CASO CLÍNICO DEL SISTEMA NERVIOSO
CASO#1
Paciente de sexo masculino de 18 años de edad, diestro, estudiante. No cuenta con antecedentes de
importancia para el padecimiento actual. Inició su padecimiento hace aproximadamente 6 semanas al
presentar herida punzo-cortante en la cara palmar de la muñeca derecha. El paciente refiere haberse
hecho la herida con el filo de un cristal al quebrarse una ventana. Fue trasladado a una institución
hospitalaria privada en donde ingresó al Servicio de Urgencias aproximadamente 20 minutos después
de lesionarse. Aproximadamente 1 hora más tarde, se le realizó una exploración de la herida,
encontrándose, según las notas del Servicio de Cirugía Vascular: «lesión de arteria y nervio radial en
la muñeca derecha» así como «sección múltiple de tendones flexores». Según se comenta también
en las notas postquirúrgicas, se realizó: «Reparación término-terminal de la arteria radial, neurorrafía
del nervio radial y tenorrafia múltiple de tendones flexores».
El paciente acude a consulta para una segunda opinión 6 semanas posteriores a la lesión. Refiere
ausencia total de la sensibilidad en la mano derecha, sobre todo en los 4 dedos radiales, así como
incapacidad para movilizar los 5 dedos, por rigidez, debilidad y falta de la coordinación de los mismos.
A la exploración física se observa una cicatriz en forma de «u» en la cara palmar del tercio distal del
antebrazo derecho con una extensión lineal de aproximadamente 3 cm en situación proximal y radial
a la cicatriz en forma de «u». Se observan cambios tróficos significativos en la piel sobre el territorio
inervado por el nervio mediano y es evidente también la contractura en flexión de los dedos, en mayor
grado el pulgar e índice, los cuales se resisten a la extensión pasiva gentil.
La fuerza prensil de empuñamiento por dinamometría hidráulica (Jamar/West Coast Dynamics) para
la mano derecha fue de 6 libras, mano izquierda 110 libras.
La fuerza de pinza por dinamometría hidráulica (Pinch Gauge/West Coast Dynamics) fue de 1 libra
para la mano derecha y 26 libras para la mano izquierda. La prueba de Allen modificada demostró
perfusión normal de la arteria radial y cubital.
La prueba de discriminación de dos puntos (Dellon-Mackinnon Discriminator) fue mayor a 15 mm para
el territorio de nervio mediano, y no hubo respuesta sensitiva en los monofilamentos de
SemmesWeinstein para dicho nervio.
DRA. SANDRA TERCEROS 1
La prueba de Tinel fue positiva al percutir el nervio mediano 3-4 cm proximales del pliegue distal de la
muñeca. No hay efecto tenodesis de los dedos de la mano derecha a la flexo-extensión de la muñeca
por contractura en flexión de los mismos.
Los movimientos activos de la mano se limitan sólo a la flexión mínima de la metacarpo-falángica del
pulgar y las interfalángicas proximales de los 4 dedos. En base a los datos clínicos obtenidos del
interrogatorio y la exploración física, se procede a realizar procedimiento quirúrgico para
exploración/reconstrucción de nervio mediano y estructuras tendinosas (FPL, FDS I, II, III, IV, FDP I,
II, III, IV, FCR y PL).
Previa reorganización de colgajos cutáneos se realiza la disección por planos encontrándose arteria
radial íntegra, persistencia de la arteria mediana la cual se encontraba con evidencia de reparación y
trombosis, además de estar adherida al nervio mediano por placa fibrótica El nervio mediano con
reparación término-terminal a base de 7 puntos de sutura simples separados, con nylon 6-0. Posterior
a la neurólisis y retiro de los puntos de sutura el nervio se retrae dejando un segmento libre de 4 cm.
Los tendones flexores: FPL con reparación a tensión a base de vicryl 0, adherido a tejido celular
subcutáneo, FCR, FDS y FDP con reparación Nylon 2-0 a tensión de los cuales el cabo proximal del
PL y el distal del FDS III se encontraban libres, y sus cabos opuestos suturados entre sí.
DIAGNOSTICO MEDICO: Lesión traumática del nervio mediano y radial resuelto por tenorrafia.
DRA. SANDRA TERCEROS 2
CASO#2
Paciente de 70 años de edad que ingresa en la Residencia de Ancianos en el año 2019, tras haber
sufrido un ACV mientras trabajaba (en ese momento tenía 69 años).
Sus antecedentes patológicos eran: Diabetes Mellitus tipo 1 diagnosticada a los 8 años de edad en
tratamiento con insulina NPH 30 unidades en la mañana y 10 unidades en la noche. El examen físico
orientado, presión arterial: 109/70 mm Hg, frecuencia cardíaca: 74/min; frecuencia respiratoria: 20/min;
saturación de oxígeno: 94%. Sin disartria, ni compromiso de pares craneanos, isocórico normo reactivo
a la luz de 3 mm, sin compromiso facial. Arreflexia generalizada, Babinski presente en pie izquierdo,
sin signos meníngeos. Hemicuerpo derecho normal. Plejía braquial 0/5 y paresia crural izquierdas 2/5.
Paraclínicos de ingreso: glucometría 272 mg/ dl, Hb Glicosilada 15,8%. La RM del encéfalo, evidenció
lesión que restringía la difusión, visible en FLAIR y T2, infarto subagudo en región superior y anterior
derecha del bulbo raquídeo.
Previo al infarto cerebral era una persona activa; cuidaba de su mujer enferma, seguía haciendo las
labores del campo, y era el presidente de su zona y participando en multitud de actividades que se
proponían desde el centro.
Él estaba cuidando a su mujer en el hospital cuando sintió que estaba mareado y le apareció una
sensación de hormigueo en el brazo izquierdo. Pensando que no era importante se fue a su casa
donde se estuvo preparando la comida y posteriormente comiendo. Al terminar se fue al campo, cogió
el tractor y se puso a arar en un olivar propio. Como seguía estando mareado, decidió dejar el trabajo
para otro día que estuviera mejor. Llegó al Hogar del Pensionista y se pidió una tónica para beber. Allí
sintió que se le nublaba la vista y tuvo que sentarse por la incapacidad de estar de pie. Desde el Hogar
se fue al Centro de Salud donde fue derivado al Hospital. Después se subió a la planta donde estaba
su señora para seguir cuidándola. Tras tomarse un yogur se quedó dormido. Al despertarse comprobó
que no podía hablar. Se bajó de nuevo a Urgencias del hospital y al poco tiempo ya sintió que no podía
mover el brazo y la pierna izquierdos.
Seguidamente pasó a la unidad de observación y posteriormente a planta para su ingreso hospitalario.
Se le diagnosticó de Infarto del tronco cerebral derecho. Durante la semana que estuvo ingresado,
recibió tratamiento de fisioterapia, de escasa importancia, ya que él no notaba cambios. La Asistente
Social del hospital le aconsejó que se trasladara una residencia dada la situación de invalidez y fue
así como llegó hasta nosotros
DRA. SANDRA TERCEROS 3
Paciente ingresó en la Residencia el 21 de abril con Hemiplejía izquierda y afectación de la marcha
por lo que estaba en silla de ruedas (vida silla-cama). En MMSS no presentaba movilidad alguna. No
se apreciaba afectación a otros niveles tales como el habla, parálisis facial, visión, área cognitiva… Sí
acusaba importantes síntomas depresivos ya que se emocionaba con facilidad al recordar su pasado
y quizás al verse incapacitado para poder volver a llevar una vida normal. Sin embargo, mantenía las
ganas de recuperarse y colaborar activamente con cualquier tratamiento que se le pusiera.
Balance articular y muscular: Amplitud articular conservada en MMII y MMSS derecho. En MMII
izquierdo presenta dolor y limitación a los 130º de flexión de hombro y 110º de abducción. En codo y
muñeca no presenta limitación a la movilidad pasiva.
Respecto al balance muscular, en MMII y MMSS derecho presenta grado de Fuerza muscular 5 (según
la escala de Daniels). En hombro y codo izquierdo la fuerza muscular estaba en grado 2- ya que se
apreciaba contracción muscular en los músculos de brazo y antebrazo, pero no existe movimiento
visible del miembro. Sin embargo, en la mano y dedos izquierdos el grado de contracción es 0 ya que
no se aprecia contracción del músculo.
En el tronco también es acusada la hipotonía muscular ya que no tiene control de equilibrio en
sedestación ni reacciones de apoyo con el MMSS sano.
Como hemos dicho anteriormente, está en silla de ruedas y con cabestrillo en MMSS izquierdo.
Valoración funcional: Necesita ayuda para las AVDs excepto la alimentación ya que es diestro.
Incapacidad para la bipedestación independiente. Control de esfínteres.
Valoración cognitiva: A nivel cognitivo no presenta deterioro alguno. Sabe leer y escribir
correctamente.
Valoración Social: Se relaciona con residentes y trabajadores. Es agradable y simpático.
Valoración de Ocio y tiempo libre: Acude a algunas actividades del departamento de Terapia
Ocupacional, pero es una persona muy independiente.
DIAGNOSTICO MEDICO: Hemiplejia izquierda secundario a infarto cerebral.
DRA. SANDRA TERCEROS 4
