EVALUACIÓN DE LA PIEL
Tener en cuenta:
1- Espesor de la piel:
Estructura general de la piel:
- Epidermis
- Dermis
- Hipodermis o tejido celular subcutáneo
Epidermis:
Constituida por epitelio celular pseudoestratificado y limita con la
dermis por la membrana basal.
El espesor es de 0,5 a 1,5 mm. Variando su espesor de acuerdo a su
estado patológico o inflamatorio.
. Células:
Queratinocitos (corneocitos) forman la cobertura protectora de la piel.
Fabrican una proteína: queratina, que es impermeable al agua y
protege a la piel de las radiaciones y agresiones externas.
Melanocitos son de origen nervioso, tienen terminaciones dendríticas
en la capa más profunda de la epidermis. Producen melanina,
pigmento que da color y protege contra las radiaciones UV-IR.
Células de Merkel (receptores del tacto)
Células de Langerhans (células protectoras, presentadoras de
antígenos a los linfocitos, participando en las reacciones de
hipersensibilidad).
. Estratos histológicos: más profundo al más superficial:
1) Estrato basal: está formado por queratinocitos con gran capacidad de división.
Constituye una única capa de células de forma alargada o poligonal que se apoya sobre
una membrana basal formando parte de lo que se denomina "unión dermo-
epidermica". Los queratinocitos basales son los únicos que tienen gran capacidad
proliferativa y suelen estar intercalados con los melanocitos. En la proporción de un
melanocito por cada diez queratinocitos (raza blanca).
2) Estrato espinoso: constituido por células epiteliales dispuestas en diez filas
(aprox.), son células poligonales, que se van aplanando a medida que se acercan a la
superficie como las células basales están unidas o interconectadas por medio de
puentes de unión denominados desmosomas.
3) Estrato granuloso: formado por dos o tres filas de células aplanadas que se
caracterizan por poseer numerosos gránulos citoplasmáticos que participan en el
proceso de queratinización. Estos gránulos (queratohialina) protegen a la epidermis de
la perdida de agua cuando la célula se va aplanando y, además, contienen filagrina,
sustancia que mantiene el armazón celular. Se suelen establecer un pequeño estrato
como subdivisiones del estrato granuloso que se denomina "Estrato Lúcido", pero que
sólo se manifiesta en las zonas de piel gruesa como las palmas de las manos y las
plantas de los pies.
4) Estrato corneo: compuesto por células dispuestas hasta en treinta filas que se les
denomina "Células Cornificadas" porque son estructuras sin núcleo y sin orgánulos
citoplasmáticos que sólo poseen en su interior fibras de queratina y son elementos
que están continuamente desprendiéndose. Los corneocitos están fijados por el
cemento intercelular compuesto por ceramidas, ácido oleico y ácido linoleíco para
evitar la descamación de la piel. El conjunto constituye una barrera flexible y resistente
que sufre una renovación continua, y cuando hay una eliminación excesiva, el proceso
se hace visible y decimos que hay descamación.
Dermis:
Separada por la unión dermoepidérmica. La dermis es como una malla
esponjosa, compuesta por numerosas fibras asociadas a la matriz
intercelular y con escasas células propias. Su espesor es de 1,5 a 3mm.
También varían de acuerdo a la condición de la piel.
. Estructura:
- Dermis papilar: Es la zona más superficial y sobre ella se asienta la epidermis,
posee gran cantidad de capilares sanguíneos y linfáticos. Una papila dérmica es una
saliente de la dermis en forma de cono que posee capilares sanguíneos para nutrir las
células de la epidermis. Se localizan los corpúsculos de Meissner que detectan el tacto
y la presión además de terminaciones nerviosas libres.
- Dermis reticular: Compuesta por fibras reticulares que le dan sostén a la piel,
encontramos los corpúsculos sensitivos de Ruffini y detectan el estiramiento de la piel,
y los corpúsculos de Krause. En la dermis reticular que es la zona más amplia y
profunda que continúa con la hipodermis encontramos los corpúsculos de Pacini que
detectan presión profunda y vibración dinámica.
Elementos nucleares:
- Fibroblastos
Produce las bases proteicas de colágeno, elastina y reticulina, para que en el medio
extracelular gracias a algunos componentes de la sustancia fundamental se conviertan
en verdaderas fibroproteínas. Los fibroblastos también producen moléculas de agua y
de ácido hialurónico, este último es una sustancia higroscópica es decir que atrae
moléculas de agua.
Hipodermis:
Es una capa de tejido conjuntivo adiposo que se encuentra bajo la
piel formando una especie de almohadilla entre esta y los músculos.
Los adipocitos que son las células más importantes de la hipodermis
y están dispuestos en forma de racimos recubiertos por una
membrana denominada trabécula e irrigados por dos capilares
venosos y dos capilares arteriales. Su principal función es de
termorregulación. La temperatura de la piel es de 31º a 34º.
Anexos cutáneos:
- Pelo
- Uñas
- Producciones glandulares:
1) Glándulas sebáceas: Tienen como función principal fabricar el sebo que
mantiene y protege la piel, producen esta sustancia grasa que contiene desechos
celulares secretados por las células muertas de la glándula. El sebo que se forma
va al folículo y sale por el orificio pilosebáceo hasta lubricar la superficie de la piel
y el pelo.
2) Glándulas sudoríparas:
. Ecrinas: Su función principal es excretar desechos fuera del organismo y eliminar
agua mediante la transpiración, adicionalmente ayuda a la termorregulación y
contribuyen a eliminar gérmenes.
. Apocrinas: Están ubicadas principalmente en las axilas, región perianal, areola
mamaria y algunas en la región periumbilical y cuero cabelludo. El sudor apocrino es
un líquido viscoso, translucido, sin acidez y con débil olor, en general tiene los mismos
compuestos del ecrino, pero en menor cantidad. Su glomérulo se localiza también en
la dermis y su conducto excretor desemboca en el tercio superior del folículo
pilosebáceo.
3) Glándula mamaria
Manto hidrolipídico:
Es una emulsión de consistencia cremosa que fabrica nuestro
organismo para dar una impresión natural de hidratación.
■ La emulsión epicutánea es una mezcla de sebo y sudor junto con las
células córneas descamadas y el agua que difunde a través de la
epidermis.
■ El manto hidrolipídico constituye un complejo sistema que regula el
grado de hidratación, flexibilidad, suavidad y la impermeabilidad del
estrato córneo para que este desarrolle su función protectora, y, además,
para que sus componentes ácidos eviten la proliferación de
microorganismos patógenos, especialmente hongos y bacterias sobre la
piel.
Esta emulsión epicutánea realiza sus funciones mediante tres
mecanismos:
■ El factor natural de hidratación: donde se mezclan sustancias
hidrosolubles que se encuentran en la fase acuosa, es capaz de captar y
retener agua regulando el grado de hidratación de la capa córnea.
■ Los lípidos que forman parte de esta emulsión crean una película que
evita la pérdida excesiva de agua haciendo que la capa córnea no se
reseque.
■ El manto tiene características ácidas gracias al ácido láctico del sudor
y a los ácidos grasos del sebo, esto genera una protección adicional a la
piel.
PH CUTÁNEO:
Significa potencia de hidrógeno de una solución y determina el estado de
acidez, de alcalinidad o neutralidad de la piel.
El PH cutáneo debe estar entre 4.2 y 6.9. Epidermis: 5,5. Dermis: 6,1.
El PH ayuda a mantener la composición química de la piel, esta debe ser ligeramente ácida
para evitar que los microorganismos la ataquen, esta acidez defiende el organismo de
infecciones cutáneas además junto con la queratina ayuda a mantener sus propiedades de
impermeabilidad y resistencia.
La piel es ácida por dos motivos:
■ Debido a la grasa del folículo pilosebáceo que es excretada al exterior se produce una
reacción química con el oxígeno produciéndose el ácido orgánico graso, si a esto se le suma el
calor corporal y las enzimas existentes en la epidermis se logra ionizar este ácido alcanzando la
acidez.
■ La piel también es ácida por los ácidos que contiene el sudor (urocánico y láctico) los cuales
por las mismas razones anteriores se ionizan y dan cierto grado de acidez a la piel.
Barrera lipídica:
Los lípidos, proteínas y otras sustancias del estrato córneo integran la función barrera de la
piel, la cual impide la pérdida exagerada de agua cutánea.
La composición lipídica del estrato córneo está compuesta por:
■ Ceramidas ------------------- 45,2 %
■ Ácidos grasos --------------- 13,1%
■ Colesterol --------------------- 26%
■ Triglicéridos ------------------- 2,8%
■ Esteres de colesterol ------ 1,7%
■ Colesterol sulfato ----------- 3,9%
■ Otros --------------------------- 7,3%
Composición química del sebo:
■ Triglicéridos ------------------- 57%
■ Esteres ceras ----------------- 25%
■ Escualeno --------------------- 12%
■ Ácidos grasos -------------------6%
pH:
Factor que armoniza la integridad de la capa córnea, son los lípidos epidérmicos y la
secreción normal del sudor y el agua que proviene de las capas más profundas (agua
transepidérmica), formando pH cutáneo que determina el grado de acidez o alcalinidad
de la piel.
La piel representa una barrera muy selectiva al paso de sustancias, siendo su mayor
obstáculo la capa cornea de la Epidermis.
Factor natural de hidratación (FHN):
Es el conjunto de sustancias hidrosolubles e higroscópicas intracelulares a las que se encuentra
fijada el agua de la capa córnea. El FHN es el resultado de la transformación en la capa
granulosa de la profilagrina en filagrina, la cual es una proteína esencial para la formación de
queratina, permitiendo que los filamentos de la queratina se adhieran formando una
estructura compacta. Estos factores naturales de hidratación están constituidos por:
■ Aminoácidos libres ---------------------- 50%
■ Amoniaco, ácido úrico y ácidos orgánicos ------------ 17%
■ Urea ------------------------------------------- 7%
■ Lactatos, citratos y fosfatos ------------- 2 %
■ Ácido pirrolidónico ---------------------- 12%
■ Na, K, Ca y Mg ----------------------------- 12%
Para la absorción de una sustancia se tienen que cumplir unos requisitos:
-Penetrar la capa cornea, liberar el principio activo y difundirlo. Tanto las propias
características estructurales de los corneocitos como de los lípidos extracelulares,
constituyen un obstáculo para la difusión de los principios activos. También son
decisivos tanto las características del principio activo como el sistema de dosificación y
su concentración.
CAPAS DE LA BARRERA LIPÍDICA
1) Transepidérmica: estrato córneo (compuesto por queratinocitos y melanocitos),
capa que continuamente se exfolia sola (28 dias).
Vía de penetración de sustancias:
Las sustancias se difunden a través de dos vías:
. Vía intracelular: por la propia célula.
La sustancia va descendiendo por el tejido a medida que transita por los estratos
celulares, penetrando a través de las células que se va encontrando en el
trayecto. Las moléculas polares (agua) se difunden a través del agua
inmovilizada, resultante de la hidratación que tenga el estrato corneo, y que se
acumula cerca de los filamentos de las proteínas. Las moléculas no polares
(grasa) se difunden, disolviéndose a través de la matriz lipídica intracelular
(principalmente por medio de los triglicéridos) que existe entre los filamentos de
las proteínas.
. Vía intercelular: a través del espacio celular. Cruzando los lípidos del cemento
intercelular. Las células están dispuestas como una pared de ladrillos rodeada
por un cemento lipídico en bicapas que las sustancias lipófilas utilizan como
canales de tránsito. La sustancia lipófila va sorteando las células corneas o
corneocitos y avanza por los canales lipídicos que las rodean.
2) Barrera de Rain:
Se encuentra entre el estrato córneo y el espinoso. Tiene una alta resistencia
eléctrica y está en oposición a la entrada y salida de sustancias. Su función es
impedir el paso de electrolitos y agua. Es permeable a moléculas de bajo peso
molecular. A las moléculas grandes les lleva mucho trabajo atravesarla.
Esta es una barrera que cambia su carga eléctrica según necesite para ejercer su
bloqueo. Hacia la epidermis es negativa y hacia la dermis es positiva. Si
cambiara la carga de uno de los dos lados, la otra parte cambia al contrario para
garantizar el mecanismo de barrera.
3) Transanexial: anexos cutáneos: glándulas sudoríparas y pilosebáceas.
a) Vía transfolicular: El sistema pilo-sebáceo, está formado por el pelo y la
glándula sebácea. En la piel puede haber 10 folículos pilosos y 15 glándulas
sebáceas por centímetro cuadrado. Según demostraron Mackee y col./1943, la
vía transfolicular es, según estos, la mejor para la absorción percutánea, puesto
que a las moléculas les será fácil atravesar la capa Basal del folículo
pilosebáceo, ya que la epidermis a nivel de la base del pelo se adelgaza hasta
reducirse a una única capa de células no queratinizadas, fácil de atravesar y de
acceder a la dermis y de ahí a los vasos sanguíneos, sin toparse con la Barrera de
Rein. Esto ocurre si el producto es capaz de difundirse en el sebo del folículo
pilosebáceo.
b) Transudorípara: Podemos encontrar 100 glándulas sudoríparas por centímetro
cuadrado. Comparando esta vía con la transfolicular vemos que tenemos el
mismo mecanismo de penetración hacia la dermis pero en este caso para las
sustancias polares, hidrófilas, de bajo peso molecular que sean capaces de
difundirse en el sudor. Las dos vías transapendiculares, aunque tienen su
potencialidad como camino para atravesar la barrera epidérmica, al haber poca
cantidad de glándulas sudoríparas y de folículos pilosobáceos, en comparación
con la superficie que ocupan los corneocitos, suponen un camino de acceso de
las sustancias a la piel muy poco significativa. Y de las dos, la menos relevante
es la transudorípara.
c) Las glándulas sudoríparas:
A través de ese conducto pueden acceder a la dermis sustancias de carácter polar,
hidrófilas de bajo peso molecular y que sean solubles en el sudor; así pueden llegar
a la base de la glándula sudorípara, que, al no estar queratinizada, no ofrece ninguna
resistencia a ser atravesada y se producirá la absorción del compuesto. También,
como en el caso anterior, al haber poca cantidad de glándulas sudoríparas, en
comparación con la superficie que ocupan los corneocitos, esta ruta de acceso de las
sustancias a la piel tampoco es significativa. Aun así, las dos vías que analizamos
pueden llegar a ser las más importantes en caso de la absorción de iones y de
moléculas de gran polaridad, que tienen una permeabilidad baja a través del estrato
córneo. La absorción percutánea a través de los anejos es de menos del 0,1%, pero
contribuyen a incrementar la superficie total de absorción de la piel.
Alteración de la función barrera
El contenido de agua en la capa córnea de la piel se puede ver afectada por la calidad o la
cantidad de sus componentes lo cual altera la función normal de hidratación y la capacidad
de retención hídrica de la piel, por tal razón es importante cuidar la capa cutánea.
COEFICIENTE DE CREMA: A/O (dependiendo la patología)
a. Productos hidratantes: Los productos hidratantes son sustancias que actúan en
las capas superficiales de la piel liberando agua hacia el estrato córneo, los más
utilizados en hidratación cutánea son emulsiones de tipo acuoso (A/O), también
se utilizan emulsiones en forma oleosa (O/A), que forman una película evitando
la pérdida de agua transepidérmica.
b. Productos humectantes: Las cremas humectantes son sustancias higroscópicas
que tienen la propiedad de atraer humedad de la atmósfera e integrarla a la piel
ayudando a recuperar el agua y así mantener el manto hidrolípidico de la
superficie cutánea.
c. Sustancias oclusivas: Son productos de tipo graso que se aplican sobre la piel
formando una película oclusiva evitando la pérdida de agua transepidérmica por
la función barrera que realizan.
d. Emolientes: Son sustancias que realizan un efecto suavizante en la piel
aportando lípidos y disminuyendo la pérdida de agua transepidérmica, así se
retiene agua en la capa córnea recuperando la flexibilidad y rehidratando pieles
secas. Algunos productos emolientes son utilizados como vehículo para la
aplicación de sustancias farmacológicas activas.
CLASIFICACIÓN DE LA PIEL: DE ACUERDO A SU POSICIÓN LIPÍDICA
Biotipos:
La clasificación de los biotipos cutáneos está relacionada con las
secreciones sebáceas y sudoríparas que forman el manto hidrolipídico. Si
el equilibrio se altera se distinguen los distintos tipos de piel.
Eudémica o normal: tiene equilibrio en la queratinización, descamación,
secreción sebácea y sudor. El manto hidrolipídico da flexibilidad, elasticidad y
coloración cutánea normal. Textura lisa y los orificios pilosebáceos tienen
secreción normal.
Mixta: es oleosa, pero con áreas de piel seca o normal. Las áreas seborreicas
son la zona T.
Seborreica-lipídica-oleosa: piel brillante, aumento del sebo y de la
sudoración. Su espesura es aumentada. Los orificios pilosebáceos están
aumentados y tienen tendencia al taponamiento folicular y formación de
comedones.
Alípica: caracterizada por disminución hídrica, seca, descamada e irritada, con
tendencia a las arrugas.
Como se evalúa el pH de la piel: ambas alteran el manto hidrolipídico
pH alcalino (+7)
- Piel alipídica
Piel fina
Poros imperceptibles
Presenta arrugas finas y tendencia a escamarse
- Piel grasa
Piel gruesa
Poros dilatados
Se observan puntos negros
Tendencia a la deshidratación.
pH ácido (-7)
- Piel irritada
Siempre inflamada
Provoca enrojecimiento
Tendencia a la deshidratación
ESCALA DE GLOGAW
Tener en cuenta la edad del paciente cronológica y el aspecto de la piel, ya
que puede tener un fotoenvejecimiento distinto a la edad del paciente.
ESCALA DE FITZPATRICK (fototipo)
GLICACIÓN
Es una reacción química que se da espontáneamente cuando la glucosa que circula por la
sangre interactúa con las proteínas de la piel. El resultado es la formación de productos finales
de la glicación o AGEs (por su sigla en inglés Advanced Glycation End products). Los AGEs
pueden ser producidos en el organismo o ser consumidos en alimentos y bebidas. Su
presencia, independientemente del origen, implica una desorganización a nivel de las
estructuras de la piel y una pérdida de función de las proteínas, por ejemplo, colágeno y
elastina. Además, provocan daño oxidativo e inflamación.
Los autobronceantes también producen glicación
Los autobronceantes contienen un activo que se llama DHA (dihidroxiacetona), un azúcar que
interactúa con proteínas de las células más superficiales de la piel, formando productos de
glicación de color marrón y otorgando un bronceado saludable (sin el daño causado por la
radiación solar). Esta reacción se da en la capa más superficial de la piel o Stratum Corneum,
donde el producto formado (color marrón) permanece hasta que estas células se descamen6.
Importante: no debe ser una preocupación el daño que pueden ocasionar los AGEs o
productos de glicación formados por acción del autobronceante, ya que no es lo mismo que la
glicación ocurra en las capas más internas de la piel vs. que su formación se de en las capas
más superficiales a punto de descamar.
Elementos para evaluar:
- Termómetro médico (blanco)
- Termómetro industrial (rojo)
Emisividad:
La emisividad es la capacidad de un cuerpo para emitir radiación. Este factor es de
gran importancia, ya que afecta directamente a la medición de temperatura, si la
cámara termográfica no está regulada con la emisividad correctalos valores que
obtengamos serán erróneos.
Deben tener una emisividad fija configurada para piel humana o con emisividad
ajustable (valor de emisividad de la piel humana es de 0,98)
Como tomar la temperatura
• Se debe ubicar lo más cerca posible (preferiblemente a menos de 2 cm), con el termómetro
perpendicular a la parte del cuerpo de la que se desea conocer la temperatura.
• A mayor distancia del objeto más grande es el área de medición y también más
interferencias en la medición se pueden materializar.
- Lampara de Wood
Es una radiación ultravioleta de onda larga. El filtro es opaco para todo el espectro de luz,
salvo para una banda de longitud de onda entre 320 y 400 nm, con un pico de 365 nm, con
capacidad de penetrar hasta la dermis media. La fluorescencia del tejido se produce con
longitudes de onda cortas, entre 340 y 400 nm, mientras que las más largas son absorbidas
por este. La melanina epidérmica y dérmica absorben este ancho de onda, mientras que el
colágeno dérmico, después de la absorción, fluórese con longitudes de onda visibles en el
rango de azules, que observamos al utilizar la LW.
El éxito depende de 3 factores imprescindibles: la habitación de exploración debe estar
muy oscura, la retina del examinador adaptada a la oscuridad para diferenciar los
contrastes y la LW a 10-15 cm de la lesión y funcionando a máxima potencia, por lo que
debe calentarse aproximadamente 1 min.
¿Qué observamos?
Azul-Piel saludable.
Blanca-Queratosis.
Naranja-Oleosidad excesiva.
Roja-deshidratación.
Castaño claro-Discromías Dérmica.
Marrón Oscuro, negro-Discromias Epidérmicas.
Rojo Oscuro-maquillaje, protección solar.
Amarillo o naranja claro-Acné (porfirinas).
