción de incertidumbres asociadas al
sistema de lectura. La figura 4.1 muestra los valores de las señales promedio DRK, CAL
y LED registradas cada vez que el lector fue usado. De la figura 4.1 se observa que la
estabilidad del equipo lector se mantiene dentro del lı́mite de confianza establecido por
el fabricante.

Figura 4.1: Control de calidad del lector. Las señales promedio se encuentran dentro del
intervalo para un correcto funcionamiento: ± 10 % para CAL y LED, y <20 u. a. para DRK.

41
42 Resultados

4.2. Blanqueo óptico (bleaching )

Tres dosı́metros fueron irradiados con el haz de 60 Co con una dosis de 200 cGy.
Posteriormente los dosı́metros fueron blanqueados con la lámpara halógena de 40 W a
diferentes tiempos y la lectura obtenida fue normalizada a la lectura tomada antes de
ser blanqueados ópticamente.

En la figura 4.2 se presenta la lectura normalizada pos-blanqueo. Las lı́neas

discontinuas presentan el ajuste de una ecuación exponencial para Mrel,blanqueo . De la
figura 4.2 se puede observar que a exposiciones prolongadas (mayores a 24 h) para
un tratamiento óptico por medio de una lámpara halógena, las trampas profundas
del óxido de aluminio quedan llenadas hasta 3 %. Con el objetivo de optimizar el
comisionamiento del sistema de dosimetrı́a, se estableció un tiempo de 24 horas de
blanqueamiento.

Figura 4.2: Comportamiento de la pérdida de carga en función del tiempo de blanqueamiento

para OSL con dosis de 200 cGy. Las barras de incertidumbre representan 1-σ.
4.3 Factor de sensibilidad individual 43

4.3. Factor de sensibilidad individual

Los factores de sensibilidad individual ks,i de los dosı́metros usados en este trabajo
fueron obtenidos por medio de la ecuación 9. En la figura 4.3 son presentados los
factores asociados a cada dosı́metro OSL nanoDot junto con su incertidumbre asociada
de 1-σ. Del lote de 50 dosı́metros fueron seleccionados los que tuvieron un factor ks,i
dentro del intervalo de confianza del ±2 %. Con base en este criterio fueron descartados
para posteriores pruebas 3 dosı́metros que superaban este nivel de confianza.

Figura 4.3: Factor de sensibilidad individual del lote de dosı́metros. Las barras de
incertidumbre corresponden a 1-σ. El intervalo con transparencia corresponde al nivel de
confianza de ±2 % de la unidad.

La figura 4.4 presenta el coeficiente de variación de cada dosı́metro del lote. El

coeficiente de variación se calculó de la forma

σi
CVi = × 100. (10)
M̄i

Donde M̄i corresponde al promedio de tres lecturas y σi es su desviación estándar. Se

observa que ninguno de los dosı́metros superó el CV de 3 % y que el 88 % del lote tiene
un CV menor al 2 %.
44 Resultados

Figura 4.4: Histograma del coeficiente de variación y el número de dosı́metros.

4.4. Pérdida de carga en el tiempo (fading )

La figura 4.5 muestra la pérdida de carga en el tiempo pos-irradiación del dosı́metro

irradiado con 50 cGy. Las lecturas fueron realizadas a partir de los 3 minutos hasta los
80 dı́as posteriores a la irradiación. Se normalizaron las lecturas respecto a la medida
tomada a las 24 horas. La normalización a esta lectura se hizo con el objetivo de
establecer en el comisionamiento de dosimetrı́a in vivo un tiempo razonable entre la
irradiación y la lectura, de manera que fuese práctico trabajar. Las lı́neas punteadas
presentan un ajuste logarı́tmico dado por la ecuación para Mrel,t (en la figura).

De la figura 4.5 se observa que en un periodo de hasta 60 dı́as pos-irradiación, la señal

del detector se mantiene dentro del intervalo de confianza del ±1 % respecto a la lectura
tomada a las 24 horas. Viamonte et al. reportaron fading de hasta el 2 % en 21 dı́as [30].
El trabajo de Noreña [10] mostró que el fading no presenta diferencias estadı́sticamente
significativas entre irradiaciones realizadas con 50 cGy y 100 cGy.
4.5 Pérdida de carga por múltiples lecturas (depletion) 45

Figura 4.5: Fading del detector OSL. Las barras de incertidumbre (1-σ) no se aprecian por la
escala. La lı́nea sólida representa la unidad y el intervalo con transparencia representa el nivel
de confianza del ±1 %.

4.5. Pérdida de carga por múltiples lecturas

(depletion)

La figura 4.6 muestra la forma en que el detector OSL pierde carga cuando es leı́do
hasta 100 veces. En la figura se muestran los valores de carga normalizada respecto a la
primera lectura. Por un lado, las lecturas individuales (en puntos verdes) presentan un
comportamiento lineal en ese intervalo. En lı́nea punteada se muestra el ajuste lineal
realizado (R2 = 0.9161) y cuya pendiente representa el porcentaje de pérdida de carga
por cada lectura que se realiza. Dicho porcentaje es del 0.1 % por lectura. Por otro lado,
haciendo uso del factor de corrección por depletion del 0.1 %, se corrigieron las lecturas
(en triángulos magenta). Viamonte et al. y Schembri et al. reportaron depletion de
0.05 % por lectura [30, 31]. Con esto, se tomó como parte del comisionamiento tomar
tres lecturas para cada detector OSL, cuya incertidumbre asociada por depletion es de
0.3 %.
46 Resultados

Figura 4.6: Señal normalizada en presencia del fenómeno de depletion del detector OSL y
señal normalizada corregida. Las barras de incertidumbre (1-σ) no se aprecian por la escala. Los
intervalos en transparencia representan ±1 % y ±2 %.

4.6. Estabilidad por dosis acumulada en el detector

La figura 4.7 muestra la respuesta de un dosı́metro OSL expuesto bajo el mismo
esquema de irradiación y blanqueamiento (dosis de 200 cGy en 60 Co y blanqueo de
24 h) múltiples veces. La respuesta del detector está normalizada a la respuesta de
la primera irradiación (cı́rculos rojos en la figura). Por otro lado, con el objetivo de
observar si la dosis acumulada produce variaciones en las cargas atrapadas luego del
blanqueo, la lectura pre-irradiación se normalizó a la lectura pos-irradiación para cada
repetición (triángulos azules en la figura).

De la figura 4.7 se observa que la estabilidad de la respuesta del OSL se mantiene

durante los 25 procedimientos (50 Gy acumulados), considerando un lı́mite de confianza
del 2 %. Estos resultados concuerdan con el lı́mite de confianza del 2 % reportado por
Magne et al. [45]. Bøtter-Jensen et al. [40] encontraron que hasta 11 exposiciones, no
tiene pérdida de estabilidad por dosis acumulada para bajas dosis. Se recomienda seguir
esta prueba para mayores dosis acumuladas y ası́ poder determinar la vida útil de cada
detector.
4.7 Calibración dosimétrica de los OSL nanoDot 47

Figura 4.7: Señal normalizada respecto a la primera lectura del OSL en múltiples irradiaciones
bajo el mismo esquema experimental (en cı́rculos rojos). Cociente de la señal remanente del OSL
en cada irradiación -lectura pre-irradiación/lectura pos-irradiación-. Las barras de incertidumbre
representan 1-σ.

4.7. Calibración dosimétrica de los OSL nanoDot

Por medio de un ajuste lineal, se estableció la relación entre la lectura del OSL
nanoDot y la dosis medida por la cámara de ionización (CI) siguiendo el protocolo del
OIEA TRS 398. El comportamiento es lineal en la región de dosis clı́nicas utilizadas en
IMRT como se muestra en la figura 4.8. No se calibró el sistema de dosimetrı́a a dosis
mayores debido a que superando los 400 cGy se tiene un comportamiento supralineal
por saturación de cargas, como lo presentaron algunos autores [30]

En la figura 4.8 se presenta en lı́nea sólida el ajuste lineal realizado usando el

paquete de estadı́stica StatsModels de Python. En la lı́nea discontinua se muestra la
extrapolación a los valores de dosis baja. En la parte inferior de la figura se presentan
las diferencias de las dosis medidas por el OSL y las dosis calculadas usando la curva
de calibración para dosis altas. Se observa que por debajo de los 50 cGy el error en el
cálculo de la dosis puede ser de hasta el 20 %, lo cual podrı́a ser aún mayor para dosis
bajas fuera del campo donde las dosis son menores al 10 % de la dosis prescrita.
48 Resultados

Figura 4.8: Curva de calibración medida por un OSL en función de su carga para dosis altas.
En la parte superior se presentan las relaciones para los intervalos de baja y de alta dosis. En la
parte inferior se presentan las diferencias entre los valores medidos y los valores calculados por
medio de las ecuaciones. Las barras de incertidumbre (1-σ) no se aprecian por la escala.

Se consideró importante la determinación precisa de dosis bajas, ya que en muchas

situaciones debido a la ubicación del detector fuera del campo de tratamiento, las
dosis son menores a los 20 cGy. Por tal motivo se realizó una curva de calibración
especı́fica en la región de dosis baja para evaluar su comportamiento a dosis menores a
100 cGy. La curva de calibración de dosis baja se presenta en lı́nea sólida en la figura
4.9. En lı́nea discontinua se presenta la extrapolación del valor de 200 cGy.

Es evidente que el error de cálculo en la región de baja dosis disminuyó del

20 % a menos del 3 %, mientras que para las dosis altas, el error de cálculo aumenta
hasta en 5 % cuando se usan valores extrapolados. A simple vista en una curva de
dosis altas no son evidentes las diferencias a dosis bajas en el ajuste lineal. Luego de
las grandes diferencias encontradas en los resultados clı́nicos en dosis bajas, decidimos
trabajar con las dos curvas de calibración, tomando como punto de inflexión 100 cGy.
4.8 Respuesta del detector en la zona de alto gradiente de dosis 49

Figura 4.9: Curva de calibración para obtener la dosis medida por un OSL en función de su
carga para dosis bajas. En la parte superior se presentan las relaciones para los intervalos de baja
y de alta dosis. En la parte inferior se presentan las diferencias entre los valores medidos y los
valores calculados por medio de las ecuaciones. Las barras de incertidumbre (1-σ) no se aprecian
por la escala.

Con el análisis anterior se muestra que es necesario tener muy bien caracterizada la
respuesta del dosı́metro OSL en función de la dosis, ya que se pueden cometer grandes
errores utilizando una sola curva de calibración para todo el intervalo de dosis.

Es conveniente mencionar que los parámetros obtenidos del ajuste lineal tienen
una incertidumbre asociada de: 0.9 % para dosis altas y 0.3 % para dosis bajas,
representada en las ecuaciones de las figuras 4.8 y 4.9. Esta incertidumbre fue
considerada dentro de la incertidumbre global del sistema dosimétrico.

4.8. Respuesta del detector en la zona de alto

gradiente de dosis
En la figura 4.10 se presentan los valores de dosis medida por el OSL y por la
CI Semiflex 3D (0.07 cc) en la zona de penumbra, normalizados a la dosis medida
en el eje central del campo de radiación. Las dosis medidas en la zona de penumbra,
50 Resultados

definida por los colimadores del equipo en un campo abierto, fueron obtenidas por
medio de la curva de calibración para dosis bajas.

Figura 4.10: Respuesta del OSL en la región de alto gradiente de dosis en la zona de penumbra
definida por los colimadores secundarios. Las barras de incertidumbre (1-σ) no se aprecian por
la escala.

Se observa que si bien las dimensiones del volumen sensible del dosı́metro OSL
NanoDot son de 3 mm de diámetro y 2 mm de espesor, la respuesta del OSL sigue la
respuesta de la CI Semiflex 3D (0.07 cc) en todo el intervalo de la penumbra. En la
tabla 4.1 se presenta el DTA (distance to agreement) determinado a partir de las dosis
medidas por el OSL nanoDot y el perfil de dosis obtenido por la CI Semiflex 3D (0.07
cc) en el fantoma automático ScanLift de PTW.

De la figura 4.10 y de la tabla 4.1 resaltan dos caracterı́sticas: la primera es que la

respuesta del OSL es confiable en la zona de alto gradiente de dosis ya que sigue
la respuesta de la CI. La segunda es que en el caso extremo de alto gradiente de
dosis en la zona de penumbra, bajo condiciones experimentales controladas y con una
cuidadosa calibración dosimétrica, la máxima DTA asociada al alto gradiente de dosis
es de 1.23 mm.
4.9 Respuesta del detector ante heterogeneidades 51

Tabla 4.1: DTA (distance to agreement) obtenido para las dosis medidas por el OSL nanoDot
y la CI en la zona de penumbra definida por los colimadores del equipo.

Distancia respecto Dosis normalizada Dosis normalizada DTA

al eje central [mm] CI [u. a.] OSL [u. a.] [mm]
46.5 0.94 0.95 1.17
49.5 0.86 0.90 1.23
52.5 0.57 0.62 0.45
55.5 0.25 0.17 -0.92
58.5 0.12 0.11 -0.70

Estos resultados demuestran que se pueden utilizar los OSL nanoDot para mediciones
de dosis en las zonas de alto gradiente presentes en los tratamientos de IMRT. Su
respuesta es confiable y no requiere de factores de corrección adicionales.

4.9. Respuesta del detector ante heterogeneidades

Por medio del esquema de irradiación de la figura 3.4 se compararon las mediciones
realizadas con el OSL nanoDot, la CI plano paralela y la dosis calculada por los
TPS MIRS y Eclipse. En la tabla 4.2 se presentan las diferencias porcentuales en la
interfase acrı́lico-telgopor y en el seno de telgopor.

Tabla 4.2: Diferencias porcentuales en la interfase acrı́lico-telgopor (agua-aire equivalente) y

en el seno de telgopor (aire equivalente) tomando como referencia la respuesta de la CI.

Interfase acrı́lico-telgopor Seno de telgopor

Diferencia [ %] Diferencia [ %]
CI - -
OSL 0.05 -0.06
MIRS 13.0 5.0
Eclipse (AAA) -2.2 -2.6

Se observa que no hay diferencia significativa entre la respuesta del OSL y la respuesta
de la CI ya que la diferencia entre ambos valores es menor a la incertidumbre total de
cualquiera de las dos medidas, lo cual muestra un buen acuerdo, siguiendo el OSL la
respuesta de la CI, aún en condiciones extremas de heterogeneidad o interfases.

En la interfase acrı́lico-telgopor, se evidencia que el TPS MIRS sobrestima la

dosis hasta 13.0 %. En el seno de telgopor, presenta sobrestimación de la dosis hasta
5 % para una cavidad de 5 cm de telgopor. La sobrestimación de la dosis en ambos
casos se debe a las limitaciones del algoritmo semi-empı́rico integrador de scatter en
el cálculo de dosis en presencia de heterogeneidades, ya que la componente dispersada
la considera como si el medio fuese agua.
52 Resultados

Por otro lado, el TPS Eclipse muestra mejores resultados en el cálculo de la

dosis, mostrando subestimación de la dosis en la interfase acrı́lico-telgopor del 2.2 %, y
subestimación de la dosis en el seno de telgopor del 2.6 %, el cual utiliza un algoritmo
AAA para el cálculo de dosis.

De los resultados, se espera que el uso de algoritmos más potentes como Eclipse (AAA)
en tratamientos de IMRT, nos permita disminuir las incertidumbres en el cálculo de
la dosis por la presencia de heterogeneidades.

4.10. Evaluación a bajas dosis alejadas del campo

de tratamiento
Con el uso de la curva de calibración para dosis bajas, se determinó la dosis medida
por los OSL alejados de los bordes del campo de tratamiento, siguiendo el esquema de
la figura 3.5.

En la figura 4.11 se presentan las dosis medidas por la CI y por el OSL cuando
nos alejamos de los bordes del campo de tratamiento (out of treatment field )
normalizadas a la dosis medida en el eje central del haz. Se presentan los casos con
campo abierto y con un elemento dispersor interpuesto. La presencia del elemento
dispersor (compensador, 1 capa hemirreductora HVL) incrementa la componente
de radiación dispersada y el aumento en las unidades monitoras (UM) produce un
incremento de la radiación de fuga del cabezal y la radiación transmitida por los
colimadores secundarios. La suma de estas contribuciones de radiación dispersa
implican un incremento de la dosis fuera del campo de tratamiento.

En la comparación de la dosis medida entre CI y OSL se observa buena correspondencia,

y se evidencia el incremento de dosis cuando se coloca un elemento dispersor (filtro
compensador) en el campo de radiación. Se destaca la importancia de la correcta
medición de la dosis por el OSL fuera del campo de tratamiento. Hasta 6.5 cm fuera
del campo de radiación no se evidencian diferencias entre la dosis medida por el OSL
respecto a la CI. Estas mediciones corresponden a los casos donde el OSL mide dosis
en órganos de riesgo (OARs) cercanos al PTV y es una situación que se presenta
muchas veces en la dosimetrı́a in vivo intracavitaria en IMRT debido a la ubicación
en la cual queda posicionado el detector.
4.10 Evaluación a bajas dosis alejadas del campo de tratamiento 53

Figura 4.11: Dosis fuera del campo de tratamiento normalizadas a la dosis en el eje central del
haz medidas con CI y con OSL. Se presentan los valores para el campo abierto y para el campo
con un elemento dispersor.

En la figura 4.12 se presentan las dosis fuera del campo de tratamiento calculadas por
los TPS MIRS y Eclipse y las dosis medidas por el OSL normalizadas a la dosis en el
eje central del haz. Se muestran los resultados para campo abierto y para el campo
con un elemento dispersor (filtro compensador) interpuesto.

En la comparación de la dosis medida por el OSL y la dosis calculada por los TPS se
observan limitaciones en el cálculo de dosis fuera del campo de tratamiento en ambos,
siendo mayor la diferencia en MIRS, evidenciando una gran subestimación en todos
los casos, especialmente ante la presencia del filtro compensador.

En las tablas 4.3 y 4.4 se muestran las diferencias absolutas y relativas para
dosis bajas fuera del campo de tratamiento.
54 Resultados

Figura 4.12: Dosis fuera del campo de tratamiento normalizadas a la dosis en el eje central
del haz medidas con OSL y calculadas con TPS. Se presentan los valores para el campo abierto
y para el campo con un elemento dispersor.

Tabla 4.3: Diferencias relativas y absolutas para las dosis fuera del campo abierto. † Distancia
respecto al borde de campo. ‡ Diferencia relativa [Dosis fuera del campo - Dosis fuera del campo
(CI)]/ Dosis en eje central (CI)×100. § Diferencia absoluta [Dosis fuera del campo - Dosis fuera
del campo (CI)]/ Dosis fuera del campo (CI)×100.

OSL MIRS Eclipse

†
Distancia [cm] ‡rel[ %] §abs [ %] ‡rel[ %] §abs [ %] ‡rel[ %] §abs [ %]
1.5 0.3 4.1 -0.5 -5.8 -0.5 -5.8
3.5 0.1 1.8 -1.4 -26.4 -1.20 -22.7
6.5 0.1 2.6 -0.5 -19.4 -0.9 -34.1

Tabla 4.4: Diferencias relativas y absolutas para las dosis fuera del campo con elemento
dispersor interpuesto. † Distancia respecto al borde de campo. ‡ Diferencia relativa [Dosis fuera
del campo - Dosis fuera del campo (CI)]/ Dosis en eje central (CI)×100. § Diferencia absoluta
[Dosis fuera del campo - Dosis fuera del campo (CI)]/ Dosis fuera del campo (CI)×100.

OSL MIRS Eclipse

†
Distancia [cm] ‡rel[ %] §abs [ %] ‡rel[ %] §abs [ %] ‡rel[ %] §abs [ %]
1.5 -0.1 -0.2 -2.1 -20.2 -2.3 -21.6
3.5 -0.4 -4.4 -3.8 -49.9 -2.5 -33.4
6.5 -0.1 -0.5 -2.7 -55.7 -1.9 -39.4
4.11 Incertidumbre geométrica en adquisición de placas radiográficas 55

Si bien en RT las dosis bajas son presentadas en términos de diferencias relativas a la

dosis prescrita, el -2.7 % a 6.5 cm del borde del campo implica una diferencia absoluta
de -55.7 %. El TPS Eclipse mejora el cálculo de la dosis y se observa que modela
mejor las componentes dispersadas que introduce el compensador, con una diferencia
relativa del -1.9 % a 6.5 cm del borde de campo, y una diferencia absoluta de -39.4 %.

Del análisis se evidencia que en los casos encontrados en la clı́nica para dosis
bajas alejadas del campo de tratamiento en OARs, es importante hacer una evaluación
de la diferencia absoluta de dosis en dichos puntos, ya que hay una subestimación
dosimétrica por parte de los TPS de hasta -55.7 % en OARs ubicados a 6.5 cm del
borde del campo de tratamiento con presencia del filtro compensador. Queda claro
que las regiones alejadas del campo de tratamiento son una zona donde no se presta
mucha importancia o es difı́cil un adecuado modelado por parte del TPS durante
el comisionamiento, debido a que generalmente el análisis se realiza en términos de
diferencias relativas a la dosis prescrita, opacando las grandes diferencias absolutas
que pueden ocurrir.

Los resultados demuestran que los TPS MIRS y Eclipse tienen limitaciones en
el cálculo de dosis bajas alejadas de los bordes de campo, debido a la complejidad
en el modelado de los diferentes campos de radiación dispersa, especialmente en el
caso de IMRT con filtros compensadores. Los resultados tienen acuerdo con el trabajo
de Huang et al. e independientemente con el trabajo de Howell et al. en los que se
determinó subestimación de hasta el 55 % de la dosis fuera del campo hasta los 12
cm fuera del borde del campo [46, 47]. En dichos trabajos se compararon las dosis
calculadas por los TPS Pinnacle v.9.0 y Eclipse v.8.6 en IMRT y las dosis medidas se
realizaron con TLD.

4.11. Incertidumbre geométrica en adquisición de

placas radiográficas
En el fantoma diseñado para esta prueba (ver figura 3.10) se ubicaron 7 puntos. El
objetivo de esta prueba fue establecer un valor de incertidumbre geométrica asociado
al proceso de obtención de las coordenadas de los detectores. La determinación exacta
de los puntos donde se encuentra el volumen sensible del OSL nanoDot, conlleva la
correcta comparación de la dosis medida por el dosı́metro y la dosis calculada por el
planificador, ya que en IMRT suelen presentarse altos gradientes de dosis.
56 Resultados

En la tabla 4.5 se presentan los valores promedio de las diferencias entre el

valor de la coordenada medida con calibre (referencia) y la calculada por medio de las
placas radiográficas.

Tabla 4.5: Valores asociados a las diferencias de las coordenadas obtenidas por medio de las
placas radiográficas.

Media [mm] Mı́nimo [mm] Máximo [mm]

Placas radiográficas -1.0 -3.3 3.0

Del análisis asociado a la localización de los detectores por medio de las placas,
adoptamos una incertidumbre geométrica de 3 mm. Los factores de influencia se
deben principalmente al problema de magnificación, a la falta de ortogonalidad en
algunos casos entre la colocación del chasis y el haz de radiación y a la presencia de
artefactos en el proceso de digitalización. Esta incertidumbre debe ser considerada en
la implementación del sistema de dosimetrı́a in vivo en IMRT, debido al problema
asociado a la determinación de la dosis en zonas de alto gradiente.

4.12. Evaluación de la respuesta del OSL nanoDot

en fantoma antropomórfico
En la tabla 4.6 se presentan las diferencias relativas y absolutas de las dosis
medidas con OSL y las dosis calculadas con el TPS MIRS v.5.1 respecto a las dosis
medidas con CI en las diferentes regiones observadas en la figura 3.6 en un tratamiento
de IMRT con filtros compensadores.

Las regiones fueron caracterizadas de la siguiente forma: la región a se denominó PTV

(dosis alta), la región b se denominó OAR (alto gradiente) y la región c se denominó
OAR (dosis baja) dentro del campo de tratamiento. De los resultados obtenidos se
observan buenos acuerdos entre la dosis medida por el OSL y la CI en todos los casos.

Buscando dar respuesta al problema de la determinación de la dosis en presencia

de heterogeneidades, en condiciones similares a las que pueden presentarse en las
cavidades donde se coloca el OSL nanoDot, se realizó el montaje experimental en
fantoma CIRS reemplazando el inserto equivalente al agua ubicado en el PTV, por el
inserto equivalente al aire (pulmón).
4.13 Dosimetrı́a in vivo: resultados en pacientes 57

Tabla 4.6: Diferencias relativas y absolutas para las regiones evaluadas en el fantoma CIRS. †
Diferencia relativa [Dosis - Dosis (CI)]/ Dosis prescrita×100. ‡ Diferencia absoluta [Dosis - Dosis
(CI)]/ Dosis (CI)×100.

OSL MIRS
Localización †rel[ %] ‡abs [ %] †rel [ %] ‡abs [ %]
PTV - -1.8 - -0.1
OAR (alto gradiente) 3.7 5.5 7.0 10.3
OAR (dosis bajas) 0.5 3.4 0.6 7.0
PTV (heterogeneidad) - -1.1 - 3.6
OAR (dosis baja-fuera del campo) 0.1 3.0 -1.3 -34.5

Las diferencias respecto a la CI son de -1.1 % y de 3.6 % para el OSL y TPS

MIRS respectivamente, adoptando este último valor como la incertidumbre por
heterogeneidades. Es muy difı́cil cuanificar correctamente la incertidumbre en estos
casos ya que tenemos mucha variabilidad en cada sitio anatómico, ası́ como la
dependencia del algoritmo de cálculo utilizado por el TPS. Este valor sólo representa
una estimación del problema y se deberı́a continuar la investigación para cada sitio
anatómico y cada TPS. Dicha diferencia debe ser tenida en cuenta en el sistema de
dosimetrı́a in vivo al evaluar las incertidumbres asociadas a la medición, cuando el
detector esté situado cercano a una heterogeneidad o en una interfase.

La dosis fuera del campo de tratamiento calculada por el TPS MIRS respecto a
la dosis medida por la CI evidencian una subestimación del 34.5 % en términos
absolutos para un OAR situado a 4 cm fuera del borde del campo de tratamiento. La
dosis medida por el OSL muestra buen acuerdo en términos absolutos respecto a la
CI. Esto implica que la medida obtenida por el OSL es confiable incluso en las dosis
bajas alejadas del campo de tratamiento. Las pruebas realizadas en el fantoma CIRS
en todos los casos analizados han mostrado buen acuerdo entre al dosis medida por el
OSL respecto a la CI, haciendo de éste un sistema confiable para realizar dosimetrı́a
in vivo intracavitaria en tratamientos de IMRT.

4.13. Dosimetrı́a in vivo: resultados en pacientes

Se realizó la dosimetrı́a in vivo intracavitaria a 57 pacientes (en algunas ocasiones
se midió más de una vez al mismo paciente) bajo la inclusión y selección del médico
radio-oncólogo y del fı́sico médico. Se descartó un caso de cabeza-cuello ya que
presentó problemas en la determinación de las coordenadas de los detectores. A partir
de este caso se implementó una bandeja con sistema de referencia y magnificación
para la adquisición de las placas ortogonales (AP y LD).
58 Resultados

En la tabla 4.7 se presentan los casos estudiados en este trabajo. En cada caso
se obtuvieron dos mediciones por paciente, resultando una población total de 112
mediciones. En todos los casos, en función de la ubicación de los dosı́metros OSL, las
dosis medidas por los detectores fueron clasificadas como dosis en PTV o en OAR, y
como dosis en zona de Plateau (dosis alta-bajo gradiente o dosis baja-bajo gradiente)
o en zona de alto gradiente.

Tabla 4.7: Cantidad de pacientes incluidos según su patologı́a.

Tipo de patologı́a Número de pacientes

Cáncer recto 9
Cáncer cuello uterino 6
Cáncer próstata 22
Cáncer cabeza-cuello 18
Tumor retroperitoneal 1

Total 56

En la tabla 4.8 se presenta la clasificación de las dosis medidas por los dosı́metros OSL
en función de la localización anatómica.

Tabla 4.8: Clasificación de las mediciones en función de la localización anatómica.

Caso PTV OAR

Recto 12 46
Cuello uterino 14 2
Cavidad oral 10 28
Total 36 76

En la tabla 4.9 se presenta la clasificación de las dosis medidas por los dosı́metros OSL
en función de su localización con respecto a la distribución de dosis en el TPS.

Tabla 4.9: Clasificación de los casos en función de la distribución de dosis en el TPS.

Número de mediciones
Dosis alta-bajo gradiente 36
Alto gradiente 60
Dosis baja-dentro del campo 6
Dosis baja-fuera del campo 10

Total 112
4.13 Dosimetrı́a in vivo: resultados en pacientes 59

4.13.1. Implementación de la dosimetrı́a in vivo intracavitaria

Con el objetivo de cuantificar la mayor cantidad de fuentes de incertidumbre en un
tratamiento de RT usando la técnica de IMRT con filtros compensadores, se evaluó
el impacto dosimétrico que tienen los cambios anatómicos del paciente en la zona
pélvica, en el plano que contiene al isocentro, ası́ como las posibles variaciones en la
posición del detector en la cavidad, inducido por los movimientos internos del paciente.

El dı́a que se realizó la dosimetrı́a in vivo fueron medidas las dimensiones anatómicas
de los pacientes en la pelvis. Se evaluaron por medio de las distancias fuente-superficie
(DFS) en las direcciones 0o , 90o y 270o y de la distancia de la mesa de tratamiento al
isocentro (distancia postero-anterior, DPA). Estos valores fueron comparados con las
dimensiones obtenidas en la CT usada en la planificación del tratamiento. Los valores
promedio en los ejes latero-lateral y antero-posterior se presentan en la tabla 4.10. En
función del análisis de los resultados, adoptamos una incertidumbre en los cambios
anatómicos medios de ±10 mm, lo cual conlleva a cambios dosimétricos de ±1 %,
según las evaluaciones en fantomas en los haces de fotones de 6 MV.

Tabla 4.10: Variaciones anatómicas en la zona pélvica.

Media [mm] Mı́nimo [mm] Máximo [mm]

Latero-lateral -6 -1 -16
Antero-posterior -10 -2 -18

Durante un tratamiento de IMRT existen diversos factores asociados a incertidumbres

geométricas, entre ellos se encuentran: i) la determinación de la posición de los
dosı́metros por medio de las placas ortogonales, a la que se asocia una incertidumbre
de 3 mm, ii) por movimientos anatómicos internos del paciente, los cuales dependen
del sitio anatómico, en este trabajo se adoptaron 3 mm para los casos en la zona
pélvica y cabeza-cuello, como sugieren algunos autores [21, 48], iii) debido al proceso
de construcción y sujeción de los filtros compensadores, se asignaron 2 mm y iv) por
caracterı́sticas e indicadores mecánicos del equipo (rotación del gantry, colimador,
movimiento de la mesa, láseres, telémetro) tienen incertidumbres del orden de 2 mm,
las cuales pueden variar dependiendo de las caracterı́sticas mecánicas y la técnica
empleada en los tratamientos de IMRT [49]. Tomando en cuenta todas estas variables,
la incertidumbre geométrica total es de 5 mm (ver procedimiento de cálculo en el
apéndice A).
60 Resultados

Para evaluar el impacto dosimétrico que tiene la determinación de la posición

del detector OSL dentro del paciente, se analizaron los casos donde los OSL fueron
ubicados en el recto considerado como OAR en los tratamientos de próstata, quedando
ubicados en una zona de alto gradiente de dosis. A partir de las coordenadas
geométricas de los puntos del detector OSL transferidas al planificador, se analizó
la variación en dosis que implica el movimiento del detector en la dirección
antero-posterior (eje y). que corresponde con la dirección del gradiente de dosis,
además es la dirección que presenta mayores variaciones por movimientos internos
como llenado y vaciado de recto y vejiga [21, 22]. Se realizó la misma evaluación en
los casos donde el OSL se ubica en la región de PTV en zonas de bajo gradiente de dosis.

En la figura del apéndice B.1 se muestra un ejemplo en el que se determinaron

los perfiles de dosis ±5 mm en la dirección antero-posterior a partir de la ubicación
de los dosı́metros OSL. En estos casos el recto fue clasificado como OAR en una zona
de alto gradiente, se tomó como criterio presentar la diferencia relativa a la dosis
prescrita. En la zona de alto gradiente, la variación de dosis en función de la posición
presenta cambios abruptos en torno a unos pocos milı́metros, los cuales están dentro
de la incertidumbre geométrica total.

En la tabla 4.11 se presentan las diferencias relativas a las dosis prescritas obtenidas
para variaciones de 1, 3 y 5 mm respecto al punto donde se determinó la posición del
OSL para los casos donde el recto es OAR en región de alto gradiente de dosis en los
tratamientos de próstata.

Tabla 4.11: Diferencias relativas obtenidas para los casos de recto como OAR. Estos datos
surgen del análisis del impacto dosimétrico en la zona de alto gradiente de 22 pacientes.

Media [ %] Mı́nimo [ %] Máximo [ %]

1 mm 2.1 -7.8 3.8
3 mm 6.4 -20.4 23.6
5 mm 11.1 -36.8 37.0

En la tabla 4.12 se presentan las diferencias absolutas obtenidas para variaciones de 1,

3 y 5 mm respecto al punto donde se determinó la posición del OSL, dentro del PTV
en la región de dosis alta y bajo gradiente.
4.13 Dosimetrı́a in vivo: resultados en pacientes 61

Tabla 4.12: Diferencias absolutas obtenidas para los casos de PTV en bajo gradiente de dosis.
Estos datos surgen del análisis del impacto dosimétrico en la zona de bajo gradiente de 15
pacientes.

Media [ %] Mı́nimo [ %] Máximo [ %]

1 mm 1.4 -1.5 3.6
3 mm 1.6 -1.6 4.5
5 mm 1.6 -1.2 5.3

Los resultados de la tabla 4.11 muestran que, en particular para el recto como
OAR y en zona de alto gradiente, por variaciones anatómicas internas del paciente
y errores en la determinación de la posición del detector, pueden ser encontradas
diferencias de hasta 37.0 % al modificar las coordenadas del detector ±5 mm de su
localización obtenida por medio de las placas ortogonales. Para la región de PTV
y bajo gradiente de dosis, en un caso se encontraron diferencias de hasta 5.3 % al
modificar las coordenadas del detector ±5 mm de la ubicación determinada por medio
de las placas.

4.13.2. Análisis cuantitativo en pacientes

Caso: PTV y zona de dosis alta-bajo gradiente de dosis

A partir de los casos reportados en la tabla 4.8, en la figura 4.13 se presenta la

distribución de las diferencias entre la dosis medida por el detector OSL y por la dosis
calculada por el TPS MIRS cuando el detector quedó ubicado dentro del PTV.

De la figura 4.13 se observa que de los casos de recto y cuello uterino tratados como
PTV las distribuciones de las diferencias absolutas son simétricas. En ambos casos las
diferencias no superan el 7 %.

En los casos de cabeza-cuello tratados como PTV se observa un desvı́o de la

mediana a diferencias negativas, presentando una asimetrı́a en la distribución de los
datos. El desvı́o de la mediana y falta de simetrı́a sugieren un error sistemático que
influye en la comparación de dosis, probablemente se asocie al cálculo de dosis por
parte del TPS MIRS ante heterogeneidades, ya que la cavidad oral es una región
anatómica que presenta heterogeneidades como aire y hueso. Se sugiere aumentar el
número de datos clı́nicos o realizar pruebas en fantomas antropomórficos de cabeza
para corroborar esta hipótesis. La mayor diferencia encontrada de 7.5 %, es un caso
en el que el detector presentó variaciones de 3 mm en su ubicación entre las placas
ortogonales, lo cual se asocia a que el paciente movió el detector ubicado en la parte
posterior interna de la boca durante el tratamiento.
62 Resultados

Figura 4.13: Distribución de las diferencias absolutas en los casos donde el detector quedó
ubicado dentro del PTV.

Caso: Recto y cabeza-cuello tratados como OAR en la zona de alto

gradiente de dosis

En la figura 4.14 se presenta la distribución de las diferencias relativas entre la

dosis medida por el detector OSL y la dosis calculada por el TPS MIRS cuando el
detector se encuentra en OARs en zona de alto gradiente de dosis.

De la figura 4.14 se observa que para ambos casos, las distribuciones de las diferencias
relativas son simétricas. Sin embargo, la dispersión de las diferencias es mayor en
el caso de recto como OAR analizadas en los tratamientos de próstata, las cuales
alcanzan valores superiores al ±40 %. Esta diferencia se relaciona con la incertidumbre
geométrica de 5 mm encontrada en la zona de alto gradiente en recto, a la que
corresponden variaciones dosimétricas de hasta 37 %. El valor atı́pico de −47 %
corresponden a un caso en el que la posición del detector en la CT de planificación del
tratamiento se encontraba dentro de una cavidad de aire. En este caso fue repetida
la medición, y la diferencia encontrada para uno de los detectores disminuyó al -13.6 %.
4.13 Dosimetrı́a in vivo: resultados en pacientes 63

Figura 4.14: Distribución de las diferencias relativas en los casos de recto y cabeza-cuello
tratados como OAR en zona de alto gradiente de dosis.

Lo anterior permitió establecer como criterio de aceptación de la dosimetrı́a in

vivo intracavitaria que, si la medición se realiza en un OAR en zona de alto gradiente,
basta con que la diferencia dosimétrica de uno de los detectores se encuentre dentro
del nivel de acción para aceptar la medición. Cabe mencionar que existe una buena
reproducibilidad en la colocación de los dispositivos que contienen los OSL en recto
y cuello uterino, ya que reiteradas mediciones en el mismo paciente arroja posiciones
que varı́an sólo algunos milı́metros tal como se muestra en la figura del apéndice B.2.

Las diferencias encontradas en los casos de cabeza-cuello como OAR, presentan

variaciones entorno a ±10 % posiblemente por la gran diversidad en los casos tratados
y gradientes más suaves en la zona analizada. En estos casos la posición del OSL
(parte posterior interna de la cavidad oral, entre los molares, mandı́bula inferior y
lengua) no es considerada un órgano de riesgo como tal, lo cual produce gradientes
menores dentro de la zona de tratamiento si lo comparamos con el recto como OAR
en los casos de próstata.
64 Resultados

Caso: Dosis bajas en OAR alejados del campo de tratamiento

Las dosis bajas alejadas del campo de tratamiento fueron consideradas aquellas
menores al 20 % de la dosis prescrita a más de 1 cm del borde del campo definido por
los colimadores secundarios. Se registraron 10 casos que cumplen con las caracterı́stica
de bajas dosis en OAR: recto (2 casos) y cabeza-cuello (8 casos).

Con los datos reportados para dichos casos, en la tabla 4.13 se presentan las
diferencias relativas y absolutas de las dosis medidas por el OSL y las dosis calculadas
por el TPS MIRS.

Tabla 4.13: Diferencias entre OSL y TPS MIRS en la zona de dosis baja fuera del campo de
tratamiento en OAR. † Diferencia relativa calculada como [Dosis (OSL) - Dosis (MIRS)]/Dosis
prescrita × 100. ‡ Diferencia absoluta calculada como [Dosis (OSL) - Dosis (MIRS)]/Dosis
(MIRS) × 100.

Media [ %] σ [ %] Mı́nimo [ %] Máximo [ %]

†rel 1.3 1.8 0.8 5.9
‡abs 32.6 26.4 12.5 87.7

Si bien la literatura recomienda presentar, en las zonas de dosis bajas, la diferencia

relativa según el criterio de Van Dyk [4], de los resultados de la tabla 4.13 destacan
varias caracterı́sticas: i) El TPS MIRS subestima la dosis fuera del campo de
tratamiento en los casos de IMRT con filtros compensadores, estos resultados
concuerdan con la caracterización realizada con las pruebas experimentales en
fantomas. ii) Cuando observamos las diferencias relativas a la dosis prescrita, la
discrepancia máxima es de 5.9 %, sin embargo un análisis de las diferencias absolutas
pone de manifiesto que éstas pueden alcanzar 87.7 %. Estas observaciones ya han
sido realizadas en otros trabajos [46, 47], especialmente desde el punto de vista de la
protección radiológica y radiobiológica asociados a estos niveles de dosis.

En vista de las nuevas tecnologı́as que incorporan diferentes modalidades de

imágenes (IGRT), de tratamientos de radioterapia con diferentes técnicas (IMRT,
arcoterapia volumétrica de intensidad modulada VMAT, radioterapia esterotáxica
corporal SBRT) y el uso de TPS que permiten modelar mejor todos los campos de
radiación involucrados, se recomienda continuar con el análisis y caracterización de las
dosis bajas en OAR, principalmente para estimar el riesgo en la inducción de cáncer.
Capı́tulo 5

Discusión

5.1. Factores de corrección y calibración del

sistema dosimétrico
La reducción de incertidumbres en la medición de la dosis por medio de la respuesta
de los dosı́metros OSL, conlleva un análisis exhaustivo de cada etapa del proceso de
cálculo, la correcta determinación y cuantificación de todas las posibles fuentes de
perturbación en la lectura de la carga del detector. La ecuación 6 presenta de forma
general la determinación de la dosis corregida por diversos factores tales como: cambio
de energı́a, dependencia angular, fading, depletion, temperatura, entre otros.

Ha sido ampliamente estudiada por diversos autores la dependencia de la respuesta

del detector a varios factores, lo cual permite discernir en qué grado cada uno de
estos factores afecta la lectura del detector. Como se expuso en el segundo capı́tulo
de esta tesis, a diferencia de la dosimetrı́a in vivo en superficie, la implementación
de un sistema de dosimetrı́a in vivo intracavitaria no necesita utilizar un soporte
que provea equilibrio electrónico (cap de build up), no tiene el problema de sujeción
a la piel ni las limitaciones de poder medir algunas incidencias (sobre todo posteriores).

Además, la señal del dosı́metro OSL se corresponde con la dosis recibida en un

punto dentro del paciente, contemplando todas las variables dosimétricas como
interfases, heterogeneidades y movimientos o cambios internos en la anatomı́a del
paciente. Todo ello refleja el potencial de la dosimetrı́a in vivo intracavitaria a
diferencia de inferir la dosis desde una medición en superficie. Dada la complejidad de
los campos de tratamiento y técnicas dinámicas como VMAT (volumetric modulated
arc therapy), incentivan el uso de la dosimetrı́a in vivo intracavitaria.

65
66 Discusión

De los factores de influencia mencionados a lo largo de este trabajo, con sustento

en pruebas experimentales por parte de las publicaciones de la comunidad cientı́fica
[15, 16, 28–31], se despreció la dependencia con la temperatura, la tasa de dosis, el
tamaño de campo, la respuesta fuera del eje central (off-axis), la profundidad y la
presencia de filtros compensadores. De esta forma, el cálculo de la dosis se reduce a la
conversión de la lectura del OSL por medio de la curva de calibración y la corrección
por el factor de sensibilidad individual del dosı́metro. La dependencia por el cambio
de energı́a también fue despreciada ya que se decidió obtener la curva de calibración
directamente en el haz de fotones de 6 MV utilizado para los tratamientos de IMRT.
Cabe mencionar que las curvas obtenidas en el acelerador Varian Clinac iX son
utilizadas en otros equipos de la misma energı́a nominal.

Entre otras propiedades, el OSL presentó gran estabilidad frente a múltiples

irradiaciones, en condiciones dosimétricas similares a las realizadas en la clı́nica. La
respuesta del OSL no disminuyó más allá del 2 %. Lo anterior se corresponde con los
resultados de Magne et al. y Bøtter-Jensen et al. [40, 45]. Esto mostró en el periodo
de realización de este trabajo una vida útil de al menos 25 irradiaciones (5000 cGy
acumulados). Se aconseja continuar esta prueba para obtener una dosis máxima
acumulada hasta la cual se pueda utilizar los OSL nanoDot con variaciones en su
respuesta menores al 2 %.

Observamos que es necesaria la correcta obtención de la curva de calibración de

la respuesta del OSL en función de la dosis. Si trabajamos con una única curva de
calibración, se pueden cometer grandes errores en la estimación a dosis bajas de hasta
20 %, por lo cual se decidió trabajar con dos curvas de calibración con ajuste lineal:
una para dosis bajas entre 5 cGy y 100 cGy y otra para dosis altas entre 100 cGy y
300 cGy, como se observa en las figuras 4.8 y 4.9.

Una vez caracterizada la respuesta del OSL, se evaluó su respuesta ante la presencia
de heterogeneidades. En pruebas realizadas en fantoma, la respuesta del OSL mostró
tener buen acuerdo con la lectura de la CI; sin embargo, al contrastar la dosis medida
con la dosis calculada por los distintos TPS, MIRS presentó las mayores diferencias
con una sobrestimación en la interfase de 13 % y en el seno aire-equivalente (telgopor )
de 5 %.

Luego de obtener la curva de calibración para dosis bajas fue posible observar
buen acuerdo entre las dosis medidas por el OSL y por la CI en la región de dosis
bajas alejadas del campo de tratamiento dentro de las distancias que se presentan
normalmente en la clı́nica, en torno a los 10 cm de los bordes de campo.
5.1 Factores de corrección y calibración del sistema dosimétrico 67

Con base en los resultados obtenidos en las mediciones de dosis fuera del campo en
fantoma de agua y los errores que se pueden cometer si no se utiliza una curva de
calibración adecuada, se sugiere realizar pruebas más exhaustivas y a distancias más
alejadas de los bordes de campo para determinar, si efectivamente como afirman
algunos autores [42], los OSL sobrestiman la dosis por los cambios espectrales, ya
que en nuestro caso no fue observado. En todos los casos la dosis medida por el OSL
concuerda con la CI con diferencias absolutas máximas de 3.0 % en campos abiertos
y 4.4 % en campos con presencia de elementos dispersores (compensadores). Las
diferencias absolutas máximas entre la dosis medida por la CI y la dosis calculada por
los TPS mostraron subestimaciones de la dosis. El TPS MIRS subestima la dosis en
26.4 % en campo abierto y 55.7 % en campo con elemento dispersor. Eclipse mostró
subestimaciones de 34.1 % y 39.4 %, respectivamente.

Con el uso de la curva de calibración para dosis bajas fue posible observar buen
acuerdo entre las dosis medidas por el OSL y por la CI en la región de alto gradiente
de dosis en la zona de penumbra de un campo abierto. La evaluación de la respuesta
del detector se realizó por medio del DTA (distance to agreement). En todos los casos
la dosis medida por el OSL concuerda con CI con valores máximos de DTA de 1.23 mm.

Debido a estas diferencias y sabiendo las limitaciones de los TPS en resolver

situaciones de interfase, heterogeneidades y dosis bajas alejadas del campo de
tratamiento, es posible que se presenten discrepancias en la dosimetrı́a in vivo
intracavitaria, en cuyo caso deberı́an ser evaluadas estas situaciones en fantomas
antropomórficos, confiando en las mediciones con OSL nanoDot ya que estos han
demostrado tener buen acuerdo al resolver estas situaciones al compararlos con las
mediciones con CI.

Por medio de la prueba realizada en el fantoma de tórax antropomórfico CIRS

se evaluó la respuesta del OSL en las diferentes regiones a las que se puede estar
sometido en un tratamiento de IMRT: dosis alta-bajo gradiente, alto gradiente, dosis
baja-bajo gradiente, dosis baja alejada del campo de tratamiento y en presencia de
heterogeneidades. En todos los casos, el OSL mostró buen acuerdo con la CI. En
las zonas: con presencia de heterogeneidades, en dosis baja alejada del campo de
tratamiento y en alto gradiente de dosis, las diferencias absolutas dosimétricas fueron
de -1.1 %, 3 % y 5.5 % respectivamente. El TPS MIRS mostró mayores diferencias
absolutas respecto a la CI: 3.6 %, -34.5 % y 10.3 % respectivamente. Las diferencias
dosimétricas encontradas en el caso del fantoma antropomórfico permiten verificar
el buen acuerdo entre la respuesta del OSL y la CI. Se sugiere realizar más pruebas
especı́ficas en fantomas con otras anatomı́as como cabeza y pelvis.
68 Discusión

5.1.1. Comisionamiento del sistema de dosimetrı́a in vivo

Por medio de los resultados presentados en la figura 4.2 se optimizó el tiempo

de blanqueamiento de los dosı́metros, considerando una carga residual de 3 % de la
señal original lo cual se obtiene luego de 24 horas. De la figura 4.7 se observó que el
tratamiento repetitivo de un dosı́metro (blanqueamiento + irradiación de 200 cGy)
tiene una estabilidad de la lectura del OSL dentro de 2 % hasta una dosis acumulada
de 5000 cGy. Consideramos que una estabilidad dentro del 2 % es aceptable por lo
cual se debe continuar con el análisis hasta que el factor de estabilidad por dosis
acumulada presente variaciones en más del 2 %.

Para reducir la propagación de incertidumbre del sistema dosimétrico por factores de

influencia en la lectura del detector, se estableció un tiempo de lectura pos-irradiación
de 24 h. En caso contrario serı́a necesaria la corrección por fading, tal como se presentó
en la figura 4.5. En el intervalo pos-irradiación posterior a las 24 h hasta los 70 dı́as,
la lectura deberı́a ser corregida en 1 %.

En este trabajo no fue estudiada la dependencia angular de la respuesta del

OSL. La caracterización de la respuesta del OSL en función del ángulo está bien
descrita en algunos trabajos [9, 10, 28]. Considerando que la mayorı́a de los esquemas
de tratamiento de IMRT usando filtros compensadores tienen una distribución
simétrica. Por medio de un análisis de la dependencia angular reportada en la
literatura, se asocia una incertidumbre de 2 % por dependencia con el ángulo de
incidencia. Debe ser tenido en cuenta que es muy difı́cil con los procedimientos de
trabajo establecidos, determinar el ángulo entre el detector y el haz incidente en la
dosimetrı́a in vivo intracavitaria.

Por medio del análisis asociado al impacto dosimétrico que conllevan los cambios
anatómicos externos del paciente en la zona pélvica, se pueden encontrar variaciones
promedio de 10 mm en los diámetros del paciente, las cuales se asocian con la variación
en dosis de 1 % en los tratamientos con haces de fotones de 6 MV.

La incertidumbre geométrica asociada a diversos factores fue establecida: i) la

determinación de la posición de los detectores por medio de las placas ortogonales
conlleva una incertidumbre de 3 mm, ii) por movimientos anatómicos internos del
paciente se asocia una incertidumbre de 3 mm [50], iii) la tolerancia establecida
por la construcción y sistema de sujeción de los filtros compensadores conlleva una
incertidumbre de 2 mm y iv) por caracterı́sticas e indicadores mecánicos del equipo
(rotación del gantry, colimador, movimiento de la mesa, láseres, telémetro) conlleva
5.1 Factores de corrección y calibración del sistema dosimétrico 69

una incertidumbre de 2 mm [48]. La incertidumbre geométrica total determinada por

la raı́z cuadrada de la suma en cuadratura de incertidumbres fue de 5 mm. Se analizó
el impacto dosimétrico que produce la variación de 5 mm: en la zona de alto gradiente
en recto como OAR en los casos de cáncer de próstata y en la zona de dosis alta-bajo
gradiente en los órganos tratados como PTV. En la zona de dosis alta-bajo gradiente,
la variación dosimétrica en promedio fue de 1.6 % y como máximo de 5.3 %. En la
zona de alto gradiente, la variación dosimétrica en promedio fue de 11.1 % y como
máximo de 37.0 %.

Las posibles fuentes de incertidumbre en la obtención de la dosis por el OSL

obtenidas en este trabajo se resumen en la tabla 5.1. En esta tabla se presenta
la incertidumbre asociada a la técnica de IMRT con filtros compensadores y a la
implementación del sistema de dosimetrı́a in vivo intracavitaria usando OSL nanoDot.
Se incluye además la estimación de la incertidumbre asociada con el uso de técnicas
modernas de RT, como la RT guiada por imágenes (IGRT) que incorporan imágenes
de cone beam CT (CBCT) o imágenes portal vision y TPS que incorporan algoritmos
más potentes de cálculo.

En estas técnicas la incertidumbre geométrica total se podrı́a reducir debido a

que, por comparación: por el uso de CBCT i) la localización de los detectores OSL
conllevarı́a la incertidumbre de 1 mm, ii) la incertidumbre asociada a los movimientos
anatómicos internos del paciente se reducirı́a a 1 mm, iii) por la disposición de
colimadores multiláminas (MLC) y la posición del isocentro se asociarı́a a una
incertidumbre de 1 mm y iv) por elementos mecánicos e indicadores del equipo
se tendrı́a 1 mm [49]. La suma en cuadratura de estas incertidumbres tiene una
incertidumbre geométrica total de 3 mm.

Con base en el ánalisis realizado en este trabajo respecto a las variaciones de la

dosis en función de la posición del detector en la dirección antero-posterior (ver tablas
4.11 y 4.12), el impacto dosimétrico que producirı́a la variación de 3 mm en la zona
de alto gradiente en recto como OAR en los casos de próstata serı́a de 23.6 %, y
en la zona de dosis alta-bajo gradiente en los órganos tratados como PTV serı́a de 4.5 %.
 Tabla 5.1: Fuentes de incertidumbre en IMRT con filtros compensadores en el cálculo de la dosis
70

con OSL nanoDot. † La incertidumbre geométrica aproximada con el uso de técnicas modernas
como IGRT se estima en 3 mm.

Propiedad fı́sica o procedimiento Incertidumbre [ %] (IMRT) Incertidumbre [ %] (Técnicas modernas)

Paso 1: Calibración

Factor de sensibilidad ks,i 2.0 2.0

Fading - -
Depletion - -
Estabilidad por dosis acumulada 2.0 2.0
Curva de calibración 0.9 0.9
Incertidumbre combinada del paso 1 3.0 3.0

Paso 2: Factores de influencia

Dependencia angular 2.0 2.0

Heterogeneidad 3.6 1.0
Cambios anatómicos del paciente (10 mm) 1.0 1.0

Localización del detector en placas AP-LD (3 mm)

Movimientos anatómicos internos (3 mm)
Tolerancia por filtros compensadores (2 mm)
Por elementos mecánicos del equipo (2 mm)

Bajo gradiente Alto gradiente Bajo gradiente Alto gradiente

Incertidumbre geométrica total 5 mm 5 mm 3 mm † 3 mm †
Impacto dosimétrico de la incertidumbre geométrica 5.3 37.0 4.5 23.6
Incertidumbre combinada del paso 2 6.7 37.2 5.4 23.7

Incertidumbre combinada total 7.3 37.3 6.1 23.8

Discusión

(Paso 1 y Paso 2)
5.1 Factores de corrección y calibración del sistema dosimétrico 71

Con base en los resultados de la dosimetrı́a in vivo intracavitaria, se definieron

los lı́mites de confianza (LC) y los niveles de acción (NA) en las zonas analizadas en
este trabajo. Estos niveles están calculados a partir de la ecuación 5. Se definió como
LC 1-σ (el 68 % de los casos, k =1). Como NA (posible repetición de la dosimetrı́a
in vivo) 1.96-σ (el 95 % de los casos, k =1.96). Como nivel en el que se deben repetir
las mediciones y hacer una revisión del plan se tomó 2.57-σ (el 99 % de los casos,
k =2.57).

En la tabla 5.2 se presentan los valores medios y las desviaciones estándar de

las diferencias de los casos estudiados clı́nicamente, observando que los valores medios
son cercanos a 0 %. Esto implica que no fueron evidenciados errores sistemáticos
cometidos en la implementación de la dosimetrı́a in vivo intracavitaria.

Tabla 5.2: Valores medios y desviaciones estándar asociados a las diferencias dosimétricas en
la implementación de dosimetrı́a in vivo intracavitaria.

Media (µ) [ %] Desviación estándar (σ) [ %]

Recto PTV 0.3 3.3
Cuello uterino PTV 0.4 3.4
Cabeza-cuello PTV -0.5 4.1
Recto OAR -0.5 13.3
Cabeza-cuello OAR -0.7 5.6

En la figura 5.1 se muestran los LC y NA para los casos donde el recto, cuello uterino
y cabeza-cuello son considerados como PTV y el recto (en los casos de cáncer de
próstata) y cabeza-cuello como OAR. En esta figura se presentan en cı́rculos negros los
valores medios de los casos estudiados. Los NA establecidos en las zonas de PTV son
de ±7 % para recto y cuello uterino, y ±9 % para cabeza-cuello, los cuales concuerdan
con los intervalos sugeridos en la literatura para las mediciones en IMRT [5]. El NA
correspondiente a cabeza-cuello es mayor que el NA de recto y cuello uterino, lo cual se
puede asociar a la mayor complejidad y diversidad encontrada en los tratamientos de
cáncer de cabeza-cuello. En las mediciones realizadas en OAR, el NA determinado fue
de ±27 % en recto para los casos de cáncer de próstata y de ±12 % en cabeza-cuello.
Estos valores están asociados a la localización del OSL en zonas de alto gradiente de
dosis.
72 Discusión

Figura 5.1: Niveles de acción determinados en recto, cuello uterino y cabeza-cuello como PTV,
recto (para los casos de cáncer de próstata) y cabeza-cuello como OAR.

Las mediciones realizadas en la zona alejada del campo de tratamiento en IMRT han
mostrado que el TPS MIRS subestima la dosis en términos de diferencia absoluta
hasta 87.7 %. Estos resultados sugieren que debe continuar la investigación en este
campo ya que se vuelve cada vez más importante estudiar el impacto radiobiológico y
de protección radiológica que tiene el sobredosaje en OARs situados fuera del campo
de tratamiento, principalmente en técnicas como IMRT, IGRT, VMAT y SBRT en las
que hay un incremento de la radiación por los sistemas de posicionamiento mediante
imágenes y el aumento en los campos de radiación dispersada por el incremento en las
UM. Se debe tener mucho cuidado en limitar la zona de tratamiento en la adquisición
de imágenes para posicionamiento del paciente, en aquellos tratamientos que todos los
dı́as se adquieren imágenes, especialmente si son de megavoltaje (MV).

Con el objetivo de reducir la propagación de incertidumbres del sistema dosimétrico

es indispensable tener en el servicio de RT un protocolo para la determinación de la
dosis por medio de los detectores OSL nanoDot (ver apéndice C).
5.1 Factores de corrección y calibración del sistema dosimétrico 73

En la tabla 5.3 se presenta un resumen de las ventajas y desventajas de la

dosimetrı́a superficial e intracavitaria.

Tabla 5.3: Ventajas y desventajas del uso de dosimetrı́a in vivo.

Intracavitaria Superficial

Es la única técnica que mide la dosis La dosis de entrada se usa para verificar
directamente en múltiples puntos en el indirectamente la dosis en un punto
PTV o en un OAR. dentro del paciente.

Se mide la dosis total del tratamiento. Se mide la dosis por campo.

La respuesta del OSL es óptima en La respuesta del OSL presenta

el intervalo de dosis dispensada en el mayores incertidumbres ya que la
tratamiento (100-300 cGy). dosis dispensada por campo es menor
(menores a 50 cGy).

La medición tiene en cuenta todas las No tiene en cuenta las heterogeneidades

variables introducidas por el paciente, o variaciones anatómicas internas.
como heterogeneidades y cambios
anatómicos

Es mı́nimamente invasiva. El No es invasiva. En algunas incidencias

procedimiento es sencillo y rápido de es muy difı́cil la sujeción del OSL con su
implementar en una sola intervención. cap de build-up. Necesita intervención en
cada campo, lo cual puede demorar el
procedimiento.

No utiliza cap de build-up y puede ser Necesita el uso de cap de build-up,

utilizado en cualquier energı́a con el siendo muy difı́cil su implementación
factor de corrección adecuado. a energı́as mayores de 6 MV por las
grandes dimensiones y perturbación que
produce el cap.

Continúa en la siguiente página.

74 Discusión

Tabla 5.3: Ventajas y desventajas del uso de dosimetrı́a in vivo.

Intracavitaria Superficial

Puede ser usado para evaluar la zona de No está recomendado su uso para
alto gradiente de dosis en el interior del zonas de alto gradiente de dosis, por la
paciente. dificultades al posicionar el detector con
su cap.
Capı́tulo 6

Conclusiones

El dosı́metro OSL nanoDot cumple con las caracterı́sticas necesarias para

realizar dosimetrı́a in vivo intracavitaria: dimensiones pequeñas (10×10×2 mm3 ),
son independientes a variables como temperatura, tasa de dosis (hasta 600 UM
min−1 ), tamaño de campo, profundidad, presencia de modulares del haz, entre otras,
obteniendo en una sola lectura la dosis entregada en recto, cuello uterino o cavidad
oral, ya sea que éstos sean los volúmenes objetivo PTV u órganos de riesgo OAR.

Los casos estudiados corresponden a tratamientos de IMRT con filtros compensadores.

Dado que no es posible modificar la posición del detector, éste puede quedar ubicado
en zonas de dosis altas dentro del PTV, o en zonas de alto gradiente, o en zonas
de bajas dosis que corresponden a OAR. Se determinó la incertidumbre asociada al
sistema de dosimetrı́a in vivo con OSL la cual es del 3 %, en correspondencia con los
reportes del fabricante y de múltiples autores.

El análisis de la curva de calibración por medio de un ajuste lineal, puso de

manifiesto la sobrestimación de las dosis bajas hasta en 20 %. Lo cual motivó el uso
de dos curvas de calibración: una para dosis altas y otra para dosis bajas.

Debido a que el detector puede quedar posicionado en una zona de alto gradiente
de dosis en los tratamientos con IMRT, fueron analizadas todas las incertidumbres
dosimétricas que pueden influir en la respuesta del OSL nanoDot: la presencia de
heterogeneidades, el ángulo de incidencia de la radiación y los posibles cambios
anatómicos durante el tratamiento. Se estudiaron las fuentes que introducen
incertidumbres geométricas, estableciendo un valor de 5 mm, con el cual se analizó el
impacto dosimétrico en las zonas de alto gradiente y de dosis altas-bajo gradiente. Las
incertidumbres globales concuerdan con las establecidas en diversos reportes [12, 48].

75
76 Conclusiones

Del análisis de las mediciones en 56 pacientes (dos detectores por paciente),

fueron obtenidos los niveles de acción en cada caso: recto y cuello uterino como
PTV ±7 %, cabeza-cuello como PTV ±9 %. Para los casos de recto como OAR en
tratamientos de próstata ±27 % y OAR en cabeza-cuello ±12 %. En caso de que estos
niveles de acción sean superados, se procede a realizar una nueva medición, previa a
la revisión de toda la planificación.

Los resultados analizados en la zona de baja dosis fuera del campo de tratamiento,
tanto en fantomas como en pacientes, muestran que el TPS MIRS subestima la dosis
en todos los casos con diferencias de hasta el 87.7 % en términos de dosis absoluta. Los
niveles de dosis fuera de los bordes de campo son un tema actual de investigación, ya
que muchas de las técnicas modernas de tratamiento producen un aumento de estos
niveles de dosis con el consiguiente riesgo asociado en la inducción de cáncer.

Con la correcta caracterización de los OSL nanoDot, se ha demostrado tener

buena respuesta en todas las regiones analizadas en los tratamientos de IMRT al
compararlo contra una cámara de ionización. Esto los convierte en una buena opción
para su implementación en dosimetrı́a in vivo intracavitaria, por su fácil manipulación,
robustez y por ser prácticamente independientes de factores de corrección.

Trabajo a futuro

Los resultados encontrados en la implementación del sistema de dosimetrı́a in

vivo intracavitaria en IMRT motivan continuar la investigación: i) a bajas dosis en
técnicas como SBRT, VMAT, entre otras, en las que puede haber un aumento en la
dosis dispensada al paciente en cada fracción, ii) en braquiterapia debido a los altos
gradientes de dosis encontrados en esta técnica y iii) en el uso de IGRT ya que debido
a la incorporación de imágenes de cone beam CT (CBCT) se espera que disminuyan
las incertidumbres relacionadas con el posicionamiento del detector.
Apéndice A

Determinación de incertidumbres

Si las incertidumbres de dos cantidades que siguen una distribución normal o

gaussiana, son independientes y aleatorias, la incertidumbre asociada a la propagación
de incertidumbres sigue la regla de adición en cuadratura: por un lado, considerando
xi mediciones con incertidumbres independientes y aleatorias ∆xi , entonces la suma
P
y= xi presenta la incertidumbre:
s
X
∆y = (∆xi )2 . (1)
i

Q
Por otro lado, si se considera el producto y = xi entonces su incertidumbre es:
v
u  2
∆y uX ∆xi
× 100[ %] = t × 100 . (2)
|y| i
|xi |

Un ejemplo del cálculo de incertidumbres es el siguiente: la suma de las dosis Da =

100 ± 2 cGy y Db = 150 ± 3 cGy es:
√
Da + Db = 250 ± 22 + 32 cGy.
= 250 ± 3.6 cGy.

Por otro lado, el producto de la carga Mcorr = 1000 ± 15 u. a. y el factor de corrección

k = 1.20 ± 0.02 es:
s 2  2
15 × 100 0.02 × 100
kMcorr = 1200 u.a. ± + %.
1000 1.2
= 1200 u.a. ± 2.2 %.

77
Apéndice B

Figura B.1: a) IMRT de próstata. Dosis total de 70 Gy, 28 fracciones. b) Perfil de dosis ±5
mm en la dirección antero-posterior para el dosı́metro A (cercano al PTV). c) Perfil de dosis ±5
mm en la dirección antero-posterior para el dosı́metro B (lejano al PTV).

79
80

Figura B.2: Reproducibilidad en la colocación del dispositivo intra-rectal. Placas radiográficas

AP y LD. a) Para el dı́a 1 de realización de dosimetrı́a in vivo. b) Para el dı́a 2 de realización de
dosimetrı́a in vivo.
Apéndice C

Protocolo de dosimetrı́a in vivo

intracavitaria

En este trabajo se propone, basados en nuestra experiencia, el siguiente protocolo:

1. Irradiar al detector con un fondo de 30 cGy en un haz de 60 Co 24 h antes de su

uso clı́nico. Tomar 3 lecturas del detector.
Esto nos permite restar el fondo, debido a que el lector opera con dos modos de
lectura (intensidad alta y baja).

2. El dı́a de la realización de la dosimetrı́a in vivo, colocar el dispositivo

intracavitario, adquirir al inicio del tratamiento la placa AP y al final del
tratamiento la placa LD. En ambas adquisiciones utilizar la bandeja con el sistema
de referencia. Adquirir las placas con TC = 20 × 20 cm2 . En el caso de la zona
pélvica dar 3 UM para la placa AP y 5 UM para la placa LD. En el caso de la
cabeza dar 2 UM para la placa AP y 2 UM para la placa LD.

3. El dı́a de la realización de la dosimetrı́a in vivo, obtener los espesores del paciente

respecto al isocentro: medir las DFS a 0o , 90o , 270o y la distancia postero-anterior
(DPA). Comparar con los espesores de la tomografı́a computada.

4. Obtener las coordenadas geométricas de los detectores a partir de las placas

ortogonales. Calcular la dosis dada por el TPS teniendo en cuenta la contribución
de la dosis por parte de las placas ortogonales.

5. Leer la respuesta del OSL 24 h posteriores a la irradiación. Tomar 3 lecturas del

detector.

6. Sustraer la lectura pre-irradiación y pos-irradiación y corregir la lectura por

factores de influencia. Calcular la dosis por medio de la curva de calibración
(con la de dosis alta o dosis baja según corresponda).

81
82 Protocolo de dosimetrı́a in vivo intracavitaria

7. Comparar la dosis medida y calculada en términos de diferencias absolutas o

relativas. Si las diferencias superan los niveles de acción determinados en la
figura 5.1, informar al fı́sico médico y al médico radio-oncólogo para repetir las
mediciones y revisar el plan.

8. Blanquear los dosı́metros por un periodo de 24 h con luz proveniente de una

lámpara halógena.

* Como recomendación se sugiere siempre tener un dosı́metro testigo para

discriminar posibles fuentes de error que no son contempladas dentro del
tratamiento.
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