SINDROME NEFRITICO
Las glomerulopatías que se presentan con un síndrome nefrítico a menudo se caracterizan por la
inflamación de los glomérulos. El paciente nefrítico se presenta normalmente con hematuria,
cilindros hemáticos en orina, azoemia, oliguria e hipertensión leve o moderada. La proteinuria y el
edema son frecuentes, pero no son tan intensas como las que aparecen en el síndrome nefrótico.
El síndrome nefrítico agudo se puede presentar en enfermedad des multisistémicas, como él LES y
la polivasculitis microscópica. No obstante, la alteración más característica es la glomerulonefritis
aguda proliferativa y exudativa y es un componente importante de la glomerulonefritis con
semilunar.
Glomerulonefritis aguda proliferativa (postestreptocócica o postinfecciosa)
Como su nombre indica, este grupo de enfermedades se caracteriza histológicamente por la
proliferación difusa de las células del glomérulo, asociada a la entrada (exudado) de leucocitos.
Esas lesiones se deben típicamente a inmuno complejos. El antígeno desencadenante puede ser
exógeno o endógeno. El patrón prototípico de la enfermedad inducida, por antígenos exógenos es
la glomerulonefritis post infecciosa. Las infecciones más frecuentes son estreptocócicas, pero el
trastorno también se puede asociar a otras infecciones.
Glomerulonefritis post estreptocócica
Esta es una prototípica glomerulopatia causada por inmu nocomplejos, que está disminuyendo en
EE. UU., pero con tinúa siendo un trastorno bastante frecuente en todo el mundo. Se presenta
entre 1 y 4 semanas después de una infección estreptocócica de la faringe o la piel (impetigo). Las
infecciones cutáneas a menudo se asocian a hacinamiento e higiene deficiente. La
glomerulonefritis post estreptocócica es más frecuente en niños de 6 a 10 años de edad, pero
también puede afectar a niños y adultos de cualquier edad.
Etiología y patogenia. La glomerulonefritis post estreptocócica es causada por inmunocomplejos
que contienen antígenos estreptocócicos y anticuerpos específicos, formados insitu. Solo algunas
cepas de estreptococos [3-hemolíticos del grupo A son nefritógenas y en más del 90% de los casos
se consigue identificar los tipos 12, 4 y 1, que se reconocen mediante la tipificación de la proteína
M de la pared celular bacteriana.
Múltiples líneas de evidencia avalan la base inmunológica de la glomerulonefritis estreptocócica. El
período de latencia entre la infección y el inicio de la nefritis es compatible con el tiempo
necesario para la producción de anticuerpos y la formación de inmunocomplejos. Existen
depósitos inmunitarios granulares en los glomérulos indicativos de mecanismo mediado por
inmunocomplejos
Evolución clínica. En el caso típico, un niño pequeño desarrolla bruscamente malestar, fiebre,
náuseas, oliguria y hematuria (orina con hollín o del color del refresco de cola), 1 o 2 semanas
después de recuperarse de un catarro. Los pacientes tienen eritrocitos dismórficos o cilindros
hemáticos en orina, proteinuria leve (normalmente, menor de 1 g/día), edema periorbitario e
hipertensión leve y moderada. En adultos, es más probable que el inicio sea atípico, con aparición
brusca de hipertensión o edema y elevación frecuente de BUN. La glomerulonefritis es subclínica
en algunas personas infecta das, identificándose solo en la detección sistemática de la hematuria
sistemática en el curso de brotes epidémicos. En la analítica se pueden encontrar elevaciones de
los títulos de anticuerpos antiestreptocócicos y descenso de la concentración sérica de C3 y otros
componentes de la cascada del complemento.
Glomerulonefritis aguda no estreptococica (glomerulonefritis postinfecciosa)
Hay una forma similar de glomerulonefritis que se presenta esporádicamente en relación con otras
infecciones, bacterianas ([Link]., endocarditis estafilocócica, neumonia neumocócica y
meningococemia), víricas (p. ej, hepatitis B, hepatitis C, parotiditis, varicela y mononucleosis
infecciosa) y parasitarias (paludismo, toxoplasmosis) En estos casos se aprecian los depósitos
granulares inmunofluorescentes y las jorobas sub epiteliales característicos de la nefritis por
inmunocomplejos. La glomerulonefritis post infecciosa por infecciones estafilocócicas se distingue
porque, en ocasiones, produce depósitos inmunitarios que contienen IgA en vez de IgG.
Glomerulonefritis rápidamente progresiva (con semilunas) La glomerulonefritis rápidamente
progresiva (GNRP) es un síndrome asociado a una lesión glomerular importante, pero no denota
una etiología específica de la glomerulonefritis. Se caracteriza por la pérdida rápida y progresiva de
la función renal asociada a oliguria intensa y signos de síndrome nefrítico. Sin tratamiento, la
muerte por insuficiencia renal se presenta en semanas o meses. El cuadro histológico más
frecuente es la presencia de semilunas en la mayoría de los glomérulos (en la glomerulonefritis
con semilunas). Como se comentó anteriormente, estos se producen, sobre todo, por la
proliferación de las células epiteliales parietales que recubre, la cápsula de Bowman y por el
infiltrado de monocitos y macro fagos.
Clasificación y patogenia. La GNRP se puede deber a varias enfermedades diferentes, algunas de
ellas restringidas al riñón y a otros órganos y sistemas. Aunque no existe un mecanismo único que
pueda explicar todos los casos, hay pocas dudas de que, en la mayoría de los casos, la lesión
glomerular se produce por un mecanismo inmunitario. En este contexto se han descrito varios
mecanismos patógenos:
La enfermedad mediada por anticuerpos anti-MBG se caracteriza por depósitos lineales de
IgG y, en muchos casos, C3 en la MBG. En algunos de esos pacientes, los anticuerpos anti
MBG muestran una reacción cruzada con las membranas basales de los alvéolos
pulmonares para producir el cuadro clínico de hemorragia pulmonar asociada a
insuficiencia renal (síndrome de Goodpasture). La plasmaféresis para eliminar los
anticuerpos circulantes forma parte del tratamiento, que también incluye la supresión de
la respuesta inmunitaria subyacente.
El antígeno común a los alvéolos y a la MBG es un péptido contenido en la porción no
colágena de la cadena a del colágeno de tipo IV. En la mayoría de los casos se desconoce el
factor desencadenante de esos anticuerpos. La exposición a virus o disolventes
hidrocarburos (en pinturas y colorantes) se ha relacionado con algunos casos, al igual que
algunos fármacos y cánceres. La pre valencia de algunos subtipos y haplotipos del HLA
([Link]., HLA-DRB1) es alta en los pacientes afectados, un dato compatible con la
predisposición genética a la autoinmunidad.
Enfermedades causadas por el depósito de inmunocomplejos. La GNRP puede ser una
complicación de cualquiera de las nefritis por inmunocomplejos, como la glomerulonefritis
post infecciosa, la nefritis lúpita, la nefropatía IgA y la púrpura de Schónlein-Henoch. En
todos esos casos, la inmuno fluorescencia pone de manifiesto el patrón granular
característico de la tinción de los inmunocomplejos. En este tipo de GNRP es frecuente
demostrar la proliferación celular y entrada de linfocitos dentro del ovillo glomerular,
además de la formación de semilunas. En general, la plasmaféresis no es de utilidad y es
necesario tratar la enfermedad subyacente.
La GNRP pauciinmunitaria se define por la ausencia de anti cuerpos anti-MBG o
inmunocomplejos en la inmuno fluorescencia y el microscopio electrónico. La mayoría de
los pacientes que presentan este tipo de GNRP tiene anticuerpos citoplasmicos
antineutrófilos (ANCA) circulantes que producen patrones de tinción citoplásmicos (c) o
perinucleares (p). Este tipo de GNRP puede ser un componente de una vasculitis sistémica,
como la granulomatosos con poli vasculitis (antes llamada polivasculitis de Wegener) o la
polivasculitis microscópica. No obstante, en muchos casos la glomerulonefritis con
semilunas pauciinmunitaria se limita al riñón y, por tanto, se considera idiopática. Más del
90% de estos casos idiopáticos tiene ANCA-C o ANCA-p en suero. La presencia de ANCA
circulante en la glomerulonefritis con semilunas idiopática y en los casos de
glomerulonefritis con semilunas que forman parte de una vasculitis sistémica y las
características anatomopatológicas similares en ambos casos llevan a pensar que ambos
trastornos están patogénicamente relacionados. De acuerdo con esta idea, todos los casos
de glomerulonefritis con semilunas del tipo pauciinmunitario son manifestaciones. de una
vasculitis o polivasculitis de pequeños vasos que se limita a los capilares glomerulares y
quizás a los capi lares peritubulares en caso de glomerulonefritis idiopática con semilunas.
Dado que estas entidades se contemplan. como parte del espectro de la enfermedad
vasculítica, se ha restado importancia a la distinción clínica entre vasculitis sistémica con
afectación renal pauciinmunitaria y glomerulonefritis con semilunas idiopática. La
determinación de los ANCA ha sido de gran valor como marcador muy sensible de la
glomerulonefritis con semilunas del tipo pauciinmunitario, pero no se ha podido
demostrar clara mente su participación como causa directa.
Evolución clínica. Las manifestaciones renales de todas las formas de la glomerulonefritis con
semilunas consisten en hematuria con cilindros hemáticos en orina, proteinuria moderada que en
ocasiones puede alcanzar valores nefróticos e hipertensión y edema variables. En el síndrome de
Good pasture, la evolución puede estar dominada por la hemoptisis recurrente o incluso una
hemorragia pulmonar potencial mente mortal. El análisis sérico de los anticuerpos anti-MBG,
anticuerpos antinucleares y ANCA es útil para establecer el diagnóstico de los subtipos específicos.
Aunque las formas más leves de la lesión glomerular pueden remitir, la afectación renal es
normalmente progresiva en cuestión de semanas y culmina en una oliguria intensa. La
recuperación de la función renal puede producirse tras una plasmaféresis intensiva (intercambio
de plasma) combinada con corticosteroides y agentes citotóxicos en el síndrome de Goodpasture.
Este tratamiento puede revertir tanto la hemorragia pulmonar como la insuficiencia renal. Otras
formas de GNRP también responden bien a los corticoesteroides y a los fármacos citotóxicos,
aunque algunos pacientes requerirán finalmente la diálisis crónica o el trasplante a pesar del
tratamiento, en particular si la enfermedad se descubre en su estadio avanzado.
Síndrome nefrótico
Algunas glomerulopatias producen prácticamente siempre un síndrome nefrótico. Además, detrás
de este síndrome podemos encontrar muchas otras formas de glomerulopatías primarias y
secundarias.
Las principales enfermedades asociadas al síndrome nefrótico, revisaremos brevemente las causas
y la fisiopatología de este complejo clínico.
Fisiopatología El síndrome nefrótico es causado por una alteración de las paredes capilares
glomerulares que produce aumento de la permeabilidad a las proteínas plasmáticas. Las
manifestaciones del síndrome son las siguientes.
Proteinuria masiva, con pérdidas diarias de 3,5 g o más de proteínas (menor en niños).
Hipoalbuminemia, con concentraciones plasmáticas de albumina inferiores a 3 g/di.
Edema generalizado.
Hiperlipidemia y lipiduria
Los distintos componentes del síndrome nefrótico guardan una relación lógica entre sí. La pared
capilar glomerular, con su endotelio, la MBG y las células epiteliales viscerales, actúan como
barrera para el tamaño y la carga a través de la cual pasa el filtrado del plasma. El aumento de la
permeabilidad como consecuencia de alteraciones estructurales o fisicoquímicas en esta barrera
permite a las proteínas escapar del plasma hacia el espacio urinario, lo que lleva a una proteinuria
masiva.
La intensa proteinuria agota las concentraciones séricas de albúmina con una velocidad mayor que
la capacidad de síntesis compensadora del hígado, dando lugar a hipoalbuminemia. El aumento
del catabolismo renal de la albumina filtrada también contribuye a la hipoalbuminemia. El edema
generalizado es consecuencia directa de la disminución la presión osmótica coloide de la sangre
intravascular.
La mayor proporción de la pérdida de proteínas en orina corresponde a la albúmina, pero también
se excretan globulinas en algunas enfermedades. La relación entre las proteínas de bajo y alto
peso molecular en orina en los distintos tipos de síndrome nefrótico se debe a la selectividad de la
proteinuria. Una proteinuria muy selectiva consiste principalmente en pro teínas de bajo peso
molecular (albúmina, 70 kDa, transferrina, 76 kDa de peso molecular), mientras que la proteinuria
poco selectiva contiene globulinas de mayor peso molecular, además de la albúmina.
Causas. Las frecuencias de varias causas del síndrome nefrótico varían dependiendo de la edad y
de la ubicación geográfica. En los niños menores de 17 años en Norteamérica, por ejemplo, el
síndrome nefrótico casi siempre se debe a una lesión primaria del riñón. Por el contrario, entre los
adultos a menudo puede asociarse a una enfermedad sistémica. Las causas sistémicas más
frecuentes del síndrome nefrótico son la diabetes, la amilo dosis y él LES, Las lesiones
glomerulares primarias más importantes son la enfermedad con cambios mínimos, la
glomerulopatia membranosa y la glomérulo esclerosis focal y segmentaria.
Otras causas menos frecuentes de síndrome nefrótico son los diversos tipos de glomerulonefritis,
como la GNMP y la nefropatía IgA.
Nefropatía membranosa
La nefropatía membranosa se caracteriza por el engrosa miento difuso de la pared capilar
glomerular debido a la acumulación de depósitos de lg siguiendo la vertiente sub epitelial de la
membrana basal. Alrededor del 75% de los casos de nefropatía membranosa son primarios. El
resto de los casos se presentan asociados a otras enfermedades sistémicas y a varios agentes
etiológicos identificables, y se consideran nefropatía membranosa secundaria. Las asociaciones
más notables son las siguientes:
Fármacos (penicilamina, captopril, oro, fármacos antiinflamatorios no esteroideos [AINE]).
El 1-7% de los pacientes, con artritis reumatoide tratados con penicilamina u oro
(fármacos que en la actualidad no se emplean para esta indicación) desarrollan una
nefropatia membranosa.
Tumores malignos subyacentes, en particular carcinomas de pulmón y colon y melanoma.
De acuerdo con algunos estudios, se presentan hasta en el 5-10% de los adultos con una
nefropatía membranosa
Patogenia. La nefropatía membranosa es una forma de enfermedad crónica mediada por
inmunocomplejos. En la nefropatía membranosa secundaria los antígenos desencadenantes a
veces se pueden identificar en los inmunocomplejos. Los antígenos pueden ser endógenos o
exógenos. Los primeros, a su vez, pueden ser renales o no renales. Por ejemplo, la nefropatía
membranosa del LES se asocia a depósito de proteínas nucleares propias y auto anticuerpos. Otro
ejemplo de antígeno endógeno es la endopeptidasa neutra, una proteína de membrana
reconocida por anticuerpos maternos transferidos a través de la placenta en casos de nefropatía
membranosa neonatal. Entre los antígenos exógenos cabe citar los deriva dos del virus de la
hepatitis B y de Treponema pallidum en pacientes infectados por estos microorganismos,
La nefropatía membranosa primaria (también llamada idiopática), cuya causa permaneció
desconocida durante mucho tiempo, actualmente se considera una enfermedad autoinmunitaria
vinculada a ciertos alelos de HLA, como HLA DQA1, y causada en la mayoría de los casos por
anticuerpos frente a un autoantigeno renal. En numerosos casos de adultos, el autoantigeno es el
receptor de la fosfolipasa A2 Las lesiones son notablemente semejantes a las de la nefritis
experimental de Heymann, que, como se recordará, es inducida por anti cuerpos frente a un
complejo antigénico de megalina presen te en el posocito de rata, que es el homólogo antigénico
del receptor de la fosfolipasa A2.
Características clínicas. Este trastorno se suele presentar con el inicio insidioso del síndrome
nefrótico o, en el 15% de los pacientes, con proteinuria no nefrótica. La hematuria y la
hipertensión leve se dan en el 15-35% de los casos. Es necesario descartar siempre las causas
secundarias descritas anteriormente, ya que el tratamiento de la afección subyacente (neoplasia
maligna, infección o LES) o la retirada del fármaco agresor pueden revertir o mejorar la lesión.
La evolución de la enfermedad es variable, pero generalmente de curso lento.
Las remisiones totales o parciales se registran hasta en el 40% de los pacientes, en algunos casos
incluso sin tratamiento. La progresión se asocia a un aumento de la esclerosis de los glomérulos y
el incremento de la creatinina sérica refleja la insuficiencia renal y el desarrollo de hipertensión.
Aunque la proteinuria persiste en más del 60% de los pacientes, solo el 10% fallecen o progresan a
insuficiencia renal antes de 10 años y no más del 40% desarrollarán final mente nefropatía crónica
grave o nefropatía terminal.
Nefropatía asociada al VIH
La infección por VIH puede dar lugar directa o indirecta mente a varias complicaciones renales,
incluida la insuficiencia renal aguda o la nefritis intersticial aguda inducidas por fármacos o
infección, micro angiopatías trombóticas, glomerulonefritis post infecciosa y, con mayor
frecuencia, una forma grave de la variante colapsante de la GEFS, llamada nefropatía asociada a
VIH. Esta última se presenta en el 5-10% de los sujetos infectados por VIH en algunas series, con
mayor frecuencia en sujetos de raza negra que en los de raza blanca. Con la introducción del
tratamiento antirretrovírico de gran actividad para la infección por VIH, la inci dencia de esta
lesión se ha reducido significativamente. Las características morfológicas de la nefropatía asociada
a VIH son las siguientes:
Una frecuencia elevada de la variante colapsante de la GEFS (v. fig. 20-15).
Una dilatación quística focal muy importante de los segmentos tubulares, que están llenos
de un material proteináceo con inflamación y fibrosis
La presencia de un gran número de inclusiones túbulo reticulares en las células
endoteliales, detectadas en el microscopio electrónico. Estas inclusiones, también
presentes en el LES, son modificaciones del retículo endoplásmico inducidas por el
interferon a circulante. No suelen aparecer en la GEFS idiopática y, por tanto, pueden
tener un valor diagnóstico en una muestra de biopsia.
La patogenia de la GEFS asociada a VIH no está clara. Hay evidencias que indican que el VIH puede
infectar las células epiteliales tubulares y los podocitos, aunque aún es necesaria más información
al respecto.
