Neurocirugía
versión impresa ISSN 1130-1473
Neurocirugía vol.21 no.3 jun. 2010
Anatomía aplicada de las fontanelas
Applied anatomy of the fontanelles
J.L. Bustamante; L.A. Miquelini; M. D'Agustini* y A.M. Fontana
Cátedra de Anatomía "C". Facultad de Ciencias Médicas. Universidad Nacional de La
Plata. La Plata. Buenos Aires. Argentina.
*Servicio de Neurocirugía. Hospital de Niños de La Plata "Sor María Ludovica". La
Plata. Buenos Aires. Argentina.
Trabajo preliminar presentado en el XLIV Congreso Argentino de Anatomía de la
Asociación Argentina de Anatomía, Noviembre de 2007, La Plata.
RESUMEN
Objetivo. Describir la anatomía de las fontanelas y actualizar las aplicaciones del
conocimiento de las mismas.
Métodos. Se utilizaron 7 preparados cadavéricos de cabezas fetales, 2 cráneos
secos y 2 huesos frontales, se analizaron 48 fontanelas anteriores de pacientes
pediátricos con y sin patología asociada, así como también casos quirúrgicos y
neuroecografías. Dichas estructuras fueron sometidas a mediciones y posterior
análisis.
Resultado. Se evidenció las medidas, estructura y límites de las fontanelas en las
cabezas y cráneos fetales, así como la evaluación de pacientes pediátricos y las
medidas de las fontanelas en diferentes patologías.
Conclusión. Debido a sus características anatómicas, las fontanelas son una
verdadera ventana al endocráneo, lo que determina sus múltiples aplicaciones
clínico-quirúrgicas.
Palabras clave: Anatomía. Fontanelas. Neuroecografía. Punciones.
SUMMARY
Objective. To make a description of the anatomy of fontanelles and to update what
is currently known about their applications.
Method. 7 cadaveric heads, 2 dry skulls and 2 frontal bones of foetus were used,
and 48 anterior fontanelles from paediatric patients with or without associated
pathology were examined. Surgical cases and neurosonography were also used. All
the structures were measured and subsequently analysed.
Results. The size, structure and limits of the fontanelles were evidenced in the
cadaveric head and skulls, as well as the evaluation of paediatric patients and the
size of their fontanelles in different pathologies.
Conclusion. Owing to their anatomical characteristics, fontanelles are a true
window to the inside of the skull, which determines their multiple clinical and
surgical applications.
Key words: Anatomy. Fontanelles. Neurosonography. Puncture.
Introducción
Los huesos de la bóveda craneal se originan por el proceso de osificación
membranosa, a diferencia de gran parte del organismo, cuya osteogénesis es
precedida por un esbozo cartilaginoso22,36.
Los puntos de osificación en los huesos de la calota son centrales, y luego se
extienden hacia la periferia, lo que implica que al momento del nacimiento, dichos
huesos se encuentren articulados entre si por tejido conectivo denso, constituyendo
las suturas16,22,36.
Las fontanelas conforman seis áreas de tejido conectivo denso correspondiente a la
unión de dos o más suturas.
Se encuentran en la línea media la fontanela anterior (FA) (fonticulus anterior), y la
(FP) (fonticulus posterior). Hacia los laterales del cráneo se localizan las antero-
laterales (AL) (fonticulus anterolateralis) y las postero-laterales (PL) (fonticulus
mastoideus)6,28,36.
Este trabajo tiene como objetivo describir la anatomía de las fontanelas, los
hallazgos encontrados en disecciones cadavéricas y en pacientes pediátricos, y
recordar las aplicaciones del conocimiento de las mismas.
Material y métodos
Fueron utilizadas 7 cabezas cadavéricas de fetos, fijadas y conservadas con formol
al 10%, y 2 cráneos óseos secos obtenidos por osteotecnia (n = 9). Asimismo se
utilizaron 2 huesos frontales con su sutura metópica aún no consolidada.
En los preparados formolizados el abordaje del plano óseo y fontanelar se realizó
con instrumental básico de disección, progresando desde la incisión en cuero
cabelludo, hasta la diéresis de la gálea aponeurótica.
Fueron examinados 48 casos clínico-quirúrgicos en el Hospital de Niños "Sor María
Ludovica" de la ciudad de La Plata, en los que la evaluación de la anatomía de las
fontanelas fue relevante. Se analizaron dentro de los mismos: cirugías de
craneosinostosis, punciones - drenajes transfontanelares y neuroecografías.
Todos los casos clínico-quirúrgicos fueron divididos en 5 grupos etáreos y se
compararon sus promedios con el fin de evaluar la reducción del área fontanelar en
el transcurso de los meses.
Los grupos fueron fraccionados en intervalos de 3 meses comenzando con el grupo
A de 0 a 3 meses y finalizando con el grupo E de 12 meses en adelante.
Los promedios totales de los diámetros de las fontanelas fueron calculados con la
siguiente fórmula, que combina tanto el diámetro coronal (DC) como el sagital
(DS): (DC+DS)/216.
Resultados
Se evidenció la estructura, límites y línea de inserción de las fontanelas impares y
mediales, representadas por FA y la FP, y de las fontanelas pares y laterales,
constituidas por la AL y la PL. Además se observó la diferencia en la superficie
correspondiente a cada una de ellas y su relación topográfica con el endocráneo
subyacente.
En las 9 preparaciones cadavéricas las edades aproximadamente variaron entre los
6 meses de gestación y el primer año postparto, los perímetros cefálicos (PC) de 21
a 36.5 cm (promedio 27.29 cm), mientras que para sus FA los DC variaron entre 16
y 35 mm (promedio 25,89 mm), mientras que los DS lo hicieron entre 22 y 45 mm
(promedio 30 mm), dando una relación DS/DC de 1.16.
Las mediciones de los 48 casos clínico-quirúrgicos arrojaron los resultados
expuestos en la Tabla 1.
El intervalo de edad fue entre los 15 días de vida y los 17 meses, mientras que la
relación DS/DC fue de 1,1223,25.
La fontanela AL se encuentra en la confluencia de los huesos frontal, parietal,
temporal y esfenoides (ala mayor), mientras que la PL se ubica en la intersección
de las suturas témporo-parietal y lambdoidea. Ambas poseen una aplicación clínico-
quirúrgica reducida, a excepción de su trascendente función fisiológica, eventual
utilización como ventana ecográfica, y la presencia de patologías de baja
frecuencia15,18 por lo que no fueron consideradas en este trabajo.
Fontanela anterior (FA)
Es la fontanela de mayor superficie y, por consiguiente, de mayor utilidad médica16.
Posee forma romboidal y se encuentra ubicada en la intersección de las suturas
coronal, sagital y metópica. Esta última tiende a desaparecer hacia los 2 años de
edad6,16,28,36.
Sus medidas en el primer día de vida varían entre 6 y 36 mm, media 21 mm16.
Generalmente cierra a los 13 - 14 meses (variabilidad entre 4 y 26 meses)10.
En nuestra casuística, los diferentes grupos mostraron los valores expresados en
las Tablas 2 y 3.
La FA es la fontanela utilizada con mayor frecuencia para la realización de
neuroecografías8,21,32,33,35, no sólo por ser la de mayor tamaño, sino por ser la de
mayor latencia hasta desaparecer.
Relación endocraneal - Ventana acústica:
Fosa supratentorial.
Ventrículos laterales.
Lóbulos frontal y temporal.
Fontanela posterior (FP)
De conformación triangular, se encuentra en la concurrencia de las suturas sagital y
lambdoidea6,28,36.
Mide luego del nacimiento aproximadamente de 5 a 7 mm16.
Generalmente se cierra alrededor de los 2 o 3 meses de vida8,16.
Aventaja considerablemente a la FA al momento de evaluar por ultrasonografía a
las estructuras más posteriores supra e infratentoriales7,18,35. Asimismo, eleva la
posibilidad de detectar patologías respecto a la utilización aislada de la FA como
ventana acústica7,8,18.
Relación endocraneal - Ventana acústica:
Fosa Supratentorial.
Ventrículos Laterales: cuerpo, asta occipital, asta temporal, plexos coroideos.
Lóbulos Occipital y Parietal.
Discusión
Las fontanelas están constituidas por tres capas: una externa, el periostio, que se
continúa con el de los huesos adyacentes; una media, de tejido conectivo,
conectada a los huesos que la rodean (capa que se osificará); y una interna, la
duramadre36.
Clásicamente se describen seis fontanelas (Figura 1). Se encuentran en el plano
sagital la FA, mayor o bregmática (Figura 2) y la FP, menor o lámbdica (Figura 3).
En las caras laterales del cráneo y con menor superficie, se localizan las AL,
esfenoidales o ptéricas; y las PL, mastoideas o astéricas (Figura 4)6,28,36.
Figura 1. Diferentes vistas de las fontanelas en cráneo desarticulado y reconstruido.
Figura 2. Vista craneal superior: fontanela anterior.
Figura 3. Vista craneal posterior: fontanela posterior.
Figura 4. Vista craneal lateral: fontanelas antero y posterolateral.
Asimismo es factible la presencia de fontanelas accesorias, como es el caso de la
fontanela sagital (o fontanela de Gerdy), localizada en la sutura homónima a nivel
del obelion, que suele relacionarse con síndrome de Down o hipotiroidismo16,33,36.
Otras fontanelas supernumerarias son la nasofrontal, ubicada entre las dos mitades
del frontal y los huesos propios de la nariz (en el adulto se osifica en un hueso
supranasal); la fontanela metópica, localizada en la sutura homónima (Figura 5)
(puede osificarse en un hueso metópico, supernumerario); y la fontanela
cerebelosa, situada por detrás del agujero magno16,33,36.
Figura 5. Vista anterior del hueso frontal: sutura metópica
y parte anterior de fontanela anterior.
En la evolución normal del desarrollo y crecimiento craneal, el perímetro cefálico
aumenta, las suturas se consolidan y las fontanelas se extinguen para
transformarse en puntos de relevancia craneométrica, donde convergen las
distintas suturas6,36.
Hemos evidenciado en nuestra casuística que si bien la superficie fontanelar tiende
a disminuir con el transcurso de los meses, lo hace a un ritmo más lento que en lo
descrito en la bibliografía clásica, hecho que atribuimos a haber realizado la
mayoría de las mediciones en pacientes con patología subyacente, en especial,
neuroquirúrgica.
También resaltamos un leve predominio del DS sobre el DC en la fontanela anterior
si se analizan los promedios generales, existiendo para casos individuales la
equidad entre ambas medidas o incluso su inversa.
El conocimiento de la anatomía de las fontanelas es relevante para comprender y
reconocer la aparición de patologías del cráneo óseo, del sistema nervioso central
(SNC), o de otro sistema que se reflejen sobre las mismas.
Sus aplicaciones tienen interés en diferentes aspectos:
Semiología
La presión intracraneal (PIC) es el resultado de un equilibro de presiones dado por
los diferentes sistemas que contribuyen a su génesis. Sus variaciones, sean
positivas o negativas, repercuten de manera disímil en el adulto y en el neonato.
Por ello, ante una elevación de la misma en un cráneo con suturas no consolidadas,
se produce una distorsión de su conformación normal, llevando así a un
abombamiento de todas las fontanelas y un incremento del perímetro cefálico ([Link].
meningoencefalitis, hidrocefalia, tumores, traumatismos)16.
Del mismo modo, una disminución de la PIC produce una depresión de las
fontanelas, lo que orienta, por ejemplo, hacia una deshidratación moderada o
grave16.
Como se ha dicho, la FA cierra escaso tiempo después del año de vida, su
persistencia es sinónimo de patología asociada como procesos que eleven la PIC,
acondroplasia, osteogénesis imperfecta, hipotiroidismo, déficit de vitamina D,
displasia cleidocraneal, pyknodisostosis, o cromosomopatías como el síndrome de
Down u otros menos frecuentes (trisomías 13 o 18, Russell -Silver, Rubinstein -
Taybi, Robinow)5,10,12,14,16,19,30,34. En los síndromes de displasia cleidocraneal y Frank-
ter Haar se observa una FA de diámetros amplios5,9,12,19,30,34.
La craneosinostosis es el cierre prematuro de una o más suturas de los huesos del
cráneo, y se relaciona ocasionalmente con fontanelas pequeñas u oclusión
prematura de las mismas12,16,37.
Si bien son raras las tumoraciones que tienen asiento sobre la FA, pueden citarse a
los quistes dermoides, meningo o encefaloceles, quistes sebáceos,
cefalohematomas, linfangiomas o hemangiomas1,2. A nivel de la FP una tumoración
puede corresponder a un cefalocele atrésico, y en el caso de las fontanelas laterales
(ptérica y astérica) a un meningoencefalocele temporal lateral espontáneo15,26.
Diagnóstico por imágenes. Neuroecografía
En el paciente adulto, debido a la continuidad ósea del cráneo, las ecografías del
SNC se realizan cuando éste ha sido abordado quirúrgicamente20.
La ecografía transfontanelar o neuroecografía es un método de diagnóstico por
imágenes de gran utilidad al momento de estudiar el SNC, en todo paciente
pediátrico que conserve un adecuado tamaño de sus fontanelas (Figura 6). Permite
obtener tanto cortes coronales, como sagitales y parasagitales a través de la
FA32,33,35 (Figura 7) y realizar mediciones4.
Figura 7. Neuroecografía vía transfontanelar. Cortes sagitales y coronales
donde se muestra una dilatación ventricular por hidrocefalia.
La evaluación ecográfica de las fontanelas y suturas craneales resulta de utilidad en
el diagnóstico prenatal de diversas patologías11.
Todas las imágenes son obtenidas en tiempo real, por lo que puede visualizarse
incluso los latidos arteriales33. La disponibilidad de neuroecografía transfontanelar
intraoperatoria resulta de utilidad para identificar lesiones encefálicas profundas20.
Puede además utilizarse la técnica de Doppler color, al momento de evaluar los
vasos sanguíneos intracraneales, índices de resistencia de las arterias cerebrales u
otras estructuras ([Link]. detección de aneurisma de ampolla de Galeno, evaluación
perioperatoria de la compliance intracraneana en una craneosinostosis)3,8,21,37,38.
También resulta de utilidad en el período neonatal para el diagnóstico de:
desórdenes metabólicos ([Link]. desórdenes en la fosforilación oxidativa, desórdenes
en la biogénesis peroxisómica), y de hemorragias intracraneales y sus
consecuencias17,29.
La evaluación ecográfica de las fontanelas puede integrarse al examen del resto de
las estructuras óseas craneanas con técnicas tridimensionales o estereoscópicas24.
Si bien la FA es la más usada, otras fontanelas, e incluso la escama del hueso
temporal8,13 y el foramen magnum18, pueden ser utilizadas como ventana acústica,
sobre todo al momento de evaluar la fosa posterior, cuya visualización resulta
dificultosa con el transductor ecográfico ubicado en la FA8,35.
Para ubicar el transductor ecográfico en las fontanelas posterior y postero-lateral se
prefiere el decúbito lateral, mientras que para las realizadas en la FA puede
adoptarse casi cualquier decúbito8, hecho a destacar en pacientes con movilidad
limitada.
Además de obtener imágenes del SNC, la neuroecografía permite guiar
procedimientos terapéuticos invasivos en tiempo real, y realizar monitoreo
intraoperatorio ([Link]. colocación de un shunt ventricular, punciones de cavidades
quísticas de situación profunda)3,20.
La ecografía transfontanelar mantiene sustanciosas ventajas frente a otros
procedimientos para la obtención de neuroimágenes:3,32,33
• Estudio en tiempo real.
• Equipo portátil: puede realizarse aún con el paciente dentro de la incubadora.
• No tiene exposición a radiaciones.
• No necesita sedación o anestesia general.
• Bajo costo.
Métodos invasivos. Punciones
Al carecer la FA de estructura ósea, es posible realizar a través de la misma
procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, además de los
procedimientos diagnósticos no invasivos considerados anteriormente.
Pueden efectuarse punciones transfontanelares con fines diagnósticos ([Link].
meningoencefalitis (Figuras 8 y 9) o terapéuticos ([Link]. drenaje ventricular de
líquido cefalorraquídeo)27,31.
Figura 8. Técnica de punción transfontanelar (FA).
Figura 9. Líquido cefalorraquídeo purulento obtenido por
punción transfontanelar.
Conclusión
Fisiológicamente es destacable su función al momento del parto, ya que junto a las
suturas posibilita el amoldamiento1.
Debido a las características estructurales y topográficas de las fontanelas, éstas se
comportan como una verdadera ventana hacia el endocráneo, permitiendo
aplicaciones clínico-semiológicas, diagnósticas (ecografía transfontanelar) y
terapéuticas (punciones, drenaje ventricular y de abscesos).
El conocimiento de la anatomía de las fontanelas y su relación con las diferentes
estructuras endocraneales, permite una mejor comprensión de patologías
regionales o a distancia que repercuten en ellas, así como también sus utilidades en
las diferentes aplicaciones médicas y quirúrgicas.
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Panamericana, 1978; p. 30. [ Links ]
Dirección para correspondencia:
Jorge Luis Bustamante.
Cátedra de Anatomía "C".
Facultad de Ciencias Médicas.
Universidad Nacional de La Plata.
La Plata, Buenos Aires, Argentina.
jorgeluisbustamante@[Link]
Recibido: 6-11-09.
Aceptado: 27-12-09
Abreviaturas. AL: fontanela antero-lateral. DC: diámetro coronal. DS: diámetro
sagital. FA: fontanela anterior. FP: fontanela posterior. PC: perímetro cefálico. PL:
fontanela pos-tero-lateral. SNC: sistema nervioso central.
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