Capitulo 20- APARATO LOCOMOTOR

El aparato locomotor proporciona la estabilidad y movilidad necesarias para la actividad física. La actividad física requiere
que huesos, músculos y articulaciones funcionen con suavidad y sin esfuerzo. Este sistema constituye la principal línea de
defensa del organismo ante las fuerzas externas. Las alteraciones que afectan al aparato locomotor también pueden estar
originadas en el sistema nervioso. Una cuidadosa exploración neurológica ayuda diferenciar la causa de dolor producida por
una lesión ósea, muscular o por un defecto cerebeloso.

ANATOMOIA Y FISIOLOGÍA
El aparato locomotor es una estructura ósea que está unida por ligamentos, fijada a los músculos mediante tendones y
amortiguada por cartílago. La mayoría de las articulaciones son diartroides-articulaciones de movimientos libres que están
incluidas en una cápsula con cartílago articular, ligamentos y cartílago que recubre las extremidades de los huesos en
oposición-. La Tabla 20-1 describe la clasificación de las articulaciones.

VER TABLA 20.1 CLASIFICACION DE LAS ARTICULACIONES

La variabilidad en el tamaño y resistencia muscular entre los distintos individuos está influida por la constitución genética, la
nutrición y el ejercicio. Los músculos deben conservar intacta su inervación para funcionar y mover las articulaciones en
todo su rango de movimientos.

CABEZA Y COLUMNA
La articulación temporomandibular es la que existe entre la mandíbula y el hueso temporal del cráneo. La acción de bisagra
de la articulación abre y cierra la boca, mientras su acción deslizante emite el movimiento lateral, la protrusión y la
retracción de la mandíbula.
La columna está compuesta por las vértebras cervicales, torácicas o dorsales, lumbares y sacras. Están separadas
entre sí por discos fibrocartilaginosos que amortiguan los cuerpos vertebrales. Las vértebras cervicales son las más moviles.

EXTREMIDADES SUPERIORES
La articulación glenohumeral (hombro) es la formada entre el húmero y la fosa glenoidea de la escápula. El acromion, la
apófisis coracoides y el ligamento entre ambos forman una arcada que rodea y protege la articulación. El hombro es una
articulación tipo bola-cuenca que permite los movimientos en muchos ejes.
La articulación acromio clavicular es la formada entre el acromion y la clavícula, y la esternoclavicular se forma
entre el manubrio esternal y la clavícula.
El codo es la articulación del húmero con el cúbito y el radio. Esta es una articulación de bisagra, que permite el
movimiento del cúbito y del húmero en un plano (flexión y extensión).
Las articulaciones del antebrazo consisten en las articulaciones entre el radio y el cúbito en las localizaciones
proximal y distal. Son importantes para la pronación y la supinación.
La articulación radiocarpiana (muñeca) es la forma por el radio y los huesos del carpo. Existen discos articulares
que separan el cúbito y los huesos del carpo y la articulación queda protegida por ligamentos y una cápsula fibrosa. La
muñeca es una articulación condílea (movimientos de flexión, extensión, radial y cubital). La mano tiene articulaciones entre
el carpo y el metacarpo, los metacarpianos y las falanges proximales y las falanges medias y distales. Las articulaciones
metacarpofalángicas son condíleas.

EXTREMIDADES INFERIORES
La articulación de la cadera está formada por la articulación entre el acetábulo y el fémur. La prefundid del acetábulo ene.
Hueso pélvico y la articulación, que se sostiene por tres ligamentos fuertes, ayudan a estabiliazar la cabeza del fémur en la
cápsula articular. Es una articulación bola-cuenca que permite el movimiento del fémur en varios ejes.
La rodilla es la articulación entre el fémur, la tibia y la rótula. Los discos de fibrocartílago (meniscos medial y
lateral=, que amortiguan la tibia contra el fémur, están fijos a la tibia y ala cápsula articular. Existen dos ligamentos cruzados
que atraviesan oblicuamente la rodilla, aportando una estabilidad anterior y posterior. La bolsa suprarotuliana separa la
rótula, el tendón del cuadriceps y el músculo del fémur. La rodilla es una articulación de bisagra (flexión y extensión) del
fémur y de la tibia en un plano.
La articulación tibiotalar (tobillo) es formada por la tibia, el peroné y el talo. Protegida por ligamentos en las
superficies medial y lateral. Articulación de bisagra, flexión y extensión (dorsiflexión y flexión plantar) en un plano. Las
articulaciones talocalcánea (subtalar) y la tarsiana transversa, permiten a la articulación un movimiento de rotación o pivote
(pronación y supinación). Las articulaciones del pie entre el tarso y los metatarsianos, el metatarso y las falanges proximales,
y las falanges media y distales son condíleas.

LACTANTES Y NIÑOS
Durante el desarrollo fetal, el aparato locomotor procede de los tejidos conjuntivos embrionarios, que forman un cartílago
que se calcifica y se convierte ocasionalmente en hueso verdadero. Los huesos largos aumentan su diámetro durante la
infancia y la juventud por aposición de nuevo tejido alrededor del eje del hueso. El crecimiento se debe a la proliferación
del cartílago en las placas epifisarias. En los huesos pequeños como el carpo, los centros de osificación forman el cartílago
calcificado. Los ligamentos son más resistentes que el hueso hasta la adolescencia, por tanto, las lesiones de huesos largos y
sus articulaciones suelen desencadenar fracturas en vez de esguinces o torceduras.
El número de fibras musculares que desarrollará una persona queda determinado durante el periodo fetal y su
longitud aumenta durante la niñez, a la vez que crece el aparato locomotor.

ADOLESCENTES
El rápido crecimiento durante la fase 3 de Tanner hace disminuir la resistencia de las epífisis y reduce la resistencia y la
flexibilidad, lo que implica que se incrementen la posibilidades de lesión. El crecimiento óseo finaliza aproximadamente a
los 20 años cuando se cierra la última epífisis. Al cesar el crecimiento óseo, la densidad y la resistencia ósea continúan
aumentando (la máxima masa ósea se alcanza alrededor de los 35 años en hombres y mujeres).

REVISIÓN DE LA HISTORIA
AMAMNESIS DE LA ENFERMEDAD ACTUAL
Molestias articulares:
Carácter: rigidez o limitación de movimientos, cambios de tamaño o contorno, dolor con algún movimiento
Hechos asociados: hora del día, lesiones, clima
Factores temporales: cambios en la frecuencia o carácter de los episodios, mejora o empeora a lo largo del
día
Tratamientos previos intentados: ejercicio, reposo, reducción de peso, fisioterapia
Mediaciones; saliciatos, fármacos antiinflamatorios no esteroideos
Molestias musculares:
Carácter: limitación de movimientos, debilidad, temblor, tics, espasmos
Factores precipitantes; lesión, movimientos bruscos
Tratamientos previos intentados; calor, hiel, férulas
Medicaciones: relajantes musculares
Molestias esqueléticas:
Carácter: dificultad para caminar o cojera; entumecimiento: movimientos dolorosos
Hechos asociados; lesión, fracturas recientes
Tratamientos intentados; reposos, quiropraxia, acupuntura
Mediaciones; terapia hormonal sustitutiva, calcio
Lesiones:
Sensación en el momento de producirse la lesión: clic, desgarro, entumecimiento, hormigueo
Mecanismo de lesión: traumatismo directo, sobrecarga
Dolor: localización, tipo, comienzo (brusco o gradual), que lo alivia-empeora
Tumefacción: localización aparición
Tratamientos intentados: reposo, hiel, calor, férulas
Lumbalgia:
Inicio agudo o gradual
Carácter del dolor y sensación
Hechos asociados; traumatismos, tareas ocupacionales, actividades deportivas
Tratamientos intentados; repos, quiropraxia
Medicaciones; relajantes musculares, analgésicos

ANTECEDENTES MÉDICOS
Traumatismo; nervios, tejidos blandos, huesos, articulaciones
Cirugía articular u ósea, artroscopia
Enfermedades crónicas: cáncer, artritis, anemia drepanocítica
Deformidades esqueléticas o anomalías congénitas

HISTORIA FAMILIAR
Anomalías congénitas de cadera o pie
Escoliosis o problemas de espalda
Artritis; reumatoide, osteoartritis
Alteraciones genéticas; osteogénesis imperfecta, enanismo, raquitismo

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

Profesión: pasada y actual, levantamiento de pesos y posibilidad de lesiones accidentales
Ejercicio: cantidad, tipo y frecuencia; tensión sobre articulaciones especificas, nivel de competición
Capacidades funcionales: cuidados personales; otras actividades
Peso: aumento reciente (¿es correspondiente a altura?)
Altura: cambios de cualquier tipo, altura máxima
Nutrición: cantidad de calcio, vitamina D, Calorías y proteínas
Consumo de tabaco; alcohol
 (Factores de Riesgo: Lesiones deportivas; Osteoporosis; Artrosis- pg707)

LACTANTES Y NIÑOS
Historia del parto:
Presentación, tamaño mayor del correspondiente para su edad de gestación, lesiones durante el nacimiento
(fracturas o lesiones nerviosas)
Escaso peso al nacer, prematuridad, maniobras de reanimación, ventilación asistida o mecanica
Hitos pequeños y grandes en le desarrollo motor, adecuación a la edad cronológica
Cualidad de movimientos; espásticos, flácidos, rigidez en rueda dentada
Dolor de pierna:
Carácter: localizado o generalizado; en el músculo o en la articulación; limitación de movimientos
Comienzo: edad, brusco o gradual, nocturno al descansar, con actividad
Participación en competencias deportivas

EXPLORACIÓN Y HALLAZGOS
Equipo: -Lápiz para marcar la piel
-Goniómetro
-Cinta medidora
-Martillo de reflejos

Se debe empezar la exploración del aparato locomotor observando la marcha y la postura que adopta el paciente al entrar
en la sala de exploración y sus movimientos generales al momento de entrar.
Hay que prestar una especial atención a los huesos, articulaciones y músculos (en un ambiente iluminado).

INSPECCIÓN
Se debe observar la capacidad del paciente en permanecer erecto, la simetría de las partes de su cuerpo la alineación de las
extremidades. Observar la lordosis, cifosis o escoliosis.
Inspeccionar la piel y los tejidos subcutáneos que rodean los músculos, cartílagos, huesos y articulaciones en
busca de decoloraciones, tumefacciones o masas.
Observar el tamaño de las extremidades, las deformidades importantes, los crecimientos óseos, la alineación,
contorno y simetría de longitud y posición.
Los músculos deben ser bilateralmente simétricos (tamaño relativamente iguales), sin atrofia ni hipertrofia. Las
fasciculaciones ocurren después de la lesión de una neurona motora. El consumo muscular se produce tras el daño como
resultado del dolor, enfermedad muscular o lesión de la neurona motora.

PALPACIÓN
Palpar todos los huesos, articulaciones y los músculos que los rodean. Observar cualquier zona caliente, dolorosa,
tumefacta, fluctuación de una articulación (relacionada con derrame), crepitante y resistencia a la presión. No debería de
causar molestias al aplicar presión sobre huesos y articulaciones. El tono muscular debe de ser firme, pero no duro ni
empastado (significa aumento en tono muscular). Se debe efectuar la palpación de las articulaciones inflamadas de último.
Se palpa un engrosamiento sinovial cuando hay un proceso inflamatorio. Puede palparse una capitación articular cuando
dos superficies óseas irregulares rozan con el movimiento de la articulación, cuando dos bordes irregulares de un hueso
fracturado rozan al mismo tiempo o cuan el movimiento de un tendón dentro de la vaina tendinosa cuando está presente
una tenosinovitis.

GAMA DE MOVIMIENTOS
Examinar la gama de movimientos activo y pasivo de todas las articulaciones principales y de sus grupos musculares
respectivos. Se instruye al paciente para que mueva en toda su amplitud cada articulación, siguiendo los detalles que se
especifican para cada grupo muscular y articulación. La existencia de dolor, limitación de movimiento, movimientos
espásticos, inestabilidad articular, deformidades o contractura sugiere un problema en la articulación o en su respectivo
grupo muscular o su inervación.
Instruir al paciente a que se relaje y le permita llevar a cabo movilizaciones pasivas hasta detectar el tope del
rango de movimiento. No hay que forzar la articulación si el paciente siente dolor o presenta un espasmo muscular. E rango
de movilidad pasiva excede con frecuencia el rango de movilidad activa en 5º. Medir el rango mediante movimientos
pasivos y activos, que deberían ser iguales en las articulaciones colaterales. Las diferencias entre la gama de movimientos
puede indicar debilidad muscular real o una alteración articula. No deben existir crepitación ni dolor con los movimientos.
Si una articulación parece tener un rango de movimientos aumentado o limitado, se empleará un goniómetro para
medir el ángulo de forma exacta.. Se efectua la medición de los ángulos de máxima flexión y máxima extensión y se deben
de comparar con los esperados (Fig. 20-13 en pg.711).
FUERZA MUSCULAR
Se pide al paciente que primero mueva el músculo que uno le indique extendiendo o flexionando la articulación, y después
uno hacer resistencia contra esa contracción muscular. No se debe permitir que el paciente mueva la articulación. Se
compara la fuerza de ambos lados esperando una resistencia simétrica. La fuerza muscular máxima sólo es posible con un
rango de movimiento completo.
Las variaciones en la fuerza muscular pueden graduarse desde la concentración no voluntaria hasta la fuerza
muscular completa, utilizando la escala de la Tabla 20-2. Cuando la fuerza muscular es de un grado 3 o inferior, la
incapacidad se presenta. La debilidad puede estar originada por una atrofia por desuso, dolor, fatiga o sobrecarga.

VER TABLA 20.2 FUERZA MUSCULAR

ARTICUACIONES Y MÚSCULOS ESPECÍFICOS
Articulación temporomandibular
Localizar las articulaciones temporomandibulares. Pedir al paciente que abra la boca mientras se palpa con suavidad el
espacio articular. No debe de existir dolor, crepitación, bloqueo o ruido seco- esto puede indicar una disfunción de dicha
articulación. No es infrecuente oír o palpar un chasquido o un clic en la articulación.

El rango de movimiento se examina pidiendo al paciente que realice los siguientes movimientos:
Abrir y cerrar la boca. Se espera que el espacio de la apertura de la boda sea entre 3-6 cm
Mover lateralmente la mandíbula inferior a cada lado (se mueve 1-2 cm a cada lado)
Protruir y retraer la mandíbula
La fuerza de estos músculos se evalúa pidiendo al paciente que cierre bien los dientes mientras palpa los músculos
contraídos (misma manera de evaluación de V par craneal).

Columna cervical
Inspeccionar el cuello, anterior y posteriormente, debe de haber simetría de los pliegues de la piel y músculos, y alineación
de cabeza y hombros. Nos deben apreciarse pliegues cutáneos.
Los músculos deben presentar un buen tono y ser simétricos en cuanto a tamaño; palpación no debe ser dolorosa
y no se deben producir e espasmos musculares

El rango de movimientos en la columna cervical pidiendo al paciente que realice los siguientes movimientos
Doblar la cabeza hacia delante, mandíbula hacia el pecho. Flexión esperada de 45º
Doblar la cabeza hacia atrás, mandíbula hacia la espalda. Hperextensión esperada de 45º
Doblar la cabeza hacia cada lado, oreja hacia hombro. Flexión lateral esperada de 40º
Girar la cabeza hacia cada lado, mentón hacia hombro. Rotación esperada de 70º
La fuerza de los músculos esternocleidomastoideo y trapecio se evalúa manteniendo al paciente en las posiciones anteriores
mientras uno aplica fuerza opuesta. Al rotar se evalúa también el XI par craneal.

Columna dorsal (torácica) y lumbar

Puntos de referencia son las apófisis espinosas de C7 y D1, las escápulas, crestas ilíaca y músculos paravertebrales.
Las curvaturas de las columnas cervical y lumbar deben ser convexas. Las rodillas y los pies deberán estar alineados con el
tronco, ver hacía delante.
La lordosis es frecuente en pacientes obesos y en embarazadas. La cifosis se observa en ancianos. La joroba es
una deformidad angula aguda que se asocia con el colapso vertebral de la osteoporosis.
Con el paciente de pie se debe palpar las apófisis vertebrales y los músculos paravertebrales. Percutir la
sensibilidad dolorosa de la columna empezando percutiendo con la columna y luego los músculos paravertebrales. No
deben registrarse espasmos musculares ni dolor con la palpación ni la percusión.

La espalda del paciente deberá ser simétrica y plana. Una curvatura lateral o una costilla sobresaliente-sospechar escoliosis.

El rango de movimientos en se valora pidiendo al paciente que realice los siguientes movimientos
Doblarse hacia delante por la cintura intentado tocar los dedos de los pies. Flexión esperada de 75-90º
Doblarse por la cintura hacia atrás todo lo posible. Hiperextensión esperada de 30º
Doblarse hacia cada lado lo máximo posible. Flexión lateral esperada de 35º cada lado
Girar la parte alta del tronco desde la cadera, en un movimiento circular lado-espalda-lado, mientras uno sujeta la
pelvis. Rotación del tronco superior esperada de 30º hacia delante y atrás
Hombros
Inspeccionar el contorno de los hombros, la cintura escapular, las clavículas y escápulas, los músculos de la zona-debe
existir simetría.
Debe sospecharse una luxación de hombro cuando este sea asimétrico y aparezca un hueco en uno de ellos.
Palpar las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular, clavícula, las escápulas, las apófisis coracoides, la
tuberosidad mayor del húmero, el surco del bíceps y los músculos de la zona.
El rango de movimientos en se valora pidiendo al paciente que realice los siguientes movimientos
 Encogerse de hombros. Que ambos se eleven simétricamente
Levantar ambos brazos lateralmente, rectos, por encima de la cabeza. La abducción de hombro debe ser de 180º
Extender y separar hacia atrás ambos brazos por detrás de la espalda. La hiperextensión debe ser de 50º
Levantar ambos brazos lateralmente y recto por encima de la cabeza. Abducción esperada del hombro de 180º
Girar el brazo cruzando la parte anterior del cuerpo. Aducción esperada de 50º
Colocar ambos brazos por detrás de las caderas, con los codos hacia fuera. Rotación interna será de 90º
Colocar ambos brazos por detrás de la cabeza, con los codos hacia fuera. La rotación externa debe ser de 90º

Hacer que el paciente mantenga encogidos los hombros, en flexión anterior y abducción, mientras uno aplica fuerza de
oposición para evaluar los músculos de la cintura escapular. Así se evalúa simultáneamente el XI par craneal.

Codos
Inspeccionar el contorno de los codos del paciente en posición de flexión y extensión. Los nódulos subcutáneos en los
puntos de presión puede indicar artritis reumatoide.
Observar cualquier desviación en el ángulo de carga entre el húmero y el radio mientras el brazo se encuentra en
extensión pasiva, con la palma de la mano hacía delante. Angulo de carga suele ser de 5-15º lateralmente. Angulo de carga
lateral que supera 15º: cubitus valgus. Angulo de carga medial: cubitus varus.
Una tumefacción blanda, empastada y fluctuante, con dolor uy localizado en el epicóndilo lateral o en los surcos del
olécranon y epicóndilos, así como el aumento del dolor con la pronación y supinación del codo- sospechar una epicondilitis
o una tendinitis.

El rango de movimientos en se valora pidiendo al paciente que realice los siguientes movimientos
Con el codo completamente extendido a 0º, doble y estire el codo. La flexión sera de 160º; la extensión
retornando a 0 o 180º de extensión completa
Con el codo flexionado en ángulo recto, girar la mano desde palma abajo hasta palma arriba- 90º

Manos y muñecas
Inspeccionar las caras dorsal y palmar de las manos. Apreciar la presencia de crestas palmares y falángicas. La superficie
palmar debe presentar una eminencia tenar en el lado del dedo pulgar y una eminencia hipotecar menos prominente en el
lado del dedo meñique. La desviación de los dedos hacia el lado cubital y el cuello de cisne o las deformidades en ojal de los
dedos suelen indicar artritis reumatoide.
Palpe todas las articulaciones de la mano y muñeca, con los siguientes dedos: Interfalángicas: pulgar e índice.
Metacarpofalángicas: Ambos pulgares. Muñeca y surco radiocarpiano: con pulgares sobre la superficie dorsal y el resto de
los dedos en la superficie palmar de la muñeca. Las superficies articulares deben ser lisas, sin nódulos, tumefacción,
empastamiento o dolor al tacto. Una masa dura sobre el dorso de la muñeca puede corresponder a un ganglión.
Nódulos duros y no dolorosos al tacto de 2-3mm de diámetro se asocian con osteoartristis. Cuando estos se
localizan en articulaciones interfalángicas distales se llaman nódulos de Herberden, y cuando se localizan sobre
articulaciones interfalángicas proximales se llaman nódulos de Bouchard.

Examinar el rango de movimientos de la mano y la muñeca pidiendo al paciente que realice los siguientes movimientos:
Doblar los dedos hacia delante sobre la articulación metacarpofalángica. La flexión metacarpofalángica debe ser de
90º y la hiperextensión máxima de 20º.
Tocar con el pulgar la punta de cada uno de los otros dedos y la base del meñique; cerrar el puño. Estos movimientos
tienen que ser posibles.
Separar los dedos y ponerlos juntos. Tiene que ser posible.
Doblar la mano por la muñeca, arriba y abajo. La flexión debe ser de 90º y la hiperextensión de 70º
Con la palma hacia abajo, mover cada mano a derecha e izquierda. El movimiento radial debe ser de 20º y el cubital de
55º
Para evaluar la fuerza de la mano pida la paciente que agarre fuertemente dos de sus dedos. También se pueden emplear
las posiciones de extensión de dedos, abducción y aducción para evaluar la fuerza de la mano.

Caderas
Inspeccionar las caderas anterior y posteriormente mientras e paciente está de pie. Puntos de referencia: crestas ilíacas y el
trocánter mayor femoral. Se deben de observar las asimetrías en la altura de las crestas ilíacas, en el tamaño de las nalgas o
en el número y situación de los pliegues glúteos.
No debe de existir inestabilidad, dolor a la palpación ni crepitación al palpar las caderas y la pelvis del paciente (en
decúbito supino).
Examinar el rango de movimientos de la cadera y la pelvis pidiendo al paciente que realice lo siguientes
movimientos:
Con el paciente en decúbito supino, levantar la pierna sobre el cuerpo con la rodilla extendida. Es de esperar un ángulo
de flexión de la cadera de hasta 90º.

Con el paciente en decúbito prono o de pie, levantar la pierna sobre el cuerpo con la rodilla extendida sin arquear el
 dorso. Es de esperar un ángulo de hiperextensión de la cadera de 30º o menos
Con el paciente en decúbito supino, levantar una rodilla hacia el tórax dejando la otra pierna extendida. Es de esperar
un ángulo de flxión de la rodilla de 120º.
Siguiendo en decúbito supino, girar la pierna lateral y medialmente con la rodilla extendida. Con un movimiento de
aducción, levante pasivamente la otra pierna para permitir un movimiento completo de la pierna que examina. Es
de esperar cierto grado de abducción y aducción.
También en supino, flexionar la rodilla y rotar la pierna hacia dentro, hacia la otra pierna. La rotación interna normal es
de 40º
Aún en supino, colocar el borde lateral del pie sobre la rodilla de la otra pierna; mover la rodilla flexionada hacia la
mesa (prueba de Patrick). Es de esperar una rotación externa de 45º.

Hacer que el paciente mantenga la cadera flexionada y la rodilla extendida y flexionada mientras el clínico hace fuerza de
oposición para evaluar la fuerza de los músculos de la cadera.

Piernas y rodillas
Inspeccionar las rodillas y los huecos poplíteos en posición de flexión y extensión, observando los principales puntos de
referencia: tuberosidad tibial, cóndilos tibiales medial y lateral, epicóndilos medial lateral del fémur, tubérculo aductor del
fémur y la rótula.
Observar la alineación de las piernas. El ángulo entre fémur y tibia debe ser inferior a 15º. Los cambios de
alineación son: el genu valgum (patizambo) y el genu varum (pierna en arco). La excesiva hiperextensión de la rodilla al
soportar peso (genu recurvatum) puede indicar debilidad de los músculos cuadríceps.
---Alineación normal de la piernas: torsión femoral (rotación del extremo proximal) y curvatura femoral---
Palpar el hueco poplíteo, observando su tumefacción o dolor a la palpación. Palpe después el espacio articular
tibiofemoral, identificando a rótula, la bolsa suprarrotuliana y la almohadilla grasa infrarrotuliana. La articulación debe ser
lisa y firme, no dolorosa a la palpación, no empastada y sin nódulos ni crepitaciones.
Examinar el rango de movimientos de la rodilla pidiendo al paciente que realice lo siguientes movimientos:
Doblar cada una de las rodillas. Es de esperar una flexión de 130º.
Estirar la pierna y forzar la extensión. Es de esperar una extensión completa y una hiperextensión de hasta 15º.

Se evalúa la fuerza de los músculos de la rodilla mientras el clínico ejerce fuerza opuesta mientras el paciente efectúa
flexión y la extensión.

Pies y tobillos
Puntos de referencia: el maléolo medial, el maléolo lateral y el tendón de Aquiles. Lo normal es que los maléolos sean lisos
y redondos, y que los talones y las articulaciones metatarsofalángicas sean prominentes. La presencia de cuernos y callos
indica presión crónica o irritación.
Los pies deben estar alineados con la tipia. El pie varo (dedos hacia dentro) el pie valgo (dedos hacia fuera) son
variantes de alineación frecuentes. Las desviaciones de la alineación del antepié (metatarso varo o valgo), la pronación del
talón y el dolor o las lesiones suelen producir cambios en la posición de carga.
Lo normal es que el pie presente un arco longitudinal aunque se aplane con el peso. Variaciones: Pie plano y pie
cavo. Pie plano suele no producir dolor.
Los dedos deben estar rectos y mirando hacia delante, planos y alineados uno con otro. Desviaciones: dedos de
martillo-hiperextensión de la articulación metatarsofalángica con flexión de la articulación proximal del dedo; dedo en
maza-deformidad en flexión en la articulación interfalángica distal; dedo en garra-hiperextensión de la articulación
metatarsofalangica y la flexión de las articulaciones proximal y distal del dedo. El hallux valgus (juanete) es la desviación del
dedo gordo. Habitual la formación de una bolsa en el punto de presión-que si se inflama el juanete es doloroso.
Calor, rubor, tumefacción y dolor son signos de una articulación inflamada. Articulación metatarsofalángica
inflamada en el dedo gordo hace sospechar artritis gotosa.
Palpe el tendón de Aquiles y la superficie anterior del tobillo. Engrosamiento del tendón de Aquiles puede indicar
una hpierlipidemia.
Examinar el rango de movimientos del pie y tobillo pidiendo al paciente que realice lo siguientes movimientos:
Apuntar con el pie hacia el techo. La dorsiflexión debe ser de 20º.
Apuntar con el pie hacia el suelo. Flexión plantar de 45º.
Doblar el pie y el tobillo moviendo la planta del pie hacia el otro pie y después hacia fuera, alejandose del otro pie.
Inversión de 30º y eversión de 20º.
Rotar el tobillo, moviendo el pie hacia fuera, y después hacia el otro pie, mientras el examinador suelta la pierna.
Abducción normal de 10º y aducción de 20º
Doblar y estirar los dedos. Esperar la flexión y extensión de los dedos, sobre todo del dedo gordo.

Para valorar la fuerza de los músculos del tobillo, aplicar fuerza opuesta en el paciente mientras el mantiene la dorsiflexión y
flexión plantar. También flexión y extensión del dedo gordo, y abducción y aducción de tobillo- para evaluar fuerza
muscular.
OJO: LAS SIGUIENTS TECNICAS ADICIONALES SE DESCRIBIRAN RESUMIDAMENTE. MAYORES DETALLES EN LIBRO DE
TEXTO.
Técnicas Adicionales
Medición de Miembros.
Pierna Longitud: Desde espina iliaca anterosuperior hasta el maléolo medial del tobillo, cruzando por la cara
medial de la rodilla.
Brazos. Desde el acromion, pasando por el olécranon hasta la prominencia cubital distal.
Evaluación de mano y muñeca
Síndrome del túnel carpiano. Ciertas modalidades de dolor, hormigueos y entumecimientos en la mano

Prueba de sacudida positivo Cuando paciente muestra un movimiento de la muñeca y la mano similar al que uno hace al sacudir
hacia abajo un termómetro
Prueba de abducción pulgar Aísla la fuerza del músculo abductor corto del pulgar. Resistencia total a la presión es lo esperado. La
debilidad está relacionada con el síndrome del túnel carpiano
Signo de Tinel Se percute sobre la mueca del paciente con los dedos índice. Una sensación de entumecimiento
irradiado desde la muéca hacia la mano en la distribución del nervio mediano es un signo de Tinel
positivo y sugiere síndrome del túnel carpiano.
Prueba de Phalen Pedir al paciente que mantenga ambas muñecas en una completa posición de flexión palmar con las
superficies dorsales presionadas al mismo tiempo durante un minuto.
Los hormigueos y las parestesias en la distribución del nervio mediano son sugestivos de síndrome del
túnel carpiano.
Evaluación de la médula inferior
Prueba de la elevación recta del Evalua irritación de las raíces nerviosas o hernias de discos lumbares en los segmentos L4, L5 y S1. Se
miembro pide que el paciente acostoado eleve el miembro manteniendo extendida la rodilla. Signo de Lasègue
(decúbito dorsal) positivo es cuando un paciente no es capaz de elevar el miembro más de 30º sin experimentar dolor.
Prueba de estiramiento de Bragard Evalua la hernia discal lumbar a niveles de L4, L5 y S1. El dolor debajo de la rodilla cuando e miembro
(decúbito supino) está elevado menos de 70º, que se agrava con la dorsiflexión del pie y la rotación interna de la pierna,
está relacionado con una hernia discal en los segmentos L5 o S1.
Prueba de extensión de la rodilla en Evalua la función de la raíz nerviosa L4 y el dolor a la palpación del nervio ciático. El dolor con la
posición sentada extensión o la resistencia, y los intentos para reclinarse con el fin de aliviar la tensión sobre el nervio
son signos positivos del dolor del nervio ciático.
Prueba de extensión femoral Se utiliza para detectar inflamación de las raíces nerviosas de los segmentos L1, L2, L3 y a veces L4. La
(decúbito prono) presencia de dolor con la extensión es un signo positivo de irritación de la raíz nerviosa..
Rodilla
Bamboleo. Evaluar derrame de líquido: Presione sobre la bolsa suprarrotuliana y con un dedo de la otra mano,
(En extensión) presione hacia atrás contra el fémur. Deje de presionar súbitamente. Un golpe contra su dedo, indica
signo positivo
Signo del Bombeo Exceso de líquido: Exprima hacia arriba la cara medial de la rodilla 2 o 3 veces y golpee después la cara
(Rodilla en extensión) lateral de la rótula. Positivo: Sí hay bombeo de retorno de líquido.
Prueba de McMurray Desgarros de menisco. Flexione la rodilla por completo. Mantenga la flexión, estabilizando la rodilla a
(Decúbito Supino y flexión de cada lado del espacio articular y rote pie y pierna hacia posición lateral. Extienda rodilla del paciente a
rodilla) 900 y sí escucha algún chasquido o limitación en la extensión = Signo Positivo
Signo de Cajón Inestabilidad de la rodilla en plano mediolateral o anterosuperior. Estabilice el fémur con una mano y
(posición Supina y rodilla extendida) sujete el tobillo con la otra. Trate de abducir o aducir la rodilla. Haga que el paciente flexione la rodilla
900, colocando la planta del pie sobre la mesa. Inmovilice el pie con una mano y agarre la pierna con la
otra por debajo de la rodilla. Trate de empujar la pierna hacia delante y hacia atrás, sí se de da éste
movimiento es hallazgo patológico.
Prueba de Apley Desgarro meniscal de la rodilla. Flexione la rodilla hasta 90 0. Coloque su mano sobre el talón y presione
(Decúbito Prono) con fuerza. Rote la pierna externa e internamente. Cualquier clic, bloqueo o dolor indica signo positivo.
Valoración de Cadera.
Prueba de Thomas. Contractura en flexión de la rodilla. Pida que extienda por completo una pierna y que flexione la otra
(Decúbito supino) hacia el tórax. Si la pierna extendida se levanta indica contractura en flexión de la pierna extendida.
Signo de Trendelenburg Luxaciones de cadera. Pida al paciente que haga equilibrio sobre un pie y después sobre el otro.
Observe desde atrás, sí la cresta ilíaca desciende en el lado contrario a la pierna de carga, indica un
defecto de la cadera que está soportando el peso.

VER TABLA 20.3 PROCEDIMIENTOS PARA LA VALORACION LOCOMOTOR

Lactantes
Desnude al niño y observe su postura y movimientos espontáneos: no deben observarse sacudidas musculares.
Inspeccione la espalda en busca de mechones de pelo, depresiones, decoloraciones, quistes o masas cerca de la columna, sí
encuentra una de éstas última que transilumine sospeche de meningocele (condición muy severa de espina bífida en la
cual las meninges que son la cubierta protectora del cordón espinal escapan al exterior por una apertura en la columna
vertebral) o mielomeningocele.
A los 2 años aproximadamente, el niño debe levantar la cabeza y el tronco desde la posición prona, dando idea de la fuerza
de sus antebrazos.
Valorar la curvatura de la columna y fuerza de músculos prevertebrales con el niño sentado. La cifosis de la columna dorsal y
lumbar se apreciará en posición sentada hasta que pueda sentarse sin apoyo.
Los pliegues axilar, glúteo, femoral y poplíteo deben ser simétricos y las extremidades deben moverse libremente.
La longitud o circunferencia desigual de las extremidades se asocia con neoplasias intraabdominales.
Todos los bebés tienen los pies planos y muchos neonatos tienen una curva en varo de las tibias (torsión tibial, hacia
adentro) o una aducción del antepié (metatarsus adductus) como consecuencia de la posición fetal. La línea media del
pie debe ser la bisectriz entre los dedos 3º y 4º. El antepié debe ser flexible y ponerse derecho en abducción.
Las manos deben abrirse periódicamente, con los dedos totalmente extendidos; con el puño cerrado, el pulgar debe quedar
dentro de los dedos. Abra el puño y observe caract. Dermatoglíficas: un pliegue simiano (que cruza toda la palma) se
asocia con síndrome de Down. Cuente dedos y manos del pie, observando polidactilias y sindactilias.
Palpe clavículas y huesos largos (uno de los hallazgos + frecuentes q se pasan por alto en el neonato es la fractura de
clavícula).
Coloque al bebé con el tronco flexionado y palpe las apófisis espinosas, apreciando sí es delgada y bien formada, o si está
hendida indica posible defecto bífido.
Palpe los músculos para evaluar su tono y agarrelo para comprobar su fuerza. Utilice el rango de mov. pasivos para examinar
la mov. articular.
Maniobra de Barlow Ortolani- Se realiza en todo niño menor de un año y sirve para detectar dislocación o subluxación de la
cadera: coloque los pies del niño en decúbito supino y flexione 90 0 caderas y rodillas. Agarre una pierna con una mano,
con el pulgar en la parte interna del muslo, la base del pulgar en la rodilla y el resto de sus dedos agarrando la cara
externa del muslo y con la punta de los dedos en el trocánter mayor. Aduccione los muslos al máximo, hasta que se
toquen sus dos pulgadas. Presione abajo sobre el fémur, intentando desprender la cabeza del fémur del acetábulo.
Abduccione después los músculos y con las puntas de los dedos sobre el trocánter mayor, haga un movimiento de
palanca en dirección opuesta, de forma que las puntas de sus dedos presione de nuevo la cabeza del fémur hacia el
centro del acetábulo. Si al hacerlo se escucha un chasquido palpable al hacer presión, sospeche dislocación..
Displasia Congénita de cadera con luxación: Sí evidencia asimetría de los pliegues glúteos y abducción de caderas menor de
1600 , positivo.
Prueba del Signo de Allis: Para detectar luxaciones de cadera o acortamiento femoral. Con el niño en posición supina,
flexione las dos rodillas, manteniendo alineados ambos fémures. Colóquese a los pies del niño y aprecie la altura de las
rodillas, cuando una rodilla está más baja que la otra, el signo es positivo.
Fuerza Muscular: Se valora con el niño erguido con sus manos por debajo de las axilas, si se mantiene erguido, la fuerza
muscular del hombro es la adecuada.
Torsión Tibial: Se valora con el niño en decúbito prono sobre la mesa de exploración. Flexione 90 0 una rodilla y alinee la línea
media del pie paralela al fémur. Con el pulgar y el índice, agarre los cóndilos medial y lateral de la tibia. Con la otra
mano, agarre los maléolos medial y lateral del tobillo, colocando pulgar e índice en el mismo lado de la pierna. Si sus
pulgares no están paralelos entre sí, signo positivo. Lo normal es que ésta se resuelva después de 6 meses de cargar el
peso corporal.

Niños
Observe como juega y se comporta, para evaluar sistema músculo esquelético.
Evaluar conformación de las manos.
Inspeccionar su columna mientras ésta de pie, es normal que tengan curvatura lumbar y abdomen prominente.
En los que caminen, valore capacidad para sentarse, gatear y manejo de objetos.
Al explorar los huesos, articulaciones y músculos, evalúe alineación de piernas y pies.
Inspeccione el arco longitudinal del pie y posición al soportar el peso. El arco queda oscurecido por una almohadilla de grasa
que existe hasta los 3 años. El pie del niño que camina suele estar pronado hacia dentro hasta aproximadamente los 30
meses. Después suele girar hacia la línea media del pie.
El genu varum (piernas en paréntesis) se avalúa con el niño sentado enfrente y midiendo la distancia entre las rodillas
cuando los maléolos mediales de ambos tobillos están juntos. Si hay una distancia superior a los 2.5 cm y un ángulo de
la articulación tibiofemoral aumentado (10-150), signo positivo. Éste es frecuente en niños que gatean hasta los 18
meses.
Genu Valgum: Se evalúa con el niño de pie, midiendo la distancia entre los maléolos mediales de los tobillos con las rodillas
juntas, existe sí el espacio es mayor de 2.5cm y sí la articulación tibiofemoral aumenta. Es frecuente en niños de 2 a
4años de edad.
Subluxación de la cabeza del radio suele denominarse codo de niñera, dado que gen. se provoca por un estirón de brazo
para vestir al niño, es frecuente y fácil de reducir.
Fuerza Muscular: Pida al niño que se ponga de pie, levantándole de la posición supina, si se levanta sin ayudarse con los
brazos, ésta es buena.
Signo de Gower: Indica debilidad muscular generalizada, cuando el niño se levanta de una posición sentada colocando sus
manos sobre las piernas y elevando así el tronco.

Adolescentes.
Se utilizan las mismas técnicas que para los adultos.
Presentan una ligera cifosis y hombros redondeados, con una distancia interescapular de 12-15 cm.

VER TABLA 20.4 SECUENCIA NORAMAL DEL DESARROLLO MOTOR DEL NIÑO
Alteraciones en Lactantes y Niños.

Mielomeningocele, espina bíifida: Defectos del tubo neural, que permite la protusión de las meninges y médula espinal
hacia una estructura en forma de saco.

Pie Zambo, Equinovaro: Anomalía congénita de tobillo y pie. Lo más frecuente es la inversión del pie a la altura del tobillo
con flexión plantar y dedos por debajo del talón.

Metatarsus Adductus: Anomalía congénita + frecuente del pie, puede ser fija o flexible. No afecta el talón ni el tobillo.

Displasia o Luxación Congénita de la Cadera: La displasia acetabular proviene de un retraso en la osificación del acetábulo.
La subluxación es una luxación incompleta, en la que la cabeza del fémur permanece en contacto con el acetábulo, pero los
ligamentos están distendidos, permitiendo el desplazamiento de la cabeza femoral. La Luxación indica que la cabeza femoral
pierde el contacto con la cápsula acetabular.

Raquitismo Hipofostatèmico: Trastorno genético dominante ligada al sexo, ocasiona alteración de la mineralización ósea.
Los niños sufren retraso lineal de crecimiento, genu varum y abscesos dentales.

Disostosis Craneoclavicular: Ausencia completa o parcial de clavículas, acompañada de defectuosa osificación del cráneo.

Osteocondritis Epifisaria: Debido a traumatismos repetidos sobre la epífisis, produce microfracturas por compresión e
insuficiencia vascular. Formas: Enfermedad de Legg-Calvé Perthes: forma de afectación de la cadera, frecuente entre 2 y 10
años, síntoma = cojera. Enf. De Osgood-Schlatter: Afecta rodilla, frecuente entre 9 y 15años. Síntomas= dolor y tumefacción
de tuberosidad tibial.

Distrofia Muscular: Enf. Genéticas que implican degeneración gradual de fibras musculares. Se caracteriza por
debilitamiento y atrofia muscular o pseudohipertrofia por infiltración de grasa.

Escoliosis: Produce desnivel de hombros y caderas, deformidad rotacional que implica abombamiento costal y asimetría de
flancos en flexión anterior. Afecta más a las mujeres y progresa durante el inicio de la adolescencia.

Subluxación de la cabeza del radio (codo de niñera): Dislocación por tracción hacia arriba del brazo con el codo flexionado.
Frecuente en niño de 1-4años.

Anteversión Femoral: Fémures rotan medialmente con rótulas mirando hacia fuera.